Atlas de Reumatologia

Enbrel® etanercepte

APRESENTAÇÃO COMERCIAL: Cartucho contendo 4 estojos, unidos 2 a 2. Cada estojo contém 1 frasco-ampola com 25mg ou 50 mg de pó liófilo injetável, 1 seringa preenchida com 1 ml de água para injeção (diluente), 1 agulha, 1 adaptador e 2 lenços umedecidos com álcool. INDICAÇÕES: Redução dos sinais e sintomas e inibição da progressão do dano estrutural em pacientes com artrite reumatóide ativa moderada a severa. Tratamento da artrite crônica juvenil em curso poliarticular em menores com idade entre 4 a 17 anos que apresentaram resposta insatisfatória a um ou mais DMARDs (drogas modificadoras do curso da doença). Redução dos sinais e sintomas em pacientes com espondilite anquilosante ativa. Inibição do dano estrutural e na redução de sinais e sintomas de pacientes com artrite psoriásica. Tratamento de pacientes adultos (18 anos ou mais) com psoríase crônica em placas moderada a severa. Pode ser usado isolado ou em associação ao metotrexato em pacientes adultos que não respondem satisfatoriamente à monoterapia com metotrexato. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao etanercepte ou a qualquer componente da formulação do produto e em pacientes com infecção generalizada ou em risco de desenvolvê-la. O tratamento não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas sérias, incluindo infecções crônicas ou localizadas. PRECAUÇÕES: Foram relatadas reações alérgicas associadas à administração de Enbrel® (etanercepte). Caso ocorra alguma reação alérgica, procure seu médico imediatamente. ADVERTÊNCIAS: Imunossupressão: existe a possibilidade das terapias anti-TNF, incluindo o Enbrel® (etanercepte), comprometerem a defesa do hospedeiro contra infecções e doenças malignas, pois o TNF é responsável pela mediação da inflamação e pela modulação de respostas imunológicas celulares. No período pós-comercialização, vêm sendo recebidos relatos de doenças malignas em diversos órgãos. Ainda não se sabe ao certo qual o impacto do tratamento com etanercepte sobre o desenvolvimento e a progressão das doenças malignas e infecções ativas e/ou crônicas. Reações hematológicas: foram relatados casos incomuns de trombocitopenia (≥ 0,1% e < 1%), raros de pancitopenia (≥ 0,01% e < 0,1%) e muito raros de anemia aplástica (< 0,01%), dos quais alguns evoluíram para óbito, em pacientes tratados com etanercepte. Deve-se ter cuidado com pacientes que tenham história pregressa de discrasias sangüíneas. Todos os pacientes devem ser orientados a procurar aconselhamento médico imediatamente caso desenvolvam sinais e sintomas sugestivos de discrasias sangüíneas ou infecções (por ex.: febre persistente, dor de garganta, hematomas, sangramento, palidez) durante o tratamento. Se as discrasias sangüíneas forem confirmadas, etanercepte deve ser descontinuado. Formação de auto-anticorpos: o tratamento com etanercepte pode estar associado à formação de anticorpos auto-imunes (ver Reações Adversas). Vacinações: vacinas com microrganismos vivos não devem ser administradas concomitantemente a este medicamento. Se possível, atualizar as vacinações dos pacientes pediátricos de acordo com as normas locais atuais antes do início da terapia. Eventos do Sistema Nervoso Central (SNC): ocorreram relatos raros de distúrbios desmielinizantes do Sistema Nervoso Central (SNC) em pacientes tratados com Enbrel® (etanercepte), porém ainda não se sabe ao certo qual a relação causal com o tratamento com etanercepte. Recomenda-se uma avaliação cuidadosa da relação risco/benefício ao prescrever este medicamento a pacientes com doença desmielinizante do SNC preexistente ou de início recente ou aqueles pacientes considerados como tendo um risco aumentado de desenvolver distúrbios desmielinizantes. Distúrbios cardíacos: houve relatos pós-comercialização de piora da insuficiência cardíaca congestiva (ICC), com e sem a identificação dos fatores precipitantes, em pacientes que recebem Enbrel® (etanercepte). Embora não sejam conclusivos, os dados de um estudo clínico sugerem uma possível tendência à piora da ICC nos pacientes designados para o tratamento com etanercepte. Recomenda-se cautela ao usar este medicamento em pacientes que também sofrem de ICC. Gravidez: somente utilize Enbrel® (etanercepte) se for realmente necessário e sob estrita orientação médica. Lactação: não se sabe se etanercepte é excretado no leite materno. Como as imunoglobulinas e muitos outros medicamentos podem ser excretados no leite materno, deve-se optar entre descontinuar a amamentação ou descontinuar Enbrel® (etanercepte) durante o período de amamentação. Uso pediátrico: não há estudos sobre o uso de Enbrel® (etanercepte) em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em idosos: não se recomenda ajuste posológico específico. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: não foram realizados estudos sobre este tipo de efeito. REAÇÕES ADVERSAS: Pacientes adultos: a proporção de descontinuação do tratamento devido a reações adversas nos estudos clínicos controlados em pacientes com artrite reumatóide foi semelhante ao grupo placebo. Reações no local da administração: em estudos clínicos controlados, os pacientes tratados com Enbrel® (etanercepte) apresentaram incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os que receberam placebo. A freqüência de reações no local da administração foi maior no primeiro mês, diminuindo posteriormente. Na experiência pós-comercialização, também foram observados sangramentos e hematomas no local da administração do tratamento com Enbrel® (etanercepte). Infecções: nos estudos controlados em pacientes com artrite reumatóide, as taxas relatadas de infecções sérias (fatais, que resultaram em risco de vida ou que necessitaram de hospitalização ou antibioticoterapia intravenosa) e não-sérias foram semelhantes para os grupos tratados com Enbrel® (etanercepte) e placebo, quando ajustadas de acordo com a duração da exposição. Infecções do trato respiratório superior foram as infecções não-sérias mais freqüentemente relatadas. Os dados de um estudo clínico em pacientes com septicemia estabelecida sugerem que o tratamento com etanercepte pode aumentar a mortalidade nesses pacientes. Na experiência pós-comercialização, foram relatadas infecções sérias e fatais. Entre os patógenos mencionados estão bactérias, micobactérias (incluindo a da tuberculose), vírus e fungos. Os pacientes que desenvolvem uma infecção nova durante o tratamento devem ser atentamente monitorizados. A administração do medicamento deve ser descontinuada se o paciente desenvolver uma infecção séria. Reações alérgicas: em estudos clínicos, reações alérgicas foram comumente relatadas associadas à administração de Enbrel® (etanercepte). Na experiência pós-comercialização, reações alérgicas, incluindo angioedema, erupção cutânea e urticária, foram incomuns; as reações sérias têm sido raras. Câncer: a freqüência e incidência de novas doenças malignas, observadas nos estudos clínicos com Enbrel® (etanercepte), foram semelhantes às esperadas nas populações estudadas. Durante o período de pós-comercialização, foram recebidos relatos de doenças malignas afetando diversos locais. Formação de auto-anticorpos: em estudos controlados, houve aumento da porcentagem de pacientes que desenvolveram novos anticorpos antinucleares positivos (ANA) (≥ 1:40), novos anticorpos anti-DNA de dupla fita positivos e novos anticorpos anti-cardiolipina em comparação aos pacientes que receberam placebo. Esses pacientes não apresentaram nenhum sinal característico de uma nova doença auto-imune. Pacientes pediátricos: em geral, os eventos adversos em pacientes pediátricos apresentaram freqüência e tipo semelhantes aos observados em adultos. Os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com Enbrel® (etanercepte) apresentaram incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os pacientes tratados com placebo em estudos clínicos controlados. Infecção foi o evento adverso mais comum em pacientes pediátricos tratados com Enbrel® (etanercepte), tendo ocorrido com incidência semelhante à observada no grupo placebo. Os tipos de infecções relatadas em pacientes com artrite crônica juvenil foram, em geral, leves e compatíveis com os freqüentemente observados em populações de pacientes pediátricos ambulatoriais. Em estudos clínicos, foram relatados dois casos de varicela com sinais e sintomas sugestivos de meningite asséptica entre os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com etanercepte. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Em estudos clínicos envolvendo pacientes adultos com artrite reumatóide, não foram observadas interações ao se administrar Enbrel® (etanercepte) com glicocorticóides, salicilatos, antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), analgésicos ou metotrexato. O metotrexato não altera a farmacocinética de Enbrel® (etanercepte). Evitar o uso associado de Enbrel® (etanercepte) e anakinra, pois ocorre risco aumentado de infecções sérias e neutropenia. Pacientes que usavam sulfassalazina com dose estabelecida na qual acrescentou-se etanercepte, apresentaram diminuição da contagem média de leucócitos, quando comparado aos medicamentos utilizados isoladamente. POSOLOGIA: Uso em adultos (com 18 anos ou mais): Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante e Artrite Psoriásica: a dose recomendada é de 50 mg de Enbrel® (etanercepte) por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 ou 4 dias de intervalo) Psoríase em Placas: A dose de Enbrel® (etanercepte) é de 50 mg por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo). Respostas maiores podem ser obtidas com tratamento inicial por até 12 semanas com a dose de 50 mg duas vezes por semana. Uso em menores (> 4 e < 18 anos): A dose recomendada para pacientes pediátricos com ACJ poliarticular é de 0,8 mg/kg de Enbrel® (etanercepte) por semana (até o máximo de 50 mg por semana). A dose permitida em um único local de aplicação em pacientes pediátricos é de 25 mg. Portanto, para pacientes pediátricos com mais de 31 kg, a dose semanal total deve ser administrada em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia,em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo. Enbrel® (etanercepte) não foi estudado em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em pacientes idosos e em pacientes com insuficiência renal e hepática: Não é necessário ajuste de dose. Modo de administração: deve ser administrado por via subcutânea na coxa, abdômen ou braço. Alternar os locais de administração. A cada nova aplicação, usar um local diferente a, pelo menos, 3 cm de um local anterior. NÃO aplicar a injeção em áreas em que a pele estiver sensível, com hematoma, avermelhada ou endurecida. Na ausência de estudos de incompatibilidade, Enbrel® (etanercepte) não deve ser misturado a outros medicamentos. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA Registro MS - 1.2110.0206 Informações adicionais disponíveis aos profissionais de saúde mediante solicitação: Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. – Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – 10o andar – Itaim Bibi, São Paulo – CEP 04530-001. Para informações completas, consultar a bula do produto. ENB0206CDS11 Referências Bibliográficas: 1. Furst DE, Wallis R, Broder M, et al. Tumos necrosis factor antagonists: different kinetics and/or mechanisms of action may explain differences in the risk for developing granulomatous infection. Semin Arthritis Rheum 2006;36:159-67. 2. Cohen PL. In: Fundamental Immunology. Willian PE. Lippincolt-Rave 4th ed. Chapter 33:1067-88. 3. Grillo-López. Ritunimab (Ritunan®/Mabthera®), the first decade (1993-2003). Expert Rer Anticancer Ther 2003;3(6):767-79. 4. Schottelius AJG, Moldawer LL, Dinarello CA, et al. Biology of tumor necrosis factor-α – implications for psoriasis. Exp Dermatol 2004;13:193-222.

“Os conceitos aqui emitidos são de responsabilidade de seu(s) autor(es) e não refletem, necessariamente, a opinião de Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.” “Direitos reservados - é proibida a reprodução total ou parcial sem prévia autorização de Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.” “Esta é uma publicação técnico-científica para distribuição exclusiva para a classe medica.” “A Segmento Farma possui autorização dos pacientes fotografados para a reprodução de suas imagens neste material científico para a classe médica.”

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ATLAS_CAPA 3

12.07.07 18:24:47

fascículo 2

Espondiloartropatias soronegativas

Sumário Artropatias enteropáticas ...................................................................2 Espondilite anquilosante ....................................................................2 Artropatia psoriática...........................................................................7 Artrite reativa ................................................................................... 11

Editorial O grupo de doenças denominado de espondiloartropatias soronegativas (EASN) tem aspectos clínicos, fisiopatológicos e genéticos comuns. Nas artropatias relacionadas às doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa e doença de Crohn), o envolvimento articular ocorre em média em 10% a 20% dos pacientes e pode ter apresentação monoarticular, ou acometimento múltiplo expresso por poliartrite, habitualmente de grandes articulações, tipicamente assimétrico e associado à inflamação das ênteses (periartrite). As queixas musculoesqueléticas podem surgir antes de qualquer alteração do trânsito intestinal. As manifestações cutâneo-mucosas são muito freqüentes e incluem as lesões aftosas orais, pioderma gangrenoso, eritema nodoso e uveíte. A espondilite anquilosante representa o paradigma das EASN, em que o envolvimento do esqueleto axial é elemento principal, mas onde as manifestações periféricas e mesmo extra-articulares podem ser grande fator de limitação funcional. Dentre todas, é a que mais fortemente se relaciona com a presença do haplótipo B27 do Complexo Principal de Histocompatibilidade (HLA) de classe I, estando presente em cerca de 95% dos pacientes. A artrite psoriática é a de maior prevalência entre as EASN e está presente em cerca de 10% dos pacientes com psoríase cutânea, que acomete 1% a 3% da população. Esses pacientes apresentam classicamente as formas mais agressivas de doença articular e manifestações articulares surgindo antes mesmo de qualquer lesão cutânea, quando se torna maior o desafio do médico na busca de diagnóstico exato. O envolvimento ungueal é muitas vezes exuberante. O subgrupo classificado como artrite reativa (previamente síndrome de Reiter – denominação que caiu em desuso) apresenta reação cruzada (mimetismo molecular), entre antígenos de agentes infecciosos e próprios do indivíduo, apresentando manifestações articulares distintas, mais habitualmente oligoartrites assimétricas, acompanhadas do envolvimento de ênteses, pele, olhos e esqueleto axial, com sacroileíte e cervicolombalgia inflamatórias. Nosso objetivo principal é reforçar o conceito de envolvimento sistêmico em doenças cujas queixas mais importantes se expressam no sistema musculoesquelético.

Atlas Ilustrado

ROGER A. LEVY

VERONICA VILELA

EVANDRO M. KLUMB

ELISA M. N. ALBUQUERQUE

SUELI C. S. CARNEIRO

GERALDO R. C. PINHEIRO

Professor-adjunto de reumatologia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) Mestre em medicina, reumatologista-assistente da disciplina de reumatologia da UERJ Professora-adjunta de dermatologia da UERJ

Médica da disciplina de reumatologia da UERJ

Professora-assistente de reumatologia da UERJ

Professor-adjunto de reumatologia da UERJ

Espondilite anquilosante

Artropatias enteropáticas

Atlas Ilustrado

Doença de Crohn – lesão aftosa oral Mulher com 34 anos, apresentando oligoartrite acometendo o tornozelo esquerdo e o joelho direito, acompanhada de calcaneodinia e de lesão aftosa oral, localizada no palato mole à esquerda (seta). A biópsia de cólon confirmou o diagnóstico de Doença de Crohn. Outro grupo de pacientes portadores das doenças inflamatórias intestinais desenvolve manifestações essencialmente axiais, expressas como cervicalgia e/ou lombalgia inflamatória, desencadeada a sacroileíte e/ou espondilite.

Luxação atlanto-axial anterior Homem com 34 anos e diagnóstico de espondilite anquilosante (EA) há 15 anos. Desenvolveu cervicalgia refratária, acompanhada de fraqueza nos membros superiores, hiper-reflexia e distúrbios de sensibilidade. As radiografias da coluna cervical em perfil, em flexão, neutra e em extensão confirmaram afastamento de 34 mm entre a face anterior do processo odontóide e o arco posterior do atlas, característico da luxação anterior da articulação atlantoaxial, complicação grave da EA. Observe ainda a osteopenia difusa e anquilose de toda a coluna vertebral.

Espondilite cervical Homem com 35 anos e manifestações relacionadas à EA há 13 anos, apresentando projeção anterior da cabeça, secundária ao acometimento cervical inflamatório.

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Espondilite cervical – medida occipto-parede O mesmo paciente da figura anterior sendo submetido à medida da distância occiptoparede. Esta medida é feita com o paciente impondo esforço máximo para tentar encostar a nuca na parede. Neste caso, a distância observada foi de 23 cm, demonstrando limitação severa imposta pela doença.

Espondilite anquilosante

Atlas Ilustrado

Raio X em perfil de paciente com fasciite plantar e tendinite de Aquiles Homem com o diagnóstico de EA há 12 anos, apresentando entesopatia expressa por calcaneodinia e tendinite de Aquiles de repetição. Nesta radiografia, observamos calcificação da área de inserção da fáscia plantar no calcâneo e áreas de erosão e esclerose no sítio de inserção do tendão de Aquiles, aspectos radiológicos clássicos das artropatias soronegativas.

Sacroileíte grau II Homem com 28 anos, apresentando lombalgia de caráter inflamatório há cerca de dois anos. Ao raio X simples na incidência de Fergusson, apresenta espaços articulares preservados, com esclerose do osso subcondral caracterizando a sacroileíte grau II, que é encontrada nas fases iniciais de EA.

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Espondilite anquilosante

Atlas Ilustrado

Raio X panorâmico de bacia de paciente com sacroileíte e erosões isquiopubianas Homem com EA há 21 anos, apresentando sacroileíte grau IV (anquilose) bilateral, associada a áreas de erosão nos ramos isquiopubianos secundárias a entesites de repetição, ambas típicas da EA. Nas fases iniciais, observa-se que as erosões tendem a ser mais precoces na face ileal, cuja espessura da cartilagem hialina é menor que a da face sacral.

Tendinite de Aquiles Homem com EA e 53 anos, apresentando acometimento inflamatório do tendão de Aquiles esquerdo, com curso crônico recidivante, associado a lombalgia e cervicalgia inflamatórias.

Teste de Schober Várias manobras semiológicas foram descritas para avaliação da mobilidade da coluna. A mais utilizada e com maior acurácia é o teste de Schober modificado. A manobra consiste em marcar uma linha perpendicular de 10 cm a partir do ponto médio das espinhas ilíacas superiores, com o paciente de pé. Ao flexionar a coluna como se fosse encostar os dedos no chão, espera-se que essa distância de 10 cm se estenda entre 16 e 22 cm em indivíduos sem limitação da coluna. Naqueles com EA, essa extensão é bem menor e pode chegar de 1 a 2 cm em indivíduos com doença importante.

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EA – Posição de esquiador O comprometimento difuso da coluna com sacroileíte e espondilite induz a postura chamada “posição de esquiador”, observada na imagem ao lado.

Espondilite anquilosante

Atlas Ilustrado

Família com EA Nesta família, o pai, atualmente com 35 anos, e os três filhos, com 16, 13 e 12 anos, apresentaram-se com lombalgia de caráter inflamatório nos últimos quatro anos. O pai e o filho com 16 anos apresentaram hiperemia em ambos os olhos, diagnosticada como ceratite. O menor, com 13 anos, permaneceu internado por dois meses com oligoartrite exuberante, refratária aos tratamentos convencionais que o impedia de deambular, com perda ponderal de 10 kg.

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Espondilite anquilosante

Atlas Ilustrado

Dificuldade e limitação da flexão lateral da coluna Paciente aos 29 anos, com diagnóstico de EA aos 21 anos de idade, com HLA B-27 presente e sacroileíte ao exame radiológico. Atualmente, ao exame físico, apresenta dor e dificuldade de lateralização da coluna lombar com limitação do arco de movimento. Inicialmente, aos 13 anos de idade, apresentou episódios intercorrentes de calcaneodinia, tendo sido imobilizado várias vezes. A medida da limitação da flexão lateral da coluna é feita anotando-se a distância na flexão contralateral de uma linha no plano médio da axila de 20 cm de comprimento com o ponto superior no apêndice xifóide. Em um indivíduo sem limitação do movimento, espera-se observar uma extensão entre 25 e 32 cm, enquanto que em um indivíduo com EA, o incremento da distância encontrado é de apenas 2 a 3 cm ou menos.

Retificação da lordose lombar O mesmo paciente da foto anterior, com boa mobilidade, mas com o teste de Schober de 3 cm e retificação da lordose lombar natural. Este paciente apresenta as características clínicas compatíveis com o envolvimento da coluna na EA: 1) início dos sintomas antes dos 40 anos; 2) quadro insidioso; 3) duração maior que três meses; 4) rigidez matinal associada e 5) melhora com exercício. Este paciente pratica natação quatro vezes por semana e recentemente vem apresentando intolerância à indometacina, com sintomas neurológicos e efeitos gástricos indesejáveis com o uso da fenilbutazona.

Dificuldade e limitação da torção do corpo O paciente, com 44 anos e queixas compatíveis com EA há 20 anos, apresenta, além das manobras de Schober e flexão lateral alteradas, uma dificuldade importante de limitação da torção do corpo. Note-se que o paciente não tem quase nenhuma mobilidade da coluna, que parece um “bloco único”.

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Paciente com 46 anos de idade, com alterações importantes da postura por anquilose difusa da coluna, acarretando extrema dificuldade de manutenção da linearidade do olhar. Apesar da limitação, o paciente permanece ativo, trabalhando em seu próprio escritório como contador. As queixas de lombalgia iniciaram-se aos 17 anos, e o diagnóstico de EA foi estabelecido aos 22 anos. O paciente vive com prótese bilateral das articulações coxo-femorais há 17 anos.

Psoríase com artrite das interfalangeanas distais (IFD) Homem com 29 anos, apresentando artrite da terceira e quarta IFD direitas e quinta IFD esquerda, expressão clínica clássica da artropatia psoriática. Observe que também há acometimento (menos intenso, entretanto) da segunda metacarpofalangeana (MCF) esquerda, quinta IFP direita e terceira IFP esquerda.

Artropatia psoriática

Seqüelas de EA com 30 anos de evolução

Espondilite anquilosante

Atlas Ilustrado

Psoríase com artrite assimétrica em mãos Mulher com psoríase em placas, apresentando artrite assimétrica, que é a forma clínica mais comum de apresentação da artropatia psoriática. Observe a artrite da terceira e quarta IFP direitas, terceira IFP esquerda, terceira IFD direita e quinta IFD direita (com a deformidade em “martelo”).

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Artropatia psoriática

Atlas Ilustrado

Artropatia psoriática reumatóide símile Homem com 19 anos, apresentando poliartrite simétrica envolvendo pequenas e grandes articulações dos membros superiores e inferiores, com exuberante proliferação sinovial, erosões marginais, luxações e subluxações em punhos, MCF, IFP e IFD.

Artropatia psoriática reumatóide símile – detalhe O mesmo paciente da figura anterior, em detalhe, no qual evidenciamos artrite do punho com hipertrofia da sinovial na região paraulnar, atrofia dos interósseos, luxação da segunda, terceira, quarta e quinta MCF e deformidade em “botoneira” do terceiro e quarto quirodáctilos, associadas às lesões cutâneas de psoríase.

Psoríase pustulosa com artrite das metatarsofalangeanas (MTF) e dactilite Paciente com psoríase pustulosa e oligoartrite assimétrica. Apresenta artrite da terceira e quarta MTF esquerdas e acometimento inflamatório articular e periarticular (entesopatia) do quarto pododáctilo direito, determinando o aspecto de “dedo em salsicha”, encontrado nas espondiloartropatias soronegativas.

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Psoríase com acometimento ungueal e artrite das metatarsofalangeanas (MTF) e dactilite Mulher com 28 anos, apresentando acometimento ungueal exuberante, com oligoartrite assimétrica, acometendo as articulações metatarsofalangeanas e, difusamente, o terceiro pododáctilo esquerdo e segundo e quarto pododáctilos direitos, com envolvimento inflamatório articular e periarticular (entesopatia), determinando o aspecto de “dedo em salsicha”.

Artropatia psoriática

Atlas Ilustrado

Psoríase ungueal e artrite de MCF e IFP Mulher com 28 anos, com acometimento exuberante das unhas e artrite da segunda MCF, terceira IFP e primeira IF direitas e terceira IFP esquerda. Nesta paciente, a intensidade das manifestações articulares tem acompanhado a do comprometimento ungueal, característica observada com alta freqüência nesta enfermidade.

Psoríase ungueal e artrite de MCF e IFP pós-tratamento Nesta figura, observamos a mesma paciente do quadro anterior após quatro meses de tratamento.

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Artropatia psoriática

Atlas Ilustrado

Raio X de paciente com psoríase e artrite mutilante Raio X em atropatia psoriática dos pés de um paciente com psoríase de longa evolução, apresentando poliartrite destrutiva acometendo difusamente as articulações do tarso, MTF e IF dos pododáctilos. Observe-se o aspecto clássico denominado “lápis na taça” (pencil in cup), decorrente de osteólise do segmento distal da falange, associada à remodelação óssea com alargamento da extremidade proximal da falange distal.

Espondilopsoríase Homem com 42 anos e psoríase cutânea desde a adolescência, apresentando envolvimento axial com postura de esquiador, característica da EA. Esta é a forma denominada de espondilopsoríase.

Acometimento de interfalangeana distal na artropatia psoriática Paciente com artrite psoriática de longa data, atualmente sem lesões cutâneas e sem artrite ativa. No entanto, apresenta deformidade em interfalangeana distal com anquilose que a impede de estender a articulação. A artrite envolvendo as interfalangeanas distais com erosão ao raio X é um dado importante no diagnóstico diferencial com artrite reumatóide, que poupa as interfalangeanas distais.

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Artropatia grave de ambos os pés com deformidades e desalinhamento importantes. Destacamos o desvio dos primeiros pododáctilos, relacionado à artropatia erosiva característica da artrite psoriática.

Balanite circinada A balanite circinada é uma das lesões mucocutâneas descritas na artrite reativa. Pode ocorrer tanto nas formas endêmicas, secundárias a infecções urogenitais, como nas formas epidêmicas, ou seja, nos casos desencadeados por infecções do trato digestivo, inclusive em crianças. As lesões são habitualmente indolores e podem passar despercebidas. Podem ser únicas ou múltiplas e localizam-se próximas ao meato uretral ou no sulco balanoprepucial, como no caso ao lado.

Artrite reativa

Artrite psoriática em pés

Artropatia psoriática

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Ceratodermia blenorrágica (CB) com lesões múltiplas Mulher com 58 anos, apresentando artrite reativa expressa com poliartrite assimétrica, acompanhada de lesões cutâneas hiperceratóticas. Estas iniciam-se habitualmente com vesículas circundadas por área de eritema e evoluem para pápulas com graus variáveis de hiperceratose. As lesões cutâneas, na maioria dos casos, não guardam relação com a atividade das manifestações articulares.

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Artrite reativa

Atlas Ilustrado

Ceratodermia blenorrágica com lesões plantares Paciente com 17 anos, apresentando poliartrite assimétrica com envolvimento axial difuso e lesões cutâneas, características da CB na região retrocalcânea e plantar, ambas manifestações que constituem elementos clássicos e úteis para o diagnóstico da síndrome. As lesões são caracteristicamente indolores e evoluem sem deixar cicatriz, sendo que as alterações histopatológicas podem ser idênticas às da psoríase.

Ceratodermia blenorrágica com lesões descamativas plantares Paciente do sexo masculino com 32 anos e ceratodermia blenorrágica, acompanhada de oligoartrite e entesites, apresentando lesões descamativas em região plantar que, como as da figura anterior, têm semelhança histopatológica às lesões encontradas na psoríase.

Episclerite na artrite reativa Homem com 42 anos, apresentando oligoartrite assimétrica, acometendo tornozelos e joelhos, associada a fasciite plantar e sacroileíte direita. Evoluiu com o desenvolvimento de hiperemia ocular em faixa, à direita, de curso intermitente, cuja avaliação com lâmpada de fenda confirmou o diagnóstico de episclerite. As lesões oculares também podem ocorrer sob a forma de conjuntivite, ceratite e uveíte, geralmente sem deixar seqüela e com curso autolimitado.

S E G M E N T O FA R M A

Rua Cunha Gago, 412, 2º andar, cj. 21, Pinheiros – 05421-001 – São Paulo, SP. Fone/fax: 11 3039-5669. www.segmentofarma.com.br – e-mail: [email protected] Diretor geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Diretor editorial: Maurício Domingues Coordenadora editorial: Angela Helena Viel Assistente editorial: Tatiana Daré Diagramação: Miguel Luis Escamez Simon Revisão: Maria Grazia Ficher e Michel Kahan Apt Produção gráfica: Francisco Eugênio Fuentes e Fabio Rangel Gerente de negócios: Aldo Vianna de Lima, Luciene Cervantes, Mauricio Luciano, Renato Almeida, Valéria Santos Silva Cód. da publicação: 0206.07.04

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Enbrel® etanercepte

APRESENTAÇÃO COMERCIAL: Cartucho contendo 4 estojos, unidos 2 a 2. Cada estojo contém 1 frasco-ampola com 25mg ou 50 mg de pó liófilo injetável, 1 seringa preenchida com 1 ml de água para injeção (diluente), 1 agulha, 1 adaptador e 2 lenços umedecidos com álcool. INDICAÇÕES: Redução dos sinais e sintomas e inibição da progressão do dano estrutural em pacientes com artrite reumatóide ativa moderada a severa. Tratamento da artrite crônica juvenil em curso poliarticular em menores com idade entre 4 a 17 anos que apresentaram resposta insatisfatória a um ou mais DMARDs (drogas modificadoras do curso da doença). Redução dos sinais e sintomas em pacientes com espondilite anquilosante ativa. Inibição do dano estrutural e na redução de sinais e sintomas de pacientes com artrite psoriásica. Tratamento de pacientes adultos (18 anos ou mais) com psoríase crônica em placas moderada a severa. Pode ser usado isolado ou em associação ao metotrexato em pacientes adultos que não respondem satisfatoriamente à monoterapia com metotrexato. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao etanercepte ou a qualquer componente da formulação do produto e em pacientes com infecção generalizada ou em risco de desenvolvê-la. O tratamento não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas sérias, incluindo infecções crônicas ou localizadas. PRECAUÇÕES: Foram relatadas reações alérgicas associadas à administração de Enbrel® (etanercepte). Caso ocorra alguma reação alérgica, procure seu médico imediatamente. ADVERTÊNCIAS: Imunossupressão: existe a possibilidade das terapias anti-TNF, incluindo o Enbrel® (etanercepte), comprometerem a defesa do hospedeiro contra infecções e doenças malignas, pois o TNF é responsável pela mediação da inflamação e pela modulação de respostas imunológicas celulares. No período pós-comercialização, vêm sendo recebidos relatos de doenças malignas em diversos órgãos. Ainda não se sabe ao certo qual o impacto do tratamento com etanercepte sobre o desenvolvimento e a progressão das doenças malignas e infecções ativas e/ou crônicas. Reações hematológicas: foram relatados casos incomuns de trombocitopenia (≥ 0,1% e < 1%), raros de pancitopenia (≥ 0,01% e < 0,1%) e muito raros de anemia aplástica (< 0,01%), dos quais alguns evoluíram para óbito, em pacientes tratados com etanercepte. Deve-se ter cuidado com pacientes que tenham história pregressa de discrasias sangüíneas. Todos os pacientes devem ser orientados a procurar aconselhamento médico imediatamente caso desenvolvam sinais e sintomas sugestivos de discrasias sangüíneas ou infecções (por ex.: febre persistente, dor de garganta, hematomas, sangramento, palidez) durante o tratamento. Se as discrasias sangüíneas forem confirmadas, etanercepte deve ser descontinuado. Formação de auto-anticorpos: o tratamento com etanercepte pode estar associado à formação de anticorpos auto-imunes (ver Reações Adversas). Vacinações: vacinas com microrganismos vivos não devem ser administradas concomitantemente a este medicamento. Se possível, atualizar as vacinações dos pacientes pediátricos de acordo com as normas locais atuais antes do início da terapia. Eventos do Sistema Nervoso Central (SNC): ocorreram relatos raros de distúrbios desmielinizantes do Sistema Nervoso Central (SNC) em pacientes tratados com Enbrel® (etanercepte), porém ainda não se sabe ao certo qual a relação causal com o tratamento com etanercepte. Recomenda-se uma avaliação cuidadosa da relação risco/benefício ao prescrever este medicamento a pacientes com doença desmielinizante do SNC preexistente ou de início recente ou aqueles pacientes considerados como tendo um risco aumentado de desenvolver distúrbios desmielinizantes. Distúrbios cardíacos: houve relatos pós-comercialização de piora da insuficiência cardíaca congestiva (ICC), com e sem a identificação dos fatores precipitantes, em pacientes que recebem Enbrel® (etanercepte). Embora não sejam conclusivos, os dados de um estudo clínico sugerem uma possível tendência à piora da ICC nos pacientes designados para o tratamento com etanercepte. Recomenda-se cautela ao usar este medicamento em pacientes que também sofrem de ICC. Gravidez: somente utilize Enbrel® (etanercepte) se for realmente necessário e sob estrita orientação médica. Lactação: não se sabe se etanercepte é excretado no leite materno. Como as imunoglobulinas e muitos outros medicamentos podem ser excretados no leite materno, deve-se optar entre descontinuar a amamentação ou descontinuar Enbrel® (etanercepte) durante o período de amamentação. Uso pediátrico: não há estudos sobre o uso de Enbrel® (etanercepte) em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em idosos: não se recomenda ajuste posológico específico. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: não foram realizados estudos sobre este tipo de efeito. REAÇÕES ADVERSAS: Pacientes adultos: a proporção de descontinuação do tratamento devido a reações adversas nos estudos clínicos controlados em pacientes com artrite reumatóide foi semelhante ao grupo placebo. Reações no local da administração: em estudos clínicos controlados, os pacientes tratados com Enbrel® (etanercepte) apresentaram incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os que receberam placebo. A freqüência de reações no local da administração foi maior no primeiro mês, diminuindo posteriormente. Na experiência pós-comercialização, também foram observados sangramentos e hematomas no local da administração do tratamento com Enbrel® (etanercepte). Infecções: nos estudos controlados em pacientes com artrite reumatóide, as taxas relatadas de infecções sérias (fatais, que resultaram em risco de vida ou que necessitaram de hospitalização ou antibioticoterapia intravenosa) e não-sérias foram semelhantes para os grupos tratados com Enbrel® (etanercepte) e placebo, quando ajustadas de acordo com a duração da exposição. Infecções do trato respiratório superior foram as infecções não-sérias mais freqüentemente relatadas. Os dados de um estudo clínico em pacientes com septicemia estabelecida sugerem que o tratamento com etanercepte pode aumentar a mortalidade nesses pacientes. Na experiência pós-comercialização, foram relatadas infecções sérias e fatais. Entre os patógenos mencionados estão bactérias, micobactérias (incluindo a da tuberculose), vírus e fungos. Os pacientes que desenvolvem uma infecção nova durante o tratamento devem ser atentamente monitorizados. A administração do medicamento deve ser descontinuada se o paciente desenvolver uma infecção séria. Reações alérgicas: em estudos clínicos, reações alérgicas foram comumente relatadas associadas à administração de Enbrel® (etanercepte). Na experiência pós-comercialização, reações alérgicas, incluindo angioedema, erupção cutânea e urticária, foram incomuns; as reações sérias têm sido raras. Câncer: a freqüência e incidência de novas doenças malignas, observadas nos estudos clínicos com Enbrel® (etanercepte), foram semelhantes às esperadas nas populações estudadas. Durante o período de pós-comercialização, foram recebidos relatos de doenças malignas afetando diversos locais. Formação de auto-anticorpos: em estudos controlados, houve aumento da porcentagem de pacientes que desenvolveram novos anticorpos antinucleares positivos (ANA) (≥ 1:40), novos anticorpos anti-DNA de dupla fita positivos e novos anticorpos anti-cardiolipina em comparação aos pacientes que receberam placebo. Esses pacientes não apresentaram nenhum sinal característico de uma nova doença auto-imune. Pacientes pediátricos: em geral, os eventos adversos em pacientes pediátricos apresentaram freqüência e tipo semelhantes aos observados em adultos. Os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com Enbrel® (etanercepte) apresentaram incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os pacientes tratados com placebo em estudos clínicos controlados. Infecção foi o evento adverso mais comum em pacientes pediátricos tratados com Enbrel® (etanercepte), tendo ocorrido com incidência semelhante à observada no grupo placebo. Os tipos de infecções relatadas em pacientes com artrite crônica juvenil foram, em geral, leves e compatíveis com os freqüentemente observados em populações de pacientes pediátricos ambulatoriais. Em estudos clínicos, foram relatados dois casos de varicela com sinais e sintomas sugestivos de meningite asséptica entre os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com etanercepte. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Em estudos clínicos envolvendo pacientes adultos com artrite reumatóide, não foram observadas interações ao se administrar Enbrel® (etanercepte) com glicocorticóides, salicilatos, antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), analgésicos ou metotrexato. O metotrexato não altera a farmacocinética de Enbrel® (etanercepte). Evitar o uso associado de Enbrel® (etanercepte) e anakinra, pois ocorre risco aumentado de infecções sérias e neutropenia. Pacientes que usavam sulfassalazina com dose estabelecida na qual acrescentou-se etanercepte, apresentaram diminuição da contagem média de leucócitos, quando comparado aos medicamentos utilizados isoladamente. POSOLOGIA: Uso em adultos (com 18 anos ou mais): Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante e Artrite Psoriásica: a dose recomendada é de 50 mg de Enbrel® (etanercepte) por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 ou 4 dias de intervalo) Psoríase em Placas: A dose de Enbrel® (etanercepte) é de 50 mg por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo). Respostas maiores podem ser obtidas com tratamento inicial por até 12 semanas com a dose de 50 mg duas vezes por semana. Uso em menores (> 4 e < 18 anos): A dose recomendada para pacientes pediátricos com ACJ poliarticular é de 0,8 mg/kg de Enbrel® (etanercepte) por semana (até o máximo de 50 mg por semana). A dose permitida em um único local de aplicação em pacientes pediátricos é de 25 mg. Portanto, para pacientes pediátricos com mais de 31 kg, a dose semanal total deve ser administrada em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia,em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo. Enbrel® (etanercepte) não foi estudado em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em pacientes idosos e em pacientes com insuficiência renal e hepática: Não é necessário ajuste de dose. Modo de administração: deve ser administrado por via subcutânea na coxa, abdômen ou braço. Alternar os locais de administração. A cada nova aplicação, usar um local diferente a, pelo menos, 3 cm de um local anterior. NÃO aplicar a injeção em áreas em que a pele estiver sensível, com hematoma, avermelhada ou endurecida. Na ausência de estudos de incompatibilidade, Enbrel® (etanercepte) não deve ser misturado a outros medicamentos. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA Registro MS - 1.2110.0206 Informações adicionais disponíveis aos profissionais de saúde mediante solicitação: Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. – Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – 10o andar – Itaim Bibi, São Paulo – CEP 04530-001. Para informações completas, consultar a bula do produto. ENB0206CDS11 Referências Bibliográficas: 1. Furst DE, Wallis R, Broder M, et al. Tumos necrosis factor antagonists: different kinetics and/or mechanisms of action may explain differences in the risk for developing granulomatous infection. Semin Arthritis Rheum 2006;36:159-67. 2. Cohen PL. In: Fundamental Immunology. Willian PE. Lippincolt-Rave 4th ed. Chapter 33:1067-88. 3. Grillo-López. Ritunimab (Ritunan®/Mabthera®), the first decade (1993-2003). Expert Rer Anticancer Ther 2003;3(6):767-79. 4. Schottelius AJG, Moldawer LL, Dinarello CA, et al. Biology of tumor necrosis factor-α – implications for psoriasis. Exp Dermatol 2004;13:193-222.

“Os conceitos aqui emitidos são de responsabilidade de seu(s) autor(es) e não refletem, necessariamente, a opinião de Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.” “Direitos reservados - é proibida a reprodução total ou parcial sem prévia autorização de Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.” “Esta é uma publicação técnico-científica para distribuição exclusiva para a classe medica.” “A Segmento Farma possui autorização dos pacientes fotografados para a reprodução de suas imagens neste material científico para a classe médica.”

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ATLAS_CAPA 3

12.07.07 18:24:47

fascículo 3

Osteoartrite e lombalgia

Sumário Osteoartrite de mãos ..........................................................................3 Osteoartrite de joelhos .......................................................................6 Osteoartrite de ombro ........................................................................9 Osteoartrite de quadril .....................................................................10 Osteoartrite de tornozelo ..................................................................12 Lombalgia ........................................................................................13 Lombalgia e cervicalgia ...................................................................13 Espondiloartropatias soronegativas .................................................16

Editorial Osteoartrite A artrose (termo clássico de origem européia) ou osteoartrite (OA), como é denominada mais freqüentemente nos Estados Unidos, é o termo adotado pela Sociedade Brasileira de Reumatologia. A OA foi considerada até há alguns anos como decorrente da simples degeneração ou “desgaste” das estruturas articulares. Estudos mais recentes têm demonstrado que um processo inflamatório também contribui para o desenvolvimento das alterações específicas da OA. Esta é a doença reumatológica mais freqüente na prática clínica, sendo responsável por cerca de um terço das consultas de reumatologia. Apesar de não modificar significativamente a mortalidade, é uma causa freqüente de morbidade, mormente na população idosa. Estudos nacionais estimam a prevalência da OA, com manifestações clínicas, em cerca de 16% da população (28 milhões de indivíduos), com discreto predomínio no sexo feminino. Acima dos 55 anos, 80% das pessoas apresentam sinais radiológicos da OA, e após 65 anos, 30% dos indivíduos apresentarão queixas clínicas de OA. Dados estatísticos da seguridade social no Brasil apontam a OA como responsável por 7,5% de todos os afastamentos de trabalho e a quarta causa de aposentadoria por doença. As formas clínicas com acometimento das mãos e joelhos são mais comuns nas mulheres, enquanto as de quadril (em geral menos freqüente), nos homens. Os nódulos de Heberden são dez vezes mais freqüentes no sexo feminino e têm uma forte hereditariedade familiar. Estudos norte-americanos evidenciaram maior prevalência em negros do que em caucasianos.

Atlas Ilustrado

ROGER A. LEVY

Professor-adjunto de reumatologia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)

EVANDRO M. KLUMB

Mestre em medicina, reumatologista-assistente da disciplina de reumatologia da UERJ

SUELI C. S. CARNEIRO

Professora-adjunta de dermatologia da UERJ

ELISA M. N. ALBUQUERQUE

Professora-assistente de reumatologia da UERJ

MARCELO SADOCK DE SÁ GABETTO Radiologista da Rede D’Or-Labs do Rio de Janeiro

Apesar da existência de formas primárias e secundárias, podemos identificar um conjunto homogêneo de mecanismos fisiopatológicos, características clínicas, histopatológicas e radiológicas que permitem classificar a OA como uma única doença e que será um dos temas deste terceiro volume do Atlas Ilustrado de Reumatologia. Os elementos que agrupam as diferentes formas clínicas incluem a degeneração da cartilagem hialina e fibrocartilagem, esclerose do osso subcondral acompanhada freqüentemente de eburnização ou crescimento ósseo na forma de osteofitos, geralmente com mínima reação inflamatória local e caracteristicamente sem qualquer manifestação sistêmica associada. A doença acomete não só a cartilagem, mas todos os componentes da articulação, incluindo o osso subcondral, ligamentos, cápsula, membrana sinovial e músculos periarticulares. Em fase avançada, a cartilagem sofre degeneração com fibrilação, fissuras e ulcerações com comprometimento de toda a superfície articular. Lombalgia Na segunda parte deste terceiro volume, abordaremos uma das condições mais freqüentes na prática clínica: a lombalgia. Esta deve ser compreendida como uma condição sindrômica e não simplesmente o que semanticamente está expresso no termo. Apesar da quantidade de recursos tecnológicos da maioria dos pacientes, não é possível estabelecer um diagnóstico etio-fisiopatológico e/ou anatômico com exatidão. A dor lombar pode ser manifestação de uma condição clínica benigna, como as relacionadas às estruturas miofasciais, ou até o sintoma inicial de uma neoplasia. As diferentes apresentações sindrômicas da lombalgia permite-nos classificar os pacientes em três grandes grupos, que apresentam manifestações clínicas, curso evolutivo e, muitas vezes, tratamento semelhantes. Os dois primeiros grupos, lombalgia mecânica e lombalgia inflamatória, representam expressões polares da síndrome e têm manifestações clínicas bem caracterizadas. O terceiro grupo expressa sinais e sintomas superpostos e é importante por poder ser a forma clínica de apresentação do mieloma múltiplo, neoplasias metastáticas ou espondilodiscites infecciosas. A dor lombar é a segunda principal causa de atendimento médico e a mais freqüente de limitação de atividade física em ambos os sexos, com menos de 45 anos, de acordo com estudos norte-americanos. As estimativas indicam que cerca de 85% das pessoas terão dor lombar em algum momento da vida. Acreditamos, contudo, que se adequadamente indagada, praticamente a totalidade da população apresentará, em alguma fase da vida, dor lombar, sendo na maioria dos casos de fraca intensidade. A lombalgia é a causa de 4,2% das consultas pelo generalista na Inglaterra. Apesar de alguns fatores de risco bem caracterizados, como levantamento de peso, obesidade e mau condicionamento físico, a lombalgia continua sendo freqüente em indivíduos sem qualquer fator de risco conhecido. Em pelo menos 50% dos pacientes com lombalgia existe um curso recidivante dos sintomas, intercalado com períodos assintomáticos. A tendência de recidiva e refratariedade (ainda que parcial) na maioria dos pacientes com lombalgia mecânica faz com alguns autores considerem a lombalgia como uma “doença crônica”, semelhante à asma, que requer tratamento dos períodos de crise e medidas gerais e específicas para os períodos intercríticos. A dor lombar tende a causar maior incapacidade nos homens entre 35 e 40 anos, com menor nível de educação formal, sendo um importante fator de perda de produtividade. As causas de desenvolvimento de lombalgia são muitas, geralmente agrupadas de acordo com as características da síndrome clínica que determinam. Em alguns casos, a lombalgia pode ter características clínicas tipicamente mecânicas, mas ter sido originalmente determinada por uma doença com lombalgia inflamatória ou não mecânica/não inflamatória. Isto ocorre, por exemplo, nas fases avançadas das espondiloartropatias soronegativas ou nas deformidades vertebrais determinadas por fraturas por osteoporose, neoplasias ou mesmo por espondilites infecciosas.

Rua Cunha Gago, 412, 2o andar, cj. 21, Pinheiros – 05421-001 – São Paulo, SP. Fone/fax: 11 3039-5669. www.segmentofarma.com.br e-mail: [email protected] Diretor geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Diretora comercial: Anna Maria Caldeira Coordenadora de marketing: Eli Proença Diretor editorial: Maurício Domingues Coordenadora editorial: Caline Devèze Diagramação: Miguel Luis Escamez Simon Revisão: Michel Kahan Apt Produção gráfica: Francisco Eugênio Fuentes e Fabio Rangel Cód. da publicação: 1549.05.05

Atlas Ilustrado

Osteoartrite de mãos

Fotografia das mãos de paciente com OA em fase inicial Neste paciente de 54 anos, o diagnóstico de osteoartrite foi firmado pelo estudo radiológico. As interfalangeanas distais de ambos os indicadores estão envolvidas com dor e edema (setas).

Osteoartrite de mãos acometendo articulações interfalangeanas distais Os nódulos formados pelo aumento de volume das articulações interfalangeanas distais decorrentes da osteoartrite primária são chamados de nódulos de Heberden, que neste paciente são notados apesar da doença de início recente. Esse tipo de acometimento ocorre com maior freqüência em indivíduos com história familiar importante.

Radiografia das mãos em PA na osteoartrite primária Redução dos espaços articulares interfalangeanos proximais e distais com esclerose do osso subcondral e formação de osteofitos em correspondência. Estas, em conjunto com acometimento da primeira articulação carpometacarpiana, são as mais freqüentemente acometidas entre as pequenas articulações envolvidas na osteoartrite primária.

3

Osteoartrite de mãos

Atlas Ilustrado

Radiografia das mãos em PA na osteoartrite primária com rizartrose Redução dos espaços articulares das interfalangeanas distais e das terceira e quarta interfalangeanas proximais associadas à rizartrose incipiente (seta). Quando há fenômeno hipertrófico com formação de osteofitos proeminentes nas interfalangeanas distais, como dito anteriormente, chamamos de nódulos de Heberden, e nas proximais, de nódulos de Bouchard.

Detalhe de uma radiografia de rizartrose (PA) Osteoartrite da primeira articulação carpometacarpiana.

Detalhe de radiografia das mãos em PA com osteoartrite Redução dos espaços articulares das interfalangeanas proximais e distais associada à esclerose do osso subcondral e formação de osteofitos. Estas, em conjunto com os cistos ou pseudocistos, são os achados cardinais da osteoartrite.

4

Osteoartrite de mãos

Atlas Ilustrado

Detalhe de radiografia das mãos em PA com osteoartrite erosiva Achados semelhantes com redução dos espaços articulares e formação de osteofitos. Aqui, com menor eburnificação em presença de osteopenia. A forma erosiva apresenta sinais inflamatórios exuberantes e acomete preferencialmente as mãos.

Fotografia das mãos de paciente com OA erosiva As mãos encontram-se edemaciadas e algumas articulações apresentam-se com desvio do eixo. Nota-se o acometimento das interfalangeanas distais.

Radiografia das mãos em PA com sinais de osteoartrite erosiva Os sinais iniciais de sinovite podem passar despercebidos, contudo, com a progressão da doença e erosões articulares, os achados inflamatórios superpõem-se aos degenerativos. Achados tardios podem ser representados com anquilose, como visto na interfalangeana distal do primeiro quirodáctilo.

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Atlas Ilustrado

Osteoartrite de mãos

Radiografia das mãos em incidência oblíqua de osteoartrite erosiva Osteoartrite erosiva com anquilose das articulações interfalangeanas proximais e distais vistas na incidência oblíqua.

Detalhe de uma radiografia de OA em interfalangeana distal: sinal da asa de gaivota

Osteoartrite de joelhos

Erosão central articular com proliferação óssea marginal. Aspecto em asa de gaivota. Incidência oblíqua.

Fotografia dos joelhos de paciente com OA bilateral Aumento de volume e queixa de dor à deambulação formam a apresentação da paciente, que no exame físico apresentava crepitação grosseira. Nesta paciente, o sobrepeso contribuía para o aumento da dor e para a impotência funcional.

Radiografia dos joelhos em AP de paciente com osteoartrite bilateral Redução assimétrica dos espaços articulares dos compartimentos fêmorotibial medial e lateral, com esclerose do osso subcondral e formação de osteofitos exuberantes nos côndilos femorais e platôs tibiais. Incidência de AP com carga.

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Fotografia dos joelhos de paciente com OA bilateral Aumento de volume e queixa de dor à deambulação formam a apresentação da paciente, que no exame físico apresentava crepitação grosseira. Notou-se genuvaro e a idade avançada como fatores que contribuem para o processo da osteoartrite.

Osteoartrite de joelhos

Atlas Ilustrado

Radiografia do joelho em perfil com OA severa e anquilose Sinais de osteoartrite severa com anquilose vista na incidência em perfil. As incidências em perfil e axial estão indicadas para a avaliação do espaço fêmoro-patelar.

Radiografia do joelho em perfil com OA e genuvaro Importante redução do espaço articular do compartimento medial, determinando alteração do alinhamento com genuvaro associada à presença de corpos livres. Caso a alteração ocorresse no compartimento lateral, o aspecto seria de genuvalgo.

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Osteoartrite de joelhos

Atlas Ilustrado

Radiografia dos joelhos em AP com OA e presença de corpos livres Redução do espaço articular do compartimento fêmoro-tibial medial com osteofitos em correspondência associado a corpos livres osteocartilaginosos na incidência AP com carga. Gonartrose bilateral caracterizada por redução assimétrica dos espaços articulares, formação de osteofitos e cistos subcondrais.

Detalhe de radiografia do joelho direito em perfil com OA e presença de corpos livres Redução do espaço fêmoro-patelar com a presença de corpos livres articulares na incidência de perfil.

Radiografia de joelho em AP com OA de rápida evolução Forma rapidamente progressiva com pouca atividade reparadora (Postel). A síndrome de Postel é uma enfermidade descrita nas articulações coxofermorais; neste caso, acometeu o joelho direito e o diagnóstico foi confirmado por estudo histopatológico da membrana sinovial.

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Radiografia do joelho direito em perfil com OA de rápida evolução Redução discreta do compartimento fêmorotibial com osteofitos no côndilo femoral e platô tibial mediais. Foco de lesão osteocondral no côndilo femoral. Novamente com pouca reação óssea.

Osteoartrite de ombro

Radiografia em perfil do ombro

Osteoartrite de joelhos

Atlas Ilustrado

Perfil de escápula revelando sinais de OA acromioclavicular com osteofitos marginais inferiores.

Radiografia em AP do ombro direito OA acromioclavicular com osteofitos inferiores. Há migração cefálica do úmero, que apresenta alguns cistos subcorticais. As alterações aqui são de provável natureza secundária.

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Atlas Ilustrado

Osteoartrite de quadril

Radiografia das articulações coxofemorais (AP) Osteonecrose das cabeças femorais, que é um fator causal para OA secundária, com o sinal de meia lua na cabeça femoral esquerda, onde observa-se o colapso da cortical.

Detalhe de radiografia da articulação coxofemoral (AP) Detalhe da imagem anterior, na qual observa-se importante irregularidade de toda a cabeça femoral e área de lesão lítica (seta) secundária à necrose óssea.

Radiografia das articulações coxofemorais com OA avançada (AP) Observar a área de esclerose subcondral e eburnificação do acetábulo.

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Atlas Ilustrado

Osteoartrite de quadril

Detalhe de radiografia da articulação coxofemoral (AP) OA secundária à osteonecrose em paciente com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico e uso crônico corticosteróide.

Detalhe de radiografia da articulação coxofemoral (AP) Faixa hiperlucente transtrocanteriana secundária à manipulação prévia (foragem) em paciente com osteonecrose. Há focos de lesão osteocondral na cabeça femoral.

Ressonância magnética das articulações coxofemorais Evidência de osteonecrose bilateral das articulações coxofemorais. A ressonância magnética é o método de imagem com a qual podemos observar mais precocemente as lesões da OA.

Corte longitudinal

Corte transversal

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Osteoartrite de quadril

Atlas Ilustrado

Radiografia das articulações coxofemorais com OA avançada (AP)

Osteoartrite de tornozelo

Redução do espaço fêmoro-patelar com desorganização completa das articulações coxofemorais. Trata-se de um caso de OA secundária à displasia congênita do quadril.

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Radiografia do tornozelo em AP (a) e em perfil (b)

a

b

Redução do espaço articular tibiotalar e fibulotalar com esclerose do osso subcondral. As alterações nesta articulação são invariavelmente de natureza secundária, como, por exemplo, artropatia neuropática (Charcot), infecção, ou, como nesse caso, secundária à osteonecrose. Observar a fragmentação do osso e da cartilagem.

a

Lombalgia

Atlas Ilustrado

b

Radiografia da coluna com DISH (doença de Forestier)

Espondilolistese em radiografia em perfil da coluna lombar

a

b

Alterações severas nas articulações interfacietárias L4-L5 com espondilolistese anterior grau I-II, que corresponde a um deslocamento anterior do corpo vertebral de 20% a 30%. Esse desalinhamento vertebral pode causar a lombalgia mecânica recidivante (a). Imagem em detalhe da lesão relatada anteriormente. As alterações degenerativas discais, em associação com as facetárias, podem levar ao escorregamento de uma vértebra sobre a outra, mais comumente de L4 sobre L5 (b).

Lombalgia e cervicalgia

A hiperostose difusa idiopática do esqueleto (diffuse idiopathic senile hyperostosis – DISH) ou hiperostose senil anquilosante é considerada por muitos como uma forma especial de osteoartrite, cujas principais características incluem calcificação e ossificação dos ligamentos da face ântero-lateral da coluna vertebral, como viu-se nas radiografias em AP (a) e perfil (b). É caracterizada por formação de osteofitos exuberantes, principalmente no aspecto anterior dos corpos vertebrais e relativa preservação da altura dos espaços intersomáticos.

13

Lombalgia e cervicalgia

Atlas Ilustrado

a

b

Tomografia computadorizada com estenose do canal vertebral

Alterações degenerativas severas nas articulações interfacetárias de L4-L5. Presença de ar no espaço articular (sinal do vácuo), que é quase patognomônico de processo degenerativo. Há hipertrofia faceto-ligamentar determinando redução da amplitude do canal vertebral (a). Na mesma paciente da imagem anterior notar abaulamento discal difuso, que comprime a margem anterior do saco dural associado à hipertrofia faceto-ligamentar, determinando redução da amplitude do canal vertebral (estenose de canal). Observar eburnificação intensa das articulações interfacetárias com projeção de osteofitos para dentro do canal vertebral, causando a chamada síndrome de estenose de canal com claudicação neurológica (b).

Espondiloartrose cervical na radiografia de perfil Radiografia em perfil da coluna cervical evidenciando redução do espaço articular nas articulações uncovertebrais (U) e interfacetárias (I) ao nível de C5-C6 e C6-C7.

F5

F6

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I

C5 U

C6 C7

Espondiloartrose cervical na radiografia em incidência oblíqua Nessa radiografia em incidência oblíqua esquerda observa-se a redução acentuada dos foramens de conjugação de C5-C6 (F5) e C6-C7 (F6), provocada por osteofitos nas articulações uncovertebrais e interfacetárias.

Lombalgia e cervicalgia

Atlas Ilustrado

Osteoartrite acometendo a articulação atlantoaxial Radiografia em perfil da coluna cervical, evidenciando redução do espaço entre o atlas e processo odontóide do áxis com esclerose das superfícies limitantes e formação de osteofitos incipientes.

DISH simulando espondilite anquilosante Observe, nesta radiografia em AP da coluna dorsal, a presença de osteofitos grosseiros em seis níveis vertebrais com direcionamento horizontal, que podem se assemelhar aos sindesmófitos encontrados nas espondiloartropatias soronegativas (EASN), principalmente a espondilite anquilosante (EA). Nas EASN, contudo, os sindesmófitos são mais delicados e têm direcionamento vertical, permitindo a sua diferenciação em relação aos osteofitos da osteoartrite.

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Espondiloartropatias soronegativas

Atlas Ilustrado

a

b

Espondilite anquilosante acometendo coluna cervical simulando espondiloartrose cervical O acometimento da coluna cervical na EA determina em muitos pacientes anquilose completa de todo o segmento cervical, limitando amplamente a flexão, extensão e rotação da cabeça. A espondiloartrose cervical cursa muitas vezes com limitação marcante à mobilização e dor contínua. Nesses casos o desenvolvimento de osteofitos determina redução dos foramens de conjugação, como pode-se ver nessa radiografia oblíqua de um paciente com espondilose (a), em comparação com a de um paciente com espondiloartrose (b).

Para-sindesmófito em artrite psoriásica

a

b

Nesta tomografia computadorizada com reconstrução tridimensional, pode-se observar um parasindesmófito em paciente com Espondilite psoriásica Espondilose dorsal espondilite psoriásica, lesão que se assemelha fortemente à de um osteofito, presente na radiografia de paciente com espondilose dorsal ao lado, mas que se diferencia desta primeira pelo direcionamento vertical característico das espondiloartropias soronegativas.

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Enbrel® etanercepte

APRESENTAÇÃO COMERCIAL: Cartucho contendo 4 estojos, unidos 2 a 2. Cada estojo contém 1 frasco-ampola com 25mg ou 50 mg de pó liófilo injetável, 1 seringa preenchida com 1 ml de água para injeção (diluente), 1 agulha, 1 adaptador e 2 lenços umedecidos com álcool. INDICAÇÕES: Redução dos sinais e sintomas e inibição da progressão do dano estrutural em pacientes com artrite reumatóide ativa moderada a severa. Tratamento da artrite crônica juvenil em curso poliarticular em menores com idade entre 4 a 17 anos que apresentaram resposta insatisfatória a um ou mais DMARDs (drogas modificadoras do curso da doença). Redução dos sinais e sintomas em pacientes com espondilite anquilosante ativa. Inibição do dano estrutural e na redução de sinais e sintomas de pacientes com artrite psoriásica. Tratamento de pacientes adultos (18 anos ou mais) com psoríase crônica em placas moderada a severa. Pode ser usado isolado ou em associação ao metotrexato em pacientes adultos que não respondem satisfatoriamente à monoterapia com metotrexato. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao etanercepte ou a qualquer componente da formulação do produto e em pacientes com infecção generalizada ou em risco de desenvolvê-la. O tratamento não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas sérias, incluindo infecções crônicas ou localizadas. PRECAUÇÕES: Foram relatadas reações alérgicas associadas à administração de Enbrel® (etanercepte). Caso ocorra alguma reação alérgica, procure seu médico imediatamente. ADVERTÊNCIAS: Imunossupressão: existe a possibilidade das terapias anti-TNF, incluindo o Enbrel® (etanercepte), comprometerem a defesa do hospedeiro contra infecções e doenças malignas, pois o TNF é responsável pela mediação da inflamação e pela modulação de respostas imunológicas celulares. No período pós-comercialização, vêm sendo recebidos relatos de doenças malignas em diversos órgãos. Ainda não se sabe ao certo qual o impacto do tratamento com etanercepte sobre o desenvolvimento e a progressão das doenças malignas e infecções ativas e/ou crônicas. Reações hematológicas: foram relatados casos incomuns de trombocitopenia (≥ 0,1% e < 1%), raros de pancitopenia (≥ 0,01% e < 0,1%) e muito raros de anemia aplástica (< 0,01%), dos quais alguns evoluíram para óbito, em pacientes tratados com etanercepte. Deve-se ter cuidado com pacientes que tenham história pregressa de discrasias sangüíneas. Todos os pacientes devem ser orientados a procurar aconselhamento médico imediatamente caso desenvolvam sinais e sintomas sugestivos de discrasias sangüíneas ou infecções (por ex.: febre persistente, dor de garganta, hematomas, sangramento, palidez) durante o tratamento. Se as discrasias sangüíneas forem confirmadas, etanercepte deve ser descontinuado. Formação de auto-anticorpos: o tratamento com etanercepte pode estar associado à formação de anticorpos auto-imunes (ver Reações Adversas). Vacinações: vacinas com microrganismos vivos não devem ser administradas concomitantemente a este medicamento. Se possível, atualizar as vacinações dos pacientes pediátricos de acordo com as normas locais atuais antes do início da terapia. Eventos do Sistema Nervoso Central (SNC): ocorreram relatos raros de distúrbios desmielinizantes do Sistema Nervoso Central (SNC) em pacientes tratados com Enbrel® (etanercepte), porém ainda não se sabe ao certo qual a relação causal com o tratamento com etanercepte. Recomenda-se uma avaliação cuidadosa da relação risco/benefício ao prescrever este medicamento a pacientes com doença desmielinizante do SNC preexistente ou de início recente ou aqueles pacientes considerados como tendo um risco aumentado de desenvolver distúrbios desmielinizantes. Distúrbios cardíacos: houve relatos pós-comercialização de piora da insuficiência cardíaca congestiva (ICC), com e sem a identificação dos fatores precipitantes, em pacientes que recebem Enbrel® (etanercepte). Embora não sejam conclusivos, os dados de um estudo clínico sugerem uma possível tendência à piora da ICC nos pacientes designados para o tratamento com etanercepte. Recomenda-se cautela ao usar este medicamento em pacientes que também sofrem de ICC. Gravidez: somente utilize Enbrel® (etanercepte) se for realmente necessário e sob estrita orientação médica. Lactação: não se sabe se etanercepte é excretado no leite materno. Como as imunoglobulinas e muitos outros medicamentos podem ser excretados no leite materno, deve-se optar entre descontinuar a amamentação ou descontinuar Enbrel® (etanercepte) durante o período de amamentação. Uso pediátrico: não há estudos sobre o uso de Enbrel® (etanercepte) em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em idosos: não se recomenda ajuste posológico específico. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: não foram realizados estudos sobre este tipo de efeito. REAÇÕES ADVERSAS: Pacientes adultos: a proporção de descontinuação do tratamento devido a reações adversas nos estudos clínicos controlados em pacientes com artrite reumatóide foi semelhante ao grupo placebo. Reações no local da administração: em estudos clínicos controlados, os pacientes tratados com Enbrel® (etanercepte) apresentaram incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os que receberam placebo. A freqüência de reações no local da administração foi maior no primeiro mês, diminuindo posteriormente. Na experiência pós-comercialização, também foram observados sangramentos e hematomas no local da administração do tratamento com Enbrel® (etanercepte). Infecções: nos estudos controlados em pacientes com artrite reumatóide, as taxas relatadas de infecções sérias (fatais, que resultaram em risco de vida ou que necessitaram de hospitalização ou antibioticoterapia intravenosa) e não-sérias foram semelhantes para os grupos tratados com Enbrel® (etanercepte) e placebo, quando ajustadas de acordo com a duração da exposição. Infecções do trato respiratório superior foram as infecções não-sérias mais freqüentemente relatadas. Os dados de um estudo clínico em pacientes com septicemia estabelecida sugerem que o tratamento com etanercepte pode aumentar a mortalidade nesses pacientes. Na experiência pós-comercialização, foram relatadas infecções sérias e fatais. Entre os patógenos mencionados estão bactérias, micobactérias (incluindo a da tuberculose), vírus e fungos. Os pacientes que desenvolvem uma infecção nova durante o tratamento devem ser atentamente monitorizados. A administração do medicamento deve ser descontinuada se o paciente desenvolver uma infecção séria. Reações alérgicas: em estudos clínicos, reações alérgicas foram comumente relatadas associadas à administração de Enbrel® (etanercepte). Na experiência pós-comercialização, reações alérgicas, incluindo angioedema, erupção cutânea e urticária, foram incomuns; as reações sérias têm sido raras. Câncer: a freqüência e incidência de novas doenças malignas, observadas nos estudos clínicos com Enbrel® (etanercepte), foram semelhantes às esperadas nas populações estudadas. Durante o período de pós-comercialização, foram recebidos relatos de doenças malignas afetando diversos locais. Formação de auto-anticorpos: em estudos controlados, houve aumento da porcentagem de pacientes que desenvolveram novos anticorpos antinucleares positivos (ANA) (≥ 1:40), novos anticorpos anti-DNA de dupla fita positivos e novos anticorpos anti-cardiolipina em comparação aos pacientes que receberam placebo. Esses pacientes não apresentaram nenhum sinal característico de uma nova doença auto-imune. Pacientes pediátricos: em geral, os eventos adversos em pacientes pediátricos apresentaram freqüência e tipo semelhantes aos observados em adultos. Os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com Enbrel® (etanercepte) apresentaram incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os pacientes tratados com placebo em estudos clínicos controlados. Infecção foi o evento adverso mais comum em pacientes pediátricos tratados com Enbrel® (etanercepte), tendo ocorrido com incidência semelhante à observada no grupo placebo. Os tipos de infecções relatadas em pacientes com artrite crônica juvenil foram, em geral, leves e compatíveis com os freqüentemente observados em populações de pacientes pediátricos ambulatoriais. Em estudos clínicos, foram relatados dois casos de varicela com sinais e sintomas sugestivos de meningite asséptica entre os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com etanercepte. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Em estudos clínicos envolvendo pacientes adultos com artrite reumatóide, não foram observadas interações ao se administrar Enbrel® (etanercepte) com glicocorticóides, salicilatos, antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), analgésicos ou metotrexato. O metotrexato não altera a farmacocinética de Enbrel® (etanercepte). Evitar o uso associado de Enbrel® (etanercepte) e anakinra, pois ocorre risco aumentado de infecções sérias e neutropenia. Pacientes que usavam sulfassalazina com dose estabelecida na qual acrescentou-se etanercepte, apresentaram diminuição da contagem média de leucócitos, quando comparado aos medicamentos utilizados isoladamente. POSOLOGIA: Uso em adultos (com 18 anos ou mais): Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante e Artrite Psoriásica: a dose recomendada é de 50 mg de Enbrel® (etanercepte) por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 ou 4 dias de intervalo) Psoríase em Placas: A dose de Enbrel® (etanercepte) é de 50 mg por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo). Respostas maiores podem ser obtidas com tratamento inicial por até 12 semanas com a dose de 50 mg duas vezes por semana. Uso em menores (> 4 e < 18 anos): A dose recomendada para pacientes pediátricos com ACJ poliarticular é de 0,8 mg/kg de Enbrel® (etanercepte) por semana (até o máximo de 50 mg por semana). A dose permitida em um único local de aplicação em pacientes pediátricos é de 25 mg. Portanto, para pacientes pediátricos com mais de 31 kg, a dose semanal total deve ser administrada em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia,em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo. Enbrel® (etanercepte) não foi estudado em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em pacientes idosos e em pacientes com insuficiência renal e hepática: Não é necessário ajuste de dose. Modo de administração: deve ser administrado por via subcutânea na coxa, abdômen ou braço. Alternar os locais de administração. A cada nova aplicação, usar um local diferente a, pelo menos, 3 cm de um local anterior. NÃO aplicar a injeção em áreas em que a pele estiver sensível, com hematoma, avermelhada ou endurecida. Na ausência de estudos de incompatibilidade, Enbrel® (etanercepte) não deve ser misturado a outros medicamentos. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA Registro MS - 1.2110.0206 Informações adicionais disponíveis aos profissionais de saúde mediante solicitação: Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. – Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – 10o andar – Itaim Bibi, São Paulo – CEP 04530-001. Para informações completas, consultar a bula do produto. ENB0206CDS11 Referências Bibliográficas: 1. Furst DE, Wallis R, Broder M, et al. Tumos necrosis factor antagonists: different kinetics and/or mechanisms of action may explain differences in the risk for developing granulomatous infection. Semin Arthritis Rheum 2006;36:159-67. 2. Cohen PL. In: Fundamental Immunology. Willian PE. Lippincolt-Rave 4th ed. Chapter 33:1067-88. 3. Grillo-López. Ritunimab (Ritunan®/Mabthera®), the first decade (1993-2003). Expert Rer Anticancer Ther 2003;3(6):767-79. 4. Schottelius AJG, Moldawer LL, Dinarello CA, et al. Biology of tumor necrosis factor-α – implications for psoriasis. Exp Dermatol 2004;13:193-222.

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ATLAS_CAPA 3

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fascículo 4

Artrite reumatóide

Sumário Artrite reumatóide inicial ..................................................................3 Manifestações articulares evolutivas ................................................5 Manifestações extra-articulares da artrite reumatóide ....................17 Síndromes de superposição .............................................................20

Editorial Artrite reumatóide A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória autoimune, crônica, de etiologia desconhecida, caracterizada por sinovite, em padrão poliarticular e simétrico, cumulativo de pequenas e grandes articulações. A AR pode apresentar acometimento extra-articular envolvendo pulmões, coração, rins e, mais freqüentemente com nódulos reumatóides. A prevalência e a gravidade são variáveis, atingindo de 0,5% a 3% da população mundial, podendo apresentar desde um curso brando até formas graves e incapacitantes. O predomínio é do sexo feminino, com as mulheres sendo três vezes mais acometidas na fase adulta, diferença que diminui com o avançar da idade. O início da doença pode ocorrer em qualquer idade, porém seu pico ocorre na quarta e quinta décadas de vida. A distribuição geográfica é mundial, não apresentando nenhuma característica peculiar. A AR iniciada antes dos 16 anos de idade é denominada artrite idiopática juvenil, não sendo aqui abordada por apresentar suas peculiaridades (ver volume 6 desta série). Etiologia A etiologia é desconhecida, mas sabe-se que há uma predisposição genética para a doença. A presença de HLA-DR4 é significativamente mais freqüente em caucasianos com AR, sendo esta associada somente a alguns subtipos de HLA-DR4 (0401, 0404 e 0408), e a suscetibilidade está relacionada a um epitopo compartilhado na cadeia beta da terceira região hipervariável da molécula de HLA classe II. Agentes infecciosos como micoplasma, parvovírus, retrovírus e micobactérias são considerados possíveis desencadeadores de inflamação articular em pessoas geneticamente predispostas. O papel do fator reumatóide (FR) há muito é questionado – causa ou efeito? Inicialmente, pensou-se que o FR pudesse estar envolvido na etiopatogenia da AR. Seguiram-se estudos, entretanto, mostrando que esse, além de não estar presente em todos os pacientes com AR, também era encontrado em outras enfermidades, bem como em indivíduos sadios, principalmente nos idosos. É aceito, contudo, que a desregulação das células B, associada com a produção do FR, esteja envolvida na fisiopatogenia da AR a partir da ativação do sistema do complemento, com conseqüente amplificação da resposta inflamatória local. Fisiopatologia O local primariamente acometido no processo inflamatório é a membrana sinovial, que fica hipertrofiada, sofre transformação funcional de suas células, os sinoviócitos, atraindo células inflamatórias produtoras de mediadores pró-inflamatórios, as chamadas interleucinas (IL), IL-1, IL-6, além do TNF. O pannus é a denominação desse tecido povoado de células inflamatórias e rico em enzimas lesivas à articulação – as metaloproteinases. O primeiro evento na estimulação do processo inflamatório que leva à produção de pannus parece ser a apresentação de um peptídio ainda não identificado pelo macrófago por meio de sua molécula de superfície do sistema HLA. O reconhecimento é feito pelo linfócito T auxiliar, através de seu receptor específico (TCR). A partir da formação deste complexo trimolecular (molécula de HLA, peptídio artritogênico e TCR), bem como do envolvimento de outras moléculas co-estimuladoras, o linfócito auxiliar torna-se ativado, mudando suas características fenotípicas. Essas células passam a produzir um perfil específico de interleucinas (por exemplo, interferon gama, IL-2 e IL-12) estimuladoras da proliferação de linfócitos e macrófagos, sendo então denominadas linfócitos Th1. Os macrófagos ativados, por sua vez, passam a produzir citocinas pró-inflamatórias (por exemplo, IL-1, TNF e IL-6) que participam diretamente da estimulação de fibroblastos sinoviais, condrócitos, osteoclastos e linfócitos B. A participação desses mediadores solúveis e celulares leva à perpetuação do processo inflamatório com conseqüente destruição do tecido articular. Diagnóstico O diagnóstico da AR tem como base a história clínica, o exame físico e os achados laboratoriais e de imagem. Os últimos são importantes principalmente para o diagnóstico diferencial e para a avaliação de prognóstico. O comprometimento articular é, caracteristicamente, simétrico, envolvendo pequenas e grandes articulações, em especial as interfalangeanas proximais, as metacarpofalangeanas, as metatarsofalangeanas, os punhos, os joelhos, os cotovelos e os ombros. O acometimento das articulações temporomandibulares também pode estar presente, expressando-se por dor no ouvido ou na arcada dentária. Na anamnese, além do relato de dor e calor articular em padrão simétrico acometendo pequenas e grandes articulações, principalmente interfalangeanas proximais (poupando as distais), 2a e 3a metacarpofalangeanas, metatarsofalangeanas, punhos, joelhos, cotovelos e ombros, devemos atentar para a dor de ouvido ou arcada dentária, que pode ser indício de acometimento na articulação temporomandibular (ATM).

Atlas Ilustrado

ROGER A. LEVY

Professor-adjunto de reumatologia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)

EVANDRO M. KLUMB

Mestre em medicina, reumatologista-assistente da disciplina de reumatologia da UERJ

GERALDO DA ROCHA C. PINHEIRO Professor-adjunto de reumatologia da UERJ

MARIANA SCHAEFERS RODRIGUEZ

Reumatologista-assistente da disciplina de reumatologia da UERJ

LEONARDO D. ROMEIRO

Residente da disciplina de reumatologia da UERJ

ELISA M. N. ALBUQUERQUE

Professora-assistente de reumatologia da UERJ

O questionamento sobre manifestações extra-articulares (dor nos olhos, diminuição da acuidade visual), além de secura oral e ocular, estes sugerindo síndrome de Sjögren associada, deve fazer parte da anamnese dirigida não só para diagnosticar possíveis complicações, como também para afastar outras causas de síndrome reumatóide (como poliartrite simétrica de pequenas e grandes articulações que mimetizam a AR). Ao exame físico, nas formas crônicas, devemos observar espessamento sinovial (pannus, nódulos reumatóides, alterações cutâneas sugestivas de vasculite e cistos de Baker). Os infartos digitais e as úlceras cutâneas são observados nos casos mais severos em que há vasculopatia secundária aos depósitos de imunocomplexos nos vasos sangüíneos. Os nódulos reumatóides acometem 1/5 dos pacientes em áreas de maior pressão, principalmente na superfície extensora do antebraço e na porção posterior do tendão de Aquiles. Nos casos avançados, encontramos deformidades características, como desvio ulnar dos dedos, atrofia de interósseos, deformidade em “Z” do 1o quirodáctilo, dedo em “pescoço de cisne” e botoneira. O exame neurológico é obrigatório para se observar força muscular, atrofia, neurite por causas compressivas ou por lesão da vasa nervorum e mielopatias secundárias, principalmente ao acometimento da coluna cervical, sendo mais grave a subluxação da articulação atlantoaxial. A síndrome de Felty é a combinação de AR soropositiva com esplenomegalia e neutropenia. Geralmente, a sinovite é pouco expressiva e há concomitância de vasculite (úlcera de membros inferiores, mononeurite), anemia, trombocitose, linfadenomegalia e recorrência de infecções. Laboratorialmente, encontramos na maioria dos casos anemia geralmente normocítica e normocrômica, trombocitose, elevação de globulina, da velocidade de hemossedimentação e da proteína C reativa, assim como de ferritina e outras proteínas de fase aguda, além de presença de fator reumatóide FR e de peptídio cítrico citrulinado (anti-CCP). O FR é uma imunoglobulina que reage com a porção Fc da IgG. Pode ser encontrado em até 80% dos pacientes com AR, e em altos títulos associa-se com manifestações extra-articulares e incapacidade funcional, não devendo ser empregado para monitorar a atividade da doença. O FR não é específico, sendo encontrado em outras doenças, como infecções (virais, hanseníase, tuberculose), afecções do tecido conjuntivo, sarcoidose, neoplasias, hepatopatias e até mesmo em pessoas sem qualquer comorbidade, especialmente idosos. Recentemente, novos auto-anticorpos foram descritos em pacientes com AR. Entre eles os anti-CCP têm sido os mais estudados. Dosados por técnica imunoenzimática, com sensibilidade de 80% e especificidade de 96%, os anti-CCP são úteis, na fase inicial da enfermidade, no diagnóstico diferencial da AR com FR negativo e na sua avaliação prognóstica: anticorpo antifilagrina (sensibilidade de 46% a 55% e especificidade de 94% a 98%); antiprofilagrina (sensibilidade de 75% a 85% e especificidade de 85% a 90%), com títulos acima de 1/80 ocorrendo quase que exclusivamente para AR. Radiologicamente, na fase inicial da AR, observa-se apenas aumento de partes moles e osteopenia justarticular. Evolutivamente, ocorre diminuição da interlinha articular, erosões ósseas marginais e, mais tardiamente, subluxações/luxações articulares. Cada vez mais, na busca por uma melhor avaliação diagnóstica e prognóstica, outros métodos de imagem (ultra-som e ressonância magnética [RM]) vêm sendo empregados, com a possibilidade de as alterações já poderem ser detectadas em fases iniciais, particularmente nos primeiros 2 a 5 anos de doença. Inicialmente, encontramos um exame de raio X com resultado normal ou somente com aumento de partes moles. Ocorre osteopenia periarticular, diminuição de espaço articular, erosões e subluxações. Na busca pelo diagnóstico precoce, o ultra-som com Doppler para visualizar sinovite em fases iniciais, assim como RM e ultra-som na procura de erosões não visualizadas ao raio X, vêm sendo empregados na prática clínica. Critérios para diagnóstico da artrite reumatóide proposto pelo American College of Rheumatology (1994): 1. Rigidez matinal maior que 1 hora; 2. Artrite de 3 ou mais articulações; 3. Artrite simétrica; 4. Artrite de mãos; 5. Nódulos reumatóides; 6. Fator reumatóide; 7. Alterações Diagnóstico diferencial A AR pode apresentar um curso variável. Um total de 20% dos pacientes apresenta um padrão monocíclico, autolimitado, que regride espontaneamente ou com medicações, dando a impressão de uma síndrome pós-viral, enquanto a maioria dos pacientes apresenta um padrão policíclico com períodos de melhora e piora. Neste grupo, o diagnóstico diferencial torna-se mais abrangente, devendo ser diferenciado de outra doenças do tecido conjuntivo, como lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, síndrome de Sjögren, doenças inflamatórias como vasculites e espondiloartropatias, além de neoplasias, doenças metabólicas etc. Em 10% dos casos, ocorre padrão progressivo, sem períodos de remissão, com rápida destruição articular, sendo o diagnóstico mais fácil, contudo, necessitando de rápida intervenção terapêutica para evitar incapacidade funcional. Na fase inicial, o principal diagnóstico diferencial é feito com as enfermidades virais, as artrites reativas e as infecções bacterianas. Nas formas subagudas e crônicas, as outras enfermidades do tecido conjuntivo, as espondiloartrites, as artrites microcristalinas e as síndromes paraneoplásicas devem ser consideradas. Prognóstico e tratamento Vários são os fatores de pior prognóstico. Entre eles, destacamos o sexo masculino, a presença de manifestações extra-articulares, o FR em altos títulos, as presenças de HLA–DR4, de anticorpo anti-CCP, de um grande número de articulações envolvidas, de alterações radiológicas e de altos níveis persistentes de proteínas de fase aguda. O tratamento atualmente é instituído precocemente, visando evitar incapacidade física e funcional, constituindo-se no tratamento mais agressivo. Além do exame físico e laboratorial (pela pesquisa de proteínas de fase aguda), questionários de qualidade de vida são reavaliados com freqüência para acompanhamento de atividade de doença durante o tratamento. O curso da AR é variável. Cerca de 15% a 20% dos pacientes têm uma doença intermitente com períodos de exacerbação e um prognóstico relativamente bom. A maioria, entretanto, evolui com uma enfermidade persistente e progressiva. Alguns fatores de risco (idade avançada, baixos níveis educacional e socioeconômico, extensão do comprometimento articular, presença de manifestações extra-articulares, níveis elevados e persistentes de proteínas de fase aguda, grau de incapacidade funcional, presença de erosões ósseas e do epitopo compartilhado) são úteis na predição da incapacidade funcional futura. Dependendo da gravidade do caso, a sobrevida do paciente pode diminuir em vários anos. Existem dois tipos de medicações utilizadas no tratamento da AR: as sintomáticas (analgésicos, antiinflamatórios não-hormonais e corticosteróides) e as modificadoras da doença (DMARDs – metotrexato, sulfassalazina, antimaláricos, leflunomida, ciclosporina, azatioprina e sais de ouro). Mais recentemente, foram introduzidos os modificadores da resposta biológica (anti-TNF: etanercepte, inflaximabe e adalimumabe e o antagonista do receptor da IL-1, a anakinra). Neste último grupo, encontram-se em estudo o bloqueador do segundo sinal da ativação do linfócito T (abatacepte) e os anticorpos monoclonais anticélula B, anti-CD20 (rituximabe) e anti-receptor da IL-6 (actenra). O conceito atual do tratamento baseia-se na pronta introdução dos DMARDs tão logo o diagnóstico tenha sido estabelecido e na monitoração rigorosa (clínica, laboratorial e radiológica) da resposta terapêutica. Ambas as medidas visam evitar o dano estrutural e a incapacidade dele resultante. A escolha do DMARD a ser empregado, bem como a forma de sua administração, isolada ou associadamente, dependerá da gravidade do caso em questão. Medidas não farmacológicas, como fisioterapia e terapia ocupacional, devem ser consideradas desde o início do acompanhamento. Também são de grande importância os cuidados preventivos com eventuais comorbidades, em especial para a osteoporose e as enfermidades cardiovasculares. Produzido por Segmento Farma Ltda. www.segmentofarma.com.br

Poliartrite de interfalangeanas proximais As articulações interfalangeanas proximais (IFP) estão entre as mais comumente acometidas na AR, sendo freqüentemente nessas articulações que o indivíduo primeiro observa o aumento de volume. Nessa paciente com seis meses de evolução de AR, encontramos artrite simétrica das 2a e 3a IFP e relato de artralgia das 4a IFP.

Artrite reumatóide inicial

Atlas Ilustrado

Poliartrite de IFP À semelhança da paciente anterior, esta também apresenta AR com início há seis meses, mas com envolvimento de todas as IFP, além de rigidez após o repouso que dura cerca de duas horas. Refere ainda artralgia das metacarpofalangeanas (MCF), que não apresentam os sinais clássicos de artrite.

Poliartrite de IFP e punhos Paciente do sexo masculino com 29 anos de idade e 1 ano e meio de evolução de poliartrite simétrica de IFP e punhos. Observe o aumento de volume expressivo dos punhos com projeção junto às bainhas dos tendões extensores (setas), sinal característico da AR.

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Atlas Ilustrado

Artrite reumatóide inicial

Artrite das metacarpofalangeanas (MCF) Essa paciente apresenta artrite fixa da 2a e 3a MCF simetricamente há 7 meses, referindo ainda artrite intermitente das IFP. Ao exame clínico, podemos observar, além da artrite das MCF e artralgia das IFP, pequeno aumento de volume da região para-ulnar esquerda (seta).

Artrite das MCF A visão em perfil da paciente anterior nos permite observar o aspecto típico do aumento de volume das 2a e 3a MCF (seta), freqüente nos pacientes com AR, mesmo na fase inicial.

Artrite do punho Assim como há o envolvimento das IFP e MCF, os punhos também são freqüentemente acometidos na AR. Em fases iniciais, o paciente pode apresentar apenas um discreto aumento de volume na região para-ulnar e a queixa de “fraqueza” das mãos – expressão clínica habitual da artrite dos punhos.

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Artrite das IFP e MCF A AR tem, na maioria dos pacientes, um curso clínico progressivo, com acometimento cumulativo das pequenas e grandes articulações. Esta paciente de 56 anos de idade desenvolveu inicialmente artrite das IFP e, após período de 1 ano, no qual apresentou flutuação de intensidade dos sintomas articulares, passou a ter artrite fixa nas IFP e MCF, com rigidez matinal de duração aproximada de 3 horas.

Manifestações articulares evolutivas

Atlas Ilustrado

Artrite das IFP e MCF Mulher com 46 anos de idade e diagnóstico de AR há 6 anos, com tratamento irregular, apresentando artrite exuberante em IFP, MCF e punhos, incluindo discreto rubor nas MCF. Salientamos que o eritema justarticular é uma manifestação infreqüente na AR.

Artrite das IFP e MCF Esse paciente com 57 anos de idade apresenta AR há 8 anos, com acometimento de IFP, MCF e punhos. Note a discreta atrofia dos músculos interósseos, também característica da AR, e a igualmente típica ausência de artrite nas interfalangeanas distais, poupadas na AR.

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Atlas Ilustrado

Manifestações articulares evolutivas

Artrite reumatóide de longa evolução Paciente com 51 anos de idade e AR diagnosticada há 15 anos, apresentando sinais avançados de acometimento de MCF e punhos, mais intenso no punho esquerdo. Neste caso, podemos ainda notar um pequeno aumento de volume na 3a IFP direita, reflexo de uma discreta herniação da sinóvia por uso excessivo (overuse).

Dorso de camelo Trata-se da mão da mesma paciente da foto anterior em perfil, cujo aspecto assemelha-se ao dorso de um camelo.

Caput ulnae Essa mesma paciente também desenvolveu luxação posterior da ulna e lesão dos tendões extensores dos 4o e 5o quirodáctilos nessa mão, condição que requereu tratamento cirúrgico com amputação distal da ulna e ráfia dos tendões lesados.

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Deformidades em pescoço de cisne Paciente com AR de longa evolução apresentando a chamada deformidade em pescoço de cisne em todos os quirodáctilos onde ocorre hiperextensão das IFP com hiperflexão das IFD. Nesse caso, podemos observar ainda a flexão das MCF e a deformidade no primeiro quirodáctilo denominada “dedo em Z”.

Manifestações articulares evolutivas

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Hipertrofia das MCF e atrofia dos interósseos AR de longa evolução com hipertrofia acentuada das MCF e atrofia dos músculos interósseos. A proliferação da sinóvia com a formação do tecido de granulação, denominado pannus, é uma das características mais marcantes da inflamação na AR.

Visão lateral das MCF hipertrofiadas A mão da paciente da foto anterior vista em perfil permite observar a redução acentuada de volume da musculatura interdigital, também um aspecto típico nessa enfermidade, com diferentes causas isoladas ou associadas: atrofia das fibras tipo II, neuropatia periférica, miopatia por esteróide, miosite e/ou miopatia distrófica.

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Manifestações articulares evolutivas

A radiografia dos punhos na AR Esta paciente com 3 anos de doença apresenta aspectos radiológicos clássicos da doença com osteopenia difusa, geodos (pseudocistos) no 1o, 2o, 3o e 4o metacarpos, rádio e ulna e erosões no bordo medial do rádio e apófise estilóide da ulna.

Visão em perfil da artrite reumatóide no punho A hipertrofia sinovial do punho nesta paciente vista em perfil é a expressão clínica da liberação de citocinas, infiltração celular, liberação de metaloproteinases e outros elementos relacionados ao desenvolvimento das erosões vistas na foto anterior.

Radiografia do punho (spot) em P.A. As erosões ósseas na AR tendem a ser progressivas e relacionadas à persistência de inflamação em cada articulação especificamente. Nesta foto, observamos uma perda acentuada das interlinhas articulares dos óssos do carpo, incluindo a da articulação radiocarpal. Note ainda mais uma vez a erosão na apófise estilóide ulnar tão característica dessa doença.

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AR de longa evolução com luxação completa das MCF Esta paciente com AR de 16 anos de evolução apresenta luxação das MCF bilateralmente associada a anquilose dos punhos, que apresentam desvio em direção radial.

Radiografia com deformidades fixas de AR

Manifestações articulares evolutivas

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Esta paciente apresenta 16 anos de evolução de AR, com doença agressiva apesar do tratamento que incluiu drogas modificadoras de doença (DMARDs). Podemos observar nesse caso luxação de todas as MCF da mão esquerda e 1o, 2o e 3o MCF direitas e erosões nas IFP e em ambos os punhos.

Aspecto funcional da mão esquerda da paciente da foto anterior A paciente, cujas radiografias são vistas na foto anterior, apresenta comprometimento funcional severo em decorrência das luxações das MCF, somadas às lesões avançadas nas articulações do punho.

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Manifestações articulares evolutivas

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Desvio ulnar dos dedos e radial do carpo Esta paciente apresenta AR há 8 anos e meio, tendo desenvolvido hipertrofia exuberante da sinóvia das MCF, associada ao desvio ulnar dos quirodáctilos e radial do carpo, aspecto bastante típico da doença. Note as lesões severas com desvio ulnar mais o acentuado dos 4 quirodáctilos e a atrofia característica dos músculos interósseos.

Radiografia da mão com erosões ósseas múltiplas Esta paciente apresenta osteopenia difusa, lesões erosivas nos metacarpianos, subluxações das MCF e erosões acentuadas nos ossos do carpo e característica erosão da apófise estilóide ulnar (seta).

Radiografia em PA das mãos e punhos de paciente com AR erosiva e nodular Mulher com 61 anos de idade e alterações radiográficas próprias da AR com 9 anos de evolução, com redução do espaço articular das MCF secundária à destruição da cartilagem nesse segmento, erosões dos metacarpianos, ossos do carpo e interfalangeanas proximais. Observe o quanto estão preservadas as IFD, aspecto muito característico da AR.

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Desvio ulnar dos dedos e hipertrofia das MCF Esta paciente apresenta, após 14 anos e meio de evolução, alterações clássicas com desvio ulnar dos quirodáctilos, hipertrofia das MCF, atrofia dos interósseos e desvio radial do carpo. Importante salientar que nessa fase, na qual não observamos atividade inflamatória, apesar das deformidades, pode haver relativa preservação da função da mão.

Acometimento do carpo em AR de longa evolução

Manifestações articulares evolutivas

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O curso da AR tende a ser progressivo, apesar de existirem períodos de remissão temporária dos sintomas, fundamentalmente nas fases mais iniciais. A atividade inflamatória contínua promove uma completa destruição das articulações, como podemos observar nessa radiografia do punho, no qual praticamente já não se pode identificar a individualidade de cada um de seus ossos.

Carpite em paciente com 16 anos de AR À semelhança da paciente da radiografia da foto anterior, esta senhora também apresenta longa evolução com atividade persistente de doença, tendo evoluído com desarranjo completo das articulações dos ossos do carpo. Nesse caso, podemos ainda observar o aumento de volume das partes moles na região para-ulnar muito característico da AR.

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Manifestações articulares evolutivas

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Envolvimento dos joelhos na AR Os joelhos são acometidos em grande parte dos pacientes com AR, e por suportarem carga, determinam muitas vezes grande morbidade na doença. É freqüente o desenvolvimento de artrite bilateral, expressão da simetria horizontal clássica da doença, mas com uma certa freqüência apenas um joelho é afetado, ou existe um no qual os sinais flogísticos e/ou erosões são mais intensos. A paciente da imagem ao lado apresenta artrite mais severa no joelho esquerdo acompanhada de cisto de Baker neste mesmo lado, o que determina, por sua vez, compressão venosa e edema assimétrico, que pode ser notado na perna (esquerda).

Radiografia dos joelhos em AP Esta radiografia é de paciente com doença há 12 anos, na qual podemos observar destruição das cartilagens hialinas femorotibiais, com redução acentuada do espaço articular. Note também a ausência de elementos de eburnificação óssea, apesar da severa destruição articular, característica que permite uma clara diferenciação das alterações radiológicas encontradas na osteoartrite.

Tornozelos edemaciados Paciente com 38 anos de idade e diagnosticada com AR há 12 anos vinha sendo tratada somente com ácido acetilsalicílico em doses antiinflamatórias por muitos anos e depois com corticóides. Procurou nosso ambulatório recentemente com intensa atividade inflamatória poliarticular e deformidades. Os tornozelos apresentam-se edemaciados e a paciente tem dificuldade e limitação tanto na flexão como na extensão dessas articulações.

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Ultra-sonografia do tornozelo em paciente com AR de longa evolução Mulher de 52 anos de idade que apresentava sintomas de AR há 12 anos vinha sendo tratada com AINH e corticóides há 11 anos. No último ano, vem fazendo uso de leflunomida e hidroxicloroquina com melhora da inflamação por avaliação clínica e laboratorial. No entanto, se apresentou com monoartrite exuberante do tornozelo esquerdo com 15 dias de evolução, sem história de trauma ou lesão de continuidade na pele. Com intuito de aliviar a dor e excluir artrite infecciosa, o derrame articular foi puncionado, dando saída de 8 ml de líquido sinovial transparente e coloração amarelocitrina: Após ter sido afastada infecção, foi submetida à infiltração intra-articular com hexacetonida de triancinolona.

A

B

C

D

Manifestações articulares evolutivas

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As imagens de ultra-sonografia obtidas imediatamente antes da punção articular foram sugestivas da etiologia inflamatória da monoatrite. Na figura A, podemos visualizar o tendão espessado e o derrame articular na região lateral do tornozelo. Na figura B, encontra-se delimitada a área do derrame na região tibiotalar. Na figura C, há evidência de irregularidade óssea na região lateral do tornozelo. Na figura D, a janela de ultra-sonografia da região lateral do tornozelo nos permite visualizar um aspecto sugestivo do pannus, característico da AR. (Exame realizado pela Dra. Sandra Pereira Leite, da Rede Dor, Rio de Janeiro)

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Manifestações articulares evolutivas

Os pés na AR Assim como nas mãos, o acometimento dos pés é muito freqüente na AR. Envolve as pequenas e as grandes articulações, como podemos observar nesta paciente com 13 anos de doença e deformidades nas tibiotársicas e metatarsofalangeanas (MTF).

Erosões nos pés de paciente com AR de longa evolução Nos pés, as erosões podem ser observadas no tarso, articulações tibiotársicas e MTF, sendo essas últimas as primeiras de todo o organismo a desenvolverem tais lesões. As erosões iniciam-se habitualmente nas 5a MTF e progridem, em sentido medial, para as outras. Observe nessa radiografia osteopenia difusa e o desvio fibular de todos os pododáctilos.

Acometimento das MTF O equivalente nos pés do desvio ulnar dos quirodáctilos é o desvio lateral dos pododáctilos, que se acompanha freqüentemente da deformidade descrita como halux valgus. Também podemos notar nesta paciente flexão fixa dos artelhos.

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Desvio medial dos pododáctilos e halux valgus bilateral As deformidades na doença reumatóide podem ser muito caprichosas, como na paciente desta foto, que apresenta, além do colapso do arco longitudinal, com valgismo associado de ambos os pés, desvio medial do 1o ao 4o pododáctilos e ulnar (lateral) dos hálux bilateralmente.

Manifestações articulares evolutivas

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Envolvimento dos tornozelos As articulações tibiotársicas também são habitualmente acometidas na AR e, por suportarem carga, podem determinar grande restrição à marcha. Nesta paciente, observamos lesões avançadas em ambos os tornozelos, acompanhadas de valgismo dos pés e subluxação das 2a MTF.

Luxação das MTF Além das luxações lateral e medial, os pododáctilos também podem sofrer luxações superiores, como podemos notar no caso ao lado. Neste paciente também se desenvolveu colapso do arco transverso, com mudança dos pontos de apoio para a marcha, condição que favorece o surgimento de úlceras plantares (não observadas nessa imagem).

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Manifestações articulares evolutivas

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Deformidades na AR com pé cavo Em alguns pacientes, as deformidades desorganizam de tal forma as articulações na AR que se torna impraticável o uso de qualquer calçado fechado, como nesta paciente com 14 anos de evolução de doença. Podemos observar retração acentuada da fáscia plantar configurando o aspecto de pé cavo, mais acentuado à direita.

Luxação atlanto axial (A-A) O acometimento da coluna vertebral ocorre com relativa freqüência na AR, que pode apresentar, inclusive, erosões nas sacroilíacas. O segmento cervical é, contudo, o que apresenta alterações em maior número e cujas lesões são mais graves. As subluxações e luxações atlantoaxiais (AA) são as de maior risco, podem causar lesões neurológicas irreversíveis e decorrem do processo inflamatório reumatóide em torno do processo odontóide, incluindo lesões ósseas, ligamentares e das bursas.

Medida da distância atlas-áxis em paciente com AR há 18 anos A paciente, cuja imagem da luxação AA, é a mesma da foto anterior, apresentava alterações neurológicas caracterizadas por dor cervical irradiada para a região occipital e diminuição da sensibilidade dolorosa nas mãos. A medida feita na radiografia ao lado, entre a

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porção anterior do processo odontóide e a posterior do atlas, evidencia distância de 13 mm entre os dois pontos, caracterizando a luxação, já que o limite da normalidade para tal medida é de 2,5 mm ou 3 mm (segundo diferentes autores), feita em radiografia com flexão máxima. Evolutivamente, se a luxação AA não for tratada, podem surgir alterações compressivas vasculares e medulares, com flutuações do nível de consciência, nistagmo, vertigens, convulsões, disfagia e mesmo tetraparesia com distúrbios esfincterianos.

Fibrose pulmonar difusa O acometimento pulmonar na AR pode determinar dor pleurítica, derrame pleural, fibrose pulmonar como no caso ao lado, bronquiolite obliterante, alveolite e raramente vasculite.

Manifestações extra-articulares da artrite reumatóide

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Fibrose pulmonar (detalhe) Na AR, a fibrose tende a predominar nas bases, constituindo muitas vezes áreas de bronquiectasias, caracterizando o aspecto em “favo de mel”, como podemos observar nesta imagem.

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Manifestações extra-articulares da artrite reumatóide

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Nódulos reumatóides Os pacientes com doença de longa evolução desenvolvem muitas vezes nódulos predominantemente localizados nas áreas extensoras dos membros superiores. Nas fases iniciais, podem ser dolorosos, mas evoluem caracteristicamente sem qualquer sintoma, ao ponto de muitas vezes passarem despercebidos pelo próprio paciente. O seu tamanho é habitualmente de 0,5 a 1 cm e, à histopatologia, caracterizam-se por apresentar uma área central de necrose fibrinóide.

Nódulos reumatóides múltiplos Em alguns casos, podemos observar múltiplos nódulos, como na foto ao lado, que apresenta dois grandes próximos ao olecrânio e outro menor, mais distal, ainda na face extensora do antebraço. Os nódulos são considerados marcadores de doença mais severa, à semelhança do que também se admite para a soropositividade para o fator reumatóide e o gênero masculino.

Nódulo reumatóide pulmonar Paciente com 73 anos de idade, do sexo masculino, com AR de 1 ano de evolução, tabagista contumaz, foi submetido a toracotomia com excerese de nódulo pulmonar. Histopatologia revelou tratar-se de um nódulo reumatóide.

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Tomografia computadorizada (TC) de pulmão com nódulo reumatóide A imagem evidencia um nódulo semelhante ao observado na radiografia de tórax vista previamente, mas permite observar limites bem definidos e localização periférica no pulmão esquerdo. À semelhança do paciente anterior, este também tinha carga tabágica maior que 60 maços/ano, tendo sido também submetido a biópsia aspirativa do nódulo, que evidenciou infiltrado linfocitário em torno de área central de necrose fibrinóide, descrição clássica do nódulo reumatóide, sem qualquer indício de células neoplásicas.

Doença arterial coronariana na AR Podemos observar nesta fotografia cicatriz de esternotomia recentemente realizada para cirurgia de revascularização do miocárdio em paciente com AR há 15 anos. Atualmente, a AR é considerada um fator de risco independente para doença cardiovascular, razão pela qual, além da atenção específica para a doença articular, devemos buscar correção dos fatores de risco para doença arterial coronariana.

Manifestações extra-articulares da artrite reumatóide

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Vasculite reumatóide Mulher com 60 anos de idade com lesão ulcerada em região maleolar decorrente de vasculite reumatóide.

Vasculite reumatóide Paciente com AR há 18 anos e uso contínuo de corticosteróide. Desenvolveu agudamente neuropatia periférica motora (queda do pé), secundária a comprometimento inflamatório da vasa nervorum, manifestação clássica da vasculite reumatóide

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Síndromes de superposição

Superposição de AR com esclerodermia Dificuldade de eversão palpebral em paciente com síndrome de superposição (AR + esclerodermia).

Superposição de AR com esclerodermia Mãos do mesmo paciente da foto anterior que se apresentam com desvio cubital, esclerodactilia e acrosteólise. Alterações digitais características de AR e esclerodermia superpostas.

Síndrome de Sjögren secundária à AR Mulher com 46 anos apresentando queilite angular e língua despapilada relacionados a síndrome de Sjögren secundária à AR. A síndrome de Sjögren ou epitelite autoimune altera a qualidade inicialmente e depois a quantidade das secreções exócrinas o que facilita a infecção por fungos e bactérias.

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Enbrel® etanercepte

APRESENTAÇÃO COMERCIAL: Cartucho contendo 4 estojos, unidos 2 a 2. Cada estojo contém 1 frasco-ampola com 25mg ou 50 mg de pó liófilo injetável, 1 seringa preenchida com 1 ml de água para injeção (diluente), 1 agulha, 1 adaptador e 2 lenços umedecidos com álcool. INDICAÇÕES: Redução dos sinais e sintomas e inibição da progressão do dano estrutural em pacientes com artrite reumatóide ativa moderada a severa. Tratamento da artrite crônica juvenil em curso poliarticular em menores com idade entre 4 a 17 anos que apresentaram resposta insatisfatória a um ou mais DMARDs (drogas modificadoras do curso da doença). Redução dos sinais e sintomas em pacientes com espondilite anquilosante ativa. Inibição do dano estrutural e na redução de sinais e sintomas de pacientes com artrite psoriásica. Tratamento de pacientes adultos (18 anos ou mais) com psoríase crônica em placas moderada a severa. Pode ser usado isolado ou em associação ao metotrexato em pacientes adultos que não respondem satisfatoriamente à monoterapia com metotrexato. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao etanercepte ou a qualquer componente da formulação do produto e em pacientes com infecção generalizada ou em risco de desenvolvê-la. O tratamento não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas sérias, incluindo infecções crônicas ou localizadas. PRECAUÇÕES: Foram relatadas reações alérgicas associadas à administração de Enbrel® (etanercepte). Caso ocorra alguma reação alérgica, procure seu médico imediatamente. ADVERTÊNCIAS: Imunossupressão: existe a possibilidade das terapias anti-TNF, incluindo o Enbrel® (etanercepte), comprometerem a defesa do hospedeiro contra infecções e doenças malignas, pois o TNF é responsável pela mediação da inflamação e pela modulação de respostas imunológicas celulares. No período pós-comercialização, vêm sendo recebidos relatos de doenças malignas em diversos órgãos. Ainda não se sabe ao certo qual o impacto do tratamento com etanercepte sobre o desenvolvimento e a progressão das doenças malignas e infecções ativas e/ou crônicas. Reações hematológicas: foram relatados casos incomuns de trombocitopenia (≥ 0,1% e < 1%), raros de pancitopenia (≥ 0,01% e < 0,1%) e muito raros de anemia aplástica (< 0,01%), dos quais alguns evoluíram para óbito, em pacientes tratados com etanercepte. Deve-se ter cuidado com pacientes que tenham história pregressa de discrasias sangüíneas. Todos os pacientes devem ser orientados a procurar aconselhamento médico imediatamente caso desenvolvam sinais e sintomas sugestivos de discrasias sangüíneas ou infecções (por ex.: febre persistente, dor de garganta, hematomas, sangramento, palidez) durante o tratamento. Se as discrasias sangüíneas forem confirmadas, etanercepte deve ser descontinuado. Formação de auto-anticorpos: o tratamento com etanercepte pode estar associado à formação de anticorpos auto-imunes (ver Reações Adversas). Vacinações: vacinas com microrganismos vivos não devem ser administradas concomitantemente a este medicamento. Se possível, atualizar as vacinações dos pacientes pediátricos de acordo com as normas locais atuais antes do início da terapia. Eventos do Sistema Nervoso Central (SNC): ocorreram relatos raros de distúrbios desmielinizantes do Sistema Nervoso Central (SNC) em pacientes tratados com Enbrel® (etanercepte), porém ainda não se sabe ao certo qual a relação causal com o tratamento com etanercepte. Recomenda-se uma avaliação cuidadosa da relação risco/benefício ao prescrever este medicamento a pacientes com doença desmielinizante do SNC preexistente ou de início recente ou aqueles pacientes considerados como tendo um risco aumentado de desenvolver distúrbios desmielinizantes. Distúrbios cardíacos: houve relatos pós-comercialização de piora da insuficiência cardíaca congestiva (ICC), com e sem a identificação dos fatores precipitantes, em pacientes que recebem Enbrel® (etanercepte). Embora não sejam conclusivos, os dados de um estudo clínico sugerem uma possível tendência à piora da ICC nos pacientes designados para o tratamento com etanercepte. Recomenda-se cautela ao usar este medicamento em pacientes que também sofrem de ICC. Gravidez: somente utilize Enbrel® (etanercepte) se for realmente necessário e sob estrita orientação médica. Lactação: não se sabe se etanercepte é excretado no leite materno. Como as imunoglobulinas e muitos outros medicamentos podem ser excretados no leite materno, deve-se optar entre descontinuar a amamentação ou descontinuar Enbrel® (etanercepte) durante o período de amamentação. Uso pediátrico: não há estudos sobre o uso de Enbrel® (etanercepte) em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em idosos: não se recomenda ajuste posológico específico. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: não foram realizados estudos sobre este tipo de efeito. REAÇÕES ADVERSAS: Pacientes adultos: a proporção de descontinuação do tratamento devido a reações adversas nos estudos clínicos controlados em pacientes com artrite reumatóide foi semelhante ao grupo placebo. Reações no local da administração: em estudos clínicos controlados, os pacientes tratados com Enbrel® (etanercepte) apresentaram incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os que receberam placebo. A freqüência de reações no local da administração foi maior no primeiro mês, diminuindo posteriormente. Na experiência pós-comercialização, também foram observados sangramentos e hematomas no local da administração do tratamento com Enbrel® (etanercepte). Infecções: nos estudos controlados em pacientes com artrite reumatóide, as taxas relatadas de infecções sérias (fatais, que resultaram em risco de vida ou que necessitaram de hospitalização ou antibioticoterapia intravenosa) e não-sérias foram semelhantes para os grupos tratados com Enbrel® (etanercepte) e placebo, quando ajustadas de acordo com a duração da exposição. Infecções do trato respiratório superior foram as infecções não-sérias mais freqüentemente relatadas. Os dados de um estudo clínico em pacientes com septicemia estabelecida sugerem que o tratamento com etanercepte pode aumentar a mortalidade nesses pacientes. Na experiência pós-comercialização, foram relatadas infecções sérias e fatais. Entre os patógenos mencionados estão bactérias, micobactérias (incluindo a da tuberculose), vírus e fungos. Os pacientes que desenvolvem uma infecção nova durante o tratamento devem ser atentamente monitorizados. A administração do medicamento deve ser descontinuada se o paciente desenvolver uma infecção séria. Reações alérgicas: em estudos clínicos, reações alérgicas foram comumente relatadas associadas à administração de Enbrel® (etanercepte). Na experiência pós-comercialização, reações alérgicas, incluindo angioedema, erupção cutânea e urticária, foram incomuns; as reações sérias têm sido raras. Câncer: a freqüência e incidência de novas doenças malignas, observadas nos estudos clínicos com Enbrel® (etanercepte), foram semelhantes às esperadas nas populações estudadas. Durante o período de pós-comercialização, foram recebidos relatos de doenças malignas afetando diversos locais. Formação de auto-anticorpos: em estudos controlados, houve aumento da porcentagem de pacientes que desenvolveram novos anticorpos antinucleares positivos (ANA) (≥ 1:40), novos anticorpos anti-DNA de dupla fita positivos e novos anticorpos anti-cardiolipina em comparação aos pacientes que receberam placebo. Esses pacientes não apresentaram nenhum sinal característico de uma nova doença auto-imune. Pacientes pediátricos: em geral, os eventos adversos em pacientes pediátricos apresentaram freqüência e tipo semelhantes aos observados em adultos. Os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com Enbrel® (etanercepte) apresentaram incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os pacientes tratados com placebo em estudos clínicos controlados. Infecção foi o evento adverso mais comum em pacientes pediátricos tratados com Enbrel® (etanercepte), tendo ocorrido com incidência semelhante à observada no grupo placebo. Os tipos de infecções relatadas em pacientes com artrite crônica juvenil foram, em geral, leves e compatíveis com os freqüentemente observados em populações de pacientes pediátricos ambulatoriais. Em estudos clínicos, foram relatados dois casos de varicela com sinais e sintomas sugestivos de meningite asséptica entre os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com etanercepte. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Em estudos clínicos envolvendo pacientes adultos com artrite reumatóide, não foram observadas interações ao se administrar Enbrel® (etanercepte) com glicocorticóides, salicilatos, antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), analgésicos ou metotrexato. O metotrexato não altera a farmacocinética de Enbrel® (etanercepte). Evitar o uso associado de Enbrel® (etanercepte) e anakinra, pois ocorre risco aumentado de infecções sérias e neutropenia. Pacientes que usavam sulfassalazina com dose estabelecida na qual acrescentou-se etanercepte, apresentaram diminuição da contagem média de leucócitos, quando comparado aos medicamentos utilizados isoladamente. POSOLOGIA: Uso em adultos (com 18 anos ou mais): Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante e Artrite Psoriásica: a dose recomendada é de 50 mg de Enbrel® (etanercepte) por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 ou 4 dias de intervalo) Psoríase em Placas: A dose de Enbrel® (etanercepte) é de 50 mg por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo). Respostas maiores podem ser obtidas com tratamento inicial por até 12 semanas com a dose de 50 mg duas vezes por semana. Uso em menores (> 4 e < 18 anos): A dose recomendada para pacientes pediátricos com ACJ poliarticular é de 0,8 mg/kg de Enbrel® (etanercepte) por semana (até o máximo de 50 mg por semana). A dose permitida em um único local de aplicação em pacientes pediátricos é de 25 mg. Portanto, para pacientes pediátricos com mais de 31 kg, a dose semanal total deve ser administrada em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia,em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo. Enbrel® (etanercepte) não foi estudado em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em pacientes idosos e em pacientes com insuficiência renal e hepática: Não é necessário ajuste de dose. Modo de administração: deve ser administrado por via subcutânea na coxa, abdômen ou braço. Alternar os locais de administração. A cada nova aplicação, usar um local diferente a, pelo menos, 3 cm de um local anterior. NÃO aplicar a injeção em áreas em que a pele estiver sensível, com hematoma, avermelhada ou endurecida. Na ausência de estudos de incompatibilidade, Enbrel® (etanercepte) não deve ser misturado a outros medicamentos. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA Registro MS - 1.2110.0206 Informações adicionais disponíveis aos profissionais de saúde mediante solicitação: Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. – Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – 10o andar – Itaim Bibi, São Paulo – CEP 04530-001. Para informações completas, consultar a bula do produto. ENB0206CDS11 Referências Bibliográficas: 1. Furst DE, Wallis R, Broder M, et al. Tumos necrosis factor antagonists: different kinetics and/or mechanisms of action may explain differences in the risk for developing granulomatous infection. Semin Arthritis Rheum 2006;36:159-67. 2. Cohen PL. In: Fundamental Immunology. Willian PE. Lippincolt-Rave 4th ed. Chapter 33:1067-88. 3. Grillo-López. Ritunimab (Ritunan®/Mabthera®), the first decade (1993-2003). Expert Rer Anticancer Ther 2003;3(6):767-79. 4. Schottelius AJG, Moldawer LL, Dinarello CA, et al. Biology of tumor necrosis factor-α – implications for psoriasis. Exp Dermatol 2004;13:193-222.

“Os conceitos aqui emitidos são de responsabilidade de seu(s) autor(es) e não refletem, necessariamente, a opinião de Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.” “Direitos reservados - é proibida a reprodução total ou parcial sem prévia autorização de Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.” “Esta é uma publicação técnico-científica para distribuição exclusiva para a classe medica.” “A Segmento Farma possui autorização dos pacientes fotografados para a reprodução de suas imagens neste material científico para a classe médica.”

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ATLAS_CAPA 3

12.07.07 18:24:47

fascículo 5

Reumatologia pediátrica

Sumário Desordens musculoesqueléticas em neonatos ....................................3 Doenças auto-inflamatórias ................................................................4 Dores nos membros por causas ortopédicas ......................................5 Dores nos membros por causas funcionais ........................................6 Dores nos membros por causas onco-hematológicas.........................7 Dores nos membros por causa infecciosa ..........................................8 Febre reumática..................................................................................9 Artrite idiopática juvenil ....................................................................9 Espondiloartropatias juvenis ............................................................12 Lúpus eritematoso sistêmico juvenil................................................13 Dermatomiosite juvenil....................................................................15 Esclerodermia ..................................................................................17 Vasculites primárias ........................................................................18

Editorial A reumatologia pediátrica é uma especialidade relativamente recente. O primeiro grande encontro internacional ocorreu em março de 1976 em Park City, nos Estados Unidos, quando vários critérios de classificação das doenças reumáticas na infância foram discutidos e novos estudos foram propostos. A partir daí, a especialidade vem se desenvolvendo muito rapidamente, a ponto de já contarmos com um periódico próprio, o Pediatric Rheumatology Online Journal (www.pedrheumonlinejournal.org). Novos critérios de classificação de doenças foram estabelecidos, novas aquisições foram alcançadas nos campos do diagnóstico e da terapêutica, o que melhorou muito o prognóstico das doenças reumáticas na infância. Quando falamos de prognóstico em pediatria, nos referimos a uma sobrevida com qualidade para essas crianças, que terão uma expectativa de vida que cresce a passos largos, ou seja, são crianças que ainda têm 70, 80 anos ou mais pela frente. Cerca de 10% das crianças e adolescentes apresentarão dores em membros, número possivelmente maior que o estimado pela literatura, pelo que temos visto no nosso dia-a-dia. Daqueles encaminhados aos serviços de reumatologia pediátrica, cerca de metade apresenta uma doença reumática propriamente dita. A outra metade

Atlas Ilustrado

ROGER A. LEVY

Professor-Adjunto de Reumatologia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)

FLAVIO R. SZTAJNBOK

Professor Assistente de Pediatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Responsável pelo Setor de Reumatologia do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA-UERJ) e Professor Assistente de Reumatologia Pediátrica da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO)

LUCIENE LIMA CAMPOS

Médica, Pesquisadora Associada do Setor de Reumatologia do NESA-UERJ

MARTA CHRISTINE FÉLIX RODRIGUES

Médica do Serviço de Reumatologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG-UFRJ)

ALESSANDRA FONSECA G. S. MARQUES

Médica, Pesquisadora Associada do Setor de Reumatologia do NESA-UERJ

CHRISTIANNE DINIZ

Médica, Pesquisadora Associada do Serviço de Reumatologia do IPPMG-UFRJ

apresenta doenças ortopédicas, infecciosas, nutricionais, endocrinológicas, hematológicas ou, ainda, neoplasias, distúrbios funcionais ou outros eventos que cursam com queixas musculoesqueléticas. A abrangência da especialidade vai desde o recém-nascido, quando podemos encontrar manifestações osteoarticulares de infecções

congênitas ou quadros infecciosos ou a síndrome do lúpus neonatal, até o adolescente, pois, pela Organização Mundial da Saúde, até os 20 anos de idade, esses adolescentes devem ficar aos cuidados dos pediatras.

Entre as doenças reumáticas, a de maior prevalência em nosso meio é a febre reumática. Trata-se de

uma complicação não-supurativa que pode surgir em indivíduos geneticamente predispostos após uma

infecção estreptocócica de vias aéreas e causar manifestações musculoesqueléticas, cutâneas, neurológicas

e, como principal responsável pela morbimortalidade da enfermidade, manifestações cardiológicas. É uma das poucas doenças reumáticas cuja causa é conhecida e que poderia ser evitada. Para tanto, bastariam o diagnóstico e o tratamento adequado e precoce das faringoamigdalites estreptocócicas, ou seja, a facilitação

do atendimento dessas crianças e de seu tratamento (uma aplicação de penicilina benzatina é suficiente para erradicar o agente etiológico) reduziria enormemente a incidência da doença.

Gostaríamos também de chamar a atenção para o excesso de diagnósticos de febre reumática: crianças

ou adolescentes com queixas de dores em membros de longa data, com exames laboratoriais normais

– exceto por um valor elevado de antiestreptolisina O –, são com freqüência colocadas desnecessariamente em profilaxia. Por outro lado, quadros articulares atípicos também não são raros. Tais dados ratificam a necessidade de que esses pacientes sejam atendidos por um reumatologista pediátrico.

As crianças não são adultos em miniatura: seu metabolismo é diferente. A criança e o adolescente estão

em crescimento, e importantes mudanças nas esferas física, emocional e social ocorrem freqüentemente. Há doenças próprias dessa faixa etária e há características próprias que fazem as enfermidades comportaremse diferentemente na faixa etária pediátrica quando comparadas ao adulto. O metabolismo das diferentes

drogas utilizadas também difere quando comparamos adultos e crianças. Atualmente, diversos estudos têm

sido realizados especificamente na faixa etária pediátrica para a determinação da dose ideal, da eficácia e dos eventos adversos de novos fármacos, a exemplo do que tem acontecido com novos antiinflamatórios não-hormonais e agentes biológicos, como os anti-TNF.

Assim, nosso objetivo neste pequeno atlas é mostrar peculiaridades das doenças reumáticas na infância e

na adolescência, esperando contribuir para um melhor desempenho profissional por parte dos médicos que

os tratam. Atualmente, a reumatologia pediátrica é considerada área de atuação tanto da pediatria quanto da reumatologia, e esperamos formar profissionais cada vez mais aptos a exercer a especialidade, que, por

analogia, também não é uma reumatologia em miniatura: nos seus quase trinta anos, está cada vez mais

madura e ciente do seu papel social, participando ativamente, nos níveis nacional e internacional, das mais importantes atividades acadêmicas, pesquisas e fóruns de decisões.

Gostaríamos de prestar uma homenagem a Antônio Alberto Viegas Ramalho, Paulo César Gahyva e Zuleica Moraes, reumatologistas pediátricos que, de onde se estão, olham por nós e por nossas crianças e adolescentes.

Artrite séptica em neonato Recém-nato com 10 dias de vida internado em UTI neonatal, com história de entubação endotraqueal, ventilação artificial e cateterismo venoso em decorrência de uma asfixia grave. No oitavo e no nono dias de vida, surgiram aumento de volume do ombro direito e dor à mobilização. Ainda que o tocotraumatismo e a sífilis congênita fossem possibilidades diagnósticas, o diagnóstico definitivo foi de artrite séptica.

Sífilis congênita b a

a

Na sífilis congênita, podem ocorrer alterações osteoarticulares precoces, como a osteocondrite (a) e a periostite (b), responsáveis por quadros de dor e impotência funcional, principalmente dos membros superiores (pseudoparalisia de Parrot). As lesões geralmente são bilaterais e simétricas e surgem ainda no período neonatal.

Desordens musculoesqueléticas em neonatos

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Lesões cutâneas do lúpus neonatal

O lúpus neonatal caracteriza-se principalmente pela presença de lesões cutâneas, cardíacas (que são irreversíveis, requerendo marcapasso em cerca de 50% dos casos) e hematológicas. As lesões cutâneas caracterizam-se por placas eritematosas descamativas e atrofia central localizadas principalmente em áreas fotoexpostas, como a face. Surgem do período neonatal até o segundo ou o terceiro mês de vida e podem deixar cicatrizes quando regridem, por volta do sexto ao nono mês de vida. O comprometimento cardíaco caracteriza-se por defeitos de condução, principalmente o bloqueio atrioventricular congênito, associados ou não a malformações estruturais do coração. 3

Doenças auto-inflamatórias

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Síndrome de Blau A síndrome de Blau é uma doença auto-inflamatória granulomatosa crônica com início dos sintomas ainda na primeira década de vida. Apresenta uma tríade clínica clássica: uveíte crônica, artropatia com formação de cistos sinoviais e exantema cutâneo intermitente. Diferencia-se da sarcoidose do adulto pela forma de herança autossômica dominante, pela ausência de acometimento pulmonar e pela presença de camptodactilia (contratura em flexão das interfalangeanas proximais, como podemos notar na foto).

CINCA/NOMID A CINCA/NOMID (do inglês chronic infantile neurologic cutaneous and articular/neonatalonset multisystemic inflammatory disease) é uma síndrome autoinflamatória autossômica dominante que se caracteriza pelo aparecimento de exantema urticariforme não-pruriginoso persistente desde o nascimento. Artropatia deformante, surdez progressiva, uveíte crônica e meningite crônica são os fatores associados ao mau prognóstico da doença. Dismorfismos esqueléticos, como bossa frontal, nariz em sela, baixa estatura e hipercrescimento patelar, são achados característicos. A foto mostra raio X de joelhos de uma criança com 5 anos de idade e síndrome CINCA, e pode-se notar o crescimento da patela bilateralmente. 4

Síndrome da hipermobilidade articular benigna A hipermobilidade articular pode ser localizada, mas, quando generalizada (critérios de Beighton) e sintomática, é conhecida como síndrome da hipermobilidade articular benigna. Seu espectro inclui displasia congênita de quadril, espondilolistese, condromalácia da patela e dor de crescimento. Na foto, podese observar hiperextensão de cotovelo direito ≥ 10º, um dos critérios diagnósticos.

Dores nos membros por

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Doença de Legg-Calvé-Perthes A doença de Legg-Calvé-Perthes (necrose avascular da epífise femoral proximal) é a osteocondrose mais freqüente em crianças e pode levar a complicações importantes e incapacidade funcional. A manifestação inicial geralmente é a claudicação. A dor referida no joelho ipsilateral é uma manifestação bastante comum. Na foto, podemos notar áreas de fragmentação, o que sugere um processo mais antigo.

Doença de Osgood-Schlatter Adolescente de 13 anos com queixas de dor no joelho esquerdo após exercícios. O exame físico mostrava aumento de volume e dor à digitopressão em topografia da tuberosidade anterior da tíbia (TAT) esquerda, que é extra-articular. O exame radiológico mostra pequena área de hipotransparência local com algumas áreas de fragmentação. A necrose avascular da TAT, ou doença de Osgood-Schlatter, é mais freqüente em adolescentes do sexo masculino e em desportistas. 5

Dores nos membros por causas funcionais

Dores nos membros por causas ortopédicas

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Doença de Sever Criança com 10 anos de idade e queixa de dor na região póstero-inferior do pé esquerdo (ela apontava para o calcâneo) há cerca de 2 meses e que piorava com a deambulação. O exame físico mostrava dor à compressão do calcâneo esquerdo. Hemograma e proteínas de fase aguda normais. O raio X do pé esquerdo evidenciava regiões hipotransparentes e fragmentos ósseos na apófise do calcâneo. Feito o diagnóstico de necrose avascular da apófise do calcâneo (doença de Sever), recomendou-se o uso de palmilhas com elevação do salto e do arco longitudinal do pé.

Doença de Kolher Criança de 5 anos com queixa de dor no dorso do pé esquerdo durante a deambulação. O paciente apresentava apenas dor à palpação local. O raio X mostrou tratarse de uma necrose avascular do navicular à esquerda (doença de Köhler), que também é benigna e autolimitada, durando em média 2 a 3 anos. A foto mostra uma redução no tamanho do navicular à esquerda, com fragmentos ósseos.

Distrofia simpático-reflexa Entre as síndromes de amplificação dolorosa, a distrofia simpático-reflexa caracteriza-se pela presença de dor e postura bizarra de extremidades, muitas vezes associadas a edema e alterações de cor e temperatura. A disfunção autonômica causadora desse distúrbio pode ser iniciada por traumas físicos ou emocionais. Na foto, pode-se notar a posição bizarra do pé esquerdo em adolescente de 15 anos com história de trauma emocional recente.

Doença falciforme Várias manifestações musculoesqueléticas podem ocorrer na doença falciforme: artralgia, artrite, necrose avascular, infarto ósseo e osteomielite, entre outras. A foto mostra uma criança com doença falciforme e artrite no joelho direito.

Tarja leucêmica ao raio X As manifestações musculoesqueléticas podem ocorrer em cerca de 30% das leucemias. A tarja leucêmica e as regiões hipertransparentes metafisárias, como as da foto, acometem uma região de crescimento rápido dos ossos longos e, por isso, são mais freqüentes nas leucemias da infância.

Dores nos membros por causas onco-hematológicas

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Sarcoma de Ewing Criança de 4 anos de idade apresentava queda de estado geral e claudicação em membro inferior direito há cerca de 3 meses, sem febre e com história de um possível traumatismo local. O exame físico mostrava tumoração endurecida na coxa direita, e o raio X evidenciou destruição de parte da cortical do fêmur direito e descolamento do periósteo em camadas concêntricas (“casca de cebola”). A biópsia óssea mostrou tratar-se de sarcoma de Ewing, tumor maligno que costuma acometer a diáfise de ossos longos e cujo principal diagnóstico diferencial é a osteomielite. 7

Dores nos membros por

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Discite na ressonância magnética A discite é uma inflamação ou infecção causada mais freqüentemente pelo S. aureus e acomete crianças menores, geralmente de 2 a 7 anos de idade, que apresentam febre, dor lombar e retificação da coluna. A dor muitas vezes é irradiada para o quadril, ocasionando claudicação. Os métodos de imagem mostram diminuição do espaço intervertebral e irregularidades dos corpos vertebrais adjacentes. A cintilografia óssea detecta alterações mais precocemente. A foto desta RM mostra diminuição do espaço intervertebral entre T9 e T10, com destruição das bordas das vértebras adjacentes.

Febre reumática: coréia de Sydenham A coréia de Sydenham pode manifestar-se mais tardiamente no curso da febre reumática, podendo iniciar como labilidade emocional e alterações de comportamento e fala, evoluindo com movimentos incoordenados e involuntários das extremidades e da língua, podendo acometer apenas um dimídio (hemicoréia). Na foto, pode-se notar o sinal de colher invertida, com flexão dos punhos e hiperextensão das articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas. 8

Febre reumática: eritema marginado Nódulos subcutâneos e eritema marginado são os critérios maiores da febre reumática encontrados menos comumente, porém importantes pela freqüente associação em relação à cardite. Na foto, pode-se notar o aspecto circinado dos bordos róseos ou avermelhados com centro claro desta criança com eritema marginado. A localização mais freqüente é em raiz dos membros e do tronco, e geralmente a lesão não é pruriginosa.

Febre reumática

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Febre reumática: nódulos subcutâneos

Artrite idiopática juvenil (AIJ) Criança com 4 anos de idade e história de início há 3 meses com febre diária vespertina entre 39,5ºC e 40ºC, freqüentemente acompanhada de exantema maculopapular róseo-salmão não-pruriginoso no tronco (como na foto) e nas coxas. Há cerca de 2 meses, apresenta também artrite fixa em joelhos, tornozelos e coxofemorais, além de hepatoesplenomegalia, tendo recebido diagnóstico de AIJ sistêmica (doença de Still).

Artrite idiopática juvenil

Os nódulos subcutâneos da febre reumática são móveis e indolores, localizando-se principalmente em proeminências ósseas (incluindo o couro cabeludo) e trajeto de tendões, como se pode observar na foto.

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Artrite idiopática juvenil

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AIJ: nódulos Na nova classificação das AIJ, as poliartrites podem ser classificadas nos grupos com fator reumatóide negativo e positivo. A forma poliarticular com fator reumatóide positivo acomete preferencialmente meninas adolescentes e apresenta quadro clínico semelhante à artrite reumatóide do adulto. A presença de nódulos subcutâneos ocorre em menos de 10% dos casos desse grupo, sendo muito mais rara nas outras formas de AIJ.

AIJ: artrite Paciente apresentando quadro de artrite de joelhos há quase 1 ano, recebeu diagnóstico de AIJ. Na nova classificação das AIJ, as oligoartrites podem ser persistentes ou estendidas, dependendo do número de articulações acometidas após 6 meses do início da doença.

AIJ: crescimento Os distúrbios de crescimento podem ser localizados (crescimento exagerado ou parada de crescimento), levando a deformidades, como discrepância no comprimento de membros inferiores, braquidactilia (dedos curtos) e pescoço encurtado. A baixa estatura de muitos desses pacientes pode ser explicada por inflamação persistente, anorexia, alterações hormonais e uso prolongado de corticosteróides, entre outras causas. A foto mostra dois adolescentes com a mesma idade: o mais alto apresenta curva de crescimento normal, enquanto o menor, portador de AIJ, vinha apresentando baixa velocidade de crescimento para a idade há mais de 1 ano. 10

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Artrite idiopática juvenil

Micrognatia e retrognatia Distúrbios localizados do crescimento podem acometer quaisquer formas de AIJ. O acometimento da articulação temporomandibular em crianças e adolescentes leva à interrupção do crescimento da mandíbula, causando micrognatia e retrognatia, como pode-se observar neste adolescente com AIJ poliarticular.

AIJ: radiologia Radiologia de bacia mostrando graves alterações radiológicas nas articulações coxofemorais em paciente de 9 anos de idade com a forma poliarticular de AIJ não responsiva à terapêutica com corticosteróide, antiinflamatórios não-hormonais, metotrexato e ciclosporina. Notar diminuição do espaço articular bilateralmente (bem mais grave à esquerda), presença de cistos, deformidade da cabeça do fêmur (mais à direita) e esclerose acetabular.

AIJ: acometimento ocular O acometimento ocular é mais freqüente nas formas oligoarticulares de AIJ, principalmente em crianças do sexo feminino, com pouca idade e com a presença do fator antinuclear. Exame periódico com a lâmpada de fenda é essencial para o diagnóstico da iridociclite crônica, característica da doença. A catarata da criança desta foto pode se associar a complicações decorrentes do uso de corticosteróides ou da própria inflamação ocular. 11

Espondiloartropatias juvenis

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Uveíte nas espondiloartropatias Adolescente com espondiloartropatia, iniciou quadro de intensa dor ocular à direita, configurando uveíte anterior aguda (iridociclite aguda). Diferentemente da uveíte anterior crônica da AIJ, geralmente oligossintomática, a uveíte anterior aguda das espondiloartropatias usualmente é muito dolorosa, sendo acompanhada de intensa hiperemia ocular.

Entesopatia aquiliana Na nova classificação das artrites idiopáticas juvenis, a artrite relacionada à entesite corresponde ao grupo com maior risco de evoluir para espondilite anquilosante juvenil. Por serem sítios metabolicamente ativos, as enteses são locais propícios à inflamação nas artrites crônicas da criança e do adolescente. A foto mostra aumento de volume na inserção do tendão de Aquiles no calcâneo bilateralmente, maior à direita. Este adolescente apresentava lombalgia inflamatória e sacroileíte bilateral.

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Sacroileíte Na faixa etária pediátrica, a doença inflamatória intestinal pode cursar com manifestações musculoesqueléticas em até cerca de 20% dos casos. A artrite periférica é mais freqüente que a axial e geralmente nãodeformante e não-erosiva, associandose à atividade da doença de base. O acometimento axial é pouco freqüente e parece seguir um curso clínico independente da inflamação intestinal. Veja a sacroíleíte à direita em criança com doença de Chron.

Espondiloartropatias juvenis

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Balanite circinada

Lúpus eritematoso sistêmico juvenil: eritema facial em asa de borboleta As lesões cutâneas do lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ) são variadas. O eritema facial em asa de borboleta é encontrado em cerca de 30% das crianças. Lesões discóides são raras. O predomínio no sexo feminino é menos marcante que em adultos, cerca de 3:1.

Lúpus eritematoso sistêmico juvenil

Criança com 2 anos de idade e história de diarréia mucopiosanguinolenta e febre com isolamento de salmonela na coprocultura. Após cerca de 15 dias do início do quadro descrito, surgiram artrite em tornozelos, hiperemia ocular e lesões de balanite circinada, como podemos observar na foto. As artrites reativas na faixa etária pediátrica associam-se mais freqüentemente a infecções prévias das vias aéreas superiores e do trato digestivo.

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Lúpus eritematoso sistêmico juvenil

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Lúpus eritematoso sistêmico juvenil: alopecia O LESJ cursa freqüentemente com lesões mucocutâneas e alopecia. Além disso, efeitos colaterais associados ao uso prolongado de corticosteróides (acne, estrias, giba) determinam importantes alterações na percepção da imagem corporal, principalmente na adolescência, fato que pode gerar má adesão ao tratamento da doença. A adolescente desta foto passava longo tempo recolhendo seus cabelos, que caíam abundantemente.

Necrose avascular Adolescente com 13 anos de idade e diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico, em uso de corticosteróide há cerca de 10 meses, com queixas de dor em joelhos e tornozelos, onde se notavam poucos sinais inflamatórios, mas importante impotência funcional. O exame radiológico convencional mostrou e a ressonância nuclear magnética (foto) confirmou a presença de várias áreas de necrose óssea avascular. A patogenia dessa complicação ainda não é bem conhecida, mas podem estar implicados a doença de base (LES), a presença de anticorpo anticardiolipina e o uso de corticosteróides.

Síndrome sicca Paciente com 13 anos de idade, que preenche critérios diagnósticos para lúpus eritematoso sistêmico, apresenta aumento bilateral de parótidas, glândulas salivares submandibulares e sublinguais e síndrome sicca caracterizada por xerostomia e xeroftalmia. 14

a

Jovem com 18 anos apresenta necrose na ponta do hálux (a) com evolução de 3 dias, as extremidades se apresentam com a temperatura abaixo da corpórea e os pulsos periféricos se encontravam palpáveis. Quando indagado, refere que havia notado aparecimento de fenômeno de Raynaud aos 16 anos. Ao exame físico, observamos, além do fenômeno de Raynaud exuberante, a presença de livedo reticular e um questionável eritema malar. Os exames laboratoriais confirmaram a hipótese diagnóstica de síndrome do anticorpo antifosfolipídeo com a presença de ambos os testes para lúpus anticoagulante e anticardiolipina persistentemente positivos e um fator antinuclear no padrão nuclear pontilhado no título de 1/80. A segunda foto (b) foi tirada 6 meses após a amputação da extremidade, e o paciente está controlado com anticoagulação oral e INR entre 2,5 e 3,5.

Dermatomiosite juvenil: heliotropo e exantema malar A dermatomiosite juvenil (DMJ) caracteriza-se pela presença de fraqueza muscular proximal simétrica e lesões cutâneas: eritema malar, áreas de fotossensibilidade, hiperemia periungueal, heliotropo (edema palpebral violáceo) e sinal de Gottron (lesões eritematosas que podem evoluir para hipocromia, localizadas sobre superfícies extensoras, principalmente de articulações interfalangeanas e metacarpofalangeanas). Nesta foto, podem-se notar o heliotropo e o exantema malar.

b

Dermatomiosite juvenil

Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF)

Lúpus eritematoso sistêmico juvenil

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Dermatomiosite juvenil

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Dermatomiosite juvenil: calcinoses Até 2/3 das crianças com DMJ apresentarão calcinose numa fase mais tardia da doença, que pode ocasionar, dependendo da localização, importante incapacidade funcional, com restrição de movimentos, além de infecções recorrentes. Na foto, podemos constatar que a localização das calcinoses leva à dificuldade de deambulação do paciente.

Dermatomiosite e calcinose Este raio X mostra calcinoses em membros inferiores (principalmente à esquerda) em outra criança com dermatomiosite juvenil. A ocorrência dessa complicação parece estar associada à inflamação muscular persistente, e algumas vezes pode haver regressão espontânea. Existem relatos de uso de probenecida, varfarina, colchicina, diltiazem, bisfosfonatos e outras medicações, mas nenhum fármaco se mostrou realmente eficaz na prevenção ou no tratamento.

Dermatomiosite juvenil A mortalidade na dermatomiosite juvenil é baixa. O envolvimento do trato digestivo pode ocasionar áreas de infarto, ulceração, perfuração e sangramento, contribuindo de forma importante para essa ocorrência. A criança desta foto foi submetida à cirurgia várias vezes em razão de perfuração intestinal, vindo a falecer. 16

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Esclerodermia

Esclerodermia linear Na infância, predominam as formas localizadas de esclerodermia (linear e morféia). A forma linear poderá acarretar atrofia, deformidades, limitação funcional e contraturas articulares, influenciando no crescimento final do membro afetado, como se pode observar nesta foto.

Forma localiza: lesão em golpe de sabre A foto mostra adolescente com forma localizada de esclerodermia, denominada “em golpe de sabre”. Podemos encontrar áreas com alterações de elasticidade da pele, discromia e ausência de crescimento de fâneros, além do acometimento de estruturas mais profundas.

Esclerose sistêmica: face A esclerose sistêmica é rara na infância. Como nos adultos, há acometimento cutâneo, musculoesquelético e visceral. A foto mostra a face de uma criança com a enfermidade: pele infiltrada, diminuição da mímica facial, nariz afilado e microstomia. 17

Vasculites primárias

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Púrpura de Henöch-Schönlein A púrpura de Henöch-Schönlein (PHS) é uma das vasculites mais freqüentes na faixa etária pediátrica. Caracterizase pela presença de púrpuras palpáveis em membros inferiores, dor abdominal, acometimentos articular e renal. Vários órgãos podem ser acometidos. Na foto, podemos ver um quadro de orquite associado à doença.

Doença de Kawasaki A doença de Kawasaki (DK) também é uma das vasculites mais freqüentes na criança. Acomete preferencialmente lactentes e pré-escolares e cursa com febre e alterações mucocutâneas, entre outras manifestações. O acometimento cardiovascular, principalmente das artérias coronárias, é responsável pela morbimortalidade associada à doença. Na foto, podemos observar uma criança com hiperemia labial intensa e extrema irritabilidade (embora não seja critério diagnóstico, a irritabilidade se mostra presente em quase 100% dos casos).

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Policondrite recidivante Criança com 8 anos de idade e história de tumefação dolorosa em região costocondral e artrite periférica deu entrada no setor de emergência com quadro de insuficiência respiratória, necessitando de ventilação mecânica. Na evolução, surgiram aumento de volume e nodulações quentes, hiperemiadas e dolorosas em pavilhões auriculares, bem como sinais inflamatórios na cartilagem do nariz. O exame endoscópico com biópsia confirmou condrite laringotraqueal, e a biópsia de cartilagem superficial apontou condrite em pavilhão auricular. A criança da foto apresenta um quadro de policondrite recidivante e pode-se notar, na evolução, pavilhão auricular direito com hiperemia, nodulação e deformidade, bem como nariz em sela, resultante da destruição da cartilagem nasal.

Vasculites primárias

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Rua Cunha Gago, 412, 2o andar, cj. 21, Pinheiros – 05421-001 – São Paulo, SP. Fone: 11 3039-5669 • www.segmentofarma.com.br • [email protected] Diretor geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Diretor editorial: Maurício Domingues Coordenadora editorial: Caline Devèze Diagramação: Renata Carvalho Variso Revisão: Jandira Queiroz e Michel Kahan Apt Produção gráfica: Fabio Rangel Cód. da publicação: 1555.04.06

Enbrel® etanercepte

APRESENTAÇÃO COMERCIAL: Cartucho contendo 4 estojos, unidos 2 a 2. Cada estojo contém 1 frasco-ampola com 25mg ou 50 mg de pó liófilo injetável, 1 seringa preenchida com 1 ml de água para injeção (diluente), 1 agulha, 1 adaptador e 2 lenços umedecidos com álcool. INDICAÇÕES: Redução dos sinais e sintomas e inibição da progressão do dano estrutural em pacientes com artrite reumatóide ativa moderada a severa. Tratamento da artrite crônica juvenil em curso poliarticular em menores com idade entre 4 a 17 anos que apresentaram resposta insatisfatória a um ou mais DMARDs (drogas modificadoras do curso da doença). Redução dos sinais e sintomas em pacientes com espondilite anquilosante ativa. Inibição do dano estrutural e na redução de sinais e sintomas de pacientes com artrite psoriásica. Tratamento de pacientes adultos (18 anos ou mais) com psoríase crônica em placas moderada a severa. Pode ser usado isolado ou em associação ao metotrexato em pacientes adultos que não respondem satisfatoriamente à monoterapia com metotrexato. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao etanercepte ou a qualquer componente da formulação do produto e em pacientes com infecção generalizada ou em risco de desenvolvê-la. O tratamento não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas sérias, incluindo infecções crônicas ou localizadas. PRECAUÇÕES: Foram relatadas reações alérgicas associadas à administração de Enbrel® (etanercepte). Caso ocorra alguma reação alérgica, procure seu médico imediatamente. ADVERTÊNCIAS: Imunossupressão: existe a possibilidade das terapias anti-TNF, incluindo o Enbrel® (etanercepte), comprometerem a defesa do hospedeiro contra infecções e doenças malignas, pois o TNF é responsável pela mediação da inflamação e pela modulação de respostas imunológicas celulares. No período pós-comercialização, vêm sendo recebidos relatos de doenças malignas em diversos órgãos. Ainda não se sabe ao certo qual o impacto do tratamento com etanercepte sobre o desenvolvimento e a progressão das doenças malignas e infecções ativas e/ou crônicas. Reações hematológicas: foram relatados casos incomuns de trombocitopenia (≥ 0,1% e < 1%), raros de pancitopenia (≥ 0,01% e < 0,1%) e muito raros de anemia aplástica (< 0,01%), dos quais alguns evoluíram para óbito, em pacientes tratados com etanercepte. Deve-se ter cuidado com pacientes que tenham história pregressa de discrasias sangüíneas. Todos os pacientes devem ser orientados a procurar aconselhamento médico imediatamente caso desenvolvam sinais e sintomas sugestivos de discrasias sangüíneas ou infecções (por ex.: febre persistente, dor de garganta, hematomas, sangramento, palidez) durante o tratamento. Se as discrasias sangüíneas forem confirmadas, etanercepte deve ser descontinuado. Formação de auto-anticorpos: o tratamento com etanercepte pode estar associado à formação de anticorpos auto-imunes (ver Reações Adversas). Vacinações: vacinas com microrganismos vivos não devem ser administradas concomitantemente a este medicamento. Se possível, atualizar as vacinações dos pacientes pediátricos de acordo com as normas locais atuais antes do início da terapia. Eventos do Sistema Nervoso Central (SNC): ocorreram relatos raros de distúrbios desmielinizantes do Sistema Nervoso Central (SNC) em pacientes tratados com Enbrel® (etanercepte), porém ainda não se sabe ao certo qual a relação causal com o tratamento com etanercepte. Recomenda-se uma avaliação cuidadosa da relação risco/benefício ao prescrever este medicamento a pacientes com doença desmielinizante do SNC preexistente ou de início recente ou aqueles pacientes considerados como tendo um risco aumentado de desenvolver distúrbios desmielinizantes. Distúrbios cardíacos: houve relatos pós-comercialização de piora da insuficiência cardíaca congestiva (ICC), com e sem a identificação dos fatores precipitantes, em pacientes que recebem Enbrel® (etanercepte). Embora não sejam conclusivos, os dados de um estudo clínico sugerem uma possível tendência à piora da ICC nos pacientes designados para o tratamento com etanercepte. Recomenda-se cautela ao usar este medicamento em pacientes que também sofrem de ICC. Gravidez: somente utilize Enbrel® (etanercepte) se for realmente necessário e sob estrita orientação médica. Lactação: não se sabe se etanercepte é excretado no leite materno. Como as imunoglobulinas e muitos outros medicamentos podem ser excretados no leite materno, deve-se optar entre descontinuar a amamentação ou descontinuar Enbrel® (etanercepte) durante o período de amamentação. Uso pediátrico: não há estudos sobre o uso de Enbrel® (etanercepte) em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em idosos: não se recomenda ajuste posológico específico. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: não foram realizados estudos sobre este tipo de efeito. REAÇÕES ADVERSAS: Pacientes adultos: a proporção de descontinuação do tratamento devido a reações adversas nos estudos clínicos controlados em pacientes com artrite reumatóide foi semelhante ao grupo placebo. Reações no local da administração: em estudos clínicos controlados, os pacientes tratados com Enbrel® (etanercepte) apresentaram incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os que receberam placebo. A freqüência de reações no local da administração foi maior no primeiro mês, diminuindo posteriormente. Na experiência pós-comercialização, também foram observados sangramentos e hematomas no local da administração do tratamento com Enbrel® (etanercepte). Infecções: nos estudos controlados em pacientes com artrite reumatóide, as taxas relatadas de infecções sérias (fatais, que resultaram em risco de vida ou que necessitaram de hospitalização ou antibioticoterapia intravenosa) e não-sérias foram semelhantes para os grupos tratados com Enbrel® (etanercepte) e placebo, quando ajustadas de acordo com a duração da exposição. Infecções do trato respiratório superior foram as infecções não-sérias mais freqüentemente relatadas. Os dados de um estudo clínico em pacientes com septicemia estabelecida sugerem que o tratamento com etanercepte pode aumentar a mortalidade nesses pacientes. Na experiência pós-comercialização, foram relatadas infecções sérias e fatais. Entre os patógenos mencionados estão bactérias, micobactérias (incluindo a da tuberculose), vírus e fungos. Os pacientes que desenvolvem uma infecção nova durante o tratamento devem ser atentamente monitorizados. A administração do medicamento deve ser descontinuada se o paciente desenvolver uma infecção séria. Reações alérgicas: em estudos clínicos, reações alérgicas foram comumente relatadas associadas à administração de Enbrel® (etanercepte). Na experiência pós-comercialização, reações alérgicas, incluindo angioedema, erupção cutânea e urticária, foram incomuns; as reações sérias têm sido raras. Câncer: a freqüência e incidência de novas doenças malignas, observadas nos estudos clínicos com Enbrel® (etanercepte), foram semelhantes às esperadas nas populações estudadas. Durante o período de pós-comercialização, foram recebidos relatos de doenças malignas afetando diversos locais. Formação de auto-anticorpos: em estudos controlados, houve aumento da porcentagem de pacientes que desenvolveram novos anticorpos antinucleares positivos (ANA) (≥ 1:40), novos anticorpos anti-DNA de dupla fita positivos e novos anticorpos anti-cardiolipina em comparação aos pacientes que receberam placebo. Esses pacientes não apresentaram nenhum sinal característico de uma nova doença auto-imune. Pacientes pediátricos: em geral, os eventos adversos em pacientes pediátricos apresentaram freqüência e tipo semelhantes aos observados em adultos. Os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com Enbrel® (etanercepte) apresentaram incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os pacientes tratados com placebo em estudos clínicos controlados. Infecção foi o evento adverso mais comum em pacientes pediátricos tratados com Enbrel® (etanercepte), tendo ocorrido com incidência semelhante à observada no grupo placebo. Os tipos de infecções relatadas em pacientes com artrite crônica juvenil foram, em geral, leves e compatíveis com os freqüentemente observados em populações de pacientes pediátricos ambulatoriais. Em estudos clínicos, foram relatados dois casos de varicela com sinais e sintomas sugestivos de meningite asséptica entre os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com etanercepte. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Em estudos clínicos envolvendo pacientes adultos com artrite reumatóide, não foram observadas interações ao se administrar Enbrel® (etanercepte) com glicocorticóides, salicilatos, antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), analgésicos ou metotrexato. O metotrexato não altera a farmacocinética de Enbrel® (etanercepte). Evitar o uso associado de Enbrel® (etanercepte) e anakinra, pois ocorre risco aumentado de infecções sérias e neutropenia. Pacientes que usavam sulfassalazina com dose estabelecida na qual acrescentou-se etanercepte, apresentaram diminuição da contagem média de leucócitos, quando comparado aos medicamentos utilizados isoladamente. POSOLOGIA: Uso em adultos (com 18 anos ou mais): Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante e Artrite Psoriásica: a dose recomendada é de 50 mg de Enbrel® (etanercepte) por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 ou 4 dias de intervalo) Psoríase em Placas: A dose de Enbrel® (etanercepte) é de 50 mg por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo). Respostas maiores podem ser obtidas com tratamento inicial por até 12 semanas com a dose de 50 mg duas vezes por semana. Uso em menores (> 4 e < 18 anos): A dose recomendada para pacientes pediátricos com ACJ poliarticular é de 0,8 mg/kg de Enbrel® (etanercepte) por semana (até o máximo de 50 mg por semana). A dose permitida em um único local de aplicação em pacientes pediátricos é de 25 mg. Portanto, para pacientes pediátricos com mais de 31 kg, a dose semanal total deve ser administrada em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia,em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo. Enbrel® (etanercepte) não foi estudado em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em pacientes idosos e em pacientes com insuficiência renal e hepática: Não é necessário ajuste de dose. Modo de administração: deve ser administrado por via subcutânea na coxa, abdômen ou braço. Alternar os locais de administração. A cada nova aplicação, usar um local diferente a, pelo menos, 3 cm de um local anterior. NÃO aplicar a injeção em áreas em que a pele estiver sensível, com hematoma, avermelhada ou endurecida. Na ausência de estudos de incompatibilidade, Enbrel® (etanercepte) não deve ser misturado a outros medicamentos. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA Registro MS - 1.2110.0206 Informações adicionais disponíveis aos profissionais de saúde mediante solicitação: Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. – Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – 10o andar – Itaim Bibi, São Paulo – CEP 04530-001. Para informações completas, consultar a bula do produto. ENB0206CDS11 Referências Bibliográficas: 1. Furst DE, Wallis R, Broder M, et al. Tumos necrosis factor antagonists: different kinetics and/or mechanisms of action may explain differences in the risk for developing granulomatous infection. Semin Arthritis Rheum 2006;36:159-67. 2. Cohen PL. In: Fundamental Immunology. Willian PE. Lippincolt-Rave 4th ed. Chapter 33:1067-88. 3. Grillo-López. Ritunimab (Ritunan®/Mabthera®), the first decade (1993-2003). Expert Rer Anticancer Ther 2003;3(6):767-79. 4. Schottelius AJG, Moldawer LL, Dinarello CA, et al. Biology of tumor necrosis factor-α – implications for psoriasis. Exp Dermatol 2004;13:193-222.

“Os conceitos aqui emitidos são de responsabilidade de seu(s) autor(es) e não refletem, necessariamente, a opinião de Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.” “Direitos reservados - é proibida a reprodução total ou parcial sem prévia autorização de Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.” “Esta é uma publicação técnico-científica para distribuição exclusiva para a classe medica.” “A Segmento Farma possui autorização dos pacientes fotografados para a reprodução de suas imagens neste material científico para a classe médica.”

Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – Itaim CEP 04530-001 – São Paulo - SP

ATLAS_CAPA 3

12.07.07 18:24:47

fascículo 6 Miscelânea

Sumário Espondilite anquilosante ....................................................................3 Artrite reumatóide ..............................................................................5 Osteoartrite.........................................................................................6 Artrite idiopática juvenil ....................................................................7 Dermatopolimiosite............................................................................8 Condrocalcinose.................................................................................9 Lúpus eritematoso sistêmico ............................................................10 Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo...........................................11 Esclerose sistêmica ..........................................................................11 Vasculites .........................................................................................13 Reação a medicamentos ...................................................................15

Atlas Ilustrado

ROGER A. LEVY

JOÃO LUIZ PEREIRA VAZ

EVANDRO MENDES KLUMB

ELÍSIO RIBEIRO

Professor adjunto de reumatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

Mestre em medicina, reumatologista-assistente da disciplina de reumatologia da UERJ

Reumatologista do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)

Médico radiologista das clínicas CDPI e multi-imagem

BERNARDO MATOS DA CUNHA Médico residente em reumatologia na UERJ

Editorial Nesta coleção de imagens do dia-a-dia de um serviço universitário de referência de reumatologia na cidade do Rio de Janeiro que pretensiosamente chamamos de Atlas Ilustrado de Reumatologia, tivemos a oportunidade de compartilhar com os leitores a nossa experiência. Isso foi possível graças ao patrocínio do laboratório Wyeth e da produção editorial e gráfica da Segmento Farma e suas equipes sempre dedicadas e prestativas. Cabe aqui ressaltar que sempre tivemos liberdade e autonomia para publicar o que consideramos relevante para a prática da reumatologia atual em nosso meio. Na elaboração desta coleção, contamos com a participação de todos os membros da equipe da disciplina de reumatologia do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e de colegas de outras disciplinas do mesmo hospital universitário, como Sueli Coelho Carneiro, da dermatologia, e Flavio Sztajnbok, da disciplina de adolescentes, além de residentes e pós-graduandos. Neste sexto volume, apresentamos uma miscelânea de imagens de várias entidades nosológicas reumatológicas ou relacionadas à reumatologia que têm interface com tantas outras. Destacamos imagens de situações comuns da prática (como a osteoartrite e as seqüelas de longa evolução de artrite reumatóide e espondilite anquilosante antes da era dos anti-TNF), os efeitos adversos do uso de corticosteróides (quadros mais infreqüentes, porém curiosos, como vasculites primárias, reação ao uso de silicone, esclerose sistêmica de rápida evolução, condrocalcinose) e uma gestante com artrite idiopática juvenil, situação cada vez mais freqüente na prática reumatológica atual. Com este volume de conclusão da série, gostaríamos de prestar uma homenagem à professora Elisa Martins Neves de Albuquerque, que, como exemplo de esforço e dedicação, aliados a um amor incondicional pela medicina, por meio do ensino e da prática da reumatologia, criou e fez crescer o serviço onde agora trabalhamos, produzimos e formamos novos profissionais de alto nível. Para o futuro, vislumbramos a colheita de novos frutos de colaborações como esta.

Espondilite anquilosante (EA de longa duração): seqüelas Homem com 78 anos de idade apresentando EA há 60. Tratamento ineficaz com sulfasalazina, metotrexato e AINHs. O paciente evoluiu com perda completa da mobilidade axial (desde a cervical até a lombossacra), dos quadris e dos joelhos. É incapaz de deambular e, devido à acentuação das cifoses cervical e dorsal, não consegue manter a posição ortostática sem apoio. Radiografia em panorâmica da bacia em AP mostrando fusão completa (anquilose óssea) das articulações coxofemorais e sacroilíacas em EA, além de osteoporose importante.

Espondilite anquilosante

Atlas Ilustrado

Radiografia da articulação coxofemoral esquerda em AP mostrando anquilose óssea com osteoporose importante.

Radiografia da articulação coxofemoral direita em AP, com perda completa do espaço articular, anquilose e osteoporose importante.

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Espondilite anquilosante

Atlas Ilustrado

EA com 5 anos de evolução Homem com 38 anos de idade, há 5 com queixas sugestivas de lombalgia inflamatória, em uso de vários AINHs e corticóide (por conta própria), não obteve resposta satisfatória com sulfasalazina e metotrexato. Encontra-se ainda com dor e limitação funcional.

Articulações sacro-ilíacos de aspecto normal

Radiografia da articulação coxofemoral direita em AP evidencia área radiolucente na porção superior da cabeça femoral associada a impactação cortical adjacente, compatível com necrose avascular grau IV. Observa-se ainda coxartrose, caracterizada por osteofitose marginal, redução do espaço articular e esclerose subcondral no teto acetabular em correspondência. Calcificações projetadas nas partes moles adjacentes ao grande trocânter femoral.

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Artrite reumatóide (AR) de longa evolução: seqüelas Mulher de 65 anos de idade, com tratamento irregular para AR há 30, utilizando corticóide (prednisona até 40 mg/dia), metotrexato e difosfato de cloroquina 150 mg/dia.

A B

B

Radiografia das mãos em AP mostrando subluxações de todas as MCFs (A), erosões em IFPs, punho direito com fusão dos ossos do carpo e esquerdo com redução grave dos EIA, lesões nas cabeças das ulnas (B) com afilamento à direita e destruição da superfície à esquerda, osteopenia grave, aumento de partes moles em punho direito.

Artrite reumatóide

Atlas Ilustrado

Imagem radiográfica em perfil do punho direito mostrando destruição da superfície radial, com afilamento da cabeça da ulna e fusão dos ossos do carpo com sua luxação completa.

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Osteoartrite

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Osteoartrite (OA) de mão Os nódulos de Heberden (A) são decorrentes de protuberâncias ósseas nas articulações interfalangeanas distais e, quando observados isoladamente, caracterizam a forma localizada de OA, que é a manifestação mais comum. Estudos revelaram fatores genéticos envolvidos no surgimento desses nódulos. Os nódulos de Heberden são dez vezes mais comuns em mulheres que em homens. Na forma generalizada de OA, mais de três articulações estão envolvidas, e, A além dos nódulos de Heberden, B geralmente se observam os nódulos de Bouchard (B). A

Algoneurodistrofia ou distrofia simpático-reflexa

Paciente do sexo feminino com 56 anos de idade e infecção por HIV há 8 anos, com carga viral indectável e CD4 > 500 células/mm3, apresentando edema difuso do membro superior direito com dor e limitação funcional após imobilização para tratamento de uma tendinite, caracterizando algoneurodistrofia.

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Condrocalcinose Radiografia dos joelhos em AP mostrando sinal do duplo contorno (calcificações lineares no espaço femorotibial). Mulher com 67 anos de idade, hipertensa, com história de dois infartos miocárdicos, apresentou-se com poliartralgia. Foi diagnosticada condrocalcinose pela radiologia, tendo pouco alívio com colchicina. Apresentou melhora do quadro álgico com glucosamina e condroitina após 3 meses de uso. Além dos joelhos, havia sinais de condrocalcinose também nos tornozelos.

Artrite idiopática juvenil

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Artrite idiopática juvenil (AIJ) em gestante

Paciente com 16 anos de idade diagnosticada com AIJ na forma poliarticular aos 4 anos. Apresenta aspecto cushingóide decorrente do uso crônico de corticosteróides. Cada vez é mais freqüente a gestação na população adolescente, o que nos leva a reconsiderar a abordagem da contracepção e o aconselhamento sexual nessas pacientes.

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Dermatopolimiosite

Atlas Ilustrado

Aumento de volume do joelho direito da gestante adolescente com AIJ.

Mão edemaciada e “telescopagem” do IV quirodáctilo da mesma paciente.

Dermatopolimiosite

Efeitos adversos do uso de corticosteróides, como a presença de estrias, são freqüentemente observados em pacientes com dermatopolimiosite, como a adolescente de 15 anos aqui apresentada, que necessita de altas doses de corticosteróides para controle da doença.

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Hipertricose relacionada ao uso de corticosteróides na mesma paciente.

Pápula de Gottron (A), característica da dermatopolimiosite, assim como lesões periungueais (B), chamada de “mão de mecânico”.

Condrocalcinose

Atlas Ilustrado

A

B

Lúpus bolhoso ungueal Fotografia dos dedos de uma paciente de 34 anos com LES que teve perda da matriz ungueal após lesão de lúpus bolhoso, apresentando perda das unhas em todos os dedos.

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Lúpus eritematoso sistêmico

Atlas Ilustrado

Rash malar do lúpus eritematoso sistêmico (LES) Em outubro de 2005, a paciente de 29 anos de idade e com diagnóstico de LES há 5 anos se apresentou com rash (eritema) malar e alopecia.

A mesma paciente, um ano depois, com resolução completa do quadro cutâneo e capilar, sem o aspecto cushingóide observado anteriormente.

Pai com dermatopolimiosite e filha com LES Pai e filha apresentaram os sintomas na mesma época e foram diagnosticados como portadores de doença autoimune sistêmica. O pai é professor de educação física e praticante de esportes. Na época do diagnóstico, a filha, agora com 14 anos, tinha 9, e o pai, agora com 38 anos, tinha 33.

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Irmãs gêmeas univitelinas: uma com SAF, outra com LES A paciente, mãe de dois filhos, se apresentou em nosso ambulatório para investigar duas perdas fetais no segundo e no terceiro trimestres (1 ano antes) e sinais histopatológicos de trombose placentária. Diagnosticada com SAF, foi tratada com ácido acetilsalicílico infantil em duas gestações subseqüentes, obtendo sucesso. Durante a gestação do segundo filho, trouxe a irmã para consulta, pois esta se apresentava com edema importante de membros inferiores, hipertensão arterial e proteinúria maior que 3 g. Na investigação, encontramos anticorpos anti-dsDNA, anti-Ro e FAN positivos, consumo de C3 e C4, além de antifosfolipídeos negativos. Assim, foi diagnosticada com LES, e a biópsia renal sugeria glomerulonefrite membranosa.

Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo

Atlas Ilustrado

Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF)

Livedo reticularis em região do deltóide e cicatriz de cirurgia cardíaca após infarto do miocárdio, que ocorreu quando a paciente tinha 25 anos.

SAF SAF em tomografia abdominal, na qual se observa um filtro de veia cava implantado após três embolias pulmonares decorrentes de trombose venosa profunda em paciente do sexo feminino com 36 anos de idade.

Esclerose sistêmica

Livedo reticularis em região dorsal de paciente com 36 anos de idade que apresentou acidente vascular encefálico aos 30 anos e tem anticorpos antifosfolipídeos persistentemente positivos, caracterizando SAF.

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Esclerose sistêmica

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Esclerose sistêmica e AR (superposição) Paciente com início há 4 anos de dispnéia aos pequenos esforços associada a poliartrite simétrica em mãos e joelhos. Evoluiu 3 anos após com espessamento cutâneo difuso, disfagia e fenômeno de Raynaud.

Tomografia computadorizada de alta resolução do tórax mostrando faveolamento difuso, mais intenso nas áreas periféricas dos pulmões. Espessamento cutâneo da face acarretando microstomia.

Fotografia da mão mostrando esclerodactilia e baqueteamento digital.

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Fotografia da região palmar mostrando telangiectasias.

Policondrite recidivante Mulher de 38 anos, com policondrite recidivante e hipotireoidismo. Melhora do quadro inicial com corticosteróide (prednisona 40 mg/dia). Nas fotos, podemos observar a deformidade do pavilhão auricular, também conhecida como “lesão em almofada”.

Vasculites

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Doença de Behçet Paciente com 38 anos de idade em tratamento para doença de Behçet há 10 anos, apresentando recorrência com úlcera escrotal dolorosa (A) e lesão de balanite circinada na região da glande peniana (B).

A

B

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Vasculites

Atlas Ilustrado

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Púrpura medicamentosa Homem de 28 anos apresentando quadro de púrpura palpável que, no exame histopatológico, revelou vasculite leucocitoclástica. O evento foi desencadeado por uso de analgésicos, havendo resolução completa do quadro com o uso de corticóide oral em dose moderada.

Reação a medicamentos Injeção de silicone em lábio com reação inflamatória adversa, acarretando edema importante. Paciente com 32 anos de idade depois de injeção de silicone no lábio por razão puramente estética, que, após uma semana, apresentou aumento de volume com calor e dor. A paciente foi tratada com alta dose de corticosteróide, que acarretou o aparecimento de lesões acneiformes, principalmente em face e região dorsal.

Reação a medicamentos

Atlas Ilustrado

Edema na região labial.

Edema labial e acne na face.

Acne em região dorsal decorrente do uso de prednisona.

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Atlas Ilustrado

Atividades educacionais para pacientes e familiares Como parte da programação oficial da Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro, anualmente são organizadas atividades educacionais dirigidas a pacientes e familiares. Na foto, o evento do dia do lúpus, do qual participaram dr. Flavio Roberto Sztajnbok (UFRJ e UERJ), dr. Evandro Mendes Klumb (UERJ), dr. Swami José Guimarães (HSE-RJ), dr. José Ângelo de Souza Papi (UFRJ) e dra. Elisa Martins das Neves Albuquerque (UERJ). cerca de 200 pessoas estiveram presentes e participaram ativamente do debate.

Doutores da Alegria: uma colaboração admirável Em 1986, Michael Christensen, diretor do Big Apple Circus, de Nova York, Estados Unidos, apresentava-se numa comemoração em um hospital da cidade quando pediu para visitar as crianças que estavam internadas na instituição e que não puderam participar do evento. Esta foi a semente da Clown Care Unit, um grupo de artistas especialmente treinados para levar alegria a crianças internadas em hospitais de Nova York. Em 1988, o ator brasileiro Wellington Nogueira passou a integrar a trupe norte-americana. De volta ao Brasil em 1991, decidiu apostar num projeto parecido, enquanto ex-colegas faziam o mesmo na França (Le Rire Medecin) e na Alemanha (Die Klown Doktoren). Assim, em setembro daquele ano, por iniciativa do Hospital e Maternidade Nossa Senhora de Lourdes, em São Paulo (hoje Hospital da Criança), nascia o programa Doutores da Alegria. organização da sociedade civil sem fins lucrativos, o Doutores da Alegria realiza cerca de 50 mil visitas por ano em hospitais de São Paulo, do Rio de Janeiro e do Recife, levando alegria às crianças internadas, a seus pais e aos profissionais da área de saúde por meio da arte do palhaço.

Rua Cunha Gago, 412, 2o andar, cj. 21, Pinheiros – 05421-001 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 • www.segmentofarma.com.br • [email protected] Diretor geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Controller: Antonio Carlos Alves Dias Editor de arte: Maurício Domingues Diretor médico: Dr. Marcello Pedreira (CRM: 65.377-SP) Desenvolvimento de projetos: Cristiana Bravo Gerente de negócios: Marcela Crespi Coordenadora editorial: Caline Devèze Assistente editorial: Fabiana Souza Diagramação: Miguel Simon Produção gráfica: Fabio Rangel Cód. da publicação: 1556.03.07

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Enbrel® etanercepte

APRESENTAÇÃO COMERCIAL: Cartucho contendo 4 estojos, unidos 2 a 2. Cada estojo contém 1 frasco-ampola com 25mg ou 50 mg de pó liófilo injetável, 1 seringa preenchida com 1 ml de água para injeção (diluente), 1 agulha, 1 adaptador e 2 lenços umedecidos com álcool. INDICAÇÕES: Redução dos sinais e sintomas e inibição da progressão do dano estrutural em pacientes com artrite reumatóide ativa moderada a severa. Tratamento da artrite crônica juvenil em curso poliarticular em menores com idade entre 4 a 17 anos que apresentaram resposta insatisfatória a um ou mais DMARDs (drogas modificadoras do curso da doença). Redução dos sinais e sintomas em pacientes com espondilite anquilosante ativa. Inibição do dano estrutural e na redução de sinais e sintomas de pacientes com artrite psoriásica. Tratamento de pacientes adultos (18 anos ou mais) com psoríase crônica em placas moderada a severa. Pode ser usado isolado ou em associação ao metotrexato em pacientes adultos que não respondem satisfatoriamente à monoterapia com metotrexato. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao etanercepte ou a qualquer componente da formulação do produto e em pacientes com infecção generalizada ou em risco de desenvolvê-la. O tratamento não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas sérias, incluindo infecções crônicas ou localizadas. PRECAUÇÕES: Foram relatadas reações alérgicas associadas à administração de Enbrel® (etanercepte). Caso ocorra alguma reação alérgica, procure seu médico imediatamente. ADVERTÊNCIAS: Imunossupressão: existe a possibilidade das terapias anti-TNF, incluindo o Enbrel® (etanercepte), comprometerem a defesa do hospedeiro contra infecções e doenças malignas, pois o TNF é responsável pela mediação da inflamação e pela modulação de respostas imunológicas celulares. No período pós-comercialização, vêm sendo recebidos relatos de doenças malignas em diversos órgãos. Ainda não se sabe ao certo qual o impacto do tratamento com etanercepte sobre o desenvolvimento e a progressão das doenças malignas e infecções ativas e/ou crônicas. Reações hematológicas: foram relatados casos incomuns de trombocitopenia (≥ 0,1% e < 1%), raros de pancitopenia (≥ 0,01% e < 0,1%) e muito raros de anemia aplástica (< 0,01%), dos quais alguns evoluíram para óbito, em pacientes tratados com etanercepte. Deve-se ter cuidado com pacientes que tenham história pregressa de discrasias sangüíneas. Todos os pacientes devem ser orientados a procurar aconselhamento médico imediatamente caso desenvolvam sinais e sintomas sugestivos de discrasias sangüíneas ou infecções (por ex.: febre persistente, dor de garganta, hematomas, sangramento, palidez) durante o tratamento. Se as discrasias sangüíneas forem confirmadas, etanercepte deve ser descontinuado. Formação de auto-anticorpos: o tratamento com etanercepte pode estar associado à formação de anticorpos auto-imunes (ver Reações Adversas). Vacinações: vacinas com microrganismos vivos não devem ser administradas concomitantemente a este medicamento. Se possível, atualizar as vacinações dos pacientes pediátricos de acordo com as normas locais atuais antes do início da terapia. Eventos do Sistema Nervoso Central (SNC): ocorreram relatos raros de distúrbios desmielinizantes do Sistema Nervoso Central (SNC) em pacientes tratados com Enbrel® (etanercepte), porém ainda não se sabe ao certo qual a relação causal com o tratamento com etanercepte. Recomenda-se uma avaliação cuidadosa da relação risco/benefício ao prescrever este medicamento a pacientes com doença desmielinizante do SNC preexistente ou de início recente ou aqueles pacientes considerados como tendo um risco aumentado de desenvolver distúrbios desmielinizantes. Distúrbios cardíacos: houve relatos pós-comercialização de piora da insuficiência cardíaca congestiva (ICC), com e sem a identificação dos fatores precipitantes, em pacientes que recebem Enbrel® (etanercepte). Embora não sejam conclusivos, os dados de um estudo clínico sugerem uma possível tendência à piora da ICC nos pacientes designados para o tratamento com etanercepte. Recomenda-se cautela ao usar este medicamento em pacientes que também sofrem de ICC. Gravidez: somente utilize Enbrel® (etanercepte) se for realmente necessário e sob estrita orientação médica. Lactação: não se sabe se etanercepte é excretado no leite materno. Como as imunoglobulinas e muitos outros medicamentos podem ser excretados no leite materno, deve-se optar entre descontinuar a amamentação ou descontinuar Enbrel® (etanercepte) durante o período de amamentação. Uso pediátrico: não há estudos sobre o uso de Enbrel® (etanercepte) em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em idosos: não se recomenda ajuste posológico específico. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: não foram realizados estudos sobre este tipo de efeito. REAÇÕES ADVERSAS: Pacientes adultos: a proporção de descontinuação do tratamento devido a reações adversas nos estudos clínicos controlados em pacientes com artrite reumatóide foi semelhante ao grupo placebo. Reações no local da administração: em estudos clínicos controlados, os pacientes tratados com Enbrel® (etanercepte) apresentaram incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os que receberam placebo. A freqüência de reações no local da administração foi maior no primeiro mês, diminuindo posteriormente. Na experiência pós-comercialização, também foram observados sangramentos e hematomas no local da administração do tratamento com Enbrel® (etanercepte). Infecções: nos estudos controlados em pacientes com artrite reumatóide, as taxas relatadas de infecções sérias (fatais, que resultaram em risco de vida ou que necessitaram de hospitalização ou antibioticoterapia intravenosa) e não-sérias foram semelhantes para os grupos tratados com Enbrel® (etanercepte) e placebo, quando ajustadas de acordo com a duração da exposição. Infecções do trato respiratório superior foram as infecções não-sérias mais freqüentemente relatadas. Os dados de um estudo clínico em pacientes com septicemia estabelecida sugerem que o tratamento com etanercepte pode aumentar a mortalidade nesses pacientes. Na experiência pós-comercialização, foram relatadas infecções sérias e fatais. Entre os patógenos mencionados estão bactérias, micobactérias (incluindo a da tuberculose), vírus e fungos. Os pacientes que desenvolvem uma infecção nova durante o tratamento devem ser atentamente monitorizados. A administração do medicamento deve ser descontinuada se o paciente desenvolver uma infecção séria. Reações alérgicas: em estudos clínicos, reações alérgicas foram comumente relatadas associadas à administração de Enbrel® (etanercepte). Na experiência pós-comercialização, reações alérgicas, incluindo angioedema, erupção cutânea e urticária, foram incomuns; as reações sérias têm sido raras. Câncer: a freqüência e incidência de novas doenças malignas, observadas nos estudos clínicos com Enbrel® (etanercepte), foram semelhantes às esperadas nas populações estudadas. Durante o período de pós-comercialização, foram recebidos relatos de doenças malignas afetando diversos locais. Formação de auto-anticorpos: em estudos controlados, houve aumento da porcentagem de pacientes que desenvolveram novos anticorpos antinucleares positivos (ANA) (≥ 1:40), novos anticorpos anti-DNA de dupla fita positivos e novos anticorpos anti-cardiolipina em comparação aos pacientes que receberam placebo. Esses pacientes não apresentaram nenhum sinal característico de uma nova doença auto-imune. Pacientes pediátricos: em geral, os eventos adversos em pacientes pediátricos apresentaram freqüência e tipo semelhantes aos observados em adultos. Os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com Enbrel® (etanercepte) apresentaram incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os pacientes tratados com placebo em estudos clínicos controlados. Infecção foi o evento adverso mais comum em pacientes pediátricos tratados com Enbrel® (etanercepte), tendo ocorrido com incidência semelhante à observada no grupo placebo. Os tipos de infecções relatadas em pacientes com artrite crônica juvenil foram, em geral, leves e compatíveis com os freqüentemente observados em populações de pacientes pediátricos ambulatoriais. Em estudos clínicos, foram relatados dois casos de varicela com sinais e sintomas sugestivos de meningite asséptica entre os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com etanercepte. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Em estudos clínicos envolvendo pacientes adultos com artrite reumatóide, não foram observadas interações ao se administrar Enbrel® (etanercepte) com glicocorticóides, salicilatos, antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), analgésicos ou metotrexato. O metotrexato não altera a farmacocinética de Enbrel® (etanercepte). Evitar o uso associado de Enbrel® (etanercepte) e anakinra, pois ocorre risco aumentado de infecções sérias e neutropenia. Pacientes que usavam sulfassalazina com dose estabelecida na qual acrescentou-se etanercepte, apresentaram diminuição da contagem média de leucócitos, quando comparado aos medicamentos utilizados isoladamente. POSOLOGIA: Uso em adultos (com 18 anos ou mais): Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante e Artrite Psoriásica: a dose recomendada é de 50 mg de Enbrel® (etanercepte) por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 ou 4 dias de intervalo) Psoríase em Placas: A dose de Enbrel® (etanercepte) é de 50 mg por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo). Respostas maiores podem ser obtidas com tratamento inicial por até 12 semanas com a dose de 50 mg duas vezes por semana. Uso em menores (> 4 e < 18 anos): A dose recomendada para pacientes pediátricos com ACJ poliarticular é de 0,8 mg/kg de Enbrel® (etanercepte) por semana (até o máximo de 50 mg por semana). A dose permitida em um único local de aplicação em pacientes pediátricos é de 25 mg. Portanto, para pacientes pediátricos com mais de 31 kg, a dose semanal total deve ser administrada em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia,em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo. Enbrel® (etanercepte) não foi estudado em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em pacientes idosos e em pacientes com insuficiência renal e hepática: Não é necessário ajuste de dose. Modo de administração: deve ser administrado por via subcutânea na coxa, abdômen ou braço. Alternar os locais de administração. A cada nova aplicação, usar um local diferente a, pelo menos, 3 cm de um local anterior. NÃO aplicar a injeção em áreas em que a pele estiver sensível, com hematoma, avermelhada ou endurecida. Na ausência de estudos de incompatibilidade, Enbrel® (etanercepte) não deve ser misturado a outros medicamentos. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA Registro MS - 1.2110.0206 Informações adicionais disponíveis aos profissionais de saúde mediante solicitação: Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. – Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – 10o andar – Itaim Bibi, São Paulo – CEP 04530-001. Para informações completas, consultar a bula do produto. ENB0206CDS11 Referências Bibliográficas: 1. Furst DE, Wallis R, Broder M, et al. Tumos necrosis factor antagonists: different kinetics and/or mechanisms of action may explain differences in the risk for developing granulomatous infection. Semin Arthritis Rheum 2006;36:159-67. 2. Cohen PL. In: Fundamental Immunology. Willian PE. Lippincolt-Rave 4th ed. Chapter 33:1067-88. 3. Grillo-López. Ritunimab (Ritunan®/Mabthera®), the first decade (1993-2003). Expert Rer Anticancer Ther 2003;3(6):767-79. 4. Schottelius AJG, Moldawer LL, Dinarello CA, et al. Biology of tumor necrosis factor-α – implications for psoriasis. Exp Dermatol 2004;13:193-222.

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