Aula 2 - Anemia Para 8 Periodo

Anemias

Prof. Vânia Regina Martins

AULA 1

A PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS CÉLULA PLURIPOTENCIAL PRIMITIVA PROERITROBLASTO ERITROBLASTO BASÓFILO ERITROBLASTO POLICROMÁTICO ERITROBLASTO ORTOCROMÁTICO RETICULÓCITO ERITRÓCITO P.C.Naoum, 2002

ERITROPOIETINA VIT. B12 / FOLATOS VIT. B12 / FOLATOS / FERRO FERRO FERRO FERRO

MEDULA ÓSSEA SANGUE PERIFÉRICO

FATORES DA ERITROPOIESE ERITROPOIETINA

VIT. B12 E FOLATOS

FERRO

P.C.Naoum, 2002

ATUA NO ESTÍMULO DA ERITROPOIESE ATUA NA SÍNTESE DE DNA PARA REPRODUÇÃO DE PROERITROBLASTOS E ERITROBLASTOS BASÓFILOS ATUA NA SÍNTESE DE HEMOGLOBINA E NA MATURAÇÃO DOS ERITRÓCITOS

PROERITROBLASTO - 20 hs de vida, 0 a 7 µ µ g de Hb

P.C.Naoum, 2002

ERITROBLASTOS BASÓFILOS 40 hs de vida, 7 a 25 µ µ g de Hb

P.C.Naoum, 2002

ERITROBLASTOS POLICROMÁTICOS 24 hs de vida, 10 a 25 µ µg de Hb

P.C.Naoum, 2002

ERITROBLASTOS ORTOCROMÁTICOS DE 1ºGRAU 15 hs de vida, 13 a 25 µ µ g de Hb

P.C.Naoum, 2002

ERITROBLASTOS ORTOCROMÁTICOS DE 2ºGRAU 15 hs de vida, 13 - 25 µ µg de Hb

P.C.Naoum, 2002

ERITROBLASTO ORTOCROMÁTICO PERDENDO O NÚCLEO

P.C.Naoum, 2002

O INÍCIO DA PERDA DO NÚCLEO

P.C.Naoum, 2002

PERDA DO NÚCLEO (CONTINUAÇÃO)

P.C.Naoum, 2002

O NÚCLEO E O RETICULÓCITO

P.C.Naoum, 2002

RETICULÓCITOS CORADOS

P.C.Naoum, 2002

OS NÚCLEOS FAGOCITADOS

P.C.Naoum, 2002

OS ERITRÓCITOS NA CIRCULAÇÃO 120 dias de vida, 27 a 32 µ µ g de Hb7

P.C.Naoum, 2002

M.E. DOS ERITRÓCITOS NORMAIS

P.C.Naoum, 2002

Eritrócitos ou Hemácias • Discos bicôncavos e anucleados

• Diâmetro: varia de 6 µm a 8,5 µm. • Função: transporte de O2 e CO2. • Variam em número de acordo com: idade, sexo e altitude a) Homem = 5.200.000 hemácias/mm³ b) Mulher = 4.700.000 hemácias/mm³ • Conteúdo: Hemoglobina (34 g/100 ml de célula) a) Homem = 15 g/100 ml de sangue b) Mulher = 14 g/100 ml de sangue

VALORES PADRÕES DE ERITRÓCITOS Faixa Etária

GV

Ht

Hb

VCM

HCM

CHCM

RDW

RN até 15 dias

5,2

52

17

80-100

27-31

30-35

10-15*

10,3 - 12,7

75 - 90

25 - 29

30 - 35

10 - 15

3 m a 1 ano

4,1- 4,9

33- 41

1 a 3 anos

4,0-5,1

33-41

10,6-13,0

75-90

25-29

30-35

10-15

3 a 5 anos

4,0-5,1

33-41

11,0-14,5

76-90

26-29

30-35

10-15

5 a 10 anos

4,0-5,1

33-41

11,5-14,0

77-90

26-30

30-35

10-15

P.C.Naoum, 2003

VALORES PADRÕES DE ERITRÓCITOS

Faixa Etária

GV

Ht

Hb

VCM

HCM

CHCM

RDW

10 a 16 anos

4,0-5,5

35-52

11,5-15,0

77-92

27-32

30-35

10-15

adulto masc.

4,5-6,1

40-54

12,8-17,8

77-92

27-32

30-35

10-15

adulto fem.

4,0-5,4

36-48

11,5-16,3

77-92

27-32

30-35

10-15

P.C.Naoum, 2003

Hb g/dl 17 16 15 14 13 12 11 10

RN

1

3

5

10

16

Adulto

IDADE

RELAÇÃO ENTRE Hb (g/dl) E IDADE P.C.Naoum, 2003

Formas anormais dos eritrócitos com significação diagnóstica

Eliptócitos ou ovalócitos • Decorrem de ampla variedade de defeitos genéticos que afetam as proteínas do cito-esqueleto da membrana (α espectrina) • Sobrevida próxima ao normal (exceto em casos de homozigoze ou dupla heterozigose) • An. Microcíticas, megaloblásticas e síndromes mieloprolifertativas (Failace, • Em homozigose: eliptocitose hereditária (Failace, 2003) 2003) http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/img/t8/img19.jpg

http://www.hematologica.pl/Atlas3/Angielska/Erythropoiesis/26e.htm

Esferócitos • Células com biconcavidade e diâmetro reduzidos • Defeito genético nas proteínas de membrana que desestabilizam o cito-esqueleto (β espectrina) • Perdem porções da membrana na circulação esplênica e hemolisam precocemente (falta de elasticidade retém as células no baço) • Esferocitose: hereditária ou adquirida (imunológicas) • Esferócitos grandes (macroesferócitos): anemia hemolítica. • Microesferócitos: em casos severos de queimaduras (Failace, 2003) http://www.hematologica.pl/Atlas3/Angielska/Erythropoiesis /42e.htm

http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/img/t8/img20.jpg

Leptócito, codócito, target cell • formam-se como consequência de um excesso de membrana em relação ao volume do citoplasma. • podem ser microcíticos, macrocíticos ou normocíticos • Podem ser vistos em muitas anemias hemolíticas principalmente na An. Falciforme, HbC e talassemia (Failace, 2003) http://www.wadsworth.org/chemheme/heme/microscope/t argetcells.htm

http://www.quimicaviva.qb.fcen.uba.ar/Actualizaciones/fotos.htm

Dacriócito, teardrop cell • Os eritrócitos sofrem estiramento além do limite no baço. Acredita-se que ocorra pela remoção de inclusões anormais • Ocorrem na mielofibrose com metaplasia mielóide e outras desordens mieloprofiferativas, anemia perniciosa, talassemia e algumas anemias hemolíticas (Failace,2003) http://www.wadsworth.org/chemheme/heme/microscope/teardr op.htm

Acantócitos • São eritrócitos contraídos, esferóides com espículas de dimensões e distribuição irregulares • Deformação irreversível que ocorre “in vivo” • Hepatopatias, constantes na hipofunção esplênica e pós esplênica • Predominante na rara abetalipoproteinemia congênita • Deficiência de tocoferol nos primeiros meses de vida causa acantocitose e an. Hemolítica (Failace,2003) http://www.quimicaviva.qb.fcen.uba.ar/Actualizaciones/fotos. htm

http://www.wadsworth.org/chemheme/heme/ microscope/acanthocyte.htm

Equinócitos, burr cell • Possuem de 10 a 30 espículas distribuídas regularmente • A formação é reversível que resultam da falta de umidade no esfregaço sanguíneo ou exposição a soluções hiperosmóticas • A conservação do sangue “in vitro” (bolsas de hemoterapia) pode originar essas células • Esta associado a uremia (burr cells), tratamento com heparina intravenosa e hipotireoidismo (ovalados)

http://www.wadsworth.org/chemheme/heme/mic roscope/echinocytes.htm

Drepanócito, Célula em foice, Sickle cell • Presença de HbS que cristaliza em baixas tensões de O2 • Quando há mais de 50% de HbS nos eritrócitos a cristalização ocorre ocorre em tensões de Co2 possíveis “in vivo” (Failace,2003) http://www.wadsworth.org/chemheme/heme/microscope/sicklec ell.htm

http://www.hematologica.pl/Atlas3/Angielska/Erythropoiesis/48e.htm

Estomatócitos • Membrana retraída em forma de “xícara sem asa”. A concavidade lateral é vista como uma fenda • Muitas vezes é artefato • Sangue do RN, doenças hepáticas,desequilíbrio eletrolítico e estomatocitose hereditária (Failace, 2003)

http://www.quimicaviva.qb.fcen.uba.ar/Actualizaciones/fotos.htm http://www.hematologica.pl/Atlas3/Angielska/Erythropoiesis/40e.htm

Eritrócito fragmentado, irregularmente contraído e mordido • Queratócito ou helmet cells: aspecto de capacete • Esquizócito: pedaços de eritrócitos • Trauma por colisão em zonas de fluxo turbulento com superfícies mal endotelizadas • Trauma ao ultrapassar depósitos intravasculares de fibrina ou agregados plaquetários • Trauma mecânico • Agressão térmica nas queimaduras • Agressão química pelo uso de fármacos oxidativos (Failace, 2003) http://www.wadsworth.org/chemheme/heme/microscope/celllist.htm

http://www.hematologica.pl/Atlas3/Angielska/Erythropoiesis/38e.htm

Ponteado basófilo • pequenas inclusões basófilas, contendo RNA, dispersas no citoplasma do eritrócito. São compostas de agregados de ribossomos. • EDTA – dificulta a formação • Presente na β Talassemia minor e não na ferropênica • Pontilhado grosseiro – intoxicação por chumbo • Pontilhado tênue na maioria dos eritrócitos - deficiência genética de pirimidina 5 nucleotidase (Failace, 2003)

http://www.hematologica.pl/Atlas3/Angielska/Erythrop oiesis/56e.htm

http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/img/t8/img24.jpg

Corpúsculos de Pappenheimer • São grânulos de ferro agregados com ribossomos e mitocôndria dispersos de modo irregular, na periferia do eritrócito • Facilmente evidenciados pela coloração de Perls • Vistos nas síndromes mielodisplásicas, nas severas anemias e talassemias (Failace, 2003)

http://www.hematologica.pl/Atlas3/Angielska/Erythropoiesis/57e.htm

http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/img/t8/img25.jpg

Corpos de Howell Jolly • São cromossômos aberrantes, remanescentes de mitoses anômalas • São vistos nas anemias hemolíticas severas, em pacientes esplenectomizados • possui importância diagnóstica em pacientes não esplenectomizados - sugere hipofunção esplênica • Pode ocorrer acantocitose simultânea. (Failace, 2003)

http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/img/t8/img26.jpg

Anel de Cabot • São restos do fuso mitótico • Forma de anel ou 8 dentro da hemácia • Aparece em anemias hemolíticas severas e em casos de diseritropoese.

http://www.hematologica.pl/Atlas3/Angielska/Erythropoiesis/53e.htm

Roleaux • Empilhamento das hemácias • Aparece como artefato • Aparece na presença de globulinas anormais ou fibrinogênio. • Mieloma múltiplo e macroglobulimemia

http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/img/t8/img27.jpg

Anisocitose • é o aumento da variabilidade do tamanho dos eritrócitos que excede a observada em um indivíduo sadio. • é uma anormalidade inespecífica comumente encontrada nas desordens hematológicas. http://www.professoraangela.kit.net/hematologia4.htm

http://www.hematologica.pl/Atlas3/Angielska/Erythropoiesis/20e.htm

Microcitose • Diminuição do tamanho dos eritrócitos • Só é perceptível na lâmina quando o VCM< 70 fL ou quando houver uma população normo ou macrocítica contrastante • An. Ferropênica, hemoglobinopatias, Talassemia minor, Síndromes mieloproliferativas, An. Doenças crônicas, etc. (Failace, 2003)

Macrocitose • Aumento do tamanho dos eritrócitos • Só é percebida com VCM> 110 fL ou, pelo contraste, se houver população normo ou microcítica concomitante • Alcoolismo; fármacos; hepatopatias; an. Megaloblásticas; etc. (Failace,2003)

Macrócito

Hipocromia • é a redução da coloração do eritrócitos devido à deficiência de Hb. • Síntese deficiente de Hb

http://www.hematologica.pl/Atlas3/Angielska/Erythropoiesis/22e.htm

Policromatofilia, Policromasia • São células maiores que o normal • Em coloração supra vital são identificadas como reticulócitos • Aparecem em condições de acelerada produção de células vermelhas

Pecilocitose, poiquilocitose • Presença de numerosas formas anormais que resistem a uma sistematização. • An. ferropênica severa; An. Megaloblástica e mielofibrose. (Failace,2003) • É fisiológica no RN

http://www.hematologica.pl/Atlas3/Angielska/Erythropoiesis/49e.htm

Cuidados na interpretação das formas anormais • Lâminas perfeitamente distendidas e coradas • Os campos microscópicos examinados devem conter eritrócitos não empilhados (devem apenas se tocarem) • Experiência e conhecimento do profissional (Failace,2003)

AULA 2

Anemia - Definição • Síndrome clínica (múltiplas causas) caracterizada pela diminuição da taxa de hemoglobina.

Anemia - Definição Déficit de Hb

↓ massa glóbulos vermelhos ↓ concentração hemoglobina ↓ capacidade transporte de O2

↓ Hb é geralmente acompanhada ↓ nº de GV ↓ hematócrito (Ht) (embora em algumas situações possam ser normais)

Classificação das anemias De acordo com Failace, 2003

• Pela biometria do eritrócito (VCM) • Segundo o VCM e RDW • De acordo com a patogênese

Classificação pela biometria do eritrócito ANEMIA ↓Hb

MICROCÍTICA VCM< 82 fL

NORMOCÍTICA VCM entre 82 e 98

MACROCÍTICA VCM> 98 fL

DADOS REFERENTES AO HEMOGRAMA Série Vermelha DIMINUÍDO

→

MICROCITOSE

VCM AUMENTADO →

DIMINUÍDO

→

MACROCITOSE

HIPOCROMIA

HCM AUMENTADO →

P.C.Naoum, 2003

ERRO TÉCNICO? HIPERCROMIA?

Série Vermelha DIMINUÍDO

→

ANEMIA GRAVE

CHCM AUMENTADO →

HIPERCROMIA (Ex. Esferocitose)

RDW ELEVADO

P.C.Naoum, 2003

→

ANISOCITOSE

TABELA INDICATIVA DE ALTERAÇÕES ERITROCITÁRIAS RDW E VCM VCM RDW NORMAL

ALTO

P.C.Naoum, 2003

NORMAL

DIMINUÍDO

ALTO

NORMOCITOSE

MICROCITOSE

MACROCITOSE

HOMOGÊNEA

HOMOGÊNEA

HOMOGÊNEA

NORMOCITOSE

MICROCITOSE

MACROCITOSE

HETEROGÊNEA

HETEROGÊNEA

HETEROGÊNEA

Classificação da anemia segundo VCM e RDW RDW normal

RDW aumentado

VCM< 82 fL

Talassemia minor Anemia de doenças crônicas + Ovalocitose +

Anemia ferropênica +++ Talassemia maior

VCM > 82 e < 98 fL

Anemia da Insuficiência renal Anemia das doenças crônicas++ Anemia do hipotireoidismo+++ Esferocitose Ovalocitose++ Anemia aplastica+ Anemia por fármacos oxidativos

Anemia ferropência recente Drepanocitose++ Anemia sideroblástica++ Anemia das mielodisplasias+

VCM> 98 fL

Anemia da hepatopatias Anemia aplástica+++ Anemia por fármacos que interferem na síntese de DNA+ Anemia do hipotireoidismo+

Falta de vitamina B12 Falta de ácido fólico Anemia por fármacos que interferem na síntese de DNA+++ Anemias sideroblásticas+ Anemias das mielodisplasias++ Anemia hemolítica auto imune Drepanocitose+

Adaptado de Failace, 2003)

Classificação de acordo com a patogênese Reticulócitos Policromatofilia

Aumentados HIPERREGENERATIVA

• Hemorragia recente • Hemólise

Ausentes HIPORREGENERATIVAS

• Produção Hb deficiente • Produção inadequada de DNA • Eritropoiese ineficaz • Falta de tecido eritropoiético • Falta de eritropoietina

Anemias por deficiência de elementos essenciais

Anemia ferropênica Metabolismo do ferro

Hemoglobina

Absorção do Ferro Conteúdo intestinal

Epitélio duodenal Apoferritina

Heme hemeoxigenase Fe livre + anel pirrólico ou Fe++ ligado à mobilferrina

Apoferritina Ferritina

Fe+++ oxidação

Fe++

Sangue

Fe++

oxidação

Fe+++

Fe liberado – MO, fígado, placenta Fe + transferrina Transferrina livre

oxiredução

Transferrina

Anemia ferropênica

Anemia ferropênica Ocorre quando as reservas de ferro do organismo tornam-se insuficientes para manter a eritropoiese e conseqüentemente, a concentração normal de hemoglobina no sangue (MIRANDA et al., 2003).

Anemia ferropênica Causas de deficiência de ferro • aumento da necessidade, • excesso de perda (hemorragias), • má-absorção do ferro da alimentação e • dieta deficiente de ferro (LORENZI, 2003).

Anemia ferropênica Instalação da anemia – gradual - 3 estágios 1º. Estágio a) Depleção dos depósitos de Fe b) com Fe sérico e Hb Normal c) ferritina diminuída. d) Normocítico normocrômico

Anemia ferropênica Instalação da anemia – 3 estágios 2º. Estágio a) Depleção ou ausência de Fe em depósito; b) Anemia leve com discreta diminuição da Hb; c) Ferritina e ferro sérico diminuidos d) Microcitose discreta e) Hipocromia discreta ou ausente

Anemia ferropênica Instalação da anemia – 3 estágios 3º. Estágio a) Anemia ferropênica instalada com ausência de estoques de Fe, b) Ferro sérico, índice de saturação, Ferritina e Hb diminuídos, c) capacidade de transporte aumentada d) Microcítico hipocrômico

Anemia ferropênica Diagnóstico laboratorial 1) Contagem de eritrócitos – não representa a severidade 2) VCM – microcítico proporcional a severidade 3) RDW – aumentado 4) CHCM – baixo apenas na anemia severa (hipocromia) 5) Contagem de reticulócitos – N ou diminuído sem policromatofilia 6) Pecilocitose com presença de eliptócitos, dacriócitos mais comumente. Leptócitos são incomuns

Anemia ferropênica Diagnóstico laboratorial Exames complementares 1) Ferritina sérica: abaixo de 10 ng/mL 2) Fe sérico: cai a níveis extremos (< 30 ng/mL) 3) Capacidade de transporte: aumentada (até > 400µg/dL 4) Índice de saturação: baixo (< 16%) 5) Dosagem dos receptores de transferrina livres no soro: aumentada

“Os receptores de transferrina da membrana dos eritroblastos (na medula) captam o ferro da transferrina plasmática; seu número é proporcional às necessidades de ferro da célula. São liberados proteolíticamente dos eritroblastos e dos reticulócitos para o plasma; o aumento de receptores livres no plasma (soro) reflete hiperplasia eritróide e/ou deficiência tecidual de ferro. Não havendo reticulocitose, a dosagem é fidedigna para diferenciar AF (resultado elevado) de ADC (resultado normal ou baixo)” (Failace, 2003)

Diagnóstico Clínico As manifestações clínicas ocorrem devido: • redução da capacidade transporte de O₂ • menor oxigenação dos tecidos (hipóxia) Sintomatologia: palidez, tontura, astenia, falta de interesse e atenção perversão do apetite e anorexia, irritabilidade, cefaléia, debilidade física, dispnéia aos esforços, depressão imunológica

Anemia ferropênica Diagnóstico Laboratorial

Hemácias normais

Hemácias microcíticas e hipocrômicas

Anemia ferropênica Diagnóstico Laboratorial

http://www.professoraangela.kit.net/anemiaferropriva.htm

Adulto

8 meses – dieta restrita ao leite bovino

Failace, 2003 p. 109

AULA 3

Anemia megaloblástica

Anemia megaloblástica • Eritropoiese ineficaz por comprometimento da síntese de DNA (redução seletiva da biosíntese) pela carência de vit B12 e/ou ác. fólico. • Produz alterações celulares em MO e sangue periférico • A síntese de RNA e outras proteínas não é afetada – ocorre um crescimento assincrônico entre citoplasma e núcleo (que piora a cada mitose) inviabilizando a célula

Metabolismo da vitamina B12 • Funções: participa como cofator na produção de timina (a.a); participa na formação de tetrahidrofolato (FH4) – forma ativa do ácido fólico e de outras reações enzimáticas • Origem: carne, pescados, ovos, leite e produtos laticínios • Necessidade diária: 1 a 3 µg • Depósito: fígado com 2 a 3 mg de vit B12 (suprimento orgânico para 3 a 4 anos)

Metabolismo da vitamina B12 • Absorção: a) Passiva: ocorre no jejuno e no íleo; ineficiente (1% da vit. B12 alimentar é absorvida assim) b) Ativa: no íleo; altamente eficiente; mediada pelo fator gástrico intrínseco.

Metabolismo dos folatos • Funções: a) Metabolismo de compostos de um carbono, sendo essencial para a biossíntese de purinas e da pirimidina tímica, b) vital na formação e manutenção de glóbulos vermelhos e conversão de proteínas em energia c) Necessário para o crescimento e divisão celular, entre outras funções • Origem: vegetais e folhas verdes, fígado, carne, levedo de cerveja, leguminosas, gema de ovo, frutas cítricas • Depósito: fígado • Necessidades diárias: 50 a 100 µg (400 µg na gravidez)

Metabolismo dos folatos Causas da deficiência de folatos • Dietética (alimentação parenteral, bondições sócio econômicas) • Má absorção • Excesso de utilização (gestação e lactação, an. Hemolítica, carcinomas, leucemias, doença de Crohn, doença hepática ativa, drogas anti folatos – anticonvulsivantes, álcool, etc.)

Anemia megaloblástica Etiologia 1) Deficiência de vit. B12 que responde ao tratamento • Menor ingestão (falta de produtos de origem animal) • Comprometimento da absorção (def. de fator intrínceco) – Anemia Perniciosa

Anemia megaloblástica Etiologia • Deficiência de ácido fólico que responde ao tratamento • Interferência de fármacos na biossíntese de ácidos nucléicos

Anemia perniciosa – falta de vit. B12 devido a falta de produção de fator intrínceco pelas células da mucosa gástrica – gastrite atrófica crônica – doença autoimune comum em idosos com maior incidência entre as mulheres e outras doenças auto-imunes como o vitiligo Failace, 2003. p. 126

Anemia megaloblástica Diagnóstico laboratorial • do VCM e HCM; CHCM normal; RDW • Extensão sanguínea: macrócitos bem hemoglobinizados, anisocitose, pecilocitose variadas, ponteado basófilo, corpos de Howell Jolly e anel de Cabot (sinais de alteração do processo mitótico) e, eventualmente eritroblastos

Anemia megaloblástica Diagnóstico laboratorial • Leucócitos: Leucopenia moderada, neutrófilos hipersegmentados • Plaquetas: trombocitopenia leve a grave (sangramentos), presença de forma bizarras • Reticulócitos: N ou ↓

Neutrófilos hipersegmentados

Anemia megaloblástica Diagnóstico laboratorial – outros exames • Dosagem de vit. B12 • Determinação do folato sérico • Dosagem de LDH (desidrogenase lática) • Dosagem de ácido metilmalônico * • Exame de MO

Anemia megaloblástica Diagnóstico laboratorial – medula óssea • Celularidade: geralmente aumentada • Hiperplasia com eritropoiese megaloblástica • Megaloblastos com cromatina fina, mitoses anômalas, precursores eritróides em forma de trevo • Reticulócitos normais – eritropoiese ineficaz • Leucopoiese com metamielócitos gigantes • Megacariócitos grandes com mais núcleos que o habitual tronmbocitopoese ineficaz • Fe medular em depósito - aumentados

Sangue periférico

An. megaloblástica

Medula óssea

http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/doc/atlas.html

Anemia perniciosa antes e pós tratamento com cianocobalamina intramuscular

Anemias sideroblásticas

Anemias sideroblásticas “Grupo de doenças que tem como característica comum um defeito na utilização do átomo de Fe e na produção do grupamento heme” (Silva, 1999)

Anemias sideroblásticas Fisiopatologia Deficiência enzimática ou defeitos mitocondriais depósito de Fe nas mitocôndrias dos eritroblastos - sideroblastos em anel eritropoiese ineficaz – aumento da absorção intestinal - hemocromatose

Anemias sideroblásticas Características laboratoriais • Hb: entre 6 a 10 g/dL • VCM: micro, normo ou macrocítico • RDW: elevado • Fe sérico, saturação de transferrina e ferritina: aumentados • Dupla população eritrocitária (dimorfismo celular) * • Anisocitose, pecilocitose, ponteado basófilo, corpos de Peppenheimer • Leucograma: DNNE • Plaquetas: normais • MO: coloração de Perls – evidencia os sideroblastos em anel

Anemias sideroblásticas • Incluída hoje nas síndromes mielodisplásicas - Classificação FAB e OMS • Não possui tratamento eficaz • Sobrevida pode ultrapassar uma década • Necessidade de transfusão com a piora

Sideroblastos em anel

http://www.depotz.net/saude/julio/med%20curso/disco%203/hematologia/anemias%20-%20parte%20i/anemia%20siderobl%C3%A1stica.pdf

Sideroblastos em anel

Lâmina de aspirado medular: Sideroblastos em anel (Anemia Sideroblástica). Coloração: Azul da Prússia; aumento 1000x (Hermes Pardini)

Naoum, 2002

AULA 4

Talassemias

Hemoglobina • Proteína de estrutura globular e quaternária composta por 4 cadeias polipeptídicas (globinas) e 1 grupo prostético (heme) ligado a cada cadeia de globina • Hb normal adulto: 2 cadeias α e 2 não α

Hemoglobina • Cromossomo 16 – 2 genes específicos para cadeias de globina alfa (α) e 1 gene para produção de cadeias zeta (ζ) • Cromossomo 11 – genes unitários e exclusivos para globinas: • épsilon (ε) – ativo só na fase embrionária • gama (γ) – só na fase fetal • beta (β) e delta (δ) – coordenam a produção de globinas

Hemoglobina • O ser humano é diplóide: 2 cromossomos 11 - 1 gen para β, ε, γ, δ 2 cromossomos 16 - 2 gens para α e ζ • Um cromossomo é herdado da mãe e o outro do pai • Representação normal: β/β β, δ/δ δ, γ/γγ, α α/α αα

PERÍODO

Hb

CONCENTRAÇÃO

Embrionário

Gower 1

20 – 40%

Zeta ζ

Épsilon ε

Portland

5 – 20%

Zeta ζ

Gama γ

Gower 2

10 -20%

Alfa α

Épsilon ε

Fetal

90 – 100%

Alfa α

Gama γ

A

5 – 10%

Alfa α

Beta β

A2

traços

Alfa α

Delta δ

A

96 – 98%

Alfa α

Beta β

A2

2 – 3,5%

Alfa α

Delta δ

Fetal

0 – 1%

Alfa α

Gama γ

Fetal

Pósnascimento (acima de 6 meses)

Globinas

Talassemias Talassemia α

Talassemia α • Ocorre devido a deleção parcial ou total dos genes α por vários problemas genéticos • Há decréscimo na produção de cadeias α e produção normal de cadeias β que forma tetrâmeros β (Hb H) • ↓ de cadeias α - de HbH • No RN (α2γ2 - fetal) há a formação de tetrâmeros de Hb γ (Hb Bart’s)

Talassemia α • HbH - afinidade por O2 - difícil liberação para os tecidos – anóxia tecidual. • É instável e forma inclusões nos eritrócitos - hemólise

Talassemia α - classificação • De acordo com o número de genes α lesados (parcialmente ou totalmente) NORMAL – cromossomo 16 – 2 genes α da mãe e 2 genes α do pai Mãe αα

Pai αα

FILHO (αα/ αα)

Talassemia α - classificação Um gene afetado (Portador silencioso)

Pai αα

Mãe αα

FILHO (αα/ α-) ou (-α/ αα)

Talassemia α - classificação Dois genes afetado (traço α talassêmico)

Pai αα

Mãe αα

FILHO (α-/ α-) ou (--/ αα)

Talassemia α - classificação Três genes afetados (Doença de HbH)

Mãe αα

Pai αα

FILHO (--/ α-)

Talassemia α - classificação Quatro genes afetados (Hidropsia fetal)

Mãe αα

Pai αα

FILHO (--/ --)

Talassemia α - diagnóstico laboratorial Portador silencioso • 20 a 25% da população negra africana • Geram 1 a 2% de homozigotos (α-/ α-) • prevalência na Índia, Indonésia e na Polinésia • Hemograma normal com VCM em torno de 80 fL e Hb em torno de 1g/dL inferior a referência populacional.

Talassemia α - diagnóstico laboratorial Traço α talassêmico (α-/ α-) • Anemia microcítica • Eritrócitos normais ou pouco diminuídos • Hb entre 11 e 12 g/dL • VCM em torno de 75 fL • Sem pontilhado basófilo • Ferritina sérica normal ou elevada • Não há resposta com tratamento com Fe • Azul de cresil brilhante – raríssimos eritrócitos em forma de bolas de golfe – ppt de inclusões de HbH

Talassemia α - diagnóstico laboratorial Doença de HbH (--/ α-) • Comum na Ásia, rara no Brasil • Anemia severa • Hb entre 5 e 10 g/dL • VCM entre 62 e 75 fL • CHCM < 30% • RDW > 20% • Pecilocitose com dacriócitos, eritrócitos fragmentados, pontilhado basófilo • Componente hemolítico e eritropoiese ineficaz

Talassemia α - diagnóstico laboratorial Hidropsia fetal (--/ --) • Incompatível com a vida • Sem cadeia α não se forma a Hb fetal • o feto sobrevive pouco tempo a custa das Hb embrionárias • Morre no útero ou nasce com hidropsia fetal e morre.

Talassemia α - diagnóstico laboratorial A eletroforese em pH alcalino, a dosagem de HbA2 e a presença de agregados eritrocitários de HbH e biologia molecular auxiliam sobremaneira o diagnóstico das talassemias

Hb H intra-eritrocitária na talassemia alfa por doença de Hb H

Bonini-Domingos C.R. et al. Rev.bras.hematol.hemoter., 2000, 22(3): 388-394

Talassemia β • Deve-se a um bloqueio parcial ou total de um ou dois genes β • Bloqueio de um gene – heterozigoto (menor ) • Bloqueio de dois genes – homozigoto (maior)

Talassemia β • Controle genético de cadeias β,δ e γ – cromossomo 11 – 2 genes para cada um

Pai

β

β

δ

δ

γ

γ

Mãe

FILHO (β/ β,δ /δ, γ /γ )

Talassemia β - minor • Bloqueio total de um gene β

Pai

β

β

δ

δ

γ

γ

FILHO (β/-)

Mãe

Talassemia β - minor • Bloqueio parcial de um gene β

Pai

β

β

δ

δ

γ

γ

FILHO (β/ β)

Mãe

Talassemia β - major • Bloqueio total de 2 genes β

Pai

β

β

δ

δ

γ

γ

FILHO (-/-)

Mãe

Talassemia β - major • Bloqueio parcial de 2 genes β

Pai

β

β

δ

δ

γ

γ

FILHO (β/ β)

Mãe

Talassemia β •

Desiquilíbrio entre a produção de cadeias α e β.

•

As cadeias α “sobram” e ppt na forma de corpos de inclusão nos eritroblastos

Deficiência de globina β

Produção de Hb fetal (α2γ2) alta afinidade por 02 Anóxia tecidual Predisposição a infecção, úlceras nas pernas, interferência na produção de eritropoietina Hiperplasia eritróide absorção do Fe Acumula na forma de ferritina

Diminição do nível de folatos Anemia megaloblástica deformidades no crânio, maxilar e face com baixa estatura Presença de massas extra ósseas ou metaplasia mielóide com formações tumorais no mediastino e retroperitônio ou acentuada hepatoesplenomegalia

Deficiência de globina β • • • a) b) c) d)

Células com maior hemoglobinização mesmo com Hb fetal – tem maior sobrevida Nos eritroblastos o ppt de globinas causa bloqueio da síntese de globinas Essas situações geram: Ppt de globinas α Rigidez celular lesão do DNA Eritripoiese ineficaz Anemia e da absorção do Fe

Eritrócito rígido + lesão de membrana (peroxidação da membrana)

Sequestro nos sinusóides do baço Anemia hemolítica com de bilirrubina indireta hiperesplenismo

destruição de leucócitos e plaquetas ↓leucócitos – infecção (morte) ↓ Plaquetas – hemorragia nasal (epistaxes)

Anemia grave, Anóxia Necessidade de transfusões Acúmulo de Fe no; miocárdio, fígado Distúrbios de metabolismo: emagrecimento, febre, ác. Úrico - gota

Diagnóstico laboratorial Talassemia β

Características

Bloqueio total de 2 genes β

Bloqueio parcial de 2 genes β

Bloqueio total de 1 gene β

Bloqueio parcial de 1 gene β

Intensidade das manifestações

++++

++

+

0

Esplenomegalia

++++

+++/++

+/0

0

Icterícia

+++

++/+

+/0

0

Alterações ósseas

++++/++

+/0

0

0

Hb g/dL

10

Normal

Hipocromia

+++

+++

++

+

Microcitose

+++

++

+

0

Codócitos

+++

++

+

+/0

Ponteados basófilos ++

+

+

+/0

Reticulócitos%

5 - 15

3 -10

2 -5

1-2

Eritroblastos

+++

+/0

0

0

HbA1%

ausente

traços

> 90

97

HbA2%

1-9

0 -10

1-8