AvaliaÇÃo de Um Traumatizado

CIRURGIA I

AVALIA\u00c7\u00c3O TRAUMATIZADO

Isabel Novais 2006 - 2007

TRAUMA \ue000

Porqu\u00ea? \ue001

\ue000

A \u201cguerra\u201d do S\u00e9culo XXI

Os n\u00fameros da \u201cGuerra d \ue001 \ue001 \ue001 \ue001

\ue001 \ue001

\ue001

3,2 milh\u00f5es de morte por trauma 3000 mortes/dia 30000 feridos graves/dia Nos pa\u00edses em vias de desenvolvimento, as m em acidentes de via\u00e7\u00e3o j\u00e1 s\u00e3 por doen\u00e7as infecciosas Atinge principalmente a popula\u00e7\u00e3o jovem \u00c9 a principal causa de morte antes dos 35 anos pa\u00edses industrializados Em 2020 ser\u00e1 a segunda ou terceira causa de morte, em todos os pa\u00edses

TRAUMA \ue000

O que se tem feito:

1988:uma investiga\u00e7\u00e3o College of Surgeons\u201d chega \u00 que 1/3 das mortes por trauma que ocorrem ap\u00f3s a entrada no hosp podem ser evitadas

\ue001

\ue002 \ue002 \ue002 \ue002

Falha de diagn\u00f3stico Hip\u00f3xia Hemorragia continuada Atraso na indica\u00e7\u00e3o cir\u00f

TRAUMA Mortalidade trimodal Minutos iniciais

Lesões neurológicas Lesões vasculares 40% evitáveis com programas de prevenção

Primeiras Horas

Problemas respiratórios Problemas circulatórios Mortes maioritariamente evitáveis

Dias ou Semanas Sépsis ARDS

TRAUMA O que se tem feito:

Presença de médicos mais diferenc na recepção e tratamento inicial dos traumatizados graves Cursos avançados de trauma

TRAUMA O que falta!

ORGANIZAÇÃO

TRAUMA

Organização: Prevenção

Cinto de segurança Cadeiras para crianças Capacete nos motociclos Restrição de alcool Segurança dos veículos Educação / formação

Comunicações Equipamento Formação Articulação e hierarquização das estruturas e serviços

TRAUMA Tratamento pré-hospitalar

Variável de país para país Variável dentro do mesmo país Falta de formação com uniformização de procedimentos Falta de comunicação entre profissionais no pré-hospitalar e hospitalar

TRAUMA Admissão hospitalar

Noite Profissionais júnior, menos experientes Falta de equipes de trauma organizadas Atraso nos procedimentos Atraso nos diagnósticos Atraso no tratamento Diminuição da sobrevida Conhecimento deficiente da patofisiologia do trauma Atraso no diagnóstico

TRAUMA

ORGANIZAÇÃO - Como se conseg Cursos de trauma Uniformização de procedimentos Equipes de trauma Formação generalizada a todos os médicos, enfermeiros e técnicos de saúde

BIBLIOGRAFIA Trauma Resuscitation – The Team Approach C. Gwinnutt e P. Driscoll

(Programa Europeu de Trauma)

ATLS – Advanced Trauma Life Suppor Doctors Curso Avançado de Trauma REANIMA

TRAUMA Equipe de trauma

Grupo de pessoas, com a formação adequada para lidar com indivíduos politraumatizados trabalham em conjunto Organização Horizontal: cada membro da equipe tem tarefas específic fi as atribuídas, qu se vão desenrolar simultâneamente Imprescindível um “lider” de equipe Diminuição dos tempos de reanimação Melhoria da sobrevida Diminuição do “stress” nos procedimentos iniciais

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO FASE PRÉ-HOSPITALAR

Assegurar a via aérea, controlar hemorragias externas, imobilização do doente e transporte imediato para o hospital mais adequado Avisar o hospital com antecedência chegada do doente Obter e transmitir informações relat ao doente e circunstâncias do trauma

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO

ADMISSÃO HOSPITALAR

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO 3 Fases

Avaliação primária e reanimação Avaliação secundária Tratamento defin fi itivo

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO Regras Gerais

No máximo, 6 elementos em contacto directo com o doente Precauções universais em todos os doentes Luvas Aventais Óculos/Viseiras Todos os doentes devem ser assumidos com seropositivos Mobilização de doentes 5 pessoas Protecção da coluna cervical Maca rigída

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO Objectivo: identific fi ar e tratar imediatamente qualquer condição que ameace a vida Tarefas a cumprir:

Assegurar a via aérea e o controle da coluna cervical Assegurar a ventilação Assegurar a circulação Avaliar disfunção do SNC Exposição do traumatizado

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO A: Airway B: Breathing C: Circulation D: Dysfunction of the CNS E: Exposure and Environment

A:

Assumir sempre que há lesão da colu cervical Não mobilizar a cabeça ou o pescoço 2 indivíduos: 1 imobiliza a coluna cervical 1 fala com o doente

A causa mais frequente de obstrução aérea é a língua Elevação do mento Protusão da mandíbula Guedel

A:

Elevação do mento e luxação da mandíbula

A: Tubos de Guedel

A: Outras causas de obstrução da aérea: Vómito Debris

SNG

Aspiração da cavidade oral com aspira rigído

Se não houver refl flexo faríngeo Não introduzir por via nasal se traum ou da base do crâneo

A: O2 a 100% - máscara de alto débito 12/15 l/min Inspecção do pescoço Tumefacções e feridas Enfisema subcutâneo Desvio da traqueia Distensão das veias cervicais Crepitação laríngea

Colocar colar cervical e imobilizador c Excepto em doentes que não se consegue imobiliza

A: Imobilização cervical

B:

5 condições de risco imediato de vida Pneumotoráx hipertensivo Tamponamento cardíaco Ferida torácica aberta Hemotoráx maciço “Volet costal” (Retalho costal móvel)

Avaliar:

FR Esforço respiratório Inspecção do toráx bilateralmente

B: Pneumotoráx Hipertensivo: “Abocath” 14 no 2º EIC, LMC Dreno torácico

Hemotoráx maciço (>1500 cc): Dreno torácico Rx toráx

Feridas torácicas abertas:

Encerramento com penso de Ashermann Dreno torácico

Tamponamento cardíaco:

Aspiração por punção percutânea sub-xifóide

B: PNEUMOTORÁX

B: PNEUMOTORÁX

B: PNEUMOTORÁX HIPERTENSIVO

B:

PNEUMOTORÁX HIPERTENSIVO

B: HEMOTORÁX

B: COLOCAÇÃO DE DRENO TORÁCIC

B: Colocação de dreno torácico

B: RETALHO COSTAL MÓVEL (“VOLET COSTAL”)

B: PERICARDIOCENTESE

C: Controle das hemorragias externas c compressão directa Não fazer torniquetes ou garrotes

Monitorizar:

FC; TA;ECG

Avaliar indicadores de CHOQUE Coloração da pele Pele fria e suada Tempo de reposição capilar FC TA Nível de consciência

C: 2 acessos venosos Acesso venoso central

Femural Evitar subclávia por risco de lesão iatrogénica torácica

Colheitas de sangue

Grupo e reserva de sangue Hemograma completo Função renal e electrólitos,glicose Teste de gravidez

C: Administarção de fl fluidos Cristalóides / colóides

500 – 1000 cc cristalóides (30’) 300 – 500 cc colóides (30’)

Fluidos aquecidos

D: Avaliação rápida do nível de consciência Pôr a língua de fora Mexer os dedos dos pés Apertar os dedos do médico

Avaliação do tamanho e reactividade das pupilas

D: ESCALA DE GLASGOW Olhos abertos

Espontâneamente 3 À v oz 2 À dor 1 Sem resposta

4

D: ESCALA DE GLASGOW Resposta verbal

5 Orientada 4 Confusa 3 Inapropriada Incompreensível 1 Nenhuma

2

D: ESCALA DE GLASGOW Resposta motora

6 Obedece a ordens 5 Localiza a dor Flexão normal ao estímulo doloroso 4 Flexão anormal ao estímulo doloroso 3 Extensão ao estímulo doloroso 2 1 Nenhuma

D: Causas de alteração do estado de consciência: Traumatismo cerebral Diabetes / Insulina Venenos Alterações psiquiátricas Choque Alcool Epilepsia Infecção Opiáceos Alterações metabólicas

E: A roupa tem que ser removida totalidade para que o doente possa ser totalmente examinado Cortar as roupas, para mobilizar o doente o menos possível

Aquecer o ambiente

A hipotermia faz aumentar a morb e mortalidade

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

UMA EQUIPE DE TRAUMA B TREINADA DEVE COMPLETAR OS OBJECTIVOS DA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA EM 7 MINUTOS

OBJECTIVOS DA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA Assegurar e estabilizar a via aérea Estabilização da coluna cervical Avaliação e correcção dos distúrbios ventilatórios Controle de hemorragias externas Avaliação do estado hemodinâmico do doente Inserção de 2 catéteres periféricos de grande volum Colheitas de sangue e envio para o laboratório Avaliação do estado de consciência do doente Estabelecimento de contacto com o doente Remoção de toda a roupa do doente Manter o doente quente Registo dos parâmetros vitais iniciais e monitorizaç Inserção de SNG

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO

Só quando os problemas relacion com a via aérea, a ventilação e a hipovolémia estão corrigidos se pod passar à avaliação secundária

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO Considerar analgesia do doente Morfin fi a EV

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Objectivos:

Examinar o doente na sua totalidade Colher uma história clínica completa Assimilar e integrar todas as informações, clinicas, laboratoriais e imagiológicas Formular um plano de tratamento

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Em qualquer altura que haja deterioração do estado do doente, a avaliação secundária deve ser suspensa e re-iniciada a avaliação primária

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Exames radiológicos: Rx toráx Rx bacia Rx coluna cervical

Devem ser visualizadas as 7 vértebras cervicais e a junção C7-T1

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA RX TORÁX

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA RX CERVICAL

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Estado neurológico

Escala de coma de Glasgow Resposta pupilar Avaliação de sinais de lateralização Exame do SNP Avaliação motora Avaliação sensitiva

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Choque neurogénico

Redução do tónus simpático Redução do tónus vasomotor Vasodilatação periférica Hipotensão

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Couro cabeludo

As lacerações a este nível podem originar grandes perdas de sangue, com consequente hipovolémia

Base do crâneo

Equimose sobre a mastóide – sinal de Battle Perda de LCR pelo ouvido ou nariz

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Olhos

Exame antes do edema Pesquisa de corpos estranhos Pesquisa de reflexos

Face

Apenas as lesões que causem obstrução da via aérea têm que ser tratadas de imediato Fracturas do 1/3 médio da face Fracturas da base do crâneo Fracturas da mandíbula (perda da estabilidade da língua)

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Pescoço Qualquer laceração que ultrapasse o platisma necessita ou de avaliação por exames subsidiários ou de tratamento cirúrgico Nenhuma laceração cervical deve ser explorada digitalmente ou com qualquer instrumento

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Toráx

Equimoses Feridas Assimetria de movimentos entre os 2 hemitorá Palpação do esterno Palpação ao longo de cada arco costal Ressaltos costais, crepitação, enfisema subcutâneo Auscultação e percussão para avaliação de assimetrias

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Toráx

Lesões que obrigatóriamente têm de ser excluídas: Contusão cardíaca Contusão pulmonar Ruptura diafragmática Perfuração esofágica Ruptura da aorta torácica Pneumotoráx Hemotoráx

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Abdómen

O objectivo desta avaliação é determinar se é ou não necessária uma laparotomia A avaliação de todo o abdómen inclui o períneo e a bacia Deve ser sempre realizado toque rectal Tonicidade do esfíncter Traumatismo anal ou rectal Fracturas pélvicas Posição da próstata Presença de sangue de origem intestinal

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Abdómen

Sinais suspeitos de lesão uretral no masculino Equimose em redor do escroto Sangue ao nível do meato uretral Próstata em localização elevada (toque rectal) Fractura de ramo púbico Incapacidade de urinar

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Abdómen

Equimoses e feridas Avaliação da profundidade das ferida Não introduzir quaisquer objectos a tr delas Cobrir vísceras expostas

Palpação abdominal sistematizada Àreas específic fi as de dor/defesa

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO Abdómen

Suspeitar de Hemorragia intra-abdom Fractura dos arcos costais anteriores mais inferiores, quer à direita (figa fi do), quer à esquerda (baço) Instabilidade hemodinâmica Marcas do cinto de segurança na parede abdominal anterior Equimoses ou marcas de estiramento sobre a parede abdominal anterior

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Extremidades

Imobilização Diminuição do movimento da fractura Diminuição da dor Diminuição da hemorragia Diminuição do risco de embolia gorda Diminuição do edema e destruição tecidular secundária Todas as feridas associadas a fracturas exposta devem ser limpas e cobertas com penso oclusiv

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Região dorsal

Cuidados na mobilização quando há suspeita de lesão medular Avaliação do risco de desnvolvimen úlceras de pressão Doentes com lesões medulares Doentes idosos

HISTÓRIA CLÍNICA Fornecedores

Cuidados pré-hospitalares Familiares Médico de família Registos hospitalares

Elementos importantes – AMPLE

A – alergias M - medicamentos P – história médica passada (Past medical history) L – Ùltima refeição (Last meal) E – Circunstâncias do acidente (Events ...)

ASSIMILAÇÃO DA INFORMAÇÃ

Questões que devem ser respon após a avaliação secundária:

A função respiratória do doente satisfatória ? O estado circulatório do doente é satisfatório ? São necessários outros exames imagiológicos ?

ASSIMILAÇÃO DA INFORMAÇÃ

Questões que devem ser respon após a avaliação secundária: Qual a extensão das lesões e prioridades de tratamento ? Há alguma lesão que não tenha identificada ? É necessário fazer a profi filaxia an tetânica ? É necessário iniciar antibióticos ? É necessário analgesia ?

ASSIMILAÇÃO DA INFORMAÇÃ Monitorização contínua dos parâmetros vitais Reavaliações repetidas

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO

O TRATAMENTO DEFINITIVO SÓ PODE INICIAR DEPOIS DO DOEN TER SIDO ADEQUADAMENTE AVALIADO E REANIMADO

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO

NENHUM DOENTE DEVE SAIR DO LOCAL ONDE LHE FOI PRESTADA ASSISTÊNCIA INICIAL SEM IDENTIFICAÇÃO