TRANSTORNO DE CONDUTA: CONTRIBUIÇÕES DA NEUROPSICOLOGIA PARA O DIAGNÓSTICO Paulla Fernandes Di Moura Pacheco Pontifícia Universidade Católica de Goiás
[email protected] Glauce Karine Conti de Freitas, Es.
1. Introdução Ao longo do desenvolvimento normal da criança e do adolescente alguns comportamentos como agressividade, brigas com os irmãos, desobediência e vandalismo podem ser observados pelos pais e professores (KOCH; GROSS, 2005). Outras manifestações comportamentais frequentemente percebidas dizem respeito aos atos de mentir, roubar e matar aula (BORDIN; OFFORD, 2000). Tais condutas são fontes de intensa preocupação e, muitas vezes, sinônimos de patologia. Diante dos comportamentos mencionados, o patológico deve ser diferenciado da normalidade. Para tanto, é necessário verificar se os mesmos acontecem esporadicamente esporadicamente e isoladamente ou fazem parte de transtornos, onde ocorrem desvios das condutas esperadas para determinada faixa-etária, gênero e cultura (BORDIN; OFFORD, 2000). Comportamentos como os ressaltados são intitulados antissociais e definidos como a violação das regras sociais e dos direitos individuais básicos (EDDY, 2009). De acordo com Bordin e Offord (2000), os mesmos podem ser estudados mediante a criminologia e a psiquiatria. Segundo os aspectos legais ou criminológicos, o delinquente é aquele que não segue as regras e normas impostas pela sociedade e transgride as leis. No entanto, o termo delinquência fica restrito apenas aos menores infratores, já que nem todas as crianças e jovens antissociais transgridem (BORDIN; OFFORD, 2000). A psiquiatria, por sua vez, refere-se a tais condutas como comportamentos incoerentes aos esperados pela sociedade, podendo haver ou não transgressões às leis. Além disso, são enquadradas em transtornos psiquiátricos (BORDIN; OFFORD, 2000).
Partindo de uma perspectiva psiquiátrica, segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais IV TR – DSM-IV-TR (APA, 2003), o conjunto de comportamentos antissociais, que tende a ocorrer repetidamente e persistentemente é diagnosticado como Transtorno de Conduta – TC. Para Teixeira (2009), a referida patologia pode ser considerada como um quadro evolutivo do transtorno desafiador opositivo, geralmente observado em crianças préescolares. O mesmo pode ser compreendido como os comportamentos manifestados constantemente nas interações sociais com figuras de autoridade e que possuem caráter negativista, hostil, desafiador e desobediente. O diagnóstico de TC é traçado ainda na infância e adolescência (SFFOGIA; FURTADO, 2009), sendo que pessoas com idade superior a 18 anos, somente são diagnosticadas, quando os critérios diagnósticos para Transtorno de Personalidade Antissocial não são atendidos (APA, 2003). O TC possui dois subtipos, com base na idade de início dos sintomas: (a) com início na infância, quando pelo menos um critério diagnóstico é satisfeito antes dos 10 anos e (b) com início na adolescência, quando não ocorrem manifestações comportamentais indicativas de um transtorno associado à conduta antes dos 10 anos (APA, 2003, citado por KOCK; GROSS, 2005). Em relação à sintomatologia, frequentemente as crianças e os adolescentes expressam a princípio, comportamentos agressivos. Reagem agressivamente às pessoas que estão próximas, provocando, ameaçando, intimidando e, em alguns momentos, chegando a lutas corporais, com ou sem a utilização de instrumentos que possam causar danos físicos (APA, 2003). Outras características, não menos importantes que as anteriores devem também ser consideradas, entre as quais é possível mencionar: crueldade física com pessoas ou animais; mentiras ou rompimento de promessas, com objetivo de obter vantagens; roubos em confronto com a vítima; furtos; fraude; estupro e, em casos menos comuns, homicídio (APA, 2003). Jovens diagnosticados podem demonstrar ainda, um padrão comportamental iniciado antes dos 13 anos, de permanência fora de casa até altas horas da noite, mesmo com as restrições dos pais. Escapadas noturnas às escondidas, também ocorrem com certa constância, entretanto, para que as mesmas sejam consideradas sintoma é necessário que tenham ocorrido no mínimo duas vezes, ou somente uma vez, contudo, sem o retorno da pessoa por um tempo suficientemente longo (APA, 2003).
5 Além dos aspectos citados, outro fundamental e bastante característico do transtorno aqui em questão diz respeito à prática de destruir intencionalmente propriedade alheia. Tal prática pode ser vista através de incêndios, ocasionados com a finalidade de gerar sérios prejuízos, tanto quanto, mediante atos de vandalismo na escola e na comunidade (APA, 2003). Na escola, o rendimento, na maioria das vezes, está comprometido, o que pode ser justificado pelas ausências constantes à aula, bem como, à falta de participação e empenho com os compromissos escolares. Em relação às condutas percebidas neste ambiente, podese enfatizar: agressividade com os colegas, professores e demais funcionários, bullying, mentiras, destruição de carteiras, roubos e furtos de objetos pessoais de colegas da sala de aula, uso de álcool e drogas e formação de gangues (TEIXEIRA, 2009). Com frequência, apresentam limitações nas interações interpessoais, sendo de poucos amigos. Sintomas como, baixa estima, intolerância, irritabilidade e explosões de raiva comumente encontram-se presentes. Além disso, não demonstram sentimento de culpa, arrependimento e remorso perante as atitudes praticadas, manifestando, muitas vezes, hostilidade, negativismo e oposição. Todos esses fatores acabam contribuindo para a ocorrência de comportamentos deliquênciais (TEIXEIRA, 2009). Apesar dos vários sintomas apresentados, não é necessário, para a elaboração do diagnóstico, que o indivíduo possua todos eles. O DSM-IV-TR (APA, 2003), todavia, salienta que é preciso que tenham sido manifestados pelo menos três, nos últimos 12 meses, com pelo menos um, presente nos últimos seis meses. Ainda de acordo com o DSM-IV (1995, citado por SUKIENNIK, 1996), as alterações comportamentais manifestadas ocasionam déficits clinicamente significativos no funcionamento global do indivíduo, acarretando prejuízos sociais, acadêmicos e ocupacionais. Habitualmente, o modelo comportamental demonstrado encontra-se presente em mais de um contexto, podendo se apresentar em casa, na escola e na comunidade. Vale considerar que, indivíduos com o referido transtorno possuem a tendência a minimizar a problemática vivenciada, ocultando, muitas vezes, os atos praticados (DSM-IV, 1995, citado por SUKIENNIK, 1996). Estatisticamente, o TC consiste em uma problemática cuja maior prevalência é no sexo masculino. Acredita-se, em termos de porcentagem, que 9% dos meninos e 4% das meninas possuem o referido diagnóstico. Os garotos tendem a manifestar os sintomas mais
precocemente, entre os 10 e 12 anos, enquanto as garotas tendem a apresentá-los entre os 12 e 16 anos (TEIXEIRA, 2009). O curso deste transtorno, como na maioria das patologias psiquiátricas, é variável, podendo regredir ou evoluir para algo mais sério na idade adulta. Quando os sintomas tendem a persistir, torna-se comum o envolvimento com álcool e drogas, assim como, o diagnóstico do transtorno de personalidade antissocial. Além disso, aumentam os ri scos de criminalidade, despreparo ocupacional, emprego mal remunerado ou desemprego, nível rebaixado de escolaridade e prejuízos nos relacionamentos sociais (TEIXEIRA, 2009). Alguns fatores contribuem para um prognóstico desfavorável, entre os quais é importante considerar a precocidade dos sintomas, o rebaixamento intelectual e econômico, a ausência de apoio familiar, condutas delituosas, envolvimento prematuro com o judiciário, bebidas alcoólicas e uso de entorpecentes e comorbidade com outros transtornos (TEIXEIRA, 2009). Em relação às comorbidades, Eddy (2009) sugere a ocorrência de alguns transtornos associados ao TC. Com base em suas pesquisas, as patologias comórbidas mais frequentes são: transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), transtornos de ansiedade, transtorno depressivo maior e abuso/dependência de substâncias. Bordin e Offord (2000) encontraram dados que indicam que, dentre os transtornos comórbidos mais comuns, 43% dos casos estão associados ao TDAH, enquanto 33% ocorrem simultaneamente com transtornos que envolvem as emoções (ansiedade, depressão, obsessão-compulsão). Ainda de acordo com os mesmos, a comorbidade com o TDAH é mais encontrada ao longo da infância, tendo prevalência no sexo masculino. Já as comorbidades com ansiedade e depressão acontecem principalmente na adolescência, englobando, após a puberdade, em sua grande maioria, o sexo feminino. Considerando a estatística mencionada, cabe focar a atenção, sobretudo, no TDAH. Sffogia e Furtado (2009) conceituam o mesmo como um quadro comportamental caracterizado basicamente por desatenção, hiperatividade e impulsividade que ocorre com maior severidade do que aquele observado ao longo do desenvolvimento natural do indivíduo. Holmes (1997) afirma que o sintoma de maior relevância é a incapacidade em manter a atenção concentrada, o que acaba gerando comportamentos disruptivos e impulsivos. Segundo ele, as crianças diagnosticadas apresentam dificuldade em ouvir instruções e concluir tarefas, como também, alto grau de distraibilidade.
6 Outros sintomas, de acordo com o DSM-IV-TR (2000, citado por BARLOW; DURAND, 2008), bastante percebidos são: hiperatividade, caracterizada por inquietação, dificuldade em permanecer sentado e tendência a estar sempre em movimento e impulsividade que envolve dar respostas abruptas sem esperar a pergunta ser concluída e dificuldade em aguardar sua vez. Segundo Eddy (2009), a ocorrência conjunta entre o TC e o TDAH é elevada o suficiente para ser fonte de discussão. Ressalta-se que a ocorrência dos dois transtornos ao mesmo tempo possui implicações futuras relevantes, visto que, meninos diagnosticados com ambos os transtornos apresentam maior probabilidade de necessitar de atendimento especializado a longo prazo. Considerando o tema central deste trabalho, sintetizado no título, é fundamental salientar a importância da neuropsicologia, mais especificamente, da avaliação neuropsicológica para o diagnóstico do TC. Contudo, primeiramente, é importante conceituar e compreender a ciência em questão. A neuropsicologia, segundo Joaquim (2010), tem por finalidade estudar as relações entre a organização cerebral em sua complexidade, com os comportamentos e as cognições, tanto em aspectos que envolvem a doença como o desenvolvimento normal. Com base na definição anterior, a avaliação neuropsicológica pode ser descrita como o processo investigativo das funções cognitivas e do comportamento. Enfatiza-se que para tanto é necessário a utilização de métodos de entrevistas e exames quantitativos e qualitativos das funções que envolvem a cognição humana (JOAQUIM, 2010). Esse tipo de avaliação possui como meta a análise funcional dos processos cognitivos como linguagem, memória, percepção, visoconstrução e funções executivas, da mesma forma que o entendimento global e multidimensional dos déficits cognitivos (LEZAK; HOWIESON; LORING, 2004, citados por BORGES et al., 2008). A avaliação infantil, assim como a do adulto, é um processo e, portanto, exige o seguimento de alguns passos primordiais, a fim de auxiliar a compreensão do paciente como um todo. As etapas da mesma podem ser especificadas da seguinte forma: entrevista inicial com os pais ou responsáveis, observações lúdicas, planejamento da avaliação, seleção de instrumentos, análise e integração dos dados (COSTA et al., 2004; GILMOR, 2005; MIRANDA, 2006, citados por MIRANDA, BORGES; ROCCA, 2010). Kapeczinski, Peuker e Narvaez (2010) afirmam que a neuropsicologia possui grande relevância para as avaliações psiquiátricas. A ciência em questão pode favorecer a identificação de lesões cerebrais e também auxiliar na avaliação dos possíveis déficits
cognitivos. Além disso, possibilita uma percepção mais acurada dos aspectos comportamentais do indivíduo, percebidos através das habilidades em desempenhar as tarefas solicitadas. A utilização de tal método avaliativo tem sido pouco descrito em quadros psiquiátricos iniciados ao longo da infância e adolescência. Entretanto, estudos desenvolvidos, apesar de escassos, apontam as suas contribuições para o diagnóstico de TC (BORGES et al., 2008). Em pesquisas realizadas, foram encontrados elementos que sugerem prejuízos na função executiva de indivíduos que demonstram condutas desviantes ao longo da infância, associadas ao TC e a delinquência juvenil (KELLY et al., 2002; VENEZIANO et al., 2004, citados por BORGES et al., 2008). Tais achados descrevem ainda, as dificuldades neuropsicológicas relacionadas à referida função. De acordo com os mesmos, ocorrem falhas no processo inibitório do controle de impulso, na percepção das consequências implicadas nas ações e na regulação do afeto (BORGES et al., 2008). As habilidades sociais também devem ser ressaltadas, uma vez que, prejuízos no desenvolvimento
das
mesmas
possuem
a
tendência
a
ocasionar
problemas
comportamentais característicos do TC e comuns a outros diagnósticos psiquiátricos. Os mesmos podem ser observados através de condutas que incluem: agressividade física e/ou verbal, impulsividade, agitação psicomotora, explosividade e comportamentos opositores, desafiantes e antissociais (ACHENBACH; EDELBROCK, 1983, 1984; DEL PRETTE; DEL PRETTE, 2005, citados por ROCCA et al., 2010). Os déficits interpessoais gerados por estes problemas estão diretamente relacionados a um repertório pobre de habilidades sociais no que diz respeito à capacidade de sentir empatia e expressar sentimentos e crenças (DEL PRETTE; DEL PRETTE, 2005, citados por ROCCA et al., 2010). Estudos apontaram também, numa tentativa de favorecer um melhor entendimento dos aspectos etiológicos do TC, a presença de fatores genéticos, ambientais e de temperamento (BORGES et al., 2008). Com o propósito de ampliar a quantidade de estudos, até então limitados, acerca da temática aqui abordada e partindo do levantamento bibliográfico exposto, o presente artigo tem por objetivo discutir as contribuições da neuropsicologia para o diagnóstico de TC, através
do
estudo
de
caso
de
um
adolescente
encaminhado
para
avaliação
neuropsicológica, em decorrência de comportamentos antissociais, desatenção e hiperatividade.
8
2. Desenvolvimento 2.1. Método 2.1.1. Participante 1
Participou do estudo o paciente Rafael , nascido em 09/09/1997. Durante o período avaliativo tinha 12 anos recém completados e cursava o 6º ano do Ensino Fundamental. Foi encaminhado para avaliação neuropsicológica por um neurologista, após ato de vandalismo na escola. A finalidade da avaliação foi verificar os aspectos neuropsicológicos do adolescente, uma vez que o mesmo apresentava comportamentos antissociais, assim como, desatenção e hiperatividade.
2.1.2. Instrumentos Na avaliação, foram utilizados roteiro de entrevista (semi-estruturado), jogos de tabuleiro e a aplicação dos seguintes testes psicológicos padronizados: Escala de Inteligência Wechsler para Crianças 3ª. Edição – WISC III (WECHSLER, 2002), Técnica Projetiva do Desenho - HTP (BUCK, 2003), Teste de Desempenho Escolar – TDE (STEIN, 1994), Teste D2 – Atenção Concentrada (BRICKENKAMP, 2000), Escala de Stress Infantil – ESI (LIPP; LUCARELLI, 2005), Escala de Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade – versão para professores (BENCKZIK, 2000), Matrizes Progressivas – Escala Geral – Séries A, B, C, D e E (RAVEN, 2008) e Figura Complexa de Rey (REY, 1998/1999). Fizeram ainda parte da testagem alguns instrumentos não padronizados, porém, de grande relevância para melhor percepção das funções neuropsicológicas do paciente, tais como: Rey Auditory Verbal Learning Test – RAVLT (MALLOY – DINIZ et al., 2010), Questionário para hiperatividade para pais Conners (GOYETTE; CONNERS; ULRICH, 1977), The Hooper Visual Organization Test (HOOPER, 1958/1983), Controlled Oral Word Association – F.A.S. (SPREEN; STRAUSS, 1998), Fluência semântica por categoria – Animais, Trail Making – Formas A e B (REITAN, 1958) e Boston Naming (KAPLAN; GOODGLASS; WEINTRAUB, 1983).
1
O nome utilizado é fictício de forma a preservar a identidade do adolescente atendido, assim como, a de seus familiares.
Os registros das respostas emitidas ao longo das aplicações dos testes, entrevistas e observações, assim como as atividades de desenho foram realizadas com o auxílio de folhas de papel A4, caneta, lápis de escrever, borracha e lápis de cor. Para o controle do tempo, utilizou-se o cronômetro. Os atendimentos ocorreram no Centro de Estudos, Pesquisa e Prática Psicológica – CEPSI, da Pontifícia Universidade Católica de Goiás – PUC – Goiás. A sala contava com ventilação e iluminação natural e artificial, mesa com duas cadeiras, mesa infantil com três cadeiras, tapete com almofadas e armário com brinquedos e jogos.
2.1.3. Procedimento Inicialmente, foi realizada a entrevista com a mãe com a finalidade de identificar a queixa principal e levantar dados relativos à história familiar, bem como, o desenvolvimento e os comportamentos manifestados pelo filho. Na ocasião, a mesma foi solicitada
a
encaminhar
à
escola,
a
Escala
de
Transtorno
de
Déficit
de
Atenção/Hiperatividade versão professores. Os atendimentos ocorreram entre os meses de setembro e novembro de 2009. Foram realizadas, com o adolescente, 12 sessões, com aproximadamente 50 minutos de duração. Na 1ª sessão, realizou-se rapport e a hora de jogo. Nas sessões seguintes, foi realizada a coleta de dados, através da aplicação dos instrumentos. A ordem de aplicação dos testes foi: HTP, Wisc III, ESI, TDE, D2, Hooper, Trail Making, F.A.S. Animais, Boston Naming, Raven, Figura Complexa de Rey, RAVLT e questionário para hiperatividade para pais Conners. Foi realizada também entrevista com o pai para levantamento de informações complementares. A última sessão foi feita com os pais para a entrega e a explicação dos resultados.
2.2. Resultados Os dados coletados a partir dos relatos dos pais, dos desempenhos nos diferentes testes e escalas de estresse infantil, déficit de atenção/hiperatividade e hiperatividade para pais Conners foram analisados individualmente, de acordo com as normas de correção de cada instrumento. Posteriormente, os mesmos foram avaliados de forma integrada, favorecendo a análise das funções neuropsicológicas do paciente.
2.2.1. Dados da anamnese A concepção do paciente ocorreu após breve envolvimento, não tendo sido planejada pelos pais. Segundo o genitor, a gravidez veio ao seu conhecimento quando estava morando em Uberlândia, no entanto, conheceu o adolescente somente com quatro
anos de idade. Vale considerar, que foi o primeiro filho de ambos, de forma que apenas posteriormente teve um irmão por parte de mãe e uma irmã por parte de pai. A genitora enfatizou que ao longo de sua gestação enfrentou: tensão, depressão e não aceitação. Afirmou ter tentado provocar aborto até os três meses, ingerindo algumas substâncias que lhe provocavam vômitos. Entretanto, após este período a gestação transcorreu sem nenhuma intervenção, porém, veio a aceitar o filho somente após o seu nascimento, quando o viu pela 1ª vez. O trabalho de parto durou mais de 24 horas, sendo que o médico teve que romper a bolsa, pois, não havia dilatação suficiente. A criança, por sua vez, nasceu saudável, não necessitando de atenção especializada. O desenvolvimento, de acordo com os pais, ocorreu normalmente. Enfatiza-se que o mesmo morou com a mãe até aproximadamente os cinco anos, quando demonstrou o desejo de ir morar com o genitor, que havia conhecido há pouco tempo. No entanto, aos 11 anos retornou para a casa materna, mas, continuou mantendo contatos frequentes com o pai. No que diz respeito a problemas de saúde e hospitalizações, a genitora mencionou 2
que em determinada ocasião, aos 11 anos, Rafael ingeriu uma cartela de Bromazepã ” e após perceber que mesmo estava com as pupilas dilatadas, levou-o ao médico. Quando indagado sobre tal atitude o mesmo justificou tal episódio como uma tentativa de conciliar o sono, após de ter sido colocado de castigo. Em relação aos aspectos comportamentais, os pais relataram que o filho demonstra inquietude desde bebê. Ressaltaram ainda que apresenta desatenção; destrutibilidade (da casa), uma vez que não deixa nada arrumado e destrói os próprios brinquedos; auto – destrutibilidade já que possui o hábito de se “pinicar” e de ser descuidado consigo mesmo, oposição e rebeldia. Além disso, mencionaram a presença de comportamentos antissociais, tais como: furtos e mentiras, desde pequeno, e vandalismo na escola. Aos 11 anos, juntamente com um colega de oito anos, tirou todos os objetos do armário, pintou o quadro negro com tinta guache e derrubou as carteiras. Tal acontecimento não ocorreu no colégio onde estudava, mas, sim no local de trabalho da avó materna.
2
Medicamento utilizado pela mãe.
2.2.2. Análise dos testes 2.2.2.1.WISC III A Escala de Inteligência Weschsler para Crianças – 3ª. Edição tem por objetivo avaliar a capacidade cognitiva de crianças entre 06 a 16 anos e 11 meses. Trata-se de 13 subtestes, divididos em dois grupos, seis fazem parte da escala verbal e sete da escala de execução (WECHSLER, 2002). O gráfico de barras abaixo apresenta os percentis obtidos nas escalas: verbal, de execução e total; os índices fatoriais referentes à compreensão verbal, organização perceptual, resistência à distração e velocidade de processamento. Os percentis de ambas as escalas, bem como, os índices fatoriais, organização perceptual e velocidade de processamento, apontam para valores entre 81 e 87, indicando que o paciente obteve desempenho médio inferior. No que diz respeito à Compreensão Verbal e a Resistência à Distração, nota-se escores dentro da média esperada para a idade.
FIGURA 1 – Gráfico de barras. Gráfico de barras representa os percentis dos pontos ponderados das escalas verbal, execução, total e dos índices fatoriais obtidos no WISC III. 100 90 80 70 60 50 40 30 20
Verbal Execução Total Compreensão Verbal Organização Perceptual Resistência à Distração Velocidade de Processamento
10 0
2.2.2.2. Escala de TDAH Este instrumento visa avaliar no contexto escolar, os sintomas comportamentais característicos do TDAH. São quatro as áreas que devem ser analisadas: (a) Déficit de Atenção; (b) Hiperatividade / Impulsividade; (c) Problemas de Aprendizagem e (d) Comportamento Antissocial (BENCZIK, 2000). O paciente apresenta percentis acima da expectativa em Déficit de Atenção, Hiperatividade/Impulsividade e Comportamento Antissocial. Em contrapartida, no que se
refere a Problemas de Aprendizagem demonstra um percentil dentro da expectativa, ou seja, dentro da média para sua faixa etária.
2.2.2.3.TDE O Teste de Desempenho Escolar busca avaliar de forma objetiva as capacidades acadêmicas de crianças e adolescentes, que estejam cursando do 1º ao 6º ano do Ensino Fundamental. Tal instrumento possui três subtestes: (a) escrita; (b) aritmética e (c) leitura (STEIN, 1994). O paciente atingiu, na parte escrita, um escore 25, o que sugere dificuldade moderada nesta categoria. Na leitura, a pontuação atingida foi 61, o que aponta também para uma dificuldade moderada. Em aritmética, por sua vez, seu escore foi 26, o que indica uma capacidade dentro da média para sua idade e série. Somando-se os três valores, o total encontrado foi 112, de acordo com os dados tabulados referentes ao 6º ano representa desempenho inferior a média.
2.2.2.4. RAVLT O Teste de Aprendizagem Auditivo de Rey possui como finalidade medir a capacidade mnemônica, avaliando separadamente, a memória recente, a aprendizagem, a suscetibilidade a interferência, a retenção após outras atividades e a memória de reconhecimento (MALLOY – DINIZ et al., 2010). O gráfico linear abaixo mostra o número de palavras que o paciente evocou durante a fase de evocação imediata (A1-A5); após a leitura da lista distratora (B1); na recordação da lista A, sem que ela seja reapresentada (A6); na recordação, novamente, da lista A, contudo, depois de um intervalo de 20 a 30 minutos e na lista de reconhecimento. Além disso, demonstra a quantidade mediana de todas as etapas do teste e o mínimo, isto é, o ponto de corte para um desempenho adequado. A linha alaranjada mostra os escores obtidos pelo paciente ao longo da aplicação, a azul indica a média e a vermelha o mínimo. Nota-se um escore acima da média para as palavras recordadas após a introdução de um agente distrator. Na evocação tardia, que ocorreu após 30 minutos, percebe-se também um desempenho superior a média. Em contrapartida, observa-se que o total de palavras recordadas após a leitura das mesmas e durante a fase de reconhecimento está abaixo da média.
15 FIGURA 2 - Gráfico linear Gráfico linear representa o desempenho no teste de Aprendizagem Auditivo – Verbal (RAVLT). RAVLT
Média
15
Paciente
12
s o t 9 r e c 6 A
Mínimo
3 0
1 A
2 A
3 A
4 A
5 A
1 B
6 A
7 o A e n t i m c e h o n c e R
2.2.2.4. Demais testes aplicados Na Tabela 1, são apresentados os resultados quantitativos obtidos nos demais testes psicométricos utilizados ao longo da avaliação. O paciente demonstra desempenho de médio a superior nos instrumentos que avaliam a capacidade atencional (D2 e Trail Making). Por outro lado, naqueles que medem a viso-construção (Figura Complexa de Rey – cópia e Hooper), memória (Figura Complexa de Rey – memória) e a inteligência (RAVEN) os escores obtidos foram inferiores a média esperada para sua faixa etária. Nos testes que verificam a produção da linguagem, a nomeação e a fluência verbal, o escore também foi inferior, entretanto, naquele que analisa a fluência semântica por categoria – animais, o desempenho foi mediano.
Teste
Escore
Avaliação Qualitativa
d2 40 Média Raven 05/IVInferior < 25 Figura de Rey - Cópia Inferior < 25 Figura de Rey – Memória Inferior F. A. S. 18 Inferior Animais 15 Média 21,5 Hooper Inferior 32 Boston Naming Inferior 19 Trail Making (Parte A) Média 35 Trail Making (Parte B) Superior Escores obtidos e classificações qualitativas nos testes d2, Raven, Figura Complexa de Rey, F.A.S., Animais, Hooper, Boston Naming e Trail Making.
2.2.2.4.1. Questionário de hiperatividade para pais Conners No Questionário de Hiperatividade para pais Conners, entregue para os pais responderem, o valor requerido para o TDAH é igual ou superior a 1,5. Entretanto, após correção e análise chegou-se a um índice que foi obtido através dos resultados dos dois questionários respondidos de 1,3.
2.2.2.4.2. Escala de Estresse Infantil (ESI) A Escala de Stress Infantil (ESI) mostra que o paciente possui sintomatologia indicativa de um quadro de stress, podendo ser classificado como fase de alerta. Ressaltase que esta fase envolve stress emocional permanente ou grave, no entanto, representa uma reação do organismo a algo presente no momento e que é visto como um desafio (LIPP; LUCARELLI, 2005).
2.2.2.4.3. Técnica Projetiva do Desenho – HTP O adolescente apresenta características indicativas de conflitos emocionais e comportamentos que sugerem tendência a ser opositor, bem como, a manifestar impulsividade, agressividade e hostilidade. Demonstra ainda, ansiedade, depressão e sentimento de inferioridade. Além disso, mostra fragilidade interna, fixação no passado e necessidade de gratificação imediata, o que aponta para uma baixa tolerância à frustração.
2.2.3. Funções Avaliadas Após a análise criteriosa dos dados quantitativos obtidos durante a aplicação dos testes, realizou-se um estudo das funções avaliadas através da integração com os resultados de cada instrumento e com as observações dos comportamentos do adolescente.
- Eficiência Cognitiva – O teste Raven aponta para inteligência abaixo da média e o Wisc III indica Quociente Intelectual (QI) médio inferior. Mediante tais resultados, percebe-se capacidade cognitiva abaixo da média esperada para a idade, o que sugere dificuldade leve na mesma. - Atenção – De acordo com os desempenhos nos testes D2 e Trail Making, assim como, nos subtestes Dígitos e Procurar Símbolos, a habilidade em manter a atenção concentrada encontra-se preservada. Além disso, o índice de resistência à distração avaliado ao longo da aplicação do Wisc III está dentro da média esperada.
-
Memória e Aprendizagem – O subteste Informação e a Figura Complexa de Rey
(memória) sugerem capacidades inferiores de memorização retrógrada, semântica e visual. O subteste dígitos, demonstra uma habilidade média superior na utilização da memória operacional e de curto prazo. O RAVLT, por sua vez, aponta para dificuldade leve na
aprendizagem, porém, o percentil obtido no que remete à memorização a longo prazo e a retenção após a realização de outras atividades foi superior a média esperada.
- Raciocínio e Desempenho Escolar – A habilidade acadêmica, segundo o TDE, está muito abaixo do esperado para a idade e série do paciente. Além disso, conforme, resultados dos subtestes, Aritmética e Cubos, o mesmo possui capacidade inferior em estabelecer relações lógicas, raciocinar matematicamente e solucionar problemas complexos. No entanto, apresenta escores dentro da média nos subtestes Arranjo de Figuras, Compreensão, Semelhanças e Vocabulário, o que indica aptidão mediana em formar opiniões, estabelecer categorias e abstrair, de um conceito ou fenômeno observável, a informação relevante para um propósito particular. - Funções Executivas – Apresenta boa capacidade de utilização dos processos cognitivos
que são usados para direcionar comportamentos, avaliar eficiência e abandonar estratégias ineficazes em detrimento de outras. Ressalta-se que as pontuações dos subtestes, Dígitos, Procurar Símbolos e Arranjo de Figuras, que avaliam tal função, foram dentro da média esperada. - Viso – Construção e Organização Viso – Espacial - Os subtestes Completar Figuras e Cubos, como também, o teste Hooper, demonstram dificuldade leve nos seguintes aspectos: acuidade visual, habilidade construtiva, organização perceptual e capacidade de analisar e sintetizar figuras simples. A Figura Complexa de Rey (cópia), porém, aponta para dificuldade grave na capacidade de copiar figuras geométricas complexas. - Linguagem – Demonstra compreensão dentro da média esperada, como mostram os subtestes Compreensão, Informação, Semelhanças e o índice fatorial Compreensão Verbal do Wisc III. Contudo, de acordo com, o F.A.S e o Boston Naming possui dificuldades na fluência verbal e fonêmica, como também, na produção da linguagem e nomeação. - Aspectos Emocionais/Afeto – As observações realizadas ao longo da avaliação e a aplicação do teste projetivo e das escalas de estresse infantil, TDAH e hiperatividade para pais Conners permitem perceber a influência do contexto familiar nos comportamentos relatados pelos pais e na fragilidade emocional notada, como também, no desempenho escolar e social. O adolescente demonstra baixa estima, inquietude, ansiedade, descontentamento, agressividade, hostilidade, oposição, intolerância e t entativa de dominar o ambiente social como forma de compensar algo que não vai bem interiormente.
2.3. Conclusão Com base nas queixas apresentadas pela família, nota-se a presença de algumas manifestações comportamentais que podem estar associadas a um quadro patológico relacionado a desvios de conduta, mais especificamente, ao TC. Durante a anamnese, os pais mencionaram a presença de alguns comportamentos antissociais como furtos e mentiras, desde pequeno, e vandalismo na escola, praticado pouco antes de completar 12 anos. O DSM-IV-TR (APA, 2003) descreve uma extensa sintomatologia relacionada ao transtorno em questão, contudo, para a elaboração do diagnóstico é suficiente que o indivíduo tenha manifestado apenas três sintomas, nos últimos 12 meses, com pelo menos um presente nos últimos 6 meses. Dentre os comportamentos citados pelo DSM-IV-TR (APA, 2003) e que são semelhantes aos apresentados ao longo da entrevista inicial, pode-se fazer referência à prática de destruir intencionalmente propriedade alheia, através de vandalismo na escola, furtos e mentiras, totalizando três critérios diagnósticos. Os pais enfatizaram também que o filho possui tendência a ser opositivo e rebelde. Cabe salientar que foi relatada uma situação, na qual o adolescente tomou medicação controlada, ao ser colocado de castigo pela mãe. Tal atitude pode ser interpretada como uma maneira de punir a referida senhora pela autoridade que esta lhe impôs. Teixeira (2009) ressalta que sintomas como baixa estima, intolerância, irritabilidade e explosões de raiva comumente encontram-se presentes. A partir da análise do teste projetivo, como também, da escala de stress infantil e das observações realizadas em
ambiente
clínico,
percebe-se
a
presença
da
sintomatologia
mencionada.
Mediante as observações realizadas e os desempenhos nos testes, observa-se alto grau de impulsividade. Apesar de ter apresentado muitas respostas que sugerem dificuldade em manter o controle dos impulsos, o mesmo demonstrou escores dentro da média esperada nos testes que avaliam a função executiva. Em contrapartida, pesquisas realizadas sugerem prejuízos na função executiva de indivíduos que demonstram condutas desviantes ao longo da infância, associadas ao TC e a delinquência juvenil. De acordo com a pesquisa, o processo inibitório do controle de impulso, a percepção das consequências implicadas nas ações e a regulação do afeto encontram-se falhos.
As habilidades sociais também devem ser ressaltadas, uma vez que, prejuízos no desenvolvimento
das
mesmas
possuem
a
tendência
a
ocasionar
problemas
comportamentais característicos do TC. No estudo de caso em questão, o paciente atingiu escore superior no teste que avalia a capacidade de se adequar positivamente ao ambiente social, no entanto, mostrou sinais de dissimulação acerca das questões que lhe eram perguntadas. Outro aspecto relevante a ser considerado diz respeito ao rendimento escolar, que na maioria das vezes, encontra-se prejudicado em pessoas diagnosticadas com TC. No estudo de caso apresentado neste artigo, o paciente, de acordo com o TDE, possui um desempenho escolar inferior a sua faixa-etária e série. Segundo Teixeira (2009), tal comprometimento pode ser em decorrência das ausências constantes à aula, tanto quanto, da falta de participação e empenho com os compromissos escolares. Além dos instrumentos utilizados e enfatizados anteriormente, outro que favoreceu uma compreensão mais ampla dos comportamentos apresentados, foi a Escala de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade que aponta para um escore acima da expectativa na área que aborda os comportamentos antissociais, o que sugere que neste aspecto o paciente possui uma probabilidade elevada em apresentar problemas. Ainda
segundo
a
escala
em
questão,
em
Déficit
de
Atenção
e
Hiperatividade/Impulsividade, foram obtidos escores também acima da expectativa, indicando a possível ocorrência de TDAH. Contudo, não se deve desconsiderar que na avaliação neuropsicológica apenas um resultado não é suficiente para concluir um diagnóstico, de forma que, utiliza-se uma vasta bateria de testes, onde os resultados se complementam. A avaliação neuropsicológica buscou verificar também a possível ocorrência de TDAH, mas, os resultados obtidos a partir dos testes aplicados, juntamente com as observações clínicas realizadas não apontaram para o diagnóstico do transtorno em questão. Assim sendo, tomando como referência o embasamento teórico, os dados coletados e a análise dos mesmos, pode-se concluir que o paciente avaliado possui sintomatologia indicativa do TC sem comorbidade com o TDAH. Além disso, nota-se a grande relevância da avaliação neuropsicológica para o diagnóstico, uma vez que, trata-se de um método investigativo que visa verificar as funções cognitivas do paciente, juntamente com os aspectos emocionais e familiares, fazendo-se para tanto, do uso de uma extensa quantidade de testes, a fim de favorecer uma compreensão global do indivíduo.
Referências
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Referência Rápida aos Critérios Diagnósticos do DSM-IV-TR. Porto Alegre: Artmed, 2003.
BARLOW, David; DURAND, V. Mark. Transtornos do desenvolvimento. In: BARLOW, D.; DURAND, V. M. (Org.) Psicopatologia: Uma abordagem integrada. São Paulo: Cengage Learning, 2008. p. 590 – 621.
Manual da Escala de Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade: versão para professores. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2000. BENCZIK, Edyleine Bellini Peroni.
BORDIN, I.; OFFORD, D. Transtorno de conduta e comportamento anti – social . Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v. 22, n. 2, p. 12 – 15, dez. 2000.
BORGES, J. et al. Avaliação neuropsicológica dos transtornos psicológicos na infância: um estudo de revisão . PsicoUSF, v. 13, n. 1, p. 125 – 133, jun. 2008.
BRICKENKAMP, Rolf. Teste d2 - Atenção Psicólogo, 2000.
Concentrada: Manual. São Paulo: Casa do
BUCK, John N. Casa – Árvore – Pessoa – Técnica Projetiva do Desenho – HTP – Manual e Guia de Interpretação. São Paulo: Vetor, 2003.
MALLOY – DINIZ, L. F. et al. Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey (RAVLT). In: MALLOY – DINIZ, L. F M. D. et al. (Org.) Avaliação Neuropsicológica. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 337-343.
EDDY, J. Mark. Panorama dos transtornos de conduta . In: EDDY, J. M. (Org.)
Transtorno da conduta: as mais recentes estratégias de avaliação e tratamento.
Porto
Alegre: Artmed, 2009. p. 11-16.
EDDY, J. Mark. Diagnóstico de transtornos de conduta. In: EDDY, J. M. (Org.)
Transtorno da conduta: as mais recentes estratégias de avaliação e tratamento. Alegre: Artmed, 2009. p. 17-41
Porto
21
GOYETTE, Charles H.; CONNERS, C. Keith.; ULRICH, Richard F. Normative data on revised Conners parents and Teacher Rating Scales. Journal of Abnormal Child Pyscology, v. 6, n. 2, p. 221 – 236. 1977.
HOLMES, David S. Transtornos da primeira infância, da infância e da adolescência. In: HOLMES, D. S. (Org.) Psicologia dos Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artmed, 1997. p. 329-355.
HOOPER, H. Elston. The Hooper Visual Organization Test. Beverly Hills, CA: Western Psychological Services, 1983.
JOAQUIM, Maria Joana. O neuropsicólogo e seu paciente: introdução aos princípios da avaliação neuropsicológica. In: MALLOY – DINIZ, L. F M. D. et al. (Org.) Avaliação Neuropsicológica. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 46-55.
KAPLAN, Edith; GOODGLASS, Harold; WEINTRAUB, Sandra. The Boston Naming Test. Philadelfia: Lea e Febiger, 1983.
KAPCZINSKI, Natalia Soncini; PEUKER, Ana Carolina Wolf Baldino; NARVAEZ, Joana Corrêa de Magalhães. Aplicações do exame neuropsicológico à psiquiatria. In: MALLOY – DINIZ, L. F M. D. et al. (Org.) Avaliação Neuropsicológica . Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 302-312.
KOCH, LISA M.; GROSS, Alan M. Características clínicas e tratamento do transtorno da conduta. In: CABALLO, V. E.; SIMON, M. A. (Org.) Manual de Psicologia Clinica Infantil e do Adolescente: Transtornos Específicos. São Paulo: Santos Livraria Editora, 2005. p.23-38.
LIPP, Marilda Emmanuel Novaes; LUCARELLI, Maria Diva Monteiro. Infantil – ESI: Manual. São Paulo: Casa do Psicólogo. 2005.
Escala de Stress
MIRANDA, Mônica Carolina C.; BORGES, Manuela; ROCCA, Cristiana Castanho de Almeida. Avaliação Neuropsicológica Infantil. In: MALLOY – DINIZ, L. F M. D. et al. (Org.) Avaliação Neuropsicológica . Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 221-233.
RAVEN, John Carlyle. Manual Matrizes Progressivas: Escala Geral – Séries A, B, C, D e E. Rio de Janeiro: Centro Editor de Psicologia Aplicada, 2008.
REITAN, Ralph. Validity of the Trail Making Test as an indicator of organic brain damage. Percept Mot Skills, v. 8, p. 271-276. 1958.
REY, André. Figuras Complexas de Rey - Teste de Cópia e de Reprodução de Memória de Figuras Geométricas Complexas: Manual. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1998/1999.
ROCCA, Cristiana Castanho de Almeida et al. Habilidades Sociais In: MALLOY – DINIZ, L. F M. D. et al. (Org.) Avaliação Neuropsicológica . Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 183-197.
SFOGGIA, Ana; FURTADO, Nina Rosa. A hiperatividade e o déficit de atenção. In: FURTADO, N. R. (Org.) Limites: entre o prazer de dizer sim e o dever de dizer não. Porto Alegre: Artmed, 2009. p. 67 – 74.
SPREEN, Otfried; STRAUSS, Ester. A Compendium of Neuropsychological Tests – Administration, Norms and Commentary. New York: Oxford, 1998.
STEIN, Lilian Milnitsky. TDE: Teste de Desempenho Escolar: Manual para Aplicação e Interpretação. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1994.
SUKIENNIK, Paulo Berel. Transtornos de Condutas. In: SUKIENNIK, P.B. (Org.) O aluno Problema: Transtornos emocionais de Crianças e Adolescentes Porto Alegre: Mercado Aberto, 1996. p. 261-271.
TEIXEIRA, Gustavo. Transtorno Desafiador Opositivo. In: TEIXEIRA G. (Org.). O Reizinho da Casa. Rio de Janeiro: Rubio, 2009. p. 09-17.
TEIXEIRA, Gustavo. De Conduta. In: TEIXEIRA G. (Org.). O Reizinho da Casa. Rio de Janeiro: Rubio, 2009. p. 49-56.
WECHSLER, David. WISC-III: Escala de Inteligência Wechsler para Crianças adaptação brasileira da 3ª edição. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2002.
