Aula 11 - Retalhos e Enxertos

24.04.2012 ENXERTOS DE PELE Definição Retirada completa de uma parte do outro tegumento cutâneo e transferência para um outro lugar no corpo (leito/área receptor/a). Nesse leito este tecido adquire um novo suprimento sanguíneo que assegura a viabilidade do tecido. Importante na comparação com os retalhos  – nesse caso, o retalho é mobilizado de forma a transportar o pedículo vascular (vascularização própria). Não existe pedículo vascular nos enxertos. ANATOMIA DA PELE 2 camadas (embriologia diferente): 1. Epiderme: estrato córneo e basal; renovação em 10 dias 2. Derme: reticular e papilar; colágeno e fibras musculares 3. Hipoderme: é tecido adiposo, mais profundo Anexos - Glândulas Sudoríparas - Sebáceas (pelos) - Unhas (fâneros) Células - Melanócitos: origem neural - Queratinócitos - Células de Meckel: origem neural - Células de Langerhans: sistema de defesa Estrutura da Derme - Derme papilar: camada delgada, colágenos finos, fibroblastos  Rica vascularização; é responsável pela vascularização (nutrição) da epiderme.. - Derme reticular: feixes de colágeno dispostos paralelamente, mais acelular, mais firme e mais espessa; possui muito mais fibras do que células FUNÇÕES DA PELE Pele: maior órgão do corpo humano. É incompatível com a vida a falta da pele. Proteção: barreira mecânica, evitando perdas de água e eletrólitos  quando não há pele, há espoliação muito grande de água e eletrólitos Proteção imunológica: células de Langerhans Termorregulação: sudorese, constrição-dilatação vasos cutâneos Percepção: sensibilidade tátil, térmica e dolorosa Reserva de energia TIPO DE ENXERTOS 1.Fonte (origem 1.Fonte (origem do enxerto) Auto-enxerto: Auto-enxerto: é o enxerto do mesmo indivíduo; indivíduo; cultura de queratinócitos autólogos (tira células de uma determinada área de uma pessoa e faz uma cultura para proliferar as células; ainda está em fase experimental). Integra-se na pele danificada; danificada; fica para sempre. Homoenxerto (Alo-enxerto): Homoenxerto (Alo-enxerto): enxerto de outra pessoa da mesma espécie. O grande exemplo são os enxertos dos bancos de pele de cadáveres. Normalmente é usado em pacientes com grandes áreas queimadas.

*Curta duração, alta imunogenicidade. *Cobertura temporária  “curativo biológico” *Estabilização e recuperação da AD. Xenoenxerto: enxertos obtidos de espécies diferentes. Ex: porcino. É uma cobertura temporária. Rejeição aguda Isoenxerto: pele obtida de um irmão gêmeo. Fica para sempre. Aloenxertos - Curativo biológico transitório - SCQ > 50% (superfície corporal queimada); áreas doadoras escassas; prepara o leito receptor; área doadora de grande queimado. - Rejeição em 10 dias (depende do grau de resposta do sistema imunológico): devem ser trocados a cada 3 dias - Obtidos em bancos de tecidos. Xenoenxerto - Curativos biológicos transitórios - Menor custo - Fácil estocagem / esterilização - Abundante - Induz maior resposta inflamatória e podem atrasar a cicatrização Substitutos de pele Objetivo: produção de uma “nova” pele, de maneira sintética.

Curativo biológico transitório: previne desidratação, dor, estimula neoangiogênese e formação de tecido de granulação. Restabelece temporariamente a função da pele. Cultura de queratinócitos (alógenos ou autólogos; o autólogo é definitivo) Âmnio humano: liofilizado, radioesterelizado. Pode ser descelularizado (tira as células  – fatos imunológico) e transplanta a matriz. Substitutos biosintéticos: bilaminados de nylon, silicone, colágeno e cultura de fibroblastos. Substituição de derme: Integra (curativo de derme bovina), enxertia após. O mais utilizado é o bovino – é descelularizado e a matriz é transplantada. Sem a parte celular, a rejeição é bem menor. Colágeno de porco em contato com ferida até se integrar, como não tem célula ele consegue integrar, depois tira a lamina de silicone e coloca pele bem fininha  propicia pele muito mais parecida com pele normal (epiderme e derme). Os resultados são excelentes. Problema: alto custo. Pele cultivada Queratinócitos humanos in vitro estáveis para enxertia Técnica de Rheinwald e Green: Pele tratada com tripsina  suspensão de células proliferação sobre camada de fibroblastos de camundongo irradiados. 1x2cm  1x1metro em 3-6 semanas Indicações: Grande queimado (tratar áreas com alógeno antes) Nevus congênito gigante Ulceras de pena Descolantes Problemas: Custo elevado; fragilidade da pele 2.Espessura

Parcial: epiderme e parte da derme, podendo conter anexos Áreas doadoras: coxa***, couro cabeludo, dorso, tronco, região tenar da mão, cavum plantar, braço. Usada em grandes queimados. Total: epiderme e TODA a derme (0,35-1,6 mm); qualidade estética melhor Áreas doadoras menores (deve ser áreas de sobra de pele, pois todas as camadas serão retiradas – abdome, fossa supra clavicular, virilha***, bolsa escrotal, pálpebras, região retra-auricular, face volar do cotovelo). Toda área articular tem sobra de pele. Leito deve ser bem irrigado, não contaminado Parcial x Total Integração (“pega”) Quanto menor a espessura do enxerto, menor a necessidade de vascularização do leito receptor. A integração é mais fácil nos enxertos de pele parcial, que são mais finos. Contração*** Primária: ‘acabei de tirar a pele, ela tinha 10x10, quando tira ela contrai’ . A contração é imediata; devido às próprias fibras elásticas que serão retiradas. Não há contração na área doadora. Nos enxertos totais a contração primaria é maior (há maior saída de fibras elásticas). Secundária: ‘queimados com enxertos; depois de 1 ano de enxerto a  pele contrai’ . Retração cicatricial que existe nos enxertos. Nos enxertos parciais a contração secundaria é maior, pois o tecido é muito mais fino que nos enxertos totais. Pálpebra inferior, próximo ao lábio, próximo à área nasal, genitálias, mãos: nesses locais a retração causa um estrago muito grande, deixando a região até mesmo disfuncional. Áreas doadoras: quanto à cicatrização Parcial: Regeneração através migração epitelial dos anexos e bordas (5 dias a 6 semanas). Posso tirar pele de novo - “igual joelho esfolado”; pode reutilizar a área que foi “esfolada”. Para retirar os enxertos, utiliza -se o dermátomo, que corta a pele. Total: Fechamento primário (bordo a bordo) 3.Formas Estampilha: formato de selo. Proliferação epitelial entre os enxertos (cicatrização entre os bordos). Esteticamente não muito agradável (pele de cobra). Áreas maiores enxertadas com poucas áreas doadoras. Laminas: mais utilizado; superfície continua; bom resultado estético. Malha: queimado com escassa região doadora; tira uma lamina pequena, passando pelo aparelho (parece um rolo de macarrão) que aumenta 1,5 a 9 vezes. Esteticamente ruim (pele de cobra). Contração. Contraindicado: articulações e dorso da mão. Boa drenagem. Leitos mal vascularizados. Área receptora – CUIDADOS Contaminação: mais de 10 5 bactérias. Desbridamento. Uso antibióticos tópicos. VAC. Vascularização: cartilagem sem pericôndrio, osso sem periósteo, tendão sem paratendão. Tecido de granulação irregular: área de contato fica comprometida Contato enxerto-área receptora: tem que ser perfeito (100%). Imobilização absoluta porque qualquer movimento perde as conexões Curativo tié-over (Brown): curativo em cima do enxerto, bem grosso (algodão, gaze não-aderente), fazendo pontos de um lado e do outro para pressionar o curativo contra o enxerto e aumentar a área de contato; para a pele não mobilizar.

INDICAÇÕES 1. Impossibilidade de fechamento primário 2. Defeitos de ressecção oncológica 3. Queimaduras* 4. Liberação de bridas (pescoço, mão) 5. Ausência congênita de pele (sindactilia, atresia vaginal) 6. Vitiligo 7. Ressecção de CAM (complexo aréolo-mamilar) 8. Feridas crônicas CONTRA-INDICAÇÕES Absolutas: - Leito avascular* - Leito infectado - Leito tumoral Reativas: - Ulceras de pressão - Ulceras por vasculite, RDT - Ulceras em áreas sensíveis - Pacientes desnutridos INTEGRAÇÃO Fases: 1. Embebição: 48 horas (quanto mais grosso o enxerto, mais risco de perder). O enxerto se comporta como esponja: pelo mecanismo osmótico ele recebe vascularização, nutrição. Ganha 50% do peso em 20h. Leito de fibrina para fixação. 2. Inoculação: duração > 48h. “junção” dos vasos da área receptora com os vasos da derme do enxerto; conexões vasculares. Diminuição de edema. 3. Neovascularização: 6 dias. Vasos sanguíneos e linfáticos 4. Inervação: 1 mês (sensibilidade rudimentar); da periferia para base. Mais rápido no parcial e mais completo no total. COMPLICAÇÃO - Falha na integração: má vascularização, hematoma, seroma, infecção, mobilização, erros técnicos. Interposição de alguma coisa entre o enxerto e a área receptora. Causa principal: hematoma abaixo do enxerto (faz buraquinhos no enxerto para evitar que isso aconteça: drenagem do hematoma). - Hipertrofia de AD: malhas - Hipercromia: substancias clareadoras - Infecção de área doadora: aprofunda a lesão Perda do Enxerto: mobilização, infecção, leito receptor ruim RETALHOS Definição Transferência de tecido com vascularização própria (pedículo vascular = veia e artéria). Enxertos criam uma vascularização após a integração, mas não são transferidos com vascularização. Muito mais completo que os enxertos.

INDICAÇÕES* Regiões com déficit de irrigação (indicação proibida nos enxertos!) Cobertura de estruturas nobres: osso, cartilagem, nervo, artéria, tendão Cobertura de saliência óssea (tem que ser retalho, pois os enxertos são finos para cobrir osso) Melhor resultado estético (face: melhor estética, pois retalhos não fazem contração) ANATOMIA Macro e microcirculação - Aorta, ramos principais - A partir de cada ramo principal, teremos artérias regionais (ex. artéria radial) - As artérias regionais dão origem aos vasos perfurantes (porque também tem veia) - Os vasos perfurantes perfuram fáscias e vão para a pele  perfurante músculo-cutâneo; algumas estão entre os septos dos músculos, são as perfurantes septo-cutâneas; perfurantes diretas. Plexos vasculares (microvascularização) - Perfurantes vão anastomosando e formando plexos que são os responsáveis da vascularização da pele propriamente dita - Plexo subdérmico é o mais importante (muito vascularizado); plexo epidérmico; plexo dérmico - Acima e abaixo da fáscia também são plexos importantes CLASSIFICAÇÃO 1.Forma -Planos -Tubulizados -Duplo revestimento -Pré-moldados 2.Número de pedículos -Monopediculados -Bipediculados -Multipediculados 3.Composição -Simples: único tipo de tecido – cutâneo, muscular, dérmico, gorduroso -Compostos: mais comum – fasciocutaneo, miocutaneo, osteocutaneo... 4.Suprimento sanguíneo* -Randomizados (ou ao acaso): não tem pedículo definido; não há uma artéria bem definida que nutre a região, a vascularização vem ao acaso dos plexos que estão espalhados pela superfície corporal. Os retalhos devem ser pequenos, não muito longos, pois pode haver problema de vascularização. -Retalho axial ou arteriais ou pediculado: tem dentro do corpo um vaso sanguíneo principal (ramos de perfurantes musculocutâneas, septocutâneas ou cutâneas). 5.Localização -Local: O retalho é transplantado perto do local onde foi retirado. Exemplos: retalho em avanço (retalho V-Y); aqueles que rodam sobre seu próprio eixo (rotação, transposição, interposição). É comum formar uma dobra (sobra de tecido), que deve ser retirado  – pode ser ressecado em forma de triângulo. Quanto à mobilização do tecido podem ser:

Retalhos de avanço: pode ser o monopediculado; pode ser o retalho V Y  incisão em V e fecha em Y; um dos mais usados Retalho de rotação: incisão em semi-círculo Interpolação: não há continuidade; mantém uma ponte de tecido normal entre o retalho e a área receptora; após a revascularização, pode seccionar essa ponte e voltar a ponte para a área doadora. Transposição: há um ponto pivô, sobre o qual o retalho gira Zetaplastia: é utilizada para alongar uma cicatriz prévia. Ex: brida de pescoço. Incisão em Z (quanto maior o ângulo, maior o alongamento) e disseca os dois triângulos que foram formados; esses triângulos serão cruzados, interpondo tecido sadio e alongando a cicatriz. Triângulos de 60-75º são os mais utilizados. Bilobado Limberg ou Rombóide -Distância: pediculado, tubular (transportador), livre Pediculado: faz um retalho e une o membro doador com o membro receptor; espera a neovascularização (3 semanas), e depois retira essa união. É comum fazer retalhos em dedos utilizando a região inguinal. Livre (microcirúrgico): levar pedículo e fazer anastomose microcirúrgica do mesmo com o vaso receptor. ANGIOSSOMOS - Unidade composta pela pele e tecido subjacente supridas por um mesmo vaso (análogos ao dermátomos sensitivos) - Bloco de tecido vascularizado por uma única perfurante - Posso mobilizar todo aquele tecido - Revolucionou a cirurgia de retalhos (1987) - Em torno de 48 angiossomos no corpo humano AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHOS (Delay) - Intervenção preliminar com secção de parte do suprimento sanguíneo do retalho, antes de ser elevado definidamente - Basicamente é um conceito válido para retalhos axiais (retalho grande e necessitando de uma grande vascularização): incisa e disseca os vasos; liga os vasos do retalho, expondo os vasos do retalho à um grau de isquemia (transitória), para que haja o estímulo ao aumento da vascularização local (após 3 semanas). Depois dessa neovascularização, o retalho pode ser retirado completamente e levado á área receptora. - Beneficio: maior alcance do pedículo vascular - Otimiza a circulação do retalho, aumentando sua viabilidade e garantindo sua perfusão após o transplante para a área receptora. - Mecanismo controverso Maior vascularização por simpatectomia Reorganização vascular longitudinal Melhora da tolerância à hipoxia (adaptação metabólica) Dilatação de “choke vessels” e captura de angiossomos adjacentes

INDICAÇÕES DE RETALHOS - Trauma - Feridas complexas - Reconstrução de mama - Reconstrução oncológica - Paralisia facial (músculo)

- Defeitos congênitos - Reconstrução de pênis e vagina Retalhos musculares e musculocutaneos

- Tipo I: uma artéria supre o músculo, é essencial - II: 2 fontes, uma principal e uma secundaria; a secundaria não é suficiente para manter a vascularização, entao deve permanecer a artéria principal - III: 2 fontes principais; posso seccionar uma, que a outra supre - IV: vascularização segmentar; muito ruim para retalho, pois precisa de varias segmentares integras para sobreviver - V: 2 fontes, uma principal e uma secundaria; vascularização secundaria é capaz de suprir o músculo Retalhos fasciais e fasciocutaneos

- Determinação do comprimento máximo - Não há regra fixa sobre relação comprimento-largura 2:1 até 3:1 nos MMII Deve saber se tem perfurante na base do retalho - Levam a pele, gordura e fascia - Áreas em que a cobertura é fina (dorso da mão) Retalhos baseados distalmente

- Exemplo: retalho do músculo sóleo (retalho de escolha para os terços médio e inferios da perna); tipo II de Mathes-Nahai Secciono e rodo o músculo Retalho baseado proximalmente Retalho baseado distalmente (para terço distal da perna) Retalhos baseados distalmente x Retalhos reversos

- Nem sempre são sinônimos - Retalhos de fluxo reverso (ou retogrado): retalhos nos quais o fluxo arterial e venoso estaoo em uma direção reversa da normal Secciono a artéria radial Arcos palmares, daí o suprimento da ulnar supre onde a radial estava suprindo Retalhos livres

- Áreas muito grandes em cabeça, pescoço e membros - Não tenho tecido local suficiente

A avaliação clinica (cor, temperatura, enchimento capilar, escarificação) de um retalho livre

ainda é considerado o método de melhor custo-beneficio; destes, a escarificação parece ser mais confiável. Problema arterial: retalho branco Problema na veia: cianótico Outros métodos ainda tem uso restrito (testes metabólicos, testes de clearance cutâneo) Testes quantitativos ainda são utilizados apenas para pesquisa