Bab 6 Kateterisasi Jantung Dan Intervensi

BAB 6 KATERISASI JANTUNG DAN INTERVENSI

Proteksi radiasi pada laboratorium kateterisasi Semua praktisi yang melakukan radiasi ion selama prosedur medis harus menjalani pelatihan proteksi radiasi (IRMER, Ionising Radiation Medical Exposure Regulations 2000). Terlebih, para staf yang bekerja pada laboratorium kateterisasi harus dilengkapi dengan alat monitor radiasi, untuk bagian badan dan leher, yang harus selalu dipakai saat berada dalam laboratorium. Alat monitor radiasi ini harus diperiksa setiap bulan untuk menilai besarnya radiasi yang diterima oleh setiap anggota staf laboratorium. Orang-orang yang tidak berkepentingan tidak boleh berada dalam laboratorium kateterisasi selama prosedur dilakukan, dan semua staf yang harus ada dalam laboratorium harus berada sejauh mungkin dari tabung radiasi. Meminimalisir dosis pasien     

Minimalkan waktu pemeriksaan dan waktu perolehan hasil Menjaga jarak antara tabung sinar X dan alat penguat sinar seminimal mungkin Gunakan penjajaran dan pelindung untuk meminimalkan daerah radiasi Gunakan pembesaran yang lebih rendah jika memungkinkan Gunakan jumlah frame/detik yang paling rendah untuk memungkinkan



pencitraan yang adekuat Untuk prosedur yang cukup lama, alat penguat sinar harus diputar secara teratur, sebesar beberapa derajat, untuk mencoba meminimalkan kemungkinan luka bakar.

Meminimalisir dosis operator   

Harus memakai apron dan pelindung leher Perlindungan tambahan harus digunakan jika tersedia: o Apron pelindung pada bagian bawah meja operasi o Pelindung layar mobile yang berada antara operator dan sumber radiasi Seperti di atas, minimalkan paparan sinar X dengan mengurangi waktu pemeriksaan dan waktu perolehan hasil 283



Beberapa alat proyeksi {misalnya, left anterior oblique (LAO)} menghasilkan penyebaran sinar X yang lebih tinggi, dan operator harus mengetahui hal tersebut.

Dosis radiasi untuk intervensi yang telah diperhitungkan oleh ahli kardiologi yaitu 60 mSv (berdasarkan 150 hari kerja per tahun dan 4 intervensi per hari). Perhitungan dosis ini efektif jika operator memakai apron pelindung yang sesuai dan pelindung tiroid yang kurang dari 5 mSv/tahun. Dosis maksimum yang diperbolehkan yaitu 20 mSv/tahun.

Akses vaskular: arteri femoral Prosedur untuk akses arteri femoral 

Pendekatan standar untuk kateterisasi jantung kiri adalah hal yang umum dan



tepat untuk arteri femoral Arteri femoral terletak dibawah ligamen inguinal merupakan posisi ideal untuk tusukan jarum sekitar 3 cm dibawah ligamen inguinal dan lateral dari vena



femoralis Area ini harus diberikan penghilang nyeri berupa anestetik lokal (biasanya 10 mL



lidokain 2% atau 20 ml lidokain 1%). Sebuah insisi kecil (3-5 mm) dibuat di kulit. Jaringan ini mendasari insisi yang kemudian dilakukan pelebaran; secara umum ini disambung dengan forsep



'mosquito' Prosedur yang digunakan untuk menusuk arteri femoral dikenal dengan teknik Seldinger. Sebuah jarum dimasukkan dengan perlahan; sambil merasakan adanya denyut arteri lewat jarum sebelum vessel ditusuk. Ketika jarum dimasukkan dalam vessel ini, aliran darah pulsatif/yang berdebar-debar mengkonfirmasi posisinya benar berada dalam lumen arteri. Setelah itu masukkan sebuah kawat kedalam arteri femoralis yang panjang kawatnya sekitar



30 cm; ini harus dilakukan dibawah panduan fluoroskopik. Jarum ini kemudian dilepas dan sebuah sheath (biasanya berdiameter 5-8 Fr) dimasukkan kedalam kawat tersebut. Kawat tersebut kemudian dicabut memakai sheath tersebut memungkinkan untuk memasukkan sebuah kawat pandu yang

284

panjang sampai ke aorta ascending dan kemudian memasukkan kateter kedalam arteri femoral, sambil mencegah pendarahan dari daerah tusukan femoral. Pelepasan sheath (lihat managemen area akses vaskular halaman ?) 

Ini dapat dilakukan dengan segera setelah diagnostik angiografi, atau setelah



interval 4 jam jika menggunakan heparin Hemostasis dapat dicapai dengan kompresi manual atau dengan menggunakan



perangkat kompresi (yaitu: Femstop). Perangkat penutupan vaskular (angioseal atau preclosure) membuat sheath dapat dilepaskan secara dini pada pasien yang menggunakan antikoagulasi sehingga dapat mengurangi komplikasi pendarahan

Komplikasi-komplikasi     

Diseksi arteri femoral pseudoaneurisme arteri femoral embolisasi distal hematoma pendarahan/hematoma retroperitoneal (khususnya dengan tusukan tinggi dari arteri femoral diatas ligamen inguinal).

285

Gambar 6.1. Anatomi inguinal canal: vena femoral. Tusukan arteri seharusnya dibuat 3 cm dibawah ligamen inguinal.

Akses Vaskular: Arteri Radial Akses arteri radial untuk angiografi koroner sekarang telah digunakan secara luas. Ada beberapa keuntungan penggunaan transradialis, meliputi penurunan terhadap kejadian komplikasi vaskular, dan kemampuan mobilisasi pasien segera setelah mereka menyelesaikan prosedurnya. Seleksi pasien untuk akses radial seharusnya meliputi palpasi dari arteri radial untuk mengkonfirmasi pulsasi-pulsasi yang muncul dan kemudian sebuah uji Allen. Jika tidak muncul suplai aliran darah yang kuat lewat arteri ulnar, maka pendekatan radial seharusnya tidak digunakan. Prosedur untuk pendekatan arteri radial    

fokus pada pasien lakukan uji Allen lepaskan semua perhiasan tangan anestesi lokal : gunakan lidokain 2% 1-2 mL disuntik dengan sebuah jarum



Gauge 25 (cukupkan pembiusan, namun jangan mendistorsi anatominya). Arteri radial di palpasi dengan menggunakan ibu jari dan jari tengah. Ibu jari diangkat, dan arteri ditusukan dengan sudut 45 derajat. Arteri seharusnya ditusuk menggunakan jarum puncture se-proksimal mungkin, dan perawatan seharusnya



dibuat untuk menghindari retinakulum flexor. Saat aliran darah pulsatil didapat, sebuah kawat pandu dapat dimasukkan melalui jarum ke dalam arteri radial. Jarum puncture kemudian dilepaskan

286



Kemudian lakukan sebuah irisan kecil dalam kulit supaya sheath arteri bisa masuk. Perhatian khusus diberikan agar tidak merusak arteri radial saat membuat irisan ini. Dengan demikian mata pisau seharusnya digunakan untuk membuat



irisan secara longitudinal Variasi sheat panjang dan pendek secara komersial tersedia. Keuntungan menggunakan sheath yang panjang adalah dapat meminimalkan trauma pada arteri radial.

Komplikasi-komplikasi Spasme arteri radial merupakan komplikasi yang paling umum dari tusukan arteri radial dan saat memasukkan sheath. Ada beragam teknik untuk mencoba dan menghindari terjadinya spasme arteri radial yang meliputi 

Seleksi pasien secara hati-hati, hindari arteri kecil dan arteri radial yang susah



dipalpasi Sedasi pasien secukupnya



mengakibatkan kejang Penggunaan obat 'Koktail' yang dimasukkan ke dalam arteri radial sebelum

jika diperlukan oleh karena

nyeri dapat

prosedur kateterisasi dilakukan. Sebuah variasi dari rejimen-rejimen yang berbeda telah digambarkan. Kami menggunakan isosorbide dinitrat 1 mg, verapamil 2,5 mg, dan heparin 2500 U diracik pada spuit 10 mL dicampur dengan saline normal. Ulangi dosis nitrat atau verapamil (diatas 5 mg) diberikan 

secara langsung dalam Sheath atau dalam kateter jika diperlukan Sheath pendek bisa ditolerir dengan sangat baik untuk mencegah spasme arteri



radialis Beberapa sheath memiliki sebuah benang hidrofilik untuk mencoba mengurangi



spasme dan untuk mengurangi ketidaknyamanan saat melepasnya. Selalu menggunakan kawat pandu untuk meluruskan kateter sebelum pelepasan dari aorta melalui sheath radial.

287

Gambar 6.2. Anatomi arteri radial

Solusi-solusi kegagalan kateterisasi transradial yang umum: 

Arteri radial yang turtuous - Turtuous dengan sudut 360 derajat pada arteri radial. Solusi yang dapat dilakukan yaitu dengan wire' pandu hidrofilik atau wire' angioplasti sebelum



memasukkan sebuah kateter. Tortuositas pada vesel-vesel proksimal (arteri brachialis) - ini juga dapat diatasi dengan teknik seperti diatas, manuver-manuver seperti menahan nafas dan traksi tangan ipsilateral dengan tenang bisa





membantu. Arteri radial bercabang-cabang. - varian anatomis naik dari arteri radial dibawah siku; dapat menjadi akhir yang buruk. Injeksi kontras dapat memberikan sebuah solusi yang berguna. kesulitan memasuki aorta asenden: - menahan nafas dapat membantu meluruskan rute aksesnya 288

Pengelolahan tempat akses vaskuer Pencabutan sheath femoral Sheath femoral harus dicabut oleh pegawai yang terlatih. Setelah pemeriksaan diagnostik dengan angiografi koroner, ketika heparin tidak atau sedikit saja diberikan, sheath boleh segera dilepaskan. Tekanan langsung harus diberikan dari proksimal kebagian kulit yang disuntik selama 10 sampai 15 menit. Setelah angioplasti, harus menunggu antara 4 sampai 6 jam, sampai aktivasi waktu pembekuan (ACT) 50 mmHg saat istirahat atau 60 mmHg saat berolahraga).’ Seleksi Kasus Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan adalah: 

Usia: Pasien berusia lanjut tampak akan mengalami akibat yang buruk dari PMV. Namun, ini kemungkinan berkaitan dengan morfologi katup dalam kelompok ini yang berlawanan dengan usia. Pada pasien yang telah melakukan pembedahan katup mitral, dikontraindikasikan, yaitu usia ekstrim dan komorbiditas yang signifikan, hasil-hasil yang memadai dapat diperoleh bahkan dengan adanya



morfologi katup suboptimal. Morfologi katup: sebuah sistem skoring (berdasarkan ECHO) digunakan untuk menilai kecocokan katup untuk PMV. Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa



pasien dengan sebuah skor katup diatas delapan bisa menjalani PMV. Regurgitasi mitral: adanya regurgitasi mitral yang signifikan adalah sebuah



kontraindikasi terhadap PMV. Trombus atrium kiri: ini merupakan sebuah kontraindikasi terhadap PMV. Para pasien dengan AF seharusnya telah diberi antikoagulasi untuk sebuah periode 4-6



minggu sebelum prosedur ini. Kehamilan: PMV dapat dilakukan dalam kehamilan. Resiko radiasi terhadap janin berkurang setelah 14 minggu.

Komplikasi-komplikasi valvuloplasti mitral :  

Regurgitasi mitral Tamponade perikardial 339

 

kejadian-kejadian tromboembolik ASD latrogenik

Gambar 6.23 Balon Mitral Valvuloplasti: Panel atas menunjukkan balon dinaikkan melintasi katup mitral, menunjukkan bentuk dumb-bell tipikal. Karena naiknya tekanan dan volume meningkat, dilatasi katup yang stenosis (Panel Bawah). Diadaptasi dengan izin dari Braunwald E (ed)(2001). Heart disease: a text book of cardiovascular medicine. 5th ed. WB Saunders: Philadelphia.

340