Audiometria MHD

 

IDENTIFICAÇÃO  NOME:________________ :__________________________________ ____________________________________ ___________________ _ RG nº: _______________________  _______________________  DATA DE NASCIMEN NASCIMENTO:______/______/____ TO:______/______/___________  _______   DATA DO EXAME: ______/______/_________  EMPRESA:______________________ EMPRESA:____ ____________________________________ ____________________________________ _____________________________________ _____________________  __  FUNÇÃO:__________________ FUNÇÃO :____________________________________ _____________________  ___  EXAME REALIZADO POR: D Dr. r. MA MARCELA RCELA M MACOWSKI ACOWSKI F. CRFª :8598 - PR  AUDIOMETRO: AUDIOM ETRO: ____________________ CALIBRAÇÃ CALIBRAÇÃO:_____/_____/_______  O:_____/_____/_______  (Norma ISO 8253-1) REPOUSO AUDITIVO: 14 horas MEATOSCOPIA: Admissional (

OD _______________________

)

Periódico

OE ____________________________  (

)

Demissional (

)

AUDIOMETRIA OCUPACIONAL     dB

OD OD 250

500

1K

OE 2K 3K 4K 6K 8K Hz

dB

250

500

1K

2K 3K 4K 6K 8K Hz

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

120 M 1 _______ dB M 2 ______ dB SRT _______ dB IRF _______ dB _______ % mono   _______ % diss.

120 M 1 ________dB M 2 _______ dB SRT _______ dB IRF _______ dB _______ % mono _______ % diss.

Masc Ma scaaram rament nto: o: __ ____ ____ ________ ______ ____ ____ ________ ______ ____

Ma Massca carrament mentoo: _____ ______ ________ ______ ____ ____ ______ ____ ____  __ 

Parecer Fonoaudiológico:  _____________ __________________________  __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ ____________________  _______   __________________________  _____________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ ____________________  _______   __________________________  _____________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ ____________________  _______   

Estou ciente do resultado da presente audiometria. Recebi orientações quanto a importância do uso de proteção auditiva quando exposto à ruído intenso.

 __________________  _________ _________________ _________________ _________________ _________________ ________________ _______

Assinatura e carimbo da Fonoaudióloga

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Assinatura do funcionário

MHD - RUA RUA EDMUND EDMUNDO O MERCER, nº1147 - TELEFONE: TELEFONE: (44) 3523-7515

 

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