B197-07 RECONSTRUCCIÓN ESTÉTICA DE TEJIDOS

Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento estético de la corona clínica

Julio Cesar JOLY Robert Carvalho Da SILVA Paulo Fernando Mesquita De CARVALHO

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Mire y vea: lo más importante y bonito del mundo es esto: que las personas no están siempre iguales, todavía no han sido finalizadas, sino que van cambiando siempre. Afinan o desafinan. Verdad mayor. Es lo que la vida me ha enseñado. Guimarães Rosa

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Reconstrucción Estética de Tejidos: procedimientos plásticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

No existe “fórmula ideal” para una sonrisa bella y atrayente; no obstante, se debe considerar16 la armonía y la simetría de los elementos que la componen (faciales, labiales, gingivales y dentales). Diversos factores necesitan ser evaluados en la planificación estética para la optimización de la sonrisa, entre ellos, podemos destacar algunos aspectos periodontales relacionados con el color, el contorno, la simetría, el cénit y la discrepancia gingival.14 El tratamiento de las discrepancias marginales representa un tema importante que, actualmente, es bastante analizado a causa de su preponderancia y, principalmente, de los problemas estéticos asociados (figs. 1A, 1B). Tradicionalmente las alteraciones de margen gingival pueden dividirse en: coronales, caracterizadas por la presencia de coronas clínicas cortas; y apicales, caracterizadas por la presencia de recesiones gingivales. Podemos hallarnos ante la combinación de ambas situaciones, incluso en dientes adyacentes en la misma región. A pesar de la necesidad de estratificar el tema en dos tópicos distintos, es importante que entendamos que durante la planificación periodontal o periimplantaria, se debe combinar la evaluación de esas dos situaciones clínicas, pues el objetivo final es la restitución de una sonrisa armónica.

1A

1B

Figuras 1A. 1B. Colapso en la arquitectura gingival debido a la presencia de discrepancias gingivales en el premaxilar (A), que provoca compromiso estético (B).

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Recesión gingival Recesión gingival o retracción gingival se define como la migración apical del margen gingival en relación con la unión amelocementaria (UAC), que expone las superficies radiculares.1 Además de alterar la estética, las recesiones pueden predisponer al individuo a problemas funcionales, como la hipersensibilidad dentaria y la caries radicular.52 Esta situación es extremadamente predominante y se la observa en poblaciones con índices de higiene oral altos o bajos.26,48 La inflamación gingival en respuesta a la acumulación de la biopelícula dental o al trauma mecánico del cepillado, ha sido señalada como uno de los factores etiológicos principales de esas lesiones.2 El espesor del tejido gingival tiene efecto importante en su evolución, además de otros factores de riesgo que pueden intervenir.3,24,45 Por lo tanto, parece lícito afirmar que la formación de las recesiones depende de la presencia de inflamación gingival, cuando hay tejido delgado y dehiscencia ósea (fig. 2).

INFLAMACIóN

RECESIóN GINGIVAL ESPESOR DEL TEJIDO

DEHISCENCIA óSEA

Figura 2. Factores determinantes de la recesión gingival.

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Reconstrucción Estética de Tejidos: procedimientos plásticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

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Miller33 propuso una clasificación que considera la altura del hueso interproximal y la extensión apical de la recesión en relación con la línea mucogingival (cuadro 1 y figs. 3A-3D).

Cuadro 1 - Clasificación de las recesiones gingivales. CLASE I

Recesión gingival que no sobrepasa la línea mucogingival. No hay pérdida ósea interproximal.

CLASE II

Recesión gingival que sobrepasa la línea mucogingival. No hay pérdida ósea interproximal.

CLASE III

Hay pérdida ósea interproximal, pero coronal a la extensión de la recesión gingival.

CLASE IV

Hay pérdida ósea interproximal, pero apical a la extensión de la recesión gingival (Figuras 3A-3D).

3A

3B

3C

3D

Figuras 3A. - 3D. (A) Clase I. (B) Clase II. (C) Clase III. (D) Clase IV.

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El mayor beneficio de la clasificación de Miller33 es correlacionar el pronóstico del tratamiento (recubrimiento radicular) con la integridad o no del hueso interproximal. De este modo, en las lesiones Clase I y II, en las que el hueso interproximal está intacto, anticipamos la posibilidad de llegar al recubrimiento integral de las superficies radiculares, mientras que en las lesiones Clase III, la expectativa de recubrimiento es parcial, cuyo máximo de recubrimiento previsible llegará hasta la altura ósea interproximal. En las lesiones Clase IV, el pronóstico es totalmente desfavorable. Zuchelli, Testori y De Sanctis57 llaman la atención sobre el hecho de que la presencia de hueso proximal no es suficiente para obtener resultados favorables. Factores anatómicos, como lesiones cervicales no cariosas, que dificultan la identificación de la UAC y variantes de la posición de los dientes como la giroversión y la extrusión, que alejan el hueso proximal de la UAC, también deben ser evaluados y, de hecho, disminuyen la expectativa de recubrimiento radicular (figs. 4A-4E). Además, la exposición a factores ambientales, como el tabaquismo, interfiere negativamente en el resultado del tratamiento.28,49

4C

4A

4B

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4E

Figuras 4A. - 4E. Aspectos anatómicos que interfieren en el recubrimiento radicular: lesión cervical no cariosa (A-C) y posición de los dientes (D-E).

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Son diversas las técnicas que se pueden utilizar para el recubrimiento de recesiones únicas y múltiples, con diferentes tipos y diseños de incisiones, efectuadas con incisiones verticales relajantes o sin ellas y utilizando o no injertos de tejido conjuntivo. Independientemente de la técnica, el éxito clínico del recubrimiento se define por el integral de la superficie radicular, la obtención de profundidad de sondeo inferior a 3 mm, la ausencia de inflamación gingival y de color/volumen de tejido compatible con las áreas adyacentes, de manera tal que la región tratada sea indistinguible de otras regiones que no presentan recesiones.32 La evaluación estética para el tratamiento de las recesiones gingivales también puede definirse por puntuaciones basadas en la valoración de 5 características: i. nivel del margen gingival; i.i. contorno del margen gingival; i.i.i. textura del margen; i.v. orientación de la línea mucogingival; v. color del margen gingival. Este patrón de evaluación permite la interpretación de los resultados de una forma más objetiva.9 En términos generales, toda vez que se utilicen técnicas apropiadas, las tasas de recubrimiento radicular son muy elevadas.6,53 No obstante, existe gran variabilidad de resultados que se puede atribuir a 3 factores principales: i) características anatómicas de los defectos: cantidad de superficie radicular expuesta (altura y ancho), cantidad y espesor del tejido adyacente, presencia/ausencia de inserciones musculares y, principalmente, la altura del hueso proximal; ii) elección de la técnica (tipo de incisiones, uso o no de injerto de tejido conjuntivo) y realización quirúrgica; iii) factores relacionados con el paciente en cuanto al patrón de respuesta cicatricial y colaboración en el período posoperatorio. De las varias técnicas descritas, el colgajo desplazado coronal solo o combinado con un injerto de tejido conjuntivo, parece ser el procedimiento más usado. Trabajos que compararon esas técnicas consideran que ambas son eficaces y previsibles.13,52 La decisión clínica en cuanto al uso del injerto de tejido conjuntivo se basa en la evaluación individual cuidadosa de cada situación clínica, y parece bien justificada cuando hay lesiones cervicales cariosas o no cariosas, ausencia o pequeña cantidad de tejido queratinizado y tejido gingival fino. Cuando el tejido es más grueso, el uso del injerto parece innecesario, mientras que en los biotipos de tejidos intermedios y finos el injerto es importante para aumentar las dimensiones gingivales (espesor gingival y banda de tejido queratinizado).

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Da Silva y col.13 compararon las técnicas del colgajo desplazado coronal combinado con un injerto de tejido conjuntivo o sin él, para el tratamiento de recesiones gingivales aisladas, y mostraron que ambos procedimientos son eficaces y similares en porcentaje de recubrimiento radicular. No obstante, los sitios que recibieron el injerto obtuvieron un aumento significativo de las dimensiones gingivales (espesor gingival y altura de tejido queratinizado) en comparación con los sitios tratados con el colgajo solamente. Los autores señalan que el aumento de las dimensiones gingivales representa un objetivo clínico extremadamente importante en la medida que la etiopatogenia de las recesiones está relacionada con el espesor gingival; por lo tanto, el uso de injerto, además de sugerir la posibilidad de resultados más favorables, puede prevenir la recidiva de las lesiones.10,15 Baldi y col.3 demostraron que el espesor gingival es un factor importante de pronóstico en las técnicas de recubrimiento radicular. En este trabajo, el colgajo desplazado coronal, en recesiones asociadas al margen gingival de espesor inferior a 0,8 mm, no obtuvo recubrimiento integral en ninguno de los casos tratados, mientras que, con el aumento del espesor gingival, obtuvieron mayores porcentajes de recubrimiento radicular. Jung, Um y Choi23 observaron que la conversión de tejido en recesiones gingivales tratadas en donde se utilizó el injerto de tejido conjuntivo se mantuvo, por lo menos, 30 meses después del tratamiento. Por eso, sugerimos que se considere el uso del injerto de tejido conjuntivo para la conversión de tejido en los casos de biotipos fino e intermedio. Por otro lado, Wenström y Zucchelli52 señalaron que el aspecto más importante en la estabilidad duradera de los resultados de recubrimiento radicular no está relacionado con el aumento del espesor gingival, sino con la corrección de los hábitos de higienización, especialmente en el control de la fuerza de cepillado. En nuestra opinión, la corrección de hábitos es esencial, pero difícil de alcanzar. En casos de concavidades cervicales causadas por lesiones cariosas y no cariosas, se puede restaurar la superficie radicular con diferentes materiales, antes de hacer el desplazamiento coronal del colgajo.27,46,47 Independientemente del material utilizado, la restauración debe ser lo más pulida posible, y realizada antes de la sesión del procedimiento quirúrgico. Por otro lado, la “restauración biológica”, en la que el injerto de tejido

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conjuntivo se coloca directamente sobre la superficie radicular y llena la concavidad de lesión cervical, nos parece una opción mucho más atrayente, que corrobora el trabajo de Mele y col. (figs 5A-5H).31 Cuando es difícil identificar la UAC debido a la presencia de lesiones cervicales coronarias y radiculares, sugerimos observar los puntos de referencias anatómicos de los dientes adyacente y contralaterales, y también la proyección radiográfica de la cresta ósea alveolar (COA) para permitir la planificación restauradora sólo del componente coronario, y establecer una nueva posición de la UAC para la subsiguiente realización del procedimiento quirúrgico.57

Figuras 5A. - 5H. Protocolos terapéuticos para el tratamiento de las concavidades cervicales: restauración con resina compuesta (A-C); y “restauración biológica” con injerto de cojuntivo. Observe que la restauración preexistente fue totalmente retirada y la superficie radicular tratada mecánicamente con instrumentos manuales y rotatorios (D-H).

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Otros factores, como la posición de la sutura del colgajo en relación con la UAC, también pueden influir sobre el porcentaje de recubrimiento.37,41 Cuando se desplaza el colgajo en sentido coronal respecto de la UAC, el número de sitios con recubrimiento completo aumenta. Basados en este estudio, sugerimos que siempre se coloque el colgajo a una distancia de entre 1 y 2 mm hacia coronal respecto de la UAC. La liberación del colgajo para disminuir la tensión durante la sutura, mediante incisiones hechas en el periostio, parece tener papel esencial en la obtención de resultados favorables.18,40

Alternativas terapéuticas Nuestro protocolo clínico se basa en el uso de un número limitado de técnicas (tipos de incisión, uso o no de conjuntivo, uso o no de mediadores biológicos), que toma en cuenta la evaluación cuidadosa de los defectos (unitaria x múltiples; poco profundas x profundas; altura y espesor del tejido queratinizado; presencia o no de defectos cervicales). Cuando las lesiones aisladas poco profundas (menores que 4 mm) están presentes, sugerimos la técnica de Raetzke modificada. La técnica original de Raetzke44 propone la creación de un “sobre” mediante un colgajo de espesor parcial, sin la inclusión de las papilas, y la incorporación de un injerto de tejido conjuntivo, que queda parcialmente expuesto (figs. 6A-6I). La modificación de la técnica consiste en la preparación del lecho receptor levantando un colgajo de espesor total que parta del margen gingival, seguido de la fenestración apical del periostio y la estabilización del injerto con suturas proximales. El injerto se mantendrá expuesto en recesiones de hasta 2 mm, y podrá ser parcialmente recubierto por la reposición coronal del colgajo en recesiones de entre 3 y 4 mm (figs. 7A-7F). La cantidad de exposición del injerto no es un problema, si se tiene en cuenta que más de un 75% del injerto queda bajo del colgajo, que recibe la nutrición apropiada para garantizar la viabilidad de la parte expuesta.21 La estabilidad del injerto también es esencial para su revascularización,8 por eso, las dimensiones del injerto siempre son compatibles con el lecho receptor. Sugerimos que el ancho del injerto alcance, por lo menos, el centro de las papilas de los dientes adyacentes y que la longitud se defina según la distancia entre la UAC y la COA vestibular (figs. 8A-8I y 9A-9D).

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Figuras 6A. - 6I. Recubrimiento radicular con la técnica original del sobre. Aspecto clínico inicial, que muestra la recesión gingival poco profunda en el 23 (A). Preparado del sobre intrasurcular con colgajo dividido, sin manipulación de las papilas interdentales (B-D). Desplazamiento del colgajo hasta la altura de la UAC (E). Estabilización del injerto y del colgajo (F). Seguimiento clínico después de 1 año, que muestra un completo recubrimiento radicular con excelente resultado estético (G). Evaluación del resultado (H, I).

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Figuras 7A. - 7F. Representación de la técnica modificada del sobre. Observe la utilización del periostótomo para preparar el lecho con colgajo total hasta sobrepasar la línea mucogingival (A-C). En la secuencia, el colgajo apical se divide para su desplazamiento (D). Se ensobra el injerto. Observe que sus dimensiones deben sobrepasar los límites de la recesión (E). Se estabiliza el injerto al colgajo con suturas (F).

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Figuras 8A. - 8I. Recubrimiento radicular con la técnica en sobre modificada. Aspecto clínico inicial de la recesión gingival poco profunda en el 13 (A). Preparado del sobre intrasurcular con colgajo total. Observe la reposición del despegador en el margen gingival, sin incisión previa (B, C). Creación del sobre para alojar el injerto (D). Injerto colocado y estabilizado en el colgajo. Observe que las suturas no llegan al área interproximal (E-G). Seguimiento clínico al cabo de 45 días (H) y 1 año, que muestra completo recubrimiento radicular y aumento del volumen de tejido (I).

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Figuras 9A. - 9D. Recubrimiento radicular con la técnica modificada en sobre. Aspecto clínico inicial que muestra la presencia de recesión gingival poco profunda en el 23 (A). Injerto colocado sobre el colgajo (B), previamente a su estabilización (C). Observe que hay volumen de tejido ensobrado suficiente para nutrir la pequeña parte expuesta. Seguimiento clínico de 6 meses que muestra completo recubrimiento radicular y aumento del volumen de tejido (D).

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Para lesiones aisladas moderadas (entre 4 y 6 mm), principalmente en el maxilar, podemos utilizar la técnica de colgajo desplazado en “L” o el colgajo desplazado coronal modificado. La técnica en “L” es una técnica innovadora que excluye una de las incisiones verticales relajantes, en comparación con el colgajo desplazado coronal (CDC) tradicional,42 que facilita el desplazamiento láterocoronal del colgajo. Siempre que sea posible, se realiza la incisión vertical en distal de la recesión para reducir la posibilidad de cicatrices fibrosas cerca de la línea media (figs. 10A-10F y 11a-11K). El CDC modificado también tiene cambios de la técnica original propuesta para el tratamiento de lesiones múltiples.55 Se realizan incisiones paramarginales oblicuas, que parten desde la UAC del diente con recesión, hacia el margen gingival de los dientes adyacentes, que se abordan con incisiones intrasurculares complementarias (figs. 12A-12H).

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Figuras 10A. - 10F. Representación de la técnica del colgajo desplazado en “L”. Realización de única incisión vertical en distal (A, B). Observe la realización del colgajo mixto (C, D). Se coloca el injerto de conjuntivo (E) y se estabiliza con suturas al colgajo (F).

▶ capítulo 7 ▶ Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento estético de la corona clínica

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Figuras 11A. - 11K. Recubrimiento radicular con la técnica del colgajo en “L”. Aspecto clínico inicial (vistas frontal y lateral), de la recesión gingival moderada (4 mm) en el 13 (A-C). Realización de incisión vertical en la cara distal (D). Rebatimiento del colgajo total próximo al margen (E), seguido de su separación en la zona apical para favorecer el desplazamiento láterocoronal (F). Retiro del epitelio de la papila distal (G) para permitir la estabilización del injerto y del colgajo con suturas simples (vertical y suspensoria) (margen gingival) (vistas frontal y lateral) (H, I). Seguimiento clínico de 9 meses que muestra completo recubrimiento radicular y aumento del volumen de tejido (vistas vestibular y lateral) (J, K).

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Figuras 12A. - 12H. Recubrimiento radicular con la técnica de RCC modificado. Aspecto clínico inicial (sonrisa y vista frontal) de la recesión gingival moderada (4 mm) en el 23 (A, B). Realización de incisiones paramarginales oblicuas que parten desde la UAC del diente con recesión hacia el margen gingival de los dientes adyacentes, que se abordan con incisiones intrasurculares complementarias (C). Rebatido del colgajo total próximo al margen, seguido de la separación en la zona apical para favorecer el desplazamiento coronal (D). Retiro del epitelio de las papilas (mesial y distal) (E). Se coloca el injerto (F) y se lo estabiliza con suturas, simultáneamente con el desplazamiento coronal del colgajo (G). Seguimiento clínico de 4 meses que muestra completo recubrimiento radicular y aumento del volumen de tejido (H).

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En las lesiones profundas (más de 6 mm), normalmente trabajamos con las técnicas de CDC original que utilizan dos incisiones relajantes, o el colgajo desplazado lateral (CDL), según sea la localización del defecto. Por lo general, en este tipo de lesión, el CDC está limitado por la profundidad del fondo del vestíbulo y, cuanto mayor la recesión, tanto mayor la probabilidad de necesidad de procedimientos múltiples para el tratamiento (figs. 13A-13I).42 El procedimiento de colgajo desplazado lateral (CDL), propuesto por Grupe y Warren,19 fue bastante utilizado en los años 50 y 60, pero fue gradualmente perdiendo espacio a medida que se publicaban otras técnicas. No obstante, recientemente Zucchelli y col.56 reactualizaron esta técnica, al crear criterios bien definidos para su aplicación en el tratamiento de las lesiones profundas, que ratifican la necesidad de tener una buena cantidad de tejido queratinizado adyacente al defecto (figs. 14A-14W).

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Figuras 13A. - 13I. Recubrimiento radicular con la técnica del RCC. Aspecto clínico inicial (sonrisa y vistas frontales) de la recesión gingival profunda (6 mm) en el 23 (A-C). Realización de dos incisiones verticales relajantes para rebatir el colgajo total próximo al margen, seguido de la separación en la zona apical para favorecer el desplazamiento coronal. Observe el retiro del epitelio de las papilas (mesial y distal) (D). Se coloca el injerto (E) y se lo estabiliza con suturas simultáneamente con el desplazamiento coronal del colgajo (F). Seguimiento clínico de 6 meses que muestra completo recubrimiento radicular y aumento del volumen de tejido. Observe la mejoría estética asociada a la rehabilitación protésica de la región anterior (G-I). Rehabilitación: Bruno Godoy. Ceramista: Marcos Celestrino.

Reconstrucción Estética Estética de de Tejidos: Tejidos: procedimientos procedimientos plásticos plásticos yy regenerativos regenerativos periodontales periodontales yy periimplantarios periimplantarios Reconstrucción

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Figuras 14A. - 14W. Recubrimiento radicular con la técnica del RCL. Aspecto clínico inicial (vistas frontal, lateral e incisal) que muestra la presencia de recesión gingival profunda (10 mm) en el 31 (A-F). Realización de incisiones en bisel (interno - mesial y externo - distal) (G-I). Tratamiento mecánico de la superficie radicular (J). Incisión paramarginal en el diente adyacente acompañada de vertical relajante (K, L). Rebatido del colgajo mixto (total - próximo al defecto; y parcial - próximo a la incisión relajante) (M-O). Desplazamiento del colgajo mediante la incisión del periostio (P, Q), complementada por una incisión oblicua apical (cut back) (R, S). Estabilización del colgajo con suturas simples y suspensorias. Observe el mantenimiento de una pequeña área cruenta expuesta (T). Seguimiento clínico de 2 meses que muestra recubrimiento radicular parcial (U-W).

▶ capítulo 7 ▶ Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento estético de la corona clínica

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En nuestro protocolo de trabajo, habitualmente tratamos las recesiones múltiples, independiente de su magnitud, con el colgajo desplazado coronal modificado, propuesto por Zucchelli y De Sanctis,55 o por la técnica de Bruno7 modificada. En la primera técnica, se pueden utilizar los abordajes frontal y lateral. Según el autor, se realiza el abordaje frontal cuando las recesiones abarcan desde el incisivo central hasta canino, y se utiliza el abordaje lateral cuando afecta a los dientes posteriores. En el abordaje frontal, la línea media es la referencia para el inicio de las incisiones paramarginales oblicuas que parten desde la UAC distal del diente más anterior que presenta la recesión hacia el margen gingival del diente adyacente distalmente. En cada papila distal de todos los dientes afectados se hacen incisiones de las mismas características. Este tipo de incisión oblicua separa la papila anatómica (cervical a la incisión) de la papila quirúrgica (apical a la incisión). Después de la elevación del colgajo mixto, se desepiteliza la papila anatómica y se desplaza el colgajo hasta que la papila quirúrgica la recubra. Por lo general, no se incide la papila que se halla entre los incisivos centrales, sino que se crea un “túnel” por debajo de la misma (figs. 15A-15F y 16A-16F). En el abordaje lateral, si el número de recesiones es impar, el diente de referencia para el inicio de las incisiones es el del medio. En los casos en que el número de recesiones es par, la más profunda entre las dos centrales define el diente de referencia. Las incisiones oblicuas paramarginales parten desde la UAC de ese diente hacia el margen gingival de los dientes adyacentes (mesial y distal). Todas las demás incisiones siguen paralelas entre sí (figs.17 A-17F; 18A-18H y 19A-19H).

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Figuras 15A. - 15F. Recubrimiento radicular de recesiones múltiples (11 y 21) con el RCC modificado – abordaje frontal. Aspecto clínico inicial que muestra la presencia de recesiones leves (A). Realización de incisiones paramarginales oblicuas que parten desde la UAC por distal del diente con recesión hacia el margen gingival de los dientes adyacentes, que se abordan con incisiones intrasurculares complementarias. Observe que no se manipula la papila entre los incisivos centrales (B). Se retira el epitelio de las papilas distales (C). Desplazamiento coronal del colgajo mixto (total-dividido) (D) y estabilización con suturas (E). Seguimiento clínico de 3 meses que muestra completo recubrimiento radicular de ambas recesiones (F).

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Figuras 16A. - 16F. Recubrimiento radicular de recesiones múltiples (42-32) con el RCC modificado, asociado al injerto de conjuntivo - abordaje frontal. Aspecto clínico inicial de recesiones leves asociadas a lesiones cervicales no cariosas (A). Realización de incisiones paramarginales oblicuas que parten de la UAC por distal del diente con recesión hacia el margen gingival de los dientes adyacentes, que se abordan con incisiones intrasurculares complementarias. Observe que no se manipula la papila entre los incisivos centrales (B). Se retira el epitelio de las papilas distales (C) y se coloca el injerto bajo el área de la papila, que se mantuvo intacta (D). El colgajo mixto (total-dividido) se desplaza hacia coronal y se estabiliza con suturas (E). Seguimiento clínico de 2 meses que muestra completo recubrimiento radicular de todas las recesiones y aumento del volumen de tejido (F).

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Figuras 17A. - 17F. Recubrimiento radicular de recesiones múltiples (22-24) con el RCC modificado – abordaje lateral. Aspecto clínico inicial que muestra la presencia de recesiones asociadas a lesiones cervicales no cariosas (A). Realización de incisiones paramarginales oblicuas que parten desde la UAC del diente central (canino) hacia el margen gingival de los dientes adyacentes que se abordan con incisiones intrasurculares complementarias (B). Realización de colgajo mixto (total-dividido) (C). Retiro del epitelio de las papilas (d) y el colgajo desplazado y estabilizado con suturas suspensorias (E). Seguimiento clínico de 6 meses que muestra completo recubrimiento radicular de las recesiones (F).

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Figuras 18A. - 18H. Recubrimiento radicular de recesiones múltiples (14-16) con el RCC modificado, asociado al injerto de conjuntivo - abordaje lateral. Aspecto clínico de recesiones asociadas a lesiones cervicales no cariosas (A). Realización de incisiones paramarginales oblicuas, que parten desde la UAC del diente central (2º premolar) hacia el margen gingival de los dientes adyacentes, que se abordan con incisiones intrasurculares complementarias (B). Realización de colgajo mixto (total-dividido) (C). Retiro del epitelio de las papilas (D). Colocación (E) y estabilización del injerto de conjuntivo con suturas (F). Reubicación y estabilización del colgajo con suturas suspensorias (G). Seguimiento clínico de 4 meses que muestra completo recubrimiento radicular y aumento del volumen de tejido (H).

▶ capítulo 7 ▶ Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento estético de la corona clínica

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Figuras 19A. - 19H. Recubrimiento radicular de recesiones múltiples con el RCC modificado. Aspecto clínico inicial que muestra la presencia de recesiones múltiples bilaterales (A-C). Del lado derecho se hizo un injerto de conjuntivo (D) y el lado izquierdo ha sido tratado sólo con el colgajo (E). Seguimiento clínico de 6 meses donde se observa la efectividad de ambas técnicas; sin embargo, el contorno de tejido parece más armónico en el lado tratado con el injerto de conjuntivo (F-H).

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La técnica de Bruno,7 a su vez, fundamentada en la realización de incisiones horizontales en la base de las papilas, fue destinada, por la modificación de la reposición coronal del colgajo, al recubrimiento del injerto no previsto en la descripción original (figs. 20A20L). Otra posibilidad similar es la utilización de incisiones en “V”, que imita la forma de las puntas de las papilas, que nos parece más ventajosa que las incisiones horizontales (figs.21A-21F).

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20L

Figuras 20A. - 20L. Recubrimiento radicular de recesiones múltiples (12-14) con el RCC (técnica de Bruno). Aspecto técnico inicial de recesiones durante el tratamiento ortodóncico (A) y después del mismo (B). Realización de incisiones paramarginales horizontales en la base de las papilas (UAC) (C). Realización del colgajo dividido a partir del margen gingival, complementado por la incisión de periostio para hacer el desplazamiento coronal del colgajo (D-F). Tratamiento mecánico de la superficie radicular con instrumento rotatorio (G). Retiro del epitelio de las papilas (H). Posición (I) y estabilización del injerto de conjuntivo con suturas (J). Reposición y estabilización del colgajo con suturas suspensorias (K). Seguimiento clínico de 4 meses que muestra completo recubrimiento radicular y aumento del volumen de tejido (L).

▶ capítulo 7 ▶ Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento estético de la corona clínica

279

21A

21B

21C

21D

21E

21F

Figuras 21A. - 21F. Recubrimiento radicular de recesiones múltiples (11-16) con el RCC (incisiones en “v”). Aspecto clínico inicial (A). Realización de incisiones paramarginales en “v” (B). Realización de colgajo mixto (total-dividido) y retiro del epitelio de las papilas (C). Estabilización del injerto de conjuntivo con suturas en la región del 13 y 14 (D). Reposición y estabilización del colgajo con suturas suspensorias (E). Seguimiento clínico de 2 meses que muestra recubrimiento radicular y aumento del volumen de tejido (F).

La toma de decisión entre incisiones oblicuas o en “V” se basa en la relación de la posición de la UAC del diente con la recesión y el margen gingival de los dientes adyacentes; por ejemplo, si la línea formada entre esos 2 puntos es oblicua, optamos por la primera técnica descrita; en cambio, si la línea es horizontal, se utilizará la otra técnica. En ambas se desepitelizan las papilas para poder desplazar y suturar el colgajo coronalmente (figs. 22A-22C).

22A

22B

22C

Figuras 22A. 22B. 22C. Esquemas de los diferentes tipos de incisiones paramarginales en el tratamiento de recesiones múltiples: horizontal (A), oblicua (B), en “v” (C). Observe el detalle de la adaptación de la papila quirúrgica sobre la papila anatómica previamente desepitelizada en los diferentes diseños de incisión.

Reconstrucción Estética de Tejidos: procedimientos plásticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

280

Existen algunas técnicas en “túnel” descritas para el tratamiento de recesiones múltiples.4,54 Esos procedimientos se fundamentan en la realización de incisiones intrasurculares sin seccionar las papilas interdentales, lo que permite llevar el injerto por debajo del tejido interproximal. Se puede o no utilizar las incisiones relajantes. La indicación de esas técnicas depende de la presencia de papilas largas y anchas, pero, no siempre los resultados son satisfactorios a causa de la dificultad de ejecución, principalmente relacionada a la adaptación del injerto (figs. 23A-23E y 24A-24E).

23A

23B

23C

23D

23E

24B

24C

24D

24E

Figuras 23A. - 23E. Recubrimiento radicular de recesiones múltiples (42-32) con la técnica de “túnel”. Aspecto clínico inicial (A). Incisiones intrasurculares sin cortar las papilas interdentales (B). Observe la creación del túnel (C). Posición del injerto de conjuntivo bajo el tejido interproximal y estabilización con suturas. Observe la dificultad en la posición del injerto y del colgajo a la altura de la UAC. (D). Seguimiento clínico de 3 meses que muestra recubrimiento radicular parcial y pequeño aumento en la banda de tejido queratinizado (E).

24A

Figuras 24A. - 24E. Recubrimiento radicular de recesiones múltiples (11 y 21) con la técnica de “túnel” e incisiones verticales relajantes. Aspecto clínico inicial (A). Incisiones intrasurculares sin cortar de la papila interdental, complementada por incisiones verticales relajantes. Observe la creación del túnel (B). Posición del injerto de conjuntivo bajo el tejido interproximal (C). Estabilización del injerto y del colgajo con suturas (D). Seguimiento clínico de 6 meses que muestra recubrimiento radicular completo del 21 y parcial del 11, además del aumento del volumen de tejido (E).

▶ capítulo 7 ▶ Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento estético de la corona clínica

De las técnicas descritas, la única que necesariamente depende del injerto de tejido conjuntivo es la técnica “en sobre”.44 En todos los demás abordajes propuestos, la decisión de utilizar o no el injerto de tejido conjuntivo se basa en los factores previamente expuestos. La sutura del injerto puede realizarse aislada o conjuntamente al colgajo. La decisión recae en la preferencia personal del operador o en necesidades específicas del caso, pero, lo realmente importante es inmovilizar al injerto de tejido conjunto. Antes de la sutura, la descontaminación mecánica radicular es esencial. Utilizamos, por eso, instrumentos ultrasónicos o rotatorios y siempre finalizamos con curetas para alisado radicular.42,58 Los instrumentos rotatorios son interesantes cuando hay intención de reducir convexidades radiculares excesivas o aristas en las lesiones cervicales no cariosas. El resultado histológico esperado después del recubrimiento radicular es la formación del epitelio de unión largo, con eventuales islas de adherencia conjuntiva o reabsorción radicular.29,30 Desde el punto de vista clínico, esa forma de reparación periodontal presenta resultados estables a largo plazo,6,53 pero no regenera las estructuras originales perdidas. La obtención de la regeneración periodontal (hueso, cemento y ligamento periodontal nuevo) entre la raíz y los tejidos blandos, lo que, desde el punto de vista biológico es más interesante,20,22 puede alcanzarse con el uso de mediadores biológicos, como las proteínas derivadas de la matriz del esmalte. Además, ese biomaterial parece favorecer una cicatrización más rápida y posoperatorio más confortable.38 Se ha investigado la aplicabilidad clínica de ese producto en diversos trabajos que muestran resultados promisorios.11, 35 Un dato interesante en el uso de las proteínas derivadas de la matriz del esmalte aplicadas a las técnicas de recubrimiento radicular proviene de metanálisis y ensayos de largo plazo, que sugieren que su aplicación es más previsible y duradera que las técnicas tradicionales (figs. 25A-25L; 26A-26Ii).12,50

281

Reconstrucción Estética de Tejidos: procedimientos plásticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

282

25A

25B

25E

25F

25H

Figuras 25A. - 25L. Recubrimiento radicular con la técnica del colgajo desplazado en “L”, junto con la utilización de proteínas derivadas de la matriz del esmalte. Aspecto clínico inicial de la recesión gingival moderada (4 mm), con lesión cervical no cariosa en el 23 (A). Realización de incisión vertical en la cara distal, seguida del retiro del epitelio de la papila distal (B). Rebatido del colgajo mixto y aplicación de las proteínas derivadas de la matriz del esmalte (C). Posición y estabilización del injerto de conjuntivo al colgajo reposicionado con suturas (D-F). Aplicación de las proteínas derivadas de la matriz del esmalte sobre el colgajo (G). Seguimiento clínico de 6 meses (H) y 1 año (I) que muestra completo recubrimiento radicular y aumento del volumen de tejido. Evaluación comparativa de los resultados: inicial (J), 6 meses (K) y 1 año de seguimiento (L).

25C

25D

25G

25I

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25L

▶ capítulo 7 ▶ Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento estético de la corona clínica

26A

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283

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26C

26E

26F

Figuras 26A. - 26L. Recubrimiento radicular de recesiones múltiples con técnicas combinadas. Sonrisa (vistas frontal y lateral) que muestra compromiso estético por la exposición de las superficies radiculares (A-C). Aspecto clínico inicial (vista panorámica, frontal y lateral) (D-H). Realización de incisiones paramarginales oblicuas que parten de la UAC del canino hacia el margen gingival de los dientes adyacentes, que se abordan con incisiones intrasurculares complementarias. Observe que la ausencia de recesión en el 2º premolar llevó a la realización de una incisión en bisel interno para facilitar la adaptación de tejido (I). Realización de colgajo mixto (total-dividido) (J). Abordaje de la región frontal con la realización de incisiones paramarginales en “v” (K). Realización de colgajo mixto (total-dividido) (L).

26G

26H

26I

26J

26K

26L

Reconstrucción Estética de Tejidos: procedimientos plásticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

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26N

26M

26O

26Q

26P

26R

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26U

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Figuras 26M. - 26Y. Retiro del epitelio de las papilas (M). Aplicación de las proteínas derivadas de la matriz del esmalte sobre todas las raíces (N). Observe la posición y la estabilización del injerto de conjuntivo en la región del 13 y 14 (O). Desplazamiento coronal y estabilización del colgajo con suturas suspensorias (P). Aplicación de las proteínas derivadas de la matriz del esmalte sobre el colgajo (Q). Aspecto clínico inicial de la recesión del 24, tratado en una segunda intervención (R). Incisiones paramarginales en “v” (S) y desepitelización de las papilas (T). Aplicación del biomodificador de superficie (EDTA 24%) (U). Aplicación de las proteínas derivadas de la matriz del esmalte sobre todas las raíces (V). Posición y estabilización del injerto de conjuntivo al colgajo reposicionado con suturas (W-X). Aplicación de las proteínas derivadas de la matriz del esmalte sobre el colgajo (Y).

▶ capítulo 7 ▶ Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento estético de la corona clínica

285

26Z

26Aa

26Bb

26Cc

26Dd

26Ee

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26Gg

Figuras 26Z. - 26Ii. Seguimiento clínico después de 3 meses (Z). Seguimiento clínico después de 1 año que muestra completo recubrimiento radicular y aumento del volumen de tejido. Observe la excelencia de los resultados estéticos (Aa-Ii).

Reconstrucción Estética de Tejidos: procedimientos plásticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

286

Sonrisa gingival Al sonreír espontáneamente la posición del borde inferior del labio superior delimita tres instancias distintas de exposición de los dientes y del tejido gingival (sonrisa alta, mediana y baja) (Cap. 2).51 Es importante diferenciar dos términos que frecuentemente se confunden: sonrisa gingival y sonrisa alta. Todos los pacientes que tienen sonrisa gingival poseen la línea de la sonrisa alta, pero lo contrario no es verdadero, ya que se considera sonrisa gingival cuando la exposición gingival es mayor que 3 mm.5,17,25 Existen diferentes etiologías de la sonrisa gingival, cuyo reconocimiento es fundamental para el correcto diagnóstico y ulterior tratamiento.17,25 La sonrisa gingival puede asociarse a:

▶ Crecimiento vertical en exceso ▶ Extrusión dentoalveolar ▶ Labio superior corto ▶ Hiperactividad del labio superior ▶ Erupción pasiva alterada ▶ Combinación de varios factores

El movimiento ortodóncico acompañado o no de cirugía ortognática, está indicado en el tratamiento de casos relacionados con el crecimiento vertical del maxilar y extrusión dentoalveolar.17 Cuando el labio superior tiene proporciones inferiores a las medidas estándar, las opciones de tratamiento son cirugías plásticas como el alargamiento del labio

▶ capítulo 7 ▶ Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento estético de la corona clínica

287

superior con rinoplastia.25,34 En los casos de hiperactividad de los músculos que generan el movimiento labial durante la sonrisa, se dispone de ciertos procedimientos plásticos, como la implantación de silicona en el fondo del vestíbulo, procedimientos resectivos de los músculos que mueven el labio superior y la bioplastia, procedimiento en el cual se aplica metacrilato de polimetilo en los tejidos, con resultados estéticos interesantes.34,36,39 Una indicación precisa para la intervención del periodoncista en el tratamiento de la sonrisa gingival es en situaciones de erupción pasiva alterada.17 En esos casos, las proporciones faciales y la longitud y la movilidad del labio son normales y, sin embargo, hay una gran exposición de encía, acompañada de coronas clínicas cortas (figs. 27A-27C). La erupción dentaria, determinada por la salida de la corona de la cripta ósea, se considera finalizada cuando los dientes alcanzan el plano oclusal y entran en funcionamiento. Asociados a la erupción del diente, los tejidos blandos acompañan ese movimiento y, al final de ese proceso, la encía marginal migra apicalmente hasta localizarse cerca de la UAC (erupción pasiva). Cuando la encía no vuelve a su posición original, la denominamos erupción pasiva alterada. Se la puede clasificar con relación a la cantidad de encía queratinizada y subclasificar con relación a la distancia que hay entre la UAC y COA. (Cuadro 2).17,25

Cuadro 2 - Clasificación de los tipos de erupción pasiva alterada.

27A

TIPO 1

Existe una amplia banda de encía queratinizada.

TIPO 2

Existe una limitada banda de encía queratinizada.

SUBGRUPO A

La COA está localizada apicalmente en relación con la JCE a, por lo menos, 1,5 mm, de modo que es suficiente para la adaptación de la inserción conjuntiva.

SUBGRUPO B

La distancia entre COA y JCE es menor que 1 mm, por lo tanto, insuficiente para la adaptación conjuntiva.

27B

27C

Figuras 27A. 27B. 27C. Sonrisa gingival debido a la presencia de coronas clínicas cortas (erupción pasiva alterada).

288

Reconstrucción Estética de Tejidos: procedimientos plásticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

Estos cuadros clínicos son fácilmente tratados con técnicas mucogingivales relativamente simples.17,25 La cantidad de tejido queratinizado determina el tipo de incisión, esto es, si es posible eliminar o no parte del tejido queratinizado, y la distancia entre la UAC y el hueso subyacente define la necesidad o no de osteotomía/osteoplastia. Cuando hay tejido queratinizado abundante en altura, se realiza una incisión tipo bisel interno y a continuación se retira un “collar” de tejido. De esa manera, sugerimos que se realice la incisión y se esculpa la arquitectura gingival deseada (figs. 28A-28E). Aunque no exista un límite mínimo de cantidad de tejido queratinizado para el establecimiento de la salud gingival, esa estructura se considera noble y es importante en la estabilización del margen gingival, ya que confiere comodidad y estética a la sonrisa. Por eso, se debe realizar el bisel y conservar por lo menos 3 mm de tejido queratinizado. Cuando no se dispone de tejido queratinizado, se debe realizar la incisión intrasurcular y un colgajo desplazado apical.

28A

28B

28C

28D

28E

Figuras 28A. - 28E. Incisión en bisel interno en cirugía de aumento estético de corona clínica. Observe la retirada del “collar” de tejido y la escultura de la arquitectura gingival en la finalización protésica. Rehabilitación: Robert Coachman.

▶ capítulo 7 ▶ Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento estético de la corona clínica

289

La distancia de la COA-UAC determina la necesidad o no de remodelado óseo (con o sin la elevación del colgajo) para que haya espacio suficiente para alojar la inserción conjuntiva y, por lo tanto, lograr estabilidad dimensional del margen gingival. El contorno gingival obedece a la arquitectura ósea subyacente y, en media, según el biotipo de tejido, la distancia entre el hueso y la UAC es de 1,5 – 2,0 mm. De ese modo, después de la incisión, realizamos el sondeo óseo transgingival utilizando la sonda milimetrada a través del surco hasta hacer contacto con la cresta ósea. Si esa distancia entre el margen gingival y la COA es inferior a 1,5 – 2,0 mm, en general, está indicada la osteotomía/osteoplastia, en caso contrario, esos procedimientos resectivos son innecesarios (figs. 29A-29J). La osteotomía (eliminación de altura ósea) puede realizarse con fresas cilíndricas diamantadas (sin acción de corte lateral), a alta velocidad bajo abundante irrigación con suero fisiológico. La fresa se mantiene paralela al eje mayor del diente y perpendicular a la cresta ósea. El retoque de la osteotomía siempre se realiza con microcinceles. Cuando se estima que el hueso es delgado, utilizamos sólo instrumentos manuales. La osteoplastia (eliminación de espesor óseo) se realiza exclusivamente cuando el hueso es recto y grueso. Se debe realizar con fresa diamantada redonda, también a alta velocidad, bajo irrigación abundante o con un instrumento piezoeléctrico. Por lo general, el acabado de la osteoplastia se realiza con instrumentos manuales (cincel de Rhodes). Con ese procedimiento, tratamos de no crear bolsas y fosas en la arquitectura ósea y favorecer la mejor adaptación del tejido blando en la región cervical (figs. 30A-30F).

29A

29B

29C

29D

29E

29F

29G

29H

29I

29J

Figuras 29A. - 29J. Evaluación clínica de los puntos de referencia anatómicos determinantes de la necesidad de osteotomía/osteoplastia. Aspecto clínico inicial y sondeo de la corona clínica (A, B). Localización de la UAC antes (C) y después (D) de la realización del bisel interno para retirar el collar gingival. Sondeo de la cresta ósea que muestra la proximidad de la UAC (E). Realización de osteotomía (alrededor de 1,5 mm) con microcincel sin hacer colgajo (F). Aspecto clínico posoperatorio inmediato (G). Evaluación de los resultados: inicial (H), posoperatorio inmediato (I) y 1 mes de seguimiento (J).

Reconstrucción Estética de Tejidos: procedimientos plásticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

290

30A

30B

30C

30D

30E

30F

Figuras 30A. - 30F. Sonrisa gingival debido a la presencia de coronas clínicas cortas (A, B). Aspecto transquirúrgico que muestra la característica ósea antes (C) y después la osteotomía y osteoplastia (D). Observe la alteración del contorno óseo, creando áreas de bolsas y fosas. Seguimiento clínico después de 3 meses que muestra la optimización del contorno de tejido y la disminución de la cantidad de tejido gingival expuesto durante la sonrisa (E, F).

▶ capítulo 7 ▶ Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento estético de la corona clínica

291

Tradicionalmente, para los procedimientos de osteotomía/osteoplastia debe elevarse el colgajo para exponer la cresta ósea. Preferimos el colgajo de espesor total; sin embargo, en los casos en que se necesita la reposición apical del colgajo (deficiencia de tejido queratinizado), se debe realizar el colgajo mixto. Este procedimiento comienza por el colgajo de espesor total, que expone la parte cervical de la cresta ósea, seguido del colgajo de espesor parcial, para permitir la estabilización y la sutura del colgajo al periostio apicalmente (figs. 31A-31Q).

31A

31D

31G

31B

31C

31E

31F

31H

31I

31J

31K

Figuras 31A. - 31K. Sonrisa gingival debido a la presencia de coronas clínicas cortas. Observe la presencia de desgastes incisales (A-C). Sondeo clínico que muestra la localización de la UAC (D-F). Retiro parcial de la simulación. Observe la diferencia entre el estado inicial y el aumento incisal y cervical sugerido (G). Incisión con bisel interno (H) seguida de la realización de colgajo mixto (total-dividido) para conservar parte del tejido queratinizado (I). Recontorneo óseo con la utilización de fresas y cinceles (J) y estabilización del colgajo desplazado hacia apical (K).

292

Reconstrucción Estética de Tejidos: procedimientos plásticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

31M

31L

31N

31O

31P

Figuras 31L. - 31R. Seguimiento clínico de 6 meses donde se observa la maduración completa del tejido, que permite la planificación de la rehabilitación protésica (L). Tallado de las carillas cerámicas (M, N). Aspecto clínico después de la finalización protésica (O, P) y con un año de seguimiento. Observe la armonía y el equilibrio estético (Q). Ceramista: Murilo Calgaro.

31Q

▶ capítulo 7 ▶ Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento estético de la corona clínica

293

Recientemente introdujimos el procedimiento de aumento estético de la corona clínica sin hacer colgajo (flapless). Ese concepto de abordaje mínimamente invasivo representa una evolución de las técnicas quirúrgicas periodontales y periimplantarias. La posición de la incisión se establece según la UAC (dientes naturales sin procedimiento restaurador) o el futuro margen gingival (dientes con procedimiento restaurador). Después de la incisión y el retiro del collar de tejido incidido, realizamos uno de los márgenes gingivales con microtijeras. A continuación, se efectúa el sondeo óseo y, cuando la distancia entre la UAC y la COA es menor que 2 mm, es imprescindible realizar la osteotomía. La osteotomía se hace por la vía del surco gingival y utiliza microcinceles hasta que se restablece el espacio suficiente para alojar las estructuras periodontales que forman el espacio biológico (aproximadamente entre 2 y 3 mm). Después de la osteotomía, se debe realizar un nuevo sondeo para verificar las distancias. Recordemos que pacientes con biotipo grueso, que requieren osteotomía y osteoplastia, deben ser tratados con técnicas de colgajo. Como no hay necesidad de suturas, la finalización del procedimiento depende de la irrigación con solución fisiológica y compresión con gasa humedecida durante 5 minutos aproximadamente. La presencia de una banda ancha de tejido queratinizado es un requisito previo para la indicación de esa técnica (figs. 32A-32T).

32A

32D

32B

32E

Figuras 32A. - 32E. Exposición gingival excesiva generada por la discrepancia marginal que altera la armonía de la sonrisa (A-E).

32C

294

Reconstrucción Estética de Tejidos: procedimientos plásticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

32G

32F

32H

32J

32K

32I

Figuras 32F. - 32K. Sondeo clínico que identifica la posición de la UAC y de la cresta ósea alveolar (F-H). Recontorneo gingival con incisión en bisel interno (I). Realización de osteotomía sin colgajo con microcincel (J-K).

▶ capítulo 7 ▶ Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento estético de la corona clínica

32L

295

32M

32O

32N

32Q

32S

32P

32R

32T

Figuras 32L. - 32T. Retocado marginal con microtijeras (L, M). Seguimiento clínico de 3 meses que muestra optimización del contorno de tejido, nivelación de la posición marginal y la disminución de la cantidad de tejido gingival expuesto durante la sonrisa (N-T).

Reconstrucción Estética de Tejidos: procedimientos plásticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

296

La planificación de todos los casos de aumento estético de la corona clínica debe tener en cuenta si habrá también rehabilitación protésica o no (cap. 2). En los casos en que esté previsto hacer carillas, la determinación de la posición futura del margen protésico, que debe coincidir con el margen gingival, determinará la extensión de la osteotomía. No hay restricciones en cuanto al riesgo de exposición radicular, ya que las prótesis/restauraciones corregirán esas áreas sin pérdidas estéticas (figs. 33A-33Ll). En esos casos, el tiempo de cicatrización necesario para la maduración de los tejidos blandos, con formación del surco gingival y estabilidad dimensional del margen gingival, debe ser respetado antes de realizar el tallado dentario definitivo. Ese tiempo varía de 3 a 6 meses, y puede llegar hasta un año, según sea la extensión del procedimiento periodontal.43 Cuando no se hará tratamiento restaurador, el límite de la osteotomía está determinado por la localización de la UAC.

33A

33B

33C

33D

33E

Figuras 33A. - 33M. Presencia de coronas clínicas cortas que genera la insatisfacción estética de la paciente (A-H). Sondeo clínico que detecta la UAC y la cresta ósea alveolar (I, J). Realización de la simulación que se confeccionó como guía quirúrgica (K-M).

▶ capítulo 7 ▶ Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento estético de la corona clínica

33F

33G

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33H

33K

33I

33M

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Reconstrucción Estética de Tejidos: procedimientos plásticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

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33N

33O

33P

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33S

33T

▶ capítulo 7 ▶ Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento estético de la corona clínica

33U

33X

33Z

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33V

33W

33Y

33Aa

33Bb

Figuras 33N. - 33Bb. Realización del recontorneo gingival con incisión en bisel interno (N-U). Realización de osteotomía sin colgajo con microcincel (V, W). Retocado marginal con microtijeras (X-Bb).

Reconstrucción Estética de Tejidos: procedimientos plásticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

300

33Cc

33Dd

33Ee

▶ capítulo 7 ▶ Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento estético de la corona clínica

33Ff

33Gg

Figuras 33Cc. - 33Ll. Resultado estético después de la rehabilitación protésica con carillas cerámicas. Observe la armonía de la sonrisa (Cc-Ll). Rehabilitación: Bruno Godoy. Ceramista: Marcos Celestrino. Fotógrafo: Dudu Medeiros.

301

Reconstrucción Estética de Tejidos: procedimientos plásticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

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33Hh

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33Kk

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▶ capítulo 7 ▶ Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento estético de la corona clínica

33Ll

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Reconstrucción Estética de Tejidos: procedimientos plásticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

304

En casos de etiología compuesta, frecuentemente se debe adoptar un abordaje interdisciplinario, y sopesar, individualmente, cada uno de los factores etiológicos presentes en el contexto del caso clínico, así como las etapas del plan de tratamiento para alcanzar un resultado satisfactorio. En esas situaciones, normalmente la realización de procedimientos de aumento de corona clínica, incluso asociada al tratamiento restaurador complementario, puede mejorar la situación clínica, pero sin constituir el tratamiento definitivo para corregir la sonrisa gingival (figs. 34A-34Z y cuadro 3).

34A

34B

34C

34D

Figuras 34A. - 34P. Sonrisa gingival debido a la alteración de la erupción pasiva y el labio corto e hiperactivo (causa combinada) (A-E). Realización de la simulación (F-I). Observe la comparación con el estado inicial (J). Realización del recontorneo gingival con incisión en bisel interno (K). Realización del sondeo óseo (L), que define la necesidad de hacer osteotomía complementaria (M). Seguimiento clínico después de 4 meses donde se observa la maduración completa del tejido, que permite la planificación de la rehabilitación protésica (N). Preparado de las carillas cerámicas (O) e instalación de prótesis provisionales (P).

34E

34G

34F

34H

▶ capítulo 7 ▶ Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento estético de la corona clínica

34I

34K

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34Q

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34R

34U

34S

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34W

34X

34Y

34Z

Figuras 34Q. - 34Z. Aspecto clínico una vez finalizada la prótesis (Q-W) y después de nueve meses de seguimiento. Observe la armonía y el equilibrio estético que mejoró significativamente la situación inicial (X-Z). Ceramista: Luiz Alves Ferreira.

▶ capítulo 7 ▶ Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento estético de la corona clínica

Cuadro 3 - Opciones de tratamiento para sonrisa gingival. situación Clínica

Opciones de tratamiento

Erupción pasiva alterada tipo IA

Gingivectomía; incisión con bisel interno

Erupción pasiva alterada tipo IB

Colgajo desplazado apicalmente con resección ósea, asociada a la incisión de bisel interno

Erupción pasiva alterada tipo 2A

Colgajo desplazado apical sin resección ósea, asociada a la incisión intrasurcular

Erupción pasiva alterada tipo 2B

Colgajo desplazado apicalmente con resección ósea, asociada a la incisión intrasurcular

Exceso vertical maxilar grado I (2-4 mm de tejido gingival visible)

Intrusión ortodóncica Ortodoncia y periodoncia Periodoncia y odontología restauradora

Exceso vertical maxilar grado II (4-8 mm de tejido gingival visible)

Periodoncia y odontología restauradora Cirugía ortognática (elección depende de la cantidad de remanente de raíz revestida por hueso y proporción corona-raíz)

Exceso vertical maxilar grado III (> 8 mm de tejido gingival visible)

Cirugía ortognática con o sin cirugía periodontal adicional y tratamiento restaurador

Labio corto

Cirugía plástica para alargar el labio superior

Labio hiperactivo

Implantación de silicona o metacrilato de polimetilo Infiltración de toxina botulínica Miectomía

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Reconstrucción Estética de Tejidos: procedimientos plásticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

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▶ capítulo 7 ▶ Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento estético de la corona clínica

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