Bach Sheldon - Hogyan csináljam.pdf

Ez a könyv sok ”hogyan” kérdésből született, amit a tanítványaim tettek fel nekem az évek során, és amelyekre a tanítási helyzetben megkíséreltem választ adni. Ez a kis könyv nem törekszik sem tudományos eredmények, sem mások gyakorlati tapasztalatainak öszszegzésére, hanem a szerző személyes véleményén és tapasztalatán alapuló válaszokat kínál olyan kérdésekre, ami sok kezdő terapeutát és pszichoanalitikust érdekelhet. Néhány a könyv rövid fejezetei közül: Hogyan válasszuk ki saját pszichoanalitikusunkat? Hogyan készítsünk első interjút? Hogyan figyeljünk a páciensre? Hogyan ismerhetjük fel és érthetjük meg az szelf-állapotokat, módosult tudatállapotokat, a valós és a hamis szelfet, a többszörös személyiséget, stb.? Hogyan lehet ráismerni az áttételre? Hogyan boldoguljunk a szadomazochisztikus áttétellel? Hogyan értsük meg a felismerés elemi szükségletét? Hogyan gondolkodjunk az analitikus folyamatról? Hogyan gyógyíthatjuk az egész embert? Hogyan döntsünk a páciens gyógyszeres kezeléséről? Hogyan szabjuk meg és kérjük el a munkánk árát? Hogyan szervezzük a nyaralásokat, a hétvégéket, a betegségeket, a kihagyott órákat, és a terápia folytonosságában beálló más zavarokat? Törekedtem tömör, ám magas szakmai színvonalú válaszokat adni ezekre a bonyolult kérdésekre, így a könyv a tapasztalt szakemberek figyelmére is érdemes lehet. „Ez a könyv egy kincs – a klinikum egyik nagy mesterének gyakorlati bölcsességeit találjuk benne. Sheldon Bach-ot már régóta az analitikusok analitikusaként tartják számon, mint a tapasztalat hangját, ami kategorizálás helyett egységes és egyéni látásmódot képviseli. Ebben a könyvben összefoglalja tanácsait a kezdők számára, és alapelveit a klinikai gyakorlat, az egészleges gyógyítás és a pszichoterapeuta önmagáról való gondoskodásával kapcsolatban.” Lewis Aron, PhD, aNew York Univcrsity posztdoktori pszichoanalitikus képzésének vezetője Sheldon Bach, Ph.D., a New York University posztdoktori pszichoanalitikus képzésének klinikai professzora, a New York Freudian Society kiképző pszichoanalitikusa és szupervízora, továbbá az Institute for Psychoanalyth Training and Research és az International Psychoanalytical Association tagja. New York Cityben dolgozik magán rendelésben.

Sheldon Bach

HOGYAN CSINÁLJAM? Gyakorlati praktikák kezdő pszichoanalitikusoknak és pszichoterapeutáknak

BUDAPEST, 2011 • ORIOLD ÉS TÁRSAI

© Sheldon Bach 2011 First published by Karnac Books Ltd represented by Cathy Miller Foreign Rights Agency, London, England. Hungarian language edition © Oriold and Co ltd 2011 © Sheldon Bach 2011 Első kiadás Karnac Books Ltd által, képviseli Cathy Miller Foreign Rights Agency Anglia, London Magyar kiadás © Oriold és Társai Kft. 2011 Az eredeti könyva CLP. adatai (Cataloguing in Publication Data, kiadói adatok katalógusa) a British Library-n keresztül érhetők el. A fordítás alapjául szolgáló eredeti mű: Sheldon Bach: The How-to Book for Students of Psychoanalysis and Psychotherapy (ISBN-13:978-l-85575-887-2) Minden jog fenntartva. Bármilyen másolás, sokszorosítás, illetve adatfeldolgozó rendszerben való tárolás a kiadó előzetes írásbeli hozzájárulásához van kötve. ISBN 978-963-9771-46-8 Fordította Dobossy Kató Olvasószerkesztő Szász Áron Nyomdai előkészítés Szekér Ella Nyomda Palatia Nyomda, Győr Oriold és Társai Kiadó 1155 Budapest, Szent korona útja 11. www.orioldbooks.com

Rebeccának, Metthewnak és Juliának, akik továbbra is tanulnak tőlem és tanítanak engem

Tartalomjegyzék KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS................................................................................................8 A SZERZŐRŐL.....................................................................................................................9 BEVEZETŐ.........................................................................................................................10 1. FEJEZET..........................................................................................................................11 Hogyan válasszunk pszichoanalitikus elméletet?............................................................11 2. FEJEZET..........................................................................................................................12 Hogyan készítsünk első interjút?.....................................................................................12 3. FEJEZET..........................................................................................................................14 Hogyan válasszuk ki saját pszichoanalitikusunkat?.........................................................14 4. FEJEZET..........................................................................................................................17 Hogyan figyeljünk egy páciensre?...................................................................................17 5. FEJEZET..........................................................................................................................19 Hogyan alakítsuk ki és hogyan változtassuk meg nézőpontunkat?..................................19 6. FEJEZET..........................................................................................................................21 Hogyan ismerhetjük fel és hogyan érthetjük meg a szelf-állapotokat, a módosult tudatállapotokat, a valós és a hamis szelfet, a többszörös személyiséget, stb.?...........................21 7. FEJEZET..........................................................................................................................24 Hogyan kezeljük a telefonhívásokat?...............................................................................24 8. FEJEZET..........................................................................................................................25 Hogyan szabjuk meg és kérjük el a munkánk árát?.........................................................25 9. FEJEZET..........................................................................................................................27 Hogyan értsük meg az áttétel jelenségét és mit kezdjünk vele?......................................27 10. FEJEZET........................................................................................................................31 Hogyan lehet ráismerni az áttételre?................................................................................31 11. FEJEZET........................................................................................................................34 Hogyan boldoguljunk a szadomazochisztikus áttétellel?.................................................34 12. FEJEZET........................................................................................................................37 Hogyan kezeljük a nárcisztikus egyensúly felbomlását?.................................................37 13. FEJEZET........................................................................................................................39 Hogyan értsük meg a felismerés elemi szükségletét?......................................................39 14. FEJEZET........................................................................................................................41 Hogyan irányítsunk máshoz egy pácienst?......................................................................41 15. FEJEZET........................................................................................................................42 Hogyan döntsünk a páciens gyógyszeres kezeléséről?....................................................42 16. FEJEZET........................................................................................................................45 Hogyan szervezzük a nyaralásokat, a hétvégéket a betegségeket a kihagyott órákat és a terápia folytonosságában beálló más zavarokat?..................................................................45 17. FEJEZET........................................................................................................................47 Hogyan gondolkodjunk az analitikus folyamatról?.........................................................47 18. FEJEZET........................................................................................................................48 Hogyan őrizzük meg testi-lelki egészségünket?..............................................................48 19. FEJEZET........................................................................................................................50 Hogyan gyógyíthatjuk az egész embert?..........................................................................50 IRODALOM........................................................................................................................52

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Ez a kis könyv a diákjaim kérdéseiből született, így szeretném megköszönni nekik, hogy a New York University posztdoktori pszichoanalitikus képzésében, az Institute for Psychoanalytic Training and Research központban, a New York Freudian Society-ben és más helyszíneken, odaadó kíváncsiságukkal, szenvedélyes vitáikkal és őszinte bátorításukkal segítették e könyv létrejöttét. Valódi öröm és megtiszteltetés számomra a velük töltött idő, amiből a jövőbe vetett hitemet merítem. Sok barátom olvasta a kéziratnak legalább egy részét, és tett hasznos megjegyzéseket, ők Lew Aron, Jennifer Cantor, Jay Frankei, Richard Gottlieb, Robert Grossmark, Susan Roane, Doris Silverman, Aaron Thaler és Allan Waltzman. Most is, mint mindig, köszönetet mondok a kortársaimból álló, legszorosabb szakmai körömnek, amelyet Steve Ellman, Norbert Freedman és Mark Grunes alkot. Hálával tartozom a néhai Irving Steingartnak, aki nemcsak a kéziratokat olvasta figyelemmel, hanem elmélyült beszélgetéseinken során, évtizedeken át nyújtott inspirációt a munkámhoz. Hálás vagyok a pácienseimnek, akik nélkül sosem tehettem volna szert arra a sok tapasztalatra, amiből ez a könyv született, és akik hasznos kritikáikkal segítettek fejlődni a munkámban. Az évek során ők vezettek el oda, hogy a nehéznek ítélt esetekről megtanuljak kihívásként gondolkodni. Kimondhatatlanul hálás vagyok az évek során nyújtott sok támogatásért családomnak, Rebeccának, Matthewnak, Juliának, és különösen Phyllis Berennek, a feleségemnek, aki végig mellettem volt, elviselte a hullámvölgyeimet, valamint kivételes éleslátással és józansággal szerkesztette a kéziratot. Szeretném nagyra becsülésemet kifejezni a kiadóm, Oliver Rathbone felé, aki esélyt adott ennek a nem éppen konvencionális munkának. Köszönet illeti továbbá Lucy Shirleyt és Kate Pearcet, akik kitűnő munkát végeztek a kiadó asszisztensi és project manageri feladatainak ellátásában, valamint a szerző lelki támogatásában.

A SZERZŐRŐL Sheldon Bach, Ph.D., a New York University posztdoktori pszichoanalitikus képzésének klinikai professzora, a New York Freudian Society kiképző pszichoanalitikusa és szupervízora, továbbá az Institute for Psychoanalytic Training and Research és az International Psychoanalytical Association tagja. New York Cityben dolgozik magánrendelésben.

BEVEZETŐ Amikor az 1950-es években elkezdtem a pszichoanalitikus képzésemet, Edward Glover Előadások a pszichoanalízis technikájáról (Lectures on Technicjue in Psycho-Analysis) című művével a párnám alatt aludtam, azt remélve, hogy az éjszaka során valamely különös ozmózis által magamba szívhatom azt a tökéletes magabiztosságot, amivel a pszichoanalízis kérdéseit illetően a könyv szerzője bírt. Évekkel később tudtam meg, amikor már nem is volt ilyen nagy jelentősége számomra, hogy Glover néhány évvel a kiképzése után írta előadásait, amikor még nem rendelkezett sokkal több tapasztalattal, mint én azokban az években. Ez a bosszantó élmény jó lecke volt számomra. Rendkívül lényeges, hogy az ember élete során találjon olyan elveket és személyeket, amelyeket idealizálhat. Ugyanakkor éppen ilyen lényeges az is, hogy ezeket a valóság próbájának alávetve mérsékelni és módosítani tudja. Némely dolgok, amelyeket a tanáraimtól tanultam, örök értékű kincsnek bizonyultak, míg mások üres jelszavakká lettek és elhagytam őket az évek során. Ez a könyv abból a sok gyakorlati kérdésből született, melyeket a tanítványaim tettek fel az évek során, és amelyekre megpróbáltam válasszal, magyarázattal szolgálni. Mivel bőséges gyakorlati bizonyíték van a pszichoanalízis és a pszichoterápia valódi hasznosságára (lásd Shedler, 2010), ez a könyvecske nem egy tudományos eredményekre támaszkodó útmutató. Nem is törekszik arra, hogy összefoglalja általában a legfontosabb gyakorlati eljárásokat, hanem egyszerűen a szerző aktuális, személyes véleménye néhány kiemelt kérdésről. Ezért kérem, körültekintő óvatossággal olvassák, hiszen csupán egyetlen személy véleményével szolgál ezekben a bonyolult és gyakran vitatható témákban. Próbálom a saját eljárásmódomat őszintén megosztani, de tisztában vagyok vele, hogy időnként kisebbségi nézőpontot képviselek, sőt bizonyos esetben akár egyedül is lehetek a véleményemmel. Végül úgyis mindenkinek – a jogi és etikai megszorítások figyelembevételével – magának kell eldöntenie, hogyan dolgozik a gyakorlatban. A kollégák gyakran nem osztják meg olyan készségesen, hogy tulajdonképpen mit is csinálnak, ami a kezdők számára gyakran elbizonytalanító. Egy idő után felismertem, hogy sosem leszek képes mindent megtanulni és elsajátítani, amire szükségem lehet a munkám során. Bele kellett törődnöm, hogy sok fontos feladatot hiányos tudásom ellenére végzek el, és később megpróbálom helyre hozni a keletkezett károkat. Ugyanakkor hiszek benne, hogy a pszichoanalízis jövője azon a felismerésen múlik, hogy sokféle igazság létezik. Számunkra és pácienseink számára is fontos feladat, hogy megtanuljunk ezekkel együtt élni. Ez nem egy tudományos jellegű írás, így szabadon idézek sok, rám nagy hatást gyakorló analitikustól, legyen élő vagy halott, és csak akkor adok meg pontos hivatkozást, ha konkrét olvasmányt ajánlok az olvasó figyelmébe. Remélem megértők lesznek azok a szerzők, akiktől merítettem, de külön nem neveztem meg őket, hiszen úgy próbáltam egy egyszerű gyakorlati kézikönyvet létrehozni, hogy ne duzzadjon menet közben tudományos lexikonná.

1. FEJEZET Hogyan válasszunk pszichoanalitikus elméletet? Amikor kezdő voltam, mindenki Sigmund Freud munkáiból tanult, mert akkoriban minden más szerzőt „nem pszichoanalitikusnak” címkézve a háttérbe szorítottak. Nagy elköteleződéssel törekedtünk Freud igen nehéz elméletének elsajátítására társaimmal, köztük DAvid Rapaporttal, aki teljes meggyőződéssel vallotta, hogy freudiánussá válásunk egyetlen lehetséges útja, ha kívülről megtanuljuk az Álomfejtés hetedik fejezetét. Manapság már svédasztalként kínálja magát a pszichoanalitikus elméletek sokasága, így a kezdők gyakran véletlenszerűen kóstolnak bele egyik-másik szerzőbe, attól függően, hogy milyen irányultságú emberhez kerültek analízisbe vagy szupervízióba. Szerencsére egyre több képzőhelyen találkozhatunk olyan kurzusokkal, amik lehetőséget adnak a tájékozódásra az intézet saját elméleti profilján kívül is. A diákok így teljes fegyverzetükben ismerhetik meg a gyakran egymásnak ellentmondó, egymással vitázó elméletek sokaságát, ami kétségtelenül tanulságos, ám zavarba ejtő tapasztalat. Eltartott egy ideig, míg arra a nem túl meglepő, ám fontos belátásra jutottam, hogy a legismertebb pszichoanalitikus elméletek általában az alkotójuk személyisége, kulturális beágyazottsága és világnézete körül szerveződnek. Már pedig ha ez így van, akkor érdemes az elméletünket a közös érdeklődés és személyes szimpátia alapján úgy kiválasztani, mintha egy barátságot kötnénk. Ebben az értelemben a szakterületünk olyan fontos gondolkodóival kerülhetünk bensőséges baráti kapcsolatba, mint Freud, Ferenczi, Klein, Winnicott és mások. Klinikai tapasztalatunk gyarapodásával olyan problémákba ütközhetünk, ami kívül esik az általunk választott elmélet fókuszán, ilyenkor speciális kérdéseinkkel más elméletek felé fordulva keresünk válaszokat. Ez a legjobb módja a szakirodalomban való elmélyülésnek, hiszen a legtöbb technikai vagy elméleti írás szinte üres marad, ha még nem éltük át azt a klinikai tapasztalatot, ami a megértésükhöz szükséges. Az élettapasztalat és érettség ugyanakkor óhatatlanul megváltoztatja a baráti kapcsolatainkat. Hiába maradunk hűségesek a magunk módján a legrégebbi barátainkhoz, ha ők nem fejlődtek velünk együtt az évek során, nem fogjuk tudni ugyanolyan jól érezni magunkat a társaságukban, mint a fiatalságunk szenvedélyes pillanataiban. A pszichoanalitikus elméletekkel való kapcsolatainkban is hasonlót élhetünk át, de szerencsére, ha rugalmasan követjük az elméletek folyamatosan születőben lévő érdekes, új változatait, itt életre szóló barátságokat köthetünk.

2. FEJEZET Hogyan készítsünk első interjút? Az első interjúra érkező páciensek általában szeretnének megszabadulni valamilyen szenvedést okozó tünettől. Terapeutaként ilyenkor arra törekszünk, hogy felderítsük a probléma természetét és lehetséges megoldásait. A páciens pedig abban reménykedik, hogy személyünkben megtalálta a megfelelő segítséget. Az első interjú egyben arról is szól, hogy magunkban választ keresnünk a következő kérdésekre: „Tudunk segíteni ennek az embernek? Szeretnénk, hogy a páciensünk legyen?” Ha ezek alapján úgy döntünk, hogy vállaljuk az esetet, el kell gondolkodnunk azon is, hogy őt mivel bírjuk maradásra. Előre el kell határoznunk magunkban, hogy mi az az összeg, ami alatt nem dolgozunk. Ha anyagi vagy más okból nem kívánjuk elvállalni a páciens terápiáját, ezt nagyon tapintatosan kell közölnünk és javasolnunk kell egy kollégát a számára (lásd Tizennegyedik fejezet: Hogyan irányítsunk máshoz egy pácienst?). Az elutasításra mindenki rosszul reagál, mégis, a páciens érdekében (és a sajátunkéban is) nagyon fontos, hogy elfogadtassuk a döntésünket, és képesek legyünk átirányítani őt. Az első interjú során próbáljunk teljesen természetesen viselkedni, mintha a páciens egy barátunk volna, hiszen jó esetben az is lesz. Érdemes azzal kezdeni, hogy megkérdezzük, miben segíthetünk, mi hozta őt ide. Nem kell csüggednünk akkor sem, ha azt válaszolja, hogy taxi, vagy villamos, hiszen ezzel az ellenállását demonstrálja felénk. Az évek során azt tapasztaltam, hogy a mindannyiunk által jól ismert diagnosztikus osztályozási rendszer segítségével nehéz bejósolni, hogy melyik páciens fogja tudni jól használni a terápiát, kinek fog segíteni a tünetei enyhülésében. Vannak, akik megfelelnek a pszichózis, a major depresszió vagy a bipoláris zavar diagnosztikai kritériumainak és mégis jól reagálnak a pszichoanalitikus terápiára. Ez óriási segítség számukra és komoly változásokat eredményez a személyiségükben és az életükben. Mások ezzel szemben sokkal enyhébb diagnózissal a legtöbb analitikus számára hajlíthatatlannak bizonyulnak. Az analizálhatóság nem a páciens belső tulajdonsága, hanem egy olyan jelenség, ami az adott személynek az adott analitikussal való munkája során jön létre. A diád későbbi sikeres működésének szempontjából döntő a páciens által kiváltott első reakciónk, és az is, ahogy ő ránk reagál. Érdemes megismernünk a korábbi terápiás próbálkozások történetét, az előző terápiás folyamat lezárulásának vagy meghiúsulásának körülményeit. Rendkívül megvilágító lehet számunkra arról információt gyűjteni, hogy hol csúszott félre az előző diád munkája, amennyiben saját korábbi kudarcainkra emlékezve, képesek vagyunk az előző terapeutával kapcsolatos szakmai ítéleteinket félre tenni. A páciens megelőző terápiás próbálkozásainak története alapján egy kis ízelítőt nyerhetünk tárgykapcsolatainak alakulásából, ami az első interjú során számomra mindig a leghasznosabb megszerezhető információnak bizonyult. Ez a történet hozzájárulhat a páciens alapvető patológiájáról kialakított általános képünkhöz, ami alapján megbecsülhetjük, hogy milyen típusú terápiát érdemes javasolni, ez milyen hosszan fog tartani, mennyire bizonyul majd nehéz esetnek, és milyen típusú áttételekre számíthatunk. Minden megkezdett terápiás folyamat egy utazás az ismeretlenbe, amely során jól jöhet néhány tájékozódási pont, még akkor is, ha némileg pontatlannak bizonyulnak. Két alapszabályt ajánlok, amit érdemes követni az első interjú során, és amelyek a terápiás folyamat egészében hasznunkra válhatnak:

1. Az első interjú során sokkal fontosabb, hogy jelenlétünkkel irányítsuk a helyzetet, mint bármilyen alapvető tárgyi információ begyűjtése, például a páciens életkora vagy családi állapota. A későbbi terápiás folyamat szempontjából a lehető legrosszabb eljárás a standardizált pszichiátriai interjú, amelynek felvétele során egy mentális státuszt felmérő kérdőívet töltünk ki. A páciens, akinek valószínűleg már kellően rossz tapasztalatai vannak a tipikus orvosi viselkedési móddal kapcsolatban, azt fogja érezni, hogy egy pszichológus-géppel társalog, akit az életének tényékbe foglalható eseménysora jobban érdekel, mint ő maga. Jobb benyomást kelt, főleg ha valóban kezelni kívánjuk a pácienst, ha teljesen a rendelkezésére állunk, előítéletek nélkül hallgatjuk végig és nem várunk tőle következetességet, koherenciát vagy morális tartást. A kapcsolat kialakításához és a gyógyításhoz ez az indirekt viszonyulás biztosítja a leggyorsabb utat. 2. Bizonyos komoly kihívást jelentő páciensek nem képesek egy koherens, folyamatos történetben összefoglalni az életüket vagy akár csak a közeli múltjukat. Ezt a diagnosztikus értékű tünetet hasznos minél előbb felismerni. Az agykárosultakhoz hasonlóan, ilyen esetben érdemes erőltetni az elhangzottak történetté alakítását, mert ez szorongást kelthet a páciensben, sőt, belátóképességének feltámasztására drámaian reagálhat. A múlt története számukra lelkileg nem létezik, így a terápia jelentős részben a múlt konstrukciójához szükséges hely, mentális képesség és gondolkodásmód kialakításáról fog szólni (Bion 1962: béta elemek, és Freud 1897: Nachträglichkeit). Az első interjú során – a pszichoanalitikus megközelítés szerint – arra törekszünk, hogy a páciens azt érezze, felismerjük ki ő valójában, vagy legalábbis alkalmasnak tűnjünk számára ilyen fajta igényeinek kielégítésére. Kezdetben persze nem mindenkiben van meg a vágy erre a felismerésre, sőt ennek az igénynek a megjelenése ellen az elhárítások sokaságát állítják hadrendbe. Ragaszkodnak hozzá, hogy tanácsért jöttek, és azt várják, hogy megmondjuk nekik, mit tegyenek, vagy valamilyen beavatkozással szüntessük meg panaszaikat. Bármi szóba jöhet számukra, kivéve ezt a bizonytalan irányokba vezető, hosszú, elmélyült vizsgálódás. Ha készen állunk a páciens egyéni igényeihez való alkalmazkodásra, akkor bárhol is vág bele, az éppen a megfelelő kezdés lesz. Például, ha egy páciens krízisben van és tanácsért érkezik hozzám, akkor én általában segítőkészen megvitatom vele a probléma megoldásának ésszerű útjait, de közben analitikus módon elgondolkodom rajta, hogy ennek az embernek miért van szüksége megerősítésre, tanácsra, tájékozódási pontra stb. Igyekszem a viselkedésemmel mindent elkerülni, ami zavart okozhat egy későbbi analízis áttételi folyamataiban. Az analitikusoknak persze nagyon eltérő véleménye lehet arról, hogy mi hat zavaróan ebben a folyamatban, de ennek részletes megvitatására itt nincs lehetőségem. Ferenczi Klinikai naplója alapján vált világossá számomra egy utolsó, lényeges szempont. Azt tanácsolja, hogy ne vállaljunk olyan esetet vagy olyan feltételeket, ami első pillantásra kétségeket kelt bennünk, ha csak nem vagyunk nagyon pontosan tisztában vele, mit és hogyan fogunk csinálni. Különben a bennünk lévő alapvető kétség arra csábíthat, hogy túl nagylelkűek legyünk, és magunk törekedjünk az elromlott dolgokat helyre hozni, vagy adott esetben bebizonyítani, hogy az előző terapeutánál sokkal jobbak vagyunk. Ennek veszélye az, hogy az évek folyamán elmélyülő áttétellel az első bizonytalanságunkat okozó érzés is mélyülhet, és ez viszontáttételként negatívan befolyásolhatja az analízist, ami káros a páciensnek és nekünk is. Szakmánknak ezt a nagy veszélyét persze nem lehet egy nagy adag jóindulatú tanáccsal kiküszöbölni.

3. FEJEZET Hogyan válasszuk ki saját pszichoanalitikusunkat? Több mint ötven éve, egy pszichológia doktori program kandidátusaként hallottam, amint egy diák megkérdezte az igazgatót, hogyan válasszon magának analitikust. A válasz a következő volt: „Vidd el az analitikust egy istállóba, és nézd meg, hogy a lovak mit szólnak hozzá.” Ez már akkoriban sem volt túl gyakorlatias tanács, hát még most, mikor már istállók sincsenek Manhattanben. Az értelme azonban világos: a képzettségek, ajánlások és publikációk kevésbé fontosak, mint az emberi értékek, amelyekre az előítéletektől és a józan megfontolásoktól mentes lovak érzékenyebbnek bizonyulhatnak. Persze nagyon fontos információ lehet egy terapeutáról a képzettsége, a publikációi, a tanítási gyakorlata stb. mivel ezek előre jelezhetik az elkötelezettségét és elmélyültségét a szakmában. Mégsem érdemes hasra esni a parádés ajánlásoktól és a hivatkozott cikkek sokaságától, hiszen egy nagy hírű terapeuta, csak úgy, mint egy híres orvos, ettől még lehet teljesen alkalmatlan. Más szempontok is fontossá válhatnak, például vonzóbbnak tűnhet egy olyan analitikus, aki magas óraszámban rendel hetente, így könnyen elérhető, és aki nem vidéki sétákkal vagy más szabadidős tevékenységgel tölti ideje nagy részét. Ha műtét előtt állunk, gyakran azt a sebészt választjuk, aki a legtöbb hasonló operációt végezte már korábban. A pszichoanalitikus kiválasztásánál ez nem feltétlenül a legjobb szempont. Ha arra gondolunk, milyen sokat tanulhatunk az életünkben olyan emberektől, akik nem a klinikumnak szentelték teljes életüket, beláthatjuk, hogy egy jó analitikus rugalmas személyiség, és nekünk éppen arra van szükségünk, hogy az analitikusunk képes legyen tanulni a tapasztalataiból, és ne ismétli meg ugyanazokat a hibákat évről évre. A legtöbb analitikus a gyarapodó tapasztalatai által egyre jobb szakemberré válik, de egyre többet is kér egy óráért, így olyan tapasztalt szakembert érdemes választani, amilyet megengedhetünk magunknak. Talán érdemes egy konzultációra felkeresni akár olyat is, akit nem tudnánk megfizetni, mivel hasznos információkkal szolgálhat, vagy elküldhet egy másik megbecsült, ám megfizethető kollégához. Ráadásul mindig megvan a lehetőség, hogy mégis egyezségre jutunk vele. Minél több analitikussal konzultálunk a terápia megkezdése előtt, annál több tapasztalatunk lesz a számunkra legmegfelelőbb ember kiválasztásához. Bár ez jó tanácsnak tűnik, a gyakorlatban elég nehézkesen kivitelezhető, hiszen egy első interjú erősen próbára teszi az idegeket, egy rosszul sikerült első interjú pedig egyenesen pusztító hatású lehet a későbbi terápiás folyamatban. Mégis egész karrierünket – és talán életünket is – befolyásoló döntésről van szó, megéri tehát minden tőlünk telhető erőfeszítést megtenni a jó választás érdekében. Mindazonáltal, ha egy megkezdett analízisben rövid idő után kételyeink támadnak a döntésünk helyességét illetően, legjobb megosztani ezeket az analitikusunkkal, hogy együtt próbáljuk az áttételi mechanizmusokat megérteni. Ezen a ponton rendkívül fontos, hogy teljesen őszintén mondjuk el az érzéseinket. Ha ezt nem tudjuk megtenni, vagy a közös munka sem segít a kétségek feloldásában, akkor érdemes megmondani az analitikusunknak, hogy külső konzultációt fontolgatunk. Egyetlen igazán jó analitikus sem fogja a felvetést visszautasítani, mivel egyrészt már volt hasonló helyzetben, másrészt pedig tisztában van vele, hogy nem mindenható és nincs mit rejtegetnie. Ekkor elmehetünk konzultációra egy lehetőleg teljesen független és objektív szakemberhez. Ilyen helyzetben érdemes alapos önvizsgálatot tartani, de legyen bátorságunk ragaszkodni a kételyeinkhez.

Egy ideális világban csupán azok a terapeuták válhatnának kiképző analitikussá, akiket a képességeik és tapasztalataik alapján a kollégáik erre alkalmasnak ítélnek. Ugyanebben az ideális világban a pályakezdő pszichoanalitikus kandidátusok kizárólag a képzési intézményükön kívül választhatnának maguknak analitikust, hogy ezzel minimalizálni lehessen a hatalmi pozíciókból, érdekcsoportokból és versengési helyzetekből keletkező kellemetlenségeket, amelyek megzavarják az analitikus helyzet neutralitását. Sajnos nem ebben az ideális világban élünk, és éppen az egyes iskolák körül kialakult klikkek és az apró különbségeket is féltve őrző hagyományok a legtöbb észak-amerikai kiképző helyen kötelezővé teszik, hogy a hallgatók intézeten belül válasszák ki az analitikusukat. Ráadásul a kiképző analitikusi kinevezést sajnos politikai és más, nem szakmai szempontok is befolyásolják, így a puszta cím nem garantálja, hogy az illető valóban alkalmas szakember. Személyes meggyőződésem szerint egy jó analitikus otthon van az interperszonális világban, így képes a realitás felismerésére, valamint bizalmat ébreszt, támogatást és reményt nyújt a páciensének. Ugyanakkor az intrapszichés világban is jártas, így rá tud hangolódni páciensére, képes megérteni őt és értelmezések formájában visszajelezni neki. Ennek a két komponensnek a vegyítése (mikor, hol és hogyan) olyan művészet, amire egyes terapeuták természetesen ráéreznek, mások megtanulják, megint mások számára pedig örök rejtély marad. Gyakran hasznos lehet egy olyan ismerős analitikusához elmenni konzultációra vagy ajánlásért, aki láthatóan jól halad a saját terápiájában. De ne felejtsük el, hogy egy kiváló analitikus is ajánlhat olyan kollégát, aki nem felel meg számunkra. A saját analitikus kiválasztása éppen annyira személyes döntés, mint egy házastárs vagy élettárs megtalálása. Végül szeretném megismételni: nagyon fontos, hogy a választási folyamat alatt állandóan figyeljük az érzéseinket és csakis a saját ítéletünkre hallgassunk. Ha nem érezzük megfelelőnek és ezt a kételyt a terápián belül nem tudjuk feloldani, mindig van lehetőség mást keresni.

Klinikai példa Az évek során sok olyan esettel találkoztam, amikor valakinek az analízise nem úgy működött, ahogy azt remélte, vagy rosszul végződött. Azok, akiknek az analízise jól működött, persze nem kerestek volna fel konzultációra. Találkoztam olyanokkal, akiket elcsábított vagy más módon molesztált az analitikusa. Láttam eseteket, amikor egy személy krízise nem oldódott meg az analitikus folyamatban. Bár szükség lehet egy analitikus folyamatban felszínre kerülő, majd feldolgozott krízisre, de ez egy másik történet (lásd Winnicott 1980; Thaler 2010). Olyan pácienssel is találkoztam, akit az analitikusa a terápiás folyamat kellős közepén nevezett „analízisre alkalmatlannak”. Ez utóbbi számomra teljesen elfogadhatatlannak tűnik, mivel egy analitikus érvényes módon legfeljebb azt állíthat, hogy ő maga alkalmatlan az illető páciens analizálására. De a terápia működő áttételi folyamatai közben analizálhatatlannak címkézni egy pácienst, az analitikus részéről önkényes és hatalmaskodó, és a páciens számára pusztító hatású. Ezeknek a pácienseknek azonnali konzultációra lett volna szükségük, hogy megértsék, mi is történik, és hogy segítséget kapjanak a trauma feldolgozásában. Azonban szinte egyikük sem keresett külső segítséget, mivel – a bántalmazott gyerekekhez hasonlóan – a szégyenérzet és az önvád megakadályozta őket ebben.

Az analitikus folyamat félresiklása tehát igazi pszichológiai vészhelyzeteket idézhet elő, és ebbe beletartozik az analitikus betegsége vagy esetleges halála is. Bár hiszek benne, hogy a teljesen vagy részben jól működő pszichoanalízis rendkívüli segítséget jelent a legtöbb embernek, de azt is megtanultam az évek során, hogy ártalmassá is válhat. Így azt ajánlom, hogy keressünk szakszerű konzultációt, ha a helyzet ezt szükségessé teszi. Ezzel persze nem szeretnék eltántorítani senkit a pszichoanalízis rendkívüli segítséget jelentő és az egész életet megváltoztató kalandjától. Bár a folyamat roppant nagy idői és anyagi befektetést igényel, ám idővel a páciens bevételei általában növekednek, és főképp szellemi értelemben egy életen át folyamatosan megtérül a befektetés.

4. FEJEZET Hogyan figyeljünk egy páciensre? Az ötvenes évek végén, a hatvanas évek elején, amikor én képződtem, még úgy tanították, hogy abból, amit a páciens elmond, elsősorban a tudattalan tartalmakra kell figyelni. Egy pszichoanalitikus fő feladata a tudattalanból és az elsődleges folyamatokból származó tartalmak racionális gondolatokra való lefordítása volt. Úgy festett ez, mintha egy idegen nyelvből, az álmok nyelvéből hétköznapi angolra kellett volna fordítanunk. Néhányunknak nagyon jól ment ez a szinkrontolmácsolás, de valahogy sosem vált világossá, hogy tulajdonképpen mi segít a páciensnek: az elfojtások felszámolása, esetleg az intenzív figyelem, amit tőlünk kap, vagy valami teljesen más. Az akkoriban használt technika egyfajta eltorzítása volt a Freud által javasolt cél nélküli, szabadon lebegő figyelnek. A célnélküliséget persze nagyon nehéz elérni, hiszen annak az elfogadásához, hogy éppen a „céltalanságom” miatt fizetnek meg, igen nagy hitre és elköteleződésre van szükség a módszer hatékonyságát illetően. Sokkal könnyebb elfogadni olyan szerepeket, mint a fordító, a tanácsadó, a jóindulatú kritikus, az idősebb testvér, az összefüggések buzgó kutatója vagy bármi más, hiszen sokszor a páciens is éppen így szeretne látni minket. A tudattalan tartalmakra figyelés azonban kiment a divatból, és bár a tudattalan vágyak megértése hasznos lehet, értelmezésükkel manapság már nem sietünk annyira. Néhány páciens számára a tudattalan kutatása felismerésekkel és érvényes belátásokkal jár, de mások számára ugyanez nárcisztikus sérelmet okozhat vagy akár egész személyükben érezhetik támadva magukat. A terapeuta figyelmének és válaszainak módja páciensenként különböző lehet, és változhat annak függvényében is, hogy hol tart az analízis. Nekem a legtöbbször az a célom, hogy úgy hallgassak vagy mondjak valamit a páciensnek, hogy felismerve érezze magát, vagyis úgy érezze, hogy az analitikusa pontosan tudja, hogy ki ő (lásd Tizenharmadik fejezet: Hogyan értsük meg a felismerés elemi szükségletét?). Ha egy páciens felismerve és elfogadva érzi magát pusztán, azért ami ő maga, akkor jó úton halad az analízis, egészen a következő szakaszig, amikor ez az érzés csökkenhet vagy teljesen el is tűnhet. Személyes meggyőződésem szerint, a felismertségnek ez az érzése a terápiás folyamat egyik sarokköve, ami szorosan kapcsolódik az ősbizalom (Erikson, 1963) és az analitikus bizalom (Ellmann 2007) fogalmaihoz. Néhány páciensnél az analízis egy adott szakaszában egy jó értelmezés vagy más aktív hozzászólás segíthet ennek az érzésnek a kialakulásában, de másokban ugyanez a beavatkozás megütközést kelthet és nárcisztikus sérülést okozhat. Ezen a ponton nagyon fontos szerepet játszik az analitikus tapasztalata, diagnosztikai készsége és érzékenysége. Az odafigyelő hallgatás szinte minden esetben biztonságos, de időnként szükség van egy jelzésre, hogy még életben és ébren vagyunk. Ez lehet csak egy morgás, vagy időnként egy szóbeli megerősítés, de lehet egy olyan spontán reakció is, ami nem tereli át túl erősen a figyelmet a páciensről az analitikusra. Mindennek az empátia és a hangolódás részeként kell megszületnie. Winnicott (1969) megemlíti, hogy időnként éppen azért szólal meg, hogy a páciens az ő rossz oldalát is megtapasztalhassa, és megmutassa, hol vannak a megértő figyelmének határai. Ha ráhangolódva, odaadóan hallgatjuk azt, akit ritkán hallgattak korábban ilyen figyelmesen, akkor idealizáló áttételt fog kialakítani (lásd Tizedik fejezet: Hogyan lehet ráismerni az áttételre?). Winnicott szándékosan zavaró beavatkozásai, és Bálint (1968) visz-

szautasító gesztusa, ha egy páciens vészhelyzetben kér különórát, azonos célt szolgálnak: letörni a páciens hitét az analitikus mindenhatóságában. A terápia bizonyos pontján ez valóban szükségessé válhat. Kezdetben azonban, bizonyos eseteknél az idealizáló áttétel nagyon jó szolgálatot tehet, mivel megtartja a pácienst a terápiában és közben a megbecsültség és az omnipotencia olyan érzésében részesülhet, amit talán soha korábban nem élhetett át (Kohut 1971). Persze ebben a témában is minden „attól függ”. A jó hallgatás és a kellő időben adott értelmezés „hogyan”-jára is a tapasztalat és a szupervízió adhat útmutatást. Még a legtapasztaltabb analitikusoknak is mindig előnyére válik a kollégákkal való konzultáció, és egy pszichotikus vagy közel pszichotikus pácienssel való munka egyenesen nélkülözhetetlenné teszi azt.

Klinikai példák 1. Egy női páciens konzultációra jött hozzám, miután hosszú ideje tartó analízise a terapeuta nyugdíjba vonulásával megszakadt. Elmondta az élete történetét, majd egy hosszú és dühös kirohanást intézett egykori analitikusa ellen, amelyben részletezte, hogy milyen súlyos hibákat követett el és azok milyen borzalmas következményekhez vezettek életében. Az óra vége felé egy pillanatra megállt, érzékelve a kellő hatás elmaradását, ekkor így szóltam: – Azt hiszem, rettenetesen fog hiányozni önnek. Ekkor könnyekben tört ki és lassan elkezdett az analitikusa iráni szeretetéről, és az elhagyottságtól való félelméről beszélni. 2. Két hónapja zajló analitikus munka során, egy fiatal férfi páciens elmesélte, hogy milyen súlyos nehézséget jelent számára autóvezetés közben a helyes irányok megtalálása, majd érdeklődésemre hasonló tájékozódási zavarról számolt be a térképolvasás kapcsán is. Gyakran találkoztam ehhez hasonló jelenséggel olyanoknál , akik gyermekkorukban elveszettnek érezték magukat az anyjuk mellett. Náluk általában megszűnik ez a tünet az analízis során, ahogy az analitikus személyét „tájékozódási pontként” kezdik használni. De ennek a páciensnek a leírásában érzékeltem valami finom eltérést, és ahogy visszaemlékeztem egy korábbi elbeszélésére bizonyos, általa szorongás hatásának tulajdonított, olvasási nehézségekről, hirtelen gyanakodni kezdtem, hogy talán valamilyen neurológiai betegségben szenved és egy neuropszichológushoz küldtem. Számos vizsgálat elvégzése után kiderült, hogy pszichomotoros és vizuális területeken is komoly nehézségekkel küzd, amelyeket sikeresen kezeltek ophthalmológiai és neuromuszkuláris terápiákkal. Később az analízise során már klasszikusabb dezorientációs tünetet mutatott az analitikusa távollétében, amelyen már a pszichoanalízis eszközeivel tudtunk dolgozni.

5. FEJEZET Hogyan alakítsuk ki és hogyan változtassuk meg nézőpontunkat? Nemrég Manhattan délnyugati részében, a High Line parkban sétáltam, amit a Meatpacking Districtet átszelő, mára használaton kívüli vasúti felüljárón alakítottak ki. Egyszer csak egy kis amfiteátrumra lettem figyelmes, amelynek színpada egy óriási üvegtáblán keresztül nyújtott kilátást a két emelet mélységben alattunk húzódó Tizedik sugárútra. Tudni kell, hogy a Tizedik sugárút nem egy különösebben izgalmas hely: van rajta néhány üzlet, mászkál néhány gyalogos, a járműforgalom sem túl jelentős. De ennek a magaslati perspektívát adó hatalmas ablaknak a keretében, olyan hihetetlen érdekessé vált az utca képe, hogy több tucat ember ült megbabonázva az amfiteátrumban, bámulva valamit, ami egyébként egyáltalán nem kötné le az érdeklődésüket. Milyen csodálatos dolog lehet építésznek lenni, gondoltam. Aztán ráébredtem, hogy a pszichoanalitikusok tulajdonképpen a lélek építészei, hiszen folyamatosan értelmezési kereteket alakítanak ki vagy alakítanak át, és változásban próbálják tartani a nézőpontot, ahonnan ők és pácienseik egy jelenségre rátekintenek. Az a mód, ahogyan képesek vagyunk rálátni egy dologra, rögtön keretet is ad a látványnak, tehát egy nézőpontból tekintve a dolgok értelemmel ruházódnak fel, és ez az értelem az, ami azt az érzést adja, hogy érdemes élni. Ez közel sem jelenti azt, hogy a páciensünktől hallottakat azonnal igyekezzünk új keretbe helyezni. Kezdetben az a feladatunk, hogy megismerjük a dolgokat az ő perspektívájából, megtanuljuk a világot az ő keretei között látni, és az ő nézőpontjából átélni. Akkor is így kell tennünk, ha ez a nézőpont a valóságról (ha van ilyen!) egy nyilvánvalóan paranoid, súlyosan depressziós vagy más módon torzult képet mutat. Ez az előfeltétele az analitikus bizalom (Ellmann 1998, 2007) kiépítésének, ami nélkül – úgy hiszem – sosem leszünk képesek valódi pszichoanalízist végezni. Valamennyi idő elteltével, ami lehet néhány hét vagy néhány év is, lassan elkezdhetjük a saját nézőpontunkat is beilleszteni a beszélgetésbe. Szeretném figyelmeztetni azokat, akiknek még nincsen nagy tapasztalatuk ezen a területen, hogy az analitikus nézőpontjának a beemelése bizonyos pácienseknél nagyon erős választ provokálhat, sőt, akár traumatikus hatást is kelthet és a terápia elhagyásához vezethet. Másokkal viszont lehet dolgozni az új nézőpont keltette negatív érzéseken, ami fejlesztő hatású és a bizalom növekedéséhez vezethet. A legnagyobb kihívást jelentő nárcisztikus vagy pszichotikus pácienseknél akár évekig is várnunk kell, amíg egy napon ők lepnek meg minket a kérdéssel: „Maga erről mit gondol?” Ezt megelőzően számára az analitikus, mint különálló entitás, nem létezett. Még az ilyen típusú pácienseknél is, az analízis első pillanatában megkezdődik a saját nézőpont lassú változása, pusztán attól, hogy beengedtek minket a világukba, még akkor is, ha egyébként úgy viselkednek, mintha mi is a rendelő bútorzatának egy darabja lennénk. Ez a nagyrészt tudattalanul zajló rejtélyes folyamat, amit pszichés interpenetrációként vagyis a páciens és a terapeuta közötti érzelmi kölcsönhatásként ismerünk, az egyik legerősebb átalakító erő a beszélgető terápiában. A pszichoanalitikusok ezt áttételnek nevezik, és sok időt fordítanak a megértésére; más terápiás technikák lehet, hogy tagadják a létezését, de indirekt módon mégis hasznosítják. A tudományos kutatások eredményei azt mutatják, hogy bármilyen fajta beszélgető terápia sikere nagyon erősen korrelál a páciensnek a terapeuta iránti érzéseivel, vagyis azzal, hogy általában egy barátságos, támogató személynek látja-e a terapeutáját, akivel közeli a kapcsolatba tud lépni.

Visszatérve a perspektíva kialakításának kérdéséhez: a nézőpont alapvetően a figyelem irányítását szolgálja, vagy – a hatvanas évek szakzsargonjával élve – a figyelmi katexist fejleszti. Az analitikusoknak azt tanítják, hogy saját nézőpont nélkül próbáljanak hallgatni, szabadon lebegő figyelemmel, emlékek és vágyak nélkül, amíg a páciens által hozott anyag meg nem szólal számunkra a maga eltéveszthetetlen hangján. Néha kihalljuk ezt a hangot, máskor pedig megvárjuk, amíg ő maga hallja meg. Mindkét esetben ingadozunk a teljes nézőpontmentesség és a nézőpont kialakítására tett próbálkozások között, vagyis a figyelem hiánya és a szélsőségesen koncentrált figyelem között. Az amfiteátrum ablakából a Tizedik sugárútra kitekintve rájöttem, hogy egy meghatározott nézőpontból vizsgálva az anyag képes új értelmet nyerni. Ahogy ott új vizuális nézőpont adódott számomra, úgy kialakíthatók új kognitív és érzelmi nézőpontok is. Arra kérjük a pácienst, hogy próbálja kikapcsolni a figyelmét, ne értelmezzen, hanem engedje szabadon áramolni az asszociációit; de amint az anyag valódi témája kitűnik, hozzászólásunkkal olyan nézőpontot teremtünk, amelyben a korábban különálló érzések és ötletek értelmes kapcsolatba kerülnek egymással. Sokféle nézőpont létezhet: kognitív, érzelmi, térbeli, időbeli, távlati stb. Időnként tágítani próbáljuk a nézőpontunkat, máskor szűkíteni: ha egy páciens a múltjában akadt el, megpróbáljuk a jelent megjeleníteni számára, vagy a jövő képei felé terelni, és nem feltétlenül azáltal, hogy beszélünk ezekről – mivel egy súlyosan depressziós pácienssel nem is lehet a jövőjéről beszélni –, hanem lelkileg próbáljuk megjeleníteni számukra, és úgy viselkedünk, mintha tényleg létezne. Az olyan pácienseknek, akik nem képesek a bennük uralkodó káoszt értelemmel felruházni vagy bármire koncentráltan figyelni, azzal próbálunk segíteni, hogy felismerjük buzgó erőfeszítéseiket és hiszünk a sikerükben, emellett elemezzük az összes fellelhető motivációt, belső konfliktust és ellenállást. Ha egy páciens teljesen az elméjével van elfoglalva, megpróbáljuk a testét is bevonni; ha a testében van elveszve, megpróbáljuk az elméjét és az érzéseit megjeleníteni számára. Az álom és az ébrenlét konstellációi, a váltakozó tudatállapotok és a biológiai ritmus hullámzása mögött megkíséreljük egyben látni a dolgokat, ezzel segítünk megtalálni azt az állandó mintázatot, amire támaszkodva új értelmet tud adni életének.

6. FEJEZET Hogyan ismerhetjük fel és hogyan érthetjük meg a szelf-állapotokat, a módosult tudatállapotokat, a valós és a hamis szelfet, a többszörös személyiséget, stb.? Az „szelf-állapot” fogalmát, Kohut (1971, 1977) kezdte népszerűsíteni, és később a kapcsolati analitikusok használták, Bromberggel (2009) az élen, hogy a szelfre vonatkozó tapasztalatokat rendszerezzék, struktúrát adjanak az élményeknek és megkönnyítsék a róla való beszédet. A freudi rendszerben a „tudatállapot” ehhez részben kapcsolódó, de a tapasztalattól sokkal távolabb álló koncepció, amit Rapaport (1951) érthetően foglalt össze az Organization and Pathology of Thought című enciklopédikus munkájában. Egy tudatállapot több paraméter alapján is leírható, ezek közé tartozik az érzelmek bizonyos mintázata, a különböző testsémák, a gondolatok és az idő többféle szerveződése, és az énnek és a másiknak különböző mértékű tudatosítása. Egy tudatállapot ennek megfelelően többféle, a testre és az elmére vonatkozó szelf-érzésekből áll, és egy adott pillanatban tartalmazza egy személy összes érzékletét. Szelf-érzékelésünk és tudatállapotaink megváltozhatnak: például az éberség függvényében, drogok és meditáció hatására, a harag, a szeretet, a depresszió vagy a jó kedv állapotaiban stb. Néhány ember számára ez a sokféle tudatállapot azt az érzést kelti, hogy egy emberhez, egy szélihez tartozik, mások viszont ezeket különböző személyekhez, széliekhez tartozóként érzékelik vagy akár többszörös személyiségek elemeibe ágyazzák. Létezik egy kontinuum, ami mentén az ember következetesen úgy érezheti, hogy többé-kevésbé azonos önmagával. Ugyanígy egy olyan kontinuum is létezik, ami alapján a környezete képes egy személyre úgy tekinteni, mint aki többé-kevésbé önazonos. Ennek alapján szoktuk azt mondani, hogy „nem vagyok önmagam” vagy „úgy tűnik, az illető nem önmaga”. Tovább bonyolítja a képet Winnicottnak (1965) valós és hamis szelfről szóló elmélete, ami a szelf-állapotoknak egy olyan kontinuumát hozza létre, amelynek egyik végpontján, a „valós” vagy „igaz” állapotban a személy spontánnak és eredetinek, míg a másik végpontján, a „hamis” vagy „valótlan” állapotban befolyásolhatónak, irányítottnak érzi magát. A hamis szelf-állapotok erős külső korlátozás és elutasítás („Akkor is így kell viselkedned, ha ezt nem érzed igazinak!”) hatására alakulnak ki, amíg a valódi én állapotai akkor tudnak kibontakozni, ha bizonyos szükséges korlátozások mellett a környezet megengedi, sőt, bátorítja a spontán viselkedéseket. Analitikusként sokszor nem könnyű különbséget tenni a valós és a hamis szelf között, hiszen maga a páciens is nehezen választja szét ezeket, és ha kísérletet is tesz erre, mindig nagy a veszélye, hogy téves következtetésre jut. Ott érdemes kezdeni a szétválasztást, hogy figyelünk az olyan megnyilvánulásokra, ami mind az analitikus, mind a páciens számára valósnak, eredetinek és spontánnak tűnik. Igaz, a véleményünk gyakran eltérő lesz. Egy páciensem – aki kötődési mintázatait az őt korán elhagyó apjával való mély, ám fájdalmas kapcsolata alapján építette fel az évek során – éppen a múlt héten fogalmazott így: „Olyan, mintha lenne egy hamis énem, amit mindenki szeret, de ami nem tűnik valódinak vagy eredetinek a számomra. Úgy tűnik, hogy ha valami nem fájdalmas, akkor azt nem is érzem magaménak. Valós fájdalmat kell nekem okoznia, hogy igazinak érezzem…” A szélsőséges környezeti elutasítás tapasztalata tehát a hamis szelf kialakulását eredményezi, míg kevesebb elutasító hatás segít a kontinuum másik végén álló valós szelf fejlő-

désében. A hamis szelf a környezethez való alkalmazkodás során alakul ki, ezért döntő, hogy a környezet elutasítással vagy szeretetteli elfogadással reagál-e a személyre. Az elutasítások által kialakított alkalmazkodási mintát át kell dolgozni és a szeretetteli elfogadás által kell újra alkotni az analízisben. Az analitikusnak ennek következtében akár hoszszabb időn keresztül is meg kell birkóznia néhány kevéssé civilizált viselkedéssel, amíg a páciens spontán meg nem változtatja azokat (lásd Tizenegyedik fejezet: Hogyan boldoguljunk a szadomazochisztikus áttétellel?). Sok évvel ezelőtt arra a következtetésre jutottam, hogy kétféle tudatosság létezik, melyeket szubjektív és objektív szelf-tudatnak neveztem el. A szubjektív szelf-tudat esetében elmerülünk önmagunkban, ami a nappali álmodozáshoz hasonlóan, nem tudatosul se magunk sem mások számára. Ezzel szemben az objektív szelf-tudat esetében tudatosan úgy vizsgáljuk önmagunkat, mint egy másik személyt, néha a deperszonalizáció végletéig menően. Hasonlítsunk össze magunkban egy hisztériás személyt, aki a fantáziáiba merülten sétál végig az utcán, azzal a kényszeres személlyel, aki ugyanitt sétálva végtagjainak minden mozdulatát és az összes járókelő pillantását tudatosan felügyeli. A valóságban mindannyian oszcillálunk a két tudatállapot között annak függvényében, hogy a környezetünk mit vár el tőlünk, vagy egy helyzetben mit tartunk megfelelőnek. Nem tűnik helyén valónak teljesen elveszni a fantáziáinkban egy egyetemi előadás közben, míg szeretkezés alatt az lehet igen kínos, ha pontosan megfigyeljük a partnerünk és sajátmagunk minden mozdulatát. Sok embernek nehézséget jelent a helyzethez mért megfelelő tudatállapotok megtalálása vagy megváltoztatása. Sok olyan cikkre bukkanhatunk, ami a szubjektív és objektív szelf-tudat váltásainak nehézségeivel foglalkozik borderline pácienseknél, de ez csak egy kis szelete a tudatállapotok és szelf-állapotok rugalmas változtatásával foglalkozó hatalmas területnek. Általában úgy gondolkodunk a szabad asszociációról, mint ami segít felszínre hozni a tudattalan anyagot. De van egy ehhez kapcsolódó és hasonlóan fontos funkciója is: „segít a páciensnek megtanulni integrálni és rugalmasan módosítani a viszonylag objektív szelftudati állapotot és a valóság hűséget, valamint a viszonylag szubjektív szelf-tudati állapotot és a valóság figyelmen kívül hagyását” (Rosegrant 2005, 765. o.). Akut bipoláris vagy disszociatív személyiségzavarban szenvedő pácienssel való munkában, vagy ha a disszociációnak vagy többszörös szelf-állapotnak enyhébb tünetei jelentkeznek, fontos, hogy segítsünk értelmes valóssággá integrálni a különböző tudatállapotokban széttöredezett világot. Fel kell ismernünk és el kell fogadnunk a páciens érzelmeit, testképét, gondolati rendszerét, én-és másik érzékelését és a hangolódás, az enactment és az értelmezés által be kell emelnünk ezeket egy nagyobb rendszerbe, aminek már az analitikus is része lehet. Úgy hiszem, hogy elsősorban az analitikus figyelő jelenléte képes kiépíteni a kölcsönös bizalmat ebben a nagyobb rendszerben, és ez teszi lehetővé az érzelmek olyan fajta értelmezését, amit már hosszabban kifejtettem máshol. Ez értelmezések általi beavatkozás nélkül is megtörténhet, de a tudatos megfogalmazás és a szimbolikus megértés minden befejezett pszichoanalízis végső célja. Cikkek sokasága jelenik meg mostanában ezekről a rendszerekről, az analitikus „harmadik” témája köré csoportosítva, amiről a Psychoanalytic Quarterly (73)1, 2004-es számában olvashatunk egy vitaindítót. A témáról szóló cikkek, könyvek és folyóirat számok közül én a következőket tartom különösen hasznosnak: Aron (2001) A Mee-ting of Minds; Bálint (1968) The Basic Fault (magyarul: Az Őstörés); Beebe and Lachmann (2005) Infant Research and Aduit Treatment; Ferro (2005) Seeds of Illness; Seeds of Recovery; Kohut (1971) The Analysis of the Self (magyarul: A szelf analízise), és a saját, 2006-os kötetem, Gettingfrom Here to There, továbbá Benjamin (1995, 2002), Odgen (1994), Pine (1990) és mások munkái. Ez a lista a kapcsolati analitikusoktól, a bioni és kohuti gondol-

kodókon át a freudiánusokig vezet, mivel ők és mások is – akik már nem fértek ide – mind hozzájárultak valamivel ehhez a rendkívül bonyolult kérdéshez.

7. FEJEZET Hogyan kezeljük a telefonhívásokat? Három analitikushoz jártam az életem során, közülük kettő rendszeresen felvette a telefont, ha megszólalt óra közben, míg egy sose tett ilyet (abban sem vagyok teljesen biztos, hogy egyáltalán volt-e telefon a rendelőjében). Az egyik elmondta, hogy mindig elérhető szeretne lenni a páciensei számára, azonban próbálja a lehető leggyorsabban lebonyolítani, és egy óra alatt kettőnél többször soha nem veszi fel. Bár számomra végül az egyik „telefonálós” terapeuta vált be a legjobban, mégis páciensként mindig zavart egy kicsit ez az eljárás és a saját gyakorlatomban határozottan a telefonok figyelmen kívül hagyása mellett döntöttem, kivéve néhány valódi vészhelyzetet. Általában ki is kapcsolom a telefont az órákra, különösen azoknál, akik nagyon érzékenyek az elutasításra – de néha elfelejtem. Számomra ez a rendelő elrendezésének része, hogy a világítást, a fűtést, a párnákat stb., mindig a lehető legjobban az adott személy igényeihez igazítom. Ma már szörnyülködve gondolok vissza korai éveimre, amikor még például rágyújtottam óra közben a páciens engedélye nélkül, igaz, ez akkoriban általános szokás volt. Az ötvenes években, amikor kezdő voltam, a legtöbben még csak álmodni sem mertek arról, hogy telefonon tartsanak órákat. Még napjainkban is nagyon súlyos keretsértésnek számít bizonyos körökben a megbeszélt időponton kívüli érintkezés, mégis a legtöbb analitikus bizonyos korlátok között hajlandó telefonon beszélni a pácienseivel. Vannak, akik könnyedén megtartják telefonon az óráikat, ha a páciens vagy az analitikus elutazása miatt a személyes találkozó meghiúsul, míg mások vonakodnak ettől, és csak végső esetekre tartogatják. Vannak olyan páciensek, akik kifejezetten szeretik a telefonos órákat, mivel ez a helyzet felold bennük néhány elhárítást és védekezést; másoknak megkönnyíti bizonyos szégyen fedte témák érintését, amiket személyesen sosem hoznának szóba; míg megint mások teljesen elképzelhetetlennek tartják, hogy telefonon beszéljenek az analitikusukkal. Én magam a telefont nagyon hasznos eszköznek tartom, és amennyiben igény van rá használom is bizonyos esetekben – ahogy az e-mailt is –, különösen a hosszabb szünetekben, a folytonosság megőrzése érdekében. Mint minden más terápiás keret esetében, ebben a kérdésben is megpróbálom megérteni és elemezni a páciens igényeit, szükségleteit, és így próbálom a számára leghasznosabb, és a számomra is még elfogadható szintet beállítani. Fontos, hogy a páciens és az analitikus együtt építse ki a számukra legkényelmesebb kommunikációs csatornákat.

8. FEJEZET Hogyan szabjuk meg és kérjük el a munkánk árát? A fiatalok szupervízióban előkerülő nehézségei az óradíjak elkérésével kapcsolatban, vagy a saját hasonló küzdelmeim, mindig a terapeuta ambivalenciájáról szólnak, hogy kérjen-e pénzt a munkájáért. Sokaknak van problémája a pénz elkérésével, ha az óra elmaradt, vagy ha a páciens úgy érzi, nem segít neki a terápia, vagy amikor a terapeuta érzi azt, hogy nem tud segíteni. Alapvető probléma, hogy nem tűnik jogosnak pénzt kérni azért, hogy az ember hallgat és szinte meg sem szólal egy egész órán át. Ezzel szemben általában indokoltnak tűnik pénzt kérni a pszichotropikus gyógyszer felírásáért, még ha az esetleg haszontalan vagy egyenesen ártalmas is a páciensnek. Az agykutatások azonban kimutatták, hogy a beszélgető terápiák a pszichotróp szerekhez hasonló területeket aktiválnak az agyban, és ennek alapján kénytelenek vagyunk elfogadni, hogy a pszichoterápia éppen olyan erős pozitív vagy negatív hatással van a páciensre, mint egy gyógyszer. Évekig tartott, mire megbizonyosodtam arról, hogy a terápia valóban az áttételek kialakulásával kezdődik – vagyis gyakran már az első találkozás előtt – és szakadatlanul folytatódik az órákon, az órák között, a nyári szünetben, a vakációkon, amíg a terápia véget nem ér, de gyakran még a lezárás után is. Innen nézve pedig minket éppen azért fizetnek, hogy ezt az áttételt felismerjük, megértsük és kezeljük, akár velünk van a páciens, akár nincsen. Ennek az áttételi helyzetnek része az is, hogy a páciens vagy az analitikus mennyire érzi a terápiát hasznosnak Amikor praktizálni kezdtem, nem éreztem etikusnak, hogy elkérjem az elmaradt órák díját. Néhány év gyakorlatra volt szükségem a belátáshoz, hogy a könnyelmű lemondogatások, az influenzás szezonok és az ellenállásokból adódó viszontagságok nem teszik lehetővé, hogy a praxisomat állandó bevétel nélkül fenntartsam. Most már minden előre egyeztetett órát ki kell nálam fizetni, és ebben tényleg nagyon ritkán teszek kivételt. Ezt a szabályt mindig nagyon világosan elmagyarázom a páciensnek, amint megszületik az elhatározás a közös munkára. Találkoztam olyan terapeutákkal, akik nagyon bonyolult megállapodásokat kötnek a pácienseikkel, például „évente hat lemondott óra, plusz egy látogatás a nagymamánál megengedett”, ami folyamatos feszültségeket teremt mindkét fél számára. Tehát, ha nem is köteles mindenki egyféle megoldást elfogadni, mégis nagyon fontos, hogy feloldjuk azt az ambivalenciát, ami abból adódik, hogy pénzt fogadunk el a segítségünkért. Érdemes visszaemlékezni Winnicott szavaira, aki szerint az órák pontos befejezése és az óradíjak beszedése két jól bevált módszer, hogy kifejezzük természetes agressziónkat a páciens felé. Fontos része lehet a dinamikának és jó indikátora az ellenállásnak, amikor a pénz problematikussá válik egy terápiás folyamatban. Másik fontos funkciója, hogy a páciens ezáltal is képes érzékelni, hogy kihez tartozik a terápia. Ha azt érzi, hogy a terápia alapvetően az analitikushoz tartozik, akkor a fizetést nárcisztikus sértésként fogja megélni. Amint a páciens úgy érzi, hogy neki is része van a terápiás folyamatban, a fizetés csupán egy olyan szükséges részletnek fog tűnni, ami a közös munka működőképességét tartja fenn. Ilyenkor az órák kifizetése nárcisztikus sértés helyett a közös erőfeszítés részévé válik. Azt hiszem, mindent meg kell tenni a terápiában annak érdekében, hogy a páciens a folyamatban tulajdonrészt vállaljon. Ezért érdemes a rendelői környezetet az ő igényeihez igazítani (lásd Hetedik fejezet: Hogyan kezeljük a telefonhívásokat?), az időpontok szervezésében minél rugalmasabbnak lenni, és a várószobába szabad bejárást biztosítani stb. A

rugalmasság ilyen jelei csupán a felszínt érintő apróságoknak tűnhetnek, de hozzáférést nyerhetünk általuk a páciens hasznosságra és jogosultságokra vonatkozó mélyen őrzött tudattalan ítéleteihez. Persze vannak olyanok, akik úgy érzik, nem érnek túl sokat a szemünkben, míg mások úgy gondolják, hogy csak a pénzért csináljuk. De Ferenczi (1995) komoly hibának tartotta, és később meg is bánta, hogy egy anyagi nehézségekkel küzdő páciensnek megengedte, hogy fizetség nélkül is folytassa a terápiáját. Amikor úgy gondolom, hogy megváltoztatom az óradíjamat akár felfelé, akár lefelé, próbálom elkerülni az önkényeskedést és a lehető legnagyobb mértékben bevonom a pácienst is a döntésbe. Az analízisen belül kísérlek meg kidolgozni egy kölcsönösen kielégítő megoldást. Persze vannak történeteim olyanokról, akiket kedvezményes áron láttam el, majd könnyedén megemlítették, hogy éppen most szándékoznak egy újabb Picassót vásárolni, de olyan esetek is akadtak, akik sokkal többet fizettek, mint amennyit valójában megengedhettek volna maguknak, és erre csak valami teljesen hétköznapi részlet hívta fel a figyelmemet. Sajnos kevés jót tudok mondani a biztosítókról és az egészségpénztárakról, mivel sok negatív tapasztalatot szereztem arról, milyen kevéssé alázatosak, mennyire nincsenek tisztába vele, hogy üzletáguk nem pusztán számokról és a profitról szól, hanem emberek életéről, akiknek esetenként sürgős klinikai igényei lehetnek. Ezek miatt, ha van rá lehetőségem, próbálom kerülni a velük való együttműködést. Szerencsére megtehetem, hogy a pácienseimtől közvetlenül kérjem el a pénzt, amivel elkerülöm a biztosítási papírmunkát, a számlák és nyomtatványok kitöltését, a hivatalos levelezést, az ügyintézőkkel való civakodást és az állandó harcot a visszafizetések behajtásáért, ami a végén sosem lesz tökéletesen fedésben a tényleges munkadíjammal. Értelemszerűen ez korlátozza a pácienseim körét, amit azzal próbálok kompenzálni, hogy hetente néhány órát fenntartok a kevésbé tehetős pácienseknek, akiket alacsonyabb óradíjért vállalok. Ismerek terapeutákat, akiknek sikerült olyan megoldást találniuk az egészségbiztosítási rendszeren belül, amiben kényelmesen tudnak dolgozni. A biztosítási rendszer sajátossága, hogy nem szeret többször kis összeget fizetni, emiatt gyakran arra van szükség, hogy a páciensnek egyetlen ülést számoljunk fel, hihetetlen magas áron, ami a terápiának egy egész szakaszát fedezi. Vannak olyan vállalatok, amik eleve egyszerre csak egy kezelést engedélyeznek. Fontos, hogy a páciens ismerje a rendszert, és ha egy olyan szolgáltatót kíván választani, amelyikkel a terapeuta nem állt még kapcsolatban, érdemes levelezőlistákon megkérdezni a kollégák tapasztalatát, és segíteni a páciensnek a többi lehetőség felőli tájékozódásban. Közben nem lenne haszontalan a politikai vezetés figyelmét is felhívni arra, hogy az Egyesült Államokban jelenleg működő egészségügyi rendszer, aminek a pszichológiai ellátás is a része, sokkal jobban is működhetne, ha kevésbé lenne szétesett és politikai érdekek által vezérelt.

9. FEJEZET Hogyan értsük meg az áttétel jelenségét és mit kezdjünk vele? A legtöbb analitikus egyetért abban, hogy az áttételek és a viszontáttételek megértése, kezelése és értelmezése a legfontosabb, ugyanakkor a legnehezebb része minden terápiás folyamatnak. Ez az írás nem vállalkozhat a témának még csak a bevezetésére sem, így továbbolvasás céljából az irodalomjegyzékhez szeretném utalni az olvasóimat. Bár Freud már „felfedezte” az áttétel jelenségét és a jelentőségével is tisztában volt, de érdekes módon elég keveset írt róla és azt is meglehetősen zavaros stílusban. Ez a tendencia napjaink elméleteiben is fellelhető, bár az áttétel jelenségének sokkal nagyobb a befolyása, mint azt kezdetben gondolták, és a működésében van valami misztikus. Kezdetben az áttételt egyszerűen egy korábbi tárgyhoz (például az apához) tartozó érzések áthelyezésének tekintették egy későbbi tárgyra (például az analitikusra). Sokan még ma is ebben a korlátolt értelemben használják. Pedig Freud már 1914-ben kiterjesztette a fogalom jelentését az áttételi neurózis leírásában, ahol a kezelés egészét bonyolult utakon befolyásolni képes erőről beszél. A maga teljességében kibomló áttételi neurózisban (vagy áttételi pszichózisban, ahogy néha nevezik) a páciens a legkorábbi kapcsolatait játssza újra az analitikusával, amely olyan nagyszabású érzelmi drámaként bontakozik ki, hogy amellett a páciens által hozott minden más anyag másodlagossá válik. Ilyenkor értelmezhetjük úgy a helyzetet, hogy „a most átélt érzések azonosak azzal, amit korábban átélt”, ilyenkor olyan rég eltűnt állapotok és érzések kerülnek felszínre, amit a gyerekkori amnézia eddig elnyomott. Aki egyszer átélt egy ilyen helyzetet akár páciensként, akár analitikusként, az analízis folyamatába vetett megrendíthetetlen hittel gazdagodott. De tapasztalatom szerint nem minden analitikus folyamat ilyen teljességben kibomló áttételi neurózisként működik, ezért az áttétel jelenlétének tudatában gyakran áttételi pozíciókkal kezdünk foglalkozni, mint a paranoid-szkizoid vagy a depresszív pozíció, és ilyen a tüköráttétel vagy az idealizáló áttétel is. Ezeknek a pozícióknak az egymásból való kibomlása és átalakulása nagyon érdekes témát ad a további értelmezésekhez, de fejlődésük alapvetően mégis csak az analitikus beavatkozásától függ, amit viszont az általa képviselt teoretikus iskola gondolkodásmódja befolyásol. Most csupán arra törekszem, hogy a kezdők számára egyszerűen elmagyarázzam a jelenséget,hogy jobban átlátható legyen, mire kell számítaniuk a terápiában. Azt is el kell ismerni, hogy áttételi érzések nem csak az analízisben alakulhatnak ki, hanem a mindennapi életben is jelen vannak a családtagokkal, barátokkal vagy kollégákkal való viszonyokban. Kezdetben segítség lehet, ha ezekkel kezdünk dolgozni és nem az analitikussal kapcsolatos áttételekkel, melyek sokkal komplikáltabbak lehetnek. Például általában könnyebb a páciens számára a főnöke lekezelő viselkedéséről elismerni, hogy hasonló érzéseket kelt benne, mint amilyeneket az apja mellett élt át gyerekkorában, mint ugyanezt az analitikusával kapcsolatban bevallani. Az eredeti elképzelés, azaz az érzelmek áthelyezése értelmében vett áttétel is gyakran felbukkan különböző formákban. Most a harag példáján fogom bemutatni a jelenséget, de sok más érzéssel is működik: szeretet, bűntudat, szégyen stb. Az érzés áthelyezése: a páciens úgy tud haragudni ránk, mint az apjára gyerekkorában. Az érzés átfordítása: a páciens úgy érzi, hogy úgy haragszunk rá, mint ahogy az apja haragudott rá gyerekkorában.

Az egyszerű áthelyezést a projektív identifikáció fogalma bonyolítja, amit először Melanie Klein használt. A projektív identifikáció folyamata során a páciens először a terapeutára vetíti a számára elfogadhatatlan én-részeit, amivel elmossa a határokat önmaga és a másik között. Példánkban a harag az az elfogadhatatlan rész, amit ránk vetít. Majd tudattalanul arra kezd törekedni, hogy a terapeuta úgy érezzen, gondolkodjon és cselekedjen, mintha valóban az a haragos ember lenne, akinek a páciens látja. A legtöbb terapeuta tudattalanul enged valamennyit ennek a nyomásnak és azon kapja magát, hogy valóban haragot érez, holott ennek nyoma sem volt benne korábban. Sokan, akik munkájukban először találkoznak ezzel a furcsa, kísérteties jelenséggel, azt érzik, hogy ők maguk őrülnek meg, miközben kezelni próbálják a páciens őrületét. Mindeközben ez egy roppant általános áttételi érzés nagyon sok, ha nem is minden páciens esetében. A projektív identifikációt a különböző analitikus irányzatok és azok képviselői eltérően kezelik. Vannak, akik egy gyors értelmezés formájában, azon melegében visszadobják a páciensre az általa kivetített, elfogadhatatlan érzéseket. Ez van, akinél jól működik és van, akinél problematikussá válik. Más analitikusok magukban tartják a páciens haragját, és megkísérlik a terápia során megemésztett formában apránként visszaadni, úgy, hogy az ő számára is elfogadható és kezelhető legyen. Ebben mindig együtt kell működni a páciens személyes tűrőképességével. A projektív identifikáció kezelésének minden lehetőségét tovább bonyolítja az analitikus saját viszontáttétele is, ami párhuzamosan működik a páciens áttételeivel. Egy analitikust sem kerül el a projektív identifikáció nyomása, éppen ezért nélkülözhetetlen, hogy folyamatosan dolgozzunk a saját megoldatlan problémáinkon. Hiszen minden analitikus egyetért abban, hogy a páciensek az analízis során kialakítanak egy különös érzéket, amivel rátapintanak az analitikusuk gyenge pontjaira. Az analitikus neutralitás nem ad menedéket, bármennyire törekszünk is megtartására, kénytelenek vagyunk a személyiségünk rejtett részeibe is bepillantást adni azoknak a pácienseknek, akik nem kímélik a fáradtságot annak felkutatására, így az áttételek mellett a valós kapcsolatunk is alakul a pácienssel, ami egyéni formákat öltve, bonyolult módokon befolyásolja az áttételt. Sok analitikus úgy érzi, hogy az áttétel és a viszontáttétel elkerülhetetlen velejárója a terápiának, amit nem kell kijátszani vagy helyteleníteni, hanem egyszerűen el kell fogadni, meg kell érteni és a terápia szolgálatába kell állítani.

KLINIKAI PÉLDÁK 1. Jó pár éve meghívtak egy pszichoterápiás központba, hogy vezessek nyilvános esetmegbeszélést. Az egyik problematikus eset ismertetése közben a terapeuta többször kijelentette, hogy ő nem hisz az áttételben, nem ezzel dolgozik. Meglepettségem ellenére nem szálltam vitába vele, bár az ismertetett esetben a szadomazochisztikus áttételnek és viszontáttételnek elég tiszta példáját lehetett látni (lásd Tizenegyedik fejezet: Hogyan boldoguljunk a szadomazochisztikus áttétellel?). Megpróbáltam anélkül a lehető leghasznosabb lenni számára, hogy használtam volna az áttételi folyamatok elméleti keretét vagy akár csak kiejtettem volna az áttétel szót. A megbeszélésről hazafelé indulva kiderült, hogy az esetet ismertető terapeutával egy irányba tartunk, így véletlenül lehetőségünk nyílt kettesben beszélgetni a taxiút során. Néhány udvariassági kitérő után a következőt mondta nekem: – Tudja, van valami ebben a páciensben, ami nem hagy nyugodni. Megkérdeztem, hogy mi lenne az. Mire ő a következőt válaszolta:

– Hát, annak ellenére, hogy egy nagyon intelligens, önálló nő, óráról órára felteszi nekem ezeket a nagyon zavarba ejtő, provokatív kérdéseket ezen a nyafogó, gyermeteg hangon. Amivel a hároméves kislányomra emlékeztet! – Ó! – mondtam, egy nagyon barátságosnak szánt mosoly társaságában. – Ezt a jelenséget nevezzük áttételi regressziónak! 2. Még az analitikus kiképzésem megkezdése előtt, az egyik első páciensem egy nő volt, akinek idealizált, keményen dolgozó orvos apja korán elhunyt szívrohamban. Rövid, de számára nagyon hasznos pszichoterápiás kezelés után váltunk el. Jó pár évvel később véletlenül futottam össze vele az utcán, és ő újra elmondta, hogy mennyire sokat segített neki a terápia és mosolyogva mesélte, hogy azóta van már vőlegénye. Ezután aggódó arckifejezéssel nézett rám, és a következőt kérdezte: – Még mindig olyan sokat dolgozik, mint amikor én jártam magához? 3. Egy tapasztalt analitikus jött hozzám konzultációra egy páciens miatt, akit akkor már évek óta kezelt. A borderline szindrómában szenvedő nőpácienst a következőképpen mutatta be: a terápia kezdetekor magányos és depressziós volt, úgy érezte, hogy nincs értelme az életének, és képtelen volt a diplomájához szükséges szakdolgozatot elkészíteni. Ideje nagy részét a számítógépes játékok és az általa fantáziált szerelmi viszonyok világában töltötte. Néhány év analízis után képes volt befejezni az iskolát, megházasodott és a divatszakmában talált munkát magának. Az analitikus úgy érezte, hogy bár a személyisége nem sokat változott, de nagy haladást mutatott a valósághoz való alkalmazkodásban. Az egész világa összeomlott azonban, amikor a férjénél egy életveszélyes betegséget diagnosztizáltak. Újra depresszióba zuhant, elvesztette az érdeklődését a munkája és a párkapcsolata iránt, és úgy érezte, hogy az élete értelmetlen. Nem volt hajlandó megfontolni az analitikusa véleményét, hogy a férje betegsége megismétel számára egy korai életeseményt, amikor az anyja vált elérhetetlenné számára az öccse születését követő posztpartum depresszió miatt. Az analitikus megpróbált a páciens érzései alapján gondolkodni, de amikor ezekben a kritikus élethelyzetekben újra értelmezésekké alakítva jelezte vissza a páciens reakcióit, az egyre mérgesebb lett analitikusra, sorra mondta le az óráit és folyton azt üvöltötte analitikusának, hogy ezek a hülye interpretációk teljesen használhatatlanok a számára és csak rontanak a dolgokon. Ezután a páciens új terapeutát kezdett keresni, több konzultációra elment a barátai által ajánlott helyekre. Az analitikusának is megmondta, hogy el akar menni tőle, ekkor jött a terapeuta hozzám konzultációra. Próbáltam beszélni vele arról, ahogyan egy személy számára a fejlődési folyamatban jelentések képződnek, ahogy az anya bátorítja a gyermeke spontán érdeklődését, cselekedeteit és műveit. Miután elmagyaráztam ezt a folyamatot, az analitikus elkezdett azokra a dolgokra asszociálni, amit a páciens mondott neki: hogy még az anyja depresszióját megelőző időkben is, amikor hazajött az iskolából, megpróbálta elmondani mi történt vele, de az anya nem mutatott érdeklődést…, aztán bármikor, amikor az élete eseményeiről beszélt, az anyja közbevágott és a saját aggodalmairól kezdett beszélni… Végül ráébredtünk, hogy az analitikus az áttételi helyzetben megismétli azokat a gesztusokat, amiket az anyától ismert a páciens, tudniillik, hogy nem volt válaszkész annak aktuális igényeire, hanem a saját nézőpontja alapján alakított ki értel-

mezéseket, amelyek akármilyen helytállóak is, hasonló helyet foglalnak el a kapcsolati dinamikában, mint az anyai közbeszólások… Az analitikus kissé megütközött ugyan a következtetésen, de igaznak érezte és megváltoztatta gondolkodásmódját az esetről. Jobban kezdett figyelni a páciens aktuális érzéseire és felhagyott az értelmezésekkel. Megpróbált teret adni a páciens azon érzéseinek, amitől korábban az anya által megfosztva érezte magát, és bátorította az öngyógyító tendenciáit. A páciens lassan elkezdett reagálni a változásokra, feladta a konzultációit, és nem beszélt többet arról, hogy le akarja zárni az analízisét. Másik két év elteltével elismerte, hogy az analitikus értelmezései „helyesek” voltak, de a konfliktus idején ő még nem tartott ott, hogy ezeket befogadja.

10. FEJEZET Hogyan lehet ráismerni az áttételre? Minden analízisben eleve legalább két áttétel fut egyszerre: egy a felszínen és egy a háttérben (Treurniet 1993). Az egyikben, amit időnként eredeti, alapvető, nárcisztikus vagy háttér áttételnek nevezünk, az analitikus nem mint személy szerepel, hanem mint a biztonság és a holding funkciójának forrása, akinek létezése a fontos, és nem a vele való kapcsolat. Részben erre épül az alapvető vagy analitikus bizalom, ami hozzájárul az analízis működésének minimális feltételeihez, vagyis biztosítja, hogy a páciens megjelenik az órákon, beszél magáról és kifizeti a számláját. Ez az alapvető áttétel nagyban tudatelőttes vagy tudattalan, és az analízis körülményeinek szervezésében nyilvánul meg, de válhat az analízis tárgyává is, ha például hiányzik a bizalom, vagy zavar támad az analitikus folyamatban. A másik fajta áttételt, amit klasszikus, neurotikus, tárgykapcsolati, ödipális vagy ikonikus áttételnek neveznek, egy pszichodinamikus folyamatban, aminek lehetnek tudatos és tudattalan részei, az analitikus felé mint rész vagy egész tárgy felé irányul. A neurotikus páciens, aki egész (nem hasított) tárgykapcsolatokkal rendelkezik és élettörténetében viszonylag mély, stabil és folyamatos kapcsolatok vannak, viszonylag traumamentes a háttere, vagy akár traumatikus, de már feldolgozott, amiről képes reflektív módon beszélni; akkor jól kötődőnek tekintjük, aki valószínűleg egy neurotikus típusú, egész tárgy áttételt fog kiépíteni vagy legalábbis megpróbálkozik vele. Számíthatunk arra is, hogy az ödipális téma (a háromszemélyes pszichológia) többféle variációját fogja lejátszani (lásd még Második fejezet: Hogyan készítsünk első interjút? című fejezet első példáját). Ebben az esetben a tárgykapcsolati áttétel jelenik meg a felszínen, és az alapvető áttétel a háttérben észrevétlenül és kifogástalanul működik, amíg az analitikus bizalomban beálló dinamikai váltás hirtelen a felszínre nem löki. Ezzel ellentétben, ha a páciensünk nárcisztikus, borderline vagy krónikus depresszióban szenved és azért nincsenek integrált szelf- és tárgykapcsolatai, illetve részleges tárgykapcsolatokat alakít ki; élettörténetében gyenge, ingatag, szakadozó és sekélyes kapcsolatok szerepelnek, és rosszul kötődő gyerek benyomását kelti, akkor az analízisében valamilyen módon az alapvető, nárcisztikus vagy primitív környezeti áttétel formáit fogja létre hozni, ahogy erről Winnicott (1963), Bálint (1968) és Kohut (1971) munkáiban is olvashatunk. Egyetlen módon próbál kapcsolódni az analitikushoz, ahogy egy csecsemő kísérel meg kötődést kialakítani. Ha ez valamilyen okból (általában egy viszontáttétellel való ütközés miatt) meghiúsul, akkor regresszióba kerül vagy védelemként kialakít egy szadomazochisztikus áttételt, amiben fájdalmat kell átélnie az analitikusa mellett és fájdalmas viszonyulásokat provokál ki az analitikusából, aminek ambivalens módon még mindig az a célja, hogy a kapcsolatot fenntartsa. Ez nagyjából megfelel egy rosszul kötődő gyerek mintázatainak (Slade 2008). Egy éppen pszichotikus állapotban lévő páciens lelkileg túlságosan össze van zavarodva, el van árasztva és fragmentált állapotban van ahhoz, hogy akár csak primitív idealizáló vagy tükröző áttételt alakítson ki. Mindazonáltal a szadomazocisztikus dinamikákban ilyenkor sincs hiány, mivel a lehasított énrészeket ez tartja életben, ezzel fennmarad a lehetősége, hogy a fentebb leírt primitív áttételi működések létrehozzásának. Ebben a keretben minden páciens potenciálisan analizálható, de a viszontáttételi problémák annál nagyobb kihívássá válnak, minél primitívebb szinten szerveződnek a kapcsolati mintái.

Egy normális viszontáttétel a primitív áttétel esetén általában kiegészítője az uralkodó áttételi formának és a következő tipikus problémákat vonja maga után: 1. A páciens idealizáló áttétele megterhelővé válik az analitikus számára, vagy mert annyira távol esik az analitikus saját énképétől, hogy szorongást kelt benne, vagy leleplezi az analitikus saját rejtett felsőbbrendűségi érzéseit, ami szégyent kelt. Az analitikus, saját nárcisztikus egyensúlyának megóvása érdekében, gyakran értelmezések vagy cselekedetek formájában beavatkozik és letöri az idealizálási tendenciákat, amitől a páciens elhagyatottnak és haragosnak érzi magát: így megismétlődik az eredeti trauma. 2. A páciens tüköráttételét nem tudja tovább támogatni vagy megtartani magában az analitikus, mert a páciens igénye, hogy folyamatosan tükrözve legyen, egy idő után azt az érzést váltja ki az analitikusból, hogy kívül marad a történéseken, nem tud analitikusként működni ebben a helyzetben, rá nincsen szükség vagy akár azt, hogy nem is létezik. Az analitikus, saját nárcisztikus egyensúlyának megóvása érdekében, gyakran értelmezések vagy cselekedetek formájában beavatkozik és leállítja ezt a tükrözési folyamatot, amitől a páciens elhagyatottnak és haragosnak érzi magát: így megismétlődik az eredeti trauma. 3. A páciens élettelen depresszív áttétele oda vezethet, hogy az analitikus vagy felad minden reményt és érzelmileg eltávolodik, visszavonja kötődési energiáit és így érzelmileg elhagyja a pácienst, vagy értelmezések formájában támadást intéz ellene, annak reményében, hogy ezzel életre keltheti. Az érzelmi elhagyás általában a terápiás folyamat befejeződéséhez vezet, míg a támadó értelmezések regresszióhoz és szadoma-ochisztikus áttételekhez vezetnek.

Klinikai példák 1. Egy tapasztalt pszichoanalitikus hölgy jött hozzám konzultációra, mert számára érthetetlen és kezelhetetlen haragot kezdett érezni egy középkorú, házas, anyai szerepét is jól vivő nőpáciense iránt, aki már másfél éve járt hozzá. Haragját az váltotta ki, hogy a páciens láthatóan nem volt hajlandó elég mélyen beleásni magát a problémáiba, nem vette komolyan az értelmezéseit, és „gyermeteg ragaszkodással” csüngött az analitikusán, miközben az élet minden területén képes volt okosan és önállóan boldogulni. Amikor megkérdeztem, hogy a páciens mit gondol a terápiáról, ezt válaszolta: – Ó, a páciens remekül érzi magát! Azt mondja, hogy tökéletes vagyok, csodálatos és nagyon sokat segítek neki. Éppen ezért érthetetlen számomra az iránta érzett heves indulatom. Amikor arra kértem, hogy meséljen a terápiában zajló áttételi folyamatokról, az analitikus arról számolt be, hogy a páciens egy pozitív anyai áttételben van vele, annak ellenére, hogy az anyjával, aki látszólag sosem szerette őt igazán, elég viharos kapcsolata volt. Arra gondoltam, hogy a páciens talán éppen ennek a viharos kapcsolatnak az újraalkotásán fáradozik a projektív identifikáció által, amiben az analitikus utálni kezdi őt. Ezt meg is fogalmaztam az analitikus számára: „Vajon, ha valóban jó anyai áttételben működnének, akkor kívülállónak érezné-e magát, mint akit nem is vesznek

emberszámba? A páciens úgy bánik magával, mintha a szoba bútorzatának egy darabja lenne, még ha nagyon kényelmes bútor is.” Ahogy elmagyaráztam a nárcisztikus áttétel lényegét és az analitikusnak, mint szelf-tárgy-nak a szerepét ebben a folyamatban, megértette: a) a páciensnek még nincsen elegendő reflektív tudatossága és szimbolizációs képessége, hogy az ő interpretációit megértse és hasznosítsa, valamint b) az analitikus azt éli át, hogy meg van fosztva az értelmező funkciójától, nincs felismerve mint egy egész, különálló emberi lény, és a páciens irreális módon idealizálja. Ez a belátás segített az analitikusnak, hogy kevésbé haragudjon a páciensére és jobban be tudja tölteni a szerepét a terápiának ebben a kezdeti szakaszában, mint a tükröző és az idealizáló áttételek tárgya. 2. Az egyik analízisbe járó páciensem éppen ült, amit időről időre megtett akkoriban, így végignézhette, ahogy vizes palackomért nyúlok és iszom. De a palack kupakja nem volt rendesen rátekerve és így a nadrágomra és az ingemre csöpögött a víz, amit csak egy pillanattal később észleltem és hoztam helyre. Miközben ez történt a páciensem elfordította a fejét, majd azt mondta: – Láttam, hogy mi fog történni, szólhattam volna, de inkább félre néztem. Azt válaszoltam, hogy talán nem akarta látni, hogy ügyetlenkedek, hogy hülyét csinálok magamból. Elismerte, hogy ez pontosan így történt, majd hosszan beszéltünk arról, hogy ebben számos gyerekkori esemény megismétlődött, amikor végig kellett nézni, ahogy a szülei tönkre tesznek dolgokat, és nem csak hogy nem tudta ezt megakadályozni, hanem a végén még felelősnek is érezte magát. Ez elvezetett minket egy emblematikus emlékhez, amikor páciensem csúnya szavakat firkált egy darab papírra, és közben előre szólt a barátnőjének, hogy az anyukája nem fogja észrevenni. Amikor megmutatta az anyjának, az zavartan vágta rá: – Nagyon szép! Gyönyörű! Ez csak megerősítette, amit páciensem már amúgy is tudott: az anyja nem volt képes megküzdeni a valósággal és emiatt képtelen volt a saját lányát a maga teljességében észlelni. A következő alkalommal a páciens visszafeküdt a díványra, részben, mert nem akarta többször látni, hogy valamit rosszul csinálok, részben pedig az anyjával való azonosulás miatt is és sok más okból. Miután ellenőriztem a vizes palackomat, úgy döntöttem ezúttal nem térek vissza ehhez az epizódhoz, mivel úgy tűnt, fontos volt számára, hogy megőrizzen ebben az idealizált szerepben, de később, viszszamenőleg, tudtunk beszélni róla.

11. FEJEZET Hogyan boldoguljunk a szadomazochisztikus áttétellel? A perverziók definíciójába érdemes belevenni a szadomazochisztikus kapcsolati mintákat, mivel tapasztalatom szerint ezek együtt járnak. A munkánk során ritkán találkozunk valódi szexuális perverziókkal, viszont a szadomazochisztikus kapcsolatok állandóan felbukkannak. Freud és más korai elméletalkotók nem feltételeztek ilyen szoros együtt járást a perverziók és a korai tárgykapcsolatok zavarai között, de én még egy olyan esetet sem láttam, ahol ne együtt jelentkeztek volna, bár valószínűleg sokkal átfogóbb értelemben használom a tárgykapcsolati zavar fogalmát, mint Freud az ő idejében. Freud zseniálisan felismerte a kapcsolatot a szadomazochisztikus tendenciák és a fantáziált fizikai erőszak között, amelyet sokan univerzálisnak tekintenek. Novick (1987) kutatásából láthatjuk, hogy van egy olyan fejlődési szakasz, amelyben a fizikai erőszakról szóló fantáziák általánosak, de csak bizonyos gyerekeknél fixálódnak és válnak patológiás kényszerré, ők lesznek később a számunkra kihívást jelentő esetek. Freud (1919) szerint a tudatos fantázia: egy gyereket vernek, egy tudattalan fantáziát takar: az apám ver engem. Maga a verés pedig, mint az látni fogjuk, szintén átalakulhat a szeretet egy szadomazochisztikus formájává. Azok az emberek, akiknek ilyen állandósult fizikai erőszakról szóló fantáziáik vannak, gyakran provokálják ki a környezetükből fantáziájuk újraélésének lehetőségét, amivel persze szerencsétlenséget és boldogtalanságot hoznak magukra. A megveretés fantáziája nagyon lényeges a mazochisztikus és perverz helyzetekben, de a saját klinikai tapasztalatom szerint sokszor, amikor a fantázia még nyíltan nem mutatkozik meg, már biztosak lehetünk benne, hogy ott van. Így a valódi terápiás fejlődés sem mindig azáltal érhető el, hogy megkeressük és értelmezzük a tudattalan fantáziát, hanem az áttételben újra létrehozott és átélt korai kötődések által, amelyek arra a fejlődési korszakra nyúlnak vissza, amikor a fantáziák keletkeztek. Hogyan néznek ki a fejlődés korai évei, amikor a szadomazochisztikus fantáziáik létrejönnek? Évekkel ezelőtt azt gondoltam, hogy ez normális fejlődési jelenség, ami kétéves kor körül éri el a csúcsát, és amit dackorszaknak is nevezünk. A gyerek ebben az időszakban ellen szegül a szülői akaratnak, ehhez vagy passzív mazochisztikus ellenállást választ vagy szadisztikus harcba kezd minden lehetséges módon. A legutóbbi évtizedek csecsemő-megfigyelései kapcsán ráébredtem, hogy a dackorszakban járó gyerekek csupán a tünet leglátványosabb hordozói, de a jelenség a patológiásán működő anya-gyerek diádoknál már akár az első naptól megfigyelhető, tehát már a kezdeteknél is jelen van. Ezt a pervertált helyzetet abból ismerhetjük fel, hogy az anya-gyerek interakciók örömtelenek vagy az egyik vagy a másik, de általában mindkét fél számára. Ez a helyzet természetesen súlyosbodhat, ha különösen nehéz, például hasfájós babáról van szó, vagy ha az anya nem elég jó, például hangulat ingadozásai vannak vagy depressziós, vagy ha a diád akármilyen okból nem tud jól egymásra hangolódni. A hangolódás és az illeszkedés hiánya általában megismétlődik az elkövetkező fejlődési szakaszokban, és terápia nélkül a páciens későbbi életében is, folyamatosan. A szadomazochisztikus tendenciák persze bármikor megjelenhetnek a fejlődés során, de a legsúlyosabb esetek általában a korai anyagyerek diád zavaraihoz vezetnek el minket. A szadomazochisztikus áttételt az analitikus helyzetben általában a terapeuta negatív viszontáttétele jelzi, ami unalomban, szorongásban, a pácienstől való félelemben vagy akár az időpontok elfelejtésében is megnyilvánulhat. Ilyenkor arra kell következtetnünk,

hogy a páciensben hasonló vagy éppen komplementer érzések vannak, akár tudatos, akár tudattalan szinten. A borderline pácienseknél erre a kellemetlen, szadomazochisztikus áttételre lehet számítani a felszínen, míg a magasabb szinten funkcionáló nárcisztikus pácienseknél akár azonnal egy „új tárgy áttételbe” lehet belépni, amiben az analitikus nem csupán helyettesítője a korábbi nem jól hangolódó elsődleges tárgynak, hanem egy új, elég-jó tárgyként szerepelhet, amit a páciens mindig is keresett. Ez különösen akkor valószínű, ha már találkozott ilyen elég-jó tárggyal életének valamelyik fontos szakaszában. Egy ilyen elég-jó „új” tárgy áttétel felszíni megjelenése a terápia kezdetén nem akadályozza meg persze egy negatív áttétel kialakulását a háttérben, és sosem fogja tudni megelőzni a szadomazochisztikus regresszió kialakulását, de megkönnyíti az analízist, mind a páciens, mind az analitikus számára. A borderline pácienseknél is van remény, hogy az eredeti bizalmatlanság és a kitermelt szadomazochisztikus áttétel helyét egy újonnan megtalált bizalom és kölcsönös tisztelet vegye majd át az „új tárgy” áttételben. A perverz és szadomazochisztikus problémák terápiája, egy nagyon leegyszerűsített séma szerint, abból áll, hogy a korai anya-gyerek diád össze nem illését átdolgozzuk a terápiás diádban. Ha itt el tudunk érni egy jobb illeszkedést, akkor a páciens megérti azt a kumulatív traumát, amitől szenved, és ami hozzájárult és továbbra is folyamatosan hozzájárul az ismétlődő visszaesésekhez. Fussunk végig a leggyakoribb mintázatokon, ami ebben a konstellációban megjelenik: Egy szadomazochisztikus tárgykapcsolatokkal rendelkező páciens történetében gyakran szerepel idealizálás és kiábrándulás életeseményekkel és tárgyakkal kapcsolatban. Ennek kísérőjeként a páciens gyakran válhat következetlenné a való életben és problémái lehetnek a szelf- és a tárgyállandósággal. A következetességnek és az állandóságnak ez a hiánya gyakran a szülők hasonló problémáiból eredeztethetőek, akikről sokszor elmondható, hogy a Furmans (1984) által leírt módon a megszállás időszakos megvonásával kapcsolódtak gyerekükhöz, ami vagy a figyelem teljes hiányát jelenti, vagy a figyelem időszakos visszavonását vagy elvesztését, ami talán még rombolóbb hatású, hiszen teljesen megmagyarázhatatlan. Ezek a páciensek, akik olyan sokszor érezték magukat hirtelen félre dobottnak, kifejlesztettek magukban egy bizalmatlanságot és a függőségtől való félelmet, ami áthatja a kapcsolataikat, és a terápiás kapcsolatot különösen megnehezíti. Ennek az alapvető bizalmatlanságnak a kompenzációjaként kifejleszthetnek egy idealizáló kapcsolatot a Másikkal, aki szadisztikusan bánik velük, és akihez ők mazochisztikusan ragaszkodnak, vagy éppen fordítva: saját maguk idealizálásán keresztül a szadisztikus fél szerepét tölthetik be a szadomazochisztikus párosban. A neurotikus páciensek egész tárgyra vonatkozó, ödipális kapcsolati problematikáival ellentétben a rosszul kötődő, szadomazochisztikus páciensek inkább szeparációs problémákkal küzdenek, amit részletesen máshol már bemutattam (Bach 1994): MAZOCHISZTIKUS: csinálj, amit akarsz velem, kínoz, pusztíts el, ha muszáj, de soha ne hagyj el! SZADISZTIKUS: bármit megtehetek veled, amit akarok és te soha nem leszel képes elhagyni engem! Mindkét esetben hiányzik az egészséges kapcsolat kialakításához szükséges bizalom, amiben a hatalom, csak úgy, mint az idealizációk és csalódások, kölcsönösen megoszthatók. Bizalom nélkül olyan ragadós kapcsolatokba keverednek, amiből sosem lesznek képesek kivergődni, vagy felszínes kapcsolatokban tengődnek, mert félnek, hogyha elköteleződnek, sosem lesznek képesek kilépni belőle.

Az ilyen páciensek ugyanezért félnek általában a túlzott lelkesedéstől vagy elköteleződéstől az élet más területein is, mert tudják, a lelkesedés idővel elmúlik és akkor félre fogják lökni őket, és ez annál jobban fog fájni, minél nagyobb volt a kezdeti lelkesedés vagy elköteleződés. Az anyához fűzőfő eredeti fájdalmas kapcsolat egész életükben problémákat okoz ezeknek a pácienseknek, ezért a terápiájukban a szeparációs problémák kezelésének döntő jelentősége van. Tapasztalatom szerint az ilyen páciensek kezelésének a legnehezebb része a saját viszontáttételek kezelése. Ezek a páciensek az ismétlődő fájdalmas interakciókon keresztül tudnak kötődni, ezért ragaszkodnak ehhez, és később is inkább fájdalmas, mint örömteli interakciókat fognak választani, ami alól a terapeuta sem lesz kivétel. Ez a „fájdalomtárgyhoz” való kötődésüknek része, az „öröm-tárgy” helyett. Számukra a szeretet vagy az öröm érzete nem tűnik valódinak vagy eredetinek, és nagyfokú szorongást élnek át a „fájdalom-tárgy” elvesztése miatt. Paradox módon tehát a fájdalom válik megnyugtatóvá, az öröm pedig fenyegetővé és elkerülendővé. Ebben a paradigmában az analitikus sajnos elkerülhetetlenül a páciens fájdalom-tárgyává válik, amitől szadisztikusnak fogja érezni magát, vagy maga válik a fájdalmas érzések alanyává, ami pedig a mazochisztikus érzéseket erősíti. Az analitikus ilyenkor csapdában érezheti magát, de hitem szerint az ilyen helyzetek megértése és megfelelő kezelése döntően befolyásolja az analízis kimenetelét.

12. FEJEZET Hogyan kezeljük a nárcisztikus egyensúly felbomlását? Úgy tartják, hogy Bunim rabbi, a haszid bölcs mindig hordott egy-egy papír cetlit a nadrágja zsebeiben. Az egyiken ez állt: „Az egész világot számodra teremtették”, míg a másikon: „Nem vagy egyéb, mint por és hamu”. Attól függően nyúlt egyik vagy másik zsebébe, hogy az önértékelését éppen túl alacsonynak vagy túl magasnak érzékelte, így állította helyre nárcisztikus egyensúlyát. Folyamatosan törekszünk nárcisztikus egyensúlyunk kiegyenlítésére mind tudatos, mind tudattalan szinten, és megbízható jelenlétünkkel ebben próbálunk pácienseinknek is segíteni. Szerencsések azok, akiknek gyerekkorukban a tárgy megbízható jelenlétéről internalizált képük alakult ki, mert az önértékelésnek ez a szabályozási folyamata náluk automatikus, nem igényel gondolkodást. Pszichotikus, borderline és sok nárcisztikus páciens esetében, akik nem internalizáltak megfelelő szabályozó folyamatokat, maga a terápia adja a legfontosabb szabályozást; az órák gyakorisága és folytonossága, valamint az analitikus homeosztázis felé törekvő válaszai hozzájárulnak a közös szabályozás, majd az önszabályozás kialakulásához (lásd még Bach 1998; Beebe & Lachmann 2005; Ellman 2002, 2009). A trauma egy olyan életesemény, ami megzavarja az önszabályozási folyamat normális fejlődését. Akkor jön létre, ha a gyerek új (külső vagy belső) érzelmi élményét az anya nem képes helyesen felismerni, megtartani és kezelni. Ha tehát a gyermek (vagy felnőtt) haragot, szorongást vagy szeretetet érez, és az anya (jelentős másik) ezt az érzést nem ismeri fel vagy lebecsmérli, akkor ez egy apró traumatikus sebet hagy, ami a rendszeres ismétlődés által komoly traumává adódik össze. A szülők, csakúgy, mint a testvérek és a kortársak, közvetlenül befolyásolják a gyerek önértékelését. Ha egy anya például megszidja a gyerekét, akkor a gyerek szempontjából döntő különbség, hogy a dorgálás inkább az „alapvetően jó gyerek vagy, de most rosszaságot csináltál” vagy a „te egy rossz gyerek vagy” üzenetet közvetíti. A gyerekek kivételesen érzékenyek és kiszolgáltatottak a szülői érzéseknek, és a dolgok rosszra fordulásakor hajlamosak magukat okolni, még akkor is, ha a szülő bántalmazóan lépett fel. Ezáltal a szülők reményt keltő szerepben maradhatnak, míg a gyerek megkísérel változni és alkalmazkodni. A terapeuta gyakran helyettesíti a szülőt, így vállalnia kell a szabályozást – akár tetszik, akár nem. A neurotikusoknál ez a folyamat az analízis fontos tárgya lehet, de a nagyobb kihívást jelentő pácienseknél, akiknél az önszabályozás képessége teljesen hiányzik, néhány korábbi fejlődési szakaszon is végig kell menni ennek pótlása érdekében (lásd Tizenhatodik fejezet: Hogyan szervezzük a nyaralásokat, hétvégéket, betegségeket, kihagyott órákat, és a terápia folytonosságában beálló más zavarokat?). Ez persze egy sarkított dichotómia és a gyakorlatban többnyire kevert esetekkel találkozunk. Tapasztalt klinikusok jól tudják, hogy egy depressziós páciens milyen erősen képes saját magát és a teljesítményeit értékteleníteni, ebben az esetben teljesen felesleges megpróbálni a pácienst meggyőzni, hogy a „valóság” mást mutat. Csupán félreértettnek fogja érezni magát – ahogy valóban, félre is értjük mély veszteségélményét, amit csak a jelenben nyújtott empátia és az odaadó figyelem segítségével szólíthatunk meg. „Valóságos” értékességének és eredményességének bizonygatása megismétli számára a traumatikus meg nem értettséget és a lebecsmérlő érzést, hogy nem vették komolyan gyermekkorában.

A terapeuta szabályozó szerepe nem egyszerű, és nem jó érzés benne lenni. Nem tartalmazhat szerepjátszást, de Alexander (1946) típusú „korrektív emocionális élményt” sem, viszont sikeres esetben a páciens egy jobb érzelmi élményvilág megtapasztalásához juthat el általa. A terápiás folyamat során, különösen a szadomazochisztikus áttétel felerősödésekor, kialakulhat egy null-összegű játszma. Ekkor a páciens csak abban az esetben tudja jobban érezni magát, ha a terapeutában rossz érzést kelt, illetve a másik oldalról, a terapeuta csak akkor tudja visszaállítani a megsértett nárcisztikus egyensúlyát, ha rossz érzéseket kelt a páciensben. Számtalan lehetősége van a páciensnek, hogy rossz érzéseket keltsen bennünk: a személyünket és a terápiát érintő nyílt kritikától az olyan burkolt üzenetekig, mint például az, hogy nem javul az állapota. Ugyanígy mi is számtalan utat találhatunk magunknak arra, hogy a páciensben rossz érzéseket keltsünk: az ő ellenállását okolhatjuk a fejlődés elmaradásáért, de akár a hitünket is elveszíthetjük a diád működőképességében. Ez a játszma, ami a páciens és az analitikus nárcisztikus egyensúlya körül zajlik, az egyik legfontosabb fonala a terápiának, ami valamilyen módon újrajátssza az egyensúlyvesztés mindkét fél számára ismerős gyermekkori tapasztalatait. Lényeges, hogy a terapeuta tisztában legyen azzal, hogyan befolyásolja a nárcisztikus egyensúlyát a páciens, ahogy arról is meg kell bizonyosodnia, hogy nem viszonozza-e a negatív hatásokat a páciens felé. Ha az analitikus meg is van győződve róla, hogy a páciens megpróbálja valamilyen módon aláásni a nárcisztikus egyensúlyát, akkor sem érdemes értelmezéssel visszajelezni addig, amíg egészen biztosnak nem tűnik, hogy a páciens képes azt hasznosítani, és nem egyszerűen csak vádaskodást lát benne. Ebben a kérdésben mindig Winnicott alapelvét próbálom követni, aki szerint egy traumatikus tényező mindig „a páciens sajátos módján és az ő hatóképessége által kell, hogy bekerüljön a pszichoanalitikus anyagba” (1960, 585. o). Tehát, miközben mindent, amire lehetőségünk van, érdemes megtennünk a saját nárcisztikus egyensúlyunk megőrzése érdekében (a szupervízió/konzultáció ebben sokat tud segíteni), meg kell próbálnunk a pácienst nem bevonni ebbe az élet-halál harcba, hanem megfelelő átmeneti teret kell teremtenünk számára, amiben képes lesz észrevenni, hogy mit csinál velünk, vagy képes lesz befogadni azt a segítséget, amit az értelmezéseink által adunk. A páciens és a terapeuta érzelmi világának kölcsönhatásai tehát negatív és pozitív következményeket is hordozhatnak. A negatív áttételi folyamatokban kibillenthetik egymás nárcisztikus egyensúlyát, a pozitív áttételi erők által pedig megerősíthetik azt. Egy mélyreható analitikus munka során általában mindkét irányú kölcsönhatás megjelenik és feldolgozásra kerül.

13. FEJEZET Hogyan értsük meg a felismerés elemi szükségletét? A világirodalom híres felismerési jeleneteiben egy rég elveszettnek vagy halottnak hitt szereplőt a maga valóságában, élőként és jelenvalóként ismernek fel. Például az Odüsszeiában az öreg dajka, Eurükleia az álruha ellenére felismeri Odüsszeuszt a sebhelye alapján, ehhez hasonlóan ismerik fel az Újszövetségben Jézust a feltámadás után, és Shakespearenél is találkozunk ezzel, például amikor Periklész felismeri gyermekként elvesztett leányát. A felismerési jeleneteket úgy is értelmezhetjük, mint amikor valaki felismeri a saját vagy a másik valódi természetét, identitását, a valós szélijét. A felismerés pillanata az egész eseményt mindig szélesebb kontextusba helyezi, így ami korábban lényegtelennek vagy értelmetlennek tűnt, hirtelen értelmet nyer és érzelmekkel telítődik. Nemrég egy gyönyörű „ráébredési” történetbe botlottam egy fiatal lányról, aki életében először érzi magát felismerve egy felnőtt által: „Nálunk otthon alig beszéltünk egymással. A gyerekek ordibáltak, a felnőttek mentek a dolguk után, mintha csak egyedül lennének. Kedvünkre ehettünk, habár csak mértékletesen, nem bántak rosszul velünk, a ruháink, szegényes gönceink tiszták voltak, és gondosan meg voltak foltozva, így, bár szégyenkezhettünk miattuk, nem szenvedtünk a hidegtől. De nem beszéltünk egymással. Ötéves koromban következett be a kinyilatkoztatás, amikor először mentem iskolába, és végtelen meglepetésemre és döbbenetemre egy hang egyenest hozzám szólt, és kimondta a nevemet. – Renée? – szólt hozzám a hang és közben éreztem, hogy egy baráti kéz simul az enyémre. Ez a folyosón történt, ahová, mivel esett az eső, az első iskolai napon bezsúfolták a gyerekeket. – Renée? – zendült fel újra a felülről érkező hang, miközben a baráti kéz továbbra is könnyű és gyengéd nyomással – érthetetlen nyelvezet – nehezedett a karomra. Felemeltem az arcomat, kis híján megszédültem a szokatlan mozdulattól, és a szemem egy másik szempárral találkozott. Renée. Rólam volt szó. Életemben először valaki úgy fordult hozzám, hogy kimondta a nevemet. A szüleim egy mozdulatot vagy egy mordulást használtak volna erre a célra és a nő, akiknek világos szemébe és mosolygós szájára néztem, most utat tört a szívemig, és a nevem kimondásával olyan közelségbe került velem, amiről ezelőtt fogalmam sem volt. Az engem körülvevő világ hirtelen megtelik színekkel. Egyetlen fájdalmas villanással ráébredtem az odakint zuhogó eső, az esővíz mosta ablakok látványára, éreztem az átázott ruhák szagát, érzékeltem, milyen szűk a folyosó, a szoros bél, amelyben a gyerekek tömege remegett, láttam a mázolt, rézgombos fogasokat, ahol a rossz posztóból készült kabátok zsúfolódtak – és a plafont, amely egy gyermek szemének olyan magas volt, akár az ég. És komor tekintetemet az ő tekintetébe mélyesztve belekapaszkodtam az asszonyba, aki az imént hozott a világra. – Renée – szólalt meg újra a hang –, levennéd a csuklyás köpönyegedet? Határozottan megragadott, nehogy elessem, és a hosszú évek tapasztalatának gyorsaságával levetkőztetett. Tévesen gondoljuk, hogy az öntudatunkra ébredésünk pillanata egybeesik a születésünk pillanatával – lehet, hogy azért hisszük így, mert ezen kívül nem tudunk elképzelni más

eleven állapotot. Úgy hisszük, mindig láttunk és éreztünk, és ebben a hitünkben a világrajövetelünkben látjuk azt a meghatározó pillanatot, amikor megszületik a tudatunk. Hogy egy Renée keresztnevű kislány, egy látással, hallással, szaglással, ízleléssel és tapintással megáldott észlelő operációs rendszer öt éven át egyáltalán nem volt tudatában saját magának és a világegyetemnek, meghazudtolja ezt az elhamarkodott elméletet. Mert ahhoz, hogy a tudat létrejöhessen, kell egy név. Márpedig, úgy látszik, a körülmények szerencsétlen egybeesése folytán senkinek sem jutott eszébe, hogy a nevemmel illessen engem. – Ó, milyen szép szemek – mondta a tanítónő, és az az érzésem támadt, hogy nem hazudik, hogy a szemem ebben a pillanatban ezt a szépséget sugározza, és a születésem csodáját visszatükrözve úgy ragyog, mint sok ezer csillag. Megremegtem, és a másokkal megosztott öröm cinkos villanását kerestem a tekintetében. De édes és jóakaratú szeméből nem olvastam ki mást, csak részvétet. Abban az órában amikor végre megszülettem, csak könyörületből fogadtak be a világba.” (Muriéi Barbery: A sündisznó eleganciája. Geopen Könyvkiadó, 2009, 39-41. o.) A pszichoanalízis egy fontos elemének paradigmájául szolgálhat ez a szép és szomorú történet, amelyben egy gyerek azáltal lép be a világba, hogy egy felnőtt felismeri őt. Mindenki, akinek az önérzékelése nem fejlődött ki vagy elhomályosította egy trauma, a halmozódó traumák vagy az élet közönséges nehézségei, az valamilyen úton arra törekszik, hogy a Másik, a mi esetünkben az analitikus, megtalálja, felismerje és megnevezze a valós szélijét. Ez a felismerés feszültségekkel és konfliktusokkal is jár a Másikkal való azonosság és másság, függőség és függetlenség, valamint a Másik gyarapítása és pusztítása területein. Ennek a folyamatnak a részleteibe nincs alkalmam belebonyolódni, de szép elemzéseket olvashatunk Winnicott (1969), Benjamin (1990, 2002), Schwaber (1992, 2007) és mások munkáiban. Analitikusként időről időre abba a különleges helyzetbe kerülhetünk, hogy lehetőségünk van valakit magával az élettel megajándékozni, mintha mi lennénk annak egyetlen birtokosai. Szomorúan be kell vallanom, velem is sokszor előfordult – ahhoz a sok felnőtthöz hasonlóan, akivel Renée a tanárnővel való találkozás előtt akadt össze –, hogy elhibáztam ezt a kivételes lehetőséget a saját figyelmetlenségem és a visszontáttételek miatt, vagy pusztán azért, mert képtelen voltam a saját megfontolásaimtól eltávolodni és észre venni, hogy a páciens honnan jön. Azok a különleges alkalmak, amikor sikerül felismernünk egy pácienst a maga valójában és ezt ő is érzékeli, az örömnek olyan néma vagy kirobbanó pillanatai, ami a legfontosabb részévé válhat minden analízisnek. Egy pillanatra láthatóvá válik, hogy két lélek találkozhat olyan módon, ami emlékezetes és reményt adó egy egész életen át.

14. FEJEZET Hogyan irányítsunk máshoz egy pácienst? Sok oka lehet annak, amiért nem vállalunk el egy pácienst az első interjú után. Előfordulhat, hogy nem tudunk olyan áron dolgozni, amit reálisan megengedhet magának, vagy időben nincsen annyi szabad kapacitásunk, amennyit az ellátása igényelne, vagy a páciens maga tűnik olyan kihívásnak, amit nem tudunk elvállalni. Bármily jogosnak tűnik az indoklás és tapintatosnak a felvezetés, a legtöbb embert sérti a visszautasítás, még akkor is, ha ő maga is ambivalens volt. Ilyen helyzetben nagyon sokat segíthet, ha egy körültekintően kiválasztott kollégához irányítjuk. Kezdetben mindig megkísérlem elmagyarázni, miért érzem úgy, hogy ez a helyzet számára nem a legmegfelelőbb, és ezután felajánlom a segítségemet egy másik, számára jobban megfelelő analitikus kiválasztásában. Megígérem, hogy végig fogom gondolni az elhangzottakat és egy héten belül visszaszólok egy másik terapeuta elérhetőségeivel. Azért kell ilyen hosszan várnia a páciensnek, mert ilyenkor valóban megpróbálom végiggondolni a lehetőségeket és néhány embert fel kell hívnom, hogy megtaláljam azt a kollégát, aki megfelelő óradíjban dolgozik és van szabad helye. Megfontolom a döntésemet, és nem csupán egy régi, jól bevált nevet adok oda a páciensnek. Arra kérem, menjen el ehhez az emberhez egyszer vagy kétszer, és kísérelje meg minden negatív érzését a felszínre hozni. Elmondom neki, hogy szinte bármi kiválthat kellemetlen érzéseket: a terapeuta egy mondata vagy viselkedése, a rendelői környezet, bármi. Nem számít, hogy mennyire tűnik az adott helyzetben indokoltnak, a lényeg, hogy a terapeuta hogyan képes meghallgatni és reagálni rá, mert ez előre jelezheti a későbbi munka sikerét. Ha az első egy vagy két alkalom után is úgy érzi, hogy nem ő a számára megfelelő ember, akkor hívjon fel, és megbeszéljük a történteket, átgondolom, és adok egy másik nevet. Addig megyünk végig ezen a folyamaton újra és újra, amíg a páciens úgy nem érzi, hogy megtalálta azt, akivel kényelmesen tud együtt működni. Konzultáció céljából addig maradok elérhető számára, amíg teljesen meg nem állapodott. Nem kérek pénz ezért a szolgáltatásért az első interjú díján túl, mert nem akarom, hogy nyomást érezzenek egy gyors döntés meghozására. De még sosem volt több három vagy négy próbálkozásnál, és sokszor kapok olyan hívásokat, amiben megköszönik, és elmondják, hogy milyen hasznosnak találták ezt az eljárást. Számomra is szinte mindig tanulságos végigkövetni ezt a folyamatot.

15. FEJEZET Hogyan döntsünk a páciens gyógyszeres kezeléséről? Nehéz eldönteni, hogy mikor utaljunk egy pácienst gyógyszeres kezelésre, mivel a pszichofarmakológiai kutatások adatait annyira eltorzították a medikofarmakológiai érdekek és a reklámok, hogy nem könnyű valódi tájékozódási pontot találni (lásd például Marcia Angell 2009). Az általam ismert, nem partizán adatok alapján úgy tűnik, hogy a legtöbb antidepresszáns csak valamivel, de nem szignifikánsan hatékonyabb, mint a placebo, és a leggyakoribb mellékhatások, például a deperszonalizáció miatt a legtöbb páciensnél kétes klinikai hatékonyságot mutat. Ennek ellenére találkoztam olyan páciensekkel, akiknek szemmel láthatóan segített az antidepresszáns. Ilyen esetekben gondolkodás nélkül támogatom a gyógyszert, ha a páciens úgy érzi, hogy szüksége van rá. Meg kell említenem ugyanakkor, hogy sok depressziós páciens számára az intenzív testedzés, a relaxációs technikák és az olyan kiegészítők, mint például az orbáncfű vagy a halolaj éppen olyan hatékonyak vagy akár hatékonyabbak, mint a pszichotropikus szerek (Kirsch 2010; Whitaker 2010). Így első körben inkább az ehhez hasonló módszereknek a kipróbálását támogatom. Tekintettel arra a gyakori ellenvetésre, hogy a táplálékkiegészítő készítmények összetétele és hatása nincsen klinikailag ellenőrizve, szeretném ajánlani a ConsumerLab.com oldalt és más hasonló helyeket, ahol laboratóriumi eredmények és más információk olvashatók a recept nélkül kapható szerekről. Ezen kívül érdemes egy tapasztalt egészségügyi szakember tanácsát is kikérni a leghatékonyabb kiegészítő készítmények kiválasztásához és az adagolási információkhoz. A páciensek egyes csoportjaiban bizonyos gyógyszerek hatékonyabbnak bizonyulnak, de egyenlőre még nem tudjuk, hogy mely paraméterek miatt. Úgy tűnik, hogy a gyógyszerek – valószínűleg a deperszonalizációs hatásuk miatt – képesek az öngyilkosság veszélyét növelni egyes pácienseknél, de ezt is nehéz specifikusan kimutatni. Robert Whitaker alapos kutatásokra támaszkodó The Anatomy ofan Epidemic (2010) című könyvében amellett érvel, hogy az antidepresszánsokkal és az antipszichotikumokkal folytatott kezelés megzavarhatja a természetes gyógyulási folyamatot és így növelheti a depresszív vagy pszichotikus állapotok visszatérésének esélyét. Ezek a problémák még tisztázásra szorulnak, de a pszichiátriai szakma jelentős része, valamint a média és a gyógyszeripar is úgy tesznek, mintha a gyógyszeres kezelés lenne az egyetlen kézenfekvő és tudományosan hatékonynak tekinthető eljárás. Be kell vallanom, kicsit bizonytalan voltam, hogy vállaljam-e ezeket a gondolataimat nyomtatásban, de a vonatkozó szakirodalom áttekintésekor rájöttem, hogy független pszichiáterek nálam szélsőségesebb álláspontokat is bátran felvállaltak, jó példa erre James Gordon Unstuck (2008) című, depresszióról szóló népszerű könyve. Egy klinikus döntését manapság sajnos a jogi megfontolások is befolyásolhatják, ugyanis egy páciens öngyilkossága esetén, mind a gyógyszeres kezelési javaslat, mind annak elmulasztása jó alapot ad a peres eljárás megindítására. Ez tehát olyan döntés, amit mindig személyre szabottan kell meghoznunk, a lehető legnagyobb mértékben figyelemben tartva a páciens kívánságát. Bizonyos mániás, bipoláris és szkizofréniás páciensek rendkívül hatékonynak, akár életmentőnek is érezhetik a gyógyszeres kezelést (vö. Saks 2008), amíg mások nem így éreznek, és elutasítják a segítségnek ezt a fajtáját. Nagyszámú, eltérő következtetésekre jutó pszichoanalitikus és pszichiátriai cikk született a gyógyszerek elfogadásának vagy elutasításának jelentéséről a terápiában (például Busch & Auchincloss 1995), amelyeknek a részletes tárgyalására itt most nincs lehetőségem. Sok terapeuta gyógyszerezést ajánl, ha a

páciensnek szorongásos vagy pánikrohamai vannak. Szorongó páciensekkel én gyógyszer nélkül szeretek dolgozni, ha a szorongás mértéke mindkét fél számára elviselhető, de ez általában a páciens döntése, amit jó esetben az analitikus véleményének nyomása nélkül hoz meg. Itt éppen csak megemlíteni van lehetőségem azokat az izgalmas, és kissé rejtélyes kutatási területeket, amelyekben a placebo vagy a kísérletvezető tudattalan előítéletei mérhető változásokat hoztak létre a páciens állapotában (Brooks 2009). Bár egy gyógyszer hatékonyságában az abszolút mértéket a placebóval szembeni kettős vak (double-blind) típusú teszt jelenti, mégis meglepően keveset tudunk ezekről a jelenségekről. Több mint 40 éve Schachter (1964) meglehetősen látványosan demonstrálta, hogy képes készenléti állapotot vagy elálmosodást elérni az alanyainál, annak ellenére, hogy mindenkinek adrenalint adott be, de az egyik csoportnak azt mondta, hogy az altató. Elég nyilvánvalónak tűnik, hogy egy érvényes összehasonlítás elvégzéséhez azt kell éreznie az alanynak, hogy a szer, amit beadtak neki, valamilyen változást hoz létre a testében, különben nem lesz valóban „vak” a különbségre. Tehát a valódi abszolút mértéknek egy olyan utánkövetéses kísérleti elrendezésnek kéne lennie, ahol egy gyógyszert egy aktív placebóval szemben tesztelnek, olyan kísérletvezető mellett, akiknek nincs érdekeltsége a gyógyszergyártó cégeknél, de ennek nagyon kevés valódi vizsgálat felel meg. Sokat fejlődött a szakma az elmúlt években, de még mindig nagyon messze vagyunk a teljes megértéstől. Ezt elsősorban azoknak a kezdőknek mondom, akik úgy érzik, hogy a gyógyszeres kezelés „tudományosabb” vagy hatékonyabb eljárás, mint a páciensekkel való beszélgetés. Az eredmények tüzetesebb vizsgálata engem meggyőzött róla, hogy ez tévedés. Ha gyógyszerek mellett döntünk és nem vagyunk orvosok, akkor nagyon fontos, hogy a megfelelő embert válasszuk a recept felírására. Túl gyakran találkozom azzal a jelenséggel, hogy egy nem orvos terapeuta csak azért küld egy pácienst pszichiáterhez, hogy jóváhagyást kapjon a kollégától a terápia menetére és a páciens állapotára vonatkozóan. Elengedhetetlen, hogy egy hozzánk hasonló terápiás elveket valló kollégát találjunk erre a szerepre, aki támogat minket, és a páciensnek kizárólag a gyógyszeres kezelésére korlátozza magát. A gyógyszert felíró kollégával sokszor nagyon hasznos és megvilágító a konzultáció, ugyanakkor a legbiztonságosabb talán mégis egy pszichoanalitikusan orientált pszichiáter baráttal együttműködni. Vannak, akik már szednek gyógyszert, amikor hozzám kerülnek, ilyen esetekben csak akkor szólok bele a gyógyszeres kezelés menetébe, ha valami olyan erős szerről van szó, ami egyértelműen többet árt, mint használ. Mindig próbálom számon tartani mindazokat a gyógyszereket és recept nélkül kapható készítményeket, amit a páciens rendszeresen szed anélkül, hogy faggatnám vagy utasítanám ezek felől. Próbálok tartózkodó maradni ebben a kérdésben, kivéve, ha közvetlen veszélyt tapasztalok. Úgy gondolom, hogy az akut pszichózis és a súlyos depresszió legjobb kezelése, ha a páciens mindennap jön terápiába és folyamatosan, éjjel-nappal elérhetőek vagyunk a számára. Amikor lehetőségem volt ezt az eljárást követni, az akut pszichotikus fázis viszonylag rövid idő után lezárult, akár volt gyógyszeres segítség, akár nem. A legtöbb terapeuta számára – beleértve engem is – szinte lehetetlen megteremteni a körülményeket ehhez az eljáráshoz, sokan a legjobb szándékuk ellenére sem tudják ezt maradéktalanul teljesíteni. Minél közelebb kerülünk hozzá, annál jobb, hiszen egy akut páciens a terapeutával való áttételen keresztül él és lélegzik, így minél tisztábban és szorosabban meg tudjuk őrizni ezt az áttételt, annál nagyobb az esély a fizikai és mentális túlélésre. Azoknak, akiket ezeknek a nagy kihívást jelentő pácienseknek a tisztán pszichoanalitikus kezelése érdekel, ajánlom Ferenczi Klinikai naplóját, valamint Bálint, Winnicott, Bion, Searles, Ferro és sok más szerző írásait, akik ezeket az utakat felfedezték és kitaposták a számunkra. Módszerek sokasága áll rendelkezésünkre az ilyen páciensekkel va-

ló munkában, ahogy ezeknek a kombinációja is lehetséges, és a terapeutának is meg kell találnia, mi az a módszer, ami jól illeszkedik a személyiségéhez, életviteléhez, képességeihez és törekvéseihez. Ehhez hasonlóan mindegyik páciensnek is meg kell találnia azt a terapeutát, aki személyiségében és munkamódszereiben a lehető legjobban képes együttműködni a saját lehetőségeivel és vágyaival.

16. FEJEZET Hogyan szervezzük a nyaralásokat, a hétvégéket a betegségeket a kihagyott órákat és a terápia folytonosságában beálló más zavarokat? A hőskorban, amikor az analitikusok még hetente hatszor találkoztak a pácienssel, gyakran számoltak be a „hétfői mogorvaság” jelenségéről, ami a terápia folytonosságát megzavaró szünet közben kialakuló ellenállásokból és más zavarokból jött létre. Bár értjük a jelenséget, de manapság a heti egyszer vagy kétszer járó páciensek mellett sokkal kevésbé vagyunk érzékenyek a jelenségre, és másképpen értelmezzük azt. Nemrég egy analitikus járt nálam konzultáción, aki egy alkalommal néhány perc késéssel érkezett az egyik órájára, amiért elnézést is kért a páciensétől. A páciens barátságosan legyintett rá, majd a hét végén bejelentette, hogy anyagi okok miatt csökkenteni kénytelen az óraszámát. Az analitikus nem kapcsolta össze a késés apró közjátékát az óracsökkentéssel, ahogy a páciens sem. Én azonban úgy gondolom, hogy minden kis rés a terápia folyamatosságán, még a legapróbb is, az érzelmi elhagyatás jelzéseként közvetítődik a tudattalanba. Ahol az elsődleges folyamatok logikája szerint teljesen mindegy, hogy a szünetet a páciens vagy a terapeuta okozza, mint ahogy az sem számít, hogy a valóságban mennyire „jelentéktelen”. Ez az alapelv érvényes, amint az áttétel működni kezd, akár már az első telefonhívás után. Ezért döntő, hogy a lehető leggyorsabban válaszoljunk a megkeresésre. Mindez leginkább persze azokra a kihívást jelentő páciensekre igaz, akiknek a szeparáció különben is fontos problémájuk, de bizonyos mértékben minden páciensre érvényes. A kihívást jelentő páciensek számára az analitikus által kezdeményezett szünetek – mint a vakációk, a betegségek és a hétvégék – különösen nehezek. Ezek a páciensek nem hiszik el, hogy az analitikus gondol rájuk, vagy számon tartja őket, ahogy ezt senki másról sem tudják elképzelni, és gyakran azt élik át, hogy az egész létezésük folytonosságát fenyegeti az elválás. Ezért sokszor arról számolnak be, hogy ez alatt az idő alatt fáradtak, depressziósak és nem hagyják el a házat; összezavarodnak, unatkoznak és szétesnek, vagy éppen ellenkezőleg, vadul bevonódnak mindenféle tevékenységekbe, mint például buddhista mantrázás, szex, szadomazochizmus, vagy túlzott társasági élet, hogy ezekkel védjék meg szélijüket a széteséstől (Bach & Schwartz 1972; Bach 1998). Az ember végső soron csordaállat, ezért a kapcsolódás és a valahova tartozás mindanynyiunk elemi igénye. Sok páciens sosem hozta létre magában az önállóság, az egyedüllét képességét, és ez a hiány tovább nehezítheti a helyzetünket, ahogy a terápia halad és az áttétel mélyül. Egy ilyen kihívást jelentő páciensnek, aki a hétvégén elkezdi szétesettnek érezni magát, nem segít, ha hétfőn szóban biztosítjuk róla, hogy mi a hétvégén is gondoltunk rá. Ilyen eseteknél az analitikus feladatának tartom, hogy megpróbáljon az általa elérhető összes eszközzel a folyamatosságot biztosítani. Én a telefont, a mobiltelefont, az e-mailt és az írott levelet is használom arra, még szünidei különórákat is adok, hogy a szüneteket áthidalva az állandóság élményét fenntartsam. Végülis ez nem több mint, amit az ember egy barátjáért is megtenne, és tapasztalataim alapján az elérhetőségnek ez a felkínálása már önmagában segít a páciensben feloldani a sürgető igényt, hogy kapcsolatba lépjen velünk. Ha egy páciens valóban elhiszi, hogy bármikor elérhetőek vagyunk számára, akkor tulajdonképpen már internalizálta a velünk való kapcsolatát, és nincsen már ránk szüksége a

valóságban. Ennek a létrehozása sok terapeuta számára érthető nehézségekbe ütközik, ezért nagyon ajánlom a témához Evelyn Schwaber (1992, 2010) csodálatos cikkeit. Talán meglepőnek tűnik, hogy ebben a fejezetben tárgyalom a páciens által kihagyott órákat is, de ez az ellentétbe fordítás tudattalan logikája szerint idetartozik. Volt olyan, kihívást jelentő páciensem, aki eljött, és az ajtó előtt állt egy félórát anélkül, hogy becsöngetett volna, majd elment anélkül, hogy én erről bármit tudtam volna. Ezalatt próbáltam őt elérni telefonon és ellenőriztem, hogy működik-e a csengő. Ilyen esetben egy re-enactment folyamat játszódik le köztünk, ami a páciens egy korai élményére vonatkozik, amikor például kint hagyták őt a hidegben. Az ilyen és ehhez hasonló tapasztalatok győztek meg arról, hogy egy elmélyült áttételi viszonyban a páciens mindig velünk van, akár eljön az órájára, akár nem. A terápiás folyamat a páciens fizikai jelenléte nélkül is halad, ezért megtanultam, hogy nem kell a kihagyott órák esetén sem a pácienseket számon kérni, sem az óra felszámításáért bűntudatot érezni. A legfontosabb, hogy az analitikus élményvilágában valóban megőrződjék ez a folyamatosság. Ha ez az állandóság létrejön és minden nehézség ellenére kitart, akkor végül a páciens tudatában is megteremtődik.

17. FEJEZET Hogyan gondolkodjunk az analitikus folyamatról? Több évtizede, egy pszichológia kurzus oktatójaként megkértem a diákokat, hogy alkossanak párokat és néhány percig szünet nélkül nézzenek egymás szemébe. Ez néhány diáknak rendkívül izgalmas volt, míg másoknak lehetetlenül nehéz, és mindannyian meg voltak lepve, hogy milyen szélsőséges érzéseket hozott elő a feladat. Erre emlékeztet, amikor egy új pácienssel kezdek el dolgozni. Úgy tűnik, a belső programjaink alapján teremtünk kapcsolatot másokkal, vagy éppen harcolunk ennek a kapcsolatnak a létrejötte ellen. Ahogy a gyermek is rendelkezik az összes érzékszervét irányító belső programmal, ami az elsődleges gondozóval való kapcsolat felvételét és fenntartását szolgálja. Amikor egy páciens besétál hozzánk, az első pillanattól kezdve egy lehetséges analitikus folyamat létrejötte zajlik, aminek sajátos élete és formája van. Ezért, ha első interjút készítek (lásd Második fejezet: Hogyan készítsünk első interjút?) mindig megkísérlem megbecsülni a páciens képességét a folyamatban való elköteleződésre, és próbálok kerülni mindent, ami traumatikusan hathat (pl. egy kvíz típusú „pszichiátriai” interjú), és megzavarhatja, vagy lehetetlenné teheti ezt a kötődési folyamatot. Ez az első telefonhívásnál kezdődő folyamat elég természetesen képes azt a formát ölteni, amit végső soron áttételnek nevezünk, feltéve, hogy az analitikus semmivel nem zavarja. Ezt könnyebb mondani, mint csinálni, mivel kezdetben nem ismerjük a páciens sajátos gyenge pontjait és érzékeny területeit, ezért túlzott segítőkészségünkkel vagy túlzott passzivitásunkkal is kárt okozhatunk. Általában a legjobb egyszerűnek, őszintének és természetesnek lenni, miközben a páciens igényeihez, várakozásaihoz és reményeihez próbálunk igazodni. A legtöbbször az okozza a zavart a bontakozó kapcsolatban, kötődésben vagy áttételben, hogy valamitől kibillen az analitikus nárcisztikus egyensúlya (Kohut 1977; Ellmann 1988), ami megakadályozza őt a páciens élményeinek megfelelő tartalmazásában. Egy klasszikus példa Kohuttól származik, aki egy mélyen hívő katolikus lány idealizáló papi áttételére úgy reagált, hogy megmondta neki, ő nem katolikus. A páciens ezt nem kérdezte, és nem is akarta tudni, de a konfrontáció a fantáziáit ilyen durván megsértő valósággal sebet ejtett a terápiás folyamaton is, amit csak külső konzultáció segítségével lehetett helyre hozni. Úgy tűnhet, mintha egy jól dolgozó analitikus nagyon keveset vagy semmit sem csinálna, pedig éppen, amit csinál az rendkívül fontos: nem áll útjába a bontakozó analitikus folyamatnak, hanem figyelemével kíséri és elősegíti azt. Ha képesek ezt vagyunk jól csinálni, akkor egy végtelenül színes és változatos dráma bomlik ki a szemünk előtt, amiben kötelesek vagyunk részt venni, és ami az analitikus életvitelnek a legnagyobb vonzereje. Itt csupán néhány változatot említettem, ahogy ez a dráma lejátszódhat (lásd Tizedik fejezet: Hogyan lehet ráismerni az áttételre?; Tizenegyedik fejezet: Hogyan boldoguljunk a szadomazochisztikus áttétellel?), de a szakirodalom tele van a témáról szóló izgalmas cikkekkel (például Brian Bird 1972). Vannak más segítő szakmák is, melyekben a szoros kapcsolat bizonyos pontig fontossá válhat, de az analitikusok abban a kivételezett helyzetben vannak, hogy egy egész életen át lehetőségük van belépni és kilépni az áttételek és az analitikus folyamat varázslatos világába.

18. FEJEZET Hogyan őrizzük meg testi-lelki egészségünket? A következő eredményeket hozta egy nem hivatalos felmérés, amiben néhány tucat kolléga vett részt, akik átlagosan heti 30-60 órát dolgoznak. Az egyikük testedzés gyanánt a lépcsőházban mássza az emeleteket, miközben mobiltelefonon beszél; egy másik 90 másodperces guggolási gyakorlatokat végez és közben Shakespeare-t szaval; többen minden nap sétálnak vagy időnként teniszezni járnak, míg a legtöbben rendszeresen sportolnak, például futnak, úsznak, edzőteremben vagy otthon végeznek gyakorlatokat. A női analitikusok nagyobb igényt mutatnak a rendszeres testedzésre, és szívesebben végzik társaságban, míg a férfiak inkább a végletek felé húznak a teljes elhanyagolás vagy a mániákus sportolás között. Egy vagy két analitikus pedig nem csinál semmit, ami akár halványan is hasonlítana a testedzésre. Ez utóbbi elég meglepő egy olyan szakmában, ami megköveteli, hogy napi sok órában viseljünk el intenzív érzelmi nyomást egy helyben ülve. A szakmai ártalmak jól ismertek: derékfájás és kiégés. Az előbbi elkerülésére sok analitikus mozog vagy tornázik az órái között, többen végeznek jóga, pilates és tai chi gakorlatokat vagy más olyan tevékenységet, ami segít testileg és mentálisan is feltöltődni. A pszichoanalízisnek is feladata, ha jól működik, hogy a lelki mellett a testi folyamatokat is segítse, illetve, hogy a kettőt egyensúlyba hozza. Ami a kiégést illeti: sok analitikus aktívan részt vesz a szakmai életben, a pszichoanalitikus szervezetekben, a képzési intézmények munkájában. Elvállalhatunk olyan feladatokat, amivel naponta kell dolgozni és általában nem jár sem fizetséggel, sem elismertséggel, de működőképessé tesz egy szervezetet; vagy pályázhatunk hatalmi pozíciókra és vállalhatunk vezető szerepet; de ott is hagyhatjuk, általában egy korábbi ízelítő után az egész pszichoanalitikus közösséget és végezhetjük magányosan a munkánkat. Mindegyik viszonyulási módnak megvan a maga előnye és hátránya, amit most nem szeretnék részletezni, és mindegyik jó lehet eltérő típusú embereknek, vagy egy ember eltérő életszakaszaiban. Ezzel együtt tény, ami tény: pszichoanalízist végezni egy magányos munka, ami elszigeteli az embert. Úgy gondolom, hogy minden analitikusnak, a saját és a páciensei érdekében is, meg kell találni a módot, hogy egyensúlyban tartsa a társas életét és ne váljon túlságosan elszigetelté, túlságosan grandiózussá vagy levertté, és hogy ne támaszkodjon túlzott mértékben a páciensei visszajelzéseire. Ez persze, mi tagadás, része a munkának, tehát teljesen nem elkerülhető, de mégis, valamilyen egyensúlyra szükség van. A legtöbb analitikus ezt az egyensúlyt a magánéletéből, valamilyen hobbiból vagy a szakmai szervezetben való részvételből meríti, illetve a szupervízióból, a kortárs munkacsoportból, vagy az olvasókörből stb. Ahogy már korábban is kiemeltem, a legnagyobb kihívást jelentő páciensek – mint a nárcisztikus, borderline, pszichotikus vagy mániás depressziós esetek – különleges nehézséget jelentenek, ezért a velük való munka, az analitikus szakmai tapasztalatától függetlenül, szükségessé teszi, hogy találjunk egy kollégát, munkacsoportot vagy szupervízort, aki segít feldolgozni az elkerülhetetlenül felgyülemlő belső feszültségeket. Amikor én elkezdtem dolgozni, tudatosan figyeltem arra, hogy ne maradjak fenn sokáig, ne igyak túl sokat, és ne merüljek el túlságosan az éjszakában, ha dolgozom másnap reggel. Ötven év távlatából ez már nevetségesnek tűnik, mivel alkalmanként éppen akkor végeztem a legjobb munkát, amikor beteg, kimerült vagy más módon „beszámíthatatlan” voltam. Egyáltalán nem ajánlom persze, hogy részegen vagy drogok hatása alatt dolgozzunk, hiszen az esetek többségében sokkal több hasznát vesszük a tiszta fejünknek, de el

kell ismernem, hogy az inspirációhoz, az intuícióhoz, de még a logikai belátásokhoz sem vezet kitaposott, egyenes út. Freud a legnagyobb műveit vastag szivarfüstfelhőbe burkolózva írta, ami kétségtelenül előidéz egyfajta módosult tudatállapotot. Ugyanakkor következetesen elutasított mindenféle fájdalomcsillapító szert rákos betegségének hosszú évei alatt, mivel azt állította, hogy az megzavarja őt a tiszta gondolkodásban. Tehát bizonyos fajta módosult tudatállapotok alkalmasnak tűnnek a pszichoanalízis művelésére, míg mások nem, és ebben a tekintetben is nagy különbség lehet analitikus és analitikus között. Az írok és művészek nézőpontjáért most Eckermannt idézem: – Az a levegő, ami Schillernek hasznára volt, engem szinte megmérgezett – mondta Goethe Eckermann-nak. Egyszer, amint felkerestem és nem találtam otthon, leültem az íróasztalához, néhány gondolatot lejegyezni. Ott üldögélve furcsán kezdtem érezni magam, közérzetem egyre romlott, míg végül majdnem elájultam… Felfedeztem, hogy borzalmas bűz árad egy hozzám közeli fiókból. Amikor kinyitottam, megdöbbenve tapasztaltam, hogy tele van rohadt almával. Azonnal az ablakhoz léptem, hogy egy kis friss levegőt szívjak, amitől jobban is lettem. Közben a felesége lépett be, és elmondta, hogy a fiók mindig tele van rohadt almával, mivel Schiller nem tud enélkül a szag nélkül élni vagy dolgozni. A legtöbb analitikus kialakítja azokat a környezeti körülményeket, melyek között a legjobban tud dolgozni; sok nőről és néhány férfiről is tudunk, akik kötögetnek az órák alatt, mások firkálnak, az ujjaikkal játszanak, az orrukat piszkálják stb. Freedman et al. (1978, 1995, 1997) érdekes kutatásokat végzet a kölcsönös ritmikus szabályozási folyamatokról, ami a páciens és az analitikus között végbemegy, mely során vizsgálták az analitikus önérintéseit, önsimogatásait, mint önszabályozási és újra hangolódási törekvéseket, amikor az anyag túlságosan szorongáskeltővé válik. Sok analitikus törekszik egy olyan különleges tudatállapot elérésére, amiben a hallgatás könnyebbé és produktívabbá válhat. Mindenkinek megvannak a maga módszerei, hogy elérje ezt a billegő állapotot az én és a másik között. A pszichológiai „sündisznó távolságnak” a kialakításakor megpróbálunk éppen elég közel menni a másikhoz, hogy kölcsönösen felmelegedhessünk, de nem olyan közel, hogy megszúrják egymást. Ez a pszichés jólétünk megőrzésére tett törekvés egy olyan munkában, ami mind mentálisan, mind fizikálisan megterhelő.

19. FEJEZET Hogyan gyógyíthatjuk az egész embert? Érdekes volt a kollégák reakcióit figyelni akkoriban, amikor az első tudományos eredmények demonstrálták, hogy az emberekkel való beszélgetés hasonló agyi változásokat tud elő idézni, mint a pszichotropikus gyógyszerek. Még azok az analitikusok is, akik erősen hittek a beszélgető terápia hatásosságában, és alapvetően test-lélek egységben gondolkoztak, meg voltak döbbenve az eredményeken – mintha egy tündérmeséről derült volna ki, hogy szóról szóra igaz. Ilyen nehézségek mellett kell dolgoznia a gyógyító szakembernek, aki a hasított kartéziánus világkép örökségét már régen internalizálta. De talán több van ebben, mint puszta kulturális lomhaság vagy az új eredmények megemésztésének a képtelensége. A legújabb agykutatások kimutatták, hogy a testi és a lelki történések, egyáltalán a mentális és a fizikális jelenségek reprezentációja neurológiailag is jól elkülönül. A test és az elme élményszintű elválása mögött valójában kategóriabeli különbségek rejlenek, mint a számok és a színek esetében is. Ez megmagyarázza a kartéziánus világképhez való ragaszkodásunkat, még annak bizonyított helytelensége után is, hiszen jól igazodik ahhoz a módhoz, ahogy az agyunk a világot feldolgozza (Lieberman 2009). Még ennél is komplikáltabbnak tűnik pácienseink visszatérő kérdésére válaszolni: de hogyan fog nekem a beszélgetés segíteni? Ez különösen nehéz kérdés egy kezdő analitikus számára, aki még bizonytalanabb lehet a beszélgető terápia hatékonyságában, mint tapasztaltabb kollégái. Ezért elengedhetetlen, hogy kezdőként elmélyült hosszúterápiás tapasztalatot szerezzünk. A kezdeti kétségeket a saját analízisük hatékonyságáról szerzett tapasztalat képes a legjobban eloszlatni, ami azonban hosszú időt vesz igénybe, és nem is mindig jár sikerrel (lásd Harmadik fejezet: Hogyan válasszuk ki saját pszichoanalitikusunkat?). A páciens testet öltött lélekként jelenik meg számunkra, ezért meglep és nyugtalanít számos kolléga túlzott buzgalma, akár orvos, akár nem, hogy a testi kezelést egy fiziológus szakemberre bízza, aki ugyan egy felületes pillantás alapján írja fel a pszichotropikus szereket, de ahhoz már szintén túl buzgó, hogy a lelki tüneteket meghagyja nekünk. Minden szakember ragaszkodik ahhoz a területhez, amihez jól ért, és csupán ezt látja a páciensből. A páciens ettől abba a helyzetbe kerülhet, hogy a testének különböző pontjait különböző szakemberekre bízza. Ez érdekes hasonlóságot mutat az olyan patológiákkal, mint a hisztériás bénulások, vagy az idegen végtag szindróma, amikor a test bizonyos részei disszociálnak és önálló életet kezdenek élni, vagy mint a többszörös személyiség, amikor a lélekkel történik hasonló (lásd Hatodik fejezet: Hogyan ismerhetjük fel és érthetjük meg az szelf-állapotokat, módosult tudatállapotokat, a valós és a hamis szelfet, a többszörös személyiséget stb. ?) A test és a lélek szétválasztása a pszichoanalitikus gondolkodás számára egészen hétköznapi és komoly szakmai kérdéseket is felvet. Egy analitikusnak nyilvánvalóan az a feladata, hogy egy értelmes, organikus egységbe rendezze a test és a lélek széttöredezett, disszociált részeit. A nyugati orvoslási hagyományban azonban általában tüneteket és kórképeket gyógyítanak, ami rajtunk is nyomot hagy, így gyakran azon kaphatjuk magunkat, hogy tünetek vagy diagnózisok felől közelítünk a pácienshez. Sok híres analitikus szolgál tanáccsal, hogyan szabaduljunk meg ezektől a befolyásoktól. Ezt szolgálja Freud szabadon lebegő figyelemről szóló elképzelése, vagy Bion híres tanácsa, hogy emlékek és vágyak nélkül legyünk jelen. Azt hiszem, ezek közös hangsúlya éppen az egészleges nézőpont felvételén van, vagyis abban a törekvésben, hogy az ontoló-

giai, morális, diagnosztikai vagy akármilyen kategóriáinkat kizárjuk, és megkíséreljük a pácienst a maga valójában hallgatni, amíg a hangja szólni nem kezd hozzánk. Ez talán misztikusan hangzik – és valóban vannak párhuzamok Szent Jánostól egészen Buber filozófiájáig –, de egy kevésbé ezoterikus módon ez az élmény része lehet egy gyakorló szülő mindennapi tapasztalatának is, amikor megkísérel szót érteni még nem beszélő csecsemőjével. Tehát ezt meg lehet tanulni, bár nem ez az egyetlen és legfontosabb rendelkezésre álló szemléletmód. Ha egy páciens vérezve, éhesen vagy nyilvánvalóan vigasztalásra szorulva érkezik hozzánk, akkor azt tesszük, amit az ember józan belátással tesz, és amit Freud vagy Fenichel is tett, amikor enni adott a páciensnek. Érdemes az egyensúlyra törekedni, hiszen az egészleges szemlélet nem csak a páciensre hatást gyakorló összes faktor figyelembevételével jár, hanem ezeknek a faktoroknak az egymásra hatásának és összefüggéseinek a szem előtt tartásával is, valamint a pácienseinkkel és a környezetünkkel kialakított kölcsön viszonyokból felépülő saját világunkban elfoglalt helyünket is érdemes felismerni.

IRODALOM

Alexander, R, French, T.M., Bacon, C.L., Benedek,T., Fuerst, R.A., Wilson, M., Grinker, R.R., Grotjahn, M., McFadyen Johnson, A., Vincent McLean, H. & Weiss, E. (1946). Psychoanalytic Therapy, Principles and Application. New York: The Ronald Press. Angell, M. (2009). Drug companies & doctors: A story of corruption. New York Review of Books, 56(1), January 15. Aron, L. (2001). A Meeting of Minds: Mutuality in Psychoanalysis. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Bach, 5. (1994). The Language of Perversion and the Language of Love. Northvale, NJ: Jason Aronson. Bach, S. (1998). On treating the difficult patient. In: Ellman, C.S., Grand, S., Silvan, M. & Ellman, SJ. (Eds.), The Modern Freudians: Contemporary Psychoanalytic Technique (pp. 185-196). Northvale, NJ: Jason Aronson. Bach, S. (2006). Getting from Here to There: Analytic Love, Analytic Process. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Bach, S. & Schwartz, L. (1972). A dream of the Marquis de Sade. Journal of the American Psychoanalytic Association, 20: 451-475. Balint, M. (1968). The Basic Fault: Therapeutic Aspects of Regression (pp. 170-171). London: Tavistock. Barbery, M. (2008). The Elegance of the Hedgehog. New York: Europa Editions. Beebe, B. & Lachmann, F. (2005). Infant Research and Adult Treatment: Co-constructing Interactions. London: Taylor & Francis. Benjamin, J. (1990). An outline of inter-subjectivity: The development of recognition. Psychoanalytic Psychology, 75:33-46. Benjamin, J. (1995). Like Subjects, Love Objects: Essays on Recognition and Sexual Difference. New Haven, CT: Yale University Press. Benjamin, J. (2002). The rhythm of recognition: Comments on the work of Louis Sander. Psychoanalytic Dialogues, 12:43-53. Bion, W.R. (1962). Learning from Experience. London: Heine-mann [reprinted London: Karnac, 1988]. Bird, B. (1972). Notes on transference: Universal phenomenon and hardest part of analysis. Journal of the American Psychoanalytic Association, 20:267-301. Bromberg, P. (2009). Truth, human relatedness, and the analytic process: An interpersonal/relational perspective. International Journal of Psychoanalysis, 90:347-361. Brooks, M. (2009). 13 Things that Don't Make Sense:The Most Baffling Scientific Mysteries of Our Time. New York: Vintage. Busch, F.N. & Auchincloss, E.L. (1995). The psychology of prescribing and taking medication. In: Schwartz, H., Bleiberg, E. & Weissman, S. (Eds.), Psychodynamic Concepts in General Psychiatry (pp. 401-416). Arlington, VA: American Psychiatric Press. Ellman, S. (1998). Enactment, transference and analytic trust. In: Ellman, S. & Moskowitz, M. (Eds.), Enactment (pp. 183204). Northvale, NJ: Jason Aronson. Ellman, SJ. (2007). Analytic trust and transference love; healing ruptures and facilitating repair. Psychoanalytic Inquiry, 27:

246-263. Ellman, SJ. (2009). When Theories Touch: An Historical and Theoretical Integration of Psychoanalytic Thought. London: Karnac. Ellman, S. & Carsky, M. (2002). Symbolization and the development of interpretable transference. In: Lasky, R. (Ed.), Symbolization and Desymbolization: Essays in Honor of Norbert Freedman (pp. 280-305). London: Karnac. Erikson, E.H. (1963). Childhood and Society. New York: Norton. Ferenczi, S. (1995).The Clinical Diary of Sandor Ferenczi. Du-Pont, J. (Ed.), Balint, M. & Jackson, N.Z. (Trans.). Cambridge, MA: Harvard University Press. Ferro, A. (2005). Seeds of Illness, Seeds of Recovery: The Genesis of Suffering and the Role of Psychoanalysis. Hove: Brun-ner-Routledge. Freedman, N., Barroso, F., Bucci, W. & Grand, S. (1978). The bodily manifestations of listening. Psychoanalysis and Contemporary Thought, 1:157-194. Freedman, N. & Berzofsky, M. (1995). Shape of the communicated transference in difficult and not-so-difficult patients: Symbolized and desymbolized transference. Psychoanalytic Psychology, 12:363-374. Freud, S. (1897). Letter from Freud to Fliess, November 14, 1897. In: Masson, J.M. (Ed.), The Complete Letters of Sig-mund Freud to Wilhelm Fliess, 1887-1904 (pp. 278282). Cambridge, MA: Harvard University Press. Freud, S. (1919). A child is being beaten: a contribution to the study of sexual perversions. S.E., 17:179-204. Furman, R.A. & Furman, E. (1984). Intermittent decathexis–a type of parental dysfunction. International Journal of Psychoanalysis, 65:423-424. Glover, E. (1927-28). Lectures on technique in psychoanalysis. International Journal of Psychoanalysis, 8: 311 – 338; 8:486-520; 9: 7-46; 9:181-218. Goethe, J.W. (1883). Conversations of Goethe with Eckermann, J.P. and Soret (p. 289). J. Oxenford (Trans.). London: George Bell & Sons. Gordon, J. (2008). Unstuck. New York: Penguin. Kirsch, I. (2010). The Emperor's New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth. New York: Basic. Kohut, H. (1971). The Analysis of the Self. Chicago: University of Chicago Press. Kohut, H. (1977). The Restoration of the Self. New York: International Universities Press. I ii 111 iiman, M.D. (2009). What makes big ideas sticky? In: Brock-man, M. (Ed.), What's Next? Dispatches on the Future of Science. New York: Vintage. Novick, K.K. & Novick, J. (1987). The essence of masochism. Psychoanalytic Study of the Child, 42:353-384. New York: International Universities Press. Ogden,T.H. (1994). Subjects of Analysis. Northvale, NJ: Jason Aronson. Pine, F. (1990). Drive, Ego, Object and Self: A Synthesis for Clinical Work. New York: Basic. Rapaport, D. (1951). Organization and pathology of thought: Selected sources. New York: Columbia University Press. Rosegrant, J. (2005). The therapeutic effects of the free-associative state of consciousness. Psychoanalytic Quarterly, 74: 737-766. Saks, E.R. (2008). The Center Cannot Hold: My Journey Through Madness. New York: Hyperion. Schachter, S. (1964). The interaction of cognitive and physiological determinants of emotional state. In: Berkowitz, L. (Ed.), Advances in Experimental Social Psychology (pp. 49-79). New York: Academic Press.

Schwaber, E. (1992). Countertransference: The analyst's retreat from the patient's vantage point. International Journal of Psychoanalysis, 73:349-361. Schwaber, E. (2007). The unending struggle to listen: Locating oneself within the other. In: Akhtar, S. (Ed.), Listening to Others: Developmental and Clinical Aspects of Empathy and Attunement (pp. 17-39). Lanham: MD: Jason Aronson/Row-man-Littlefield. Searles, H.F. (1965). Collected papers on schizophrenia and related subjects. New York: International Universities Press. Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65:98-109. Slade, A. (2008). The implications of attachment theory and research for adult psychotherapy: Research and clinical perspectives. In: Cassidy, J. & Shaver, P. (Eds.), The Handbook of Attachment Theory, Research, and Clinical Applications [second edition] (pp. 762782). New York: Guilford. Thaler, A. (in press). Breakdown and recovery in the analysis of a young woman. In: Druck, A.B. Ellman, CS. Freedman, B. & Thaler, A. (Eds.), Freudian Synthesis: Clinical Process in a New Generation. London: Karnac. Treuerneit, N. (1993). What is psychoanalysis now? International Journal of Psychoanalysis, 74:873-891. Whitaker, R. (2010). Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America. New York: Crown. Winnicott, D.W. (1960). The theory of the parent-infant relationship. International Journal of Psychoanalysis, 41:585-595. Winnicott, D.W. (1963). Dependence in infant care, in child care, and in the psychoanalytic setting. International Journal of Psychoanalysis, 44:339-344 Winnicott, D.W. (1965). Ego distortion in terms of true and false self. In: The Maturational Processes and the Facilitating Environment. New York: International Universities Press. Winnicott, D.W. (1969). The use of an Object. International Journal of Psychoanalysis, 50:711 – 716. Winnicott, D.W. (1980). Fear of breakdown: A clinical example. International Journal of Psychoanalysis, 61: 351-357.