BAB II Laporan Kasus Pneumotoraks

BAB II LAPORAN KASUS Nama

: Kasiadi

Umur

: 61 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki Status

: Menikah

Alamat

: Jln. JA Suprapto I-E 283 RT 6 RW 2 Klojen, Malang

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Teknisi di perusahaan

Anamnesa Keluhan Utama: Sakit dada Pasien datang dengan keluhan sakit dada dan sesak nafas sejak + 2 minggu SMRS. Sakit dada dirasakan di daerah dada kanan dan kiri, bertambah saat aktivitas dan menghilang setelah istirahat. 1 hari SMRS, pasien merasakan sesak nafas yang lebih hebat dari biasanya, di dada sebelah kanan. Sesak diikuti gelisah yang hebat dan nafas pendek-pendek. Pasien lalu mengkonsumsi obat inhalan namun sesak tidak membaik. Pasien lalu dibawa ke poli paru RSSA dan di poli paru dinyatakan terdapat cairan di dalam kavum pleura (didiagnosis pocketed pleural effusion dengan pneumotoraks) dan diharuskan masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Dahulu: Px sudah pernah mengeluhkan sesak sejak 13 tahun yang lalu, saat pertama kali bekerja di perusahaan. Sesak kerap dirasakan hilang timbul dan kemudian memberat sejak 6 tahun terakhir. Pasien lalu diresepkan obat amynophylin dan CTM. Pasien sudah 3 kali masuk rumah sakit karena keluhan sesak Riwayat HT -, DM -, TBC -, Riwayat Penyakit Keluarga: Ayah px riwayat batuk-batuk lebih dari 2 minggu dan merupakan perokok berat. Pernah didiagnosis asma Riwayat Pengobatan: Pasien sejak 5 tahun SMRS rutin berobat ke poli paru karena keluhan sesak. Px sering di nebul. Rutin mengonsumsi aminophylin dan CTM sejak bekerja di perusahaan (umur 40 tahun). Riwayat Sosial: Pasien bekerja di pabrik dan sering terkena polusi udara. Px juga merokok sejak umur 17 tahun sampai umur 54 tahun, sebanyak + 24 batang / hari. Px sudah berhenti merokok sejak 5 tahun yang lalu.

Pemeriksaan fisik T =130/80 mmHg

RR = 22 tpm Tax :36,80C

HR = 80 bpm regular

tachypneu General appearance looked moderately ill

GCS E4V5M6

Head

Anemic - edema periorbita -

Icteric –

Neck

JVP R + 0 cm in 300

Thorax cor

Invisible, Palpable at ICS IV MCL S, RHM SL D LHM as ictus S1 S2 single, murmur (-) gallop (-)

lung

I:Asimetric, st d=s, dy d>s, sela iga melebar Palpasi:

SF ↓ N ↓ N ↓ N

Perkusi

: Hs S Hs S Hs S

Auscultasi : V↓ V

Abdomen

Wh

- -

Rh - -

V↓ V

- -

- -

V↓ V

- -

- -

Flat, Soefl, liver span 10 cm, traube space tymphani

Cyanosis -

Extremities

AH, Edema (-)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (15/10/2012) Lab

Value

Leukocyte

7.400

3500-10000/µL

Lab

Value

Bilirubin

0,3