Audit 2 - Contoh Form Isian Audit Internal.docx

FORM 1 AUDIT INTERNAL AUDIT DAN INDIKATOR/SASARAN MUTU PUSKESMAS .......... KABUPATEN ………. Unit Tahun Halaman No .

: : :

INDIKATOR/SASARAN MUTU

TANGGAL JUMLAH KLIEN ∑ KS

∑

KS

∑ KS

∑ KS

∑

KS

AUDITEE

JUMLAH KEJADIAN KETIDAKSESUAIAN

PROSENTASE

KATEGORI

AUDITOR

----------------

---------------

1

KET.

FORM 2 AUDIT INTERNAL LAPORAN KETIDAKSESUAIAN PUSKESMAS .......... KABUPATEN ………. Unit Tahun Halaman No .

: : : TEMUAN

BUKTI OBYEKTIF

KETIDAKSESUAIAN TERHADAP STANDAR/INDIKATOR

TINDAKAN KOREKTIF :

STANDAR / INDIKATOR

BATAS WAKTU PENYESUAIAN

KETERANGAN

TINDAKAN KOREKTIF/PREVENTISI YANG TELAH DILAKUKAN :

AUDITEE

AUDITOR

----------------

--------------2

FORM 3 AUDIT INTERNAL LAPORAN HASIL PERBAIKAN / TINDAKAN KOREKSI PUSKESMAS .......... KABUPATEN ………. Unit : Tahun : Halaman : No URAIAN TEMUAN .

KONDISI SEBELUM TINDAKAN KOREKSI

KESIMPULAN PENYEBAB

AUDITEE

TINDAKAN KOREKSI YANG TELAH DILAKUKAN

KONDISI SETELAH TINDAKAN KOREKSI

AUDITOR

----------------

---------------

3

TINDAKAN PENCEGAHAN

FORM 4 AUDIT INTERNAL LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG SUDAH SELESAI PUSKESMAS .......... KABUPATEN ………. Unit : Tahun : Halaman : No URAIAN TEMUAN .

UNIT KERJA

PERBAIKAN YANG TELAH DILAKUKAN

AUDITOR

AUDITEE

TANGGAL SELESAI

AUDITOR

----------------

---------------

4

KETERANGAN

FORM 5 AUDIT INTERNAL LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG BELUM SELESAI PUSKESMAS .......... KABUPATEN ………. Unit : Tahun : Halaman : No URAIAN TEMUAN .

UNIT KERJA

AUDITOR

ALASAN TIDAK SELESAI

AUDITEE

RENCANA TINDAK LANJUT

AUDITOR

----------------

---------------

Keterangan:  Indikator diisi dengan indikator-indikator yang telah ditentukan dalam Pedoman Mutu pada unit pelayanan tersebut.  Tanggal diisi tanggal dan jumlah klien serta jumlah ketidaksesuaian pada saat audit dilakukan.  Jumlah Klien adalah total dari jumlah Klien selama kurun waktu audit.  Jumlah Ketidaksesuaian adalah total dari temuan ketidaksesuaian selama kurun waktu audit.  Prosentase adalah perbandingan Jumlah Kejadian Ketidaksesuaian dengan Jumlah Klien dikalikan seratus persen.  Kategori adalah pengelompokan nillai kesesuaian yang disepakati internal puskesmas dan dan dituangkan dalam manual mutu.

5

KETERANGAN