BAB II Disfungsi Ejakulasi

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I.

ANATOMI ALAT REPRODUKSI PRIA

I.1. Penis

Gambar 1. Anatomi Penis Penis (dari bahasa Latin yang artinya ³ekor´, akar katanya sama dengan  phallus,  phallus , yang berarti sama) adalah alat kelamin jantan. Penis merupakan organ eksternal, karena berada di luar ruang tubuh. Pada manusia, penis terdiri atas tiga  bangunan silinder berisi jaringan spons. Dua rongga yang terletak di bagian atas  berupa jaringan spons korpus kavernosa. Satu rongga lagi berada di bagian bawah yang berupa jaringan spons korpus spongiosum yang membungkus uretra. Ujung  penis disebut dengan glan penis. Uretra pada penis dikelilingi oleh jaringan erektil yang rongga-rongganya banyak mengandung pembuluh darah dan ujung-ujung

3

saraf perasa. Bila ada suatu rangsangan, rongga tersebut akan ter isi penuh oleh darah sehingga penis men jadi tegang dan mengembang (ereksi 3,4 . Fungsi penis secara biologi adalah sebagai alat pembuangan sisa metabolisme berwu jud cairan (ur inasi dan sebagai alat bantu reproduksi. Penis se jati dimilik i oleh mamalia. Reptilia tidak memilik i penis se jati karena hanya  berupa ton jolan kecil ser ta tidak  tampak dar i luar, sehingga disebut sebagai 4

hemi penis (setengah penis).

I.2. Skrotum

Gambar 2. Anatomi Skrotum. Skrotum adalah kantung (terdir i dar i kulit dan otot) yang membungkus testis atau buah zakar. Skrotum ter letak di antara penis dan anus ser ta di depan

4

  perineum. Pada wanita, bagian ini serupa dengan labia mayora. Skrotum   berjumlah sepasang, yaitu skrotum kanan dan skrotum kiri. Di antara skrotum kanan dan skrotum kiri dibatasi oleh sekat yang berupa jaringan ikat dan otot   polos (otot dartos). Otot dartos berfungsi untuk menggerakan skrotum sehingga dapat mengerut dan mengendur. Di dalam skrotum juga tedapat serat-serat otot yang berasal dari penerusan otot lurik dinding perut yang disebut otot kremaster. Pada skrotum manusia dan beberapa mamalia bisa terdapat rambut pubis. R ambut  pubis mulai tumbuh sejak masa pubertas. 3 Fungsi utama skrotum adalah untuk memberikan kepada testis suatu lingkungan yang memiliki suhu 1-8 oC lebih dingin dibandingkan temperature rongga tubuh. Fungsi ini dapat terlaksana disebabkan adanya pengaturan oleh sistem otot rangkap yang menarik testis mendekati dinding tubuh untuk memanasi testis atau membiarkan testis menjauhi dinding tubuh agar lebih dingin. Pada manusia, suhu testis sekitar 34°C. Pengaturan suhu dilakukan dengan mengeratkan atau melonggarkan skrotum, sehingga testis dapat bergerak  mendekat atau menjauhi tubuh. Testis akan diangkat mendekati tubuh pada suhu dingin dan bergerak menjauh pada suhu panas.

5

4

I.3. T ti

Gambar 3. Anatomi Testis Testis adalah kelen jar kelamin  jantan pada hewan dan manus ia. Testis  ber   jumlah sepasang (testes =  jamak). Testis di  bungkus oleh skrotum, kantong kulit di bawah perut. Pada manusia, testis ter letak di luar  tubuh, dihubungkan dengan tubulus spermatikus dan ter letak di dalam skrotum. Ini sesuai dengan fak ta  bahwa proses spermatogenesis pada mamalia akan lebih ef isien dengan suhu lebih rendah dar i suhu tubuh (< 37°C).3 Pada

tubulus

spermatikus

terdapat

otot

kremaster

yang

apabila

 berkontraksi akan mengangkat testis mendekat ke tubuh. Bila suhu testis akan diturunkan, otot kremaster akan berelaksasi dan testis akan men jauhi tubuh. 4

Fenomena ini dikenal dengan ref leks kremaster.

Selama masa puber tas, testis berkembang untuk memulai spermatogenesis. Ukuran testis bergantung pada produksi sperma (banyaknya spermatogenesis), cairan intersisial, dan produksi cairan dar i sel ser toli.3

6

Pada umumnya, kedua testis tidak sama besar. Dapat saja salah satu terletak lebih rendah dari yang lainnya. Hal ini diakibatkan perbedaan struktur  anatomis pembuluh darah pada testis kiri dan kanan.

4

3

Testis berperan pada sistem reproduksi dan sistem endokrin. Fungsi testis : -

Memproduksi sperma (spermatozoa)

-

Memproduksi hormon seks pria seperti testosteron. Kerja testis di bawah pengawasan hormon gonadotropik dari kelenjar 

 pituitari bagian anterior: -

 Luteinizing hormone (LH)

-

 Follicle-stimulating hormone (FSH) Testis dibungkus oleh lapisan fibrosa yang disebut tunika albuginea. Di

dalam testis terdapat banyak saluran yang disebut tubulus seminiferus. Tubulus ini dipenuhi oleh lapisan sel sperma yang sudah atau tengah berkembang.

4

Spermatozoa (sel benih yang sudah siap untuk diejakulasikan), akan   bergerak dari tubulus menuju rete testis, duktus efferen, dan epididimis. Bila mendapat rangsangan seksual, spermatozoa dan cairannya (semua disebut air  mani) akan dikeluarkan ke luar tubuh melalui vas deferen dan akhirnya, penis. Di antara tubulus seminiferus terdapat sel khusus yang disebut sel intersisial Leydig. Sel Leydig memproduksi hormon testosteron. Pengangkatan testis disebut orchidektomi atau kastrasi. 3

7

I.4. Saluran reproduksi

Gambar 4. Anatomi saluran reproduksi pr ia Saluran pengeluaran pada organ reproduksi dalam pr ia terdir i dar i epididimis, vas deferens, saluran e jakulasi dan uretra. a)

E pididimis

3,4

3

(tempat pematangan sperma)

E pididimis

merupakan saluran berkelok-kelok di dalam skrotum

yang keluar dar i testis. E pididimis ber  jumlah sepasang di sebelah kanan dan k ir i. E pididimis berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara sperma sampai sperma men jadi matang dan bergerak menu ju vas deferens  b)

Vas

deferens (saluran sperma dar i testis ke kantong sperma)3 Vas

deferens atau saluran sperma (duk tus deferens) merupakan

saluran lurus yang mengarah ke atas dan merupakan lan jutan dar i epididimis.

Vas

deferens tidak menempel pada testis dan u jung salurannya

terdapat di dalam kelen jar prostat.

8

Vas

deferens berfungsi sebagai saluran

tempat jalannya sperma dari epididimis menuju kantung semen atau kantung mani (vesikula seminalis). 3

c) Saluran ejakulasi

Saluran ejakulasi merupakan saluran pendek yang menghubungkan kantung semen dengan uretra. Saluran ini berfungsi untuk mengeluarkan sperma agar masuk ke dalam uretra. 3

d) Uretra

Uretra merupakan saluran akhir reproduksi yang terdapat di dalam  penis. Uretra berfungsi sebagai saluran kelamin yang berasal dari kantung semen dan saluran untuk membuang urin dari kantung kemih.

I.5. Kelenjar aksesoris

4

a) Vesikula seminalis (tempat penampungan sperma)

3,4

Vesikula seminalis atau kantung semen (kantung mani) merupakan kelenjar berlekuk-lekuk yang terletak di belakang kantung kemih. Dinding vesikula seminalis menghasilkan zat makanan yang merupakan sumber makanan  bagi sperma. Vesikula seminalis menyumbangkan sekitar 60 % total volume semen. Cairan tersebut mengandung mukus, gula fruktosa (yang menyediakan sebagian  besar energi yang digunakan oleh sperma), enzim pengkoagulasi, asam askorbat, dan prostaglandin.

 b) Kelenjar prostat (penghasil cairan basa untuk melindungi sperma) 3 Kelenjar prostat melingkari bagian atas uretra dan terletak di bagian bawah kantung kemih. Kelenjar prostat adalah kelenjar pensekresi terbesar. Cairan   prostat bersifat encer dan seperti susu, mengandung enzim antikoagulan, sitrat (nutrient bagi sperma), sedikit asam, kolesterol, garam dan fosfolipid yang  berperan untuk kelangsungan hidup sperma. c) Kelenjar bulbouretra / cowper 

4

Kelenjar bulbouretralis adalah sepasang kelenjar kecil yang terletak  disepanjang uretra, dibawah prostat. Kelenjar Cowper (kelenjar bulbouretra) merupakan kelenjar yang salurannya langsung menuju uretra. Kelenjar Cowper  menghasilkan getah yang bersifat alkali (basa ).

II.

Tahap-Tahap Aktifitas Seksual Pria

1. Ereksi penis Ereksi disebabkan karena impuls parasimpatis yang melepaskan nitric oxide dan atau peptide intestinal vasoaktif selain a setilkolin. 5 Selama ereksi, jaringan arteri memasok darah sekurang-kurangnya 100-140 ml. 6

Pada puncak ereksi, tekanan intrakavernosa melebihi tekanan sistolik. 2. Lubrikasi

Selama perangsangan seksual, serabut saraf parasimpatis juga menyebabkan glandula uretral dan bulbouretral mensekresi cairan mukosa yang mengalir melewati uretra.

7

10

3. Emisi dan ejakulasi Emisi adalah pergerakan semen ke dalam uretra. Ejakulasi merupakan proses terdorongnya semen keluar dari uretra di saat orgasme.

5

4. R esolusi Pada fase terahir terjadi kontriksi otot polos trabekuler dan vasokontriksi arteriol yang memasok darah ke jaringan erektil. Terjadi aliran darah keluar dari sinus venosus sehingga penis menjadi lemas atau  f  lacid . Fase ini diperantarai oleh saraf adrenergik simpatis.

5

Mekanisme fungsi seksual melibatkan beberapa unsur : libido, ereksi dan ejakulasi. Disfungsi seksual dapat terjadi akibat gangguan fungsi tersebut dan kombinasinya.

IV.

4

Proses Ejakulasi

Ejakulasi merupakan peristiwa pengeluaran air mani dari penis sewaktu 6

 puncak senggama. Tahapannya adalah sebagai berikut : Sperma dari tubulus seminiferus  rete testis  duktus efferent  epididimis  vas deferen  kontraksi otot polos vesica seminalis dan prostat yang akan menambah cairan ke sperma sehingga disebut air mani  duktus ejakulatoris 

uretra

11

V.

Disfungsi Ejakulasi

V.1. Ejakulasi Prematur Definisi Walaupun

  premature ejaculation (PE) atau ejakulasi dini merupakan

disfungsi seksual yang paling sering pada pria, namun masih kurang dipahami. Berdasakan data terakhir 20-30 % pria mengalami ejakulasi prematur. Pasien sering tidak mau mendiskusikannya keluhannya dan kebanyakan dokter tidak tahu tentang terapi PE yang efektif. Akibatnya pasien bisa salah diagnosis atau salah  pengobatan. Selain itu, saat ini tidak ada terapi farmakologis yang terdaftar untuk  PE.7 The Second International Consultation on Sexual and Erectile Dys f  unction mendefinisikan PE sebagai adanya ejakulasi dengan stimulasi minimal dan lebih awal dari yang diinginkan sebelum atau segera setelah penetrasi, yang menyebabkan gangguan ata u distress, dan penderita hanya bisa sedi kit mengontrol atau tanpa bisa mengontrol sama sekali atas terjadinya ejakulasi.

8

The International Society  f  or Sexual Medicine (ISSM) mengadopsi definisi   baru yang lengkap mengenai PE yang merupakan definisi pertama yang sesuai dengan evidence-based  yakni : Ejakulasi Prematur merupakan disfungsi seksual   pada pria yang ditandai dengan ejakulasi yang selalu atau hampir selalu terjadi sebelum

atau

dalam

waktu

sekitar

satu

menit

penetrasi

vagina

dan

ketidakmampuan untuk menunda ejakulasi pada semua atau hampir semua   penetrasi vagina; dan menyebabkan konsekwensi kepribadian yang negative seperti tertekan (distress), terganggu, frustrasi dan/atau menghindari keintiman

12

seksual. Harus dicatat bahwa definisi ini terbatas pada pria dengan PE yang  berkepanjangan (li f  elong PE) yang telah melakukan persetubuhan vaginal, karena adanya data objektif yang kurang untuk mengusulkan definisi yang berdasarkan evidence-base untuk PE yang didapat (acquired PE).

8,9

Definisi ini menitikberatkan pada hitungan waktu untuk ejakulasi, kemampuan untuk mengontrol atau menunda ejakulasi dan konsekwensi negatif  (gangguan/distress) dari PE. Namun, poin utama perdebatan adalah jumlah waktu yang diperlukan untuk ejakulasi, yang biasanya dideskripsikan sebagai waktu laten ejakulasi intravaginal (IELT = time latency ejaculatory intravaginal). 8 PE

diklasifikasikan

sebagai

³li f  elong ´

(primer)

atau

³acquired ´

(sekunder). PE primer ditandai oleh onset-nya (awal terjadinya) dari s ejak pertama kali pengalaman seksual, menetap selama kehidupan dan ejakulasi terjadi terlalu cepat (sebelum penetrasi vaginal atau < 1-2 menit setelah penetrasi. PE sekunder  dtandai dengan PE yang terjadi secara bertahap atau kejadiannya tiba-tiba mengikuti ejakulasi normal sebelumnya yang onset dan waktu ejakulasinya singkat (biasanya tidak sesingkat PE s ekunder).

10

Penatalaksanaan PE

Dalam banyak hubungan antara suami dan istri bisa menyebabkan PE bila adalah masalah dalam hubungan tersebut (yang kurang harmonis). Dalam kasus seperti ini, pengobatan harus dibatasi pada konseling psikososial. Sebelum   pengobatan dimulai, penting untuk membicarakan harapan pasien terhadap   pengobatan yang akan dilakukan secara langsung. Adanya disfungsi ereksi

13

misalnya atau disfungsi seksual lain ata u infeksi genitourinarius (yaitu prostatitis), harus diobati lebih dahulu atau diobati bersamaan dengan PE.

11

Beberapa teknik latihan (behavioural technique) telah menunjukkan kelebihan dalam mengobati PE dan diindikasikan untuk pasien yang tidak nyaman dengan

terapi

obat-obatan.

Pada

PE

primer,

teknik

latihan

ini

tidak 

direkomendasikan sebagai terapi lini pertama. Terapi PE primer mesti intensif, membutuhkan dorongan dari pasangan dan bisa saja sulit untuk melakukannya. Selain itu, hasil jangka panjang terapi dengan teknik latihan ini untuk PE belum diketahui.12 Terapi dengan obat-obatan merupakan terapi dasar untuk PE primer. Karena belum ada obat untuk PE yang diterima oleh EMEA atau FDA, maka semua terapi medis PE saat ini tidak diindikasikan. Hanya SS R I jangka panjang dan obat anestesi topical yang secara terus-menerus menunjukkan efikasi dalam  pengobatan PE. Sekali lagi hasil jangka panjang untuk terapi obat-obatan belum 10

diketahui.

1.Teknik psikologis/terapi tingkah laku.

Strategi tingkah laku (behavioural technique) terutama yakni  program ³ stop-start ´ yang dikembangkan oleh Semans dan modifikasinya dan teknik ³ squeeze´, yang diusulkan oleh Master dan Johnson. 11 Pada program ³ stop-start ´, pasangan merangsang penis sampai   pasien merasa ingin ejakulasi. Pada titik ini, pasien menyuruh   pasangannya untuk berhenti merangsang, tunggu sampai sensasi ingin ejakulasi itu lewat dan kemudian dirangsang lagi.

14

12

Teknik ³ squeeze´ hampir sama dengan cara yang pertama namun

y

 pasangan menekan secara manual glans penis sesaat sebelum ejakulasi sampai pasien kehilangan sensasi untuk ejakulasi. Kedua cara ini biasanya dilakukan dalam siklus 3 kali berhenti sebelum menuju orgasme. Teknik ini berdasarkan hipotesis bahwa PE terjadi karena seorang pria gagal untuk menyadari sensasi puncak yang muncul dan gagal mengenali perasaan untuk ejakulasi yang tidak dapat dihindarkan. Latihan yang berulang bisa memperlambat persambungan respon rangsang dengan secara perlahan memberikan kesempatan bagi   pasien untuk lebih intensif dan stimulasi yang lebih lama, di lain pihak  mempertahankan intensitas dan durasi stimulus dibawah ambang bats untuk memicu rangsangan. Keberhasilan teknik ini dapat mecapai

50-60

13

%.

2. Obat anestesi topikal

Penggunaan anestesi lokal untuk menunda ejakulasi merupakan cara pengobatan farmakologi yang paling tua untuk ejakulasi dini. Beberapa penelitian mendukung hipotesis bahwa zat desensitisasi topikal menurunkan sensitivitas glans penis sehingga menunda ejakulasi secara laten, namun tida k berefek merugikan terhadap sensasi ejakulasi. 14 y

Krim Lidokaian-prilokain Obat ini dioleskan sekitar 20-30 menit sebelum berhubungan

 badan. Pemakaia n yang berkepanjangan anestesi t opical (30-40 menit) bisa menyebabkan hilangnya ereksi akibat penis yang mati rasa. Kondom

15

 biasanya diperlukan untuk menghindari menyebarnya zat anestesi lokal ke dalam dinding vagina yang menyebabkan pasangan juga mati rasa. Alternatif lain, kondom bisa diganti sebelum berhubungan badan dan penis dicuci bersih dari campuran zat aktif yang tersisa.

Walaupun

tidak ada

efek samping berarti yang dilaporkan, anestesi topical dikontraindikasikan  pada pasien atau pasangannya yang alergi dengan komponen obat ini. Obat ini juga bisa dikombinasi dengan sildenafil ( 50 mg sebelum koitus) dan efeknya lebih baik daripada dengan hanya sildenafil saja.13 3. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs).

Obat ini dapat menunda ejakulasi bahkan telah menjadi pilihan   pertama untuk pengobatan PE. SSR Is yang biasa digunakan untuk PE adalah citalopram, fluxetine, fluvoxamine, paroxetine, dan sertralin, yang kesemuanya memiliki mekanisme farmakologi yang sama. Ejakulasi mulai tertunda beberapa hari setelah minum obat, namun kebanyakan menunjukkan 1-2 minggu karena desensitisasi reseptor memerlukan waktu untuk terjadi. Efektifitasnya dapat dipertahankan selama beberapa tahun,   penurunan respon terhadap obat setelah pemakaian jangka panjang dapat terjadi setelah 6 ± 12 bulan. 14 Dapoxetin merupakan SSR I yang poten yang dirancang khusus untuk pemberian oral (on demand ) untuk ejakulasi dini. Dapoxetin diberikan 30 dan 60 mg 1 sampai 3 jam sebelum koitus. 14

16

4. Inhibitor Fosfodiesterase tipe-5.

Beberapa

peneltian

terbaru

mendukung

peranan

terapeutik 

inhibitor PDE5 terhadap ejakulasi dini. Obat ini mungkin menurukan kecemasan yang menyebabkan ereksi yang lebih baik dan mungkin menurunkan ambang batas erektil ke tingkat yang lebih rendah sehingga keinginan yang lebih besar diperlukan untuk mencapai ambang batas ejakulasi. Namun, banyak mekanisme yang terlibat masih merupkan spekulasi. Obat yang sering dignakan adalah sildenafil. Jenis lain seperti tadalafil dan vardnafil datanya masih terbatas mengenai efikasinya dalam  pengobatan PE.15 5. Obat lain.

Blokade adrenergik untuk PE memiliki tujuan untuk menurunkan rangsang simpatetik terhadap traktus seminalis dan karena itu menunda ejakulasi. Tramadol merupakan zat analgetik yang berkerja secara sentral yang mengkombinaskan aktivasi reseptor opioid dan inhibisi re-uptake 15

serotonin dan noradrenalin.

Penelitian juga mengusulkan bahwa antagonis alfa-1 adrenergik, terazosin dan alfulozin, tramadol memiliki efikasi yang sama dalam terapi PE. Namun saat ini belum direkomendasikan dalam praktek klinis.14,15

17

V.2. Ejakulasi Retrograd

Ejakulasi R etrograd (ER ) adalah masuknya cairan semen dari uretra ke dalam kandung kemih. Cairan semen seharusnya dikeluarkan melalui uretra pada saat terjadi ejakulasi.

16

Diagnosis dibuat dengan pemeriksaan urin pasca ejakulasi (UPE). Pada urin tersebut dilihat apakah secara kasar (makroskopis) terdapat gambaran seperti awan (cloudy & whitish). Dan secara mikroskopis dilakukan pemeriksaan hitung sperma, motilitas sperma dan morfologi. 16 Selama 2 ± 6 minggu dicoba terapi dengan obat-obatan, yaitu dengan menggunakan a -sympathomimetic. Termasuk ke dalam golongan ini adalah: fenilpropanolamin,

psudoefedrin,

dan

imipramin.

Umumnya

digunakan

  psudoefedrin selama 1 sampai 2 minggu. Setelah 2 minggu dilakukan   pemeriksaan UPE. Bila berhasil, pasien dapat dianjurkan untuk melakukan hubungan seks normal. Bila pengobatan gagal, atau bila diketahui penyebab ejakulasi retrograd karena kelainan anatomi, maka dilakukan alkalinisasi urin dengan sodium bikarbonat dimulai 2 hari sebelum ejakulasi. Setelah itu dilakukan  pengumpulan dan pemrosesan spesimen semen. pH ideal seharusnya antara

7, 5 ± 

8,5. Minum air sebanyak 300 cc satu jam sebelum ejakulasi akan membantu  pengenceran urin. Sperma yang diperoleh dapat dipakai untuk inseminasi buatan atau teknik lain.15,16

18

V.3. Anejakulasi

Anejakulasi penuh (complete) atau tidak adanya ejakulat baik antegrad maupun retrograd dapat disebabkan oleh gangguan persarafan simpatis. Biasanya timbul pada pria dengan riwayat trauma medula spinalis (tulang belakang) atau   pada kanker testis di mana terjadi kerusakan saraf simpatis setelah dilakukan operasi pengangkatan kelenjar getah bening. Diagnosis dimulai dari pemeriksaan UPE untuk menyingkirkan kemungkinan ejakulasi r etrogard.

17

Penanganan pasien yang bukan disebabkan trauma medula spinalis diberikan obat-obatan golongan a -sympathomimetic, dengan cara dan dosis yang sama seperti pada ER . Bila pasien mengalami ejakulasi antegrad atau retrograd ,   prosedur penanganannya sama seperti penanganan ER . Bila pengobatan gagal, dapat dicoba untuk menggunakan stimulasi vibrator atau elektro-ejakulasi. Stimulasi vibrator digunakan juga pada penatalaksanaan pasien TMS.

18

V.4. Ejakulasi Tertunda ( Delayed Ejaculation)

Ejakulasi tertunda adalah suatu keadaan dimana ereksi tetap terjadi, tetapi ejakulasinya tertunda selama waktu yang cukup panjang. Sejalan dengan  bertambahnya umur, maka waktu yang diperlukan untuk mencapai orgasme pada  pria menjadi semakin panjang.19 Beberapa obat-obatan (misalnya tioridazin, mesoridazin) dan beberapa obat yang mempengaruhi tekanan darah bisa mempengaruhi proses ejakulasi. Gangguan ejakulasi juga bisa terjadi sebagai efek samping dari obat anti-depresi tertentu (misalnya   selective serotonin reuptake inhibitor  ). Diabetes juga bisa

19

menyebabkan gangguan ejakulasi. Faktor psikis yang bisa menyebabkan terjadinya gangguan ejakulasi adalah ketakutan pada saat penetrasi (masuknya  penis ke dalam vagina) dan ketakutan untuk mengalami ejakulasi di hadapan mitra seksualnya.

19

Penderita tidak dapat mengalami ejakulasi, apakah selama melakukan hubungan seksual maupun pada perangsangan manual di hadapan mitra seksualnya. Penderita tidak dapat mengalami ejakulasi, apakah selama melakukan hubungan seksual maupun pada perangsangan manual di hadapan mitra seksualnya. 19 Terapi untuk mengurangi ansietas dan tehnik belajar untuk mengatur  ejakulasi kemungkinan bisa menyembuhkan penyakit ini. Selain itu keterlibatan  pasangan untuk membantu pria ejakulasi juga berpengaruh besar.

20

20