ATLS Capítulo 1 Evaluación y Manejo Inicial - ATLS 10 Edición
May 8, 2024 | Author: Anonymous | Category: N/A
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C2: 1 – ATLS EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL ÍNDICE: 1. 2. 3.
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6.
Objetivos Introducción Preparación a. Fase Prehospitalaria b. Fase Hospitalaria Triage a. Incidentes con Múltiples Víctimas b. Eventos con Saldo Masivo de Víctimas Revisión primaria con reanimación simultánea a. Mantenimiento de la Vía Aérea con Restricción del Movimiento de la Columna Cervical b. Respiración y Ventilación c. Circulación con Control de la Hemorragia d. Déficit (Evaluación Neurológica) e. Exposición y Control del Ambiente Anexos a la revisión primaria con reanimación a. Monitoreo Electrocardiográfico b. Oximetría de Pulso c. Frecuencia Respiratoria, Capnografía y Medición de Gases en Sangre Arterial d. Sonda Vesical y Sonda Gástrica e. Evaluación Radiológica y Estudios Diagnósticos
7. 8. 9.
10. 11. 12. 13.
14. 15.
Considerar la necesidad de traslado del paciente Poblaciones especiales Revisión secundaria a. Historia b. Examen Físico Anexos a la revisión secundaria Reevaluación Cuidados Definitivos Registros y Consideraciones legales a. Registros b. Consentimiento Terapéutico c. Evidencia Forense Trabajo en Equipo Resumen del capítulo
OBJETIVOS Luego de leer este capítulo y comprender los conceptos del curso para proveedores de ATLS, usted podrá: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Explicar la importancia de la preparación prehospitalaria y hospitalaria para facilitar la rápida reanimación en pacientes traumatizados Identificar la correcta secuencia de prioridades para la evaluación de los pacientes lesionados Explicar los principios de la revisión primaria y su aplicación a la evaluación de un paciente lesionado Explicar cómo contribuye el conocimiento de la historia médica del paciente y el mecanismo del traumatismo a la identificación de lesiones Explicar la necesidad de la inmediata reanimación durante la revisión primaria Describir la evaluación inicial de un paciente politraumatizado según la correcta secuencia de prioridades Identificar los errores asociados con la evaluación y el manejo inicial y describir las formas de evitarlos Explicar el manejo de las técnicas aplicadas durante la evaluación inicial y en la estabilización de un paciente politraumatizado Identificar los anexos a la evaluación en el manejo del paciente lesionado como parte de la revisión primaria y reconocer las contraindicaciones para su aplicación Reconocer a los pacientes que requieren ser trasladados a otro centro para su tratamiento definitivo Identificar los componentes de la revisión secundaria, incluyendo los anexos a ella, que pudieran ser apropiados durante esta fase Discutir la importancia de la reevaluación del paciente que no responde apropiadamente a la reanimación y manejo Explicar la importancia del trabajo en equipo en la revisión inicial de pacientes traumatizados
INTRODUCCIÓN Cuáles son los elementos que incluye la evaluación inicial: • • • • • • • • •
Preparación Triage Revisión primaria (ABCDE) con la inmediata reanimación de pacientes con lesiones que amenazan la vida Anexos a la revisión primaria y reanimación Consideración de la necesidad de traslado del paciente Revisión secundaria (evaluación de la cabeza a los pies e historia del paciente) Anexos a la revisión secundaria Post-reanimación, monitoreo y reevaluación continua Tratamiento definitivo
Por qué la revisión primaria y secundaria son repetidas frecuentemente: •
Para identificar algún cambio en el estado del paciente que indique la necesidad de una intervención adicional
PREPARACIÓN La preparación para la atención de pacientes traumatizados ocurre en 2 situaciones clínicas distintas: • •
En el lugar del incidente (Fase prehospitalaria) o Los eventos son coordinados con los médicos receptores en el hospital En el hospital (Fase hospitalaria) o La preparación apunta a facilitar una reanimación rápida
FASE PREHOSPITALARIA Durante la fase prehospitalaria, la atención se enfatiza en: • • •
El mantenimiento de la vía aérea El control del sangrado externo y el shock La inmovilización del paciente y su inmediato traslado al centro más cercano, preferentemente un centro de trauma verificado
También se enfatiza: •
Se enfatiza la obtención y presentación de información necesaria para realizar el triage en el hospital o Incluyendo el tiempo desde la lesión o Los eventos relacionados con la lesión y o La historia clínica del paciente
El uso de protocolos de atención prehospitalaria y la capacidad de acceder en línea al asesoramiento médico (es decir, el control médico directo) puede facilitar y mejorar: •
El tratamiento inicial en el lugar del incidente
FASE HOSPITALARIA Los aspectos críticos de la preparación hospitalaria incluyen los siguientes: • • • • •
Disponibilidad de un área de reanimación para pacientes traumatizados Equipo de vía aérea adecuado y operativo (Ej.: Laringoscopios, tubos endotraqueales) Soluciones cristaloides i.v. tibias deben estar disponibles en forma inmediata para infusión, también los sistemas de monitoreo apropiados Un protocolo para disponer de asistencia médica adicional, como también asegurar la respuesta de laboratorio y personal de radiología Acuerdos de traslado con centros de trauma verificados deben ser previamente establecidos y operacionales
El CDC y otros organismos recomiendan enfáticamente el uso de protección estándar, al estar en contacto con fluidos corporales como, por ejemplo: • •
• •
Máscaras faciales Protección ocular
Batas impermeables Guantes
TRIAGE El triage involucra la selección de pacientes basada en: •
Los recursos requeridos para el tratamiento y los recursos disponibles
La secuencia de tratamiento en el Triage está basada en las prioridades del ABC, es decir: • • •
A = Vía aérea con control de la columna cervical B = Respiración C = Circulación con control de la hemorragia
Otros factores que pueden afectar el triage y la prioridad en la atención incluyen: • •
•
La severidad de las lesiones La probabilidad de sobrevivida y
Los recursos disponibles
Las escalas de trauma prehospitalario son útiles para: •
Identificar a los pacientes severamente lesionados que ameritan ser trasladados a un centro de trauma
Las situaciones de triage son categorizadas como: • •
De múltiples víctimas o Con saldo masivo de víctimas
Qué son los incidentes con múltiples víctimas: • •
Son aquellos en donde el número de pacientes y la severidad de sus lesiones no exceden la capacidad de brindar atención En esta situación, los pacientes con lesiones que amenazan la vida y aquellos con lesiones múltiples sistemas son atendidos primero
Qué son los eventos con saldo masivo de víctimas: • •
Es cuando el número de pacientes y la severidad de sus lesiones exceden la capacidad del hospital y del personal En estos casos los pacientes con la mejor probabilidad de sobrevida, que requieran el menor tiempo posible de atención por el personal, equipamiento y recursos son los atendidos primero
REVISIÓN PRIMARIA CON REANIMACIÓN SIMULTÁNEA Los pacientes son evaluados y sus prioridades de atención se establecen basadas en: •
Su lesión
•
•
Los signos vitales
El mecanismo del trauma
El manejo consiste en: •
Una revisión primaria rápida con reanimación simultánea de las funciones vitales
• •
Una revisión secundaria detallada y El inicio del tratamiento definitivo
La revisión primaria engloba el ABCDE de la atención en trauma e identifica las amenazas para la vida siguiendo la secuencia: • • • • •
Vía Aérea con restricción de movimiento de la columna cervical B (Breathing) respiración y ventilación Circulación con control de la hemorragia Déficit (Evaluación del estado neurológico) Exposición / Control del ambiente
En cuánto tiempo los médicos pueden evaluar rápidamente el A, B, C, y D en un paciente traumatizado: •
En una evaluación de 10 segundos
Los médicos pueden evaluar rápidamente el A, B, C y D en un paciente traumatizado al identificarse a sí mismo, pidiendo al paciente: • •
Que dé su nombre y Preguntando qué le sucedió
Sin importar la causa de la lesión que origine el compromiso de la vía aérea, la primera prioridad es el manejo de la vía aérea, que incluye: • •
Despejar la vía aérea Aspirar secreciones
• •
Administrar oxígeno y Abrir y asegurar la vía aérea
Dado que la prioridad secuencial está determinada por el riesgo de muerte, el planteo de tratamiento se basa en tratar primero: •
La mayor amenaza
MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA CON RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO DE LA COLUMNA CERVICAL Basado en la evaluación inicial, el primer objetivo es determinar la permeabilidad de la vía aérea. Esta rápida evaluación en busca de signos de obstrucción de la vía aérea incluye: • • • •
Búsqueda de cuerpos extraños Identificación de fracturas faciales, mandibulares y/o traqueal/laríngea, como otras causas que puedan obstruir la vía aérea Se debe aspirar para sacar la sangre acumulada o secreciones que pueden causar una obstrucción Comience las maniobras para el manejo de la vía aérea concomitantemente con la restricción de movimiento de la columna cervical
Los pacientes con traumatismo de cráneo severo que presentan nivel de conciencia alterado o una Escala de Coma de Glasgow (ECG) de 8 o menor suelen requerir: • • • •
El establecimiento de una vía aérea segura (Ej.: Tubo endotraqueal que está asegurado y con el balón inflado) La maniobra de tracción mandibular o elevación del mentón por lo general es suficiente como intervención inicial Establezca una vía aérea definitiva si existe alguna duda que el paciente no puede mantener la integridad de su vía aérea El hallazgo de una respuesta motora no intencional sugiere enfáticamente la necesidad de una vía aérea definitiva
La columna debe ser protegida de movimientos excesivos para prevenir una progresión del déficit, con qué es protegida: •
Es protegida con un collar cervical
PELIGROS LATENTES Y PREVENCIÓN: Peligro: Falla de equipo Prevención: • •
Pruebe el equipo regularmente Asegúrese de disponer de equipo adicional y contar con pilas de repuesto
Peligro: Intubación fallida Prevención: • • • •
Identifique paciente con anatomía de vía aérea dificultosa Identifique al miembro más experimentado y hábil en manejo de vía aérea de su equipo Asegúrese de tener el equipo apropiado disponible para rescatar el intento de vía aérea fallido Esté preparado para hacer una vía aérea quirúrgica
Peligro: Pérdida progresiva de vía aérea Prevención: • • •
Reconozca el estado dinámico de la vía aérea Reconozca las lesiones que pueden provocar pérdida progresiva de vía aérea Reevalúe signos de deterioro de la vía aérea
RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN La permeabilidad de vía aérea sola no asegura una adecuada ventilación. El intercambio gaseoso adecuado es indispensable para maximizar oxigenación y eliminación de dióxido de carbono. La ventilación requiere de un correcto funcionamiento de: •
Los pulmones
•
•
La pared torácica
El diafragma
Qué maniobra o acción se debe de realizar para evaluar adecuadamente la distensión venosa yugular, la posición de la tráquea y la excursión de la pared torácica: •
Exponga el cuello y el tórax del paciente
Las lesiones que comprometen significativamente la ventilación incluyen: • •
•
El neumotórax a tensión El hemotórax masivo y
Las laceraciones traqueales o bronquiales
Estas lesiones deben ser identificadas en la revisión primaria y frecuentemente requieren un tratamiento inmediato para asegurar una ventilación efectiva: •
El neumotórax a tensión compromete aguda y drásticamente la ventilación y la circulación, la descompresión torácica debe ser inmediata cuando hay una sospecha durante la evaluación clínica
El neumotórax o hemotórax simple, las fracturas costales, el tórax inestable y la contusión pulmonar pueden comprometer la ventilación en menor grado y generalmente son detectados en: •
El examen secundario
Un neumotórax simple puede transformarse en un neumotórax a tensión cuando el paciente: •
Es intubado y se le aplica ventilación a presión positiva, si no se tuvo antes la precaución de descomprimirlo con un tubo de drenaje torácico
CIRCULACIÓN CON CONTROL DE LA HEMORRAGIA El compromiso circulatorio en un paciente traumatizado puede ocurrir por una variedad de lesiones. Cuáles son los factores circulatorios importantes que deben ser considerados: •
El volumen sanguíneo
•
El gasto cardíaco
•
La tasa de sangrado
Volumen sanguíneo y gasto cardíaco Causa predominante de muertes prevenibles en trauma: •
La Hemorragia
Una vez que se excluye un neumotórax a tensión como causa de shock, considere que la hipotensión que ocurre posterior a la lesión se debe a: •
Una pérdida sanguínea hasta que se demuestre lo contrario
Es esencial la evaluación rápida y precisa del estado hemodinámico del paciente traumatizado. Los elementos de observación clínica que nos brindan importante información en segundos son: •
El nivel de conciencia
•
La perfusión cutánea
•
El pulso
Información que brinda el nivel de conciencia: •
Cuando el volumen circulante se reduce, la perfusión cerebral se be profundamente comprometida y acarrea alteración en el nivel de conciencia
Información que brinda la perfusión de la piel (cutánea): • •
Un paciente con la piel rosada en la cara y extremidades, raramente tiene hipovolemia crítica después de la lesión Al contrario, un paciente hipovolémico, puede tener la piel de la cara gris y las extremidades pálidas
Información que brinda el pulso: • • •
Un pulso rápido y filiforme es típicamente un signo de hipovolemia Palpar el pulso central bilateralmente para evaluar su calidad, frecuencia y regularidad. (Ej. Pulsos: Arteria femoral o carótida) La ausencia de pulsos centrales que no pueden ser atribuibles a factores locales implica la necesidad de acciones inmediatas de reanimación
Hemorragia Identifique el origen de la hemorragia, la cual puede ser: •
Externa o interna
La hemorragia externa se identifica y controla en: • •
La revisión primaria Se maneja por compresión manual directa de la herida
Use torniquete únicamente cuando: •
La compresión directa no es efectiva y corre peligro la vida del paciente
Las mayores áreas de hemorragia interna son: • •
El tórax El abdomen
• •
•
El retroperitoneo La pelvis
Los huesos largos
El origen del sangrado de la hemorragia interna suele ser identificado por: •
El examen físico e Imágenes: Radiografía de tórax, de pelvis, evaluación ecográfica focalizada en trauma (FAST), o lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
El control definitivo de la hemorragia es esencial, acompañado de: • •
Una adecuada reposición del volumen intravascular Se debe establecer un acceso venoso, típicamente se colocan 2 catéteres periféricos de alto calibre, para administrar líquidos, sangre y plasma
Se deben obtener muestras sanguíneas para estudios hematológicos básicos, incluyendo: • •
Una prueba de embarazo a toda mujer en edad fértil Grupo sanguíneo
•
Pruebas cruzadas
•
Nivel de lactato
Para evaluar la presencia y grado de shock, se determinan: •
Gases en sangre arterial y/o
Cuando los accesos periféricos no se pueden establecer, qué se puede utilizar como alternativa: • • •
Un acceso intraóseo Acceso venoso central o Venotomía quirúrgica
La reposición agresiva y continua de volumen no es un sustituto para: •
El control definitivo de la hemorragia
El shock asociado al trauma es mayormente: • •
Hipovolémico (en su origen) En esos casos, inicie terapia con líquidos cristaloides endovenosos
Todas las soluciones Endovenosas deben ser: •
Entibiadas, almacenadas en un ambiente de 37°C a 40°C, o administradas a través de sistemas calentadores de soluciones EV
Cuánta es la cantidad de solución isotónica que puede ser requerido para obtener una respuesta apropiada en un paciente adulto: • •
Un bolo de 1 litro de una solución isotónica Si no responde a la carga inicial de cristaloides, el paciente debe recibir una transfusión de sangre
Los traumatizados severos poseen un riesgo de desarrollar coagulopatía, que puede ser agravada por: • •
Las medidas de reanimación Esta condición potencialmente establece un ciclo de sangrado continuo y más reanimación, que puede ser mitigado con: o El uso de protocolos de transfusión masiva con productos de la sangre administrados en proporciones bajas predefinidas o Un estudio, que evaluó pacientes traumatizados que recibieron cristaloides en el departamento de urgencias, encontró que la reanimación con más de 1.5 Litros de cristaloides de forma independiente aumentó la probabilidad de muerte
Algunos pacientes traumatizados severos llegan ya con una coagulopatía establecida, lo que ha impulsado a algunas instituciones administrar: • • •
Ácido tranexámico en forma preventiva a pacientes severamente lesionados Estudios militares europeos y norteamericanos demostraron una mejora en sobrevida cuando se administró ácido tranexámico: o Dentro de las 3 horas de la lesión Cuando se administra en bolo en el lugar del incidente, se administra una nueva infusión: o 8 horas más tarde en el hospital
DÉFICIT NEUROLÓGICO (EVALUACIÓN NEUROLÓGICA) Una evaluación neurológica rápida establece: • • •
El nivel de conciencia del paciente y el tamaño y reactividad de las pupilas Identifica la presencia de lateralización motora Determina el nivel de lesión medular, si estuviera presente
Un descenso en el nivel de conciencia puede indicar: • •
Una disminución de la oxigenación y/o perfusión cerebral o Puede deberse a una lesión cerebral directa
Un nivel alterado de conciencia indica la necesidad de una reevaluación inmediata de: •
La oxigenación
•
Ventilación
•
Perfusión del paciente
La lesión cerebral primaria es consecuencia de: •
Del efecto estructural de la lesión del cerebro
La prevención de lesión cerebral secundaria el cual es el objetivo primordial del manejo inicial, se logra al mantener: •
Una adecuada oxigenación y perfusión
EXPOSICIÓN Y CONTROL DEL AMBIENTE Ya que la hipotermia es una complicación potencialmente letal en los pacientes traumatizados, tome medidas agresivas para: • •
Prevenir la pérdida de calor y restaure la temperatura corporal a la normalidad Se recomienda el uso de un calentador de líquidos de alto flujo para calentar cristaloides a 39°C
PELIGROS LATENTES Y PREVENCIÓN: Peligro latente: Hipotermia puede estar presente al ingreso Prevención: • • •
Asegure un ambiente cálido Utilice mantas calientes Caliente los líquidos previos a su administración
Peligro latente: Hipotermia puede desarrollarse después del ingreso Prevención: • • • •
Control rápido de la hemorragia Caliente los líquidos antes de administrarlos Asegure un ambiente cálido Utilice mantas calientes
ANEXOS A LA REVISIÓN PRIMARIA CON REANIMACIÓN Los anexos usados durante la revisión primaria incluyen: • • • • • • • •
Monitoreo electrocardiográfico Oximetría de pulso Capnografía (CO2) Frecuencia respiratoria y Gases en sangre arterial (ABG) Adicionalmente: se puede colocar una sonda vesical para monitorizar el gasto urinario y para evaluar hematuria La sonda gástrica descomprime: la distensión gástrica y evidencia el sangrado Otros exámenes de utilidad incluyen: o Lactato en sangre o Radiografías (Ej.: Tórax y pelvis) o FAST o FAST extendido (eFAST), y LPD
Qué parámetros fisiológicos, son determinaciones evaluables que reflejan cuán adecuada es la reanimación: • • • •
La presión arterial Frecuencia cardíaca Presión de pulso Frecuencia respiratoria
• • •
Valores del ABG (Gases en sangre arterial) Temperatura corporal y Gasto urinario
MONITOREO ELECTROCARDIOGRÁFICO El monitoreo electrocardiográfico (ECG) de todos los pacientes traumatizados es importante, por lo tanto, qué hallazgos pueden encontrarse con este monitoreo que pueden indicar contusión cardíaca: •
Arritmias, incluyendo: o Taquicardia inexplicable o Fibrilación auricular o Contracciones ventriculares prematuras y o Cambios en el segmento ST
La actividad eléctrica sin pulso (AESP) puede indicar: •
Taponamiento cardíaco
•
Neumotórax a tensión y/o
•
Hipovolemia profunda
Debe sospecharse de hipoxia e hipoperfusión, si están presentes: • •
• •
La bradicardia La conducción aberrante y
Contracciones prematuras La hipotermia extrema también provoca arritmias
OXIMETRÍA DE PULSO La mayoría de los dispositivos de oximetría de pulso brindan: •
Frecuencia del pulso y oximetría continuas
La absorción relativa de la luz por la oxihemoglobina (HbO) y desoxihemoglobina es evaluada midiendo la cantidad de luz roja e infrarroja que emergen de los tejidos al ser atravesados por los rayos de luz, los que son procesados por el dispositivo, e interpretados como: •
Determinado nivel de oxígeno
La oximetría de pulso no mide: •
La presión parcial de oxígeno ni la del dióxido de carbono
FRECUENCIA RESPIRATORIA, CAPNOGRAFÍA Y MEDICIÓN DE GASES EN SANGRE ARTERIAL: La frecuencia respiratoria, la capnografía y la medición de gases en sangre arterial se utilizan para: •
Monitorizar si los patrones respiratorios del paciente son adecuados
La ventilación puede monitorearse usando los niveles de: •
Dióxido de carbono al final de la espiración
El dióxido de carbono al final de la espiración puede detectarse usando colorimetría, capnometría o capnografía, técnicas no invasivas de monitoreo que nos pueden dar información sobre: •
La ventilación
•
La circulación y
•
El metabolismo del paciente
Debido a que los tubos endotraqueales pueden desplazarse cada vez que el paciente sea movido, la capnografía puede ser usada para confirmar: • •
Intubación de la vía aérea Sin embargo, no confirma la correcta posición del tubo dentro de la tráquea
La presión de dióxido de carbono al final de la espiración también puede utilizarse para un control estricto de la ventilación, evitando: • •
Hipoventilación o Hiperventilación
La presión de dióxido de carbono al final de la espiración, refleja el gasto cardíaco y se utiliza para predecir: •
El retorno a la circulación espontánea durante la reanimación cardiopulmonar (RCP)
En el escenario de trauma, con respecto a los gases en sangre arterial, por lo tanto, bajos niveles de pH y exceso de base indican: •
Shock
SONDA VESICAL Y SONDA GÁSTRICA En qué momento tiene lugar la colocación de la sonda vesical y sonda gástrica: •
Tiene lugar durante o inmediatamente después de terminada la revisión primaria
Sonda vesical El gasto urinario es un indicador sensible del estado de volumen del paciente y refleja: •
La perfusión renal
En qué pacientes está contraindicada la cateterización vesical a través de la uretra: • •
En aquellos que se sospecha una lesión de uretra Se debe sospechar una lesión de uretra en presencia de sangre en el meato o equimosis perineal
Cuando sospeche una lesión de uretra, confirme la integridad uretral realizando: •
Una uretrografía retrógrada, antes de insertar una sonda
Qué anormalidades anatómicas no permiten la colocación de una sonda vesical, a pesar de usar una técnica apropiada: •
Estrechez de la uretra o
•
Hipertrofia prostática
Sonda Gástrica Una sonda gástrica está indicada para: • • •
Descomprimir una dilatación gástrica Disminuir el riesgo de aspiración y Evaluar la presencia de hemorragia digestiva por trauma
Sangre en el aspirado gástrico puede indicar: • • •
Sangre de origen orofaríngea (Ej.; tragada) Inserción traumática o Lesión real proveniente del tubo digestivo superior
Si tiene la certeza o sospecha de fractura de la lámina cribiforme del etmoides, coloque la sonda en forma: •
Orogástrica
PELIGROS LATENTES Y PREVENCIÓN Peligro latente: La colocación de sonda gástrica puede inducir vómitos Prevención: • •
Esté preparado para rotar al paciente Tenga aspiración disponible
Peligro latente: La lectura del oxímetro puede no ser exacta Prevención: • •
Oxímetro por encima del manguito de presión Confirme hallazgos con gases en sangre arterial
EXÁMENES RADIOLÓGICOS Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Las radiografías de tórax anteroposterior (AP) y de pelvis suelen brindar suficiente información para guiar la reanimación en pacientes: •
Con trauma cerrado
Las radiografías pueden mostrar y/o evidenciar: • •
Radiografía de tórax: Puede mostrar lesiones potencialmente letales que requieran tratamiento o mayor investigación Radiografía de pelvis: Puede evidenciar fracturas de pelvis que indicen la necesidad de transfusión temprana
El FAST, eFAST y LPD, son herramientas diagnósticas útiles para la detección rápida de: •
Sangrado intraabdominal
•
•
Neumotórax y
Hemotórax
El LPD puede ser un reto realizarlo en pacientes: • • •
Que están embarazadas Que han tenido laparotomías previas o Aquellos que son obesos
El hallazgo de sangre intraabdominal indica la necesidad de cirugía en pacientes: •
Con inestabilidad hemodinámica
CONSIDERAR LA NECESIDAD DE TRASLADO DEL PACIENTE El proceso de traslado puede ser iniciado inmediatamente por: •
Personal administrativo bajo directivas del líder del equipo de trauma
Es importante no demorar el traslado con evaluaciones diagnósticas más profundas, solamente haga: •
Las pruebas que mejoren la reanimación y estabilización para asegurar un traslado seguro del paciente
POBLACIONES ESPECIALES Los grupos de pacientes que requieren consideraciones especiales son: • • •
• •
Los niños Las embarazadas Los ancianos
Los pacientes obesos Los atletas
Los niños tienen típicamente una gran reserva fisiológica y suelen mostrar pocos signos de hipovolemia, aun después de una pérdida de volumen considerable, cuando ocurre el deterioro es: •
Precipitado y Catastrófico
Los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo pueden modificar: •
La respuesta de la paciente a la lesión
En los ancianos, qué comorbilidades son más comunes que pueden afectar adversamente su recuperación tras una lesión: • • • •
• • •
Diabetes Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad coronaria Enfermedad pulmonar obstructiva y restrictiva
Coagulopatía Enfermedades hepáticas Enfermedad vascular periférica
Los pacientes obesos plantean un particular desafío en el escenario de trauma, ya que su anatomía puede hacer que procedimientos como intubación se conviertan en difíciles y arriesgados. Qué otros estudios diagnósticos son también más complicados en este grupo de población: •
FAST
•
LPD
•
TAC
Debido a su excelente estado físico, los atletas no manifiestan signos tempranos de shock, como: • • •
Taquicardia Taquipnea También pueden tener presión sistólica y diastólica normalmente bajas
REVISIÓN SECUNDARIA La revisión secundaria no empieza hasta que: • • •
La revisión primaria (ABCDE) haya finalizado Los esfuerzos de reanimación están en marcha y Se haya demostrado el mejoramiento en las funciones vitales
La revisión secundaria es una evaluación de cabeza a pies del paciente traumatizado, es decir: • • •
Una historia y examen físico completo, incluyendo reevaluación de todos los signos vitales Cada región del cuerpo se examina por completo La posibilidad de no reconocer una lesión o no apreciar la importancia de una lesión es elevada, especialmente en un paciente inconsciente o inestable
HISTORIA Toda evaluación médica completa incluye una historia del mecanismo de lesión. La historia AMPLiA es una regla para este fin: • • •
Alergias Medicamentos que actualmente utiliza Patología pasada/Embarazo
• •
Libación/última comida Ambiente relacionado con la lesión/Eventos
El conocimiento del mecanismo de lesión puede ampliar la comprensión: • •
Del estado fisiológico del paciente y Proveer pistas para anticipar lesiones
Las lesiones pueden dividirse en 2 grandes categorías: • •
Trauma cerrado o Penetrante
Otros tipos de lesiones de los cuales se debe obtener información del incidente incluyen: • •
Lesiones térmicas y Aquellas causadas por ambientes tóxicos
Trauma cerrado El trauma cerrado suele ser consecuencia de: • • •
•
Colisiones de automóviles Caídas y Otras lesiones relacionadas con: o El transporte o La recreación y o El empleo También puede ser causado por violencia interpersonal
La información importante que se debe obtener de las colisiones vehiculares incluye: • • • • •
El uso de cinturón de seguridad La deformación del volante La presencia y activación de las bolsas de aire La dirección del impacto Los daños al automóvil en términos de: o Deformación o intrusión en la cabina y o La posición del paciente en el vehículo
Trauma penetrante En el trauma penetrante, los factores que determinan el tipo y la extensión de la lesión y su subsiguiente manejo incluyen: • • •
La región del cuerpo lesionada Los órganos situados en el trayecto del objeto penetrante y La velocidad del proyectil
En las víctimas por arma de fuego, qué elementos pueden proporcionar pistas importantes con respecto a la magnitud de la lesión: • •
La velocidad El calibre
• •
La trayectoria presunta de la bala y La distancia desde el arma de fuego a la herida
Lesión térmica Las quemaduras son un tipo significativo de trauma que puede ocurrir solo o asociado con un trauma cerrado y/o penetrante resultante de, por ejemplo: • •
Incendio en un automóvil Una explosión
• •
Caída de escombros o El intento de un paciente de escapar de un incendio
La hipotermia aguda o crónica sin protección adecuada contra la pérdida de calor produce: •
Lesiones por frío locales o generalizadas
Pérdidas significativas de calor pueden ocurrir a temperaturas moderadas (15°C a 20°C) debido a: • •
Ropa mojada Disminución de la actividad y/o vasodilatación causada por: o El alcohol o las drogas que comprometen la capacidad del paciente para conservar calor
Ambiente tóxico El antecedente de exposición a químicos, toxinas y radiación es importante de obtener por 2 razones principales: • •
Estos agentes pueden producir una variedad de disfunciones orgánicas pulmonares, cardíacas e internas en los pacientes lesionados y Pueden presentar un riesgo para el personal médico
EXAMEN FÍSICO Durante la revisión secundaria, el examen físico sigue la secuencia: • • • •
De la cabeza Estructuras maxilofaciales Cuello y columna cervical Tórax
• • • •
Abdomen y pelvis Perineo/recto/vagina Sistema musculoesquelético Sistema neurológico
Cabeza La revisión secundaria comienza con la evaluación de: •
La cabeza, para identificar todas las lesiones neurológicas relacionadas y cualquier otra lesión significativa
Al examinar la cabeza, se debe examinar: • •
Todo el cuero cabelludo La cabeza en búsqueda de: o Laceraciones o Contusiones y o Evidencia de fracturas
Debido a que el edema alrededor de los ojos puede más tarde impedir un examen minucioso, los ojos deben ser reevaluados para determinar: • • • •
Agudeza visual Tamaño pupilar Hemorragia conjuntival y/o del fondo de ojo Lesión penetrante
• • •
Lentes de contacto (retirar antes que ocurra el edema) Luxación del cristalino Atrapamiento ocular
La motilidad ocular debe evaluarse para excluir el atrapamiento de los músculos extraoculares, debido a: •
Fracturas orbitarias
Estructuras Maxilofaciales El examen de la cara debe incluir: • •
La palpación de todas las estructuras óseas La evaluación de la oclusión
• •
El examen intraoral y La evaluación de los tejidos blandos
Los pacientes con fracturas de la parte media de la cara también pueden tener una fractura de: •
La lámina cribiforme
PELIGROS LATENTES Y PREVENCIÓN Peligro latente: El edema facial en pacientes con lesión masiva de la cara puede impedir un examen ocular completo Prevención: • •
Realice un examen ocular antes que se desarrolle edema Minimice el desarrollo de edema mediante la elevación de la cabecera de la cama (posición de Trendelenburg invertida cuando hay sospecha de lesión de la médula)
Peligro latente: Algunas fracturas maxilofaciales como fracturas nasales, fracturas no desplazadas del cigomático y fracturas del borde orbital pueden ser difíciles de identificar tempranamente en el proceso de evaluación Prevención: • •
Mantenga un índice alto de sospecha y obtenga estudios por imágenes cuando sea necesario Reevalúe frecuentemente a los pacientes
Cuello y Columna cervical En los pacientes con trauma maxilofacial o craneoencefálico, se debe presuponer que tienen lesiones de la columna cervical, ejemplo: • •
Fracturas y/o lesiones en los ligamentos El movimiento de la columna cervical, debe ser restringida
La evaluación radiográfica puede no ser requerida en pacientes que cumplan con los siguientes parámetros: • • •
National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) Low-Risk Criteria (NLC) o Canadian C-Spine Rule (CCR)
La evaluación del cuello incluye: • • •
Inspección Palpación y Auscultación
Qué lesiones pueden ser descubiertas en un examen detallado de cuello: • •
• •
Dolor a la palpación de la columna cervical Enfisema subcutáneo
Desviación de la tráquea y Fractura laríngea
Las arterias carótidas deben ser palpadas y auscultadas en la búsqueda de: •
Soplos
Un signo común de una lesión potencial es: •
La marca de cinturón de seguridad
La mayoría de las lesiones vasculares cervicales significativas son el resultado de: •
Una lesión penetrante
La fuerza contusa al cuello o una lesión por tracción causada por una restricción del arnés del hombro puede causar: •
Una lesión a la íntima
•
•
Disección arterial y
Trombosis
Una lesión contusa a la carótida puede manifestarse con un paciente en: • •
Estado de coma o sin ningún hallazgo neurológico Se puede requerir una Angio-TAC, Angiografía o Ecografía Doppler, para excluir la posibilidad de una lesión vascular cervical significativa cuando el mecanismo de lesión sugiere esta posibilidad
La protección de una lesión potencialmente inestable de la columna cervical es imprescindible para los pacientes: •
Que llevan puesto cualquier tipo de casco de protección, y se debe tener mucho cuidado al retirar el casco
Las lesiones penetrantes en el cuello pueden causar daños a varios órganos. Las heridas que se extienden a través del platisma no deben ser: • • • •
Exploradas manualmente o Manipuladas con instrumentos o Tratadas por individuos en el departamento de urgencias que no están entrenados para manejar tales lesiones Se indica la consulta quirúrgica para su evaluación y manejo
La evaluación quirúrgica en una lesión de cuello suele requerirse en los siguientes hallazgos: • •
Hemorragia arterial activa Hematoma en expansión
• •
Soplo arterial o Compromiso de la vía aérea
La parálisis inexplicable o aislada de una extremidad superior debe elevar la sospecha de: •
Una lesión proximal nerviosa y debe documentarse con precisión
Tórax La evaluación visual del tórax, tanto anterior como posterior, puede identificar: • •
El neumotórax abierto y Un tórax inestable significativo
Una evaluación completa de la pared torácica requiere la palpación de toda la caja torácica, incluyendo: • • •
Las clavículas Las costillas El esternón
Las contusiones y los hematomas de la pared torácica alertarán al médico sobre la posibilidad de: •
Lesiones ocultas
Una lesión significativa en el tórax puede manifestarse con: •
Dolor
•
•
Disnea e
Hipoxia
La evaluación del tórax incluye: • • •
La inspección La palpación La auscultación
• •
La percusión y Una radiografía de tórax
La auscultación es realizada en la parte superior de la pared anterior del tórax para la siguiente lesión: •
Neumotórax
La auscultación es realizada en las bases posteriores de la pared del tórax para la siguiente lesión: •
Hemotórax
Los sonidos cardíacos distantes y la disminución de la presión del pulso pueden indicar: •
Un taponamiento cardíaco
Un taponamiento cardíaco y el neumotórax a tensión son sugeridos por la presencia de: •
Venas distendidas del cuello
Una radiografía de tórax o eFAST puede confirmar la presencia de: • •
Un hemotórax o un neumotórax simple Las fracturas costales pueden estar presentes, pero pueden no ser visibles en una radiografía
Un mediastino ensanchado y otros signos radiológicos pueden sugerir: •
Una ruptura aórtica
Abdomen y pelvis Un examen inicial normal del abdomen no excluye: •
Una lesión intraabdominal significativa
Se pueden sospechar fracturas pélvicas mediante la identificación de equimosis sobre: • •
Las crestas ilíacas El pubis
• •
Los labios o El escroto
Los pacientes con antecedentes de hipotensión inexplicable, lesiones neurológicas, sensorio alterado secundario a alcohol u otras drogas y hallazgos abdominales equívocos deben considerarse candidatos para: • •
Un lavado peritoneal diagnóstico Ecografía abdominal o
•
TAC de abdomen, si los anteriores son normales
• •
Laceraciones y Sangrado uretral
Perineo, Recto y Vagina El perineo debe ser examinado para detectar: • •
Contusiones Hematomas
Se puede realizar un examen rectal para evaluar: • • •
La presencia de sangre de la luz del intestino La integridad de la pared rectal y La calidad del tono del esfínter
El examen vaginal debe realizarse en las pacientes con riesgo de: • •
Lesión genital El médico debe evaluar la presencia de: o Sangre en la cavidad vaginal y o Laceraciones vaginales
Sistema Musculoesquelético Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca de: •
Contusiones y Deformidades
La palpación de los huesos, el examen sensorial y la presencia de movimientos anormales ayudan a la identificación de: •
Fracturas ocultas
Pueden existir lesiones significativas en las extremidades sin que las fracturas sean evidentes durante el examen físico o en los estudios radiológicos. Las rupturas de ligamentos producen: •
Inestabilidad articular
La sensación de deterioro y/o pérdida de fuerza de contracción muscular voluntaria puede ser causada por: •
Lesión o isquemia al nervio, incluyendo aquella causada por un síndrome compartimental
El examen musculoesquelético no está completo sin: •
Un examen del dorso del paciente
PELIGROS LATENTES Y PREVENCIÓN Peligro latente: Las fracturas pélvicas pueden producir grandes pérdidas de sangre Prevención: • •
La colocación de una faja pélvica o una sabana puede limitar la pérdida de sangre causada por fracturas de las pelvis No manipule repetida o vigorosamente la pelvis en pacientes con fracturas, ya que los coágulos pueden desprenderse y aumentar la pérdida de sangre
Peligro latente: Las fracturas y lesiones de extremidades son particularmente difíciles de diagnosticar en pacientes con lesiones craneoencefálicas o de médula espinal Prevención: • • •
Obtenga imágenes de cualquier área de sospecha Realice frecuentes reevaluaciones para identificar cualquier hinchazón o equimosis en desarrollo Sepa que los hallazgos sutiles en pacientes con lesiones craneoencefálicas, tales como limitación de movimiento de una extremidad o de la respuesta al estímulo de un área, pueden ser las únicas pistas sobre la presencia de una lesión
Peligro latente: Desarrollo de síndrome compartimental Prevención: •
Mantenga un alto nivel de sospecha y reconozca las lesiones con un alto riesgo de desarrollar síndrome compartimental (por ejemplo, fracturas de huesos largos, lesiones por aplastamiento, isquemia prolongada y lesiones térmicas circunferenciales)
Sistema neurológico Un examen neurológico completo incluye: • •
La evaluación motora y sensorial de las extremidades Reevaluación del nivel de conciencia del paciente y
•
El tamaño y la respuesta pupilar
Si un paciente con una lesión craneoencefálica se deteriora neurológicamente, reevalúe: • • •
La oxigenación La adecuación de la ventilación y La perfusión del cerebro (Es decir, el ABCDE)
•
Puede ser necesario una intervención quirúrgica intracraneal o medidas para reducir la presión intracraneal
Las fracturas de la columna vertebral torácica y lumbar y/o las lesiones neurológicas deben ser consideradas sobre: • •
La base de los hallazgos del examen físico y Del mecanismo de lesión
Cualquier evidencia de pérdida de sensación, parálisis o debilidad sugiere: •
Una lesión importante en la columna vertebral o en el sistema nervioso periférico
La protección de la médula espinal se requiere en todo momento hasta que: •
Se excluya una lesión en la columna vertebral
ANEXOS A LA REVISIÓN SECUNDARIA Las pruebas de diagnóstico especiales deben ser realizadas durante: •
La revisión secundaria, para identificar lesiones específicas
Estas pruebas incluyen: • • •
Radiografías adicionales de la columna y de las extremidades TAC de cráneo, tórax y abdomen y columna vertebral Urografía de contraste y Angiografía
• • • •
Ecografía transesofágica Broncoscopía Esofagoscopía y Otros procedimientos diagnósticos
Muchos centros de trauma optan por realizar una TAC en vez de radiografías simples para detectar: •
Lesiones en la columna vertebral
Las lesiones desapercibidas se pueden minimizar manteniendo: • • •
Un alto índice de sospecha y Proporcionando monitoreo continuo del estado del paciente Durante la realización de pruebas adicionales
REEVALUACIÓN Los pacientes traumatizados deben ser reevaluados constantemente para asegurar que: • •
Nuevas alteraciones no pasen desapercibidas y Para descubrir cualquier deterioro en los hallazgos previamente observados
Un alto índice de sospecha facilita: •
El diagnóstico y manejo temprano
La monitorización continua de los signos vitales, la saturación de oxígeno y la diuresis es esencial: • •
Para pacientes adultos es deseable el mantenimiento de una diuresis de 0.5 ml/kg/h Para pacientes pediátricos de más de 1 año, una producción de 1 ml/kg/h suele ser adecuada
Qué vía parenteral debe evitarse en pacientes que requieren analgesia con opiáceos o ansiolíticos: • •
Se deben evitar las inyecciones intramusculares La analgesia eficaz suele requerir la administración de opiáceos o ansiolíticos por vía intravenosa
CUIDADOS DEFINITIVOS Cuando las necesidades de tratamiento del paciente excedan la capacidad de la institución que lo recibió, debe considerarse: • •
Su traslado Esta decisión requiere una evaluación detallada de las lesiones del paciente y el conocimiento de las capacidades de la institución, incluyendo: equipo, recursos y personal
Si un paciente requiere ser trasladado a un Centro de Trauma o al hospital apropiado más cercano capaz de proporcionar la atención más especializada. Se elige: •
El hospital local que sea el más apropiado y cercano, basado en sus capacidades generales para cuidar al paciente lesionado
REGISTROS Y CONSIDERACIONES LEGALES Para quienes trabajan en ATLS, son relevantes las consideraciones legales específicas, incluyendo: •
Registros
•
Consentimiento terapéutico
•
Pruebas forenses
TRABAJO EN EQUIPO El equipo de trauma, típicamente incluye: • • • • •
Un líder de equipo (Debe tener un fuerte conocimiento práctico de los principios ATLS) Un encargado de la vía aérea (Debe tener un fuerte conocimiento práctico de los principios ATLS) Enfermera de trauma y Técnico de trauma Así como: Varios residentes y estudiantes de medicina
Qué funciones tiene el líder del equipo: •
Supervisa, comprueba y dirige la evaluación. Idealmente, no está directamente involucrado en la evaluación en sí.
Funciones posibles, dependiendo del tamaño y la composición del equipo de atención de trauma: • • • • •
Examinar al paciente, incluyendo evaluación y manejo de la vía aérea Desnudas y exponer al paciente Colocar equipos de monitoreo Obtener acceso intravenoso y extraer sangre Registrar la actividad de reanimación
A la llegada del paciente, el jefe del equipo hospitalario supervisa la entrega del personal del servicio de emergencias médicas, asegurando que ningún miembro del equipo comienza a trabajar en el paciente a menos que las amenazas para la vida sean evidentes. Un acrónimo útil para gestionar este paso es MIST (por sus siglas en inglés): M = Mecanismo (y la hora) de la lesión I = Injuries (Lesiones) halladas y sospechadas S = Síntomas y signos T = Tratamiento iniciado
RESUMEN DEL CAPÍTULO 1.
2. 3. 4. 5. 6.
La secuencia correcta de prioridades para la evaluación de un paciente con lesiones múltiples es: a. La preparación b. Triage c. Revisión primaria con reanimación d. Anexos a la revisión primaria y reanimación e. Considerar la necesidad de traslado del paciente f. Revisión secundaria g. Anexos a la revisión secundaria h. Reevaluación y i. Atención definitiva considerando nuevamente la necesidad de traslado Los principios de la revisión primaria y secundaria y las directrices y técnicas en las fases inicial de reanimación y del tratamiento definitivo se aplican a todos los pacientes con lesiones múltiples La historia clínica del paciente y el mecanismo de lesión son críticos para identificar las lesiones Los peligros asociados con la evaluación inicial y el manejo de los pacientes lesionados necesitan ser anticipados y manejados para minimizar su impacto La revisión primaria debe repetirse frecuentemente y cualquier anormalidad inducirá una reevaluación completa La identificación temprana de pacientes que requieren traslado a un nivel superior de cuidado mejorar los resultados
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