AVALIAÇÃO OSTEOPATIA

Nuno Marques FICHA CLINICA

1. DADOS PESSOAIS

data da1ª consulta: ___ /___ /_____

NOME

APELIDO

DATA DE NASCIMENTO (dd/mm/aaaa) TELEFONE

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IDADE

SEXO

TELEFONE

PROFISSÃO

TELEMOVEL

OC. TEMPOS LIVRES

MORADA

Localidade

2. ANAMNESE QUEIXA PRINCIPAL CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS

QUANDO? COMO? COMPORTAMENTO SINTOMAS ASSOCIADOS

ANTECEDENTES FAMILIARES MEDICAÇÃO

3. HISTÓRIA CLINICA E ANTECEDENTE HISTORIA CLINICA E ANTECEDENTES Assinale com uma cruz (x) qualquer uma das seguintes condições que faça parte da sua história clinica Sistema Tegumentar (pele) Sistema Músculo-esquelético Sistema Nervoso       

Furúnculos Infecções fúngicas Herpes simples Verrugas Eczema Psoríase Cancro de pele

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Fibromialgia Artrite reumatoide Osteoartrite Disfunção ATM Entorses e/ou tendinite Síndrome do túnel do carpo Síndrome do desfil. torácico

Sistema Circulatório       

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Sistema Digestivo

 Anemia Trombose venosa profunda Tromboflebite Pressão arterial alta Doença cardíaca Varizes Distúrbios da coagulação

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DRGE (refluxo) Úlcera Doença de Crohn Colite ulcerativa Síndrome do intestino irritável Cálculos biliares Cirrose

Sistema Linfático/Imune    

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Sistema Respiratório

Cancro da mama ou na prostata Endometriose Quistos nos ovários Menopausa dolorosa

   

Asma Enfisema Sinusite Tuberculose

Edema Síndrome de fadifa cronica Lupus Leucemia/linfoma

Sistema Urinário



Sistema Reprodutor

Depressão Esclerose Multiplica Cefaleias Apoplexia Distúrbios convulsivos Sensibilidade reduzida Distúrbios de sono

Cálculos renais Insuficiência renal Colite ulcerativa

Sistema Endócrino   

Diabetes Hipo/Hipertitoidismo Hepatite

OUTROS PROBLEMAS NÃO MENCIONADOS EM CIMA MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO JÁ FOI SUBMETIDA/O A ALGUMA CIRURGIA OU HOSPITALIZADA/O? HOSPITALIZADA/O? Não

Sim

Se respondeu sim , sim , há quanto tempo?

Assinale com uma cruz (X)

A menos de 5 anos 5 a 10 anos atrás A mais de 10 anos atrás

Que cirurgia? JÁ ESTEVE ENVOLVIDA/O EM ALGUM ACIDENTE OU POSSUI ALGUMA LESÃO? Não

Sim

Se respondeu sim , sim , há quanto tempo?

Assinale com uma cruz (X)

menos de 5 anos 5 a 10 anos atrás A mais de 10 anos atrás

Que lesão?

Declaro por minha honra que as informações acima proferidas e transcritas são verdadeiras  _____________________________________  ___________________________________ __ Assinatura do Paciente

Nuno Marques

4. TESTE DE CARGA LEGENDA

Vista Anterior

Vista Posterior

Vista L. Direita

Vista L. Esquerda

5. TESTE ESTÁTICO/DINÂMICO, THOMPSON, GILLETT E FOSSAS MICAELIS TESTE ESTÁTICO

TESTE DINÂMICO

TESTE THOMPSON TESTE GILLETT TESTE FOSSAS MICAELIS

6. PALPAÇÃO ESTRUTURAS OSSEAS TECIDOS MOLES

7. MOBILIDADE TESTE DE MOBILIDADE

8. TESTE ESPECIAIS TESTE ESPECIAIS Legenda :

-  (negativo)

+  (positivo)

Legenda :

P = (presente) A (ausente)

9. TESTE NEUROLOGICO TESTE NEUROLOGICO

10. DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

Nuno Marques

10. TRATAMENTO Sessão nº

DATA

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MODALIDADE TERAPÊUTICA

OBSERVAÇÃO

Nuno Marques