Bab 2

 

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Fraktu Fra kturr maksil maksilofa ofasia siall adalah adalah suatu suatu ruda ruda paksa paksa yang mengena mengenaii wajah wajah dan  jaringan sekitarnya yang menyebabkan hilangnya kontinuitas tulang-tulang wajah. Sedangkan yang dimaksud dengan tulang wajah adalah tulang kepala yang terdiri dari (Sjamsuhidajat, 2005): 1

1. Tulang hidung

2

2. Tulang arkus zigomatikus

3

3. Tulang mandibula

4

4. Tulang maksila

5 6

5. Tulang rongga mata 6. Gigi

Gambar 2.1 fraktur maksilofasial menyeluruh 2.2 Etiologi

Penyebab trauma maksilofasial bervariasi, mencakup kecelakaan lalu lintas, kekerasan fisik, terjatuh, olah raga dan trauma akibat senjata api. Kecelakaan lalu lintas adalah penyebab utama trauma maksilobasial yang dapat membawa kematian dan kecacatan pada orang dewasa secara umum dibawah usia 50 tahun dan angka

3

 

terbesar biasanya terjadi pada pria dengan batas usia 21-30 tahun (Sjamsuhidajat, 2005; Obuekwea, 2004).

Penyebab Dewasa Kecelakaan lalu lintas Penganiayaan / berkelahi Olahraga Jatuh Lain-lain

Persentase (%)

40-45 10-15 5-10 5 5-10

Anak-anak Kecelakaan lalu lintas Penganiayaan / berkelahi Olahraga (termasuk naik sepeda)

10-15 5-10 50-65

Jatuh

5-10

2.3 Klasifikasi

Klasifikasi fraktur maksilofasial di lihat dari fraktur tulang yang terjadi dan da dala lam m ha hall ini ini tida tidak k ad adaa klas klasif ifik ikas asii yg de defi fini niti tif. f. Se Seca cara ra umum umum di dili liha hatt da dari ri terminologinya (Sjamsuhidajat, 2005) : a. Tipe fraktur 1) Fraktur simpel 

Meru Me rupak pakan an frak fraktu turr se seder derha hana, na, li lini niear ear yang yang te tert rtut utup up mi misa saln lnya ya pa pada da kondilus, koronoideus, korpus dan mandibula yang tidak bergigi.



Fraktur tidak mencapai bagian luar tulang atau rongga mulut. Termasuk   greenstik fra fraktu kturr yaitu yaitu keadaan keadaan ret retak ak tul tulang, ang, ter teruta utama ma pada pada anak anak dan  jarang terjadi.

2) Fraktur kompoun 

Fraktur lebih luas dan terbuka atau berhubungan dengan jaringan lunak

4

 



Biasan Bia sanya ya pada pada fraktu frakturr korpus korpus mandib mandibula ula yang yang menduku mendukung ng gig gigi, i, dan hampirr selalu hampi selalu tipe fraktur kompoun meluas dari membran membran periodontal periodontal ke rongga mulut, bahkan beberapa luka yang parah dapat meluas dengan sobekan pada kulit.

3) Fraktur komunitif 

Benturan langsung terhadap mandibula dengan objek yang tajam seperti  peluru yang mengakibatkan tulang menjadi bagian bagian yang kecil atau remuk.



Bisaa terbat Bis terbatas as atau atau meluas meluas,, jadi jadi sif sifatn atnya ya juga juga sepert sepertii fraktu frakturr kompoun kompoun dengan kerusakan tulang dan jaringan lunak.

4) Fraktur patologis 

keadaan tulang yang lemah oleh karena adanya penyakit penyakit penyakit tulang, seperti Osteomyelitis, tumor ganas, kista yang besar dan penyakit tulang sistemis sehingga dapat menyebabkan fraktur spontan.

 b. Perluasan tulang yang terlibat 1) Komplit, fraktur fraktur mencakup seluruh tulang. tulang. 2) Tidak komplit, seperti pada greenstik, greenstik, hair line, dan kropresi ( lekuk )

c. Konfigurasi ( garis fraktur ) 1) Tranversal, bisa horizontal atau vertikal. 2) Oblique ( miring ) 3) Spiral (berputar) 4) Komunitif (remuk)

d. Hubungan antar Fragmen 1) Displacement  1) Displacement , disini fragmen fraktur terjadi perpindahan tempat 2) Undisplacement , bisa terjadi berupa :

5

 

1

a) Angulasi / bersudut

2

b) Distraksi

3

c) Kontraksi

4

d) Rotasi / berputar

5

e) Impaksi / tertanam

7

Sec ecaara kh khu usus, frak akttur maksilofasila dibedakan menjadi fraktur tulang

maksila, tulang mandibula, tulang hidung , tulang zigomatikus, tulang orbita, dan gigi. a. fraktur maksila dapat dibedakan : 1) Fraktur blow-out (fraktur tulang dasar orbita) Fraktur orbita Fraktur orbita pada maksilofas maksilofasial ial merupakan merupakan fraktur fraktur yang sering sering ditemui. ditemui. Perawatannya Perawa tannya tergantung tergantung dari aspek penatalaksanaan penatalaksanaan trauma trauma kraniofasi kraniofasial. al. Untuk  Pa Pasi sien en,, ge geja jala la da dapat pat mele melema mahk hkan an,, yaitu yaitu du duaa ak akib ibat at ut utam amaa da dari ri di dipl plop opia ia da dan n enopht eno phthal halmos mos.. Jika Jika penatal penatalaks aksana anaann annya ya tidak tidak benar benar maka maka masala masalah h kosmet kosmetik ik dan fungsi menjadi mustahil untuk diperbaiki diperbaiki.(tous .(touseef) eef) Fraktur dasar orbita blow out dapat merupakan trauma yang berdiri sendiri atau merupakan bagian dari kehancuran tulang wajah yang luas. Fraktur dasar orbita blow out dapat timbul bersamaan dengan frak fraktu turr lengk lengkun ung g zygom zygomat atik ik,, frak fraktu turr da daer erah ah mi midf dfaci acial al Le Fo Fort rt II da dan n II III, I, at atau au  bersamaan dengan fraktur dinding medial atau orbita rim. Trauma atau kerusakan iatrog iatrogeni enik k dapat dapat menyeba menyebabka bkan n hypothe hypothesia sia wajah. wajah. Proble Problemat matika ika yang umumny umumnyaa ditemui pada fraktur dasar orbita adalah hypothesia saraf infraorbita. Fraktur dasar orbita blow out yang murni (fraktur dasar orbita yang berdiri sendiri), terjadi karena jejas benturan terhadap bola mata dan kelopak mata atas. Benda yang membentur biasanya cukup besar untuk tidak mengakibatkan perforasi  bola mata dan cukup kecil untuk tidak mengakibatkan fraktur rim orbita. Fraktur  dasar orbita blow out saja atau bersamaan dengan fraktur tulang wajah lainnya paling sering ditemukan pada fraktur midfasial, setelah fraktur nasal. Mekanisme terjadinya fraktur blow out terbagi menjadi dua teori, yaitu :

6

 

1. Teori Buckling Dalam Dal am teori teori ini dikemu dikemukak kakan an bahwa bahwa jika jika kekuata kekuatan n memben membentur tur lingka lingkaran ran orbita, kekuatan tersebut akan menyebabkan dinding orbita mengalami efek beriak. Kekuatan yang membentur lingkar tersebut akan menyalurkan dayanya ke tulang yang palinglemah, dinding yang tipis seperti kertas (terutama dasar), menyebabkan tulang tersebut berubah bentuk dan bahkan fraktur. LeFort I menjelaskan mekanisme  penjalaran ini dan 70 tahun kemudian penelitian Fujino membantu menjelaskannya 2. Teori Hidrolik  Teori ini dikemukakan oleh Pfeiffer tahun 1943 sebagai perbandingan atas hipotesis LeFort. Ia menyimpulkan bahwa sangat jelas tekanan benturan diterima oleh  bola mata disalurkannya ke dinding orbita dengan fraktur yang lembut. Oleh karena itu dibutuhkan tekanan pada bola mata untuk menyebabkan luka secara langsung.

2) Fraktur Le Fort I, Le Fort II, dan Le Fort III 1

Fraktur Le Fo Fort  ( LeFort  LeFort Fractures) Fractures) mer merupak upakan an tipe tipe fraktu frakturr tul tulang ang-tu -tulan lang g

wajah yang adalah hal klasik terjadi pada trauma-trauma pada wajah. Fraktur Le Fort diambil dari nama seorang ahli bedah Perancis René Le Fort (1869-1951) yang mendeskripsikannya pertama kali di awal abab 20.

7

 

Gambar 2.2 Le Fort Fraktur 

Fraktur Le Fort dibagi atas 3, yaitu (Sjamsuhidajat, 2005): a) Le Fort I Garis Fraktur berjalan dari sepanjang maksila bagian bawah sampai dengan  bawah rongga hidung. Disebut juga dengan fraktur “guerin”. Kerusakan yang mungkin : a. Pr Pros oses esus us ar arte tero rora rali liss  b. Bagian dari sinus maksilaris c. Pal Palat atum um dur durum d. Bagian Bagian bawah bawah lamina lamina pterig pterigoid oid

8

 

Gambar 2.3 Fraktur Le fort 1  b) Le Fort II Garis fraktur melalui tulang hidung dan diteruskan ke tulang lakrimalis, dasar  orbita, pinggir infraorbita dan menyeberang ke bagian atas dari sinus maksilaris juga kea rah lamina lamina pterog pterogoid oid sampai sampai ke fossa fossa pteri pterigo go palati palatine. ne. Disebu Disebutt juga juga fraktu fraktur  r  “pyram “py ramid” id”.. Fraktu Frakturr ini dapat dapat merusa merusak k system system lakrim lakrimali alis, s, karena karena sangat sangat mudah mudah digerakkan maka disebut juga fraktur ini sebagai “floating maxilla (maksila yang melayang) ”

9

 

Gambar 2.4 Fraktur Le fort II

c) Le Fort III Garis Gar is Fraktu Frakturr melalu melaluii sutura sutura nasofr nasofront ontal al dit diteru eruska skan n sepanj sepanjang ang ethmoi ethmoid d  junction melalui fissure orbitalis superior melintang kea rah dinding lateral ke orbita, sutura zigomatikum frontal dan sutura temporo-zigomatikum. Disebut juga sebaga “cranio-faci “crani o-facial al disjuncti disjunction”. on”. Merupakan Merupakan fraktur fraktur yang memisahkan memisahkan secara secara lengkap lengkap suturaa tulang sutur tulang dan tulang cranial. cranial. Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi pada fraktur fraktur ini   : keluarnya cairan otak melalui atap ethmoid dan lamina cribiformis.

10

 

Gambar 2.5 Fraktur Le fort II

2) Fraktur mandibula Pada mandibula, berdasarkan lokasi anatomi fraktur dapat mengenai daerah : 1

a. Dento alveolar

2

b. Pr Prosesus ko kondiloideus

3

c. Prosesus koronoideus

4

d. Angulus mandibula

5

e. Ramus mandibula

6

f. Korpus mandibula

7

g. Midline / simfisis menti

8

h. La Lateral ke mi midli dline da dalam re regio gio in insisivus

11

 

Gambar 2.6 Fraktur pada daerah mandibula

3) Fraktur Zigoma Fraktu Fra kturr zigoma zigoma merupak merupakan an merupa merupakan kan fraktu frakturr fasial fasial yang paling paling sering sering terjadi. Tingginya insiden dari fraktur zigoma berhubungan dengan lokasi zigoma yang lebih menonjol. Predileksi terutama pada laki-laki, dengan perbandingan 4:1 de denga ngan n pe pere remp mpuan uan.. Penye Penyeba bab b dari dari frak fraktu turr zi zigo goma ma ya yang ng pa pali ling ng se seri ring ng ad adal alah ah dikarenakan kecelakaan kendaraan bermotor. Bilateral fraktur zigoma jarang terjadi, hanya sekitar 4 % dari 2067 kasus yang diteliti oleh Ellis et al. Zigoma mempunyai  peran yang penting dalam membentuk struktur wajah, dan disrupsi dari posisi zigoma dapat mengganggu fungsi okular dan mandibular; oleh karena itu trauma pada zigoma harus didiagnosa secara tepat dan ditangani secara adekuat Klasifikasi fraktur komplek zigomatikus adalah: fraktur fraktur stable  stable after elevation: elevation: (a) hanya arkus (pergeseran ke medial), (b) rotasi pada sumbu vertikal, bisa ke medial atau atau ke late latera ral. l. Fr Frak aktu turr unst unstable able after elevation elevation:: (a) hanya arkus arkus (perge (pergeser seran an ke

12

 

medial med ial); ); (b) rotasi rotasi pada pada sumbu sumbu vertik vertikal, al, medial medial atau lat latera eral; l; (c) dislokas dislokasii en loc, loc, inferior, medial, posterior, atau lateral; (d) comminuted fracture. fracture.

4) Fraktur Nasal

2.4 Patofisiologi Fraktur maksilofasial terjadi akibat dari trauma tumpul atau penetrasi. Cedera

tumpul jauh lebih umum, termasuk kecelakaan kendaraan, kekerasan, trauma yang  berhubungan dengan olahraga, kecelakaan kerja, dan jatuh. Sedanfkan yang termasuk  lukaa tembus luk tembus antara antara lain lain luka luka tembak, tembak, luka tusuk, tusuk, dan ledaka ledakan. n. Dam Dampak pak massa, massa, densit den sitas, as, dan bentuk bentuk objek, objek, serta serta kecepat kecepatan, an, langsu langsung ng mempeng mempengaru aruhi hi jenis jenis dan keparahan cedera wajah. Gaya yang dibutuhkan untuk berbagai patah tulang wajah dapat diklasifikasikan sebagai dampak tinggi (lebih dari 50 kali gaya gravitasi [g]) atau dampak rendah (kurang dari 50 g) (Widell, 2008). • Dampak Tinggi o supraorbital rim: 200 g o simfisis rahang bawah: 100 g o Frontal-glabellar: 100 g o Sudut rahang bawah: 70 g • Dampak Rendah o Zygoma: 50 g o hidung tulang: 30 g

13

 

Fraktur hidung sederhana adalah yang paling umum dari semua fraktur wajah. Fraktur hidung harus dibedakan lebih serius dari nasoethmoidal (NOE) fraktur. NOE fraktur meluas ke hidung melalui tulang ethmoid. Fraktur melalui ethmoid rentan terhadap kebocoran cairan cerebrospinal (CSF) dari dural tears (Widell, 2008). Frakturr lengkung Fraktu lengkung Zygomatic Zygomatic cenderung terjadi pada 2-3 tempat di sepanjang lengkung. Sering terjadi 3 patahan, 1 pada setiap akhir lengkungan dan sepertiga di tenga tengah, h, memb membent entuk uk frak fraktu turr berbe berbent ntuk uk V, in inii se seri ring ng memp mempen enga garu ruhi hi pada pada ot otot ot temporalis di bawahnya, menyebabkan trismus (Widell, 2008). Fraktur zygomaticomaxillary (tripod) terjadi akibat dari pukulan langsung ke  pipi. Fraktur terjadi pada artikulasi dari zygoma dengan maxilla tulang frontal dan arch zygomatic dan sering meluas melalui dasar orbital. Karena saraf infraorbital melewati dasar orbital, hipestesia sering terjadi dalam distribusi sensorik nya. Fraktur  alveolar terjadi tepat di atas tingkat gigi melalui bagian alveolar rahang atas. Biasanya kelompok gigi longgar, dan darah dicatat pada garis gingiva (Widell, 2008).

2. 4 Diagnosis a. Ananmnesis • Prioritas pertama adalah untuk melakukan survei primer dan menjamin ABC, pada fraktur maksilofasial disebabkan oleh trauma yang signifikan. Awalnya, fokus pada penilaian patensi jalan napas, pernapasan, sirkulasi, dan fungsi neurologis kotor, dan juga sebagai kontrol dari cervical spine (Widell, 2008). • Setelah masalah mengancam kehidupan ditangani, dapatkan anamnesis menyeluruh seperti: o Alergi o Obat-obatan o riwayat kesehatan lalu o Terakhir makan O kejadian terinci yang menyebabkan cedera • Tanyakan pertanyaan spesifik tentang cedera.

14

 

 

Bagaimana mekanisme cedera?

 

Apakah pasien kehilangan kesadaran?

 

Apakah pasien memiliki masalah visual seperti penglihatan ganda atau kabur? Apak Ap akah ah pasie pasien n memi memilik likii masal masalah ah pende pendeng ngara aran n apa apapu pun, n, seper seperti ti

 

pendengaran menurun atau tinnitus? 

Apakah gigi kontak seperti biasanya (oklusi normal)?



Apakah pasien mampu menggigit tanpa rasa sakit?



Apakah pasien mengalami mati rasa atau kesemutan pada wajah?



Pada Pad a wanita, wanita, tanyaka tanyakan n apakah apakah cedera cedera itu dari dari kekerasa kekerasan n atau jika mereka merasa terancam oleh siapapun. Pada anak-anak, mengajukan pertanyaan untuk menentukan apakah



pelecehan anak adalah satu masalah.

b. Pemeriksaan Fisik   

Pemeriksaan fisik lengkap wajah diperlukan, karena beberapa cedera mudah mud ah terjadi terjadi.. Bagian Bagian dari dari pemeri pemeriksaa ksaan n khu khusus sus unt untuk uk tula tulang ng wajah wajah ditandai dengan asterisk (Widell, 2008).



inspek ins peksi si sim simetr etris is wajah wajah,, cara cara yang yang termu termuda dah h un untuk tuk me mela lakuk kukan annya nya adalah dengan melihat ke bawah dari ujung atas tempat tidur . o

Inspekai luka terbuka untuk mencari mencari benda asing dan meraba untuk  cedera tulang .

o

Palpasi struktur tulang supraorbital dan tulang frontal untuk fraktur step-off.

o

seksama memeriksa mata untuk melihat cedera, kelainan gerakan mata, dan ketajaman visual

o

Periksa hidung untuk deviasi dan pelebaran jembatan hidung, dan meraba untuk permukaan mukosa dan Krepitus

15

 

o

Periksa hidung septum untuk hematoma septum dan Rhinorrhea, yang mungkin melibatkan kebocoran CSF

o

Palpasi zygoma sepanjang lengkungan serta artikulasi dengan tulang frontal, tulang temporal, dan maxillae

o

Periksa stabilitas wajah dengan menggenggam gigi dan langit-langit secara keras dan lembut dengan mendorong maju dan mundur, lalu naik dan turun, perasaan untuk gerakan atau ketidakstabilan midface

o

Periksa gigi untuk melihat patah tulang dan pendarahan di garis gusi (tanda fraktur melalui tulang alveolar), dan uji stabilitas .

o

Periksa gigi untuk memeriksa maloklusi dan step-off . periksan juga perdarahan antara gigi pada garis gusi (tanda fraktur mandibula).

o

Palpasi rahang bawah untuk memeriksa nyeri, bengkak, dan step-off  sepanjang simfisis, tubuh, sudut, dan anterior kondilus ke liang telinga.

o

Evaluasi supraorbital , infraorbital, alveolar inferior, dan distribusi saraf mental untuk memeriksa adanya hipestesia atau anestesi.

Gambar 2.7 ekimosis sublingual

16

 

 

Patah tulang hidung didiagnosis oleh riwayat trauma dengan bengkak, ke kete tega gang ngan an dan dan krep krepit itus us pada pada jemb jembat atan an hi hidu dung ng.. Pa Pasi sien en mung mungki kin n mengala men galami mi epistaks epistaksis, is, namun namun tidak tidak harus harus selalu selalu bercam bercampur pur dengan dengan CSF.

 

Fraktur NOE dicurigai jika pasien memiliki bukti patah hidung dengan telecanthus, pelebaran jembatan hidung dengan canthus medial terpisah, dan epistaksis atau rhinorrhea CSF.

 

Frakt Fraktur ur Zygom Zygoma a pada: pada: temua temuan n fisik fisik tam tampa pak k bu bukit kit malar malar terte terteka kan n denga den gan n re rega ganga ngan n ke arah

zy zygom goma a atau atau frak fraktur tur arch arch zy zygo goma matic tic..

Seringka Seri ngkali li ditanda ditandaii edema, edema, yang yang dapat dapat men mengab gaburka urkan n ada adanya nya depresi depresi tulang. Pasien mungkin mengeluhkan rasa sakit di pipi atas pergerakan rahang. raha ng. Pasien Pasien mungkin mungkin memilik memilikii trismus trismus atau atau kesu kesulita litan n membuk membuka a mulut mu lut dari dari kontak kontak denga dengan n dari dari otot otot temp tempor orali aliss saa saatt lew lewat at di bawa bawah h zygoma tersebut (Widell, 2008; Venugopal, 2010).  

Fraktur Tripod Fraklturr Frakltu

tripod terjadi jika terdapat benturan benturan

benda tumpul

langsung ke pipi dengan temuan fisik berupa edema periorbital ditandai da dan n ekimo ekimosi sis. s. Mala Malarr

difu difuss yang yang

dapa dapatt dilih dilihat at awal awalny nya, a, te teta tapi pi

pembeng pem bengkaka kakan n jaringa jaringan n diatasny diatasnya a sering sering men mengab gaburka urkan n temuan temuan ini. canthus cant hus Lateral Lateral mungkin mungkin tertekan tertekan jika zygoma zygoma tersebu tersebutt berg bergeser eser ke inferior. Hipestesia inferior. Hipestesia dari saraf infraorbital infraorbital sering muncul, karena fraktur dapatt meluas dapa meluas melalui melalui orbita orbita ke daerah daerah zygomat zygomaticom icomaxi axillar llary y dimana dimana tempat keluarnya saraf (Widell, 2008). Palpasi Pal pasi lengkun lengkung g zygomat zygomaticom icomaxi axillar llary y dari dari dalam dalam mulut mulut dapat dapat mengung men gungkap kapkan kan fraktur fraktur step-off step-off.. Step-off Step-off mun mungki gkin n akan akan ditemuk ditemukan an pada sutura zygomaticofrontal atau pada lengkungan zygomatic juga. Cedera Cede ra

mata dapat dapat berhubung berhubungan an dengan dengan patah tulang tulang ini, dengan dengan

de demi miki kian an,,

peme pemeri riks ksaa aan n

mata mata

meny menyel elur uruh uh

ad adal alah ah

pent pentin ing g

un untu tuk  k 

17

 

didokumentasikan dan sebagai dasar tindakan (Widell, 2008; Venugopal, 2010).

 

Fraktur Le Fort Temu Te muan an fisi fisik k frak fraktu turr Le Fort Fort I: me meli lipu puti ti edem edema a waja wajah h dan dan mobilitass dari palatum durum. Hal ini dievaluasi dengan memegang gigi mobilita seri dan seri dan palatu palatum m durum durum dan dan mend mendoro orong ng ma masu suk k dan dan kelua keluarr sec secar ara a lembut (Widell, 2008). Frakt Fraktur ur Le Fort Fort II II:: Temu Temuan an melip meliputi uti ed edem ema a wa waja jah h dit ditan andai dai dengan telecanthus, pendarahan subconjunctival subconjunctival bilateral, bilateral, dan mobilitas raha rahang ng

atas atas..

Epist pistak aksi siss

atau atau

Rhin Rhinor orrh rhea ea

CS CSS S

mungk ungkin in

pe perl rlu u

doperhatikan. Fraktur Le Fort III: Temuan meliputi penampilan perpanjangan wajah dan merata (yaitu, deformitas dishface). Rahang sering bergeser belakang, menyebabkan maloklusi terbuka ke anterior. Memegang gigi da dan n pala palatu tum m duru durum m sert serta a meng mengge gera raka kann nnya ya seca secara ra le lemb mbut ut dapa dapatt mengger men ggerakan akan semua semua tulang tulang wajah wajah dalam dalam kait kaitann annya ya dengan dengan kranium kranium.. Rhinorr Rhin orrhea hea CSF hampir hampir selalu selalu tampak tampak namun namun mungki mungkin n tidak tidak jelas jelas karena adanya epistaksis.

c. Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan Laboratorium Sebagai pemeriksaan laboratorium rutin untuk pada semua trauma.

18

 

 

Jika Jik a terja terjadi di ce cede dera ra yang yang ya yang ng meme memerl rluka ukan n op oper erasi asi diren direnca canak nakan, an, diperlukan tes laboratorium pra operasi (Widell, 2008).

2) Pemeriksaan Radiologis 

Fraktur Nasal o

Pata Pa tah h

tula tulang ng hidu hidung ng dapa dapatt di didi diag agno nosi siss da dari ri anam anamne nesi siss dan dan

peme pemeri riksa ksaan an fisik fisik.. Foto Foto mengerucut

di

bawah

polo poloss hi hidun dung g terdi terdiri ri dari dari sudut sudut latera laterall hidung

dan

foto

Waters

dapat

mengkonfirmasikan diagnosis tetapi kegunaan praktis bernilai kecil. Jika Jika edem edema a tela telah h dise disele lesa saik ikan an dan dan tida tidak k ada ada ke kela lain inan an ya yang ng ditemukan, x-ray tidak diperlukan (Widell, 2008). o

Jika deformi deformitas tas berlanju berlanjutt setelah setelah resolusi resolusi edema, edema, film diperlu diperlukan kan dalam dalam follo follow-u w-up p untu untuk k memb memban antu tu mere merenca ncana nakan kan rekon rekonstr struk uksi. si. Frak Fraktur tur nasal nasal muda mudah h dike diketah tahui ui tanpa tanpa pemer pemeriks iksaa aan n ra radio diolog logis, is, sehi sehing ngga ga an anam amne nesi siss da dan n peme pemeri riks ksaa aan n fisi fisik k ya yang ng efek efekti tiff dpat dpat mengurangi biaya.

 

Fraktur Nasoethmoidal o

Jika Jika

dicu dicuri riga gaii

frak fraktu turr

nasa nasall

dan dan

bukt buktii-bu bukt ktii

menu enunj njuk ukka kan n

keterlibatan tulang ethmoidal, seperti rhinorrhea CSF atau pelebaran  jembatan  jembata n hidung dengan telecanthus, telecanthus, pemeriksaan pemeriksaan rotgen biasa  jarang digunakan digunakan.. o

CT scan korona koronall tulang tulang wajah wajah adalah adalah pemeri pemeriksaa ksaan n terb terbaik aik untuk  untuk  mene me nent ntuk ukan an ti ting ngka katt

frak fraktu tur. r. Sebu Sebuah ah reko rekons nstr truk uksi si 3-D 3-D

dapa dapatt

diperlukan dalam membantu konsultan dalam operasi (Widell, 2008).  

Fraktur Zygoma o

Jenis foto terbaik untuk mengevaluasi arkus zygomatic adalah sudut subm submen enta tal, l, juga juga dike dikena nall seba sebaga gaii buck bucket et hand handle le vi view ew,, kare karena na lengkungan tampak seperti pegangan ember.

19

 

o

fraktur juga dapat dilihat pada foto Waters, dan dalam beberapa kasus pada foto Towne (Widell, 2008).

 

Fraktur Tripod o

Jika dicurigai fraktur tripod, foto polos harus disertai foto Waters, Caldwell, dan posisi submental underexposed.

o

Posisi Pos isi Water Water merupak merupakan an posisi posisi terbaik terbaik untuk untuk mengeva mengevaluas luasii rima orbital inferior, perpanjangan rahang atas dari zygoma, dan sinus maksilaris.

o

Posisi Caldwell dapat mengevaluasi bagian frontal dari zygoma dan sutura zygomaticofrontal.

o

Posisi submental underexposed dapat mengevaluasi arkus zygomatic.

o

CT scan scan koro korona nall tula tulang ng waja wajah h seri sering ng di digu guna naka kan n un untu tuk k le lebi bih h mengevaluasi fraktur, terutama dengan penggunaan rekonstruksi 3D untuk meningkatkan visualisasi dari reduksi fraktur. Jika diduga kuat ku at fraktu frakturr tripo tripod, d, meme memeri riksa ksa CT scan scan secar secara a lan langsu gsung ng tanpa tanpa pemeriksaan foto polos dapat mengurangi biaya (Widell, 2008).

20

 

Gambar 2.8 CT scan 3 dimensi

 

Fraktur Le Fort o

CT scan koronal tulang wajah telah menggantikan foto polos dalam evaluasi fraktur Le Fort, terutama dengan penggunaan rekonstruksi 3-D. Karena fraktur Le Fort sering bercampur dari satu sisi ke sisi lainnya, CT scan lebih unggul dari foto polos dan membuat visualisasi dari lebih mudah dalam rekontruksi fraktur. Jika CT tidak tersedia, dapatt dilakuk dapa dilakukan an deng dengan an foto polos polos lateral, lateral, Waters, Waters, dan Caldwel Caldwelll untu un tuk k meng mengev eval alua uasi si frak fraktu tur. r. Ha Hamp mpir ir semu semua a frak fraktu turr Le Fort Fort menyebabkan darah berkumpul di sinus maksilaris (Widell, 2008).

o

Fraktur Le Fort I: pemeriksaan radiologis menunjukkan pelebaran frak fraktu turr

ke

hori horizo zont ntal al

di

mand mandib ibul ula a

in infe feri rior or,,

kada kadang ng-k -kad adan ang g

termasuk fraktur dari dinding lateral sinus, memanjang ke dalam tulang palatina dan pterygoid. o

Fraktur Le Fort II: pemeriksaan radiologis menunjukkan gangguan darii pelek dar pelek orbital orbital inferio inferiorr lateral lateral saluran saluran infraor infraorbita bitall dan patah patah tula tulang ng da dari ri dind dindin ing g medi medial al or orbi bitt dan dan tula tulang ng hi hidu dung ng.. frak fraktu turr memperluas posterior ke dalam piring pterygoid.

o

Fraktur Fra ktur Le Fort Fort III pemerik pemeriksaan saan radiolog radiologis is menunj menunjukka ukkan n patah patah tulang pada sutura zygomaticofrontal, zygoma, dinding medial orbita, dan dan tulan tulang g hidu hidung ng melu meluas as ke poste posterio riorr mela melalui lui or orbit bita a di sutur sutura a pterygomaxillary ke fosa sphenopalatina (Widell, 2008).

2.5 Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan pra-rumah sakit

21

 

o

ABC adalah prioritas pertama. Jika perlu, napas terus dijaga dengan chin lift atau jaw thrust. Hindari rute intubasi nasotrakeal karena resiko masuknya tabung ke intrakranial.

o

Tempatkan pasien pada papan dan colar brace jika dicurigai cedera tulang belakang dan servikal.

o

Perlakukan hipoventilasi dengan intubasi dan kantung ventilasi.

o

Kontrol luka dengan pendarahan aktif dengan bebat tekan (Widell, 2008; Krausz, 2009).

b. Penatalaksanaan di IGD o

ABC merupakan prioritas. Meninjau kembali saluran napas sering. Awal intubasi, sebelum edema terjadi, bisa membuat kontrol jalan napas jauh lebih mudah daripada menunggu sampai masalah muncul dari obstruksi. Ji Jika ka intu intuba basi si deng dengan an rute rute or oral al suli sulitt di dila laku kuka kan, n, ma maka ka di dila laku kuka kan n cricotiroidotomi untuk mengamankan jalan napas (Widell, 2008; Krausz, 2009).

o

Sebelum menggunak menggunakan an pelumpuh otot otot pada saat intubasi, intubasi, secara hatihati mengevaluasi jalan nafas dengan katung masker atau saluran napas laring. Jika tidak dapat mengelola jalan napas, jangan menggunakan pelumpuh otot. Panduan Serat optik atau intubasi bronchoscopic bisa menjadi men jadi pilihan. pilihan. Jika Jika ragu, ragu, mempers mempersiapk iapkan an cricoth cricothyrot yrotomy omy sebelum sebelum mencoba saluran udara dengan baik sedasi atau pelumpuh otot.

o

Hi Hinda ndari ri go goda daan an untuk untuk fokus fokus pada pada pemer pemeriks iksaa aan n defor deformi mitas tas wajah wajah,, sehingga gagal untuk melakukan survei primer secara lengkap. kondisi yang mengancam jiwa lain yang perlu didiagnosis dengan cepat dan tepat disertai resusitasi secara kontinuitatum. Ikuti dengan survei sekunder secara lengkap.

22

 

o

Evaluasi fraktur maksilofasial merupakan bagian dari survei sekunder. Setelah tulang servikal jelas aman, pasien dapat diposisikan dalam posisi setengah sete ngah duduk duduk dan

boleh boleh diguna digunakan kan

suction suction yang tersedi tersedia a untuk  untuk 

memudahkan pemeliharaan jalan napas. o

Pada epistaksis mungkin diperlukan tampon anterior untuk mengontrol perdarahan. Tampon posterior kadang-kadang bisa diperlukan.

o

Tangani hematoma septum untuk menghindari nekrosis tulang rawan septum (Widell, 2008; Powers, 2005; Krausz, 2009).

c. Konsultasi o

Rujuk pasien dengan patah tulang wajah pada ahli bedah mulut dan rahang atas, ahli bedah telinga, hidung, dan tenggorokan (THT), atau ahli bedah plastik yang berpengalaman.

o

Konsultasikan dengan ahli bedah saraf jika didiagnosis atau dicurigai terdapat kebocoran CSS.

o

Lihat perawatan pasien dengan cedera beberapa ke dokter bedah dengan pengalaman pengalam an dalam perawatan perawatan trauma. Jika seorang ahli bedah dengan pengalam peng alaman an trauma trauma tidak tidak tersedia tersedia,, transfer transfer pasi pasien en ke pusat pusat trau trauma ma tingkat yang lebih tinggi.

o

Insiden gangguan stres pasca trauma yang tinggi pada pasien dengan luka wajah, wajah, maka maka harus harus dipertim dipertimbang bangkan kan kon konsult sultasi asi dengan dengan seorang seorang psikiater (Widell, 2008).

d. Medikamentosa Dengan memberikan memberikan analges analgesik ik yang memadai, termasuk opioid, NSAID, atau ata u aneste anestesi si lok lokal. al. Pemb Pember erian ian an antib tibiot iotik ik profil profilak aksis sis meru merupa pakan kan hal yang yang kontroversial ketika diidentifikasi terdapat kebocoran CSF atau ketika fraktur melibatkan sinus. Hal ini biasanya diserahkan kepada kebijaksanaan asumsi

23

 

spesiali spes ialis. s. Jika hidung hidung telah telah ditampo ditampon n untuk untuk epis epistak taksis, sis, antibiot antibiotik ik profilak profilaksis sis syndrome. Jika harus digunakan untuk mencegah infeksi termasuk toxic shook syndrome

pasie pasien n memi memilik likii luka luka terbu terbuka, ka, dilaku dilakuka kan n imuni imunisa sasi si tetan tetanus. us. Pengg Pengguna unaan an NSAID yaitu ibuprofen biasanya DOC untuk terapi awal. Pilihan lainnya terdiri flurbiprofen, ketoprofen, dan naproxen (Widell, 2008; Venugopal, 2010; Powers, 2005).

e. Penatalaksanaan Operatif Terapi Ter api pembeda pembedahan han dengan dengan menggu menggunak nakan an inte inteross rosseus eus wiring wiring sam sampai pai saat ini masih masih cukup cukup efektif efektif untuk untuk penangan penanganan an fraktur fraktur maksilo maksilofasi fasial. al. Akan Akan te teta tapi pi de deng ngan an hams hams dipa dipasa sang ngny nya a juga juga in inte terd rden enta tall wiri wiring ng pada pada frak fraktu turr mandibu man dibula la dan maksila maksila yang yang memerlu memerlukan kan inteross interosseus eus wir wiring ing akan terjadi terjadi be berb rbag agai ai masa masala lah h

akib akibat at pe pema maka kaia ian n

in inte terd rden enta tall

wiri wiring ng (W (Wid idel ell, l, 20 2008 08;;

Venugopal, 2010).

Gambar 2.9 Interoseous wiring

Permasalahan yang mungkin terjadi adalah:

24

 

o

intake penderita menjadi kurang karena diet bentuk cair yang dihisap dengan deng an sed sedotan otan,, ha1 ini mengaki mengakibat batkan kan bera beratt bada badan n pender penderita ita cepat cepat menurun.

o

rongga mulut tidak dapat dijaga kebersihannya sehingga kemungkinan mendapat infeksi berupa gingivitis atau stomatitis sangat besar.

o

ka kare rena na

immo immobi bili lisa sasi si

ya yang ng

lama lama

maka maka

send sendii

temp tempor orom oman andi dibu bula la

mengalami kekakuan sehingga setelah interdental wiring dibuka, masih memerlukan waktu lama agar penderita dapat membuka mulut penuh. o

perasaan tidak enak bagi penderita karena mulut yang selalu tertutup,  juga rasa nyeri nyeri bila ada ada bagian bagian kawat

Penggun Pen ggunaan aan miniplat miniplatee pada pada pembed pembedahan ahan fraktur fraktur maksilo maksilofasi fasial al sudah sudah lama digunakan di negara maju. Plat memberikan fiksasi yang stabil sehingga pa pada da umum umumny nya a tida tidak k dipe diperl rluk ukan an lagi lagi in inte terd rden enta tall wiri wiring ng pada pada frak fraktu turr mandibula dan maksila, dengan demikian penderita terbebas dari akibat-akibat yang dapat ditimbu ditimbulkan lkan oleh interdental interdental wiring. wiring. Kosmetik Kosmetik akan lebih lebih baik  karena pendekatan operasi melalui intraoral. Satu-satunya kendala penggunaan miniplate minipla te pada fraktur maksilofasial untuk penderi penderita-pende ta-penderita rita ialah masalah harga har ga plat yang yang relatif relatif mahal, mahal, sehingga sehingga penggunaan penggunaannya nya masih masih selektif selektif bagi bagi mereka yang mampu (Venugopal, 2010).

25

 

Gambar 2.10 Pemasangan Interdental wiring

f. Edukasi o

Jika dipasang arch band wiring, ajarkan pasien bagaimana melepaskan crossband dalam keadaan darurat.

o

Berikan petunjuk jika terjadi epistaksis.

o

Diskusikan risiko gangguan stres pasca trauma.

2.6 Komplikasi o

Lanjutan CSF kebocoran dapat terjadi, meskipun kebanyakan berhenti 2-3 minggu setelah cedera.

o

Meningit Meni ngitis is dan abses yang infeksi infeksi serius serius dapat dapat terj terjadi adi jika terdapat terdapat kebocoran CSF.

o

Sepsis

o

Gangguan kosmetik akibat bekas luka dan kelainan bentuk wajah

o

Cedera pada saraf infraorbital di tripod dan fraktur Le Fort II yang meluas melalui foramen infraorbital tempat keluar saraf 

o

Gangguan stres Posttraumatic

26