Atlas de Médecine Dentaire - Ragiologie -.pdf

Examen radiologique du patient au cabinet dentaire

Stratégie d'exploration

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Stratégie d'exploration et radioprotection active

La systématisation progressive de l'examen radiologique a marqué les débuts d'une volonté conséquente d'optimiser l'examen des patients, c'est-à-dire de perfectionner les bases solidement établies de la planification thérapeutique et du contrôle de l'efficacité thérapeutique . Cette évolution a permis une prise de conscience progressive du rôle médical du chirurgien-dentiste, à savoir un diagnostic et un traitement les plus précoces possibles des troubles du développement . Aucun status composé de clichés dentaires, aussi extensif soit-il, ne permettant de refléter parfaitement l'état global de l'appareil masticatoire dans toutes ses composantes et dans ses rapports avec les structures de voisinage, le cliché panoramique tend lentement à s'imposer comme l'examen fondamental, base d'une exploration diagnostique systématique et finalement rentable tant en termes économiques qu'en termes de radioprotection . L'exploration radiologique (du moins l ' examen initial) doit englober non seulement l'organe dentaire, niais également les maxillaires, y compris l'angle mandibulaire et les articulations temporo-mandibulaires . Dans le cas contraire, l ' examen dentaire, le conseil au patient et éventuellement la thérapie demeurent incomplets et donc erronés . L'argumentation reprochant à une telle stratégie globale une augmentation des coûts et de l'exposition de la population aux radiations ionisantes ne tient pas, car le diagnostic précoce de la pathologie dentaire et maxillaire permet au contraire (le réaliser une économie tant financière qu'en termes de dose appliquée, sans parler des avantages pour la santé publique . L'ensemble de ces arguments plaide d'évidence en faveur (le l'utilisation (le l'orthopantomographie comme examen fondamental . L'orthopantomographie a d'ailleurs déjà commencé à faire reculer et à remplacer les différents status conventionnels . La réalisation de clichés rétroalvéolaires vient seulement compléter le cliché d'ensemble dans des indications particulières comme par exemple la recherche et le traitement de lésions parodontales . Les clichés conventionnels du crâne et les autres modalités radiologiques ne doivent être indiqués et venir compléter l'examen orthopantomographique qu'en tenant compte des nécessités de la radioprotection, de leurs potentialités diagnostiques et de leurs limites techniques . Définissant lui-même le niveau d'équipement radiologique de son cabinet, le chirurgien-dentiste ne pourra dans l'avenir échapper à la nécessité de réaliser un examen bucco-dentaire complet de son patient . Les chirurgiens-dentistes constituent de fait la seule profession médicale capable de surveiller à intervalles plus ou moins réguliers les dents, la muqueuse buccale et les maxillaires de la population dans sa quasi-totalité .

4

Stratégie d'exploration

Stratégies d'exploration Le concept de stratégie (Fexploration recouvre, en fonction (les indications respectives, le choix rationnel de méthodes établies d'exploration radiologique afin d'éviter tout examen, cliché ou exposition inutile . Ainsi la réalisation d'un orthopantomogramme est-elle de nos jours indispensable dans les situations suivantes

-

-

-

Premier examen de patients (le tout âge (notamment par exemple par l'orthodontiste ou le parodontologue) Diagnostic précoce (les anomalies (lu développement (les arcades dentaires (recommandé particulièrement à 10, 15 et 20 ans pour le contrôle Lie la denture et la détection précoce des kystes odontogènes et des tumeurs) Recherche étiologique en cas de dent absente Évaluation radiologique de dents dévitalisées (recherche de foyer) Suspicion d'unie atteinte odontogène des sinus maxillaires Arthralgies temporo-mandibulaires par malocclusion (I'orthopantomogramme étant réalisé en occlusion de convenance) Asymétries chu massif facial ou des maxillaires Tuméfactions douloureuses spontanément, à la palpation ou asymptomatiques Retard de cicatrisation après extraction et suspicion d'ostéomyélite Exploration de kystes non odontogènes . d e lésions tumorales ou pseudotumorales Suspicion de tumeurs osseuses, de processus expansifs ou de illétastases Paresthésies du nerf mandibulaire Expl :n-ation des maladies de système ou des syndromes dysnlorphiqLies Fractures maxillo-faciales et suspicion de telles fractures Évaluation pré- et post-opératoire

Il va sans dire que la réalisation d'un orthopantomogramme chez tout nouveau patient sera systématiquement précédée par la recherche d'éventuels anciens clichés afin (le limiter aussi bien l'exposition aux radiations ionisantes que les coûts . Le panoramiLILie dentaire . autorisant un examen radiologiyue dentaire complet et détaillé, a conduit progressivement au développement d'une nouvelle stratégie d'exploration radiologique dentaire visant à réduire tant les coûts que la dose délivrée et a relégué ainsi les incidences endobuccales au rani„ (le clichés complémentaires .

Cette stratégie repose sur I'orthupantomogramme, cliché fondamental . sur lequel nous distinguerons les quatre régions diagnostiques suis antes :

Région alvéolo-dentaire (fig. 1) Région maxillaire (fig. 2) Région mandibulaire (fig. 3) Région de l'articulation temporo-mandibulaire incluant les régions rétromaxillaires et cervicales (tir . 4) Les incidences endobuccales complémentaires éventuellement nécessaires seront . en fonction (les moyens techniques disponibles au cabinet . réalisées sur place ou confiées à un cabinet (le radiologie ou un hôpital .

Clichés spéciaux pour l'exploration de la région dento-alvéolaire (fig . 1) En fonction des indications . les clichés complémentaires suivants pourront être réalisés : Clichés rétrocoronaires (ou bite-irin,, ) pour le bilan radiologique des caries Clichés rétroalvéolaires du type apical dans le bilan des lésions périapicales et des problèmes endodontiqLies - Clichés rétroalvéolaires du type parodontal (la représentation de l'apex n'étant pas toujours indispensable) dans les indications parodontales Clichés rétroalvéolaires et éventuellement occlusaux pour la localisation anatomique (les lésions Ces clichés sont réalisables avec un tube dentaire classique .

Clichés spéciaux pour l'exploration de la région maxillaire (fig . 2) En fonction des indications, les clichés complémentaires suivants pourront être réalisés : Incidences ortho-occlLi sa les ou, selon l'indication, occlusales supérieures potin la discrimination des structures pathologiques fines Téléradiographies de profil ou de face pour une localisation précise d'éventuelles lésions du maxillaire Incidences (le Rlondeau du massif facial, bouche ouverte au maximum permettant par exemple l'exploration (les sinus maxillaires clans les affections d'origine dentaire Tomographies ou coupes tomodensitométriques



Stratégie d'exploration

5

Les quatre régions diagnostiques de l'orthopantomogramme 1 Région dento-alvéolaire La er des indications Iici - c . v( , ; < o . : iras et occlusaux avec pos :tionnen''er.t précis du film complète le cliché panoramique .

2 Région maxillaire Ln Li t ii _le ü : atiors, des clichés sru .x c,i ac :- ~diographies du crâne uti,isant des techniques d'imagerie conventionnelle ou moderne viennent compléter le panoramique dentaire .

3 Région mandibulaire L'in : cerce de f~rcc basse fournit, à côté cies cli hes c r. maux, une représentation précise (je la mandibule dans le plan frontal . Dans des indications particulières, un cliché de profil de la mandibule ou la tomodensitométrie apportent des renseignements complémentaires .

4 Région de l'articulation temporo-mandibulaire incluant les régions rétromaxillaires et cervicales A•A balayage spiILn" cel _aphies t ~ré, i'et~de deta :llée des articulations temporomandibulaires fait actuellement essentiellement appel à la tomodensitométrie et à l'IRM . Deux techniques interventionnelles, l'arthrographie et l'arthroscopie complètent les méthodes d'exploration .

cote des

U,

1

6

Stratégie d'exploration

Les clichés occlusaux sont réalisables à l'aide de tous les types cfe tubes dentaires . Les téléradiographies et les clichés semi-axiaux du massif facial ne peuvent être réalisés avec un orthopantomographe que s'il est équipé d'une option téléradiographique ad hOC . Le cas échéant, il convient d'adresser le patient à un Institut radiologique spécialisé dont I'équipement permettra cle réduire aussi bien les coûts que la close délivrée . De plus, les techniques conventionnelles et les tomographies sont aujourd'hui largement supplantées par la tomodensitométrie qui apporte une meilleure représentation .

Clichés spéciaux pour l'exploration de la région mandibulaire (fig . 3) En fonction des indications, les clichés complémentaires suivants pourront être réalisés Clichés occlusaux de la mandibule, par exemple pour l'étude détaillée de structures pathologiques, de kystes ou de fractures Cliché cle face de la mandibule, bouche ouverte au maxinmlnr, permettant la représentation de face des articulations temporo-mandibulaires et des ramus ainsi que la localisation de clents de sagesse en situation atypique (idem pour le maxillaire) Les clichés occlusaux sont réalisables à l'aide de tous les types de tubes dentaires . Le cliché de face cle la mandihule ne peut être réalisé avec un orthopantomographe que s'il est équipé d'une option téléradiographk1ue ad hoc . Le cas échéant, il convient comme ci-dessus, d'adresser le patient à un Institut radiologique spécialisé . Ici aussi, les techniques conventionnelles et les tomographies sont aujourd'hui largement supplantées par la tomodensitométrie, qui n'est limitée que par la présence d'implants métalliques ou de reconstructions responsables d'artefacts majeurs .

Région mandibulaire y compris les régions rétromaxillaires et cervicales (fig . 4) En fonction des indications, les clichés complémentaires suivants pourront être réalisés : L'articulation temporo-mandibulaire peut être explorée par des techniques invasives ou non invasives . De principe l'exploration non invasirc débute par un cliché du crâne en incidence axiale qui autorise la détermination de

l'angle d'inclinaison cle l'axe condylien par rapport au plan sagittal médian Les clichés suivants peuvent être cles incidences de SchüIIer Mais peuvent aussi consister en une série de tomographies de face ou de profil Le pas suivant peut comprendre une tomodensitométrie avec représentation en fenêtre « d'os » pour l'étude des modifications de la densité osseuse et en fenêtre « de tissus mous » pour I'étude cles parties molles (ménisque' .) Le cas échéant . I'inragerie par résonance magnétique (IRM) représente une modalité supplémentaire (l'exploration non invasive (lu ménisque La radiologie interventionnelle de l'articulation temporomandibulaire est encore représentée par l'arthrographie et l'arthroscopie L'étude des glandes salivaires fait toujours lar`genment appel à la sialographie malgré la concurrence de la tomodensitrmiétrie . Outre I'orthopantonlogramme, on utilise toujours 1 incidence clu maxillaire défilé . tandis que la parotide est étudiée dans le plan frontal par un cliché de la mandihule de face Bien que la tomo(lensitométrie visualise particulièrement lien la région hyoïdienne, l'étude cle la chaîne stylohyoïdienne et de la région hyoïdienne est encore largement réalisée sur un maxillaire défilé réalisé avec lut rayon mort Les clichés conventionnels du crâne tels que les projections axiales ou le cliché selon Schiiller peuvent être réalisés au cabinet lorsque l'on dispose d'un équipement suffisamment puissant . Il est néanmoins préférable, pour les raisons déjà exposées ci-dessus . d'adresser ces patients à un Institut radiologique spécialisé qui sera . (le plus, à même de compléter, le cas échéant, l'examen à l'aide (les techniques radiologiques modernes . Les arthroscopies et les arthrographies complétées par des tomographies (arthrotomographies) doivent être réalisées dans des conditions de stérilité parfaite par un spécialiste qui sera de surcroît le plus apte à une interprétation fiable . II en va cle mémo pour les sialographies et les clichés de l'os hyoïde qui ne seront qu'exceptionnellement réalisés au cabinet . Un cheminement diagnostique réfléchi et planifié en fonction des propositions présentées ci-dessus autorise une approche rationnelle à tous égards . Les explorations radiologiques indispensables étant ainsi réalisées avec une exposition minimale aux radiations ionisantes, on peut réellement parler cle radioprotection active .

L'orthopantomographie, examen fondamental complété par des clichés spéciaux

Orthopantomographie, technique radiologique

9

Orthopantomographie : technique radiologique

S'il est impossible . dans le cadre de cet o uvrage. d e décrire les techniques afférentes à tous les appareils disponibles sur le marché, nous nous attacherons toutefois à dégager et à étudier les techniques communes à tous ces types d'appareils . Les photographies nécessaires à la bonne compréhension des explications (le ces techniques ont été réalisées avec l'orthopantomogramme 10 S et l'Orthophos de Siemens . Seule l'application rigoureuse dune technique radiologique précise permet d'obtenir des clichés parfaitement interprétables . Seule la connaissance des possibilités et des limites techniques de l'appareillage autorise la réalisation de clichés diagnostiques même dans des cas exceptionnels . U « essai sporadique d'idées aussi spontanées que personnelles conduit bien plus souvent à la répétition inutile de clichés qu'au succès . Outre l'orthopantomogramme, de nombreux appareillages autorisent actuellenient la réalisation de clichés conventionnels du massif facial . Ils ouvrent ainsi au spécialiste aussi bien qu'au chirurgien-dentiste intéressé, des perspectives diagnostiques jusqu'alors inaccessibles . L'industrie a développé des tubes radiologiques et des générateurs modernes qui, combinés à de nouveaux couples film-écran et à l'utilisation de calculateurs, permettent aujourd'hui des applications impensables voici encore quelques années . Les orthopantomographes autorisant la réalisation de divers programmes (le zonographies sur le patient en décubitus doivent, en raison de leur encombrement et de leur complexité technique . être réservés aux hôpitaux (exemple : Zonarc R Palomex 1

1) .

Une nouvelle version de I'orthopantomographe (comme le Scanora R de E . Tanim»isalo) autorise, sui' le patient assis, l'étude de l'articulation temporo-mandibulaire et de la section frontale (les maxillaires à l'aide dune variété de programmes de zonographies, mais aussi de tomographies à balayage spiralé . En raison de sa complexité, cet appareil restera probablement essentiellement réservé aux centres hospitaliers ou à d'importants cabinets de groupe . À moyen terme, l'imagerie radiologique numérique devrait également réussir à s'implanter au cabinet dentaire . Nécessairement limité à un instantané des possibilités techniques actuelles . ce chapitre s'attachera donc essentiellement à décrire les règles techniques radiologiques générales .

Orthopantomographie . technique radiologique

10

Technique de I'orthopantomographie Les particularités de la technique du panoramique dentaire dérivent du principe général de la tomographie . ont été développées par Paatero à la fin des années 1940 . La ioino~'rulrlric classique se caractérise essentiellenient par les trois propriétés suivantes - Le type et la longueur de la trajectoire du déplacement synchrone (en sens inverse) (le la source et (lu lïlm définissent le degré d'effacement des structures indésirables de l'objet, Le situées en dehors du plan (le coupe sélectionné . - L'épaisseur (le la couche (le l'objet représentée nette dépend de l'angle (le coupe .

- Le choix du plan de coupe se fait en déplaçant les points autour desquels s'effectue la rotation (lu système sourcefilnt . c~rllrc~han~nn ot,'rulrhic . dérivée (le ces principes . possède les particularités suivantes : La source et le porte-cassette se déplacent dans le sens horaire autour des arcades dentaires (le forme grossièrement elliptique . Le film dans sa cassette se déplace en sens inverse . La position et l'épaisseur de la coupe sont définis par le

L

Projection sur la mandibule de la position moyenne du milieu de la coupe 5

ae

ripe

peut . s i hesoan .

etre recase ii- ; pour les enfants ou augmentée (+) pour les adultes . Épaisseur de coupe _, -~L .' ce -u),.;.,est représentée en ;,- * ,,, sur mo,o bule gauche . Le tube radiogène et le porte-cassette se déplacent autour des centres de rotation . 6

Trajet du faisceau de rayons X et «colonne» des centres de rotation vus de profil En pointillés, la colonne des centres de rotation ; en rouge, la positio,i de la coupe dans le secteur antérieur . 7

Vue dorsale du trajet du faisceau de rayons X et de la «colonne» des centres de rotation vus de profil En pou linos, a oeicnnn aes centres l( rotaticn : en rouge . 'i: es, n.t

ainsi i espace aérique sous le palais (langue en bleu sur le schéma) . Cet espace aérique radiotransparent détermine une moindre atténuation du rayonnement incident au niveau des racines antéro-supérieures qui seront donc surexposées et invisibles sur le cliché .

35 Même patient : position correcte de la langue Lai lur ;yue ;r muco su le scier plu cée a present contre 'e palais exerce un

effet de filtre en atténuant le rayonnement incident au niveau des racines antéro-supérieures qui seront mieux visibles .

Le patient ne connaît pas le fonctionnement de I'orthopantomographe . Une information détaillée du patient avant la réalisation de l'examen est nécessaire afin d'éviter des clichés non diagnostiques et une exposition inutile . L'explication (le la position de la langue est certes longue, mais elle apporte une amélioration flagrante de la qualité de l'image du maxillaire .

22

Orthopantomographie, technique radiologique

Représentation des rebords maxillaires La représentation des rebords maxillaires (souvent très fins) du patient édenté peut s'avérer délicate et ce, plus particulièrement au maxillaire où le rayonnement traversera d'autant plus facilement le rebord maxillaire que la langue mal placée n'aura pas joué son rôle cle filtre . Contrairement à certaines habitudes . les prothèses en résine peuvent utilenient être laissées en place : elles tiennent ainsi lieu de filtre et permettent, en relation centrée . d'analyser la position des condyles dans les cavités glénoïdes .

36 Technique radiologique

améliorée am-r

rri,n co Ia quahle (Os Clichés

chez le patient eoenle requ ert un centrage et un réglage méticuleux ainsi qu'un choix correct des paramètres d'exposition . La position de la langue doit être inculquée au patient . Le schéma ci-dessus illustre l'amélioration de la représentation des rebords maxillaires par l'utilisation des prothèses en résine comme filtre .

37 Patient avec prothèses

complètes , . . . ; . . ,r _ .. c:e ce ,a~ssc>1 en o ace es protheses . même métalliques, lorsque l'on souhaite analyser l'occlusion et la position des condyles dans les affections de l'articulation temporo-mandibulaire . Les prothèses en résine tiennent lieu de filtre (surtout au maxillaire) et autorisent une meilleure visibilité du bord alvéolaire.

1 , orthopantomogramme réalisé en relation centrée constitue la seule méthode radiologique d'analyse de l'occlusion en relation avec la position condylienne . On remarquera toutefois que cette analyse peut être compliquée par les variations individuelles de forme et d'orientation des articulations teniporo-mand1hu1aires . l ; utilisation d'une pièce occlusale rend bien entendu impossible I' analyse des rapports condyle-cavité glénoïde . Seuls des clichés en relation centrée réalisés dans des conditions de parfaite symétrie ont une valeur diagnostique (le déhrouilla~ge .

Orthopantomographie et zonographie : appareillage

23

Le « Zonarc », un appareil lourd à usage hospitalier Les patients accidentés ainsi que certains cas particuliers ne

I : analyse (le la représentation plane de telles coupes cylin-

peuvent être placés dans un orthopantomographe usuel et ne .

driques

sont donc pas examinables au cabinet dentaire .

l'anatomie radiologique ainsi qu'une aptitude certaine à la

requiert

une connaissance approfondie de

C'est à cet usage qu'a été développé un appareil permettant

perception dans l'espace . L'ail exercé du chirurgien-

la réalisation (le zonographies du massif facial sur un patient

dentiste habitué à la lecture (les orthopantornogrammes ne

en décubitus . Le Zonarc '01U de la firme Palomex que nous

rencontrera en général pas de grande difficulté d'orientation,

présentons ici permet la réalisation d'orthopantomo-

à la différence du radiologue généraliste .

grammes ainsi que, grâce à un ensemble (le programmes, de zonographies représentant des coupes grossièrement cylindriques du massif facial .

38 Patient en place dans un Zonarc et trajectoire de l'ensemble sourcefilm 1 a 1 g re illustre la pos tion c' ,ne 1?a:iente sans tablier de protection ionc :ographie en usine !j . Le déplacement synchrone autour de la tête de la patiente

du

système portant la source et la cassette est figuré par un trucage.

39 Représentation simultanée des deux articulations temporomandibulaires en relation centrée er .r senfaf on rl'ILiunie des deux d ;lus e,> . ici lido aa fasymetnio des axes des condyles ainsi qu'à leur inclinaison différente par rapport au plan sagittal médian . Le condyle droit présente des signes d'arthrose .

24

Orthopantomographie avec option téléradiologique

Clichés téléradiologiques La téléradiologie en pratique dentaire, longtemps quasiment réservée a l'orthodontiste et au chirur fen maxillo-facial, a pu être considérablement siniplifiée et élargie grâce aux nouveaux développements techniques des tubes radiogènes et (les couples film-écran . L'extension téléradiologique des orthopantomographes permet ainsi de réaliser la plupart des incidences téléradiologiqLies au cabinet dentaire avec une exposition du patient réduite . Les orthopantomographes autorisant la réalisation de tels

clichés ajoutent une information diagnostique essentielle en représentant la troisième dimension ; ils sont indiscutablement supérieurs aux panoramiques dotés d'une électronique sophistiquée . permettant la projection tomographique de détails anatomiques, mais n'apportant pas (t'élénments d'information supplémentaires . La technique de la téléradiographie du crâne est également abordée page 109 .

40 Mise en place du patient dans l'extension téléradiologique d'un orthopantomographe pour une téléradiographie de profil Voter la pos tics de Ia colore cenâcale oestlnee a cuiter les suipurpesitions avec 'angle de la nmand pule .

w

41 Mise en place du patient pour une incidence de face haute noix o ray0'1 dlreCteL' J tarit de projeter le rocher sur la parte inférieure de l'orbite .

42 Incidence de Blondeau La mise en I, ace oc code ouverte au maxrrnvn mact , e le :rale : du rayon directeur et permet de dégager le sinus maxillaire du rocher .

ar

a --p

43 Incidence face basse L'image de droite montre la mise en place bouche c .re ente au maximum . Les condyles doivent être vus sans superposition . La pièce buccale permet d'assurer une ouverture constante en évitant le flou cinétique.

La réalisation de clichés du crâne doit reposer sur des indications claires et s'effectuer selon les critères de qualité usuels en radiologie conventionnelle (p . 109 et suivantes) .

OPG : radioanatomie

25

Radioanatomie en orthopantomographie

L'anatomie radiologique est la base de toute interprétation radiologique . Elle obéit à des règles propres et sa compréhension requiert la connaissance de l'anatomie normale des structures traversées par le rayonnement ainsi que de l'interaction entre le rayonnement et les tissus en fonction de la technique radiologique utilisée . Ainsi il convient, pour chaque type de cliché, de considérer les notions fondamentales suivantes • La loi des incidences tangentielles du rayonnement l'ait que, parmi les structures traversées par le rayonnement, ne seront visibles que celles possédant une épaisseur ou une densité importante ou celles, plus fines, qui seront, au moment de l'exposition . parallèles ou presque parallèles au rayon directeur. Ces dernières structures apparaissent comme constituées de tissus denses d'épaisseur importante et opaques sur le cliché radiologique . Les structures, même denses et relativement épaisses . situées perpendiculairement ou presque perpendiculairement au rayon directeur au moment de l'exposition seront, en fonction des paramètres d'exposition, traversées par le rayonnement et apparaîtront donc transparentes sur l'image radiologique . • La loi des teines fait que, en fonction du choix des paramètres d'exposition . les structures denses et les structures molles seront plus ou moins visibles . Ainsi la projection de tissus mous sur une structure osseuse fera apparaître celle-ci localement plus dense en raison de l'atténuation locale du rayonnement . Dans le cas de la projection d'une structure aérique sur une structure osseuse, le rayonnement incident non atténué « traversera » plus facilement la structure osseuse et effacera l'aspect trabéculé caractéristique . Le premier exemple illustre l'effet d'addition, le deuxième l'effet de soustraction . Ces effets simulent respectivement une opacité et une clarté .

L'orthopantomogramme qui réalise une tonographie d'épaisseur variable en fonction de l'épaisseur locale des structures maxillaires (toujours supérieure à 5 mm), ne fait pas exception à ces règles . Les lois (les teintes et des incidences tangentielles définissent donc l'image des structures traversées par le rayonnement incident . Néanmoins, selon le principe de la tomographie, seules les structures situées dans le plan de coupe seront représentées relativement nettes et légèrement agrandies, tandis que les structures situées hors du plan de coupe seront représentées floues et légèrement rétrécies, ou floues, élargies et agrandies selon leur position entre foyer et film ou entre plan de coupe et foyer .





J 26

OPG : radioanatomie

Structures anatomiques visibles sur ('orthopantomogramme Le trucage photographique réalisé avec un crâne dégraissé

selon le principe (le la tomographie . même des structures

monte les structures osseuses superficielles, à l'exception

telles que le rachis cervical ou l'angle (le la mandibule

de l'os hyoïde et du rachis cers ical .

controlatérale viendront se superposer aux structures que

Pour simplifier, on pourra remarquer que l'on a une vue

l'on désire représenter et donc dégrader leur iutage .

Irontale au centre . placée entre deux vues latérales du massif

L'ensemble (les structures potentiellement présentes n'étant

facial . Sur le cliché radiologique, les espaces et structures

jamais représenté sur une seule image . nous les préciserons

anatomiques situés en arrière de ces structures superficielles

dans ce chapitre au travers (le clichés d'ensemble ou de

viendront bien entendu se superposer à celles-ci . Ainsi,

détails •

44 Trucage photographique Represenn :_ : o. , ces osseuses superficie es cu mc ai , f i al visibles en orthopantomographie . Manquent les structures osseuses situées plus bas ainsi que les tissus mous .

45 Représentation schématique des structures intéressées par l'orthopantomogramme Pat i , nu .u is ; Ing • nus faisais figurer seas les anti . a :> U e . 11 pluseurS

'21

12 3 18

14

15

15

structures anatomiquement très proches .

17

18

9 4

20

2

19 22 23

22 23 19 25

1 Orbite 2 Canal infra-orbitaire 3 Fosse nasale 4 Cloison de la cavité nasale 5 Cornet nasal inférieur 6 Trou incisif ; au-dessus : épine nasale antérieure et canal naso-palatin antérieur 7 Sinus maxillaire 8 Palais osseux et plancher de la cavité nasale 9 Voile du palais 10 Tubérosité maxillaire 11 Processus ptérygdide (lames latérale et médiale) ainsi que processus pyramidal de l'os palatin 12 Fosse ptérygo-palatine

13 Cs .:ygornatique 14 S .rr,re temporo-zygomatique 15 .A'cide zygomatique, tubercule zygomatique antérieur 16 P' cessus corondide 17 Ca :ndyle mandibulaire 18 Ciolle externe avec conduit auditif externe 19 Ramis cervical 20 C-e temporale de la mandibule 21 . a^e oblique interne 22 Canal mandibulaire (canal dentaire inférieur)

23 T'a.i mentonnier 24 Face supérieure de la langue 25 Car cale du rebord intérieur de la mandibule 26 nyciide 27 F

o.

du corps mandibulaire controlatéral



OPG : radioanatornie

27

Parties antérieures du squelette facial Selon la configuration individuelle (lu squelette facial et la

tale du squelette facial . Les structures en situation plus

mise en place dans, l'appareil . les structures (les orbites et de

médiale et plus haute sont totalement invisibles, à l'exemple

la cavité nasale apparaissent ou non sur l'image . Visibles ou

des cornets nasaux supérieurs . Les corps étrangers souvent

invisibles, elles participent toutefois toujours à la consU-uc-

visibles à la partie inl'érieure (le l'orbite sont généralement

tion (le l'ima CI~e .

situés dans les sinus maxillaires niais sont, comme les parois

L'exemple du cornet nasal inférieur permet de bien se repré-

postérieures des sinus . projetés obliquement vers le haut par

senter la construction (le l'orthopantomogramme à partir de

la partie supérieure (Iu mince faisceau vertical (ie rayons X .

deux larecs vues latérales réunies par une mince vue fron-

46 Structures appartenant à la cavité nasale, au plancher de la cavité nasale respectivement au palais osseux et à la partie antérieure du maxillaire :;l_suet. nr b:s ,r . ic m cher ale le ca: .te nasale jrespect v ement du palais osseux) dépend de l'angle d'inclinaison verticale du crâne dans le céphalostat .

47 Mêmes structures que ci-dessus Or nntu a l'as : ect d ; cornet nas ; infé!]eu ' . ::i,résent;? a I .a Rois de face e : en projection latérale . On remarquera également que le canal infra-orbitaire droit n'est visible ;ti .e grace à la superposition avec le cornet •j asa .

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10

Septum nasal Cornet nasal inférieur Orbite avec à droite le canal infra-orbitaire Limite latérobasale de la cavité nasale Partie horizontale du processus pyramidal de l'os palatin Le palais osseux proprement dit est situé entre la 4 et la 5, quand il est visible . Sinus maxillaire Orifice nasal du canal incisif Trou incisif Épine nasale antérieure avec crête nasale du maxillaire Aile du nez



28

OPG : radioanatomie

Parties antérieures du squelette facial : région maxillaire Les parties molles peuvent quelquefois être particulièrement

molles petit avoir une conséquence diagnostique . en particu-

bien visibles, illustrant ainsi la loi des teintes . L'orbite et le

lier lorsque les paramètres d'exposition sont à la limite infé-

sinus maxillaire ainsi que la cavité nasale et l'épipharynx

rieure ou en-dessous .

n'atténuent pas le rayonnement et entraînent un noircisse-

s'avère surtout gênant pour I'établissenient du diagnostic

ment du film en réalisant un diet (le soustraction, même sur

lorsque les paramètres d'exposition sont à la limite supé-

un fond osseux .

rieure ou au-dessus .

A c- on!r(Irio,

l'effet (le soustraction

Bien que l'imagerie des parties molles ne constitue pas

Les exemples illustrent clairement l'importance d'un choix

l'objectif premier de l'orthopantomographie . nous illustre-

précis et d'une exécution soigneuse de la technique radiolo-

rons

0ique polir l'interprétahilité (les clichés .

les

images d'addition liées atix tissus mous à Laide de

quelque, exemples . La superposition de I' image des parties

48 Effets d'addition La sullen t eon dry max alaire et des pares clles a pue et de la mandibule,

44pp

; rr

1

'41%

de a mandibule et du maxillaire homolatéral, ainsi que des maxillaires supérieur et inférieur et des structures rachidiennes génère des effets d'addition . De plus, on distingue le bouclier de la mentonnière en plastique.

5

49 Effets de soustraction Lette : s .st act .on sur les rebords oro tares Jecere oar la superposition du contenu aerien des sinus maxillaires . Cliché réalisé en occlusion centrée.

1 Cloison de la cavité nasale et crête nasale du maxillaire 2 Articulation occipito-atloidienne-3 Sillon naso-labial 4 Joue 5 Corps de la mandibule (partie éloignée du film) 6 Mentonnière en plastique 7 Sinus maxillaire (limites) 8 Orbite (limites) 9 Os nasal 10 Épine nasale antérieure 11 Lar' te latéro-basale de la cavité nasale 12 Lame horizontale du palatin et dos de la langue 13 F o, cinétique de l'os hyoïde 14 Contenu aérien de l'épipharynx



OPG : radioanatomie

29

Variantes anatomiques du sinus maxillaire

La diversité des aspects des sinus de la face en complique l'interprétation radiologique, mneme cil ne tenant pas compte des asymétries d'origine technique . Dans l'exemple cidessous . une variante anatomique du sommet du sinus maxillaire (récessus zygomatique confirmé par la TDM) simule une zone (le transparence kystique de l'os zygomatique . En général, le sinus maxillaire est formé d'une seule cavité, simplement subdivisée par le septum sinusien au niveau des

deuxièmes prémolaires, et présente (les ébauches plus ou moins marquées d'expansions dites récessus antérieur . postérieur, zygomatique ou alvéolaire . Rarement on trouvera (les cellules séparées par d'épais septa . Dans le cas de dents dévitalisées, ces cellules ne peuvent que difficilement être radiologiquement différenciées de kystes odontogènes . Si l'orthopantonto`g rani me permet une bonne évaluation du récessus alvéolaire en pathologie dentaire, il ne permet toutefois pas d'évaluer le sinus Maxillaire clans sa globalité .

50 Détail d'un orthopantomogramme présentant une clarté arrondie d'aspect kystique L; .;I ; tu Jais à e - -1 cu recessus

Z)1 -

simule une esion patho,ogique .

5

51 Tomodensitométrie des sinus maxillaires (crâne en extension) A g ;,- fi .h ei . Nette asynmtue des sinus maxillaires (3i

et expansion du sinus gauche . On notera les artefacts caractéristiques des reconstructions métalliques . Â droite : coupe axiale avec asymétrie des sinus maxillaires . La flèche indique une expansion du sinus gauche .

1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12

Orbite Corps de l'os zygomatique Sinus maxillaire Fosse ptérygo-palatine Tubérosité maxillaire Palais osseux et plancher de la cavité nasale Cavité nasale, cornets nasaux et cloisons de la cavité nasale Cellules ethmoïdales Processus corondide Condyle Processus ptérygdide, lames latérale et médiale Trou occipital

30

OPG : radioanatomie

Espace rétromaxillaire L'espace rétromaxillaire apparaît comme une structure anatomique complexe en raison de la superposition de Vos zygomatique et du processus ptérygoïde avec ses lames latérale et médiale . De plus, la lame latérale présente de nombreuses variations anatomiques avec des foramina et des lacunes osseuses qui simulent des lésions kystiques du processus coronoïde . Au nombre de ces foramina on notera le foramen ptérygo-épineux de Civinini ainsi clue le I)orrrs ('rot(i/)hiticohctccirtcttoritrs . La face temporale de l'os zygo-

uratique forme par la ligne innominée la partie postérieure d'un V caractéristique, retrouvé sur les clichés rétroalvéolaires et qui souligne le récessus zygomatique du sinus maxillaire . Cette structure ne doit pas être confondue avec la paroi postérieure du sinus qui se continue dans le pilier postérieur de la fosse ptérygo-palatine . La tubérosité maxillaire et les ailes du processus ptérygoïde se superposent au processus coronoïde, compliquant ainsi l'analyse (le cette ré( ion .

52 Représentation de l'os zygomatique et de l'arcade zygomatique ,_r.c-c t mpo e-rygcn atique, cons _'. ta • nn, en: cbl,que en bas et en arrière . n'est pas toujours bien visible . En (1), le récessus zygomatique du sinus maxillaire est vu à travers la surface du corps de l'os zygomatique .

53 Représentation du processus ptérygoïde De :ail j'en crlhopan :o nugrairrne . nuticn cie le transparence en raison d'une parodontite marginale à partir de a 28 entraînant un renforcement des structures rétromaxillaires .

40

5

9 11

1 Sinus maxillaire, récessus zygomatique 2 Os zygomatique 3 Suture temporo-zygomatique 4 Arcade zygomatique 5 Processus corondide 6 Processus ptérygoïde 7 Tubérosité maxillaire 8 Fosse ptérygo-palatine 9 Processus articulaire de la mandibule 10 Tubercule articulaire de l'os temporal 11 Processus styldide 12 Face interne de l'os zygomatique ligne innominée)



OPG : radioanatomie

31

Oreille externe et région de l'articulation temporo-mandibulaire La conque et le pore acoustique externe se projettent souvent sur le processus articulaire de la mandibule . La conque y induit une opacité par effet d'addition . tandis que le canal auditif réalise un effet de soustraction souvent confondu avec des signes «arthrite . I ; orthopantonu>granu»e réalisé cil urrlrrsiu~r c f nuée est le seul examen permettant d'analyser valablement l'occlusion en relation avec la position du condyle mandibulaire . On remarquera toutefois que les variations individuelles de forme et d'orientation du condyle peuvent rendre cette analyse difficile .

En occlusion bout-à-bout des incisives, il n'est bien entendu pas possible d'analyser la position des condyles dans la fosse mandibulaire . Des clichés symétriques réalisés en occlusion centrée peuvent donner une indication sur la position (les condyles lorsqu'il est possible dévaluer la distance entre le bord postérieur (le I'apophyse articulaire (le la mandibule et la Iimite antérieure du condyle . En règle générale, il n'est toutefois pas possible (l'analyser précisément la position condylienne et la forme de la fosse mandibulaire .

54 Représentation particulièrement nette d'un tubercule articulaire du temporal pneumatisé Ce cli ainsi u :. J rns zon :al es: bien ana ,see . 499 Cliché rétroalvéolaire du même cas Le clic'né retroa'rvéoiaire ne perme : pas d'étudier l'extension du kyste .

500 Détail d'un orthopantomogramme du même patient Le, u'etail rcn :re, sur vie vue de pofil, ('extension en hauteur ou kyste qui occupe la majeure partie du sinus maxillaire gauche . On notera la fine limite radio-opaque qui persiste même au sein du sinus . L'extension dans le plan frontal pourra être analysée sur un cliché occlusal, voire éventuellement par des tomographies ou la tomodensitométrie .

501 Kyste résiduel radiculaire au maxillaire, développé à partir du site d'avulsion de la 16 on noted ici nouveau la fine I mite opaque que le k, ste refoule devant lui au cours de sa croissance et qui protège longtemps le sinus maxillaire de l'infection et de la sinusite d'accompagnement .

de leur extension dans la troisième dimension requiert l'utilisation de clichés complémentaires . tels les clichés occlusaux . La réalisation de coupes tomodensitométriques ou tomographiques frontales est indiquée dans le cas (le volumineux kystes maxillaires .

Kystes odontogènes

1 87

Kystes dentigères En cas de troubles (lu développement du bourgeon dentaire, la formation des substances dures de la dent est précédée par celle de kystes ne contenant pas de dent (fig . 502) . Le kyste primordial apparaît donc a la place de germes de dents permallentes ou su rnunléra1res, plus volontiers au niveau de l'angle de la mandibule (fig . 502, cliché de (Yauche) . L'épithélium actif peut se kératiniser et former ainsi un kératokyste . Celui-ci développe des satellites qui ne sont pas radiologiquement visibles au stade initial . Il apparaît souvent dans le cadre (lu syndrome de Gorlin-Goltz .

502 Schéma des kystes primordiaux et kératokystes 503 Petit kyste primordial Kyste la place du germe de la 38 chez ur patient 5g de 15 ans .

504 Kératokyste typique : détail d'un orthopantomogramme Le kyste simu I existence de . lusie . s cav tés . 505 Kératokyste multicavitaire au maxillaire (mésial de la 13) Les locaRsatiors préférer. Telles sert dans la région des canines inférieures et supérieures et dans la région molaire mandibulaire . Collection du Prof. Dr J . Pingborg, Copenhague

506 Localisations les plus importantes des kératokygterri -~! y h

1 88

Kystes odontogènes

Après la formation des tissus durs de la dent, des kystes contenant une dent peuvent se développer à partir de l'épithélium amélaire (fig . 507) . On en distingue différents types : kystes d'éruption qui se développent au cours de l'éruption des dents de sagesse et kystes dentigères (coronodentaires) qui enveloppent les couronnes des dents touchées . On peut voir quelquefois une dent rudimentaire au sein d'un kyste . L'examen radiologique montre également que le kyste se développe à la jonction amélo-cémentaire . Ce critère n'est toutefois pas toujours évident pour (les kystes volumineux ou lorsque l'incidence utilisée enfile la dent dans son axe .

507 Représentation schématique des kystes dentigères 508 Kyste d'éruption sur les 18 et 48 en cours d'éruption notera le peint Je Jecart do kys :c au niveau de la onction ame,o-cementaire . 509 Kyste d'éruption sur la 18 cliché rétroalvéolaire

510 Kyste dentigère coronaire sur une 48 totalement retenue On remarquera la parodontite epicale chronique de ia 46 et l'élongation de la couronne clinique de la 28 avec une carie mésiale.

511 Kyste dentigère latéral sur une 38 totalement retenue Les kystes dent geres Iateraux pe~r :ent naître à partir d'une pocne sur des dents de sagesse partiellement retenues et seront cliniquement confondus avec des kystes parodontaux . On remarquera l'ostéolyse péricoronaire, la carie profonde et la parodontite apicale de la 48, qui a conduit à une ostéomyélite d'emblée chronique au niveau de l'angle de la mandibule .

Kystes odontogènes

1 89

512 48 retenue chez un patient âgé de 52 ans Détail u'c . ui ; cpanto rayrurria montrant un sac folliculaire nettement marqué . Découverte fortuite après implant selon Linkow et reconstitutions prothétiques à la mandibule .

513 Même cas 5 ans plus tard C.niqueme r ., paru e ce la region angua~re croi :e . Radic .og quement, kyste dentigére coronaire de la taille d'une cerise au niveau de la branche ascendante de la mandibule . On remarquera le point de départ typique du kyste dentigère au niveau de la jonction amélo-cémentaire . La limite du kyste est devenue floue .

514 Même cas sur un détail d'un cliché de la mandibule de face développe en direction inguale . Le cliché de la mandibule de face, bouche ouverte au maximum, suffit généralement pour analyser l'extension du kyste dans le plan frontal dans le cas de dents de sagesse retenues dans le ramus de la mandibule (p . 117) . La localisation préopératoire de volumneux kystes du corps de la mandibule doit impérativement s'appuyer sur des coupes tomodensitométriques axiales .

1 90

Kystes odontogènes

Kystes dentigères de localisation atypique Les pages précédentes ainsi que la page présente illustrent des kystes folliculaires de localisation atypique . qui ne pourront être identifiés et localisés qu'en faisant appel .I I'ortho-

a des examens supplémentaires particuliers . En pratique . des clichés occlusaux Kien réalisés s'avèrent d'un grand apport pour l'analyse clans la troisième dimension . L'utilisation de clichés téléradiologiques de face pantomogranune et

515 la 22

Kyste dentigère coronaire de avec déplacement de la 23 et

de la 63 persistante chez une

patiente âgée de 17 ans o lovent agrandie et s .irexposee tien Ires palatine, alors que la 23 est Largement déplacée en direction

vestibulaire (flèches) .

Téléradiographie de profil du même patient Positcr x, tc et Jeu Jen's s .. t. e incidence de profil tfleches) . 516

Cliché occlusal du même patient Le cliché occlusal donne une bonne vue d'ensemble dans la troisième dimension, bien que, par rapport à la réalité, les 22 et 23 (flèche) soient projetées obliquement en amère. 517

ou de profil peut s'avérer utile et l'incidence (le la mandibule de face, bouche ouverte au maxi niunt, est également à recommander. De plus . et surtout pour (les lésions kystiques maxillaires volumineuses, on adressera le patient à un cahinet ou un service de radiologie pour la réalisation (le coupes tainographiques ou toniodensitonlctriques .



Kystes non odontogènes

191

Kystes non odontogènes Ils proviennent (le résidus épithéliaux du tractus nasopalatin, de la membrane bucco-nasale (de Hochstetter) et des sutures de la face . En fonction de la localisation et de l'extension, des kystes du canal incisif et des kystes du canal naso-palatin peuvent se développer au sein du canal incisif et même être localisés entre les incisives cent ales . Le septum nasal et l'épine nasale antérieure sont responsables de la forme typique en coeur de carte à jouer . Au milieu du palais osseux, on peut trouver le kyste médian antérieur du maxillaire, situé au niveau de la suture et né des restes (les processus palatins embryonnaires (fig . 518) . 518 Localisation du kyste du canal naso-palatin (A) et du kyste médian antérieur du maxillaire (B) : schéma et cliché radiographique 519 Kyste du canal incisif Le kys :e se projette su, l'apex de la 21 et sim e ainsi o.re es on penapicale (test de vitalité t) . 520 Kyste du canal naso-palatin à un stade précoce Le k,, se Je ,: elcppe aire jas àcines de a ' 1 et Je à 2' en les écartant .

521 Kyste du canal naso-palatin Le kss :e s'est développé dans a partie nasale, du canal, en posit on palatine par rapport aux dents antérieures et n'a donc pas pu en refouler les racines .

I

192

Kystes non odontogènes

À côté des kystes du canal naso-palatin, relativement fréquents, on décrit également (les kystes non odontogènes de la papille palatine . Ils sont situés dans les parties molles et donc non accessibles au diagnostic radiologique . Entre les racines des incisives centrales supérieures on retrouve le kyste alvéolaire médian, qui provient probablement de l'épithélium du bourgeon dentaire . Les kystes médians qui peuvent provenir de parties dispersées de la suture intermaxillaire ainsi que les kystes provenant de la suture palatine transversale sont rares . On rapporte quelquefois l'existence d'un kyste médian au niveau mandibulaire (schéma fig . 522) .

522 Représentation schématique du kyste mandibulaire médian 523 Orthopantomogramme d'un kyste du canal naso-palatin o me ,pft :'uu un c m .i r yin n ;~u .louer . Pas de refoulement oes racines de la 11 et de la 21 (flèches) . Ceci signe le développement du kyste en position palatine des incisives centrales .

524 Kyste médian (fissuraire) Le kyste induit une , .n.ssure du plancher de a .,w. te nasale . L'cp!ne nasale antérieure, la crète nasale du`maxillaire et le vomer (formant ensemble le septum nasal osseux) ne sont pas déplacés .

525 Cliché occlusal d'un kyste médian (fissuraire) La suture intermaxillaire n'est plus visb e dans sa totalité (flèche), les parties inférieures du septum nasal osseux ayant été résorbées sous l'effet de la croissance du kyste dans la région de la crête nasale .

Kystes non odontogènes

Deux kystes se développent a partir de la membrane bucconasale (de Hochstetter) . L'un d'entre eux . le kyste nasolabial, se localise dans la région de la fente naso-labiale, en position sons-périostée, et n'est mis radiologiquement en évidence qu'après remplissage avec du produit de contraste (fig . 526 a) . L'autre, le kyste globulo-maxillaire, se trouve entre les racines des incisives latérales et des canines (qui restent vitales) (fig . 526 h) et se présente sous l'aspect d'une poire inversée .

193

526 Kystes naso-labial et globulomaxillaire : représentation schématique

527 Kyste médian antérieur du maxillaire C liché oano amciuo o_i ruoxillaire .

528 Kyste globulo-maxillaire bilatéral . o ~ys :e (flechesi repousse l'iaclsi :e lateralg lia canine, formant une cavité qui prend l'aspect d'une pore inversée . De tels kystes sont également considérés comme des formes abortives de la fente intermaxillaire .

Quelques étiologies possibles d'une clarté dans la région canine du maxillaire Kyste radiculaire apical - Kyste parodontal - Kyste globullo-maxillaire - Kératokyste - Tumeur odontogène adénomatoïde - Ostéoblastome - Améloblastome

1 94

Pseudokystes

Pseudokystes On entend par pseudokystes des cavités non tapissées par un épithélium et partageant l'aspect radiologique des kystes . En l'onction de leur origine et de leur contenu, on distingue les kystes solitaires (fig . 529) des kystes anévrismaux osseux (fig . 533) . On retrouve un traumatisme dans l'anamnèse d'une grande partie des kystes solitaires . qui prennent alors l'appelation de « kystes traumatiques » (lï`g . 529 a gauche) . L'exploration opératoire prouve l'absence de contenu des kystes solitaires .

529 Kyste solitaire à la mandibule représentation schématique ,i~iques : le plus souvent, ostàolyse null Signes radiologiques : on petit observer une juxtaposition de

circonscrite, occasionnellenient làsions condensantes (àpi-

zones transparentes multikystiques, en bulles de savon û

thàlioma du sein) ou sclàrosantes (cancer prostatique) . On

contours festonnàs et de zones de destruction osseuse .

peut àgalement rencontrer des petites zones de transparence . millimàtriques, donnant un aspect alità . Le diagnostic dil'lÉà-

Diagnostic (hfflf rP11Iiel

rentiel avec un êlot de moelle osseuse au niveau des pràmo-

- kystes et tumeurs odontogénes :

laires de la mandibule petit s'avàrer dàlicat .

- tumeurs nlàsenrhymateuses bànignes et malignes . Diagnostic diffàrentiel Màtastases . La màtastase constitue un satellite d'une

- êlot de moelle osseuse :

tumeur primitive et en posséde les caractàristiques histolo-

- tumeurs osseuses primitives :

giques en une localisation diffàrente .

- ostàonlvàlite .

220

Granulomatoses

Granulome ràparateur central û cellules gàantes Survenant essentielleillent .l la mandibule chez la femme jeune . le granulome û cellules gàantes touche surtout la ràgion pràmolaire . mais peut àgalement se localiser au secteur antàrieur . • un stade àvoluà, la làsion prend l'aspect radiologique d'une zone (le transparence û contours bien

583 Granulome central û cellules gàantes oil : I : ir t m-,hu nr ie (a gauche! montre bien la structure en bulles de savon qui peut faire àvoquer un amàloblastome . Le clichà ràtroalvàolaire (û droite) ne permet pas d'obtenir une image d'ensemble .

584 Granulome central û cellules gàantes La 43 nc .i se et in cvlosee ainsi que le refoulement des dents pourraient faire àvoquer un kyste folliculaire, tandis que le fin septum et les contours bulleux feraient plutôt penser û un amàloblastome . Collection du Dr K . Weibel, Baden

585 Granulome central û cellules gàantes Le clichà occlusal (û gauche), et mieux encore le clichà ràtroalvàolaire, montrent le caractere rr;, ltiloculaire et bulleux de la làsion . On notera l'amincissement de la corticale et la soufflure de l'os .

dàfinis, en bulles de savon . avec un amincissement cortical, et n'est que trés difficilement diffàrenciable d'un amàloblastome (qui toucherait toutefois plutôt les ràgions molaire et angulaire) ou d'un kyste solitaire .



Granulomatoses

221

Granulome ràparateur pàriphàrique û cellules gàantes Survenant surtout chez l'adulte ,jeune de sexe fàminin, le le long de l'espace desmodontal û partir (le l'orifice alvàogranulonle ràparateur pàriphàrique û cellules gàantes induit laine, induit des lacunes en forme d'àcuelle et ràcidive au niveau (le la gencive des tumeurs d'un diamétre allant volontiers en cas d'exàrése incompléte . Une analyse superjusqu'û 2 cm et se traduit radiologiquement par des lacunes ficielle de l'image peut le haire confondre avec une làsion osseuses dans les secteurs antàrieurs des maxillaires . Il croêt parodontale .

586 Granulome pàriphàrique û cellules gàantes L'orthopantomogrammc nt,mlre un granulome pàriphàrique a celluies gàantes se manifestant sous la forme d'une lacune en forme d'àcuelle dans la ràgion de la 12 chez une patiente ègàe de 38 ans .

587 Granulome pàriphàrique û cellules gàantes Le dcln ;,e de I'orthopan ;omcgramme ci-dessus et le clichà retro alvàolaire (û gauche) permettent une analyse fine . On remarquera que la esion se faufile le long de l'espace desmodontal et la voussure en virole au niveau de l'orifice alvàolaire .

588 Localisations les plus importantes des granulomes û cellules gàantes . pàriphàrique (en foncà) et central (en clair)

222

Granulornatoses

Histiocytose X La prolifàration histiocytaire constitue le facteur commun aux pathologies regroupàes sous ce ternie . On distingue le

L'image radiologique de dents suspendues au sein d'une zone de transparence û contours festonnàs et làgérement

oranulome àosinophile (ainsi nommà en raison d'une importante infiltration de polynuclàaires àosinophiles au sein de la

sclàrosàs est pathognomonique . Sur des clichàs ràtroalvào-laires la làsion peut ainsi simuler un stade àvoluà d'une

prolifàration histiocytaire), la maladie de Iland-Schiiller('hristian et la maladie de t\ht-Letterer-Siwe . Le granulomee

parodontite marginale . Il convient toutefois de noter que la mobilità dentaire anormale pràcéde dans ce cas les àventuelles modifications marginales, et non l'inverse . Une

àosinophile pràsentà ici se rencontre û tous les èges au-delû (le la deuxiéme dàcennie et se localise, isolà ou n utltiple . a u niveau des maxillaires .

589 Granulome àosinophile Ce deiail d'un orthopantomogramme nu.a, tre le molare hat d'une adolescente de 17 ans . On remarquera la zone de transparence diffuse trés pràcocement marquàe . Les parois osseuses sont en partie conservàes et masquent encore quelque peu l'image classique de la É dent suspendue W .

590 Mâme cas, 2 ans plus tard L aspect r, : .I .log que class,lje est û present retrouve . Les zones transparentes circulaires ont confluà . donnant une aspect festonnà aux contours et illustrant bien le signe de la ., dent suspendue . . Les sites d'avulsion ne sont pas cicatrisàs, le granulome croit .

Granulome àosinophile ' rfrar- mo 'i _if, t,,a e', : ègà .Jf' aPse' . J'to ' .e'sion mesiale des dents ràsiduelles sous l'effet de la pression masticatoire . On notera les contours festonnàs û bords opaques . 591 ~,-

Collection du Prof. Dr H . Matras, Salzbourg

tendance û une mauvaise cicatrisation des plaies d'avulsion constitue un signe clinique supplàmentaire important .



Chondrome

223

Chondrome Les chondromes peuvent se localiser partout oï se trouvent

spongieux peuvent compliquer l'analyse en confàrant t la

(lu tissu cartilagineux ou des restes embryonnaires de tissu

làsion un aspect opaque . Le chondrome et I'ostàochon(h - omc

cartilagineux, et donc en particulier û la partie antàrieure du

qui lui est apparentà peuvent dàgànàrer (en particulier au

maxillaire, û la ràgion du cartilage de Meckel et aux

maxillaire et chef I'hontnte ègà) .

condyles . Ides inclusions calcaires ou une nàoformation d'os

592 Chondrome de la partie antàrieure du maxillaire En ah :.nC, .1tii ns Uuhr e de 'enchondrome, .'orlnoparnomogramme ne montre qu'une opacità floue et il faut donc dans ces cas ràaliser en complàment des clichàs occiusaux et tàlàradiographiques .

593 Mâme cas : clichà occlusal :gin ~ :sliinne a _s rl : cr H trinsparnflc, ., nones de necrose, mais aussi des calcifications mouchetàes . La suture intermaxillaire reste visible entre les incisives centrales .

594 Chondrome condylien La r i r r. p neo ic cogne pres de la so rt ace aricu'ûro . L ôsteochoncrome se forme au môme endroit et n'est pas rare . En fonction des proportions des substances osseuse et cartilagineuse, la tumeur apparaêtra opaque ou au contraire transparente . Une atteinte au cours de la deuxiéme dàcennie (orthodontie) n'est pas rare .

224

Ostàochondrome

Ostàochondrome Eu temps qu'É exostose ostàochondrale „ . l'ostàochondronte fait partie des tumeurs osseuses hàni ,, nes les plus

L' ostàochondrome peut clone prendre radiologiquement l'aspect dune opacità de densità osseuse . d'une zone trans-

fràquentes chez l'adolescent . En p articulier . i l repràsente avec l'ostàome (probablement une forme trés ossifiàe) et le

parente comprenant des opacitàs de densità osseuse ou d'une transparence bien limitàe que le chirurgien-dentiste ne

chondrome (prohablentent une Dorme plus cartilagineuse)

peul dàtecter au cabinet clue depuis I' introduction de I'orthopantottxigraphie .

l'une des tumeurs bànignes les plus fràquentes du condyle .

595 Ostàochondrome du condyle droit chez un garüon de 12 ans L1,: t_nmei,r, t , ;u I ;' ,s :ul_r :1 :r s IE; cas present, s est developpee a partir de la partie antàrieure de la surface articulaire . II

est frappant de voir des limites encore

floues avec une structure d'os spongieux . Collection du Prof . J .P. Joho, Genéve

596 Scintigraphie du mâme patient Fixat!cn f c trf'1eflt iriamei e lu ii .e l i du condyle sur les champs ce face et de profil (scintigraphie au technàtium) .

P

r

597 Exostose ostàochondrale au niveau du condyle chez un patient ègà de 67 ans On re rucr.ie lue les oecs de perroquet peuvent souvent simuler une  arthrose  et que de petites exostoses peuvent se transformer en corps intraarticulaires libres sous l'effet des contraintes fonctionnelles permanentes .

CI



Ostàochondrome

225

On observe, essentiellement c hef. l a femme . l a formation au toujours aplatie du condyle du temporal semble prouver que niveau du condyle d'ostàochondromes particuliérement la tumeur apparaêt vers la IÈ annàe . De petits ostàochonvolumineux . situàs en avant (le la surface articulaire propre- dromes sont fràquents au niveau du condyle et induisent tôt ment dite et qui peuvent entraêner des asymàtries nions- ou tard des làsions traumatiques du mànisque et une pathotrueuses (le la face . La surface articulaire postàrieure

logic articulaire .

598

Ostàochondrome '

ir t r .i ccrl-r,i . r)iun dàfinis I-;res :r~u au .'orles die, 1r risparence

dans ses parties cnondrales . Patiente ègàe de 34 ans pràsentant une importante asymàtrie de la face . Le schàma (û gauche) montre les deux conformations possibles d'un ostàochondrome sous l'incidence latàrale de !'orthopantomographie . Collection du Prof . J .M . Chausse, Genéve

599 Ostàochondrome du condyle gauche L s e : r,re taille ex : ; ; eiorre e et francne asymàtrie des maxillaires, illustrant l'extraordinaire capacità compensatoire de la musculature et des structures portantes de l'appareil masticatoire . On comparera avec des formes de l'hàmi-hypertrophie faciale .

600 Petit ostàochondrome r dis u :ii .' . - i, r- 1, , , ho c ome mandibulaires u ., .,sle

au niveau de la surface articulaire antàrieure du condyle gauche (hypoplasique) . Patient ègà de 28 ans .

226

Fibromes

Fibrome desinoblastique Les fibromes (les moblastiqLies ou les fibromes non ossi- expansions lobulaire . Tardivement, ils peuvent rompre la corticale amincie . Le fihron-me ossifiant pràsente un aspect fiants (au moment l'examen) contiennent du tissu (le

conjonctif ou du tissu ostàoîde encore non calcifià, et leur

radiologique trés si niilaire, avec un os trés faiblement

diagnostic radiologique pose donc des problémes non nàgli-

calcifià, et le diagnostic diffàrentiel reste donc du ressort de

~,

eahles . IIs surviennent isolàs ou multiloculaires . Leurs

contours gànàralement bien dàfinis peuvent pràsenter des

601 Fibrome non ossifiant chez un patient ègà de 52 ans nor I :;on `ris h' or imite de la làsion transparente kystdlde, dont la localisation et la configuration font àtonnamment penser û un kyste ràsiduel apical .

602 Ràcidive d'un fibrome non ossifiant chez un patient ègà de 46 ans Cr octuor s perte de la ràgularità et le flou (Jas contours, qui àvoquent une làsion maligne de l'os . L'aspect multilobà encore bien visible est caractàristique d'un fibrome desmoblastique . Collection du Dr Ph . Zimmerli, Cernier

603 Cas rare d'un fibrome non ossifiant du condyle de la mandibule Or r' ofera 'aspect bulleux -1,j, clans cette localisation . àvoque un. granulome û cellules gàantes ou un myxome . Collection du PD Dr M . Makek, Zurich

It

I#

l'anatomo-pathologie .



Fibromes

227

Fibromes ossifiants En raison de leur croissance lente, les fibromes ossifiants cavità nasale et le sinus maxillaire et rester ainsi longtemps peuvent atteindre des tailles considàrables cherz le patient màconnu . Les formes trés ossifiàes peuvent simuler un àdentà . en ne Causant clue des troubles occasionnels aux ostàome sessile au sein du sinus maxillaire t l'orthopantopatients appareillàs . Le fibrome ossiliant du maxillaire, qui mograunme . touche essentiellement des adolescents, peut refouler la

604 Fibrome ossifiant chez une patiente ègàe de 63 ans I : - I e ati J t=Heti leS1"rns (t .j'ile'ir cemento ene ou cssifiantel pose àgalement des problémes û l'anatomopathologiste.

605 Fibrome ossifiant de la mandibule "Jk f1'~~ 'v5 du -e-11 e'un acne transparente ties nettement dàlimitàe.

606 Fibrome ossifiant du maxillaire chez une patiente ègàe de 40 ans nr ue ton c ens tometnquc ax aie en tel àt'e tissus mous montre la taille et les contours bien dàfinis de la làsion refoulant le sinus et la cavità nasale . On distingue trés bien des foyers plus calcifiàs . Les ràcidives ont une tendance û dàgànàrer. Collection du Dr Ph . Zimmerli, Cernier





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Dysplasie fibreuse

Dysplasie fibreuse

La maladie dàbute entre 5 et 15 ansa touche deux fois plus la femme que l'homme, àvolue par poussàes . mâme longtemps aprés la pubertà . e t provient d'un trouble (le la diffàrenciation osseuse . l'os spongieux àtant initialement remplacà par de la substance fondamentale fibreuse . avec ensuite formation d'un os fibreux . Une guàrison spontanàe et un arrât de la progression des làsions peuvent survenir û la pubertà . La maladie affecte un ou plusieurs os . le maxillaire àtant plus touchà que la mandibule . Les sutures osseuses sont respec-

607 Dysplasie fibreuse de la mandibule chez un patient ègà de 28 ans 1 _ .,-eme t soufflà ûû : e gaucre . on note àgalement une opacità en verre dàpoli, avec des zones de transparence en rayons de miel . L'aspect est souvent difficile û distinguer radiologiquement de celui d'une ostàomyàlite chronique . o,

ira

ab

608 Dysplasie fibreuse du maxillaire chez une patiente ègàe de 57 ans g: , t . tassa.; J~ i es'o' . cs sari se *at progress :eurent . La

soufflure est localisàe et pràsente une structure irràguliére d'os spongieux .

609 Clichà occlusal du mâme cas a so_ tflure de l'os . la structure differoot0 os spongieux dans la zone

pathologique ainsi que le refoulement vestibulaire de la 13 sont bien vus .

'le V

tàes . l a corticale est soufflàe . surtout au niveau du maxillaire, ce qui peut entraêner des asymàtries massives de la face, entravant la vie relationnelle . • la mandibule . on observe essentiellement une juxtaposition de zones transparentes É kvstoîdes „ mal dàfinies et d'opacitàs (le densitàs variables, àvoquant ainsi une forme ràcidivante d'ostàomyàlite chronique . Vos fibreux nàoformà peut pràsenter . outre des structures spongieuses . des zones fortement radioopaques .

Dysplasie fibreuse

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610 Dysplasie fibreuse chez une fillette de 6 ans : aspect orthopantomographique hr, .n.ii i 'cl'tr0nt nearloo ns cond te do too Lu 'he - i, -r axillaire ga rche . Le dàplacement des germes et des dents indique l'existence d'un effet de niasse . ./4n fibroSur un orthopantomogramme me ossifiant peut entraêner une opacità comparable du sinus maxillaire . mais n'apparaêt qu'û l'ège de la pubertà .

611 Incidence de Blondeau de la mâme patiente c J ,o '11axillairc ci r'. ;o 'c", zygomal que a refoule vers l'avarnt ie sinus maxillaire et la crâte zygomaticoalvàolaire, sans toutefois franchir le plan sagittal màdian . Les changements survenus au niveau de la moelle osseuse conférent aux anciennes structures osseuses un aspect en verre dàpoli .

612 Clichà occlusal de la mâme patiente c'dtrü_ie netteme il la so .i fire dLo maxillaire et le refoulement des germes dentaires, ainsi que la structure caractàristique en verre dàpoli (en peau d'orange) . On notera que la suture intermaxillaire est intacte .





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Dysplasie fibreuse

Dysplasie fibreuse et chàrubisme Un fonction de l'ège (les p atients . l a dysplasie fibreuse prend

conlparahle û de la pierre ponce . L'atteinte bilatàrale des

des aspects radiologiques variàs aux maxillaires et cause

maxillaires constitue une forme particuliàre, avec une souf-

ainsi des difficultàs diagnostiques majeures . Des zones de

flore polykystique informe, surtout au niveau de l'angle

transparence null limitàes et localisàes a un hàmi-maxillaire

nlandlhulaire et du maxillaire : cette I*orme est appelàe

alternent avec des opacitàs en verre dàpoli d'aspect gaufrà

chàruhisme .

613 Dysplasie fibreuse touchant l'hàmi-maxillaire droit d'une patiente ègàe de 56 ans o, gnUche) et , l_I , ,,,, sa J: Ln e! Les clichàs illustrent la soufflure massive de l'os, le refoulement du sinus maxillaire, les limites floues et l'aspect typiquement homogéne de l'opacità induite par l'os fibreux .

614 Chàrubisme : crène de profil are or a,u les exemples 'ret en c . : .,' C la s,r,;cture polykystique ne respectant pas les limites osseuses et telle qu'on la trouve habituellement seulement au reste du squelette, et en particulier aux côtes . L'àpaississement de la base du crène est frappant . Des anomalies positionnelles et des ràtentions des deuxiémes et troisiémes molaires sont fràquentes. La maladie se manifeste gànàralement au cours de la premiére dàcennie .

Ostàopathies

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Ostàome ostàoîde, ostàoblastome L'ostàome ostàoîde est trés rare et touche surtout la rmlandibule et la femme jeune . Radiologiquement . on distingue L III no~'aLI opaque au sein d une zone tl'ansparellte ovalaire appelàe nidus . 1,11 taille de la làsion est toujours infàrieure û 1 cnl et le voisinage pràsente fràquemment une importante sclàrose ràactionnelle . Àgalement rare, I ostàoblastome

produit de la substance ostàoîde et se localise volontiers aux maxillaires chez l'adulte . lnitialenlent la làsion se pràsente sous l'aspect d'une transparence diffuse, et û la fin (le sa maturation elle prend ànàralement l'aspect d'une opacità de densità calcaire de 'plus de 2 cm de diamétre . avec un liserà pàriphàrique .

615 Ostàome ostàoîde de la mandibule On ren' .c1r : .:r r rais avec un centre calcifie eta zone encore targe formàe par la substance ostàôide . Patiente ègàe de 29 ans .

616 Ostàome ostàoîde de la mandibule Le ise e masgae presq_ie le nidus caractàristique avec son liserà clair . Le diamétre de la làsion dàpasse rarement 1 cm . Patient ègà de 43 ans .

617 Ostàoblastome du maxillaire On remargl .iera a h sic;r icst-c, del radotransparecto d',n dnnm ;tne dr: 1,5 cm dans la ràgion de :a 14 et ce la 13 (fléches), chez une patiente ègàe de 23 ans . Cliniquement : douleurs ! Collection du PD J . Samson, Genéve

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Ostàopathies

Ostàome L'ostàome peut âtre pàriphàrique ou central . Il n'est pas toujours possible de le distinguer radiologiquement d'autres làsions fortement ossifiantes et calcifiantes . Bien que touchant toutes les classes d'èges, la tumeur atteint toutefois plutôt les personnes ègàes . Son aspect radiologique est soit

618 Ostàome central On note 'ràa .iemn, e t des ostàomes osteoides et des ostàomes (fléches) au niveau de la protubàrance mentonniére . Patient ègà de 32 ans .

619 Ostàomes centraux Les ;ceux estonien (ii, . hype compact sont stuns ic cc a t in ,sdu radiculaire de la 37 .

620 Ostàomes multiples Chef les patients oor :eLns d'ostàomes r'-cult ;, es surtc .ut s ils sont de race noire), il convient d'àvoquer un syndrome de Gardner comportant une polypose colique qui dàgànére fràquemment . La maladie est û transmission autosomale dominante .

celui d'une opacità trés dense et bien limitàe (ostàome compact), soit celui d'une structure osseuse trabàculaire raràfiàe (forme spongieuse) . Les ostàomes (lu type compact sont fràquents aux sinus frontal et maxillaire . plus rares au sein de la corticale de l'angle mandibulaire .



(]St b0pôthi8S

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621 Ostàome pàriphàrique Si i uc au ~m (Je û p a , ~i m ec w*Uu Sinus nnax illa im J1 oK .

622 Ostàome pàriphàrique E n v ,m 5 nn CO da u f oum* s du uq M o t uû SmHmèem au sinus moxiJai x Dam 1 ms present, !'oniàomo prend son crigie dans le ràcessus postàrieur. 0

623 Ostàome Les ostoonies de recesses KtobWe du sinus nxxi b ie sort Un mm en àvidence par I'orthopantornographie .

624 Ostàome pàriphàrique de [ongle mand s uWmdm it, U on te cmu nexoomq .a c~ syc , e t mmàc umim repose la nkcae et n'est pas radiologiquentent diffàrenciable d'une adànopathie calcifiàe.

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Ostàopathies

Exostoses et ànostoses

Une protubàrance mentonniére anormalement dàveloppàe ainsi que le processus angulaire de la mandibule peuvent ct- c comptàs au nombre des exostoses . Il est intàressant (le noter que des fibromes ossifiants, (les ostàomes pàri pliàriques ou l'entità dite pseudokyste latent se retrouvent volontiers au niveau (le la localisation du processus an2u-

625 Exostose de la protubàrance mentonniére Il est r ,, . . . uc .yole ce ccrsa:er cu e l'ostàome osteoide et l'ostàome peuvent occuper cette mâme localisation .

626 Exostoses vestibulaires multiples Lues sort ,ol . noirs cn sit_ia5cn .esabulaire par rapport aux molaires supàrieures et aux incisives infàrieures. En raison de leur structure gànàralement raràfiàe . elles prennent plutôt l'aspect de zones transparentes que d'opacitàs sur des clichàs en incidence orthoradiale (orthopantomogramme) .

627 Exostose de l'angle mandibulaire a base d'i r : ian :aticn ange naêt des parties antàrieures oe l'insertion du massàter, tout comme l'ostàome pàriphàrique ou le processus angulaire .

faire . Les ànostoses peuvent envahir l'os spongieux a partir de la corticale et sont volontiers radiologiquement dànomoràes êlots condensants osseux . Elles sont d'origine pusltraumatique ou inflammatoire ou se projettent dans le maxilluire It partir des structures de voisinage (Iig . 63()) .



Ostàopathies

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Les tori du maxillaire et (le la mandibule font àgalement rarement ties exostoses vestibulaires, souvent multiples et partie (les exostoses . Les plus connus sont certainement le qui prennent plutôt un aspect radio-t ansparent . Par ossificatorus mandihulaire, qui sera analysà au mieux sur un clichà tion hàtàrotopique des insertions musculaires, le processus occlusal . e t le torus palatin, qui sera bien vu sur l'orthopan- geni peut atteindre une taille significative et gâner la mise tomooramnle s'il a une taille suffisante . On rencontre plus en place de prothéses .

628 Torus mandibulaire Memo les clichas ascii i a .ix ne permet:er : pas toujoc, s l'are ys de petites exostoses qui siégent souvent au niveau de la partie vestibulaire des ràgions pràmolaires . Elles peuvent simuler des opacitàs intra-osseuses dans la ràgion pràmolaire sur les clichàs ràtroalvàolaires et l'orthopantomogramme .

629 Ossification des insertions musculaires sur le processus geni n ..r(rÂi

1 :, n us

;r yl . s~s

et genion; oio en sur le processus gere peuvent s'ossifier et former des structures gânant la mise en place des prothéses. Il s'agit probablement d'une sous-forme de la myosite ossifiante d'àtiologie inconnue qui donne des calcifications hàtàrotopes des insertions tendineuses au niveau du squelette .

630 Enostose d'àtiologie post-traumatique et inflammatoire Ici, d evidence, aprés avulsion into pléte de ja 36 . De telles ànostoses se pràsentent comme des opacitàs trés denses û contours crànelàs . De telles làsions sclàrosàes peuvent survenir aprés des problémes de dentition et sait cc .elquefois dàcrites comme des rfarctus osseux .

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Ostàopathies

Hyperostoses et hypertrophies Les hyperostoses se trouvent occasionnellement clans le du processus articulaire s'accompagnant d'un gigantisme du secteur molaire chez le patient àdentà . L'àtiologie des ramus et du corps de la mandibule, avec une bàance latàraleà Elle entraêne une asymàtrie faciale et doit probablement âtre hypertrophies, et en particulier celle (le l'hypertrophie . On observe quelrattachàe a des troubles (le la croissance du condyle . progressive de I'hàmiface reste inconnue quelois une hypertrophie isolàe du processus coronoîde ou

631 Hyperostose mandibulaire symàtrique de la ràgion ràtromolaire etic oq , oS seae aion,a ie chez ce caaerd use de 73 ans demeure inconnue . Il est toutefois probable que le port prolongà de prothéses complétes ait induit un processus d'adaptation màcanique.

632 Hypertrophie bilatàrale du processus coronoîde Les tr . . .iF.dn, ; elo : ., ccclr.sicn ont probablement entraîne une hyperactività du muscle temporal et ainsi un allongement anormal du processus coronoîde . Patiente ègàe de 44 ans .

633 Hypertrophie du condyle 3u côte gnuchc . 1,,irigemenl d .o ramus e : epa ssisseirent d .i corps de la manoibule avec oeance latàrale unilatàrale. Hàmi-hypertrophie de la face d'àtiologie inconnue . Exostose ostàochondrale pendant l'enfance ?

Ostàopathies

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Ostàoporose et atrophies Outre sa fonction màcanique, l'os joue un rôle de ràservoir, û minàraux et constitue avec la ràsorption et l'excràtion rànale et intestinale un systéme de ràgulation (les metaholismes phosphocalcique et du magnàsium . Le dàficit de cet àquilibre nlàtaholigrre avec l'ège est appelà ostàoporose

sànile . En conjonction avec l'atrophie par diminution de l'actività, l'ostàoporose sànile entraêne des problémes fonctionnels qui constituent un dàfi au savoir-faire du chirurgien-dentiste et û la capacità d'adaptation du patient .

634 Ostàoporose sànile chez une patiente ègàe de 93 ans il h1cn 1'a .igmc raton ce la raa,otransparence et l'arr:incissement cortical des maxillaires . La É ligne oblique É (formàe ici par la crâte temporale) apparaêt dominante .

635 Ostàoporose sànile trés marquàe avec atrophie sànile op inion o ar n a ale ce patient ûge de 79 ans ne montre plus qu'un fin arc mandibulaire . Le ramus pràsente une ostàoporose en taches ainsi qu'un amincissement de la corticale . La ligne oblique reste toujours bien visible .

636 Mâme cas en incidence axiale (clichà occlusal) ye,r 1e l'arc osse .x . si »n sa l'orthopantomcgramme, est oien visualisàe et constitue le Ésupport„ d'une prothése compléte . L'ossification des insertions musculaires transforme le processus geni en exostose qui peut dàvelopper des petits àperons.

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Ostàopathies

Îlots de moelle osseuse et erreurs d'interpràtation Le secteur pràmolaire et Tangle (le la mandibule pràsentent (màtastases) . Des effets d'addition induits par la hase de la souvent des zones de tan spare lice mal limitàes et pauvres langue et le palais mou vànérent des clartàs É d'origine techen travàes d'os spongieux, surtout chez les femnies de plus nique „ au niveau de l'angle mandibulaire . Des lacunes de 40 ans . Ces êlots spongieux pauvres en travàes osseuses opàratoires et des dàpressions au sein (le I'os peuvent peuvent poser des problémes de diagnostic diffàrentiel entraêner (les clartàs et ainsi (les erreurs d'interpràtation .

637 flot de moelle osseuse o le -le de tr ;eos d'os ar spongieux c mu ic la ihilite du toit du . La  lacune „ canal mandibulaire augmente souvent de taille aprés une extractici 638 Îlot de moelle osseuse , . :.hà àtrc, :v, . . . . aire aires extrac:ior vruite? de la 1c e: de û 4

639 Îlot de moelle osseuse de l'angle mandibulaire La zone ira ishan :, cala e a l'angle mand hala re pràsente une structure trabàculaire raràfiàe et est limitàe par une corticale amincie . 640 Lacune tunnellisante aprés intervention opàratoire au voisinage de la 12 Des lac,ri oostopera :cres aprés ràsection apicale peu' ont entraêner des erreurs d'interpràtation (clichà de droite) . Ici, comparaison directe avec le ràcessus alvàolaire du sinus maxillaire au-dessus de la pràmolaire rudimentaire .

641 Effet d'addition de parties molles simulant une clartà de l'angle mandibulaire La base c la laoi .l_ie et le oalais mou imi :erl dodo d'ongire :echnicue. 642 Clartà kystoîde La dàpression de a fossette mentonniére provoque Lit, e'-cl ce soustraction et donc une zone ce transparence (clichà de droite) .

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Osteopathies

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Ostàogenése imparfaite et ostàopàtrose Une dysfonction congànitale de la synthése osseuse par insuffisance fonctionnelle des ostàoblastes et (les odonto-

squelettique induit une ostàosclàrose (ostàopàtrose) par insuffisance ostàoclastique . Selon les cas et de faüon

blastes donne le tableau clinique de I' ostàogenése imparfaite, qui est souvent associàe û l'odontogenése imparfaite .

graduelle, on peut avoir une stàrilisation (le la moelle osseuse et donc une anàmie, ainsi qu'une augmentation de

Elle va de pair avec la survenue anormale de fractures au cours de l'enfance . Un trouble congànital du dàveloppement

la fràquence de survenue d'une ostàomyàlite .

643 Ostàogenése imparfaite et odontogenése imparfaite F 'cruor :: c :e r ires nu .ilt e es et ci:diteation des cavitàs dentaires .

644 Ostàogenése imparfaite et odontogenése imparfaite crit st- :ns fus chin .rc patiente agee oe ' 4 ans, documentàes sur un status 6 clichàs selon R. Hotz . Multiples fractures du squelette . .,c lection du Prof . P . Stôckli, Zurich

645 Ostàopàtrose ou maladie des os de marbre (maladie d'AlbersSchonberg) es ic i r _ l' _ r usui : pre, .o