Atlas de Cirugia Ortognatica Maxilofacial Pediatrica

TAKAO KIMURA FUJIKAMI  

Profesor Jefe del Departamento de Cirugía Maxilofacial Pediátrica Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional

Siglo XXI del Instituto Instituto Mexicano del Seguro S ocial Ciudad de México (IMSS)

ATLAS DE

CIRUGIIA ORTOG CIRUG OR TOGNATI NATICA CA M AXILOFAC AXILOFACIIAL PEDIATRI PEDIATRICA CA

 ACTUALIDADES MÉ DICO ODONTOLÓGICAS LATINOAMÉ RICA, C.A.

 

Editor P ri rincipal ncipal : Gabriel C . Santa Cruz Copyright 1995 por Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A.

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación publicación pue puede de reproducirse o transmitirse por ningún medio electrónico, mecánico, incluyendo foto-

copiado o grabado por p or cualquier si sistema stema de aalmacenam lmacenam ient ientoo de información sin el permiso escrito de los editores. Dr. Takao Kimura Fujikami

ATLAS DE CIRUGIA ORTOGNATICA MAXILOFACIAL PEDIATRICA

Publicación Publicaci ón en idi idioma oma español Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A. ISBN: 980-6184-36-X 980-6184-36-X

PRIMERA EDICION 1995

Dibujante : Freddy Lugo Lugo

Artes Finales : DF diseño gráfico Impreso por Lerncr Ltda. Quien sólo actúa como impresor Print d in Colexnbia. Impreso en Colombia

A C TU A LID A D ES MÉD IC O O D O N TO LÓ G I C A S LA TIN O A MÉR IC A , C .A .A . EDIFICIO CAROATA -PISO 1 -Ano. IQ - PARQUE CENTRAL - CARA CAS - VENEZUELA

APAR TAD O 17389-1015A - TELE S. 576.5596 576.5596 - 576.1358 576.1358 - FAX : 575.4235 575.4235

 

COLABORADORES

1. Dr. Oscar A Asensio sensio del Valle Cirujano Maxilofacial. Director del Centro Estomatológico Infantil de Antigua, Guatemala 2. Dr. Jorge Cam eras Licea Cirujano Maxilofacial.

Postgrado en la Especialidad Especialidad de Cirugía Maxilofacial Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS

3. Dr. Gabriel Colorado Hernández Cirujano Dentista. Residente de C irugía Maxilofacial Maxilofacial.. Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS

4. Dra. Olga García Cruz Cirujano Dentista. Postgrado de Ortodoncia. Hospital Regional N2 46 del IMSS en Guadalajara, Jalisco, México

5. Dr. Carlos David González Lara Médico Cirujano Pediatra.

Profesor del curso de Postgrado Universitario de Cirugía Pediátrica. UNAM. Subdirector Médico del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS.

Virginia Medina de Kimura Cirujano Dentista.

6. Dra.

Universidad Nacional Autónoma de México UNA M. Universidad Diplomada en C ursos de P ostgrado y Actualizaci Actualización ón

en Ortodoncia y en C recimiento y Desarrollo Craneofacial

7. Dr. Fernando Soriano Padilla Cirujano Maxilofacial adscrito al Servicio de Cirugía Maxilofacial.

Hospital de Pediatría Pediatría del Centro M édico Nacional

Siglo XXI del IMSS

 

PROLOGO Seguramente no existe en nuestro m edio un texto que trate en forma tan específica, específica, los temas referen tes a los defectos de form ación del labio y paladar en los niños y, a los problemas de prognatismo   entre otros   que puedan encontrarse en las líneas del presente escrito.

No solamente enfoca los padecimientos en su des cripción y planteamiento planteamiento formal, tamb ién traduce el conocim iento llevado a la práctica y rrecoge ecoge la expe riencia de diferentes especialistas   por lo cual  el libro será sumamente útil al cirujano maxilofacial, al cirujano pediatra y al cirujano plástico - reconstructivo. Se hace énfasis en sus líneas   en una corriente conocida   pero poco practicada en la a atención m ultidisciplinaria ultidisciplinaria del enfermo, qu e resulta medicina que s e refiere a lla  

básica para cumplir la consideración de un niño en sus aspectos orgánicos   psicológicos y sociales   señalando inclusive acciones de rehabilitación.

Segurame nte el tratamiento méd ico-quirúrgico ico-quirúrgico que se lleva a efecto para restituir la función y reincorporar en el p aciente su imag en corporal, al corregir los los de fectos congénitos del macizo facial   causa un gran impacto en la familia y en la sociedad, ya que repercute no sólo durante la infancia sino también en la edad adulta. Más mérito se obtiene cuando dichas acciones son auspiciadas por instituciones de  

salud que abarcan a una gran cantidad de la población afectada en un país,

proyectando de esta forma a través del equipo médico - técnico los resultados de una atención coordinada.  

El Dr. Takao Kimura Fujikami ha podido conjugar los aspectos señalados en la presente obra en forma incidental gracias a su esfuerzo com o profesional en la especialidad y al entusiasmo que durante toda su vida ha dedicado a la Cirugía Maxilofacial.  

Nuevamente la apertura del concepto en el tratamiento multidisciplinario que propo 

publicaciones, iones, cuando menos en Pediatría, ne el autor debe ser la tónica de futuras publicac  

sin olvidar la importancia de la cobertura amplia por parte de las diferentes instituciones de salud. Dr. Carlos David González Lara

Cirujano Pediatra

Subdirector Médico del Hospital Pediátrico Centro Médico Nacional Siglo XXI

 

DEDICATORIA Para m i esposa y principalmen principalmente te para m mis is hijos, hijos, deseando desea ndo que sea el moti m otivo vo innato innato de superación y anhelo de vida

 

PREFACIO

La Cirugía Maxilofacial como especialidad quirúrgica de la Odontología, trata aquellas lesiones de los maxilares de la cavidad bucal y alteraciones dentofaciales de origen

traumático, congénito o adquirido, tumoral e infeccioso, con el fin de restablecer la salud bucal e integral del paciente pediátrico o adulto que la padece, aplicando la terapéutica médica, quirúrgica o ambas, siendo su objetivo primordial la corrección funcional del aparato estomatognático y dentofacial del individuo, reintegrándolo a la actividad académica, productiva y social.

Actualmente en esta área del conocimiento científico-técnico, la actividad quirúrgica y la experiencia adquirida a través de la clínica, son la base fundamental para el buen

desempeño de la especialidad de Cirugía Maxilofacial Pediátrica. Sin embargo, la enseñanza para los que inician los estudios de pregrado universitario y postgrado con residencia hospitalaria, hospitalaria, tienen actualmente pocos textos en idioma español, que se

aboquen a esta tarea y que reflejen la Cirugía Maxilofacial Pediátrica vigente en nuestro país.

Esta difusión del conocimiento a través de un texto, es el complemento de la práctica quirúrgica adquirida durante durante casi 25 años y nada más valioso para el lector que el ver ejemplificado en las páginas de un libro un caso similar al que tiene en estudio o en espera de una decisión operatoria específica. Por tal motivo, un libro en forma de texto

y atlas ilustrado de los casos tratados en nuestra unidad hospitalaria y acorde a nuestro sistema de recursos, quizás sea más elocuente y efectivo en este tipo de

pacientes pediátricos. Los objetivos específicos de este libro son dar a conocer los principales padecimientos

que demandan atención quirúrgica por parte del cirujano Maxilofacial Pediátrico de tercer nivel hospitalario a nivel de centros médicos nacionales o regionales, y que en forma sencilla y gráfica, explica paso por paso las técnicas operatorias más comúnmente empleadas en nuestro sistema de atención hospitalaria del país.

El segundo objetivo es motivar al cirujano maxilofacial postgraduado y certificado, al residente de la especialidad y al estudiante de pregrado universitario, para que conozcan y realicen algunos de los procedimientos descritos en el texto y que a través del atlas ilustrado con fotografía clínica de los casos, les permitan comprender los

detalles quirúrgicos y sirvan de guía o modelos a seguir en la preparación y ejecución del procedimiento.

Este libro está dirigido también a los cirujanos de otras especialidades quirúrgicas y médicas como son los Cirujanos Pediatras, cirujanos reconstructivos, otorrinolaringólogos y de cirugía de cabeza y cuello, pediatras pediatras médicos, ortodoncistas y ortopedistas

maxilofaciales y odontopedia tras, puesto que los temas que aborda el libro, pueden

 

apoyar su a cti ctividad vidad quirúrgica-médica y técnica, comparánd olas con las que escribe el autor. A los e speciali specialistas stas en O rtodoncia y O dontopediatras, el texto texto contiene conceptos sobre el crecimiento y desarrollo desarrollo de los m axilar axilares es com o de corrección de d eformidades dentofaciales dentofacial es en el niño y adolescente, por lo cual pue de ser u n excelente auxiliar para su práctica clínica clínica en pacientes que requieren simultáneamente la cirugí cirugía a con Ortodoncia y Odon topediatría. topediatría.

Para el cirujano maxilofacial certificado, el libro es un recordatorio sobre las técnicas quirúrgicas más comúnmente empleadas en el niño y adolescente, y tiene la oportunidad de innovar y mejorar las descritas en el texto, de acuerdo a cada caso particular que se le presente.

Para el residente de cirugía maxilofacial en postgrado hospitalario, el texto sirve también como una guía o manual de procedimientos clínicos-quirúrgicos, para llevarlo. a cabo en el quirófano y su seguimiento del caso postoperatoriamente en la consulta externa.

Finalmente, para el estudiante de pregrado universitario universitario de O dontología y de M edicina, es libro de texto de lo aprendido en el aula , sobre las técnicas quirúrgicas para corrección de deformidades dentofaciales adquiridas como traumatismos de crecimiento y desa rrol rrollo lo craneofacial craneofacial,, así como de las malformaciones cong énitas de labio y integración del conoc imiento. paladar, facilitando de esta manera la comprensión e integración

Espero que e l Atlas de Cirugía O rtognática rtognática M axilofacial axilofacial Pediátri Pediátrica ca sea de utilidad para el lector asiduo asiduo que día a día busca m ayor información actuali actualizada zada y la intención es por

páginas estimular y extender una invitación a aprender más, lo tanto con en estas siempre un a frase en la el mente que es: 'Saber para preven ir y prevenir para hacer'.

Dr. Takao Kimura Fujikami

 

AGRADECIMIENTOS El autor desea expresar su agradecimiento a todos aquellos que han tomado parte en la

elaboración y publicación del "Atlas de Cirugía Ortognática Maxilofacial Pediátrica", ya que sin su ayuda y participación no hubiera sido posible la culminación de esta obra Realmen te este libro es el resultado de años de arduo trabajo de investigación clínica y comprobación de técnicas empleadas par corregir alteraciones congénitas y adquiridas de los maxilares   región bucal y dentofacial en los pacientes menores de 16 años de edad   La filosofía de la obra es dar a conocer al mu ndo científico y profesional la forma de pensamiento y actuación del Servicio de Cirugía Maxilofacial en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI.

Históricamente, la especialidad de Cirugía Maxilofacial dentro de esta unidad hospitala-

ria ha evolucionado a través del tiempo al inaugurarse los hospitales del Centro Médico Nacional 1963), siendo la atención odontológica pediátrica la demand demandante ante y los proce-

dimientos de odontectomías y odontoplastias la otorgada por los cirujanos dentistas adscritos en esa época. Con la implementación del curso de residencia hospitalaria se iniciaron acciones quirúrgicas bucales bajo anestesia general, denominándose al Servicio como Cirugía Bucodentomaxilar en todo el sistema del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

En base a la actualización y análisis de los programas de postgrado unificado por la Jefatura de Enseñanza e Investigación, Investigación, a principios de 1970, se consideró que debido a

las acciones realizadas en los hospitales del Centro Médico Nacional y General de la Raza no eran exclusivamente de cirugía bucal sino maxilofacial, maxilofacial, se determinó el cambio de nominación a la residencia hospitalaria al de Cirugía Maxilofacial.

En la década de los '80 el cambio radical en el Sistema de Atención del IMSS, por 1

niveles, se definió que los hospitales generales de zona otorgaran la atención quirúrgica

de 29 nivel correspondiente a cirugía bucal y en los hospitales de los Centros Médicos Nacionales la atención quirúrgica de 36 1 nivel o cirugía maxilofacial de alta especialidad, debido a los recursos físicos, tecnológicos, humanos y de sistema multidisciplinario existentes en estas unidades hospitalarias. De esta manera la Cirugía Maxilofacial Pediátrica nace propiamente en 1983 acorde a los cambios radicales del Sistema de A tención Hospitalaria del IMSS y permitió que se ejercieran tratamientos específicamente específicamente de Tercer N ivel como la Traumatología, Cirugía Ortognática Pediátrica, Cirugía del Labio y paladar hendido y sus secuelas, manejo de tumores maxilares y de glándulas salivales, etcétera, etcétera, por la experiencia adquirida en estos 10 años de trabajo, ubica a este servicio como uno de los principales en el área pediátrica maxilofacial tanto a nivel nacional como internacional. Ha sido una década difícil por los acontecimientos ocurridos, sobre todo por los cambios inesperados como

 

el sismo de septiembre de 1985   que provocó daños que ocasionaron la demolición

de los nosocom ios del Centro Médico Nacional y la reubicaci reubicación ón de los servici servicios os en solidaridad y el amor a la instituci institución ón y otros hospitales del sistema   Sin embargo   la solidaridad sobre todo e l reto de reconstruir lo perdido, fue el acicate para lograr renacer el nuevo Centro Médico Nacional Siglo XXI corno digno representante de la seguridad social del país y de su sistema de atención hos pitalaria. Es por tal motivo que mi agradecimiento profundo a mi Institución

(IMSS) que me dio

en primer lugar la formación quirúrgica al lograr la residencia de postgrado de la

especialidad y actualmente como Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial que me da la oportunidad de guiar y preparar nuevos cirujanos maxilofaciales con la concepción moderna y acorde a lo establecido establecido en el programa académico del IMSS y de lo normado en el Consejo Mexicano de Cirugía Maxialofacial. Así también la oportunidad que ha brindado el IMSS con el intercambio internacional con profesores de universi-

dades extranjeras e instituciones de tipo académico como el Intemational College for

Maxillo-Facial Surgery.

Agradezco en forma especial a los colaboradores del libro que aceptaron con gusto la invitación a participar en esta obra única en su género   Gracias por su entusiasmo, dedicación y por compartir gentilmente sus conocimientos.  

Una preocupación preocup ación del autor era que todo el trabajo de tantos años   se reflejara en una obra bien diseñad a y editada, con ma terial gráfico y fotográfico iidóneo dóneo a las exigencias

quirúrgicas para el beneficio del lector, por lo que estoy muy agradecido con la principalmente mente editorial Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica   C.A. y principal con su presidente Sr. Rafael A. Cortés L., así como del gerente en México, Lic. William H. Riaño B., muchas gracias por su comprensión, paciencia y confianza que depositaron en mi persona para realizar este ambicioso proyecto. Finalmente , mi más profundo agradecimiento, aunado con el amor que le profeso, así con el afecto y cariño, dedico este libro a mi fam ilia ilia y con especial expresión expresión para m i esposa , la Dra . Virginia Medina de Kimura   quien siempre me animó y estimuló para sacrificando cando s u valioso tiempo y convivencia familiar. A mis terminar esta obra   sacrifi queridos hijos: Ricardo, Kaori, Héctor Takao, Yukari y Midori, quienes también han

sacrificado muchas horas de esp arcimiento sacrificado arcimiento familiar familiar y que gracias a su paciencia y cariño han permitido la culminación de este atlas . A mi cariñosa Vicky y a ellos, con todo el amor de padre y esposo   la dedicación personal de mi texto.

Dr. Takao Kimura Fujikami

 

INDICE

Capítulo 1. Dr. Takao Kimura Fujikami , Dr. Carlos David González Lara,

Dra. Olga García Cruz

Definición de cirugía m axilofacial pediátrica.

Objetivos terminales. Objetivos específicos. Funciones generales y actividades específicas del cirujano maxilofacial pediátrico. Normativas para la atención de pacientes con labio y paladar hendidos. Normativas de la clínica de cirugía ortognática

13

pediátrica. Normativas de la clínica de traumatología maxilofacial pediátrica.

Capítulo 2. Dra . Virginia Medina de Kimura , Dr. Takao Kimura F ujikami ujikami

Crecimiento y desarrollo craneofacial Embriología facial. Desarrollo del cráneo: Neurocráneo, Viscerocráneo. Proceso de

crecimiento óseo craneofacial. Investigación de crecimiento y desarrollo craneofacial en niños mexicanos. Análisis radiográfico. Análisis de modelos de estudio estud io dental. Análisis de dentición mixta Odontograma.

Capítulo 3 .

33

Dr. Takao Kimura F ujikami ujikami , Dr. Asensio de l Valle

Cirugía correctiva de labio hendido

Generalidades de labio y paladar hendidos. Frecuencia, clasificación y etiología. Anatomía patológica de labio hendido. Plastia de labio o queilorrafia: Técnica de Millard. Técnica de Tennyson Randall. Técnica de Le Mesurier. Técnica de Verdeja. Cirugía correctiva de labio hendido unilateral según Asensio. Técnica T écnica quirúrgica de corrección de labio hendido según Asensio. Casos clínicos.

65

Capítulo 4. Dr. Takao Kimura Fujikami , Dr. Fernando Soriano Pad ill illa, a,

Dr. Gabriel Colorado Hernández

Cirugía correctiva de paladar hendido.

Generalidades. Clasificación. Embriología. Corrección quirúrgica del paladar hen-

dido. Técnicas de Furlow. Resultados del estudio estadístico. Técnicas quirúrgicas. Casos clínicos.

117 11 7

Capítulo 5. Dr. Takao Kimura Fujikami Cirugía ortognática pediátrica

Introducción. Justificación de la cirugía ortognática pediátrica. Objetivos y fundamentos quirúrgicos. Normas terapéuticas clínicas. Casos clínicos. Clínica de cirugía ortognática pediátrica. Resultados estadísticos. Complicaciones

 

Capítulo 6 .

Dr. Takao Kimura Fujikami Cirugía ortognática endiagnósticos. mandíbula Predicción quirúrgica y técnicas opeldionas Introducción. Criterios

empleadas: Técnicas quirúrgicas a nivel de rama ascendente: Osteotomía sagital de Obwegesser-Dalpont. Técnica de osteotomía sagita) modificada KimuraSentíes. Técnicas quirúrgicas a nivel de cuerpo mandibular: Técnica combinada de Dingman-Burch-Bowden. Técnica combinada de Converse-Shapiro-Toman. Estudio estadístico. Casos clínicos.

Capítulo 7.

143

Dr. Takao Kimura Fujikami Cirugía ortognática de maxilar superior Introducción y generalidades. Diagnóstico y evaluación clínica. Análisis cefalométrico. cefalométrico. Interpretación de camb ios esqueléticos. Interpretación de tejidos blandos. Protrusión del maxilar. Osteotomía segme ntal anteri anterior. or. Osteotomía LeFort 1. Técnicas quirúr-

1 67

207

gicas. Casos clíni clínico. co.

C apí t ulo ulo 8. D r. Takao K i m ura Fuj i kam i

Traumatología m axilofacial axilofacial pediátrica Generalidades y definición. definición. Frecuencia de las fracturas y epidemiología. Diagnóstico: sintomatología. Complicaciones. Evaluación radiográfica. Tratamiento de los traumatismos maxilofaciales . Casos clínicos.

Capítulo 9 .

225 22 5

Dr. Takao Kimura Fujikami Anquilosis temporomandibular en pacientes Generalidades. Criterios diagnósticos. Técnicaspediátricos quirúrgicas empleadas. Técnica

quirúrgica preauricular preauricular (Dunn). Técnica quirúrgica por vía submandibular (Risdon). Estudio estadístico.

237

Capítulo 10. Dr. Fernando Soriano , Dr. Jorge Cameras Licea,

Dr. Takao Kimura Fujikami

Microsomía hemifacial Introducción. Introducci ón. A ntecedentes históricos. Espectro clíni clínico. co. E tiopat tiopatogenia. ogenia. Va riaci riaciones ones del síndrome. Defectos esqueletales. Deformidad m andibular. Clasif Clasificaci icación. ón. Trata-

259

miento y caso clínico. Evaluación del caso. Técnica operatoria. Caso clínico.

 

CAPÍTULO 1

DEFINICION DE CIRUGIA MAXILOFA.CIAL PEDIATRICA Dr. Takao Kimura Fujikami Dr. Carlos David González Lara

Dra. Olga García Cruz

13

 

DEFINICION DE CIRUGIA MAXILOFACIAL PEDIATRICA

La Cirugía Maxilofacial como especialidad quirúrgica de la Odontología o Estomatología, trata aquellas lesiones

de los maxilares, cavidad bucal y dentofaciales, de origen traumático, congénito, tumoral e infeccioso, con

el fin de restablecer la salud bucal e integral del enfermo que la padece aplicando la terapéutica médica, quirúrgica o ambas, siendo su objetivo primordial la corrección funcional del aparato estomatognático y dentofacial del individuo pediátrico pediátrico menor de 16 años, reintegrándolo a la actividad académica, productiva y social.

Objetivos terminales de la cirugía maxilofacial pediátrica

Los objeti o bjetivos vos esp específi ecíficos cos serán: a) Determinar los métodos de diagnóstico más actualizados y vigentes así como la implementación de planes de tratamiento innovadores de los tejidos

blandos buca les y faciales, de igual forma las lesiones traumá ticas de los maxilares y del tercio medio facial.

b) Utilizar los métodos quirúrgicos más adecuados en la atención del niño con alteraciones congénitas de labio y paladar hendidos en coordinación con los integrantes de la clínica de labio y paladar.

c) Determinar las acciones específicas de diagnóstico, predicción y tratamiento de las alteraciones dentofaciales en el paciente menor de 16 años en coordinación con los integrantes de la clínica de cirugía ortognática pediátrica. d) Determinar las actividades específicas y generales del cirujano maxilofacial, para ejecutarlas en forma óptima y eficiente según la normatividad de las clínicas de cirugía ortognática pediátrica, labio y paladar hendidos y traumatología maxilofacial pediátrica. e) Definir las actividades específicas de los especialistas médicos y quirúrgicos de los servicios de: anestesiología, cirugía pediátrica, cirugía reconstructiva, otorrinolaringología, neurocirugía y ortopedia.

a) Implementar m étodos, diagnósticos y tratamiento integral de los pacientes menores de 16 años, año s, que asisten a nuestro servicio en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI, a nivel de urgencias o de consulta externa, para su atención especializada especiali zada de tercer nivel.

Funciones generales del cirujano maxilofacial pediátrico

b) Proporcionar la atención de alto nivel a aquellos pacientes críticos y con estado general grave y asociados a lesiones maxilofaciales, maxilofaciales, mediante la participación participac ión conjunta de los especialistas médicos y quirúrgicos, con la finalidad de devolverle la salud al niño y al adolescente,

1. Evaluar y controlar las lesiones traumáticas maxilofaciales y realizar las técnicas quirúrgicas para corrección de las fracturas de mandíbula, maxilar superior y complejo cigomático, desde un punto de vista funcional estomatognático estomatognático y de oclusión dental.

c) Ofrecer la atención coordinada funcional, con la colaboración de los especialistas asociados en nuestro servicio como los ortodoncistas y ortopedistas maxilofaciales y en prótesis dental, que mejoren los tratamientos tratamientos quirúrgicos para restablecer la salud y función del paciente en forma óptima.

2. Evaluar, controlar y practicar técnicas quirúrgicas de secuelas de lesiones traumáticas en niños, de la mandíbula y maxilar superior que ocasionen anquilosis temporomand¡bula r, artropatías y desviaciones maxilares, con el fin de proporcionar la corrección de estas secuelas.

d) Determinar la metodología idónea de acuerdo al caso y al flujograma adecuado para la atención de

3. Evaluar, controlar y practicar las técnicas quirúrgi-

cada lesión maxilofacial, definiendo las actividades específicas de cada integrante de nuestra clínica de cirugía maxilofacial.

hendidos, el criterio funcional yniendo estético, como baseempleando de tratamient tratamiento o quirúrgico, defi definiendo el

..........;

:

cas de las anom alías congénit congénitas as de labio y paladar método idóneo para cada caso en particular y en

15

 

conjunto con los integrantes de la clínica de labio y

paladar hendidos

4. Evaluar, clasificar y tratar quirúrgicamente las lesiones quísticas de los maxilares, así como de lesiones tumorales de origen odontogénico y no odontogénico, para su extirpación y reconstrucción de los maxilares.

5. Evaluar, controlar y practicar las técnicas de correc-

ción quirúrgico-ortodóncicos de las alteraciones dentofaciales de crecimiento y desarrollo de los maxilares, empleando la predicción y el criterio funcional y oclusal dental como base del trata-

miento.

6. Evaluar, clasificar y practicar las técnicas quirúrgi-

cas de las inclusiones dentarias en los maxilares en cualquier posición, grado de profundidad y ectópicos, empleand o los abordajes intra y extraorales correspondientes según el caso.

Actividades específicas del cirujano maxilofacial pediátrico

a) Traumatismos maxilofaciales

1. Manejo clínico del paciente con sobrecrecimiento mand ibularo maxilar mediante el estudi estudioo de modelos dentales, cefalométrico, análisis

de predicción de crecimiento y quirúrgico.

2. Evaluación del período de crecimiento manm an-

dibular y su posibilidad de corrección quirúrgica y/o ortodóntica, antes de los 16 años, reorien-

tando el crecimiento maxilofacial al actuar

quirúrgicamente en el período de 11 a 15 años,

evitando de esta forma los sobrecrecimientos

de las deformidades dentofaciales que ameriten cirugías cirugí as radical radicales es combinadas.

3. No debe n intervenirse estas alteraciones sólo con fines cosméticos o estéticos sin tomar en consideración la función de oclusión dental, ya que la recidiva se eleva en un alto porcentaje, requiriendo de cirugías adicionales y cuyos resultados pudieran ser pobres desde el punto de vista masticatorio, de deglución y psicológico del paciente. 4. La cirugía correctiva funcional de los maxilares,

debe ser llevada a cabo mediante abordajes intraorales de preferencia, para evitar cicatri-

ces externas y ofrecer más versatilidad y éxito en la curación de los fragmentos fracturados,

debido a su mayor contacto óseo.

1. Manejo de urgencia del paciente con trauma-

5. En casos de técnicas extraorales, éstas deben

localmente con hem orragias, disoclusión, heriheri-

nado por los resultados cefalométricos y la

tismo maxilofacial, en estado de choque y

llevarse a cabo en el siti sitioo previamen te determi-

das bucales y faciales, así como de fracturas

predicción quirúrgica en los modelos dentales

2. Cirugía correctiva de urgencia. Reducción por

6. El método de fijación ósea se realizará me-

ras de mandíbula, maxilar superior, complejo

menor fuerza muscular (maxilar) y con minipla-

expuestas.

maniobras externas o quirúrgica de las fractucigomático y de tercio medio facial.

3. Inmovilizar intermaxilar o aplicación de osteosíntesis con miniplacas, para la adecuada consolidación ósea, siendo en niños de 20 a 30

días aproximadamente. En el grupo de edad escolar de 6 a 10 años, se recomienda la aplicación de férulas acrílicas oclusales con

inmovilización circunmandibulares, debido a la dentición mixta y el período de exfoliación dentaria.

y trazado cefalométrico y fotográfico.

diante alambrado interóseo NQ 0 en áreas de

cas de fijación con tornillos monocorticales en

mandíbula, para la estabilización muscular y

evitar losprovoquen desplazamientos óseos rios que la recidiva de lapostoperatodeform idad. 7. La fijación intermaxilar se llevará a cabo en los

pacientes con prognatismo mandibular tipo III (con mordida abierta anterior), por un período mínimo de 15 días y máximo de 30 días, para

control de la deglución atípica, lengua protráctil

movimientos de apertura mandibular inadecuada perniciosa que el paciente presenta

prequirúrgicamente.

b) Cirugía ortognática pediátrica Para corrección de las alteraciones dentofaciales

de crecimiento y desarrollo de los maxilares, como

c) Quistes odontogénicos

y no odontogénicos de los maxilares

1. Evaluación de las lesiones quísticas, diferen-

son los prognatismos, protrusiones maxilares,

ciándolas de otras patologías óseas tumorales.

retrognatismos, laterognasias, etcétera. ...........

 

2. Determinar el tipo de quiste odontogénico, de acuerdo a su origen, localización, signo agre-

5. Control postquirúrgico de las zonas intervenidas observando la evolución de las heridas, control de infecciones y hemorragias subse-

gado y tiempo de evolución.

3. Definir el plan de tratamiento y tipo de cirugía a realizar de acuerdo al sitio afectado por el quiste. Tener como premisa fundamental que las lesiones quísticas mayores involucran cavidades vecinas importantes; practicar marsupialización pializaci ón o canalización canalización permanente para la reducción de la lesión y en forma secundaria

cuentes para la curación total de las mismas.

e) Manejo de inclusiones dentarias

complejas

1. Valoración clínica y radiográfica de las inclusio-

nes dentarias en la mandíbula y el maxilar

superior, determinando su diagnóstico y su técnica quirúrgica a emplear, para su odontec-

practicar su enucleación.

tomía con técnica de colgajos mucoperiósti mucoperiósticos. cos.

4. Las lesiones quísticas que pueden ser enucleadas deberán practicarse con técnicas de colgajos mucoperiósticos, extirpación de dientes incluidos en el quiste y e liminación total e integral del epitelio quístico y en zonas de implantación profunda, practicar la regularización ósea quirúrgica con "fresones", con el fin de evitar las recidivas de la lesión quística.

2. Practicar las técnicas quirúrgicas selecciona-

das, incidiendo el mucoperiostio y llevar a cabo las osteotomías y la adontectomía pertinente,

para su rem oción total; realizar llaa sutura de los

colgajos en forma adecuada para lograr la

cicatrización correcta de la herida.

3. Practicar las técnicas quirúrgicas por abordaje extraoral en aquellas inclusiones ectópicas a

5. Control postquirúrgico. Se llevará a cabo hasta

la curación total de los quistes m axilares, por lo cual requiere de cuidados de higiene total riguroso y control de la infección.

nivel de la rama ascendente, cuerpo mandibular o en zon a cond ilar, con el fin de evitar lesiones neurológicas locales y eliminar en forma ínte-

gra y completa el órgano d entario y las estruc-

turas quísticas circunvecinas.

d) Manejo de los tumores benignos

4.

Control de la evolución postoperatoria.

de los m axilares axilares

1. Valoración clínica y radiográfica de las lesio-

nes tumorales de los maxilares, deter determinando minando el diagnóstico de presunción y plan de trata-

miento a seguir.

f)

Manejo de las infecciones bucales y cervicofaciales 1

2. Practicar biopsias incisionales en aquellas lesiones que por su extensión, localización y

conducta, no se determine su diagnóstico clíni-

2.

co y radiográfico y que el dictamen h istopatológico determine la conducta quirúrgica a seguir.

4. Aplicación de implantes o injertos óseos autólogos en las regiones intervenidas; en forma

conjunta con el servicio de ortopedia para obtener el injerto de cresta ilíaca o d e costilla, para ser aplicado en la man díbula y fij fijado ado por m edio de osteosíntesis de miniplacas y tornillos Champy (placas de reconstrucción) reconstrucción)..

Determinación de los espacios aponeuróticos afectados y sus vías de diseminación, valora-

ción de los riesgos de alteraciones neurológicas o de septicemias a zonas distantes como base del cráneo y mediastino.

3. Practicar excisiones, enucleación o resección

parcial y total de zonas mandibulares con lesiones neoplásicas benignas bajo anestesia general o local, según sea la extensión, profundidad y localización de la lesión.

Valoración clínica y radiográfica de los procesos infecciosos maxilofaciales, determinando el factor causal del padecimiento.

3

Practicar las m edidas terapéutic Practicar terapéuticas as ad ecuadas, empleando el esquema quimioterapéutic quimioterapéutico o

bactericida para el control de la infección. 4

Practicar en los casos de abscesos o flemone s, las incisiones para la canalización y drenaje de

secreciones purulentas y gaseosas como me-

dio de control de los procesos de infección, aplicar las medidas de canalización con pen-

rose, para mantener localizada la zona infectada

y evitar diseminación a sitios distantes.

17

 

5. Control de la infección en forma médica, del

h) Cirugía del labio y paladar hendidos

estado general del paciente indicando la dieta, curaciones curaci ones y m edida de sostén de los medicamentos hasta obs ervar los signos clínicos clínicos de curación.

g

y sus secuelas

1. Manejo del paciente afectado con anomalías congénitas de labio y paladar hendidos, hen didos, clasificándolos y determinando las alteraciones en la deglución   fonación   forma de fisura y de procesos alveolares prevalecientes.

Manejo y control del dolor

2. Determinar las alteraciones involucradas de

Valoración y aplicación de anestesia local con técnica supraperióstica o troncular ( regional) en el maxilar superior y en la mandíbula con el objeto de practicar la cirugía por lesiones en tejidos bucales y m axilar axilares. es.

paladar primario y el secundario así como de la nariz.

3. Realizar cirugía correctiva de labio hendido

incompleto y completo con alteración importante de la porción alar de la nariz o de la columnela, columne la, practicando las técnicas quirúrgicas más idóneas a cada caso en particular.

2. Valoración y aplicación aplicación de técnicas por anestesia local para manejo de tejidos blandos faciales.

3. Practicar bloqueos anestésicos tronculares de maxilar superior y del nervio maxilar inferior, para reducción de fracturas m axilar axilares es y cigomáticas para extirpación de tumores   desbridación de abscesos maxilofaciales.

4. Realizar la cirugía correctiva del pa ladar fisurado , empleando la técnica quirúrgica adecuada para lograr la función de deglución, alargamiento del paladar, plastia del velo faríngeo y obtener una fonación y lenguaje correcto.

4. Conocer y controlar las complicaciones de la aplicación de anestésicos locales y regionales.

5. Determinar los grupos de pacientes que deben ser atendidos en los m ódulos de cirugía de labio y paladar hendidos en los hospitales generales de zona ( segundo nivel) y los que serán atendidos en e hospital de pediatría ( tercer nivel), de acuerdo a lo complejo de cada caso y las afecciones generales agregadas ( síndromes, deficiencias hematológicas , endocrinológicas , etcétera).

5. Valorar y controlar los bloqueos anestésicos anestés icos diagnósticos en las neuritis y neuralgias trigeminales. 6. Valorar ,

controlar y practicar los bloqueos

anestésicos requeridos para la cirugía de inclu-

siones dentarias en maxilar y mandíbula de

clasificación Grado II y III, así como los clasificación ectópicos , logrando la anestesia de la inervación

6. Evaluar , controlar y practicar las técnicas qui-

agregada en estas estructuras.

rúrgicas innovadoras actuales que mejoren la

calidad de atención al paciente con es tas defor-

midades congénitas , lográndose reintegrar a

su núcleo familiar en forma estable y a su entorno social.

18

 

NORMATIVAS

PARA LA ATENCION DE PACIENTES CON LABIO Y PALADAR HENDIDOS

Objetivos Resulta imprescindible normar la atención de pacientes

con malformación labio-palatina, de esta manera se

hace óptima su atención en hospitales accesibles a los

pacientes o bien en unidades con mayor tecnología para los casos complejos. Se aprovecha también el recurso humano, técnico, operativo y administrativo

para brindar m ejores result resultados. ados.

Sin embargo, es obligación de los grupos, retroalimentar el proceso y adecuar las norm as que se señ alan inicial inicial-mente, para lo cual son la interrel interrelación ación ynecesarias reuniones periódicas de los integrantes totalmente Tres módulos de atención y retención de un tipo de malformaciones son suficientes para dar forma a la

atención de problemas complejos que lleguen finalmen-

te al Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Introducción En vista que las deformidades del labio y paladar resultan

muy frecuentes y se presentan en cerca de 1 por cada

1.000 nacimientos, es indispensable indispensable contar con un sistema bien establecido para su atención.

Su tratamiento no está limitado a la corrección quirúrgica, además participan ortodoncistas y ortopedista ortopedistass maxilofaciales, psicólogos, genetistas, terapistas de lenguaje, trabajadoras sociales y otros especialistas

como los otorrinolaringólogos, médicos pediatras, integrándose d e esta forma una clínica int interdiscipli erdisciplinaria naria que

Lineamientos quirúrgicos a) Intervención electiva. No puede hacerse con padecimiento intercurrentes, b) Edad óptima p ara la cirugía de labio: 3 meses.

c) Peso mínimo: 4,500 kg.

d) Edad óptima para la cirugía de paladar: 18 meses.

e) Edad ó ptima para las faringoplastias o colgajos faríngeos: 4 a 6 años.

f) Edad óptima para la cirugía de la punta y el ala nasal: 6 a 8 años.

ofrece atención óptima y completa, sobre todo a los

pacientes afectados de estas anoma lías congénit congénitas. as.

En vista que la etiología es poligénica en la mayor parte de los casos y solamente de trasmisión genética un bajo porcentaje   los niveles de prevención resultan inespec^k cos y están comprendidos en las medidas indicadas

durante el control del embarazo.

De suma importancia es considerar en estos niños, las secuelas que la malformación deja, motivo principal del tratamiento por diversos especialistas; dichas alteraciones incluyen fundamentalmente el oído con invalidez, la afección psicológica secundaria a la alteración de la imagen facial y foniátrica, los trastornos en la mecánica maxilodental, con repercusión indudable hasta un 40% de la oclusión dentaria.

La severidad de las malformaciones, da lugar a mayor complejidad del equipo, instrumental y tecnología para su resolución, motivo por el cual debe intentarse señalar algunas limitantes limitantes para su atención en los hospitales de segundo y tercer nivel.

g

Edad óp tima para la cir cirugía ugía de reconstrucción nasal

completa y ortognática: mayores de 13 años.

Procedimiento 1) En la primera consulta, se elaborará historia clínica

y nota inicial con detalle de la malformación y clasificación de la misma.

Si es pertinente se anotará la relación intermaxilar, la capacidad fonética, el tipo de oclusión y si hay alteraciones auditivas. De lo contrario, se solicitarán una vez las consultas respectivas con:

a) Comunicación humana para estímulo temprano. b) Cirugía m axilof axilofacial acial y ortopedia maxilar para

diagnóstico integral de la alteración y oclusión.

c) Otorrinolaringología con el objeto de investigar

alteración auditiva.

 

INTERVENCIONES QUIRURGICAS EN LOS NIVELES DE ATENCION Hospital General de Zona o Regional

Hospital de Pediatría , C.M.N.

- Labio hendido incompleto unilateral

- Labio hendido bilateral

- Labio hendido completo con apertura menor

- Labio hendido unilateral completo con gran

- Colgajo vomeriano

- Periostioplastias y colgajos vomerianos

apertura y alteración nasal

sin alteración nasal importante

- Plastia de paladar hendido bilateral con procesos

Plastia de cierre de paladar hendido unilateral,

palatinos asimétricos

con procesos palatinos simétricos

- Plastia de paladar hendido secundario

- Plastia del paladar hendido secundarios

con gran apertura

con poca apertura

- Cirugía de nariz (alar, punta columnela)

- Colgajos faríngeos

Cierre de fístulas nasoalveolares y palatinas, uso de injerto óseo e implantes

d) Interconsulta a genética.

En casos favo rables y control correcto del crecimiento y

e) Interconsulta Interconsulta a salud mental.

desarrollo maxilar se elabora placa de contención o de

f) Solicitud de placa de contención u obturatriz

crecimiento, ésta se debe cam biar cada 3 a 6 m eses.

g

retención sin tornillo expansor; según la actividad de

Si es pertinente, exámenes de laboratorio preoperatorios.

Desde los 5 años de edad en adelante, se valora si existe colapso anteroposterior ; si presenta hipoplasia

Una vez que se tengan los datos indispensables, el

maxilar. En caso de estas alteraciones prevalecientes,

caso será valorado en conjunto por la clínica de

se inicia la técnica de protracción maxilar, mediante la

labio y paladar, emitiéndose el plan terapéutico o en

elaboración y uso de la máscara D elaire o la modifi modificada cada de Morales-Garf ¡as aplicando una placa de levantamien-

su defecto su traslado al tercer nivel de atención,

to de mordida, con ganchos a nivel de los incisivos

según los criterios expuestos.

laterales superiores (tracción (tracción de prema xila) yen caso del colapso transversal adicional, se aplica un tornillo expansor.

2) Nueva consulta con exámenes de laboratorio ana-

lizados, que incluyen: citología citología hem ática, tiempo de

protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, tiempo de sangrado, determinación de plaquetas en caso de sospecha de alteraci alteración ón y exam en general

Se operan las fístulas nasoalveolares y/o palatinas anteriores a partir de los 9 años de ed ad, previa valoración

de orina.

de erupción de caninos superiores. Se debe tomar en

Se corrobora el plan quirúrgico, se señala el pro-

cuenta no provocar un nuevo colapso de los procesos

cirugía.

ción de injertos óseos autógenos (médula de cresta ilíaca) o de implantes de hidroxiapatita o implantes

alveolares por el cierre quirúrgico. Se valorará la aplica-

nóstico y se otorga fecha de internamiento para la

osteoconductos biocompatibles, con el fin de estimular

En caso de cirugía de paladar, deberá solicitarse

crecimiento óseo y cierre de la fístula ósea y dar continuidad a los procesos alveolar alveolares. es.

paquete globular. En caso de cirugía de labio exclusivamente, no requiere sangre.

A partir de los 12 años de edad, se inicia el programa de cirugía nasal (rinoplastia funcional y estética) así como de cirugía ortognática para la corrección de los defectos

3) Al internamiento se ratifica y/o rectifica la solicitud de paquete globular, se descarta la existencia de afecciones respiratorias o enfermedades infecciosas interrecurrentes

dentofaciales severos, no susceptibles de atención

20

:.:....::...... ;,.........

 

FLUJOGRAMA: FLUJOGRAM A: PACI PACIENTE ENTE CON LABIO HENDIDO Ingreso

el paciente

Valoración inicial: Cirugía pediátri pediátrica ca

Interconsulta: Ortopedia maxilofacial

Interconsultas Rehabilitación físic

al hospital

Cirugía maxilofacial Cirugía reconstructiva

Aplicación de placa obturadora palatina

Solicitud de estudios: Laboratorio clínico

.Salud mental

VALORACION CONJUNTA

Clínica de labio y paladar hendidos (Decisión de cirugía)

Radiología Fotográfico Genético

HOSPITALIZACION Ingreso e historia h istoria clínica pediátrica Valoración prequirúrgica Valoración preanestésica

OUIROFANO : CIRUGIA DE LABIO Técnica de Millard Técnica Técnica de de Tennison Le Mesurier Técnica de Cronin Técnica de Manchester Técnica de Verdeja Otras Técnicas . Asensio Colgajo Vomeriano

HOSPITALIZACION

Evolución postoperatoria Valoración pediátrica Alta hospitalari hosp italariaa

Ortopedia maxilar

Valoración postoperatoriaa ( placa) postoperatori Indicaciones

CONSULTA EXTERNA

Evolución postoperatoria Retiro puntos (curaciones) Valorar complicaciones y secuelas

ALTA DE SER VICI VICIO O Es temporal en casos de niños con paladar hendido . Cita a largo plazo (12 meses ) para programar cirugía de plastia palatina

21

 

FLUJOGRAMA:: PACI FLUJOGRAMA PACIENTE ENTE CON FISURA PALATINA Reingreso el paciente 1 hospital

Valoración de'

Cirugía pediátrica Cirugía reconstructiva Cirugía maxilofacial

Valoración de: Órtopedia maxilofacial y O rtodonci rtodonciaa

Interconsulta a: Salud mental Rehabilitación . Terapia de lenguaje y g enética

VALORACION CONJUNTA Clínica de labio ' y paladar hendidos Decisión de cirugía Tratamiento auxili auxiliar ar

Solicitud de estudios de:

Laboratorio clínico Radiodiagnóstico Fotográfico

HOSPITALIZACION '

Valoración por'Pediatría Médica Valoración prequirúrgica Valoración preanestésica

QUIROFANO: CIRUGIA DE PALADAR Técnica de W Von Langenbeck ardill Plastia funcional del velo de San Venero R oselli oselli-Faringoplastias Doble Z plastia opuesta de Furlow

CIRUGIA AMBULATORIA

Evolución postoperatoria Valoración pediátrica Afta hospitalaria

CONSULTA EXTERNA

Control ortopédico maxilar

Evolución postoperatoria Programación de cirugías complementarias

Aplicación de expansores Aplicación palatinos

ALTA DEFINITIVA

Inicia programa de Ortodoncia Inicia correctiva de maloclusiones dentarias

Sin complicaci complicaciones ones Sin secuelas prevalecientes

22

 

ACTIVIDAD SECUENCIAL DE ORTOPEDIA

MAXILOFACIAL

1. Recién nacidos (primera sem ana); 0 Valoración de la alteración congénita de labio y

paladar hendidos.

0 Toma de impresión del maxilar fisurado. 0 Aplicación de placa obturadora en niños con insuficiencia alimenticia por fisuras unilaterales

y bilaterales completas.

2. Operado el labio y aplicación de colgajo vomeriano: 0 Continúa con placas obturadoras para evitar co-

lapso de los procesos palatinos.

0 Revisión cada mes, para valorar crecimiento y desarrollo maxilar.

0 Cambio de prótesis obturadora cada 3 meses de promedio (previa valoración) hasta la edad de 2

años.

3. Criterios Criterios de cirugía de paladar hendido hendido 0 En forma temprana (18 m eses) por motivos de

(entre (entr e 18 m es es y 3 años ): prev enc i ón de al terac iones iones en el l enguaje. enguaje. 0 Valoración de la erupción dental de los primeros

y segundos molares primarios.

0 Valoración y control del término de erupción de

la dentición primaria.

4. Criterios de tratamiento de ortopedia maxilar: 0 Si existe colapso transversal, se aplica placa

expansora (con tornillo de expansión), con bandas de ortodoncia fija en los molares y caninos (se debe ajustar y puntear las bandas para mayor apoyo durante la expansión palatina).

0 Se aplica aparato en Z, de alambre rectangular.

Ventajas a) P reviene colapso anteroposterior

b) Previa verificación de dientes supernumerarios en los bordes de la fisura palatina que requiera

cirugía bucal.

mordida anterior desde los 2 a 4 años de edad.

23

 

ortodóncica u ortopédica maxilar únicamente, sino que

paladar. Estas se presentan cuando la tensión de

mediante apa ratología fij fijaa ortodóncica y evitar secuelas de una maloclusión dental, degluci deglución, ón, masticación y de

en forma completa y se debe también a procesos infecciosos de la herida y traumatismos sobre la misma, por un cuidado postoperatorio dietética e

La ortodoncia pre y postquirúrgica seguirá con el si-

Pérdida de un colgajo : Es muy poco frecuente esta complicación, sin embargo, suele presentarse

el tratamiento deberá ser combinando la cirugía con métodos de corrección de las malposiciones dentarias

armonía en los tejidos blandos faciales.

guiente ordenamiento:

1. Se llevará a cabo únicamente como atención com-

binada en paciente s candidatos a la cirugía

las suturas es m ayor sin liberaci liberación ón de los colgajos

higiénicamente inadecuado.

cuando se afecta en forma irreversible la vascula ridad del colgajo (sobre todo en el paladar o en el prolabio).

ortognática pediátrica. pediátrica.

2. El manejo del paciente incluirá los siguientes estu-

dios de: cefalometría lateral de cráneo, radiografía ortopantomográfica, modelos de estudio dental, fo-

tografías clínicas intraorales y faciales..

3. Análisis deyresultados pordelospredicción estudios antes mencionados elaboración quirúrgica-

Las actividades docentes y de investigación incluyen: 1) Enseñanza temática y de la destreza a nivel médico residente de la especialidad de cirugía pediátrica,

cirugía maxilofacial y cirugía reconstructiva. 2) La enseñanza de los cuidados específicos de enfer-

ortodóncica de cada caso.

mería para este tipo de paciente con deformidad congénita de labio y paladar hendidos.

4. Discusión conjunta del caso en estudio y definir

estrategiaa de atención. estrategi

3) La revisión continua y su señalamiento en el expe-

5. Colocación de aparatología fija ortodóncica con

diente de cada paciente de la bibliografía básica y

actualizada actuali zada del tema .

bandas en molares y brackets en los dientes restantes.

4) La aplicación de nuevas y probadas técnicas quirúr-

gicas y au xili xiliares ares de la cirugía y en la reha bili bilitación. tación.

6. Revisión cada 3 semanas para cambio de arco o activación del mismo.

5) Enseñanza de temas y destrezas en especialidades

relacionadas con el tratamiento de labio y paladar

7. Terminada la fase del tratamiento ortodóncico-quirúrgico, se solicitan nuevos estudios radiográficos de control para revalorar el caso antes de la cirugía ortognática proyectada.

hendidos, como por ejemplo: ortodoncia y ortopedia

maxilar, cirugía ortognática pediátrica, rehabilita-

ción.

6) Latigación elaboración protocolos de manejo y de invesclínicadecon la participación obligada de las

8. Posterior a laelejecución de laortodóncico cirugía ortognática, se continuará tratamiento para movimientos finales.

unidades involucradas en la atención de los pacientes.

9. Una vez finalizado el tratamiento ortodóncico-quirúrgico, se solicitan nuevos estudios de gabinete

7) Evaluación periódica de la ca lidad de la atención otorgada.

para evaluación de los procedimientos, contrastando los resultados con los datos prequirúrgicos.

10. Control clínico a largo plazo, para evaluar recidivas

Las actividades administrativas y estadísticas:

de maloclusión y deformidades prevalecientes.

1) Registro de los pacientes atendido atendidos. s. Las complicaciones en cirugía de labio y paladar son

2) Registro de los diagnósticos precisos y de trata-

muy variadas y diversas las que incluyen:

miento méd ico y quirúrgic quirúrgico. o.

a) Hemorragia severa : Sobre todo en la cirugía de

3) Envío periódico de la información al Centro Médico

paladar al provoca r la lesión inadvertida de la arteria

Nacional Sigloa XXI. Hospital de Pediatría, para a su vez informar la delegación correspondiente.

palatina mayor en su emergencia por el agujero palatino posterior del maxilar. Deberá prevenirse

4) Elaboración de papelería específica para la clínica

colgajos y disección meticulosa del paquete palatino.

tudes de material y equipo cuando se requiera.

esta complicación con el manejo cuidadoso de los

de labio y paladar hendidos y e laboración de solici-

5) Integración Integración de u n comité de e valuación de la calidad de atención otorgada.

b) Dehiscencias de las heridas quirúrgicas: Se pueden ob servar tanto en la cirugía de labio y en el

24

 

NORMATIVAS

DE LA CLINICA DE CIRUGIA ORTOGNATICA PEDIATRICA

ortognático, para ejecutarlas ejecutarlas en forma óptima y eficiente dentro de la clínica, b) Definir las acciones específicas dentro de la

Clínica de Cirugía Ortognática Ped iátri iátrica ca de los

Servicios de Anestesiología, Cirugía Recons-

tructiva, Otorrinolaringología, Neurocirugía, Cirugía Pediátrica y O rtopedia.

c) Determinar las actividades específicas de los especialistas de ortodoncia y de ortopedia maxilofacial, estomatólogo de primer nivel de

atención y del técnico dental.

Introducción La cirugía ortognática pediátrica, trata las deformidades dentofaciales, ya sea de origen congénito o bien, adquiridos mediante el estudio, predicción y proce dimientos quirúrgicos-ortodóncicos quirúrgicos-ort odóncicos de las mismas, restableciendo un equilibrio de las funciones de los diferentes componentes facial, esquelético y de oclusión dental.

d) Definir el flujograma para el diagnóstico y trata-

miento de las deformidades dentofacia les como el prognatismo mandibular, retrognatismo, protrusiones y retrusiones del maxilar superior,

displasias esqueléticas verticales, microsomías y deformidades combinadas esq ueletales de la cara delimitando a cada uno de los integrantes del grupo a sus acciones específicas.

La Clínica de Cirugía Ortognática Pediátrica (CCOP)

tiene como objetivos terminales:

1. Implementar métodos de diagnóstico y de tratamiento integral en pacientes derechohabientes menores de 16 años del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) con deformidades dento-

faciales facial es que asisten al Hospital de Pe diatrí diatría, a, para su atención especializada de tercer nivel.

2. Proporcionar la atención integral quirúrgica, orto-

dóncica y ortopédica m axilar de alto nivel especializado a aquellos pacientes con extrema deformidad

dentofacial asociados a síndromes o microsomías

craneofaciales, med iante la participación interdisciplinaria de otras especialidades méd icas y quirúrgicas, con la finalidad de devolver la salud y función

bucal del paciente.

3. Ofrecer la atención coordinada funcional estomatológica mediante la colaboración de ortopedia

maxilofacial, aparatología ortodóncica correctiva y

atención estom atológica integral, para reintegrar llaa salud y función bucal del individuo.

4. Determinarla metodología a seguir para las diferentes deformidades dentofaciales, definiendo las actividades específicas específicas de cada integrante de la

Clínica de C irugía Ortognática Pediátrica.

Los ob jeti jetivos vos esp ecífi ecíficos cos corresponderán: a) Determinar las funciones generales y actividades específicas del cirujano maxilofacia m axilofaciall

e) Determinar los métodos de evaluación post-

operatoria y contrastación de cefalometrías pre

y postoperatorias, modelos de estudio y foto-

gráfico

Organ ización de la clínica de Cirugía Organización Ortognática Ortogná tica Pediátri Pediátrica ca La clínica está constituida por grupos de e specialistas en cirugía ortognática y estomatólogos, así como el grupo

de profesionales consultores quirúrgicos quirúrgicos y de pediatría, siendo la estructura de la siguiente forma: - Coordinador de la Clínica: Jefe de Servicio Serv icio

de Cirugía Maxilofacial.

- Grupo quirúrgico maxilofacial. m axilofacial. - Grupo de ortodoncia y ortopedia maxilofacial. - Grupo de anestesia. - Grupo de estomatología

Los esp eciali ecialistas stas consultores consu ltores - Cardiología - Cirugía reconstructiva - Endocrinología - Cirugía pediátrica - Genética - Otorrinolaringol Otorrinolaringología ogía - Salud mental - Pediatría médica - Ortopedia

- Radiodiagnóstico e imagenología

 

Estudio preoperatorio Al paciente menorde 16 añoscon deformidad dentofacial,

se le practicarán los estudios preliminares clínicos y de

laboratorio laborat orio para evaluar su estado ge neraly cefalometrías de salud, así como los estudios pertinentes radiológicos con el fin de apreciar su deformidad maxilofacial maxilofacial.. De igual forma se solici solicitarán tarán las interconsultas requeridas para su estudio preliminar integral como parte del protocolo de la CCOP. El diagnóstico será basado en los siguientes puntos:

a) Trastornos de crecimiento y desarrollo de los maxi-

lares. b) Aspecto psicológico y conductuales del paciente con deformidad dentofacial, integración familiar y

social.

c) Métodos de diagnóstico específico de las deformidades dentofaciales para evaluar los siguientes análisis:

1. Análisis facial: Balance facial, simetría y e stética facial. 2 . A n á l i s is is esquelético:

Trazado cefalométrico según Steiner, Down, Ricketts, Solow (anteroposterior, vertical y

transversal).

Tratamiento clínico de las deformidades dentofaciales 1. Ortodóncico y o rtopédi rtopédico co m axil axilar. ar. Funciones

a) Evaluar las deformidades d entofaciales realizando diagnóstico y plan de tratamiento específico para cada deformidad, prequirúr prequirúrgico gico y postoperatorio. b) Evaluar y tratar conjuntamente el caso con el cirujano ortognático para definir líneas de trabajo y procedimiento ordenado de aparatologías y técnicas de corrección. c) Continuar con el tratamiento ortopédico maxi-

lar y/u ortodóncico a los pacientes ya tratados

quirúrgicamente hasta obtener los resultados funcionales en oclusión y articulación temporomandibular.

d) Seguir el control periódico del paciente, una vez que haya terminado su tratamiento activo

en ortopedia maxilofacial y ortodoncia, para

detectar cualquier tipo de recidiva.

El tratamiento quirúrgico combinado con tratamiento

ortodóncico permitirá la estabilidad esquelético dental postoperatoria y efecto estético facial adecuado

3. Análisis dental:

Forma de arco dental, simetría, discrepancia y

alineamiento dental.

Tratamiento quirúrgi quirúrgico co

4. Análisis tejidos blandos: Proporciones de los tercios faciales, tejidos blandos bucales, nariz y mentón. Análisis de

Ricketts, González Ulloa, Baylor.

d) Aspectos neuromusculares en las deformidades dentofaciales. Se deberá seguir una secuencia en el plan de tratamiento para estas alteraciones de la manera siguiente:

0 Trazado de predicción cefalométrico (Wolford) 0 Predicción de tejidos suaves (STO) 0 Diferentes tipos de articuladores para montaje de modelos de estudio dental preoperatorio y

predictivo.

0 Uso clínico de activadores.

0 Construcción de guarda o férula quirúrgica oclusal. 0 Definición de la técnica quirúrgica idónea al caso o deformidad.

0 Estabilización predictiva de los maxilares me-

diante la elección de tipo de osteosíntesis con miniplacas y fijación interdentomaxilar si lo re-

quiere.

de las deform idades dentofaciales: Funciones

1. El cirujano maxilofacial ortognático deberá evaluar la alteración esquelética y realizar las técnicas

quirúrgicas de corrección de los ma xilares, determinado en la predicción cefalométrica y de los modelos de estudio obteniendo un resultado funcional del sistema estomatognáticó y de armonía facial

satisfactorios.

2. Evaluar y tratar conjuntamente con ortodoncia y ortopedia maxilofacial las deformidades dentofaciales.

3. Seguir la evolución del paciente con deformidad

esquelético-dental de los m axilares, tratado quirúrgicamente en clíni clínica ca conjunta con el ortodoncist ortodoncistaa y ortopedista maxilofacial.

Las osteotomías maxilares totales y segmentarias anteriores, posteriores y mediales para expansión quirúrgica se utilizarán en los casos de:

> '..;; 26

 

a) b) c) d) e)

Protrusión maxilar Retrusión maxilar Exceso vertical Asimetría maxilar Deformidad m axilar y hemifacial.

Las osteotomías mandibulares   con técnicas sagitales de rama ascendentes   verticales y en escalón para cuerpo mandibular   horizontales ( transversales) de sínfisis mentoniana   se utilizarán para corregir: a) Prognatismo mandibular b) Retrognatismo mandibul m andibular ar c) Laterognasia mandibular d) Retrogenias

e) Protrusión dentoalveolar anterior f) Deformidades combinadas g) Apertognasia.

La aplicación de injertos costo-condrales y de cresta ilíaca, se realizarán para corrección de: a) Microsomías b) Microgenia c) Asimetría facial

Funciones generales del grupo de anestesiología an estesiología y especialistas especialistas consultores

a) b) c) d)

Otras deformidades hereditari hereditarias. as. Número de embarazos y evolución Partos Evolución del paciente desde el nacimiento

f)

Arbol genealógico

e)

Exploración física

3. Cirug a reconstructiva: En casos de alteraciones

o síndromes craneofaciales.

a) Evaluar y corregir las alteraciones congén itas como el Síndrome de Crouzon , Apert   hipertelorismos   etcétera   para la movilización integral de la región craneofacial , en coordinación con el Serviciode Cirugía Maxilofacial   Neurocirugía y Ortopedia   para lograr la corrección del paciente , desde el punto de vista neurológico, estético y funcional. 4. Endocrinología : Sólo en aquellos casos de altera-

cionesdentofacialesdonde cionesdentofacialesdon de se involucran afecciones de glándulas específicamente de crecimiento.

a) Valoración endocrinológica b) Historia clínica y control metabó lico c) Estudios de laboratorio específico 5. Laboratorio clínico: Exámenes preoperatoriosde rutina:

a) Biometría hernática completa. b) Estudio completo de coagulación con tiempos

de Protrombina y TTP.

1. Anestesiología:

c) Química sanguínea.

d) Grupo sanguíneo y tipo de RH.

a) Valoración preanestésica : Determinar los riesgos anestésicos de acuerdo al expediente clínico y al estado general gen eral del paciente   así como

e) General de orina

Estos estudios se solicita solicitarán rán 10 días antes d e la intervención quirúrgica, para ser analizados con todos los demás análisis y estén vi vigentes gentes en el momento opo rtuno de la cirugía ortognát ortognática. ica.

el tipo de intervención   aplicando la medicación e indicaciones preanestésicas requeridas.

b) Practicar las técnicas de an estesia general en las correcciones quirúrgicas de prognatismos, protrusiones maxilares y / o retrusiones maxila-

6. Fotografía clínica : Se establecen se is series fotográficas diferentes que se solicitarán, de acuerdo con el diagnóstico de cada caso en particular:

res y mandibulares , evaluando la vía de

intubación endotraqueal , de acuerdo a las necesidades propias de la operación.

c) Vigilar y controlar el ciclo de anestesia   durante el trans y postoperatorio inmediato   hasta la recuperación total del paciente.

d) Valorar y controlar los accidentes y com plicaciones que surjan durante las maniobras de intubación y extubación del paciente. 2. Genética : Investigación y orientación genética me-

s

diante la evaluación clínica   donde se investigará:

a) Serie 1 .

Fotografías de frente y ambos perfiles , abarcando solamente la cara y el cuello , cuando se requiera la submental.

b) Serie II .

Fotos de frente   ambos perfiles y recuadro de ambos ojos.

c) Serie M. Fotos de frente   ambos perfiles, de 3/4 y vasculación de la cara hacia arriba ( 3/4) y hacia abajo.

27

 

d) Serie W .

e) Serie V y VI :

Fotografías de ambas arcadas dentarias   vistas de perfil, de frente con mordida cerrada y de frente con mordida abierta. Para síndromes de caray cuello

y predicción quirúrgica ortognática: Las series serán solicitadas solicitadas

como fotografías de papel en blanco y negro de 12,5 cm x 17

9. Otorrinolaringología : La valoración consistirá en:

a) Historia clínica especifica. b) Exploración anatómica funcional de la nariz, septum nasal   cornetes   adenoides   amígdalas y faringe. c) Valorar y practicar traqueotomía de urgencias

o electiva en los casos de lesiones por anquilosis temporomandibular   micrognasias u otro tipo de alteración maxilofacial que involucren la vía aérea adecuada.

cm

7. Lenguaje: Se estudiará el lenguaje del paciente con respecto a: a) Articulación

10. Salud mental: Se realiza el estudio psicológico de: a)

Percepción :

Esquema corporal Táctil, auditiva Orientación de tiempo-espacio Atención   memoria Gestalt Coordinación ( ojo, mano, pie derecho e izquierdo).

b)

Inteligencia :

Verbal No verbal

c)

Evolución social y personalidad

d)

Aprendizaje

e)

Elaboración y aplicación del plan de rehabilitarehabilitación cuando el caso lo requiera.

b) Nivel lingüístico

c) Comprensión y e xpresión del lenguaje d) Grabación pre y postoperatoria de la voz Los pacientes y lactantes deben con ser examinados porpreescolares el Departamento de Lenguaje, el fin de dar indicaciones a los padres respecto al mejor desarrollo del lenguaje y prevenir malos há bitos orofaciales. 8. Estom ntologia ntologia preventiva: Valoración de condiciones bucodentales de:

a)

Examen de tejidos blandos orales y dentales  

b)

Extracciones indicadas y ausencia dentarias.

c)

Obturaciones presentes e indicadas para tratamiento de caries.

11. Radiodiagnóstico e imagenología:

a)

Telerradiografía de tórax

b)

Radiografías cefalométricas : anteroposterior y

d)

)

f)

  oclusal radiológico de tipo lesiones periapicalcariosas, yExamen panorámico para detectar parodontales e inclusiones dentales en maxilar y en mandíbula.

c) )

Examen de modelos dentarios. Cefalometrías laterales laterales y frontales con análisis esquelético - dental y de tejidos blandos ( Steiner, Down   Ricketts   Sassouni).

lateral

Placa de Waters modificada ( mento - naso-pla-

ca ca))

Serie tomográfica A-P y lateral ( 3 cortes 10/5 mm)

e)

Ortopantomografía ( panorámica)

f)

Radiografía de mano y puño (carpa¡)

El estudio radiológico completo se realizará únicamente para la valoración inicial; para los estudios control   sólo se solicitarán las que se juzguen convenientes.

2

 

FLUJOGRAMA : PACIENTE CON DEFORMIDAD DENTOFACIAL Valoración inicial de: Ingreso el paciente 1 hospital

Historia clínica Impresiones totales de arcadas dentales Cefalometrías Radiodiagnóstico 1 Fotografía clínica

Valoración por: Valoración Ortodoncia y Ortopedia maxilofacial

VALORACION CONJUNTA Clínica de cirugía ortognática pediátrica Discusión del caso clínico Normar procedimientos

Valoración preoperatoria integral Solicitud de estudios Análisis de laboratorio Trazado cefalométrico Predicción quirúrgica

HOSPITALIZACION Valoración prequirúrgica Solicutudd de sangre Solicutu Valoración preanestésica QUIROFANO Osteotomías de maxilar Osteotomías de mandíbula

Interconsulta a: Salud mental Endocrinología Pediatría médica Otorrinolaringología Genética

Osteotomías combinadas de ambos maxilares Aplicación de injertos Manejo de tejidos blandos

HOSPITALIZACION

Manejo postoperatorio Fijación intermaxilar por pediatría Valoración Alta hospitalaria

CONSULTA EXTERNA

Manejo postoperatorio Control y ALTA

 

NORMATIVAS DE LA CLINICA DE TRAUMATOLOGIA

MAXILOFACIAL PEDIATRICA

  Control postoperatorio

por ortodoncia maxilofacial

y ortopedia

c) Pérdida de la conciencia. d) Hemorragia externa. e) Síntomas sugestivos de otras lesiones. 2. Exploración precisa del estado de conciencia.

3. Revisar si presenta hemorragia, choque, obstruc-

ción respiratoria, (coágulo intranasales o faríngeo,

edema del piso de la boca, desplazamiento poste-

rior de la lengua o de la mandíbula). El examen clíni clínico co es importante y se deberá hacer hincapié en los siguientes puntos:

a) Localización de lesiones:

Introducción

Posibilidad de lesión del nervio facial, conducto de Stenos, conducto lagrimal, etcétera.

Los traumatismos maxilofaciales en niños, incluyen los

b) Simetría de la cara:

insertada y marginal, mucosa del paladar duro y blando, piso de la boca y zona pe riamigdalina, así como tam bién

c) Movimientos mandibulares: Oclusión dental (disoclusión dentaria cuando

incluyen los tejidos duros como son los huesos maxilar

existe fractura desplazada).

superior y la mandíbula, palatinos, porción cigomática y

Apertura bucal con desviación hacia la fractura subcondílea afectada.

ocurridos en los tejidos blandos como son los labios, mejillas, mucosa interna de los carrillos, lengua, encía

las estructuras dentarias superiores e inferiores.

Desviaciones en fracturas evidentes.

Al comprender la anatom ía de las áreas involucradas, de las líneas o los trayectos estructurales de debilidad ósea maxilar y las acciones de desplazamiento desplazamiento de los m úscu-

d) Examen de ojos y visión:

condu cirán al cirujano max ilofacial y al pediatra clínico a realizar el diagnóstico adecuado.

e) Trastornos neurológicos:

los, los datos clínicos del paciente, con frecuencia

Los procedimientos de tratamiento de las heridas mucocutáneas son similares a las que se practican en

otras partes del cuerpo, es decir, hacer una evaluación exacta de los tejidos afectados y el resultado funcional de los labios, paladar, lengua lengu a y carrillos, será definitivo

al relacionar directamente la calidad del tratamiento inicial. Los procedimientos de reducción, captación y fijación oseomaxilary mandibular incluyen en estos huesos a los

Investigar tensión intraocular, fondo fondo de ojo,

diplopía, movimiento del globo ocular.

Localmente sensible y motilidad de los tejidos maxilofaciales.

4. Estudios radiológicos de huesos del cráneo y de la cara:

a) Anteroposterior de cráneo y mandíbula. b) Laterales de cráneo y laterales oblicuas de la

mandíbula c) Posición de Waters. d) Towne y Hiriz.

e) Ortopantomografia o panorámica.

dientes, lo que hace distinto el criterio de tratamiento en relación a los huesos largos. Por tal motivo conocer las inserciones musculares que tienen estas estructuras es relevante en la oclusión dental posterior a la reducción de las fracturas maxilofaciales.

5. Manifestaciones clínicas de las fracturas maxilo-

faciales:

a) Huesos de la nariz: 1. Equimosis y edema local 2. Sangrado y obstrucción de la cavidad frac-

turada 3. Asimetría nasal (depresión o desplazamientos)

Las normas de conducta en cuanto un paciente pediátri pediátrico co ingresa al servicio de urgencias del hospital serán: 1. Resum en

4. Crepitación.

clínico, que debe contener los siguientes

b) Complejo cigomático malar:

datos:

1. Equimosis y edema de la región periorbital y malar con aplanamiento de la eminencia

a) Fecha y tiempo de la lesión.

malar.

b) Naturaleza del accidente (caída a nivel del piso, automovilístico, etcétera)

2. Dolor localizado en los arcos cigomáticos y en paredes laterales de las órbitas.

30

 

3. Anestesia de las mejillas, nariz y labio superior del lado afectado. 4. Trastornos de la masticación y limitación de la apertura bucal máxima. c) Maxilar superior: 1. Edema y equimosis local externo y en

La fijación intermaxilar durará un promedio de 15 a 30 días en el paciente pediátrico, lapso suficiente suficiente para considerar la unión ósea primaria, que sea confiable y evitar pseudoartrosis. Sin embargo, en algunos casos puede prolongarse la inmovilización por más tiempo para evitar desplazamientos musculares.

paladar

2. Disoclusión o sea pérdida de la relación interdentomaxilar

3. Movilidad anormal del fragmento fracturado o total del maxilar superior, con alargamiento de la longitud facial (vertical)

4. Anestesia en la distribución del nervio in-

fraorbitario.

d) Mandíbula:

1. Equimosis y edema local 2. Dolor localizado 3. Disoclusión dental 4. Asimetría facial 5. Trismus mandibular (limitación de apertura bucal por contractura muscular) 6. Anestesia del labio inferior, por lesión del nervio dentario inferior y mentoniano.

Tratamiento de las alteraciones de la articulación articulación temporom andibular a) Traumáticas b) Disfuncionales c) Secuelas de anquilosis temporomandibular. 1.

Manejo clínico-radiográfico para detectar alteraciones condilares causadas por traumatismos en región mentoniana con repercusión en la articulación articulaci ón temporomandibular. temporomandibular.

2.

Técnicas de reducción e inmovilización interósea a nivel de la articulación temporomandibular con alambre de osteosíntesis o por medio de miniplacas o microplacas.

.

Tratamiento de las lesiones maxilofaciales Medidas gen erales de tratamiento: tratamiento: 1. Control de hemorragias (arterias palatinas, maxilar interna, facial, dentario inferior, etcétera, ligadura y/ o compresión) 2. Tratamiento de choque.

3. Vías respiratorias libres: remover coágulos sanguíneos, dientes y fragmentos óseos sueltos. Aspirar

secreciones orofari orofaringeas. ngeas.

4. Profilaxis antitetánica. 5. Antimicrobianos masivo, dependiendo de la exposi-

ción de las heridas.

6. Dieta líquida y vigilancia continua de signos vitales. 7. Aliviar el dolor y molestias: analgésicos que no

depriman la concienci conciencia. a.

8. Posición semifowler, aplicación aplicación de hielo en cara o

Técnicas de condilectomía en casos de bloqueo articular y lesiones tumorales que provoquen asimetría mandibular y dolor.

4.

Técnicas de artroplastias en casos de anquilosis temporom andibular para lograrla apertur aperturaa bucal y favorecer la función m asticatoria, se requiere una liberación liberación de e spacio de 10 m m, entre los bordes óseos pa ra evitar una reci recidiva diva o neoanquilosis. Posteriormente se hace un estudio

minucioso para la aplicación o no de im plantes metálicos para la reconstrucción condilary evi-

tar la retrognasia mandibular concomitante durante el crecimiento. La meta fundamental

es lograrla abertura bucal amplia, considerando

35 mm como un promedio estable.

5. Valoración de técnicas de avance m andibular posterior a la artroplastias de anquilosis temporomandibular, para corrección de retrognasia mandibular y de la disoclusión.

zona afectada.

Funciones específicas

Tratamiento específi espe cífico co local

a) Cirujano m axilofaci axilofacial al

El tratamiento de urgencia de estas lesiones se limita a determinar la extensión y gravedad de la lesi lesión, ón, preparación del paciente para cirugía.

1. Evaluar, controlar y tratar las lesiones traumáticas maxilofaciales mediante técnicas de corrección de las fracturas de la mandíbula, del

Estas lesiones requieren de un cirujano instruido en

lar, desde un punto de vista funcional esto-

maxilar superior superior y d el complejo cigomático ma-

matognático y oclusal oclusal..

cirugía oral y m axilofacial.

31

 

corrección de estas secuelas.

cartílagos laterales y alares, septum cartilaginoso, vómer, etcétera, inmovilizando inmovilizando dichas estructuras con férulas y taponamientos anteriores. Controlar las hemorragias nasales, verificando la presencia o no de líquido cefalorraquídeo que implique fractura de la lámina cribosa del etmoides. Aplicar las medidas de

y corrección ortogná tica y reconstructiva de las

anteriores y posteriores, o bien por electrocoa-

2. Evaluar, controlar y practicar las técnicas ope-

ratoriasde ratori asde las secu elas de lesiones traumáticas

en mandíbula y maxilar superior, que ocasio-

nen anquilosis temporom andibular, artropatías

temporomandibulares, desviaciones y asitemporomandibulares, metrías faciales, con el fin de proporcionar la 3. Control postoperatorio de lesiones traumáticas

secuelas maxilares y mandibulares, aplicando tratamientos combinados con ortodoncia y ortopedia maxilar. b) Médico anestesiól anestesiólogo ogo 1. Valorar los pacientes con lesiones maxilofaciales, desde el punto de vista de aplicación

de anestésicos locales, sedación y anestesia

general, determinando los riesgos anestésicos de acuerdo al estado general del paciente.

2. Practicar las técnicas de sedación y anestesia

general en casos de cirugía traumatológica con involucración de lesiones nasales y de lengua

que dificulten la intubación endotraqueal.

3. Vigilar y controlar el ciclo de anestesia trans-

operatorio y postoperatorio inmediato hasta la recuperación total del paciente.

4. Valorar y practicar técnicas de intubación difícil

 a ciegas en los casos de ffracturas racturas conminutas

de mandíbula, con retroposición lingual y en

casos de anquilosis temporomandibular, o bien las técnicas de endoscopia con fibroscopio para la intubación endotraqueal.

c) C iruj irujano ano p ediatra 1. Practicar los métodos de urgencias pediátricas con lesiones maxilofaciales que ameriten traqueostomía alta, para evitar insuficiencias

respiratorias respiratori as y lograr intubar al pa ciente por vía

endotraqueal directa y permitir corregir las le-

siones de la mandíbula, lengua, piso de la boca y que por el edema o incapacidad para la apertura buca l, se iimpo mpo sibili sibilita ta la intubación por vía oral o nasal.

2. Control de la traqueotomía, practicada con vigi-

lancia estrecha para evitar las obstrucciones por secreciones en tráquea y que provoque

paro respiratorio; dicho control se realizará hasta

verificar la mejoría del estado general y local

hemostasia por medio de taponamientos gulación directa cuando se observan los vasos que están lesionados.

2. Valorar, evaluar y realizar las traqueotomías de urgencia o electivas, en los casos de lesiones traumáticas maxilofaciales, que involucren la vía aérea adecuada.

3. Practicar la extirpación extirpación de cuerpos extraños en laringe, nariz o faringe, por ingestión de dichos materiales u objetos por la boca o nariz, durante la lesión maxilofacial traumática.

e) Cirugía reconstructiva 1. Evaluar y practicar las reconstrucciones de las

heridas faciales con o sin pérdida de tejidos blandos, a fin de aplicar colgajos o injertos adecuados al caso, evitando de esta forma dejar secuelas permanentes en la región facial. 2. Evaluar, controlar y practicar la atención m édica y quirúrgica de las lesiones por quemadura en caray cuello, realizando la toma y aplicación de injertos de piel, para cubrir las zonas dañadas. Así también practicar las correcciones de secuelas de estas quemaduras como son las cicatrices retráctiles de la cara con alteraciones funcionales en párpados, boca y en cuello. 3. Evaluar, controlary practicarla atención quirúrgica de las lesiones de l tercio superior de la cara, incluyendo las fracturas del frontal, nasoetmoides y techo orbitario, mediante la reducción e inmovilización interósea, restaurando el aspecto estético de estos hundimientos o alteraciones en la región facial.

f) Neurocirugía 1. Valorar, controlar y practicar la atención médica y quirúrgica de lesiones neurológicas aso-

del paciente, comprobando la capacidad respiratoria nasal antes del retiro de la cánula endotraqueal.

ciadas a las lesiones maxilofaciales como son las fracturas de base del cráneo con salida de líquido cefalorraquídeo. 2. Valorar, controlar y practicar la atención médico-quirúrgica de las fracturas del tercio supe-

d) O torrinol torrinolaringología aringología 1. Valorar, evaluar y practicar las reducciones de las fracturas de la nariz, incluyendo huesos,

rior de cara como los hundimientos del hueso

frontal y techo orbitario, con involucramiento

neurológico.

 

CAPÍTULO 2

CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL Dra. Virginia Medina de Kimura Dr. Takao Kimura Fujikami

 

El patrón de crecimiento tiene una relación inversa con

YCRECIMIENTO DESARROLLO CRANEOFACIAL

Nuestro país, como en la mayoría de América Latina, el campo de la investigaci investigación ón sobre el crecimiento y desa-

rrollo craneofacial es limitado, y por consecuencia los

el estado de madurez, esto es, a m ayor grado de

madurez, menor crecimiento relativo. Los gradientes de madurez craneofacial han mostrado fuerte relación con el tamaño corporal ycraneal.' Existe una asociación entre altura facial superior y crecimiento neural, y altura facial inferior y crecimiento esquelético. El crecimiento absoluto es mayor para la porción superior; sin embargo en relación a la estatura, el crecimiento facial inferior inferior es mayor, con diferencias entre sexos. Aunque las cifras caen entre los valores esquelético y neural, el crecimiento relativo tiene mayor semejanza con el patrón postcraneal.8

parámetros de me dici dición ón cefalométric cefalométricaa son tomados en a lasprinci tablas normativas de otrosónpaíses como EUA ybase Europa principalmente. palmente. La aplicaci aplicación de estas normas en nuestros pacientes es inadecuada, ya que correspon den a otro grupo racial, idiosincrasia y estructura socioeconóm ica y cultural cultural,, que diferencian substancialmente su tipo de crecimiento y desarrollo dentofacial dentofacial de los

anteriormente anteri ormente mencionadas.'

Es de suma importancia poseer amplio conocimiento sobre el crecimiento y desarrollo craneofacial, ya que a

partir de éste, se identifican las circunstancias que alteran la relación armónica de los componentes estruc-

turales de la cara y del cráneo. Con base a la obtención y análisis de los modelos dentarios, cefalométricos y radiografías ortopantomográficas y periapicales, se determina el diagnóstico de las maloclusiones dentarias y las alteraciones esqueléticas de los maxilares, otorgando la consideración científica objetiva, para proporcion ar la

atención y tratamiento especializado.

En nuestro medio, Faulhaber2 realizó un estudio longitudinal longitudi nal que comprende del primer m es a los 13 años, considerando dimensiones craneales (perímetro cefálico, diámetro transverso, diámetro anteroposterior y diámetro bicigomático). Aguirre y Saavedra3 en 1984 realizaron un estudio transversal de antropometría facial en recién nacidos, considerando 22 dimensiones y no encontraron asimetría facial ni dimorfismo sexual para las medidas estudiadas.

Los estudios cefalométricos iniciales fueron realizados por Broadbent' en 1937, quien estableció las bases de la cefalometría y el patrón normal de crecimiento. Posteriormente se encontró que la curva de crecimiento facial es similar a la curva de crecimiento esquelético, mientras que el cráneo tiene un patrón de crecimiento crec imiento neural.`

Así, han sido identificados tres patrones de crecimiento

óseo:' 1) craneal (calota y base de cráneo), 2) facial (maxilar superior y mandíbula) y 3) general (huesos

largos).

Embriología facial Diversos factores genéticos intrínsecos gobiernan la etapa embrionaria inicial, que comprende la diferenciación de tipos celulares y el desarrollo de primordios de algunas estructuras y órganos del conjunto craneofacial.9 En la etapa temprana d e somita (21 a 31 días), en la porción craneal del embrión se desarrollan elevaciones mesenquimatosas unidas al ectodermo, que forman las prominenciass faciales y los arcos faríngeos. Estas proprominencia minencias rodean la membrana bucofaríngea ubicada en el estomodeo. C on el crecimiento diferencial y la proliferación de estas masas mesodérmicas pronto se obliteran y los surcos ectodérmicos que demarcan las prominencias faciales en los contornos se hacen más uniformes, signo característico de las etapas tardías de la embriogénesis. La membrana bucofaríngea forma el piso del estomodeo

y está limitada en sentido ascendente por el borde anterior de la placa neural, y en sentido caudal por la prominencia del precordio. Hacia los lados, el estomodeo está limitado por una prominencia que ha aparecido en el ángulo entre la placa neural y el precordio, conocida

como proceso m andibular del primer arco branquial. Estas prominencias son los primeros signos de desarrollo

de la cara y el viscero crán eo. Al aparecer los arcos sucesivos, el precordio poco a poco se aleja del borde caudal del estomodeo. Las vesículas óticas se invaginan en el parénquima cefálico; en este lapso la vesícula ótica, evaginación del prosencéfalo, aparece por debajo del ectodermo cefálico.

El cierre del tubo neural es de gran importancia en la

morfogénesis craneofacial. craneofacial. En la etapa de 10 som ititas as se aprecian con toda nitidez las tres dilataciones cerebrales

primarias. El cierre del tubo neural ha progresado en sentido caudal, más allá de la región de las somitas

formadas y en sentido cefáli cefálico co hasta la región m esencefálica, de ella surgen ya los neuroporosanteriory posterior, lo cual caracteriza a una etapa crítica en la embriogénesis craneofacial, que inicia inicia con la migración de las células de

...................... ........... ...................... .................... ......... .......... ................. ....... ......_ ....... ......_....... ......_............ ..... .........

 

las crestas neurales . Reciben su nomb re según la relación que tengan con la cápsula ótica en desarrollo; en preótica ( cefálica ) y postótica ( caudal). Las células postóticas emigran en sentido lateroventral, interactúan con células locales del medio para formar diversos tejidos , incluidos huesos tejido conectivo y derivados cartilaginosos . Las células preóticas migran hacia adelante , a la región mesofacial , donde darán origen a tejidos óseos y conectivo de la porción inferior de la cara y anterior del cuello.

El desarrollo viscerocráneo durante este período se caracteriza por rotura de la membrana bucofaríngea estableciéndose la continuidad entre estomodeo desde el extremo dorsal del primer arco . Ahora el estomodeo está limitado en sentido superior por la prominencia frontal del prosencéfalo ; hacia afuera por el proceso

forma la frente   el dorso y punta de la nariz. Los lados de la nariz provienen de los procesos nasolaterales. El paladar se desarrolla en dos partes: un proceso media) que se extiende del premaxilar y dos procesos

laterales de la maxila . El desarrollo normalmente empieza

a la 5,1 semana y se completa por la fusión de los tres procesos a las 12 semanas . La fusión ocurre en dirección anteroposterior . Al mismo tiempo se fusionan con

el septum nasal . La parte pos terior del proceso lateral no se osifica y forma el paladar blando y la úvula.

El cráneo se desarrolla a partir del mesénquima que rodea el cerebro en desarrollo ; consiste en neurocráneó, envoltura protectora para el encéfalo y viscerocráneo, el esqueleto principal de los maxilares.

maxilar y hacia abajo por los procesos mandibulares que

se acercan mutuamente y fusionan en la línea media para formar el maxilar inferior y el labio primitivo. Las placodas olfatorias aparecen por arriba de los ángulos

laterales del estomodeo . La proliferación proliferación del mesénquim a

cerca de cada placoda hace que se eleve una zona del ectodermo en herradura que lo rodea . Los bordes de la placoda reciben el nombre de pliegues nasales media) y

lateral ; dichos pliegues junto con la zona frontal convexa

que desciende , constituyen los procesos nasolateral y nasomediano.

Los procesos mandibulares se fusionan entre sí en la 44 semana y el surco que los separa desaparece al final de la 5,1 semana . Los procesos mandibulares dan origen a la mandíbula   labio inferior y porción inferior de la cara.

Hasta el final de la 60 semana   los maxilares primitivos son porciones macizas de tejido. Los labios y las encías comienzan a desarrollarse al aparecer un engrosamiento lineal del ectodermo, la lámina gingivolabial crece hacia el mesénquima subyacen te. Poco a poco   la lámina degenera en su mayor parte y queda el surco labio

gingival entre labios y encías   En la línea media persiste una región pequeña de la lámina que forma el frenill frenilloo y une cada labio a las encías.

Durante la 7* semana, los procesos nasomedianos se fusionan entre sí y con los procesos maxilares , formando: 1) porción media del labio superior   2) porción media del maxilar superior y las encías relacionadas   3) paladar primario.

Las'porciones laterales del labio superior   el maxilar superior y el paladar se forman a partir de los procesos maxilares . Estos procesos se fusionan lateralmente con los mandibulares   lo que disminuye las dimensiones de la boca . Los labios y carrillos primitivos son invadidos por el mesénquima del segundo arco branquial que origina los músculos de la cara . La prominencia frontonasal

Neurocráneo: 1) Neurocráneo cartilaginoso . En etapa inicial consiste en la base cartilaginosa del cráneo en desarrollo des arrollo

que se forma por fusión de varios cartí cartílagos. lagos. Después   la osificación endocondral del condrocráneo produce los huesos de la base craneal. Al finalizar el primer me s de vida embrionaria ocurre con ritmo rápido la condrogénesis en el mesodermo debajo del cerebro. El cartílago paracordal o lámina basa   se forma alrededor del extremo craneal de la notocorda y se fusiona con los cartílagos que pro-

vienen de las regiones del esclerotoma de los so mitas occipitales . Esta masa cartilaginosa contribuye a formar la base del occipital ; después crecen prolongaciones alrededor de la porción superior de la

médula espinal y forman los límites del agujero occipital; los cartílagos hipofisiarios se desarrollan

alrededor de la hipófisis en formación y se fusionan para formar el cuerpodel esfenoides . Las trabéculas craneales craneal es se unen para formar el cuerpo del etmoides . El orbitoesfenoides origina las alas me-

nores del esfenoides. El aliesfenoides es el precursor

de la parte interna del ala mayor del esfenoides. La abertura entre orbitoesfenoides y el aliesfenoides

se estrecha para convertirse en la hendidura esfenoidal.

Aparecen las cápsulas óticas alrededor del oído interno en desarrollo ( huesecillos ) y forman el peñasco y la apófisis mastoides del temp oral. Las cápsulas nasales aparecen alrededor de los sacos nasales y contribuyen a formar el etmoides. 2) Neurocráneo membranoso . La osificación intramembranosa comienza en el 3e'. mes , desde centros

aislados en la región parietal , esfenoidal , temporal ( porción escamosa ) y occipital ( porción interparietal). interparietal).

 

El frontal se desarrolla a partir de dos centros y las

dos láminas óseas se fusionan en la línea media.

Las em inencias frontal y parietal señalan el sitio de los centros de osificación respectivos. Ocurre osificación intramembranosa en el mesén-

quima que rodea al cerebro y forma la bóveda craneal; durante la vida fetal y la infancia, los huesos planos del cráneo están separados por, membranas de tejido conectivo compacto: las suturas craneales. Se forman cinco zonas fibrosas llamadas fontanelas; la blandura de los huesos y las conexiones laxas en las suturas permiten que el

cráneo experimente modelamiento durante el naci-

miento. Esta construcción también permite al cráneo aumentar de dimensiones rápidamente con el

cerebro.

Recordemos también que tanto la forma como el tamaño del cerebro son factores clave que se relacionan-con la estructura de la cara. Ya que la base del cráneo es el puente entre ellos y el piso del cráneo el mode lo en que se forma la cara, las variaciones de la forma del cerebro, se acompaña de variaciones correspondientes en la forma de la cara. Los factores más importantes que modifican y controlan el crecimiento y desarrollo craneofacial serán: factores genéticos, intrínsecos, factores epigenéticos epigenéticos y factores ambientales locales y generales.12

El crecimiento de la cara se da en tres planos de espacio: ancho, profundidad y de altura. El mayor crecimiento potencial de la cara corresponde al primero y secuencialmente a las dos restantes.

Vise e r o c ráneo 1. Viscerocráneo cartilaginoso. Consiste en el esqueleto de los dos primeros pares de arcos branquiales.

Según Sicher,13.1* el concepto de crecimiento sutura) está fundamentado por la experimentación en ani-

males y en seres humano s, los que demostraron que tanto los huesos com o los tejidos incluidos como el conjuntivo, cartílago, fibras nerviosas y vasos, son puntos de crecimiento. Estos tejidos al

aumentar en tamaño y en número y con los cuales

se unen, originan el crecimiento de los huesos

2. Viscerocráneo membranoso. Ocurre osificación

intramem intr amem branosa en las apófisi apófisiss m axilar axilares es del pri-

adyacentes.

mer arco branquial y se forma el maxilar superior,

malar escama del temporal. La escama del temporal, después se convierte en parte del neurocráneo. El mesénqu ima de la apó fisi fisiss maxilar de este arco se condensa alrededor del cartílago del primer arco

Contempla que los huesos faciales crecen y se mantienen dentro de sus respectivas matrices o dentro de los tejidos blandos. Así, por ejemplo, es conocido que el hueso alveolar depende por completo de la existencia de la erupción dental.

y experimenta osificación intramembranosa para

formar el m axilar inferi inferior. or. Ocurre algo de osificación endocondral en el centro de la barbilla y en el cóndilo

King y Scott, 10 1 mencionan la teoría nasocapsular,

de la mandíbula. Este cartílago desaparece ven-

en la cual el crecimiento del tabique y del cartílago

tralmente a la porción que forma el ligamento esfenomaxilar; por ello el cartílago de Meckel no participa en la formación de la m andíbula defini definitiva. tiva.

facial, Por tal motivo, las caras largas y finas, raras

El desarrollo definitivo de la cara se efectúa lenta-

pacientes cuya altura facial superior está acortada.

nasal infiere en el crecimiento total de la altura

veces muestran tabiques desviados o anormales y

el cual es bastante frecuente en relación relació n a los

mente y resulta de manera principal de cambios en las proporciones y la situación relativa relativa de los com -

Enlow,9'13 describe la teoría de la reubicación de la

ponentes faciales. En período fetal incipiente la nariz aplanada y la mandíbula poco desarrollada;

zona, en la cual los huesos no crecen de una

manera caprichosa, sino que crecen en esta forma y consiste en que, el movimiento secuencia) progre-

adquiere la forma característ característica ica cuando el desarrollo de la cara se ha completado. El cerebro aumenta de

sivo de las partes de un hueso en crecimiento

dimensiones, lo cual produce una frente saliente;

(resorción (resorci ón y aposición zonal) se denom ina

los ojos se desplazan medialmente y se elevan las

REUBICACION y es la base de la remodelación. Así la mandíbula se desplaza progresivamente progresivamente hacia atrás por una combinación de depósito y resorción. Al hacerlo de esta forma, la parte anterior de la rama se remodela como nueva añadidura para pa ra el cuerpo del maxilar inferior, esto genera un crecimiento que alarga el cuerpo del hueso. Toda la rama ascendente se reubica más hacia atrás y la parte posterior del cuerpo que se está largando, queda reubicada en el

orejas. La relativa pequeñez de la cara al nacer

resulta de: 1) maxilary mandíbula rudimentarios, 2)

dientes que no han erupcionado y 3) pequeñez de

las cavidades nasales y senos m axil axilares. ares.

Al nacimiento , el cráneo es grande en proporción con el resto del esqueleto   y la cara es pequeña comparada con el cráneo.i0'11 37

 

área previamente ocupada por la rama. Ocurre un

remodelación estructural que transforma lo que era una parte de la rama, en lo que será a continuación

una nueva parte del cuerpo; como resultado, el cuerpo mandibular se hace más largo.

El maxilar superior crece progresivamente progresivamente hacia

abajo y ligeramente hacia adelante, por depósito de

hueso en las superficies posteriores del cuerpo de

los maxilares, así como increm entos de las apófisis alveolares. Las proporciones de anchura o crecimiento trans-

versal, se producen por la erupción de los dientes y por el cambio de la dentición primaria a la secundaria. La cara experimenta un progresivo agrandamiento

postnatal, sin embargo, sus diversas proporciones cambian notoriamente con los años (Figura 1).

Proceso de crecimiento óseo

craneofacial

Durante la rnorfogénesis craneofacial ocurren tres tipos de movimientos de crecimiento óseo:

Figura 1. Esquema que demuestra el proceso de crecimiento

óseo

craneofacial según la teoría de Enlow que consiste en el

movimiento secuencial progresivo de las partes de un hueso

en crecimiento . (REUBICACION ZONAL). Línea continua al inicio y línea discontinua su movimiento final de crecimiento.

1. Un proceso compuesto que comprende depósito y

remodela . En cuanto sucede , se añade hueso nue-

resorción del hueso denom inado deriva. Las superficies externas e internas del hueso están cubiertas de campos de crecimiento en mosaico. Si un área determinada tiene un campo cuy o tipo es resorci resorción, ón, la superficie opuesta de la misma región tendrá un campo de depósito. La deriva mueve cada parte de una localización a otra , esto exige cambios

vo a la superficie de contacto, conservando ambos huesos una relación articular constante.

3. El movimiento de todo un hueso, causado por el crecimiento independiente de otros huesos cercanos o distantes, ocasiona un desplazamiento secundario.

secuencia les de remodelación en la forma y el

tamaño d e la región (reubicación). Por otra parte, no todos los campos de crecimiento tienen el mismo

Los procesos de crecimiento del esqueleto craneofacial, aunque se presentan como una serie de etapas separadas, los cambios ocurren más o menos simultáneamente.

ritmo de actividad; los campos que revisten cierta importancia en el proceso de remodelación ósea suelen denominarse centros de crecimiento. La

acción que efectúan los campos de crecimiento es

Etapa 1. El arco del maxilar se alarga en sentido horizontal hacia atrás, quedando por detrás de la línea

realizada por las membranas y otros tejidos cir-

cundantes. El crecimiento es produ cido por la matriz de los tejidos tejidos blandos que recubren po r completo a cada hueso.

vertical de referencia, la sutura pterigom axilar; longitud del arco se ha incrementado eh la misma medida que se ha desplazado la sutura PTM h acia atrás. El proceso se realiza por depósito de hueso sobre la superficie corti cortica) ca)

Los factores genéticos y funcionales que determinan el crecimiento se encuentran en los tejidos

en la parte posterior de la tuberosidad maxilar y por

blandos. Al crecer, el hueso se va separando de las piezas óseas que están en contacto directo con él,

resorción en el lado opuesto que corresponde a la

crecimiento, por un proceso llamado desplazamiento primario.

Etapa 2. El complejo nasomaxilar es transportado simultáneamente hacia adelante. El grado de este

superficie interna del seno maxilar (Figura 2).

esto crea el "espacio" dentro del que ocurre el

desplazamiento es exactamente igual al grado de alar-

2. Desplazamiento primario, es un movimiento físico

gamiento hacia atrás. Así la sutura PTM ha "vuelto"

hacia la línea vertical de referencia (Figura 3 ).

de todo el hueso y ocurre mientras éste crece y se

38

 

Figura 2. El proceso de crecimiento craneofacial craneofacial aun cuando ocurre simultáneamente en todos los huesos, se presenta como una serie de tapas separadas. El maxilar se alarga hacia atrás quedando por detrás de la línea de referencia: la sutura pterigomaxilar. La longitud del arco se ha incrementado en la misma m edida que la sutura PTM se ha desplazado hacia atrás. (Etapa 1)

Figura 3. El complejo nasomaxilar es transportado hacia adelante ysu desplazamiento es igual al grado de alargamiento hacia atrás Así la sutura  

de referencia

(Etapa 2).

PTM ha vuelto hacia la línea vertical

Etapa 3 . Para m antener balanceados la forma y patrón

del cuerpo mandibular, éste se alarga en sentido hori-

zontal acoplarsey alla maxilar. El mueve margenhacia anterior de la ramapara de resorción corteza se atrás. Conforme lo hace, el cuerpo se alarga por crecimiento de la tuberosidad lingual en sentido posterior. Al mismo tiempo, ocurre remodelación en el lado lingual de la

rama, a nivel de la región rama-cuerpo (Figura 4).

Etapa 4 . El cuerpo mandibular se reubica hacia adelan-

te, a una distancia que compensa el desplazamiento

mandibular anterior. Se acompañ a de crecimiento en la

parte superior y posterior del cóndilo, lo que iguala el incremento de alargamiento del cuerpo. La rama tam-

bién crece por depósito y resorción proporcional en las superficies lingual, oral y posterior (Figura 5).

Etapa S. Para el movimiento posterior de la rama se requiere de un incremento en altura debido a su orienta-

ción oblicua y la dirección del crecimiento condilar. La

elongación vertical vertical de la rama consecuentemente desplaza el cuerpo e n sentido inferior y anterior (Figura 6).

Figura 4. Para mantener balanceados la forma y patrón del cuerpo mandibular, éste se alarga para acoplarse al maxilar. El margen anterior de la ram a es de resorción y la corteza se mueve hacia atrás (Etapa 3).

Etapa 6. En las etapa s 1 a 5, la parte posterior del piso del cráneo anterior se agranda por crecimiento combina-

39

 

Figura 5. El cuerpo mandibular se reubica hacia adelante; se acompaña de crecimiento en la parte superior y posterior del cóndilo, lo que iguala el incremento de alargamiento del cuerpo. La rama también crece por depósito y resorción proporcional en las supenicies lingual, oral y posterior (Etapa

4). 4) .

do de sincrondrosis, suturas y remodelación cortical directa. La superficie endocondral del segmento esfenooccipital de la base del cráneo, así como c omo la fosa craneal media son de resorción, mientras que la superficie ectocraneal es de depósito. Esto permite el agrandamiento en sentido horizontal y vertical, mueve el clivus c livus y la pared anterior de la fosa craneal media en dirección

Figura 6. Para el movimiento posterior de la rama se requiere de un incremento en altura debido a su orientación oblicua y la dirección del crecimiento condilar. La elongación vertical de la rama, en consecuencia desplaza el cuerpo en sentido inferior y anterior (Etapa 5).

anterior e inferior. Conforme estas regiones crecen hacia abajo, el cráneo es transportado en sentido superior por un desplazamiento de los cóndilos occipitales hacia

arriba. La mayor parte del agrandamiento ocurre por detrás de la silla, sin embargo un alineamiento la reubica (Figura 7).

Etapa 7. Al tiempo que la parte media) del segmento .esfeno-occipital y el piso de la fosa craneal media se agrandan horizontalmente, el espacio entre la fosa glenoidea y la tuberosidad maxilar posterior aumentó.

Esto desplaza el complejo nasomaxilar y la fosa craneal hacia adelante. Maxila y ma ndíbula se desplazan anterior

e inferiormente por crecimiento del piso craneal. El efecto es menor en la mandíbula debido a orientación oblicua del piso del cráneo y también por cierto agrandamiento entre y maxila. consecuencia la maxila escóndilo compensada y Como protruye con anterioridad anteriori dad un cambio que se verá balanceado por

Figura 7 En las etapas 1 a 5, la parte posterior del piso de cráneo anterior, se agranda por crecimiento combinado de las sincrondrosis, suturas y remodelación cortical directa. El agrandamiento es en sentido horizontal y vertical; mueve el clivus y la pared anterior de la fosa craneal media en sentido anterior e inferior (Etapa 6).

ajustes mandibulares posteriores. Las vías faríngeas y aéreas se han agrandado (Figura 8).

40

 

Figura S. El crecimiento del p iso craneal desplaza el complejo

Figura 9. Aunque la rama ha crecido posteriormente para

nasomaxilar, fosa craneal y el maxilar y la mandíbula hacia

elongar el cuerpo

abajo y adelante Como consecuencia el maxilar se protruye  

anteriormente (Etapa 7).

 

no ha aumentado en dimensiones

horizontales. Un crecimiento condilar simultáneo con adición de hueso nuevo en la parte posterior de la rama se combina

para aproximar el grado de crecimiento del piso del cráneo (Etapa 8).

Etapa 8 . La rama hace puente desde la articulación condilar con el piso del cráneo a la tuberosidad maxilar. Para acoplarse ocurre desplazamiento hacia adelante de la maxila producido por elongación de los segmentos posteriores del piso craneal anterior, la rama mandibular se alarga horizontalmente en el mismo grado. Aunque la rama ha crecido posteriormente para elongar el cuerpo, no ha aumentado en dimensiones horizontales. Un crecimiento condilar simultáneo con adición de hueso nuevo en la parte posterior de la rama se combina para

aproximar el grado de crecimiento del piso del cráneo (Figura 9).

Etapa 9 . Conforme la rama crece oblicuamente hacia arriba arri ba y atrás, llaa m andíbula se desplaza simultáneamen-

te en igual grado. La rama ensanchada ahora hace puente y se acopla al espacio firíngeo agrandado, situando el cuerpo mandibular hacia adelante y balanceando el desplazamiento anterior de la maxila por el crecimiento de la parte posterior del piso del cráneo

anterior. Debido a la orientación oblicua de la ram a, este

crecimiento horizontal, también alarga las dimensiones

verticales y aumenta la separación entre los arcos maxilar y mandibular (Figura 10). Figura 10. Conforme la rama crece oblicuamente hacia arriba y atrás, la mandíbula se desplaza simultáneamente en igual

Etapa 10 . Ocurre alargamiento horizontal de la fosa

craneal anterior. La frente se mueve en sentido anterior

grado . Debido a la orientación oblicua de la rama, este crecimiento horizontal también alarga las dimensiones verticales y aumenta la separación entre

mandibular (Etapa 9).

los arcos

y las paredes laterales lo hacen a cada lado por combinación de incrementos en varias suturas del frontal y

maxilar y

............................

por resorción en la supe rfici rficiee endocon dral, con depósito 41

 

externo. Al mismo tiempo, el piso de la fosa craneal anterior y segmentos esfeno-occipital y temporal se

mueven infer inferiormente. iormente. El alargamiento horizont horizontal al y de splazamiento de la parte superior del complejo nasomaxilar tiene un paso proporcionad o con la fosa craneal anterior por arriba y partes maxilares por abajo (Figura 11).

Etapa 11 . La cara humana comparada con especies no-

primates, tiene dimensiones verticales anteriores proporcionalmente altas y una posición erecta de la cabeza. Esto es resultado de mandíbulas cortas, rota-

ción hacia abajoy atrás del complejo facial y mayoraltura de las cámaras nasales que en el humano están situadas dentro de la cara. La rama larga de la mandíbula, tiene una orientación hacia arriba que coloca el cuerpo mandibular en posición inferior y posterior para acomodarse al sitio del arco alveolar mandibular. La altura del maxilar aumenta por crecimiento hacia arriba y atrás de las suturasfrontomaxilar, etmomaxilar, cigomático maxilar y etmofrontal. Acompañado a este crecimiento, el arco

alveolar maxilar crece directamente hacia abajo por combinación de resorción en el lado nasal del paladar, depósito en la superficie oral y depósito en los bordes inferiores libres de los márgenes alveolares.

Debido a que esta región está orientada ori entada oblicuamente

hacia arriba, la superficie perióstica perióstica es de reso rción para proporcionar un movimiento de crecimiento hacia abajo. En contraste, el arco m axilar posterior a la protuberancia

Figura 11. Ocurre alargamiento horizontal de la fosa craneal anterior. La frente se mueve en sentido anterior. Al mismo tiempo el piso de la fosa craneal anterior y segmentos esfenooccipital y temporal, se mueven inferiormente (Etapa 10).

Figura 12. La altura del maxilar aumenta por crecimiento crecimiento hacia arriba y atrás de las suturas frontomaxilar, etmomax ilar,

Figura 13. El grado de descenso del arco maxilar y palatino es

complejo. El desplazamiento hacia abajo de la sutura

cigomático maxilar y etmofrontal. Acompañado a este

frontomaxilar resulta en descenso del arco maxilar del nivel 2 al nivel 3 (un crecimiento cortical directo hacia abajo llevó el paladar del nivel 1 al 2). La posición final del paladar se ve al nivel 3 (Etapa 12).

crecimiento, el arco alveolar maxilar crece hacia abajo por combinación de resorción en el lado nasal del paladar, depósito en la superficie oral y depósito en los bordes inferiores libres de los márgenes alveolares (Etapa 11).

4

 

Figura 14 Mientras que la mandíbula es desplazada inferiormente durante los incrementos verticales del piso craneal y d e la rama ; el margen alveolar de la mandíbula crece por adición de hueso en e/ borde superior Se acompaña de deriva  

Figura 14A

Los incisivos inferiores van a experimentar un movimiento hacia lingual, se añade hueso nuevo en el mentón, produciendo un remodelado en el punto B.  

 

hacia arriba proporcionado y/o erupción de los dientes inferiores El alano oclusa l maxilar hace contacto con el plano oclusal mandibular (Etapa 13).  

malar es de depósito orientada inferior y posteriormente (Figura 12).

Etapa 12 . El grado de descenso del arco maxilar y palatino es complejo . Un movimiento compuesto producido por combinación de crecimiento sutura   hacia arriba en conjunción con desplazamiento hacia abajo del crecimiento cortical. El desplazamiento hacia abajo de la sutura frontomaxilar resulta en descenso del arco maxilar del nivel 2 al nivel 3 ( un crecimiento cortical directo hacia abajo llevó al paladar del nivel 1 al 2 ). La posición final del maxilar se ve al nivel 3 (Figura 13). Etapa 13 . Mientras que la mandíbula es desplazada inferiormente durante los incrementos verticales del piso craneal y de la rama , el margen alveolar de la mandíbula crece por adición de hueso en el borde s uperior. Se acompaña de deriva hacia arriba proporcionado y/o

Etapa 14. Durante el descenso del arco maxilar superior

y la deriva vertical de la mandíbula , los dientes anteriores

en sentido lingual y hacia arriba . El proceso de remodelación que conduce a este fenómeno comprende: a) resorción perióstica sobre el lado labial , b) depósito sobre la superficie alveolar , c) resorción sobre la superficie alveolar de la corteza lingual , d) depósito sobre el lado lingual de la corteza. Al mismo tiempo se añade hueso de manera progresiva a la superficie externa del

área ósea basal, incluyendo la protuberancia mentoniana.

Salvo una del zona de resorción situada el lado lingualpor el resto perímetro del cuerpo de la en mandíbula

recibe depósitos progresivos de hueso; esto aumenta el

ancho de cada lado. Se trata de crecimiento lento que prosigue poco a poco durante toda la infancia. Etapa 15. Conforme el lado maxilar de la sutura frontomaxilar crece hacia arriba , el lado cigomático de la

erupción de dientes inferiores . También ocurre depósito

en la superficie lateral inferior y media del cuerp o mandibular . El crecimiento hacia abajo del arco maxilar

y la dentición excede el crecimiento hacia arriba del arco mandibular y dientes . Conforme al arco maxilar crece hacia abajo   se forma hueso nuevo para reubicación inferior y remoción . El movimiento hacia abajo es por deriva vertical . El plano oclusal maxilar hace contacto con el plano oclusal mandibular (Figura 14).

sutura cogomático frontal también crece superiormente,

ambos huesos se desplazan en sentido inferior . El lado posterior del cigoma es de depósito y crece posteriormente, así como la tuberosidad del maxilar . En forma similar la superficie del arco maxilar y el cigoma son de resorción y conforme crecen posteriormente se desplazan en sentido anterior . Ambos crecen hacia abajo y los lados por depós ito en sentido inferior y lateral . El paladar

se mueve hacia abajo en mayor grado que el piso orbital.

 

El lado superior del paladar es de resorción   mientras que la mayor parte del piso orbitario es de depósito en la superficie superior . La maxila es desplazada en sentido inferior , el paladar desciende en mayor grado por crecimiento cortical directo . La posición del piso orbitario es relativamente estable pordepósito pordepós ito hacia arriba. El grado de desplazamiento inferior del maxilar y cigomático es balanceado por el aumento del piso orbitar orbitario io aunque aumentan ligeramente las dimensiones orbitarias. El lado media¡ del arco cigomático y el borde lateral de la órbita es de resorción   lo que contribuye a un movimiento de crecimiento lateral ( Figura 15). Etapa 16. Ocurre desplazamiento de la región cigomática en sentido inferior y anterior que se asocia con crecimiento en las suturas cigomático frontal y cigomático temporal respectivamente y descenso de la fosa craneal anterior . Este desplazamiento da la posición proporcionada del cigoma a la maxila ( Figura 16).

El cerebro establece los diversos límites que determinan el grado de crecimiento facial; la base del cráneo es el modelo sobre el que se elabora la cara . Las direcciones del crecimiento regional entre diferentes partes de la cara se relacionan con los órganos de los sentidos albergados en la misma . Estos dos factores establecen un perfecto pre-escrito de crecimiento que define los

bordes del compartimiento ocupados por el com plejo

nasomaxil a r .l• 1 3

Crecimiento postnatal . Es un proceso continuo que comprende tases alternas de crecimiento rápido y lento; la secuencia de dichas fases es común a la especie humana.2

A pesar de la amplia disparidad en ecología, grupo étnico y condiciones socioeconóm icas, variación ón en patrones de crecimiento en la infancia nolaesvariaci tan grande como podría esperarse.16 El primer año de vida se caracteriza por un crecimiento extremadamente rápido. La velocidad de crecimiento es

la más alta en los primeros meses y en forma progresiva

desacelera . Así, al año de edad el niño ha aum entado un 50 a 55 % en talla y 180 - 200% en peso. Los valores absolutos e incrementos son mayores en niños que en niñas , aunque las diferencias sean inconstantes y rara

vez son significativas.1,

Algunos estudios han demostrado que el incremento en peso en los primeros meses de vida tiene una relaci relación ón inversa en cuanto al peso al nacimiento   mientras que la relación es directa y positiva después del primer año. Los procesos de crecimiento y desarrollo son autoesta-

bilizantes buscando un blanco determinado por la

información genética . Durante un período de alimenta-

Figura 15 Conforme el lado maxilar de la sutura frontomaxilar crece hacia arriba el lado cigomático de la sutura cigomático  

 

frontal crece también superiormente

ambos huesos se desplazan en sentido inferior. El lado posterior del cigoma es de depósito y crece posteriormente En forma similar la superficie del arco maxilar y el cigoma son de resorción. Conforme crecen posteriormente se desplazan en sentido anterior Ambos crecen hacia abajo y los lados por depósito en sentido inferior y lateral (Etapa 15).  

Figura 16 Ocurre desplazamiento de la región cigomática en

 

 

sentido inferior y anterior que se asocia con crecimiento en las

suturas cigomático frontal y cigomático temporal y descenso de la fosa craneal anterior Este desplazamiento da la posición

 

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proporcionada del cigoma a la maxila (Etapa 16).

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ción deficiente, el crecimiento se hace lento; sin embar-

go sobreviene un período de recuperación mediante el

cual aumenta la velocidad del crecimiento por arriba de

lo normal para la edad. A este crecimiento rápido que

sigue a un período de restricción se le llama crecimiento compensatorio. La mayoría de las dimensiones de cabeza y cara durante el crecimiento postnatal se pueden representar por una

curva de tercer orden, que se caracteriza porque el

crecimiento más ocurre el primer año de vida." Dentro de intenso un grupo racialdurante o regional, los hombres

tienden a tener un perímetro cefálico may or que las mujeres. Este dimorfismo sexual ocurre desde el desarrollo fetal; la magnitud de esta diferencia aumenta en la infancia, disminuye durante la niñez y aumenta de nuevo, de la adolescencia a la etapa adulta."•18

El cráneo muestra una tasa rápida de crecimiento durante

la infancia y la niñez temprana, alcanza 90% de su crecimiento a los tres años, mientras que a esa edad se ha alcanzado 34 - 49% del crecimiento facial.19

El cambio en la forma d el cráneo de un infante a la de un adulto se debe a un aum ento en el tamaño del complejo

nasofacial comparado con el de la calota. Entre naci-

miento y la vida adulta, el volumen del cráneo aumenta cuatro veces y el volumen de la región facial aumenta 12

veces. El crecimiento del cráneo se completa antes de que el crecimiento facial termine. El cambio en tamaño

y forma se logra por la actividad integrada de los 22

huesos que lo constit constituyen. uyen.

Respecto a las dimensiones faciales se ha observado que el porcentaje relativo logrado al nacimiento es: en

anchura 55 - 60% ; en altura 40 - 45% y en profundidad 30 - 35% . Del nacimient nacimientoo a los 6 años, el crecimient crecimientoo es vigoroso en todas dimensiones.

Los incrementos en altura facial tienen períodos de

mayor actividad:

1. Del nacimiento a los seis meses. 2.- Entre los 3 y 4 años. 3. Entre los 7 y 11 años. 4. Entre los 16 y 19 años.

Uno de los factores importantes en los cam bios en altura facial es la erupción dental secundaria o perm anente.

El incremento en anchura facial: 1. Es lento hasta los seis años. 2. Aumenta aunque en forma más lenta hasta los años

A cada edad los niños tienen una cara más ancha que las niñas.22 El crecimiento en anchura de la parte superior de la cara durante el primer bienio es rápido con relación al crecimiento durante los años de la niñez.

Durante la infancia el crecimiento bigonial es un proceso

suave (crecimiento negativamente acelerado) que armoniza con el crecimiento de la mandíbula.23 Por otra

parte, existe una correlación alta entre anchura de la

cabeza y anchura facial facial..

Los períodos de incremento en profundidad facial son:

1. Del nacimiento a los 6 meses. 2. Entre los 4 y 7 años.

3. Entre los 16 y 17 años. 20.21 Los incrementos en profundidad y anchura preceden a cambios en la dentición.

El crecimiento de la mandíbula durante la etapa postnatal hacia abajo y adelante, es m ayor que el crecimiento de la parte medio de la cara.13 La curva de crecimiento facial muestra un incremento gradual, seguida por un período corto, ascendente y luego se hace lento hasta terminar. Las curvas de porcentaje de incremento muestran el

mismo patrón general de crecimiento de la curva de talla, con descenso rápido en los primeros años, seguido por un brote en la adolescencia.19 El crecimiento craneofacial es continuo, pero no uniforme, existen brotes de mayor actividad; se completa primero en cabeza, luego en anchura y al final en altura y profundidad. El crecimiento facial está sujeto a los factores genéticos y ambientales que e l crecimiento general; cualquier factor que inhibe a éste último se refleja en el primero.20

Dentro de los factores ambientales tenem os las fuerzas

biomecánicas que influyen en el crecimiento y desarrollo: 1 Succión y deglución. Aunque la estimulación de la boca a la semana 290 desencadena el reflejo reflejo de succión, se cree que tanto la succión como la deglución no llegan a su total desarrollo sino hasta la semana 324. De la 14,1 a la 324 semana de vida intrauterina se desarrollan los reflejos respiratorios, cierre de maxilares, faríngeo, succión y deglución. Es necesario que operen ciertos reflejos bucofaríngeos del neonato, con objeto de que éste

sobreviva. La deglución en el lactante es parte de un

de la pubertad.

reflejo de succión complicado. El niño renuncia normalmente a esta deglución infantil al final del primer año de vida.

3. El incremento postpuberal es más marcado en los niños.20.21

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45

 

2. Musculatura bucofacial y maxilar que controlan las relaciones vitales de posición para conservar permeables las vías respiratorias.

3. Masticación, es una actividad neuromuscular que se aprende; se logra hasta que el crecimiento craneofacial ha aumentado el volumen intrabucal,

La angulación más abierta o plana de la base del cráneo, suele caracterizar al sujeto dolicocefálico y establece en la parte alta de la cara, una mayor protrusión y en la parte baja en mayor retrusión. Como la fosa craneal anterior es relativamente alargada y estrecha, el paladary el arco maxilar superior son largos y estrechos. Por esta razón

los dientes han erupcionado y entrado en oclusión,

hay mayor frecuencia de perfil de tipo rtrognático y tendencia a la Clase II, esto principalmente lo observamos en individuos de raza caucásica.

funciones de integración y coordinación del sistema

La angulación más cerrada y erguida de la base del

nervioso central.

cráneo, que suele caracterizara la cabeza braquicefáli braquicefálica, ca,

han madurado los músculos de la masticación y articulación temporomandibular y son posibles las

4. Expresión facial. Aunque por imitación se aprenden

muchos patrones de expresión facial, algunas reac-

ciones faciales son muy semejantes a los reflejos básicos primitivos.

5. Habla. El lenguaje intencionado es complicado,

debe efectuarse sobre un fondo de posiciones estabilizadas y aprendidas del maxilar inferior, faringe y

la lengua. Requiere elementos condicionantes complejos, especializados y sensitivos variables durante el aprendizaje. El llanto es primitivo y no aprendido.

. Esta aparece madura en la segunda 6. Deglución mitad del primer año de vida. La de glución infanti infantill se relaciona con la succión y deglución madura y la

establece un tipo de cara más amplio, plano y erguido.

El cerebro es más redondo y ho rizontalmente más corto,

así como la fosa craneal anterior; esto determina tam-

bién una región superior y media de la cara más a mplia, pero m ás corta en sentido anteropost anteroposterior. erior. De este modo   el paladary los arcos dentales están más

acortados hacia adelante, pero son relativamente amplios. La cara por lo tanto se observará más plana,

amplia y cuadrada. En estos casos es mayor la probabilidad del perfil ortognático o recto. Existe tendencia a la

maloclusión Clase III, a la mandíbula prognática y a la protrusión bimaxilar; este tipo de crecimiento lo obser-

vamos primordialmente en la raza o riental y en indivi individuos duos

indígenas de México y Mesoamérica.

masticación. Esta transición se lleva varios varios meses ,

Métodos de Estudi Estudioo

meses. Se caracteriza por:

En 1980y 1984, realizamos en la Universidad Autónoma Metropolitana - Unidad Xochimilco - México, un estudio de investigación observacional prolectivo, para conocer

pero en la mayoría de los niños la logran a los 18

1. Dientes en oclusión céntrica.

2. La mandíbula ha quedado estabilizada por contracción de los músculos elevado res de las mismas. 3. La punta de la lengua se sostiene contra el paladar, por arriba y atrás de los incisivos

superiores.

4. Son m ínimas las contracci contracciones ones de los labios y

de los músculos faciales.

En cada uno de los diferentes grupos de población del mundo, tiende a predominar un tipo de cabeza, braqui-

cefálico o dolicocefálico, pudiendo ocurrir también un

tipo intermedio intermedio o m esocefáli esocefálico, co, cuyos aspectos faciales tenderán en consecuencia a ser intermedios.

la realidad realidad sobre las causas qu e provocan la maloclusión

dental y el retraso de la erupción de la segunda s egunda dentición y que repercute en el crecimiento y desarrollo craneofacial en niños de edad escolar del área de Xochimilco, considerando que estos niños aún permanecen con mayores características enmarcadas de la raza mexicana, logrando así determinar el patrón dentofacial en México,

de acuerdo a lacorrelacionado forma de cráneo á tipo ngulo craneal predominante, conyelángulo debase maloclusión dental prevaleciente (Fotos 1 y 2).

La hipótesis del trabajo incluyó también los aspectos nutricionales y socioeconómicos, considerados como factores predisponentes del problema planteado y si-

tuando este estudio comuna investigación longitudinal.' (Gráficas 1, 2 y 3).

Así en los grupos humanos de cabeza dolicocefálico tienen de manera natural caras más estrechas y alargadas que los grupos humanos de tipo braquicefálico, cuyo cerebro más amplio se acompaña por lo tanto de cara

Para la investigación craneofacial, se escogió una muestra de 100 niños de una escuela primaria, cuyas

secas hacia las maloclusiones y el tipo de perfil facial.

de la primera fase lograda en 1980, logrando que 40

más am plia. Tamb ién esto se relaci relaciona ona en cam bios en la estructura facial, la naturaleza de las tendencias intrín-

edades oscilaron entre los 6 y 12 años que físi físicamente camente sus rasgos faciales correspondieron al niño mexicano.

Dicha muestra fue seleccionada de un total de 700 niños. El estudio realizado en 1984, correspondió al seguimiento

46

 

Foto 1. El estudio de crecimiento y desarrollo craneofacial incluyó niños de 6 a 12 años de edad y seleccionados clínicamente al presentarlas caracterís ticas raciales del niño mexicano. Se m uestra la toma radiográfica lateral con el cefalostato en su posición para obtener la cefalometría.

Foto 2. La radiografía cefalométrica lateral debe realizarse con un cefalostato que fije la cabeza adecuadamente en el nasión y en la porción del porion, con el plano de Francfort horizontal y en oclusión céntrica.

- ALIMENTOS PROMEDIO FRECUENCIA POR SEMANA

9 P A N

H U

E V

O

H

E

Gráfica 2. La ingesta alimenticia repercute en el bajo peso y talla que muestran los niños estudiados, siendo ligeramente menor en el sexo femenino.

Gráfica 1. E/ estudio de investigación de crecimiento y desarrollo craneofacial en niños incluyó las variables de nutrición con datos sobre alimentos ingeridos y la frecuencia por semana, observándose la ingesta básica de huevo, leche, pan, tortillas de maíz y frijoles, frijoles, siendo precario en carnes y pescado,

niños de los 100 iniciales pudieran ser estudiados co n el mismo m étodo y comprobar así el vector de crecimiento crecimiento craneofacial prevaleciente en México (Fotos 3, 4, 5 y 6).

radiográficas periapicales y toma de cefalometrías para las medidas craneofaciales (Formatos A, B, C, D y E).

De acuerdo a nuestra hipótesis de trabajo se formuló lo siguiente: Las alt alteraciones eraciones de crecimien to y desarrollo

Los estudios realizados fueron: historia clínica general y socioeconómica y cultural, modelos de estudio dental

craneofacial de la población infantil mexicana entre los

para análisis de dentición mixta y permanente, series

6 y 12 años de edad, del área de Xochimilco, son

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824)

26

=

26

12 = 30,0%

Mandíbula retrognática

(de

<

784)

45

=

45

17 = 42,5%

TOTAL

1

100 = 100%

40 = 100%

1980

1984

De la misma manera que en el maxilar superior, hacer la determinación del SNB del niño mexicano, hemos clasificado las normas siguientes para la mandíbula:

Mandíbula normal

( 784

a 824)

54 = 5 4 % 2 2 = 5 5 %

Mandíbula prognática

( 834

a 874)

15 =

Mandíbula retrognática

 724 a 774)

31

TOTAL

1

100

=

15

31%

8

1

10

=

=

20

25%

= 100% 40 = 100 %

J

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r

v

 

La diferencia de ANB, en el estudio de 1980 resultó de Estas cifras revelan por tanto que la alteración maxilo-

1 Q a 39 en u n 20% e n relación al de 1984, cuyo porcentaje mandibular existe en los ni niños ños estudiados.

fue de 37,5% (15 casos). La discrepancia entre SNA y

SNB de + 49 a 12% fue la predominante predominante con un 76% en

1980 y con 62,5% (25 casos) en 1984. Por último de 09 A continuación se clasifican las distinta distintass alteraciones a 19, los resultados fueron de 4% en 1980 y ningún caso maxilomandibulares en el siguiente cuadro: en 1984.

1980

1

1984

1. Maxilar normal con mándibula normal (819 a 839) (799 a 819)

6 = 6%

2 = 5,0%

2. Maxilar normal con mandíbula prognática

1 = 1%

0 =

0,0%

17 = 17%

3 =

7,5%

(81° a 83Q) ( > 829)

3. Maxilar normal con mandíbula retrognática (819 a 83Q) ( < 789)

4. Protrusión maxilar con mandíbula normal ( > 849) (799 a 819)

5. Protrusión maxilar con m andíbula prognática

22 = 22%

9 =

22,5%

25 = 25%

12 =

30,0%

11 = 11%

4 =

10,0%

> 849) ( > 829)

6. Protrusión maxilar con m andíbula retrognática retrognática > 849) ( < 789)

7. Retrusión maxilar con mandíbula normal ( < 80 9) (7 9° a8 1° 8. Retrusión maxilar conmandíbula prognática

1 = 1%

0 =

0,0%

0=0

0 =

0,0%

( < 809) ( > 822)

9. Retrusión maxilar con m andíbula retrognática retrognática

17 = 17%

10 =

25,0%

100 = 100

40 =

100

( < 809) ( < 789) TOTALES

Respecto al análisis dentario cefalométrico, a nivel de la angulación interincisal, observamos que la normal de 1279 a 1359 se encontró en el 35% de ambos estudios. La protrusión de los incisivos superiores e inferiores que disminuyen el ángulo interincisal de 1059 a 1269 se observó en el 53% en 1980 y el 55% (22 niños) en 1984. La mayorangulación interincisal, es decir, de 1369 a 1459 fue localizado en 12% en el primer estudio y de 10% (4 casos) en 1984.

Estos datos se correlacionaron con la protrusión dental medida en milímetros (mm) desde la línea A-Pg, en el cual la distancia al incisivo superior a + 5 mm fue de un 67% en 1980 y de 87,5% (35 casos) en 1984. Finalmente, la retrusión incisal o sea de 0 a 2 mm fue de 12% en el primer estudio y de 0% en el de 1984.

El incisivo inferior inferior en relación a la línea A-Pg , dio resultados similares de protrusión protrusión de más de 3 mm en el 67%

61

 

en 1980 y el 70% (28 casos) en 1984. De 0 a 2 mm del Respecto a las cifras para determinar el crecimiento crecimiento 1 fueron 27% en 1980 y 27,5% (11 casos) en 1984. Por vertical de los maxilares, tomamos los datos del análisis último, menores de 2 mm con respecto a esta línea A-Pg, esquelético Silla Nasión con el plano mandibular (SN/ fue de 4% en el primer estudio y de 2,5% (1 caso) en el PM), así ccomo omo el ángulo formado porel planode Francfort año 1984. horizontal con el plano m andibular, los cuales se repre-

sentan en los siguientes cuadros:

SN / PM

1980

1984

Normal

(294 a 354)

33 = 33%

13 = 32,5%

Sobrecrecimiento

( > 364)

62 = 6 2 %

25 = 62,5%

Deficiencia crecimiento

( < 254)

TOTAL

FH / PM

5

= 5%

2 = 5,0%

100 = 100%

40 = 1 0 0 %

1980

1984

Normal

(174 a 274)

31 = 31 %

14 = 35%

Sobrecrecimiento

( > 284)

65 = 6 5 %

26 = 65%

Deficiencia crecimiento

( < 164)

4 = 4%

0 = 0%

TOTAL

100 10 0 = 100%

40 = 100 %

De acuerdo a los resultados obtenidos en ambos cua- En relaciónala posición de la mandíbula, específicamente dros, se define que existe una displasia vertical facial con el mentón en referen cia a la base del cráneo, considerasobrecrecimientos en un 65% de los niñ niñosy osy que el vector mosque el ángulo FH/S/Gn o Eje Y fue el iindicado ndicado para de crecimiento en 1984 fue similar y predominante. este propósito, los resultados se aprecian en el siguiente cuadro:

FH / S 1 Gn o Eje   Y

1980

1984

Normal (534 a 664)

85 = 85%

30 = 75%

Mayor

15 = 15%

10 = 25%

(

>

674)

TOTAL

100 = 100%

40 = 100%

•:::::::•:•:•i:..;;::?.•>:•:;•i»> : :....:....^....... nr ..+....... :.:::::::::::.::............F:......................... .................. ................................ .............. .::.::•::•::? t..:.onr........ .•:::: ^:»:?• v ........... ..............:.:::::::..;;.:........ .......................... 62 2::2:.:::;;:>::;;=^:::.;:;:::;:::: 2::2:.:::;;:>::; ;=^:::.;:;:::;:::::.^::;::i:;::::: :.^::;::i:;::::::.y:;:;;::;:r :.y:;:;;::;:r ......nc ::...................:..t,+..:... ....:......................... .+ r

^'++

 

La interpretación es: que la mandíbula está en una posición normal en cuanto a su proyección en el espacio en relación a la base del cráneo y con tendencia a la retrusión en un 15% y 25% respectivamente.

Por último en el análisis cefalométrico del esqueleto maxilofacial observamos que las cifras del ángulo facial representados por Na/Pg/FH, son similares a las encontradas en el ángulo eje "Y", siendo las cifras normales de 829 a 944 en un 88%, y un 11 % con cifras menores de 814.

Con respecto al ángulo de convexidad, la protrusión del maxilarde superior que58% un 40% están dentro de límites - 84 a +demuestra 104 y en un con valores mayores de 114; llegamos a observar niños con cifras mayores de +209. En conclusión, se demuestra que la protrusión del maxilar superior y la protrusión dentoalveolar dentoalveolar mandibular es prevaleciente y dominante en los niños estudiados, tanto

en el inicio de la investigación en 1980 como en el seguimiento realizado en 1984.

Haciendo referencia a la hipótesis, así como a su comprobación y con base a los datos obtenidos a través de

la observación y análisis realizados de las entrevistas,

historias clínicas, estudios de modelos y cefalome trías, establecemos que a partirdel nivel nivel bajo socioeconómico, en las que incluyen aspectos educacional, higiénico,

ingreso económico y mala nutrición, existen problemas

decrecimientoy desarrollo craneofacial, manifestándose éstas en las protrusiones esqueléticas del maxilar superior ydentoalveolarde la mandíbula, anomalías de la oclusión por falta de espacio causados por la pérdida prematura de órganos dentarios primarios y la alta incidencia de caries dental por la escasa o nula higiene bucodental.

Todas las alteraciones a nivel oral, como traen como consecuencia lasmencionadas maloclusiones dentarias

son: apiñamientos, apiñamientos, sobreerupción, mesialización, giroversiones de los dientes y por consecuencia reper-

cusión en el patrón de crecimiento y desarrollo dentofacial. En resumen, toda la información recopilada y su análisis, confirmó nuestra hipótesis de trabajo en su totalidad en

ambos estudios realizados en 1980 y 1984, sin em bargo, estamos conscientes que a partir de estas investigaciones, proporciona pauta a futuros estudios que complementen los datos obtenidos.

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CAPÍÍ TULO 3 CAP

CIRUGIA CORRECTIVA

DE LABIO HENDIDO Dr. Takao Kimura Fujik Fujikami ami Dr. Oscar Asensio del Valle

 

CIRUGIA CORRECTIVA

normal del niño. En los casos leves de estas alteracio-

nes, es decir, en los que só lo incluyen el labio yen forma incomp leta sin alt alteración eración de la oclusión d ental, la cir cirugía ugía

DE LABIO HENDIDO

correctiva y precoz ofrece una solución del problema.

Frecuencia Las deformidades congénitas de labio y paladar hendidos, ocupan un alto índice de frecuencia con relación a otras afecciones del recién nacido. Su estudio genético, clínico, estomatológico y sociocultural son indispensables para la corrección de la deformidad de una manera integral y estable. El labio hendido ocurre con cierta frecuencia asociado con paladar hendido, pero estas anomalías son dos afecciones em briológicamente diferentes, debido a razones cronológicas en el desarrollo del embrión. Clínicamente hay una gran variabilidad en la intensidad de la formación de la hendidura labial. Los grados mínimos incluyen anomalías de fisuras incompletas respetando la porción nasal y alveolar, sin embargo, es más frecuente la combinación del labio hendido con fisura alveolar y/o paladar hendido, existiendo hasta en un 50% esta asociación (1,2) y el labio y paladar aislado en un 25%

En los últimos 50 años, se ha observado un notorio aumento en la frecuencia de esta malformación,

Estas alteraciones de labio hendido, obviam ente signifi-

de la hendidura labial es un 25%, combinado con el paladar hendido. Según Veau1,9 esta presentación la

can un serio problema, de repercusión grave en el

núcleo y en su e ntorno social si no es atendido oportuna

e integralmente, por lo que la corrección que realice el cirujano maxilofacial debe complementarse con conse-

jos de genética, de orientación familiar y de la pareja

misma co n respecto a la conducta hacia el hijo afectado y al medio social. En algunos casos se encuentran dos fístulas colocadas simétricamente en e l labio inf inferior, erior, llas as cuales se denom i-

nan fosas gemelas; esta característica parece ser determinante en la transmisión de la herencia con carácter dominante del labio hendido y paladar fisurado. En general se observa que 2/5 partes de los casos son

francamente familiares y las 3/5 partes restantes son el

resultado de herencia recesiva más factores exógenos

mencionándose las siguientes razones: disminución de

la mortalidad infantil posnatal y operatoria, aumento de la fertilidad fertilidad y matrimonios cons anguíneos . 1.4.12 El labio con paladar hendido o sin él, aparece aproximadamente en 1 porcada 1.000 nacidos en raza caucásica.' La frecuencia más elevada es en razas orientadas con una relación de 1,7 por 1.000 nacimientos, según Neel y Kobayashi en Japón se reportan 2 por 1.000 nacimientos (Enomoto, Shioda, 1982)6.7 y es más baja en la raza

negra con 1 por 2.500 nacimientos, según Downs y Patten en 1957, Ivy en 1962 y Altemus en 1966.

El labio hendido aislado, pue de ser unilateral o bilateral;

cuando sólo se presenta en un lado, el izquierdo es el

más frecuente hasta un 70% 1.2 y la presentaci presentación ón bilateral

clasifica clasifi ca en grad o IV y la unilateración en grado III y cuya

frecuencia la encontró en un 82%.

El labio hendido no siempre es completo y sólo se presenta en un 9% de los casos; esta hendidura está

asociada con puentes cutáneos o bandas de Simonart. Simonart.11 En casos de fisuras labiales incompletas, la oclusión no

sufre ninguna alteración, pero cuando es completa y

participan los huesos alveolar y palatino, la maloclusión es posible.9 Así en un estudio de m aloclusiones en niños con labio y paladar hendidos en Mé xico, se observó que un 25% presentó la Clase II de Angle y un 14,3% con

Clase III esquelético y dental.9

Respecto al sexo, esta alteración se reporta como pre-

como la administraci administración ón de drogas sedantes, hipnóticas

dominante en hombres, sin embargo en estudios de

y tranquilizantes tranquil durant durante primeros 3 meses de gestación, el izantes alcoholismo y elalos mala nutrición son acusadas

revisión de expedientes en elyHospital Infanti Infantill de Méx ico, revelan una relación de 1:15 en otro trabajo, predomina el sexo femenino en una relaci relación ón de 60:40,9 dependiendo

también de ser predisponentes a las malformaciones

congénitas.

Las técnicas quirúrgicas de corrección del labio hendido han sido diversificadas con la finalidad de obtener una armonía estética y funcional de la boca, por lo que la integración de una Clínica Interdisciplinaria es relevante (ver Capítulo 1) para la resolución de e sta patología maxilofacial. La participación de especialistas en cirugía de labio hendido, psicólogos, genetistas y trabajadores sociales deben estar enfocadas a la solución óptima del

problema y en consec uencia en la función estética

en estos últimos reportes, los pacientes intervenidos a

nivel hospitalario.

Embriológicamente, hacia la cuarta semana del desarroEmbriológicamente, llo del embrión, la boca y la nariz constituyen una cá mara

común, el estomodeo o boca primitiva, situada entre el

proceso frontal y el pericardio. El estomodeo es rodeado

más tarde por varias prominencias que se colochn por

encima, por debajo y a los lados, a partir de las cuales se generan las distintas partes de la cara (Figura 1). Estas prominencias son:

 

1) El proceso frontonasal, que limita por encima el branquial, que limita el estomodeo por abajo.

talmente en la referida por Kernahan y Starke de la penetración mesodérmica durante la formación del labio y paladar anterior, definiendo a las h endiduras labiales como paladar primario o Clase 1:

3) El proceso m axilar axilar,, que después de partir de la base

Hendiduras del primer paladar (Situadas delante del

estomodeo.

2) El proceso mandibular, dependiente del primer arco

del proceso o arco mandibular, a ambos lados,

agujero incisivo y debidas a la falt falta a de pe netración

constituye el límite lateral del estomodeo.

mesodérmica suficiente). Se modifica según sea total o subtotal y en unilateral o bilateral.

Al crecer el proceso frontonasal hacia abajo aparecen dos depresiones, las fositas nasales, que van a formar la nariz primitiva. Una vez desarrolladas las fositas nasales dividen la porción inferior del proceso frontonasal en 3 porciones: el proceso nasal medio y los dos procesos nasales laterales.

Existen otras clasificaciones clasificaciones com o la de Davis y R itchie que la definen como: Hendidura prealveolar . Labio hendido, unilateral y bilateral. Completa e incompleta.

Hacia la quinta semana del desarrollo embriológico, la nariz crece hacia adelante y las fositas nasales se

Finalmente, la clasificación básica de la Asociación Americana de Labio y Paladar Hendidos, que las define

separan ampliamente. A partir de cada ángulo lateral del proceso nasal medio, emergen los procesos globulares.

dentro de las P repalatinas, con la división de labio y apófisis alveolar fisurados.'. fisurados.'.8 8

A expensas del área existente entre los dos procesos globulares, se forma la columnela nasal; a partir de su parte superior se genera el dorso de la nariz y de sus porciones inferiores, provienen el prolabio y el filtrum

Respecto a la etiología del labio hendido, se menciona que la base genética es importante, pero no predecible. La tendencia hereditaria como la evidencia o presencia de un miembro de la familia afectada, se ha encontrado en un 25 al 30% de las series publicadas en todo el mundo. Otra teoría de la producción de la fisura describe un error en un cambio transicional del suministro sanguíneo embrionario.12 El aumento en la edad de la madre también parece contribuir ala vulnerabilidad embrionaria

labial.

A la sexta seman a del desarrollo embriológico, el proce-

so maxilar de cada lado crece hacia la línea media por

debajo del ojo y se un e al proceso globular y nasal lateral

completando el piso de la fosa nasal y generando la

porción lateral del labio supe rior y la mitad superior de la región geniana. De la falta de unión o de la unión

y a la producción de la fisura."

imperfecta del proceso maxilar con el proceso globular se generan los distintos tipos de fisuras labiales.'-'

El descubrimiento de anormalidades cromosómicas como causa de una malformación congénita congénita múltiple ha dirigido la atención a los antecedentes genéticos del labio y

Según teoría propuesta por Veau' en 1938 y apoyados por Stark y Ehrman2 en 1958 y 1961, refieren que no existen verdaderos procesos faciales sino solamente una serie de surcos ectodérmicos que separan masas mesodérmicas. Las masas crecen diferencialmente y penetran obliterando obliterando los surcos ectodérmicos para formar el tabique nasal primario, labio, prolabio y premaxila, es decir, el paladar primario. Este se extiende posterior-

paladar fisurados. fisurados. Varios síndromes de trisomía autosómica incluyen fisuras bucales junto con otras anomalías congénitas.

Los factores ambientales desempeñan un papel contribuyente en el momento crítico de la fusión de las partes del labio. Los estudios en animales han demostrado que la deficiencia nutricional como elemento que aumentaría la incidencia incidencia de las fisuras. Se ha dem ostrado que la energía radiante, la inyección de esteroides, la hipoxia, la aspirina y muchas otras drogas, la alteración del líquido amniótico y otros factores ambientales, aumentan la incidencia de las fisuras bucales.

mente hasta la papila incisiva y está norm almente terminada hacia la séptima seman a intrauterina. Su terminación completa depende de la penetración en esta región de tres masas mesodérmicas: una central y dos laterales . La ausencia o deficiencia de estas masas o

falta de penetración da lugar a una separación del ectodermo conformación de hendiduras. Como el paladar primario forma la porción dental del labio superior y premaxilar, las hendiduras pueden prolongarse posteriormente hasta el agujero incisivo en esta región.

Anatomía patológica del labio hendido

Clasificación y etiología

En el labio hend ido hay un de fecto o falta de teji tejido do en la

porción inferior de lado interno de la fisura; esto trae como consecuencia la rotación del tubérculo labial en sentido ascendente hacia el lado del defecto y acorta-

En nu estro Servicio de C irugía Maxilofacial Pediátri Pediátrica, ca, la

clasificación de los labios hendidos se basa fundamen-

68

 

miento de la prominencia labial lateral correspondiente al lado hendido. En el lado fisurado   el ala nasal está aplanado y el eje mayor del orificio de entrada está dirigido más o menos en sentido transversal en lugar de tener una dirección

oblicua.

La columnela , en lugar de tener una dirección antero,

ción en los mecanismos de la musculatura extrínse-

ca de la trompa de Eustaquio , ya que los músculos tensor y elevador del paladar , al no tener inserción interna, por estar abierto el rafe palatino , no pueden realizar la acción de ordenamiento sobre la trompa que se produce en lo sujetos normales durante los movimientos de velo palatino. Master señala que una pérdida de audición por encima

posterior , está dispuesta en sentido oblicuo debido a que su base está desviada hacia el lado contrario del defecto. Existe un borramiento parcial del surco subnasal y de la prominencia labial lateral del lado afectado.

de 10 decibeles ocurre en el 50% de los niños con labio hendido completo y fisura palatina   La incidencia de la pérdida de la audición parece crecer en progresión aritmética a medida que aumenta la edad a que se

realiza la plastia del paladar anterior y posterior 15

Las fibras del músculo orbicular de los labios   en el lado sano   parte de la región de la com isura y se dirigen a la línea media , terminan en el prolabio manteniendo su dirección anatómica que es horizontal . En el lado hendido, estas fibras parten igualmente de la comisura y se dirigen hacia adentro   pero en vez de alcanzar el prolabio, cambian su dirección haciéndose ascendentes y terminando difusas en la región del ala nasal.

Los procedimientos paray se la corrección de el la fisura labial siemprequirúrgicos labial son electivos requiere que niño tenga un estado óptimo de salud antes de emprender la operación . Actualmente se han realizado estudios en animales de experimentación para la corrección quirúrgica intrauterino intrauterino com o lo refier refieree Po swillo  16.17 obteniendo en los monos recién nacidos un aspecto satisfactorio del cierre de la fisura labial al ser intervenidos

En el labio hendido unilateral completo hay con frecuencia subdesarrollo del maxilar superior y asimetría de los cartílagos cartíl agos nasales en el lado de la hendidura.

en estado fetal y que gracias al poder regenerati regenerativo vo que caracteriza al líquido líquido amniótico no existe una secuela cicatriza   sino una huella de la unión regenerativa. Sin embargo   en humanos no ha sido posible realizarlos por el aspecto ético de intervenir a la madre em barazada y al producto por esta técnica   ya que los procedimientos de corrección prevalecientes son los p ostnatales a la edad de 3 meses y como refiere la asociación Americana

Los niños portadores de labio y paladar hendidos, pre-

sentan las siguientes alteraciones fisiopatológicas:

a) Imposibilidad para succionar   al no poder crear

de Labio y Paladar Hendidos el niño afectado debe

succión negativa intraoral   por estar comunicadas permanentemente la boca con las fosas nasales.

intervenirse cuando alcance un peso aproximado de 4,5 kgs y con un mínimo d e 10 grs de hemoglobina.

b) La respiración se verifica a través través de la hendidu ra

labial y el aire pasa directamente , sin el calentamiento ni filtración previos que le proporcionan las fosas nasales   haciéndolos susceptibles a infecciones de las vías respiratorias.

En nuestro p aís, la población afectada por esta malformación se da primordialmente en niños de estratos socioeconómicos bajos con déficit en peso y talla y una anemia con menos de 9 grs, por lo que es común que la cirugía se difiera difiera hasta los 4 ó 6 meses de edad   una vez logradas las condiciones adecuadas prequirúrgicas, sin embargo   la ventaja que existe es el desarrollo en longitud y espesor del labio lo q ue permite una cirugía con menor error en su diseño y en el período de cicatrización . Varía también este tiempo de diferi diferimiento miento de la cirugía   a la amplitud de la hendidura   su secuela nasal y palatina   por lo que la correcci corrección ón puede oscilar hasta los 10 meses de dad   según el caso en particul particular. ar.

c) Debido a que no se puede realizar el cierre del

paladar con la base de la lengua   necesarios para aislar la cavidad bucal durante la inspiración nasal, los líquidos contenidos en la boca acompañan fácilmente el aire inspirado penetrando en la lari laringe. nge. Esta alteración fisiopatológica puede causar

traqueobronquitis y neumonías aspirativas.

d) A causa de las am plias relaciones del orificio interno de la trompa de Eustaquio con la boca   en los labios hendidos con fisura palatina   se producen frecuentemente infeccionesdel oído medio . Las otitis medias a repetición son condicionadas por factores mecánicos y dinámicos . El factor mecánico lo constituye la irritación irritación que p rovocan los alimentos al entrar fácilmente en contacto con co n el orificio faríngeo de la trompa de Eustaquio   produciendo inflamaciones que estenosan la luz del conducto   facilitando la infección . El factor dinámico lo constituye la altera-

El Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital de Pedia-

tría del Centro Médico Nacional del IMSS, ha participado desde 1984 en la resolución quirúrgica de estas malformaciones , atendiéndose un total de 28 niños hasta

septiembre de 1985 y posteriormente de esa fecha hasta

marzo de 1989 en el Hospital General del Centro Médico La Raza , se intervinieron 88 pacientes con 90 procedimientos operatorios , empleándose 5 técnicas diferentes para la corrección del labio hendido unilateral y bilateral

6

 

en sus diversas variantes , totalizando 120 cirugías en 116 pacientes portadores de hendiduras labiales.

Los principios fundamentales de las técnicas quirúrgicas empleadas fueron los siguientes:

PLASTIA DE LABIO 0 QUEILORRAFIA

1. Se deben evitar las incisiones y suturas lineales

verticales , prefiriendo las quebradas , para hacer profilaxis de las contracturas.

2. Debido a que en la hendidura labial unilateral existe una falta en el lado interno de la fisura   es necesario

La fisura del labio superior   comprende la pérdida importante del complejo muscular del orbicular de los labios.

Sin el control de este grupo muscular que actúa de

una incisión transversal a dicho nivel   que al abrirse alargará el labio verticalmente   creando un espacio que será llenado mediante un colgajo tomado del lado externo   a expensas de la anchura d el labio y sin sacrificar su altura que es normal a este nivel. En los labios bilaterales se puede emplear dicho criterio, pero dejando un es pacio suficiente en el prolabio para la nutrición de este segmento.

esfínter   las partes en desarrollo del maxilar fisurado se desvía para acen tuar la fisura del reborde alveolar,12 cuando se observa en e l momento del nacimiento. En todas las fisuras amplias del labio   existe un defecto en la narina   que varía desde una leve asimetría hasta la ausencia del piso de la nariz y una grave deformidad del ala nasal y del tabique . La premaxila y el prolabio se encuentran desviados   alejándose de la fisura en los casos unilaterales13 y proyectándose hacia adelante en las fisuras bilaterales " del labio y p aladar.

3. La sutura debe realizarse cuidadosamente y por

planos   previniendo de este modo la dehiscencia, la cicatriz queloide e hipertróficas.

El suministro sanguíneo es excelente en todas estas estructuras ; en las fisuras bilaterales completas, el suministro sanguíneo y nervioso ala premaxila y al prolabio se distribuye a lo largo de la línea media desde la arteria maxilar superior y el asa interna de la segunda rama ram a del trigémino.

4. La sutura también deb e practicarse sin tensión, a cuyo efecto deben hacerse liberaci liberaciones ones laterales a nivel de los fondos de saco gingivolabiales. 5. Se debe asp irar a reproducir en el lado afectado, las características del hemilabio sano   estableciendo

La finalidad de la cirugía correctiva del labio es lograr un

así una simetría bilateral y un tubérculo labial prominente y simétrico, simé trico, condiciones necesarias para la obtención de un buen resultado estético y funcional.

labio simétrico simétrico y bien contorneado , funcional y con mínimo tejido cicatriza) ; debe proveerse con la reparación de una buena capa muscular y una definición

estructural en todo el espesor . Se debe diseñar una técnica adecuada que evite en lo posible la contracción cicatriza   lineal, por lo que las incisiones anguladas y la sutura en varios planos con mínimo traumatismo   logran este propósito.

6. El diseño debe ser simple y en p articular para cada caso y basado en referencias anatómicas fáciles de localizar.

En nuestro servicio de Cirugía Maxilofacial, se han determinado 3 técnicas operatorias para la corrección del labio hendido unilateral   que son las siguientes:

Técnica de M illard illardde Rotación de Avance Para las hendiduras incompletas o bien fisuras completas y angostas con buena longitud labial y sin deformidad del ala nasal   se recomienda la Técnica de Rotación de Avance propuesta por M illard   ya que proporciona un resultado estético satisfactorio , puesto que la incisión labial sigue el contorno d el margen del filtrum lo que disimula la cicatriz y el colgajo triangular superior al rotar y avanzarlo lateralmente   mejora el contorno del ala de

70

 

Figura 1. Plastia de labio, según técnica de Millard, cuyo diseño se basa en la rotación avance de un colgajo triangular en la base de la nariz y con resultado cosmético satisfactorio, ya que la incisión labial sigue el contorno del margen del filtrum.

Figura 2 Obtención de los colgajos con uno triangular que rota y a/ avanzarlo lateralmente, mejora e / contorno de la nariz  

 

y evita la retracción lineal.

la nariz y evita la retracción lineal. Los resultados en estos casos son excelentes en estética y función. Se contraindica esta técnica en los casos de fisuras labiales amplia que provoquen una fuerza de tensión muscular mayor   ya que la incisión lineal labial en la línea

colgajo superiorcon la base por debajo de la columnela, que contribuirá a form ar el piso de la nariz. La incisión en el lado externo se efectúa desde el piso de la nariz hacia abajo hasta llegar a la unión mucocutánea y desde allí hacia afuera hasta lograr que la distancia AB sea iguala C-D. Se continúa posteriormente el trazado horizontal desde el punto C hasta la base d el ala de la nariz , rodeando dicha ala nasal.

mucocutánea puede contraerse, deformando el pico

labial. Para evitar esta secuela del labio , se ha diseñado un pequeño colgajo triangular a 1 mm arriba de la línea mucocutánea que contrarreste la retracción cicatri cicatrizal zal en este nivel.

Estas incisiones delimitan un co lgajo triangular, cuyo vértice vérti ce se lleva a la brecha que abre el descenso del colgajo tallado en el vértice interno . Es decir, que se entrecruzan los colgajos de manera tal que se sutura A con C y B con el punto D ( Figura 3).

La técnica quirúrgica es la siguiente: Se marca previamente y con cuidado el arco de Cupido, se mide la altura del labio sano desde la nariz hasta el punto más elevado del arco antes señalado y se transporta esa medida a la orilla interna de la fisura.

El desplazamiento desplazamiento de C hacia la línea media produce rotación del ala de la nariz hacia la buena posición.

Se realiza primero la incisión interna desde la línea mucocutánea en el extremo del arco de Cupido, hacia el piso de la nariz ; a continuación se traza un incisión que desde el extremo inferior de la incisión anterior se dirige hacia arriba   dibujando una suave curva a concavidad

El colgajo triangular que se lleva hacia afuer a y se sutura al extremo de la incisión por debajo del ala de la nariz, tiende a corregir el desplazamiento de la columnela hacia el lado sano.

inferior y sobrepasa ligeramente la línea media   colocándose por debajo de la columnela ( Figura 1 ). La longitud de esta incisión está en función de la hipoplasia del labio y se puede extender hasta lograr que la vertiente interna pueda descender rotando   hasta colocarse sin esfuerzo ni tensión en su posición normal ( Figura 2 ). Queda un

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Afrontados los colgajos   se procede a la unión de los tejidos por planos desde la mucosa interna del labio, seguido por el plano muscular y finalmente la piel con puntos de afrontamiento en este último (Caso 1, Figuras lA a 1G).

71

.:....::..:..

Figura 3 Sutura terminada de la plastia con técnica de Millard,  

se han afrontado en forma satisfactoria los colgajos triangulares

en la porción nasal y queda la incisión lineal siguiendo el margen del filtrum En la línea mucocutánea se indica realizar un pequeño colgajo triangular que evite la retracción de esta  

línea.

Figura 4. Plastia de labio según técnica de Tennyson/Randall modificada por Hernández y Verdeja, cuyo diseño se basa en el principio de la rotación de un colgajo triangular del lado

externo . E/triángulo 11, 12, 13 será equilátero , proporcionando ángulos de 60Q apropiado para la nutrición del colgajo.

Técnica de Colgajo Triangular

Punto 1: E s el centro del filtrum a nivel de la línea

En las fisuras labiales completas más amplias que en el anterior   proponemos la técnica descrita por Tennyson y Randall   modificada por Hernández y Verdeja en 1964,10 la cual ofrece un cierre adecuado del defecto   ya que al medir las estructuras sanas   así como la deformada, se logra compensar matemáticamente la insuficiencia vertical del labio afectado   hasta lograr la medida correcta y exacta del labio sano ; esto se obtiene al diseñar un colgajo triangular en la porción media del labio superior, evitándose así la contracción cicatriza¡ , ya que el músculo orbicular es corregido a su posición normal horizontal, lo que proporciona un a excelente función del esfínter labial y elongación del labio verticalmente . Si la técnica es empleada en forma ortodoxa y sin traumatismo de los tejidos , la secuela cicatrizar es mínima dando por resultado un aspecto cosmético satisfactorio.

Punto 2 : Punto 3 :

Punto 7 :

Se mide la distancia 2-5 (igual a la longitud de la prom inencia labial lateral del lado sano ) y le restamos la distancia 6 - 3 (igual la longitud de la prominencia labial lateral del lado enfermo).

El inconveniente de esta técnica es la alteración de la línea original del filtrum , lo que a muchos cirujanos no les satisface y por tanto utilizan cualquier otro procedimiento.

Punto 8 :

Es donde se inserta el ala nasal en el piso nasal del lado sano.

de Tennyson / Randall Modificada

La técnica quirúrgica la realizamos con los siguientes pasos y puntos de referencia para evitar fallas en su ejecución (Figuras 4 y 7).

mucocutánea,

Es el pico labial lateral del lado sano . Es el pico labial lateral de 1 lado de la fisura ( igual a la distancia 1-2).

Punto 4: Se coloca en el centro de la columnela a

nivel de su base.

Punto 5  

Se ubica en la pared lateral de la base de la columnela en el piso nasal sano.

Punto 6  

Es simétrico desde el punto N4 5 (se obtie-

ne llevando la distancia 4-5 a partir del punto 4, hacia el lado fisurado).

Punto 9 Es simétrico de 8, se localiza donde se inserta el ala nasal deforme en el piso

nasal de ese lado.

Punto 10 :

Se traza a partir de 9 en dirección medial y

es igual a la distancia 8-5 a la 9-10.

 

Figura 5. Obtención de colgajos triangulares con la técnica de Tennyson/Randall,, modificada por Hernández y Verdeja. Del Tennyson/Randall lado interno, se trazan las líneas : 6-3, 3-7 y 3-15. Del lado externo, se unen los puntos: 10-12, 12-13, 13-11 y 11-14.

Figura 6. Sutura terminada y afrontados adecuadamente los colgajos triangulares y la elongación co rrecta de la altura labial,, Se unen los puntos 6-10, 3-12, 7-13, 3-11 y 14-15. labial

Punto 11: Situado donde la línea mucocutánea de horizontal se hace vertical y donde el borde mucoso empieza a adelgazarse. La distancia 0-11 ha de ser igual a 0-2 (0 =

comisura bucal).

Punto 12: Se obtiene transportando la distancia 6-3 a

la 10-12 y que la distancia 11-12 se a iguala 3-7.

Punto 13: Partiendo de 11 y 12, llevamos la distancia 7-3, el punto donde se crucen las dos

líneas, será el punto 13.

Punto 14: Se localiza en el borde inferior del labio, donde éste comienza a adelgazarse, de modo que 11-14 sea perpendicular a la

línea mucocutánea en 11.

Punto 15: Igual que el punto 14, debe localizarse donde el borde rojo del labio empieza a

adelgazarse, siendo 3-15 la línea línea mucocutánea en 3.perpendicular a Punto 16: En caso de fisuras incompletas, incompletas, se coloca

el punto 16 en el vértice del triángulo para la plastia del piso nasal, estrechándolo.

Figura 7. En fisuras labiales unilaterales completas de mediana amplitud se utiliza la técnica de Tennyson/Randall modificada por Hernández y Verdeja, únicamente que el colgajo triangular es de mayor angulación para el desplazamiento medial y reconstrucción completa del defecto.

Se trazan las líneas : 6-3,3-7y3- 15 (en el lado interno) (Figuras 5 y 8)

10-12, 12-13, 13-11 y 11-14 (en el lado externo).

73

 

Figura 8 Obtención de los colgajos triangulares con más de  

602 lo que perm ite la elongación vertical del labio y el desplazamiento lateral, para el cierre del defecto.

colgajos triangulares del lado externo e interno Se observa la reconstrucción de la altura correcta Figura 9 Sutura de los  

 

del labio y puede colocarse un punto de contención del cartílago alar para mejorar el aspecto anatómico

nasal como se aprecia en el esquema.

Este método descrito por Tennyson   Wang y R andall y

 

Se fija en el dorso

modificado por Hernández y Verdeja ; 10 su diseño se basa fundamentalm ente en el principio de la rotaci rotación ón de un colgajo triangular del lado externo   para su confección se toma un g rupo de referencias anatómicas constantes y posibles de localizar aun en los sujetos más deformados.

Al realizar los cortes correspondientes , se obtienen dos

líneas quebradas una a cada lado de la hendidura, cuyos

segmentos obtenidos serán iguales , afrontándose sin distorsión . El ángulo 11 , 12, 13 será equilátero , propor-

cionando ángulos de 604 que es una graduación apropiada para garantizar una buena nutrición del colgajo

. Al realizar este triángulo externo debe ser de triangular dimensiones y proporciones apropiadas para restablecer la altura normal , al insertarse en el espacio triangular

que deja la línea 7-3 al abrirse.

La sutura debe realizarse cuidadosamente y por planos, previniendo de esta forma la dehiscencia d ehiscencia y las cicatrices viciosas o hipertróficas ( Figuras 6 y 9).

También debe p ractic racticarse arse esta reconstrucci reconstrucción ón por m edio de suturas sin tensión a cuyo efecto   debe hacerse liberaciones liberaci ones laterales a nivel de los fond os de saco gingivolabiales (Casos: 2A-F, 3A-G, 4A-N).

Técnica de Colgajo Cuadrangular de Le Mesurier Figura 10

Técnica de plastia de labio

según Le Mesurier indicada para fisuras completas amplias y que requieren de un  

 

desplazamiento extenso mediante el diseño de colgajos cuadrangulares.

En las hendiduras comp letas con deformidad alveolar, maxilar y del ala nasal   por su am plia extensi extensión, ón, se recomienda la Técnica de Colgajo Cuadrangular de Le Mesurier   en la cual el arco de C upido al no estar bien definido con atrofia de los tejidos blandos   este colgajo

....::::::::::::.:..:::......::.:::::..:.......................................... :•:. :>::;.;:.;:.:::>;:::;:;;:;.:;>:;:>::>::>:::;:::>::>::::;:;.;:::;:;::•: :>::;.;:.;:.:::>;:::;:;;:;.:; >:;:>::>::>:::;:::>::>::::;:;.;:::;:;::•: :...:.:.:.....::::. :...:.:.:.....::::.:.::....... :.::............:._:. .....:._:. ......... ................... ............... ..... .:.:.:::::.,...•;Y;.:.: r:

 

CASO 10

::::.: 9o-rooc^c •: t•»rt•x+x ^a . , rm:t•»:fn »>x+:•:::;t.,..>4xt•:cvetex •» x^^:axt• >o-:•::-:.:;^.»>;:x:>;:;;::xt^%xa+, h . . .

..

,

Foto 10A Paciente con 2 meses de edad con labio hendido bilateral con prolabio reducido y sin contenido muscular. Se realizan los puntos de referencia para el cierre de labio bilateral

Foto 10B Se han realizado en primer lugar las incisiones de los muñones externos y hecha la disección de ambas alas nasales los que se disecan en forma separada al colgajo

según Asensio y se diseñan las incisiones de los muñones

labial. No debe lesionarse el periostio en el maxilar para evitar

 

 

 

 

externos derecho e izquierdo y en el prolabio.

alteraciones de crecimiento y exposición de los gérmenes

dentarios.

Foto 1OC. Se inicia la reconstrucción labial bilateral aplicando el punto transfictivo que unirá ambos colgajos hacia el septum, estabilizando de esta forma la columnela y quedando simétrica la nariz piso de fosas nasales y ambas alas de la nariz. Se

Foto 10D. Se realiza la reconstrucción del bermellón del labio

 

con la incisión medial que se sutura dando la anatomía correcta del arco de Cupido.

 

observan los colgajos presentados para verificar la altura del

labio.

Foto 10E Aspecto postoperatorio del paciente intervenido con integración ón del prolabio la técnica Asensio Se nota la buena integraci que contiene su plano muscular y la continuidad con los  

 

laterales.

116

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La experiencia del Centro Médico obtenida La Raza,tanto comoenenelelH ospital HospitalGeneral de Pediatría tría del Centro Mé dico Nacional Siglo XXI y los módulos dependientes de la Clínica de Labio y Paladar del Hospital de Pediatría ubicados en los Hospitales Generales de Zona del Instituto Mexicano del Seguro

Social de los años 1989 a 1993, consistió en 22 pacientes con edades comprendidas entre 15 meses hasta m ayores de 7 años de edad.

Dos puntos básicos para el diseño deben tenerse presente durante la planeación y disección de ambos

colgajos . Primero , la Z plastia nasal debe ser la imagen reflejada de la oral y Segundo, en cada Z plastia la musculatura palatina es elevada como com o parte del colgajo de base posterior. Si bien estos dos diseños pudieran constreñirse permitiendo al colgajo de base posterior

oral ser puesto sobre uno u otro lado de la fisura

colocándolo sobre la izquierda, poniéndose el cirujano del lado derecho para el uso de su mano derecha

Se decidió utilizar esta técnica técnica únicam ente para el cierre

de fisuras palatinas secundarias y no en paladares

logrando así la ventaja hacia la parte más difícil y exigente de la disección , la elevación del músculo de la

que la experiencia inicial fue satisfactoria así como de los resultados obtenidos. Se ha determinado que la

En la superficie oral, el colgajo es diseñado de manera

fisurados fisurados en forma comp leta (pri (primario mario y secu ndario), ya

mucosa nasal sin perforarla.

que los brazos laterales terminen en el hamulus, colo-

indicación más idónea es para fisuras fi suras palatinas secundarias y submucosas.

cando un brazo lateral a lo largo del margen posterior del paladar duro. Los colgajos colgajos son am plios plios,, ocupando má s de la superficie del paladar blando y son diseñados con ángulos aproximadamente de 60 grados (Figura 21).

Técnicas Qu irúrgicas irúrgicas (Casos Clínicos 6A a 6F)

Los brazos laterales de la Z plastia son tatuados por

incisiones justamente a través de la mucosa. La disección

es iniciada incidiendo los márgenes de la fisura. Esta incisión es realizada cuidadosamente cuidadosamente debido a que aportará mucosa para la superficie oral y nasal para el

Este procedimiento difiere del comúnmente descrito y

utilizado en dos aspectos : Primero : en que el paladar utilizado es cerrado con dos Z plastias opuestas; la transposición de los colgajos de las zetaplastias constituye una hamaca muscular palatina a través de la fisura y la ganancia en longitud a expensas del brazo principal de la zetaplastia, elonga el paladar blando sin usar tejido del paladar duro. Segundo : con el fin de eliminar la cicatriz de herrad ura

cierre, y debe ser correctamente colocada para evitar un exceso de mucosa en la superf icie y una insuficiencia en la otra mucosa. En la porción del paladar de la fisura, por

lo general hay una distinción, justamente una línea de

conexión entre la mucosa nasal y oral, la cual puede ser

que rodea el aspecto interno alveolar palatino y con el

deseo d e mejorar el crecimiento potencial del maxilar, el paladar es ce rrado sin incisiones laterales relajantes, de

1

tal forma que solo la cicatriz mucosa del paladar duro

estará presente en la línea media.

Procedimiento : Las zetaplastias del paladar blando

son imágenes en espejo o reflejadas una de otra, esto es, una del lado oral y la otra del lado nasal, con sus

brazos centrales a través de la hendidura. El colgajo de

base anterior de cada zetaplastia estará compuesta de

mucosa y el colgaj colgajoo de base posterior cont contendrá endrá músculo y mucosa palatina, lográndose un colgajo miomucoso.

La transposición de los colgajos de las zetaplastias

nasal logra la rotación en colgajo del múscu lo palatino a través de la fisura y la transposición de los colgajos de la

zetaplastia oral provocando una sobrecobertura de la

hamaca muscular . El cierre del paladar sin incisiones laterales relajantes es posible debido al arco de la bóveda del paladar duro.

Cuando estos colgajos mucoperiósti mucoperiósticos cos son llevados de su posición de la bóveda palati palatina na a un plano horizontal horizontal,, están éstos casi siempre lo sufici suficientemente entemente largos para

Figura 21. Los brazos laterales de la Zplastia oral finalizan en el hamulos los cuales pueden ser sometidos a través de la  

hacer contacto uno con otro en la línea l ínea media.

mucosa.

127

 

Figura 22. La fisura es abierta a través de ésta. No se hacen

Figura 23. El colgajo de base posterior es elevado con el músculo palatino, el cual es separado de su inserción ósea y

incisiones laterales relajantes.

cuidadosamente elevado desde la mucosa nasal a lo largo de la fisura.

incidida mientras estabilizamos el paladar blando con largo de la fisura, recordando que el músculo palatino va pinzas de Brow n (Figura 22). a ser elevado en el colgajo. La punta del múscu lo es

desprendida de su inserción ósea y separado del plano

El colgajo de base posterior de la Z plastia es elevado. mucoso nasal muy cuidadosamente para evitar perforar La incisión es profundizada tanto lateralmente como a lo la mucosa. Unas tijeras nasales curvas ayudan a des-

prender el músculo y a profundizar la incisión a lo largo de la fisura cuando el tejido es más fibroso (Figura 23).

Com o la incisión del brazo laterales profunda y el colgajo

referido, la aponeurosis palatina es incidida. Es este punto en que la Z plastia es probablemente de gran

beneficio debido al acceso que proporciona (Figura 24). Una vez que la aponeurosis palatina ha sido comple-

tamente dividida por la incisión lateral, el músculo palatino puede ser fácilmente separado con un elevador de Freer desde la fascia lateral a ésta, la cual cubre al músculo pterogoideo medio, el tensor del paladar y el constrictor superior de la faringe, y por debajo de la mucosa nasal,de liberando miomucoso para rotarlo a través la fisura. elEncolgajo el otro lado de la fisura el

colgajo mucoso de base anteri anterior or es elevado por debajo del músculo, y su base es cuidadosamente movilizada de la región del agujero palatino posterior (Figura 25).

La Z plastia nasal es la imagen reflejada de la oral, así

este colgajo de base posterior contendrá al músculo

palatino contrario. Su brazo lateral se corta a lo largo del

margen del paladar duro, dejando un margen de 2 mm de mucosa para la colocación de la sutura. Esta incisión divide la aponeurosis palatina y libera el colgajo con su

Figura 24. La aponeurosis palatina es dividida. El músculo puede ser elevado lateralmente desde la mucosa nasalcon un elevador Freer.

12 8

 

Figura 25

Cuando la aponeurosis ha sido completamente Figura 26 Los colgajos de Z plastia nasal son elevados. Sus el músculo puede ser separado con un elevador brazos laterales terminan en el labio del orificio de eustaquio. Freerdesde la fascia delconstrictor / ateralsuperiora ateralsuperiora// músculo El mucoperiostio nasal es elevado para el cierre. El par de colgajos de Z plastia se eleva desde el músculo

dividida

 

 

 

 

palatino opuesto.

músculo para rotarlo a través de la fisura   El colgajo de Una sutura une los bordes de la úvula   La transposición base anterior es incidida en la mucosa nasal en el otro de los colgajos de la Z plastia nasal rota el músculo del lado de la fisura   La incisión del brazo lateral de cada Z paladar a través de la fisura   El extremo del músculo es plastia nasal debe terminar en el labio del orificio de posicionado posterolateralmente con una sutura (Figueustaquio   Figura 26   ra 27 .

Figura 27. Cuando los colgajos de la Z plastia nasal son transpuestos el músculo rota media¡ y posteriormente.  

Figura 28 La transposición de los colgajos de Z plastia oral  

sobrecubren los músculos del paladarpara formar una hamaca de los músculos del velo No hay incisión longitudinal en el  

paladar blando y las incisiones oblicuas no sobrecubren.  

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La transposición de los colgajos de Z plastia del llado ado oral sobrecubre los músculos para completar la hamaca palatina muscular (Figura 28).

5. Resultados del Estudio

Estadístico

Como se aprecia en el Cuadro 1, correspondiente correspondiente al número de cirugías de paladar que totalizaron totalizaron 344 intervenciones en el período comprendido de marzo de 1984 a marzo de 1991 (7 años), muestra los diversos procedimientos llevados a cabo, tanto en paladares fisurados secundarios secundarios con un total de 75 casos y 21,8% en relación a las palatorrafias de fisuras completas unilaterales de 86 pacientes pacientes con un 25% y en comparación con las fisuras completas bilaterales, cuyas plastias se llevaron a cabo en 33 pacientes, correspondiendo correspondiendo un 9,6%.

Las técnicas de colgajos faríngeos con base inferior o superior se realizaron en 16 pacientes y los colgajos vomerianos en 46 casos,yasociados estosen últimos a la cirugía de labio hendido practicándose el mismo acto quirúrgico. Por último, los colgajos vestibulares para el cierre de fístulas fí stulas alveolopalatinas se realizaron

en 88 pacientes, correspondientes al 25,6% del total de cirugías cirugí as (Caso C líni línico co 7A a 7E).

En cuanto al sexo, las cirugías de paladar se practicaron en mayor porcentaje en el sexo masculino con un 56,9% y con 144 palatorrafias, en relación a las mujeres que totalizaron 43,1% y 109 cirugías.

En la Gráfica 1, se observa la actividad quirúrgica por

años, siendo el más alto porcentaje en el año 1987 con 67 plastias de paladar: 37 en el sexo mas culino y 30 en

el femenino. En 1988 se normalizó la programación de

cirugía de labio y paladar con relación a las cirugías de

deformidadess maxilares y la extirpación de tumores, deformidade obteniéndose así los resultados similares de 1986.

HOSPITAL DE PEDIATRIA

C.M.N. SIGLO XXI

PLASTIAS DE PALADAR Y SECUELAS (1984-1991)

A ño

Plastia p a la d a r

Plastia p a la d a r

Plastia p a la d a r

Plastia p a la d a r

Plastia c o lg a j o

Plastia c o lg a j o

Total pacientes

secundario

completo unilateral

completo bilateral

velo colgajo faríngeo

vomeriano

vestibular ( fístulas )

Total plastias ( cirugías)

1984

3

9

1

 

1985

7

-

-

-

12

 2

6

 

1986

1987

25

40

11

1988

14

14

8

2

37

22

25

9

4

9

12

2

7

8

52

3

42

7

12

1989

2

5

1

 

1

10

8

1990

2

3

2

5

2

12

12

2

4

17

14

46

88

34 344 4

25,6

100 10 0

1991

8

3

4

Total

75

86

33

2 1 ,8

2 5 ,0

9 ,6

%

16

4 ,6

13,4

Ciadro 1

130

....................

 

HOSPITAL DE PEDIATRIA C.M.N. SIGLO XXI

CIRUGIA DE PALADAR HENDIDO (1984-1991

 994

OSPITAL DE PEDIATRIA C.M.N. SIGLO XXI CIRUGIA DE PALADAR HENDIDO

(1984-1991

1

1895 1986 1987 1988 1909 1990 1991 1904 1995 1999 1907 1908

1888

1900 1991

Eáadflr110a de PO~~ kNervenidos de cirugía de pa4War hendido

Todos los procedimientos de palatorrafias se llevaron a

cabo con el uso del abrebocas de Dingman y la intubación orotraqueal, con fijación de la cánula en la porción media del labio inferior y de la lengua, logrando de esta forma el campo operatorio adecuado para la cirugía del pala-

HOSPITAL DE PEDIATRIA C.M.N. SIGLO XXI *PLASTIAS DE PALADAR Y SECUELAS

(1984-1991)

dar primario y secundario, incluyendo las plastias del velo y faringoplastias faringoplastias con las técnicas descritas.

En la mayoría de las cirug ías de paladar, se omitió el uso me

del electrocoagulador, eligiéndose lamétodo ligadurahemosde los vasos sangrantes convencional como tático, lo que permitió una cirugía sin complicaciones

ZO:

transoperatorias ni posteriora la misma, sin deh iscencias por este motivo. El uso excesivo del electrocoagulador puede en ocasiones disminuir la irrigación del colgajo palatino, por lo que favorece la mala unión o la dehiscencia. El éxito de una buena palatorrafia consiste en la disección y elongación

K#

del paquete palatino mayor, que permita el lilibre bre deslizamiento del colgajo hacia la línea media y por

iS

1984 .1985 1988 1907 1908 1989 1990 1991

consiguiente la sutura sin tensión, permitiendo un avance posterior mayor del colgajo y su función del velo adecuado para el lenguaje.  

En los pacientes intervenidos hasta el momento, no se

o=ves

han presentado dehiscencias completas del paladar

operado, sin embargo el algunos de ellos (5), las complicaciones postoperatorias como los estados gripales,

las crisis de llanto excesivo del niño y cuadros de infección local han provocado la ruptura de ciertos puntos de sutura, ocasionando fístulas nasopalatinas,

sobre todo a nivel del velo o paladar blando, por lo que

La indicación del colgajo faríngeo , se utilizó en pacientes mayores de 8 años y con el   cavum   demasiado amplio con rinolalia marcada . Se emplearon colgajos de base superior en 3 casos y los 6 restantes fueron de base inferior , lográndose una mejoría en el lenguaje y

5. La técnica quirúrgica debe ser au xiliada xiliada de

fonética , complementado obviamente con la terapia de lenguaje (Caso Clínico 8A a 8F).

sutura absorbible (dexon 000 y 0000), utilizando técnicas de sutura por planos y con puntos aislados e invertidos para evitar la dehiscencia de la herida en el postoperatorio.

hubo necesidad de una nueva intervención que corrigió el defecto.

 

El núm ero de intervenciones repetitivas a disminuido en

forma considerable, debido a los excelentes resultados

obtenidos con la plasti plastiaa del velo funcional, conjuntamente

con las del paladar, utilizados en todos los pacientes intervenidos desde julio de 1986.

En base a la experiencia lograda por las 344 intervenciones a nivel de las fisuras palatinas y alveolares, podemos definir los siguientes criterios quirúrgicos: 1. El momento ideal para realizar la plastia del paladar

en nuestro medio es aproximadamente aproximadamente entre los

dos y tres años de edad no a losr 18 meses com o se propone en EUA. El yindicador indicado constante es la

presencia del segundo molar ya erupcionado, lo que proporciona un crecimiento maxilar adecuado antes de la intervención y se evita en gran medida el colapso palatino postoperatorio.

2. La cirugía correctiva del paladar debe incluir el

cierre en tres capas a nivel del velo (mucosa nasal, músculo y mucosa palatina) y en dos capas a nivel del paladar primario (mucosa (mucos a nasal y palatina), lo

instrumental especializado especializado como son el abrebocas de Dingman con separadores de labio y mejillas y retractor retract or de lengua; pinzas y legras finas para el manejo adecuado de los colgajos y material de

6. La fijación del colgajo palatino en posición posterior, permite una oclusión del velo en forma ideal, para evitar el escape nasal dura nte el lenguaje y las alteraciones a nivel del oído medio por el paso de los alimentos hacia las fosas nasales.

Resumen Se presenta la revisión estadística de la cirugía correctiva del paladar hendido, atendidos en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional y Hospital General del Centro Médico La Raza, del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Se describe el manejo interdisciplinario de la Clínica de Paladar Hendido, integrado por el Cirujano Maxilofacial, Ortopedista Maxilar, Genética, Terapia de Lenguaje,

Higiene Mental y Trabajo Social; para obtener el restablecimiento de la función estomatológica y psicológica del niño con paladar hendido. Se menciona la frecuencia y la clasificación utilizada en nuestro Servicio, así como la estadística quirúrgica en 253 pacientes que incluyen un total de 324 intervenciones de paladar, en el período comprendido de marzo de 1984 a 1991, respectivamente, practicándose tres técnicas diversas y proponiendo una combinación de ellas en un solo tiempo para evitar accidentes transoperatorios e intervenciones complementarias. En forma separada se refieren a 22 pacientes intervenidos con la técnica de doble Z plastia opuesta de Furlow, actualmente en un protocolo de estudio para valorar técnica, función velofaríngea y crecimiento.

que asegura la funcionalidad correcta de la deglución, de la fonética y el lenguaje, evitándose, evitándose, además, la dehiscencia de la herida.

3. Debe realizarse la técnica quirúrgica con un mínimo de traumatismo en los tejidos deslizados y una disección cuidadosa y suficiente del paquete pala-

tino, para lograr la elongación posterior del paladar y del velo funcional de la deglución y fonética.

4. La plastia funcional del velo, debe llevarse a cabo en todas las palatorrafias con el fin de mejorar la dislalia y la rinolalia, sin necesidad de una tercera intervención diferida (11 cirugía de labio, 2á de

paladar y 3,1 de colgajo faríngeo).

132

 

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....................:...................................

 

TECNICAS QUIRURGICAS (CASOS CLINICOS)

Figuras :

HENDIDURA PALATINA SECUNDARIA SIMPLE (UVULA BIFIDA)

23-24 :

Caso N4 1 (A-B)

Figuras : HENDIDURA PALATINA SECUNDARIA (VELO DE PALADAR) 25-30  

Caso N9 2 (A-F)

Figuras :

HENDIDURA PALATINA BILATERAL INCOMPLETA

31-32 :

Caso N9 3 (A-B)

33-39 :

Caso N°4 (A-G)

Figuras : HENDIDURA PALATINA BILATERAL COMPLETA 40-49 :

Caso N4 5 (A-J)

Figuras :

HENDIDURA PALATINA SUBMUCOSA ( TECNICA DE FURLOW)

50-55 :

Caso N4 6 (A-F)

Figuras : FISTULA NASOALVEOLOPALATINAS (SECUELA) 56-60 :

Caso NQ 7 (A-E)

Figuras : COL G A J O F A RI NGE O DE BASE SUPERIOR

61-66 :

Caso N4 8 (A-F)

Cirujano : DR. TAKAO KIMURA FUJIKAMI Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial Pediátrica

..................... ........................................

134.

 

Figura 23 (Caso 1-A). Paciente con paladar secundario que Figura 24 (Caso 1-B). Reconstrucción de la fisura palatina incluye únicamente la úvula, por lo cual se recomienda la secundaria de paladar blando con sutura en /a línea media de técnica de San V enero Roselli con faringoplastia y cierre la úvula. directo sin incisiones laterales liberatrices.

Figura 25 (Caso 2A). Paciente con fisura palatina secundaria Figura 26 (Caso 2B). Se aplica intubación orotraqueal, fijada únicamente sin alteración de labio ni proceso alveolar. En en la línea media para colocar el abreboca de Dingman que

todas las intervenciones intervenciones se protege los pá rpados con una mantiene la cánula y la lengua retraída para visualizar visualizar cinta de microporo para evitar las lesiones corneales en casos correctamente la zona nasofaríngea. de mantener los ojos abiertos durante el tiempo de la cirugía

igura 27 (Caso 2C). Observe la fisura palatina secundaria, en a cual incluye únicamente e/ paladar blando. Por su amplitud eben realizarse cortes laterales en la zona retromolar,

Figura 28 (Caso 2D). Diseño de las incisiones para la plastia de paladar secundario con la técnica de San Venero Roselli y con incisiones liberatrices en la porción lateral retromolar, para avanzar medialmente los colgajos con su capa muscular.

5

.

>

.....

 

Figura 29 (Caso 2-E). Se realizan las incisiones en la zona de la fisura y los cortes laterales , los cuales permiten desplazar los colgajos hacia la línea media, la reconstrucción se hace en 3 planos (mucosa nasal, músculo y mucosa palatina).

Figura 30 (Caso 2-F). Aspecto postoperatorio de la plastia de paladar secundario

 

se

aprecia un paladar funcional sin

dehiscencias y con buen cierre velofaríngeo.

incisiones ones para la Figura 32 (Caso 3-8). Palatoplastia terminada con la técnica Figura 31 (Caso 3-A) Diseño de las incisi palatoplastia según la técnica de Wardill en una fisura de "empuje hacia atrás" propuesta por WardilL Se aplican secundaria, para el desplazamiento posterior según técnica gasas vaselinadas en las partes laterales (zona cruenta), para

de

V-Y . inmovilizar los colgajos y cohibi cohibir r el sangrado postoperatorio.

Figura 33 (Caso 4-A). Paciente femenino con m alformación de Figura 34 (Caso 4-8). Se aprecia el paladar hendido amplio labio y paladar hendidos, ya intervenido el labio y con secuelas que incluye paladarprimario y secundario. Obsérvese, además, la deformidad del ala nasal del lado reparado del labio. a nivel del ala nasal.

:::......................1 ::::.:::;:.;;:::.:

136'

 

la

Figura 35 ( Caso 4-C). Aspecto intraoral de la hendidura palatina corrpletaa que incluye tanto el paladar primario como sec undario. corrplet

Se ha colocado el abrebocas de Dingman, el cual permite un campo operatorio excelente para el cierre posterior y anterior

Figura 36 (Caso 4-D). Diseño de las incisiones para la palatoplastia de acuerdo a la combinación de las técnicas de Wardill, Universidad de Tokio, Japón y San Venero Roselli, con incisión contorneante cervical y plastia V-Y de Wardill.

de la fisura.

Figura 37 ( Caso 4-E). Se diseca el colgajo palatino desde la porción anterior hasta el velo del paladar

se debe identificar correctamente el paquete palatino mayor para evitar una hemorragia profusa si se lesiona.  

Figura 39 ( Caso 4-G). Aspecto postoperatorio de la plastia del paladar Se aprecia el cierre adecuado en línea m edia y las áreas donadoras con tejido de reparación por segunda vez. Aspecto del velo palatino funcional y sin escape de aire por  

Figura 38 (Caso 4-F) Se inicia la reconstrucción de la mucosa nasal de la zona posterior a nivel del velo y de la úvula, con dexon 0000 y puntos aislados Para dar forma a la úvula se  

debe suturar el plano muscular en forma adecuada.

Figura 40 ( Caso 5 - A . Se inicia la intervención con la aplicación

por infiltración local del anestésico con epinefrina para permitir la cirugía con menor sangrado transoperatorio. transoperatorio.

nariz.

 

Figura 41 (Caso 5-B). Se diseña y marca las incisiones en la Figura 42 (Caso 5-C). Se inicia el corte a nivel de la úvula, el porción cervical de los molares y de los incisivos según la cual se tracciona en forma suave sin tensión y la incisión sigue técnica de palatorrafia. el trayecto longitudinal de la porción posterior de la úvula.

Figura 43 (Caso 5-D). Una vez realizados los cortes mediales Figura 44 (Caso 5-E). Se observan los dos colgajos palatinos y cervicales del paladar, se diseca el colgajo desde la parte disecados del plano óseo y su paquete vasculonervioso intacto. anterior hasta la úvula, tomando el colgajo con una pinza de disección para lograr el legrado adecuado.

I rá Figura 46 (Caso 5-G). Se observa la sutura terminada del velo

Figura 45 (Caso 5-F). Se observa la reconstrucción de la mucosa nasal previo despr endimiento lateral del piso nasal, se ha desplazado y suturado medialmente con puntos

del paladar (faringoplastia) según técnica de San Venero Roselli el cual cierra el cavum faríngeo y permite la fonación correcta.

invertidos. ...:::........ .

3

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sobrecrecimiento mandibular con pérdida de la dimensión vertical maxilomandibular y cubriendo los incisivos inferiores ( por extrusión dental ) a los inci-

sivos superiores ( Figuras 17 a 26). 3. Prognatismo con apertognasia , con maxilar normal o p rotrusivo rotrusivo y con sobrecrecimiento sobrecrecimiento mand ibular con incisivos inferiores y supe riores intruidos en su porción ósea alveolar , lo que da la mordida abierta anterior y por ende, el aumento de la dimensión vertical maxilomandibular,

4. Prognatismo con laterognasia , con maxilar normal y con asimetría facial y sobrecrecimiento postoperatorio de la reducción del Figura 22 Aspecto lateral postoperatorio  

prognatismo mandibular y con su fase ortodóncica. ortodóncica. Se ha respetado la prótesis superior anterior la cual se sustituirá en

( a nivel condilar , rama ascendente o cuerunilateral po) combinado en los 3 tipos anteriores ( horizontal, infraoclusión o con apertognasia ) ( Figuras 27 y 28).

 

la última fase del tratamiento.

Figura 23 Aspecto final del tratamiento combinado de cirugía  

ortognática , ortodoncia y rehabilitación protésica del prognatismo con infraoclusión Se observa la oclusión obtenida, su

Figura 24. Aspecto intraoral lateral de la oclusión final, restablecida en Clase l y con salud bucodental adecuada.

 

restablecimiento de la función y estética.

Figura 25 Aspecto facial de la paciente tratada con cirugía ortognática mandibular obsérvese la dimensión vertical  

 

adecuada y armonía facial correcta.

 

Figura 26. Se ha finalizado el caso de la reducción obteniendo

excelente función de oclusión y línea de sonrisa adecuada.

Figura 27. Aspecto facial de paciente con prognatismo

Figura 28. Vista intraoral del caso del prognatismo mandibular. Se observa la mordida cruzada anterior con la desviación de la línea media dental y linguoversión de los incisivos inferiores.

mandibular con laterognasia observando la displasia vertical  

presente por el exceso en altura del tercio inferior de la cara.

Estas diferentes deformidades mandibulares se anali-

zan intraoralmente intraoralmente y mediante los estudios de mode los de arcada superior e inferior, relacionados ortodóncica-

mente o montados en articuladores. Se complementan

con fotografías faciales, vistas frontales, laterales y en casos de laterognasias con vistas inferiores de mandíbula para determinar la mayor proporción mandibular

del lado afectado.

Los estudios cefalométricos frontales (P/A = postero-

anterior ) son también de utilidad en las asimetrías mandibulares   ya que determinan la longitud de la rama y el cuerpo mandibular sano con el lado afectado; igualmente permite contrastar esta asimetría mandibular con los huesos antagónicos ( maxilar superior , órbitas y huesos nasales).

Figura 29. Cefalometría lateral del caso de prognatismo mandibular. Se observa la proyección anterior e inferior de la mandíbula y la m esioclusión dental (Clase lll).

Los resultados cefalomé tricos lateral laterales es del prognatismo mandibular que se utilizan son los siguientes (Figura 29) 0 SNB aumentado en relación al SNA normal 0 Angulo FH/Na-Pg aumentado a más de 90° 0 Angulo Gonial obtuso y mayor de 1200 0 Angulo interincisivo aumentado a más de 135°

pueden ser manejados ortodóncicamente   por cirugía o por e quilibri quilibrioo oclusal8 ( Figuras 21 a 26).

0 Angulo incisivo inferior con plano mandibular menor de 90°

0 Angulo SN/PM aumentado a más de 32° 0 Clase III de Angle (segmento molar y segmento

3. Predicción quirúrgica y técnicas

anterior).

operatorias empleadas

Los modelos de estudio descubren puntos finos de naturaleza funcional y determinan los límites de corrección, permiten interceptar el problema al punto de

El plan de tratamiento quirúrgico del prognatismo mandibular exige el empleo de la predicción mediante

mayor anormalidad. Pueden descubrir la necesidad de tratamiento trat amiento quirúrgico combinado con ortodonci ortodonciaa o con prótesis.22 Ayuda a la determinación de la necesidad de corrección de dientes anteriores mandibulares, los cuales ::.............::::v:::'•i:'•:\;C•M.^Cp:;kV

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terminar los proporcionan límites de corrección de deformidades por cirugía ; que un cómputo de la extensión y dirección de la manipulación quirúrgica del nivel dentoalveolar y su medición de desplazamiento con la cirugía (Figuras 30 a 32).

Ayudan a descubrir las relaciones interarcos , inclinación de los dientes y posición propuesta postoperatoria mente de la dentición38 ( Figuras 33 y 34).

las cefalometrías laterales y las posteroanteriores,6.28

así como el ensayo operatorio en los modelos de estudio dentales, montados en articuladores para verificación

de oclusión prequirúrgico y predictivo,39 pueden así de-

17 1755

Sirve para evaluar el pronóstico de la estabilidad de la dentadura después del tratamiento . Se evalúa si hay suficiente tejido de soporte para las posiciones propuestas y la posibilidad de dentición estable.40 Se puede hacer la simulación del ajuste oclusal

transoperatorio,3.41 la equilibración es propuesta hasta que el paciente funciona razonablemente después de la

Figura 30. Predicción quirúrgica del caso del prognatismo, se aprecia que /a reducción es de 11 mm y los cambios esperados en el perfil facial de los tejidos blandos (línea punteada y la zona sombreada).

Figura 31 La técnica quirúrgica empleada en este caso fue la Figura 32. Se ha completado la técnica sagita ¡ con el corte en osteotomía sagital modificada de la rama ascendente ; se la escotadura coronoides a un lado de la línea oblicua externa  

aprecia la osteotomía a nivel del ángulo ya terminada y en la y listo para la fractura mediante el cincel plano. parte interna y medial el corte horizontal porarriba de la espina de Spix.

Figura 33 Aspecto postoperatorio inmediato, con arcos férulas  

de Erick y con ligas de 1 /8", se aprecia la disoclusión inicial al reducir el prognatismo mandibular.

Figura 34 Aspecto de la oclusión dental compensada lograda a los 6 meses postoperatorio sin tratamiento ortodóncico y únicamente controlada la deglución y balance oclusal en  

 

relación y oclusión céntrica.

. . .. .. . > < . 1 7 6

.........

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cirugía ; si las cúspides prematuras existen en forma tal , el tallado preopeque obstaculiza una .oclusión estable ratorio está indicado Finalmente   los modelos de estudio permiten la confección de guías ( férulas ) quirúrgicas en los modelos predictivos que sirven para la fijación de los segmentos movilizados y mantenimiento de la oclusión

corregida.3,51

Para la predicción de los tejidos blandos   se empleó el estudio fotográfico facial en proyección lateral y frontal,9 determinando los cambios predictivos en la posición de los labios   el ángulo nasolabial y del mentón me ntón en relación con el resto de la cara ( Figuras 35 a 40).

El tratamiento prequirúrgico de ortodoncia ' 5.30 consiste

en la estabilización de los arcos m axilares y en la

eliminación eliminación de la m alposición alposición dental como son los apiña-

mientos anteriores o extrusiones dentales , con el objeto

de lograr la oclusión armónica posterior a la cirugía

ortognática.

Las técnicas quirúrgicas se determinan también con las cefalometrías , definiéndose de esta forma el o los cortes necesarios para la reducción del prognatismo y determinando el sitio exacto de la osteotomía , que puede ser a nivel subcondíleo, ramas ascendentes , cuerpo o en

sínfisis del mentón.

Figura 35 Aspecto facial postoperatorio del caso ya terminado. Obsérvese la armonía de / a cara , una vez corregido el  

prognatismo mandibular y la laterognasia.

Figura 36. Cefalometría lateral postoperatoria del caso del prognatismo mandibular. Obsérvese la mejoría en la oclusión dental, la armonía de los tejidos blandos de los labios y mentón en relación a la nariz.

Figura 37. Aspecto preoperatorio del progrnatismo con cambios en el perfil de la cara con desproporción de los labios y  

mentón en relación a la nariz con hundimiento del tercio medio.  

 

Figura 39. Oclusión dental lograda al reducir el prognatismo

mandibular y corregido los hábitos de deglución, apertura bucal y balances oclusales.

Figura 38 Aspecto facial postoperatorio y  

corregido el prognatismo mandibular, lográndose la proporción armó nica del tercio medio e inferior por la relación ortognática

lograda.

Las osteotomías practicadas en nuestro Servicio de Cirugía Maxilofacial Pediátrica son las siguientes:

1. A nivel de rama ascendente y subcondílea 0 0 0

Osteotomía sagita) Obwegesser-Dalpont Obwegesser-Dalpont Osteotomía sagital K imura-Sentíes. Osteotomía subcondílea vertical intraoral HindsKent.

2. A nivel de cuerpo mandibular 0 0

Osteotomía vertical intraoral de Dingman-

Burch-Bowden. Osteotomía en escalón intraoral de ConverseShapiro-Toman.

3. A nivel de sínfisis mentoniano 0 Osteotomía subapical anterior de Kóle 0 Mentoplastias de avance, reductiva o deslizante lateral de Epcker-Wolford.

La cirugía ortognática mandibular, se lleva lleva a cabo com o norma a la edad de 12 años,29 de acuerdo a los estudios

de los huesos del carpo que muestren la maduración ósea inicial, la presencia de los segundos molares inferiores en el hueso alveolar ya erupcionados y se correlaciona con el estado psicológico dañado del paciente por la deformidad ósea real prevaleciente.

El complejo dentofacial es considerado importante en el desarrollo de la personalidad. Los pacientes que tienen deformidades faciales, buscan el tratamiento estético y quirúrgico de la cara por razones psicológicas y sociales, más que por razones funcionales.43 funcionales.43 Un número determinado de pacientes que buscan la cirugía correctiva de la cara, cuando se analizan, tienen disturbios emocionales.44

Cuando un individuo emuna piezatendencia a tener apariencia a lo normal, comienza anormal.diferente Cuando la desviación es grande e impide un funcionamiento o desenvolvimiento social, afectan al individuo y esto

altera su adaptación a la sociedad.5

Es recomendable interrogar al paciente que es lo que considera anómalo, con el objeto de observar la expresión del paciente acerca de la percepción del problema y la importancia para él. En individuos con una gran deformidad, generalmente es un candidato psicológicamente más favorable que aquéllos que tienen un defecto menor. Los pacientes que usan la deformidad como una excusa para cubrir sus defectos de personalidad y creen obtener mayores beneficios de la cirugía, deben considerarse como pacientes potencialmente problemáticos. Si el paciente tiene una idea clara de la realidad con

respecto al mejoramiento potencial de su apariencia física, las reacciones serán favorables. Es conveniente que el clínico apoye el de sarrollo del planteamiento previsto, explicándole con sencillez al paciente los logros esperados. Sin embargo, si se trata de un paciente con un alto nivel de optimismo, pero no comprende que existen resultados desfavorables, puede crear inseguridad en él, cuando existe dificultad en copiar con veracidad los hechos expuestos.4 expuestos.43,44 3,44

178 >>`€.:.... `: > >`';y

 

Peterson y Topazian en su estudio de evaluación psicológica de pacientes sometidos a cirugía ortognática, ortognática, obtuvieron tres grupos: Grupo N°1: N°1: Son pacientes con reacciones altamente positivas, son personas con un ajuste social estable, la deformidad puede ser severa, pero la evolución de la alteración es de años, ya que es una deformidad de

desarrollo, por lo cual la alteración influye influye en la personalidad de manera mínim a; el paciente puede expresar su

concepto de la alteración de manera definida y sin dificultad. La fuente de motivación es clara y definida y las esperanzas de la cirugía son posibles. Este tipo de pacientes son excelentes candidatos para una exitosa corrección de la deformidad.

Grup o N° N°2. 2. Pacientes con reacciones neurales, son personas que presentan una deformidad moderada, la cual afecta el desarrollo desarroll de susatisfactorio perso nalidad sujetos con ajuste socialopoco , la creando duración de la deformidad es de meses y el paciente define con dificultad su visión del problema y los resultados que él espera de la cirugía no son m uy claros , generalmente quedan satisfechos con el resultado de la cirugía.

Técnica quirúrgica a nivel de rama ascendente

1. Osteotomía sagita ) de Obwegesser-Dalpont Está indicada en: retrognat retrognatismos ismos m andibulares   retrognatismo con mordida abierta   20 prognatismo mandibular, prognatismo con mordida abierta   asimetrías faciales. Sobre todo se indica en los casos de pacientes con arcos dentales que no muestren m uestren discrepancias en forma, tamaño y sin mordida cruzada lateral. Según Hinds y Kent,3 está contraindicada para el prognatismo mandibular   siendo una técnica no elegible para esta alteración. Las ventajas que tiene este procedimiento es que pre-

serva el arco dental , si es hecho por vía intraoral, no hay cicatriz externa y sobre todo es conveniente en aquellos

pacientes que tienen tenden cia a la cicatrización queloide .1-' 6 Las estructuras vitales entre la piel y el hueso mandibular no son dañadas durante la intervención y existe buen contacto medular y por este motivo es digno de confianza la unión ósea , presentando una

Grupo N°3: Pacientes con reacciones negativas, son individuos con una ligera alteración , generalmente ad-

quirida quiri da poco tiempo antes , aunque no es una deform idad

mejor adaptación de los fragmentos . 3.1z1.46

Tiene mucha versatilidad, puesto que puede avanzarse, retraerse o rotarse el fragmento d ista 11.21 sin necesidad

severa , influye mucho en el desarrollo de su personalidad, por lo cual son inestables socialmente . Pueden definir su deformidad con trabajos y las esperanzas de

de aplicar injertos. En los casos de retrognatismos es

casi ilimitado ilimitado el avance po tencial' y la unión ósea ocurre

la cirugía van más allá de la realidad . En estos pacientes

más rápidamente que en otras técnicas; hay poca alte-

lo común es que queden en desacuerdo o insatisfechos

ración o cambio en los mú sculos de la masticación y de

con el resultado de la cirugía.

la articulación articulaci temporom andibular. Finalmente, modificación de ón Dalpont, mejora el contacto óseo, la pero no

Antes de cualquier tratamie tratamiento nto   se debe evaluar a cual de los tres grupos p ertenece el paciente.' Debe demos trársel trárselee al paciente   los resultados o d ifi ificulcultades esperadas en la cirugía   explicándole la predicción de trazados cefalométricos   modelos de estudio y de trabajo   fotografías o casos similares . Se orientará sobre los días de hospitalización y las normas que rigen en cada Institución.

En la actualidad   la inmovilización inmovilización de las fracturas se lleva a cabo mediante osteosíntesis con el alambre N4 0,018 combinado con el alambrado co ntinuo a nivel dentoalveolar en el foco de fractura a que las técnicas empleadas no requieren en ladebido mayoría de los casos   de la fijación intermaxilar como antiguamente se utilizaba . Con la inclusión de la fijación rígida con tornillos y miniplacas en los focos de fractura   se obtiene la ventaja de una oclusión funcional   con posibilidad de apertura bucal desde el postoperatorio inmediato, iniciando dieta blanda a los 15 días , cuando las heridas ,

bucales están cicatrizadas normalmente

.

29.35,36,45

permite mejoría del ángulo goníaco. 321.46

Según Waite y Worms , la sangre que se pierde es mayor que en o tros procedimientos y la inflamación postoperatoriaa puede comprometer las vías aéreas   pudiendo ratori ocasionar neuropatías temporal o permanen te del nervio dentario inferior . También informan que durante el procedimiento de corte   los fragmentos pueden fracturarse inadecuadamente   no es una buen a técnica para enseñanza   por la disección casi ciega y el posible desplazamiento del cóndilo . Kent22 reporta que puede ocurrir resorción ósea. La técnica se inicia con una incisión en tejido blando

bucal a nivel inferior de la apófisis coronoides , a lo largo del borde anterior de la rama , hasta el surco bucal a nivel de los premolares .3 Se denuda el hueso lingual y bucalmente ." El masetero y el pterigoideo interno son desinsertados de su unión p osteroinferi osteroinferior or mandibular ,'. 22. dejando expuesta la ram ramaa ascendente y los bordes posterior e inferior de la parle lateral de la mandíbula .3.11

... 179

 

Se remueve una porción del borde oblicuo lingual para

crear un acceso visual a la superficie completa medial de

la rama superior , hacia la espina de Spix. Se hace el corte horizontal en la corteza lingual por arriba de la espina de Spix , 20 desde la línea oblicua externa hasta el

borde posterior de la rama , el corte se extiende en forma inferior inferi or sobre la escotadura coronoides de manera sagita)

y anteriormente llega al primer molar con un corte

vertical hasta la porción basa   de la mandíbula . En esta zona , Dalpont sugirió la remoción de la tabla vestibular haciendo otro corte paralelo - vertical a nivel del primer molar , siendo el ancho de esta ostectomía , el despla-

zamiento posterior de la mandíbula prognática . La ventaja

de esta modificación de Dalpont , evita el cabalgamiento del segmento dista) sobre el proximal y favoreciendo más la unión ósea en este sitio. Se procede entonces a fracturar la mandíbula mediante un cincel plano y en forma sagita   se separan los segmentos bucal y lingual asegurando que las cabezas condilares sean retenidas en correcta relación céntrica20 y evitar su luxación. Se coloca la osteosíntesis a nivel retromolar uniendo la tabla vestibular y lingual o bien un alambrado circun-

mandibular desde la parte anterior hasta el borde posterior de la rama y que se extiende de bucal a lingual . La capa perióstica es reposicionada cuidadosamente y suturada con catgut crómico 3 - 0, la incisión mucosa es suturada con mersilena 3-0,3• se coloca drenaje de hule, para evitar hematomas.5

fijación   o por modificar las relaciones originales especiales de la mandíbula.

En corrección de prognatismo   microgenia o mordida abierta , es difícil evitar un cierto grado de desplazamiento muscular   porque el masetero y el pterigoideo interno son forzados a una nueva posición . Este desplazamiento muscular exige un cuidadoso postoperatorio postoperatorio y a veces resulta como recidiva de mordida abierta . 21 Steinhauser y Linesdó refieren que en correcciones de mordidas abiertas   puede evitarse la recidiva   haciendo una disección de los grupos m usculares suprahioideos. Bell,25 modificó la técnica original de Trauner - Obwegesser para corrección de deformidades y para esto expuso las siguientes bases biológicas: , llevó a cabo la opera0 Ención m onos grupo control condel la técnica de Obwegesser Dalpont, con desinserción desinserc ión de músculos . En el segundo grupo, hizo la osteotomía modificada   sin desinsertar la capa muscular los resultados que obtuvo fueron: que en el grupo control había poca vascularidad y pocos osteocitos . En el segundo grupo   angiográficamente había mayor irrigación . Concluyó que no es necesario despegar los músculos en demas ía, ya que histológicamente la técnica de Obwegesser a los dos meses no había acción ósea total. Las

La inmovilización intermaxilar es neces aria de 6 a 8 semanas según Neurer ,47 aunque Waite y Worms5 establecen tablec en de 4 a 6 semanas y Obwegesser20 indica de 3 a 6 semanas de fijación. Se coloca vendaje y se toman líquidos suaves hasta el tercer día postoperatorio . Se prescriben antimicrobianos rutinariamente y el uso de esteroides para disminuir la inflamación.3 Las complicaciones de esta técnica según refieren Epcker y Hinds3z2 son: anestesia temporal y permanente del labio, variando de un 20 al 50%; hemorragias incontrolables   que requieren varias unidades de sangre. La aspiración y una considerable tumefacción pueden requerir de una traqueostomía . Hemorragias excesivas ocurren por el área posterior   media e intramedular, ya

que varias arterias y venas en cada área pueden ser inadvertidamente lesionadas durante el denudado de la osteotomía.

La infección es un problema que se puede presentar por ser una técnica intraoral   dando por resultado una unión retardada o falta de unión . La lesión del nervio dentario inferior puede ser a nivel media   de la mandíbula por donde penetra y dentro del área en que la osteotomía bucal se realiza.

La recidiva del prognatismo puede ser debida a desplazamientos del cóndilo en la fosa glenoidea durante la

ventajas de la modificación de Bell   se resume como : mayor simplicidad   con menos problemas, accesibilidad y mantenimiento del segmento

proximal , inserciones musculares en su mismo lugar, facilidad facilidad de cierre y no hay tanto sangrado n i edema postoperatorio. postoperatorio.

La técnica propuesta por Be¡¡ es desinsertando el tejido lingual en forma mínima para observar la cara interna de la rama ascendente ; con un separador colocado únicamente por detrás de la espina de Spix ( sin necesidad de colocarlo hasta el borde posterior de la rama ), se hace la osteotomía por arriba del nervio dentario inferior   siendo necesario identificar identificar la escotadura sigmoidea y el mismo nervio dentario inferior ; el corte se extiende inferiormente y a nivel anterior hasta el primer molar.

Esta técnica modificada de Bell,0.25 refiere que tiene la ventaja de que no modifica las inserciones musculares, que producen p osteriormente la recidiva recidiva   ya que su corte horizontal llega a nivel de la escotadura sigmoidea y la espina de Spix y se proyecta verticalmente hasta el borde inferior. Con base a estos procedimientos de Obwegesser, Dalpont y Bell   en 1979   en el Hospital General del

Centro Médico Nac ional del Instituto Mexicano del Seguro Social   realizamos una técnica modificada a la osteotomía sagita):

 

2. Técnica de osteotomía osteotomía sagital modificada Kimura-Sentíes En 1979, en el Hospital General del Centro Médico

Nacional del IMSS al analizar la técnica de osteotomía sagital de rama ascendente preconizada por Trauner y

practicándolo practicándol o en forma diagonal, de la zona re-

tromolar hasta hasta el ángulo d e la m andíbula. Se hacen dos cortes en forma paralela y el ancho entre ambas, será la cantidad en milímetros que se debe reducir el prognatismo. En casos de retrognatismos

sólo se practica un corte para realizar el avance

Obwegesser19•20 y modificada posteriormente por

mandibular

se referían a una técnica sumamente compleja, con hemorragias profusas, edema laríngeo y de zona

El diseño de este corte diagonal se fundamenta primordialmente en los siguientes puntos (Figuras 41 y 42).

Dalpont,21 los resultados ob tenidos, solían ser similares a los reportados en la literatura de ese tiempo ;3.5 es decir,

maseterina importante importante que requería a veces de traqueostomía, daño al nervio dentario inferior inferiorcon con la pa restesia subsecuentes, etcétera .5.630.35 Por tal motivo, en base a la experiencia adquirida adquirida de 197 2 a 1979 con esta técnica,

al tratamiento de las fracturas mandibulares ocurridas en el Hospital de Traumatología del Centro Médico

Nacional desde 1969;38.39 en ensayo s de la osteotomía sagital en mandíbulas resecadas y por último en base a los estudios y conceptos de la microcirculación de segmentos propuestos por Be1121.31 Be1 121.31 y la revascularización de

los fragmentos movilizados por Epcker,23 se diseñaron los cortes y las osteosí ntesis en posición vestibular, para evitar las recidivas y los desplazamientos de los frag-

mentos como ocurría anteriormente, asimismo la utilización de la fijación rígida con miniplacas en las zonas de cortes evitarían la inmovilización inm ovilización intermaxilar42.45

la cual es llevada a cabo en los últimos años, complementando de esta forma la técnica propuesta por los Drs. Takao Kimura y Samuel Sentíes.

Las modificaciones más importantes que señalamos en

nuestro estudio para la aplicación de la técnica sagital

son las siguientes: siguientes:-'-' -'-'

a) La dirección del corte en sentido diagonal, nos proporciona una línea de fractura en forma favorable por la estabilidad muscular del

masetero y el pterigoideo interno, con los mús-

culos suprahioideos (lo que inclusive al inicio

1. La incisión en la mucosa es sobre el contorno de la

línea oblicua y abarca desdeinferior el proceso alveolar a nivelexterna dista) del primer molar hasta la porción media de la escotadura coronoides. Este corte evita por lo tanto, seccionar el músculo buccinador y la arteria bucal, y al ser muy inferior, no se expone la bola grasosa de Bichat.

Figura 41. La técnica modificada en la osteotomía sagital de Obwegesser se inicia con el corte diagonal de la porción

externa a nivel delseángulo m andibular. El corte interno en la rama ascendente continúa hasta el borde posterior como lo propone originalmente la técnica de Obwegesser.

2. El colgajo mucoperióstico es similar ala obtenida en la cirugía de inclusiones dentarias a nivel retromolar, por lo que la separación del colgajo se ob tiene fácil y rápidamente. En este primer paso no se diseca la porción superior del colgajo. 3. Los cortes óseos se realizan en primer lugar en el ángulo de la mandíbula, previa colocación del separador de cuerpo. Este procedimiento evita el

sangrado proveniente del corte interno superior, es

convencionante en la técnica original.

4. La modificación de Dalpont, no se realiza en el

cuerpo de la man díbula a nivel del pri primero mero o segu ndo molar en forma vertical sino se modifica

Figura 42. Se ha realizado la ostectomía de la compensación vestibular se debe tener cuidado de no lesionar el paquete vasculonervioso del dentario inferior.

 

de esta técnica en 1979 , no se practicaban

fijaciones fijaci ones con osteosíntesis parafocal ) (Figuras 43 y 44).

b) En la posición angulada y dentro de los planos

musculares, evita el desplazamiento transversal de los fragmentos sobre todo el media¡, lo

5. Al practicarla practicarla disección de la esc otadura coronoides, se libera el tendón profundo del temporal y al colocar

el separador de gancho en esta zona, se retira el

separador de cuerpo; esto evita traccionar el colgajo

y la disección mucoperióstica amplia, previniendo

que ocasiona la mordida abierta anterior de la técnica original.

Figura 43. La técnica de osteotomía sagita/modificada Kimural Sentíes se inicia con una pequeña incisión retromolar vestibular. Se observan los cortes de la m odificación de Da/pont, pero dirigido hacia el ángulo mandibular en sentido diagonal.

Figura 44. Practicados los cortes en el ángulo mandibular se emplea un pequeño  

cincel para terminar la separación del fragmento vestibular. El ancho de la ostectomía será proporcional a la reducción en m m del prognatismo mandibular.

Obsérvese en este caso el espacio mayor obtenido en otro caso.

Figura 46. Aspecto de ladeostectomía vestibular terminada. Se colocaquirúrgico el separador gancho a nivel de la escotadura coronoides disecando el tendón profundo del músculo temporal. Se unen los cortes externos (hacia el ángulo mandibular), el corte interno (pared interna de ram a ascendente) y el corte sagital (entre las dos líneas oblicuas).

cual se demuestra Figura 45. Esquema en el la ostectomía vestibular terminada yen línea

punteada los cortes horízontal en la rama ascendente y el corte sagital en la escotadura coronoides.

182

 

Figura 47. Esquema de la separación de los segmentos óseos sin lesionar el paquete dentario inferior, por la protección lograda

Figura 48. Aspecto quirúrgico de la separación de los segmentos óseos por medio de un cincel plano, iniciándose en el corte sagital e interno para lograr la separación del segmento dista[

con el separador de Obwegesser.

y proximal, en segundo tiempo se aplica el cincel en la zona vestibular (corte Dalpont) verificándose la fractura sagital completa de los dos segmentos.

de esta forma la pérdida de la microcirculación proveniente de estas estructuras ( Figuras 45 y 46).

6. Preferimos la osteotomía completa de la porción interna de la rama ascend ente por arriba de la

espina de Spix, a la modificación en bases b ases biológicas hecha por Bel125 la cual disminuye el área de contacto y es más frecuente la fractura indeseable del segmento media) así también, el sangrado proveniente por la lesión de la arteria dentaria inferior es más frecuente . En cambio , el corte completo de la osteotomía horizontal hasta el borde posterior de la rama , facilita la la separación sa gital sin traumatismos

del paquete al utilizar el cincel o el escoplo (Figuras 47 y 48).

7. Las osteosíntesis osteosíntesis con alambre N 9 0 de acero inoxidable, con dos perfor perforaciones aciones en el proceso alveolar dista) y media[, nos favorece la unión y si están bien realizadas son dignas de confianza e inclusive de no requerir la fijación interdentomaxilar como lo

Figura 49. Esquema que ilustra la reducción quirúrgica de la osteotomía sagital modificada. Obsérvese la ubicación de la osteosíntesis a nivel alveolar y vestibular, lo que mejora el contacto óseo medular sin des-

hemos observado en los pacientes interveni intervenidos. dos. En

los casos de a lteraciones lteraciones musculares marcados, se acons eja la util utilización ización de fijación rígida con m iniplacas, siguiendo la línea de resistencia de la mandíbula, según lo seña la Krúger y Schillia2 (Figur (Figuras as 49 a 52).

A: 90.W:• Tii ' vi . , v . } y n :•.v •: :^ : : n........ , ;. ;. . Y /f?.... 'F. ff .... ^ : ..v... ....•Yb .... .{•:r .. f.... ....J:•JC9.?:ryii:i:i;::{L::C}Y^/.•:fif`F.ii:?Ji?{:,viif:^iñ?Y ::: }' :

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plazamiento (trazo favorable).

3

 

Figura 50. Aspecto quirúrgico que muestra la aplicación del material de osteosíntesis con alambre de acero inoxidable 0,16, una vez verificada la oclusión dental de molares y de la zona canina e incisiva. Se debe tener la precaución de no desplazar el cóndilo mandibular en la fase de reducción del prognatismo ni en el momento del entorchado del alambre de

Figura 51. Aspecto quirúrgico de la coaptación adecuada de los segmentos dista¡ y mesial a nivel del ángulo mandibular una vez reducido el prognatismo. Se realiza la palpación del cóndilo mandibular en su fosa glenoidea, para evitarla fijación ósea con la luxación condilar ocurrida durante la reducción del prognatismo por maniobras externas.

osteosintesis.

3. Existe buen contacto medular y la unión ósea es digna de confianza por la mejor adaptación de los fragmentos.3.e 4. Las estructuras vitales entre piel y hueso no son

dañadas durante este procedimiento. procedimiento.30 30

5. Tiene mucha versatilidad ya que puede avanzarse,

retraerse o rotarse el fragmento dista   sin necesidad

de injertos.20•30

6. La unión ósea ocurre más rápidamente que en otras técnicas.30

7. Hay poca alteración o cambio en los músculos de la

Figura 52. Actualmente la osteosintesis con miniplacas de Sistema Cham py, nos permite una fijación ósea estable y segura que evita el desplazamiento de algunos de los segmentos por la acción musculary en consecuencia la disoclusión dental y la recidiva de la deformidad, permitiendo un menor tiempo de inmovilización intermaxilar y de incapacitación incapacitación del paciente.

masticación y de la articulación temporomandibular.29

8. La modificación de Dalpont, realizada en forma diagonal proyectada al ángulo mandibular, mejora el contacto óseo y el mismo gonión.29

9. La pérdida sanguínea es menor que en otros pro-

cedimientos.29

Por lo anteriormente expuesto, consideramos que las

ventajas con la técnica de osteotomía sagita) modificada

10. La inflamación postoperatoria es similar ala ocurrida en otras técnicas de reducción.29

1. Se preserva el arco dental inferior (no se realizan

11. Es una técnica adecuada para la enseñanza de reducción de prognatismo mandibular y avances,

son las siguientes:

extracciones de premolares).3 2. Como se lleva a cabo intraoralmente, no hay cicatriz externa . 3.5.30

por su simplificación y rápida ejecución.2e 12. Con la osteosíntesis parafocal alveolar vestibular29 y el diseño oblicuo de la osteotomía hacia el ángulo

 

mandibular   la posición muscular permite una fijación estable de la fractura por lo cual no requiere de inmovilización con arcos férulas interdentomaxilares.

13. La disección es adecuada preservando la microcirculación proveniente de los músculos y periostio, y la visión de los fragmentos es amplia.29 14. El fragmento dista) y proximal queda con buen

aporte sanguíneo por el tipo de colgajo utilizado con incisiones mínimas.29

Las desventajas en esta técnica son las siguientes:

1. Puede haber neuropatía temporal del nervio dentario inferior , si se ejecuta inadecuadamente la separación de los segmentos con el cincel o durante la osteotomía profunda con la fresa quirúrgica. 2. El cóndilo puede desplazarse si no se separan

completamente los segmentos dista) y proximal y si se presiona hacia atrás bruscamente la mand íbula, durante la reducción.

3. La hemorragia puede ser severa si se manipulan mal los disectores y los cinceles durante la fractura quirúrgica y reducción.

4. La técnica no debe ser manejada si no existe un adiestramiento adiestra miento correcto de la misma ; portal motivo, los tres puntos anteriores corresponden a la mala ejecución y no a la técnica quirúrgica descrita. El procedimiento de osteotomía sagita   modificada debe llevarse llevar se a cabo d e acuerdo a los siguientes tiempos o pasos quirúrgicos:ss

1. Anestesia general por intubación nasoendotraqual.

porción media se debe evitar profundizar demasia-

do la fresa para no lesionar la arteria y nervio

dentario inferior . Se hace otro corte paralelo a una distanciaa previamente determinada   dicho ancho distanci será los milímetros de reducción del prognatismo ( modificación a la técnica de Dalpont).

5. Mediante un escoplo o cincel plano y fino, se practica la ostectomía del fragmento vestibular . Dicho segmento óseo puede ser em pleado como injerto en la fosa periforme del maxilar superior para aumentar

la parte mandibular. lateral de la nariz . Se retira el separador de cuerpo

6. Se diseca el borde anterior de la rama ascendente hasta la base de la apófisis coronoides   se libera en caso necesario el tendón del músculo temporal. Se coloca el separador de gancho en esta zona para continuar con el siguiente paso. 7. Con una legra fina y curva ( espátula N°7A), se

diseca el periostio de la porción interna de la rama ascendente por arriba de la espina de Spix. Esta altura se determina a un centímetro aproximada-

mente arriba del plano oclusal de los molares

inferiores . No debe lesionarse esta capa perióstica ni el músculo pterigoideo interno, ya que se produce

un sangrado profuso por la lesión de la arteria dentaria que se introduce al foramen mandibular en esta zona . Esta disección del colgajo interno se profundiza hasta el borde posterior de la rama ascendente e incluye en dicho colgajo el paquete

vasculonervioso , ligamento esfenomaxilar y músculo pterigoideo interno intacto como su capa perióstica.

Se visualiza en esta fase la espina de Spix correctamente . Se coloca entonces el separador de Obwegesser . El ancho del colgajo será el mismo del separador ( no debe separarse extensamente este colgajo para evitar la disminución de la microcirculación proveniente de estas estructuras).

2. Incisión vestibular de 3 cm de longitud , por encima del borde óseo de la línea oblicua externa . La incisión incluye mucosa y periostio   de esta forma se evita lesionar la arteria bucal.

8. Se practica la osteotomía con una fresa larga de Lindemann hasta el borde posterior , profundizando la osteotomía hasta el diploe . El corte no debe

3. Mediante legra de periostio , se levanta el colgajo mucoperióstico   desde el borde alveolar hasta la porción basa   del ángulo y escotadura antigonial y se coloca el separador de cuerpo . La disección de estas estructuras únicamente será igual al ancho del separador , de esa forma se conserva la revascularización de los segmentos óseos.

9. Este corte horizontal se continúa con la osteotomía sagital entre las dos líneas oblicuas externa ex terna e interna y se obtiene de esta manera la osteotomía completa sagita ), al unir estos cortes al vestibular.

4. Con fresa quirúrgica NQ 703 y pieza de mano recta de baja velocidad   se realiza la osteotomía vestibular en forma diagonal hacia el ángulo de la mandíbula. La profundidad del corte es hasta el diploe; en la

seccionar la pared externa.

10. Con un cincel plano se dirige dentro de la osteotomía interna y sagita   hasta el borde posterior de la rama ascendente . Se retira el cincel y se coloca en el corte externo protegiendo las estructuras del colgajo

y la porción inferior con el separador de cuerpo (para no dañar la arteria facial en la escotadura antigonial).

18

............. .

 

Finalmente el cincel se introduce en el corte sagita) 13. La técnica quirúrgica llevada en esta forma lográndose así la separación comp leta de los fragsistematizada   puede ser realizada en un tiempo mentos óseos sin daño al paquete dentario inferior aproximado de 15 minutos en cada lado intervenido

el cual queda adherido al segmento dista). (Caso Clínico A-1 a A-8). 11. Este mismo procedim iento se realiza en el lado opuesto y una vez logrado ambas osteotomías sagitales, se reduce manualmente la mandíbula, sin presión para evitar el desplazamiento condilar. Se verifica entonces la oclusión dental obtenida con la reducción y en esta posición se determina el sitio de las perforaciones vestibulares en el proceso alveolar, dista) y media). Se coloca el alambre de acero inoxidable N9 0 en las perforaciones y se realiza la osteosíntesis parafocal, uniéndose de esta forma a nivel del ángulo los segmentos reducidos, sin desplazamientos ni separación inferior de los fragmentos por el trazado favorable de la frac-

tura. Si se utiliza la fijación rígida se coloca la miniplaca en esta misma zona (Figuras 53 a 70).

12. Se suturan las heridas alveolares y no requiere de

canalización o drenajes intraorales como ocurre en la técnica convencional.

Figura 53. Paciente femenino con prog-

natismo mandibular y asimetría facial.

Figura 54. Estudio cefalométrico lateral en donde se aprecia e/prognatismo mandibular con la maloclusión dental Clase Ill y mordida cruzada anterior con linguoversión de los

Figura 55. Estudio radiográfico de ortopantomografía en el cual se aprecia en el maxilar superior la inclusión de caninos en forma bilateral y la resorción de raíces de los incisivos centrales superiores en esta paciente de prognatismo

incisivos inferiores.

mandibular.

YFf ?riiiT:ii;x:::::.: ^::::::::: ii::.^r y.: x{,,^., ::.:.}?;n::ii:¿•iY. : ;.

186

 

Figura 56. Se aprecia la maloclusión Clase 111 de Angle con la mordida cruzada anterior y posterior. Se observan las suturas

posterior a las odontectomías de los caninos incluidos del maxilar superior antes de iniciar la cirugía de reducción del prognatismo.

Figura 58. Se inicia la cirugía mandibular con una pequeña incisión en el fondo del saco vestibular, siguiendo el contorno de la línea oblicua externa y 6 mm del borde de encía insertada del molar.

Figura 57. Vista lateral de oclusión prequirúrgica del caso de prognatismo mandibular, obsérvese la mordida cruzada anterior y posterior.

Figura 59. Se realiza la ostectomía diagonal a nivel del borde alveolar con dirección dirección al ángulo de la m andíbula, como se describe en la modificación de la técnica sagital de rama ascendente. Se procede a la extirpación del bloque óseo a este nivel.

Figura 61. Se ha disecado la porción interna de la rama Figura 60. Se ha retirado el b loque óseo de la zona vestibular ascendente de la mandíbula y colocado el separador que a nivel del borde alveolar (técnica de Dalpont modificada) y protege el paquete vasculonervioso del dentario inferior. El está listo para realizar la disección de la cara interna d e l a c o r t e sagital y el interno han sido realizados y listo para la rama ascendente . f ra ra c t u r a q u i r ú r g i c a c o n c i n c e l .

.:.

 

:.

:.

.:.18 7

Figura 62. Mediante cincel plano de 5 mm se coloca en el borde superior del corte sagital, después en la osteotomía del borde alveolar y finalmente en la porción media sagital con lo que sin esfuerzo se fractura la mandíbula entre sus corticales externa e interna sin lesionar el paquete dentario inferior.

Figura 64. Paciente a los 4 meses postquirúrgico en la que se aplicó la osteosíntesis con miniplacas de Champy y que inmoviliza adecuadam ente la fractura mandibular. Se observa la apropiada oclu-

sión dental lograda y continuar la fase ortodóncica para mejorar la m alposici alposición ón dental prevalecient prevaleciente. e.

Figura 63. Se reduce el prognatismo mandibula mandibularr como se ha planificado previamente en la predicción cefalométrica yen los modelos dentarios y se fija la mandíbula intermaxilarmente

con el objeto de a plicar la fijación con osteosíntesis de

miniplacas con tornillos de 7 mm. La aplicación de los arcos férula se realiza antes de la fijación rígida.

Figura 65. Radiografía posteroanterior postoperatoria de reducción del prognatismo con técnica de osteotomía sagita[ de ramas ascendentes Modificada y con fijación fijaci ón de osteosíntesis de miniplacas Champy. Se aprecia buena adaptación de la miniplaca al borde alveolar mandibular.

-•.:..:::::::.,:.::::..,.:..::..:::..:::.:::::..,::,.::::::: -•.:..:::::::.,:.::::..,.:..::. .:::..:::.:::::..,::,.:::::::..:::::: ..:::::: ::::::::::::::::::: ::.. ......... 188 .........................:.: .........................:.:.::.::.:::::::.::::::::::::.. .::.::.:::::::.::::::::::::..:::::::.^:.::::.::^ :::::::.^:.::::.::^

 

Figura 66. Aspecto postoperatorio de la paciente por reducción de prognatismo

Figura 67. Aspecto facial lateral preoperatorio de la paciente

con prognatismo

mandibular y con fijación de miniplacas Champy. a los 15 días post quirúrgico. El edema

mandibular en la que está desproporcionado e/ tercio inferior de la cara en relación al tercio medio y superior facial.

facial es

mínimo por el control adecuado de las fracturas con mínima alteración de los músculos masticadores.

L

 

Figura 68. Aspecto facial postoperatorio a los 15 días de la reducción con la técnica sagital

modificada del autor con aplicación de miniplacas Champy. E/ edema facial mínimo y el proporcionada tercio inferior con los restantes.

Figura 69 . Control radiográfico postoperatorio a los 4 meses de la reducción del prognatismo mandibular con la técnica

sagital modificada KimuralSenties en la rama ascendente bilateral una vez que se  

han removido las miniplacas

Champy bajo

anestesia local, observando la buena

consolidación ósea y la estabilidad funcional y dental.

Figura 70. Aspecto intraoral de la oclusión dental lograda mediante la corrección del prognatismo mandibular sin

recidiva de la matoclusión Clase 111 y en estas condiciones se establece el tratamiento de ortodoncia postquirúrgico.

..... _..........

 

Técnicas quirúrgicas a nivel de cuerpo

En los casos de prognatismos moderados, el resultado

mandibular

estético es excelente y con oclusión dental estable.

La ostectomía de cuerpo mandibular, consiste en la

extirpación parcial de hueso en e l cuerpo de la mandíbula. Puede ser llevada a cabo en forma de escalón, segú n describióó Einselber en 1907, Pichler en 1948 y Converse describi en 1952.6.411 Blair describió esta técnica modificándola de

la original de Hallihen, Harsa en 1912, removiendo un segmento de la mandíbula detrás del último molar y respetando el nervio dentario inferior.3 Hinds y Kent, Caldwell, Winter y Trauner, resecan en el área del ángulo de la mandíbula.'

Las desventajas que tiene la osteotomía de cuerpo mandibular son:

1. Sacrificio de los dientes en el sitio de la operación. Cuando se practican más de dos odontectom odontectomías ías

(premolares) en cada seg mento, la discrepancia de

la distancia transversal entre los dientes anexos

(primer molar y canino, o bien segundo molar con el primer mo lar) es excesiva y el grado de rotación de la línea media de los fragmentos es muy grande.

Newy Erich en 1941, realizan en ese tiempo la osteotomía

2. Anestesia del nervio dentario inferior, aun cuando

solo tiempo quirúrgico, respetando el nervio dentario inferior.3.6 inferior. 3.6 Sin embargo, la modificación más relevante fue la propuesta por Dingman en 194 4, quien fue el primero en extirpar un premolar para realizar en ese mismo tiempo la osteotomía alveolar. Esta técnica la llevaba a cabo en dos etapas, evitando lesionar el nervio mentoniano." Barrow y Dingman postulan las guías de yeso para utilizarla y determinar la cantidad de hueso a

pulación y la tensión del mismoCaldwel provoca ylaArcher alteración neurológica.48 Sin embargo, re-

no es sacrificada esta estructura nerviosa, la mani-

por acceso combinado intraoral y externo facial en un

fieren que aún seccionando el nervio, éste se

regenera con rapidez.

3. Posible infección y falta de unión. Por este motivo

Dingman p ropuso la cirugía en dos etapas, la últ última ima extraoral, sin comunicación oral ni peligro de conta-

minación, pero con el inconveniente de la huella

resecardurante el procedimiento. 73 Thoma, describió una osteotomía intrabucpl por medio de taladros de hueso y osteótomos.6

cicatrizal.

4. En los casos de prognatismos severos, el resultado

estético estéti co de perfi perfill no es adecuado, ya que no existe

Las indicaciones de esta técnica a nivel de cuerpo mandibular es para corregir mordidas abiertas;49 co-

mejoría del ángulo gonial,3.1.411 sino que suele

acentuarse y la unión clínicamente firme no puede

rrección de prognatismo mandibular3,e,47.48 mandibular3,e,47.48 para tratar la

lograrse en menos de ocho semanas en casos

favorables y puede requerir ttres favorables res o má s meses.6 La unión falsa es poco frecuente, la consolidación está en proporción directa del grado de aproximación del extremo del hueso e inmovili inmovilización. zación. Si los extremos

mordida cruzada posterior.3 posterior.3

Las contraindicaciones de la osteotomía de cuerpo será en los casos d e bruxismo, puesto que tiene el peligro de una unión defectuosa o no hay unión; en los casos de

del hueso no se ponen en contacto directo, puede

macroglosia o lengua protráctil debe considerarse que al reducir el arco mandibular, esta alteración lingual puede

formarse la falsa unión, así también si existe un

espacio de 2 a 3 mm , la fal falta ta de unión es inevitable. La inmovilización inmovilización absoluta es esencial si se desea asegurar la consolidación.

agravarse; no está indicado en prognatismos exagera-

dos con m andíbulas alargadas o en áreas edéntulas, el sitio de la osteotomía con resorción alveolares importante, ya que puede haber falta falta de unión, unión retar retardada dada u

5. Los músculos depresores pueden producir mordida abierta o extrusión de los dientes anteriores, así mismo los malos hábitos linguales de protrusión,

anestesia temporal o permanente del labio.

Las ventajas que tiene esta técnica es la accesibilidad al área de o steotomía , a la cual se llega con facilidad; si se

favorecen estas com plicaciones. plicaciones.

requiere rotar los fragmentos proximales, los cortes se

diseñan en forma de cuña, para evitar la fal falta ta de unión. En esta técnica, la rotación de los cóndilos es m ínima y

3. Técnica de osteotomía de cuerpo en dos etapas ( Dingman)

no parecen producirse síntomas disfuncionales tem-

poromand¡bula res.

Se practica en la zona de prem olares o bien a nivel del primer molary se debe respetar el nervi nervioo me ntoniano. El

La inmovilización del hueso seccionado es efectiva, sise dispone de dientes estables en a mbos fragmentos (dista¡

primer tiempo consiste en extraer bilateralmente los premolares mediante una incisión contorneante y con una incisión anterior liberatriz vertical, se levanta el colgajo mucoperióstico protegiendo el nervio mentoniano.3.6

y proximal) y los músculos de la masticación no son afectados. En el caso de colocar correctamente los

aparatos de fijación no se presentan recidivas de m ordida abierta ni extrusión dental.

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Se realizan los cortes verticales a través del proceso alveolar con una fresa de fisura hasta un nivel que no

Resum iendo, los fact factores ores que conducen a la corrección sin complicaciones con la buena posición ósea y alinea-

dañe al nervio dentario inferior y lo más bajo posible en la tabla externa, pero no en la m edular;4.6 en el lado lingual será hasta debajo de la línea milohioidea para que puedan ser visibles en el segundo tiempo y po sterior a llaa extracción del premolar, se retira el hueso alveolar bucal y lingual hasta la zona ap ical. Se devuelve el colgajo a su sitio y se sutura la mucosa con hilo de seda 3-0.

ción, eliminación de espacios muertos, fijación firme de

El segundo tiempo se lleva a cabo de 3 a 5 semanas

posteriores y durante este tiempo, pueden colocarse los aparatos de fijación intermaxilar (arcos férula ). El primer tiempo quirúrgico y la colocación de los aparatos pued e realizarse con anestesia local. En el segundo tiempo quirúrgico, el paciente es interve-

las arcadas e inmovilización, así como limpieza de los campos operatorios.'

4. Osteotomía intraoral de cuerpo mandibular en un solo tiempo (Técnica combinada de Dingman - Burch - Bowden) Se hace una incisión contomeante angular hasta el

canino inferior levantando un colgajo amplio por el lado

bucal, hasta exponer el borde inferior de la mandíbula.

En este procedimiento es difícil por la implantación y

disección del paquete mentoniano, el cual debe liberarse aproximadam ente un centímetro de la capa perióstica,

nido en quirófano lleva a cabo en aproximadam forma extraoral, haciendo una incisión incisyiónsecutánea de 2 cm en-

te debajo del cuerpo de la mandíbula en la zona implicada,

previendo no lesionar el nervio facial.3•4 Se aborda el plano óseo incidiendo el periostio, el cual se levanta hasta visualizar los cortes verticales practicados en la primera etapa, protegiendo el nervio mentoniano. El periostio del lado interno se eleva en la misma forma

hasta observar las inserciones del mú sculo milohioideo. Con una fresa de fisura se completan los cortes hasta el borde inferior de la mandíbula por el lado ex terno y estos

se unen con otro corte anteroposterior para proceder a

la ostectomía de esta tabla externa. En esta técnica de

Dingman, se lleva acabo una remoción adicional de hueso anexo al paquete mentoniano para liberarlo y

posteriormente posteri ormente acomodar en dicha caja ósea el nervio y

la arteria posterior a la reducción del prognatismo. Se procede ahora a la osteotomía lingual siguiendo los

cortes señalados en la primera cirugía alveolar, logrando logrando

de esta forma extirpar la tabla interna, previa disección

de las inserciones musculares del músculo m ilohioi ilohioideo. deo. Se hacen pe rforaciones en el segmento proximal y dista) para pasar un alambre de acero inoxid inoxidable able N4 0 en forma

transósea y realizar así la osteosíntesis parafocal. Se verifica intraoralmente la oclusión corregida con la reducción y se coloca la tracción elástica o alambre

para permitir el legrado del colgajo. Se extrae el diente

(premolar) y a través de los espacios vacíos, se realiza

la osteotomía hasta el borde basilar de la mandíbula; posteriormente estos segmentos se llevan a contacto íntimo para hacer inmediatamente los orificios debajo del paquete mentoniano para la fijación interósea con

alambre NQ 0. Se colocan los dientes en su sitio y se fija

con arcos férula intermaxilar, en oclusión dental corre-

gida.

5. Osteotomía intraoral de cuerpo mandibular en escalón en un solo tiempo (Técnica combinada de Converse-Shapi Converse-Shapiro-Toman) ro-Toman) (Figuras 71 a 86). La osteotomía de cuerpo modificada en escalón ha sido utilizada utili zada desde Einselber en 1907, sí como diversos cirujanos' 1.24 entre quienes Neurer47 establece que la osteotomía en escalón no requiere alambrado directo y él utiliza la férula acrílica para la fijación intermaxilar. Converse, Shapiro-Toman así como Sandor, Stoelinga y Tideman, refieren la osteotomía de cuerpo en escalón

sin lesionar el nervio mentoniano, con lo cual esta técnica es utilizada tanto para la reducción del prog-

Es conv eniente utili utilizar zar una férula acrílica con la mordida

natismo mandibular, así como el avance en los casos de retrognatismos, gracias al diseño en escalón que permite adelantar la mandíbula con un contacto óseo adecuado.

tomía se planificóy ejecutó adecuadamente, los extremos del hueso deberán estar en aposición perfecta, las suturas de alambre se fij fijan an en esta posición para obtener la estabilidad de la mand íbula durante la cicatrización.3

6. Osteotomía del proceso alveolar inferior

intermaxilar.

corregida para lograr una oclusión estable. Si la ostec-

Antes de suturar la herida, se irriga y limpia el lecho óseo, para eliminar restos óseos; se cierra por planos, cuidando

de no dejar espacios muertos y puede colocarse un vendaje compresivo para evitar la formación de hema-

tomas, previa colocación también de una canalización

de penrose, el cual se retira a cuatro días postoperatorio.

La reposición de dientes y el hueso alveolar6 data desde 1849, en un caso reportado por Hullihen.' Hofer en 1942

la utiliza para corrección de retrusión dentoalveolar mandibular. Kóle la modifica para usarla en la corrección

de la mordida abierta y Obw egesser señaló que el segmento movilizado podría ser maniobrado en cualquier dirección.50

.

19 1

.. .. ..

 

Esta técnica está indicada en: protrusión alveolar

Igualmente puede utilizarse en mordidas abiertas

del perfilenpreoperatorio y que contraindica un procedimiento cuerpo mandibular o en la rama ascendente.

altura facial .' ( Caso Clínico B-1 a B-8).

También se utiliza para retraer el proceso alveolar en

Se indica también en algunos casos para corregir

mandibular5 •11• 50 sin ángulo gial obtuso o mordida cruzada lateral o bien cuando el tejido excesivo llena llena el cuello cuello

seudoprognatismos y en los casos de protrusión bimaxilar . En las mordidas abiertas del tipo no esquelético, con oclusión posterior y altura facial normales y la

longitud labial adecuada.

esqueléticas oblicuas en la que el borde inferior se elimina para utilizarlo como injerto óseo y disminuir la

sobremordidas horizontales graves y eliminar el pliegue cutáneo mentolabial pronunciado' y debe practicarse sólo en áreas en las que la irrigación sanguínea y el volumen del hueso envolvente sea grande.

Figura 71. Aspecto facial de la paciente con

Figura 72. Aspecto lateral de la paciente con

prognatismo mandibular y maxilaprotrusiva, maxilaprotrusiva,

doble protrusión maxilomandibular siendo

corregida inicialmente con ortodoncia.

mayor en el tercio inferior de la cara.

Figura 74. Aspecto intraoral lateral , se aprecia una buena posterior, lo que indica la cirugía a nivel del cuerpo mandibular y segmento anterior superior.

Figura 73. Aspecto intraoral de la paciente anterior existe una maloclusión con protrusión del maxilar superior y prognatismo mandibular Se han aplicado los aparatos de ortodoncia previo  

relación oclusal

 

a la reducción quirúrgica bimaxilar.

 

1 92

 

Las contraindicaciones de esta osteotomía es en los

casos de protrusión maxilar y/o inclinación labial de los

incisivos inci sivos superior superiores50 es50 y cuando existe enfermedad pe-

riodontal avanzada, con gran pérdida de soporte óseo.

Las ventajas que tiene la técnica de osteotomía segmental inferior son:

0 L o s vasos y nervios importantes no se ven dañ a-

dos.'

0 El mentón, el borde inferior de la mandíbula y el

ángulo, permanecen s in cambios, lo cual es deseable en casos de que esas estructuras tengan una

buena relación pos tquirúrgica.5

0 Se obtienen relaciones funcionales excelentes.'

Figura 76. Una vez fijado el maxilar a su posición planeada y suturado la mucosa alveolar , se observa el prognatismo

mandibular con la desviación de la línea media y mordida

cruzada anterior.

Figura 75. Se realiza primero la reducción del segmento anterior del maxilar con una

osteotomía segmental extirpando un premolar de cada lado. Una vez reducido el

maxilar se fija únicamente a nivel interdentario

(canino a segundo premolar).

e

Figura 77. Se practica la reducción delprognatismo mandibular según la técnica de osteotomía de cuerpo en forma de escalón, extrayendo el primer prem olar inferior y preservando el

Figura 78. Se han completado los cortes óseos a nivel del cuerpo y está listo para la reducción posterior y su fijación interósea basal. Obsérvese el paquete mentoniano sin lesión gracias a la técnica realizada en

forma de escalón.

paquete vasculonervioso mentoniano.

....'

2 0 1

.

 

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............. . 202 >::

 

CIRUGIA DE MANDIBULA M ANDIBULA CASO CLINICO A

Figura A-2. Paciente

de 15 años con prognatismo mandibular con infraoclusión, se aprecia el mentón

prominente y la depresión del tercio

Figura A-1. Prognatismo

medio superior, con

mandibular con

apariencia de mayor edad cronológica.

infraoclusión. Se aprecia la mordida

cruzada anterior y pérdida de la relación o dimen-

sión vertical.

Figura A-3. Datos cefalométricos prequirúrgicos los cuales

muestran el prognatismo mandibular con

Figura A-4. Aspecto intraoral de la oclusión

dentaria

hipoplasia maxilar.

 

prequirúrgica ca de en su fase prequirúrgi

ortodoncia.

Figura A-6. Postoperatorio

de la reducción única del prognatismo mandibular

mediante la osteotomía sagita   de Obwegesser

modificada Kimura/ Sentíes Se aprecia la interdigitación obtenida 3  

meses posterior a la

cirugía. Figura A - 5. Se realiza la predicción quirúrgica del caso , estabilizando la oclusión y armonizando la relación intermaxilar, así como de los tejidos blandos.

Figura A-7. Los datos cefalométricos postoperatorios muestran la mejoría

Figura A-8. Aspecto facial de la paciente posterior a la cirugía con reducción de prognatismo

en el análisis

mandibular devolvién-

esquelético dental y de tejidos blandos.

dole la apariencia

 

adecuada a su edad.

 

CASO CLINICO B

Figura B-2. Se observa oclusión dental sólo en los segmentos laterales

posteriores y la mordida abierta

anterior, por deglución atípica de la paciente.

Previamente se

aplicó aparato de

Figura 8 - 1. Paciente de 14

trampa lingual.

años de edad con apertognasia anterior de apariencia prognática mandibular Se inicia la fase  

ortodóncica prequirúrgica

para la estabilizació estabilización n

oclusal.

Figura B - 4. Se aplica la fijación semirrígida con alambre

para el injerto colocado entre el

mentón y la base subapical que evite la recidiva recidiva de la mordida abierta Previamente se diseca el nervio mentoniano para lograr los cortes en  

forma adecuada.

Figura 8 - 3. Después del análisis cefalométrico y de acuerdo al plan quirúrgico, se decide la cirugía con osteotomía subapical inferior tipo Kóle, para elevar el segmento

anterior inferior y posteriormente la osteotomía transversal del mentón para obtención de injerto y colocarlo en la zona subapical.

Figura B - 5. Se observa

la radiografía postoperatoria de la reducción de

Figura 8 - 6. Se aprecia la oclusión post-

apertognasia con la

operatoria obtenida y en su

aplicación del injerto

posterior a la cirugía.

óseo, ya integrado. Se

fase ortodóntica

observa el alambrado colocado para fijación

ósea.

Figura 8-8. Aspecto facial de la paciente en un Figura B - 7. Se termina el procedimiento

postoperatorio a largo plazo de 3

ortodóncico con la

años como la

oclusión dental

oclusión del

estable.

esquema anterior.

204

 

CASO CLINICO C Figura C-1. Paciente con asimetría facial con predominio mandibular que ocasiona

laterognasia y laterogenia con

 

inclinación del

plano oclusal. Se aprecia la asimetr ía de ambos ángulos de la mandíbula con

Figura C-2. Aspecto intraoral de la oclusión dental compensada, obsérvese la desviación de la línea m edia dental y

mandibular.

la sínfisis del mentón desviado.

Figura C-3. Trazado cefalométrico preoperatorio en la que se diagnostica la asimetría facial con las siguientes a lteraciones: laterognasia mandibular hacia la derecha, maloclusión dental Clase 111 izquierda y línea media dental desviada.

Figura C-4. Se realiza el trazado de predicción quirúrgica en la que se proyecta la osteotomía segmental superior para intrusión dellado izquierdo para nivelación del plano oclusal, osteotomía sagital modificada Kimura/Sentíos para corregirla laterognasia ygenioplastia (mentoplastia) deslizante lateral para corregirla desviación del mentón y avance.

intrusión unilateral sin extracciones de premolares.

Figura C-6. Osteotomía sagita¡ unilateral tipo Kimura/Sentíes para corregir la laterognasia mandibular y corregir el ángulo mandibular elongado unilateral. unilateral.

Figura C-7 Asp ecto quirúrgico del abordaje de la sínfisis y realizar la genioplasia. Previamente se marca la línea m edia del mentón desviado para valorar la corrección quirúrgica de

Figura C-8. Una vez corregido la desviación de la sínfisis se aplica la fijación ósea mediante alambre de acero inoxidable y colocando el mentón hacia adelante yen línea media correcta.

Figura C- 5. Aspecto quirúrgico del maxilar superior para

 

deslizamiento lateral y avance mentoníano.

Figura C- 9. Trazado cefalométrico postoperatorio del caso en

Figura C- 10. Aspecto intraoral que muestra la mejoría de la

que muestra los cambios obtenidos en la cirugía ortognática del caso y las osteotomías realizadas en la paciente.

oclusión lograda mediante los procedimientos ortognáticos, ortognáticos, con la línea media dental y esquelética en su sitio.

 

Figura C-11. Aspecto preoperatorio del caso en que muestra la progenia y laterognasia

Figura C-12. Aspecto postoperatorio del caso en que se muestra la mejoría

mandibular, dando un aspecto desagradable manifestada por la paciente, que provocaba malestar en la articulación temporomandibular y en la masticación.

obtenida con la predicción del caso, aplicación de los procedimientos quirúrgicos planeados y el cuidado meticuloso de las heridas, fijación intermaxilar y oclusal.

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206

 

CAPÍTULO 7

CIRUGIA ORTOGNATICA DEL MAXILAR SUPERIOR Dr. Takao Kimura Fujikami

.

 

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CIRUGIA ORTOGNATICA DEL MAXILAR SUPERIOR Actualmente existe un fundamento clínico, funcional y biológico para el reposicionamiento quirúrgico del maxilar superior en pacientes adolescentes y adultos. La restauración de la función mandibular normal, la estética facial óptima y la estabilidad dental y esquelética son esenciales para la cirugía ortognática satisfactoria.

La clave para lograr estos objetivos es analizar las proporciones faciales y luego estabilizar e implementar las

prioridadess estéticas a través del uso de la predicción prioridade

cefalométrica, fotográfica y de estudios oc lusales'.2.3

El balance facial y craneal en la forma y proporciones proporciones

que perma nezcan con stantes, constit constituyen uyen el crecimiento   balanceado , sin embargo, un modo de balance perf perfececto de crecimiento en todas las partes de la caray cráneo, nunca ocurren en la vida real . Siempre hay un crecimiento imbalanceado en el desarrollo de cualquier cara

individual. La faz de cada persona es la sum a agregada individual. de todas las partes de balances e imbalances craneofaciales en todo un compuesto . Los imbalances regionales frecuentemente tienden tienden a com pensarse uno con otro para proveer variaciones de balances regional   craneal y facial dentro de un proceso de desarrollo normal y

puede haber diferencias características asociadas con edad , sexo , grupo étnico y peculiaridades individualizadas de la cara ; algunas variaciones exceden los límites para ser consideradas normales .

hacia abajo y hacia adelante del complejo maxilar. El diente tiene movimiento vertical en su propio alvéolo y éste por sí mismo sufre rem odelación inferior por aposición y resorción

La cantidad de separación vertical entre los arcos superior e inferior , causado por el crecimiento vertical de la fosa media craneal y la rama, debe ser balanceada por una cantidad equivalente de crecimiento vertical en el

complejo nasomaxilary región dentoalveolarde la manvariación ón está díbula . Se debe tener en cuen ta que la variaci siempre presente , ya sea estructural   funcional, en ba-

ses genéticas o ambientales.

Una gran proporción de individuos con deformidades dentofaciales manifiestan disfunción mandibular y una variedad de problemas articulares con crepitación dolorosa . Una relación biomecánica entre los músculos masticadores, huesos maxilares, articulación temporo-

mandibular y dientes, es necesario para lograr la función

normal después del reposicionamiento quirúrgico del maxilar superior y de la mandíbula, a través de un tratamiento ortodóncico eficiente y una rehabilitación sistémica muscular. 4.5 La relación combinada quirúrgico-ortodóncica, cuando

es usada en conjunto y la rehabilit rehabilitación ación muscular sistemática postoperatoria subsecuente   incrementa la eficiencia del tratamiento y generalmente mejora la

Existe un principio de contraparte que define al creci-

miento de una parte facial o craneal dada   se relaciona específicamente con otra estructura llamada   contraparte en la cara y cráneo   por ejemplo de la mandíbula es el maxilar superior.

El crecimiento del arco maxilar se debe a tres factores. 1. La tuberosidad se alarga posteriormente por aposición ósea, por detrás de la tuberosidad y

provoca un desplazamiento hacia adelante del

maxilar completo.

2. Crece lateralmente por aposición ósea en la superficie bucal, y.

3. Crece hacia abajo por aposición del hueso en el

borde alveolar.

Esto también puede aplicarse a la erupción y movimientos mesiales de los dientes y alveolos, por el movimiento

función mandibular. La simplicidad, versatilidad y visi-

bilidad bilidad proveen por m edio de osteotomías segmentales y totales ( LeFort 1 ) al cirujano maxilofacial gran ubicación

y seguridad en el campo de la corrección de las deformidades maxilares .67 En suma   la capacidad de

reposicionamiento del m axilar en sus tres dimensiones reposicionamiento en el espacio   incrementa la eficiencia del tratamiento por el cirujano y el ortodoncista.2

El inicio de la osteotomía del m axilar   se originó con Cheeverb en 1864   para resecar una masa tumoral nasofaríngea . Fue utilizada para lograr acceso a la nasofaringe y resección de esta tumoración y no para p ara la corrección ortognática de una deformidad. Dicho pro-

cedimiento fue un gran acontecimiento tomando en cuenta el estado vigente de la anes tesia y del tiempo quirúrgico. En 1921 el cirujano alemán Herman Wassmund3.11 reportó sus estudios para corregir las deformidades dentofaciales

con la osteotomía del maxilar, 70 años después de que

 

Simón Hulligen introdujera la osteotomía subapical mandibular. Wassmund no m ovilizaba el maxilar transoperatoriamente, transoperatori amente, sino que empleaba la tracción ortopédica postquirúrgica postquirúrgica para reposicionar el maxilar

quirúrgica y un plan de tratamiento específico. Si se

omite cualquiera de estos estudios diagnósticos, puede ocasionar:

superior.

a) Diagnóstico inapropiado.

Axhaussens en 1934, estudiante de Wassmund, reporta

b) Selección incorrecta del procedimiento quirúrgico.

su experiencia con la movilización del maxilar para corregir la mordida abierta. Cohn-Stock9 reportó la

c) Complicaciones innecesarias durante el tratamiento.

de la porción anterior del maxilar en 1921. La e xperiencia de Wilmar, Obw egesser y Bell3.5 permitieron a los cirucirujanos maxilofaciales adoptar procedimientos de la

1) Evaluación clínica

osteotomía maxilar para el desplazamiento hacia atrás

osteotomía maxilar. Antes de 1965, las deformidades dentofaciales eran comúnmente tratadas mediante la cirugía mandibular únicamente, aunque el problema

esquelético se presentara parcial o completamente en el

maxilar superior. A principios de los años sesenta, la

investigación realizada por Bell10 demostró que la cirugía maxilar parcial o total podía ser llevada a cabo sin comprometer el riesgo vascular del hueso maxilar y

dental, por la microvascularización prevaleciente en los tejidos blandos anexos como el paladar, labios y encía.

Diagnóstico Cuando una persona desarrolla una maloclusión dental, puede aunarse a desarroll desarrollos os anormales de la mandíbula y el max ilar superior, en cuanto a su llargo argo relativo, que da por resultado maloclusiones severas e insuficiencias masticatorias. Ambos maxilares pueden estar general-

mente hipertrofiados o hipoplásicos o bien los dientes de

ambos maxilares pueden estar protrusivos.12 Así mis-

mo, esta discrepancia dental se asocia a un desbalance muscular que interactúan durante la deglución, respira-

ción y lenguaje sobre la dentición ejerciendo presión sobre los órganos dentarios. En estos patrones neuro-

musculares anóm alos o hábitos, movilizan los los dientes a una posición bizarra.13 Por lo enunciado anteriormente,

La mayoría de los pacientes que sufren de deformidades dentofaciales, presentan buen estado general de salud y pocos riesgos quirúrgicos, sin embargo, embarg o, la preparación cuidadosa del interrogatorio de padecimientos anteriores, antecedentes heredofamiliares, patológicos y no patológicos del paciente deberán ser recabados en su historia clínica. Los datos de su padecimiento principal maxilofacial deberá descartar trastornos endocrinos involucrados en el mismo, por lo tanto el exam en físico el estudio, ya que la general ydebucal omisión datoscomplementarán clínicos puede provocar complicacio-

nes o resultados desastrosos en un procedimiento quirúrgico considerado por otra parte común y sin dificultades. Así, la historia clínica puede revelar reacciones alérgicas o idiosincráticas a determinados alimentos o medicamentos que el cirujano puede haber programado. Las intervenciones quirúrgicas anteriores también pueden indicar consideraciones especiales relativas a la

selección del agente anestésico o al cuidado de la

reacción postanestésica del paciente. El cirujano deberá estar alerta a una anamesis familiar de enfermedades importantes, tales como: predisposiciones hemorrágicas, diabetes y en especial desórdenes mentales en niños con antecedentes de deformidades maxilares como anquilosis, anomalías congénitas raras y deformidades adquiridas.

La cirugía selectiva de los maxilares efectuada en pre-

el cirujano y el ortodoncista deberán tomar en cuenta todos los datos disponibles del conocimiento en la pla-

nificación de la cirugía ortognática que lleve a cabo a un diagnóstico seguro y a un plan de tratamiento que pued a ser realizado. La evaluación debe comprender:

1) Examen clínico 2) Modelos de estudio 3) Fotografías de perfil y frente

sencia de infección local de la boca o sistémica es muy peligrosa. Las infecciones activas y las lesiones latentes tienen más tendencia a aumentar y progresar bajo el

estímulo irritativo de un agente anestésico y por la agresión quirúrgica. En estos pacientes está totalmente contraindicada la cirugía y debe aplazarse. Las discrasias sanguíneas tales como las anemias graves, leucemia y condicioness hem orrágicas presentan obstáculos más condicione serios a la cirugía, puesto que los tejidos dependen de

condiciones condicio nes normales de sangre y oxígeno para su nutrición.

Debe quedar muy claro que el cuidado adecuado, la

4) Radiografías completas de boca 5) Análisis cefalométrico.

consulta entre especialistas y un estado de salud favo-

Sólo posterior a la evaluación de todos los registros,

en pacientes con diabetes, enfermedades cardíacas

rable se deben obtener antes de la intervención quirúrgica

debe ser determinado el diagnóstico final, la predicción

orgánicas y otras afecciones sistémicas.

2) Modelos de estudio

métodos diagnósticos y sirven como regist registro ro permanente del estado preoperatorio.19 Las fotografías son registros de los dientes y tejidos de revestimiento en un momento determinado.20 Los es tudios fotográfi fotográficos cos deben incluir:

 

Este método de diagnóstico nos permite describir pun-

tos finos de naturaleza funcional y determ inan los límites de corrección, permitiendo abordar el problema en el punto de mayor anormalidad." Pueden describir la necesidad del tratamiento ortodóncico o protésico en combinación con la cirugía y la fase secuencia) de los

procedimientos.15

Ayudan a la determinación de la necesidad de corrección de dientes anteriores, los los cuales pueden ser m anejados ortodóncicamente, quirúrgicamente o por equilibrio oclusal. Los modelos de estudio son necesarios para evaluar preoperatoriamente el potencial quirúrgico ortodóncico del paciente. 5•16«

Los modelos de estudio deben ser montados para per-

mitir una fácil sección y consistente relación relación de todos los

fragmentos movilizados" y sirve para hacer la simulación de la operación así como de la elaboración de

férulas guía de o clusión dental posterior alas osteotomías

a) Fotografías de coloren impresiones o diapositivas de la cara en posición lateral, frontal, 3/4 de perfil, con sonrisa y con labios cerrados sin contracción.

b) Fotografías intraorales intraorales en impresiones de color o diapositivas para valorar oclusión dental céntrica en posición frontal y lateral tanto derecho e izquierdo , así como fotografías con la boca abierta para valorar arcada dental maxilar y mandibular.

c) Fotografías en impresiones negro y blanco de la cara en posición lateral y frontal y con mentón levantado, de un tamaño de 12 cm x 17 cm, con fondo blanco para realizar predicción quirúrgica fotográfica de acuerdo a los datos obtenidos de la predicción cefalométrica previa. 1.21

programadas en la predicción.

midades por la cirugía,15 los modelos nos pe rmit rmiten en una

4) Análisis cefalométrico

manipulación quirúrgica del nivel alveolar, sin embargo debe tenerse en cuenta que los modelos no representan la anatomía maxilar más allá del nivel alveolar, los

La cefalometría es una radiografía en proyección lateral verdadera de cráneo22 y fue introduci introducida da en Odontologí Odontologíaa por Broadbent23 en 1940 y primordialmente usado como

Pueden determinar los límites de corrección de defor-

segura computación de la extensión y dirección de la

movimientos en consecuencia deben ser medidos cui-

dadosamente.

Deben permitir a los segmentos dentales ser recortados

y repuestos mientras que sus bases mantienen la rela-

ción. Se recuerda qu e la mejor interdigitación interdigitación no siemp re produce el m ejor perfil perfil.18 .18 Ayuda n a describir las relaciones interarcos, inclinación de los dientes y posición

un método de estudio del crecimiento facial, ya que al

proveer estandares de crecimiento, se puede evaluar el progreso del desarrollo dentofacial. Por este método se pueden analizar los efectos del crecimiento y desarrollo craneofacial, de la morfología esquelética de la cara y

evaluar los efectos de las fuerzas ambientales am bientales controladas en la relación espacial de los dientes y los maxilares.

propuesta postoperatoria mente de la dentición.19 Sirve

La cirugía ortognática nos proporciona el diagnóstico

para evaluar eldel pronóstico de quirúrgico. la estabilidad de la dentición después tratamiento

quirúrgico-ortodóncico en forma de análisis objetivo

Se puede evaluar si hay suficiente tejido t ejido de soporte para las posiciones propuestas y la posibilidad posibilidad de dientes

para la comparación de relaciones morfológicas, . 2' es decir, evaluar el análisis dentario y oclusión , el perfil de los tejidos blandos y esque lético así como la correlación de ambas.

puesta hasta que el paciente funciona razonablemente

Este método es imprescindible para determinar siempre el plan de tratamiento ortodóncico-qu irúrgico en la forma

estables. Se puede también hacer la sim ulación del ajuste oclusal transoperatorio.20 La equilibración es pro-

después de la cirugía.'5 Si los puntos prematuros de

de predicción subjetiva de los cambios anticipados en

contacto existen considerablemente, el tallado preope-

las relaciones esqueléticas y de los tejidos blandos23.24

quirúrgicas se realizan también en los modelos de trabajo y sirven especialmente como fijación y estabilidad de la oclusión.'.`

Cuando una técnica cefalométrica es utilizada para este propósito, la meta del tratamiento debe ser determinada

ratorio puede ser necesario. Las guías o férulas

individualmente para cada paciente, considerando a

3) Fotografías

Deben ser tomadas en todos los casos de cirugía ortognática, ya que revelan puntos perdidos por otros

todos los factores influyentes sexo, raza, pronóstico de crecimiento, tipocomo facial,latipo tiedad, po de maloclusión y relaciones espaciales a las partes componentes de la cara.23

 

Es utilizada para evaluar el tratamiento en forma de interpretación subjetiva de superponer trazos preope-

ratorios y postratamiento.23.24 Nos sirve para identificar si el problema es del hueso maxilar superior o de la mandíbula, mostrando la localización y extensión de la

deformidad esquelética. También nos permite simular la técnica ope ratoria.'•5 ratoria.'•5

Análisis esquelético: Tiene como función principal el de apreciar el tipo facial y valorar la relación ósea craneofacial, apical, anteroposterior, especialmente en

maloclusiones Clases I I y l I I. Los datos que generalmente se toman son el SNA en relación relación al SNB, los puntos A y B con el plano Nasión-Pogonios (Na-Pg) y el ángulo SN - Go-Gn (planos Silla-Nasión con el plano GoniónGnatión)

Interpretación de los tejidos blandos

Se puede lograr por medios clínicos, fotográficos y cefalométricos, y son esenciales para el planeamiento de cualquier procedimiento ortognático, estos medios diagnósticos debe tomarse con los labios relajado s y comparativo con los labios cerrados.2G Los estudios de tejidos blandos se pueden realizar por diversos análisis: 1) Riedel, quien demostró que en perfiles estéticamente satisfactorios, los labios superior e inferior y mentón, caen en una línea recta. 2) Angulo Z de Merrifield , es una línea de perfil tangente del tejido blando del mentón a la protuberancia

de ambos labios, la cual forma un á ngulo con la horizontal de Francfort.'

3) Plano estético de Zimmer, quien estableció una

Interpretación de los cambios esqueléticos El movimiento quirúrgico de los mayores componentes

del esqueleto facial es más válida su descripción al

tomaren relación a ciertas estructuras de la base craneal, Keith y Campar¡y de Coste21 sugirieron el uso de la línea plano etmoidal como área de referencia para su estabilidad temprana del crecimiento.

Al colocar las radiografías sobre la superficie superior del cuerpo esfenoidal y plano cribiforme (línea plano

etmoidal) y la superficie exterior exterior de las grandes alas de l esfenoides, el mo vimiento anterosuperiory superoinferior de la mandíbula y del maxilar superior pueden ser visualizados cualitativa y cuantitativamente en relación

a la base craneal y a las estructuras faciales para ser

estudiados.

Análisis de perf H. E s la apreciación de los tejidos blandos al perfil óseo: tamaño de labios, forma y postura de los tejidos blandos sobre la sínfisis, contorno de la estructura nasal y relación que guarda con la parte

inferior de la cara.20

Proporciones faciales. La proporción de la altura de la cara en profundidad, puede ser cuantificada cuantificada por el

ángulo SN/Gn.23 La proporción relativa de la altura de la

cara posterior se mide con el plano SN-PM. La altura facial posterior corta es vista en pacientes con retrognatismo extremo y mandíbula prognática, asociados con problemas verticales de displasia.

La relación proporcional de la altura nasal y dental de la facial total anterior, anterior, es que la a ltura nasal es del 43% de la facial total. El rango es de 40 a 45%. La altura facial

línea de la espina nasal anterior al punto B y mostró que la nariz, labios superior e inferior y la barbilla son casi idénticos en grosor en este plano y que la

nariz tiene un radio de 5:1, sobre cualquier otra estructura de tejido blando.

4) Relación labial de Ricketts(nariz-mentón), señala que en los pacientes adultos, los labios deben estar situados en una línea que va del mentón hasta la punta de la nariz, con el lado superior a 4 mm y el labio inferior a 2 mm posteriores a esta línea.5.25

5) Steiner , 27.2e sugiere un plano trazado d esde el tejido blando de la barbilla hasta la mitad de la S, formada por el borde inferior de la nariz y el labio

superior; los labios deben caer en esta línea si están estéticamente colocados. 6) Línea H de Holdaway ,5 traza una tangente al tejido

blando de la b arbilla arbilla hasta el labio superior, cuando los dientes están en oclusión, corta la parte inferior de la línea NB hasta formar el ángulo án gulo H o de Holdaway quen e idealmente es d e 7°a 7° a 9° también también se debe tomar cuenta el ángulo ANB.

7) González Ulloa y Stevens,5 quienes describieron

un plano que es perpendicular a la línea horizontal de Francfort, pasando a través del Nasión de l tejido tejido blando. El tejido blando del mentón debe ser tangente a esta línea para mejorar estéticamente.

Predicción de perfil. Sobre la cefalometría trazada, un segundo papel se coloca sobre el trazo cefalométrico

original. Los tejidos tejidos blandos y d uros no deb en ser mo vidos o alterados, duran te el trabajo de trazado predictivo de tratamiento. Se hacen marcas, localizando las pun-

tas de las cúspides y ápices de los dientes y límites

dental es del 57% de la facial total; puede indicar la

óseos de estructuras estructuras a ser reposicionadas en el bosquejo

anomalía de exceso o deficiente desarrollo vertical dental.

del trazo original. 21 2122

 

Las medidas de los modelos quirúrgicos de los dientes

y los tejidos duros a ser movidos, son usados para

localizar y colocar colocar nuevas m arcas en el bosquejo, usando los puntos marcados como referencia . La estructura de dientes y tejidos blandos son movidos o alterados y

trazados en su nue va posición. posición.29 29

Se debe tomar en cuenta que el men tón de teji tejido do blando sigue al hueso de la sínfisis en casi un radio de 1:1, con

mente y puede ser una combinación de diversos factores com o: respiración nasal difícil, alimentación alimentación con biberón, posición durante el sueño, succión, suc ción, hábito de presión y causas hereditarias.30 Puede ser debido a sobrecrecimiento hacia adelante del maxilar max ilar superior." También pudiera ser por discrepancia en tamaño de los dientes superiores e inferiores o debido al espaciamiento de los mismos.'5

el movimiento ortodóncico de los dientes maxilares, el labio superior sigue el radio de 2:1, diente a tejido

anomalía, generalmente presentan una desviación ha-

blando, esto mismo opasa en reposicionamiento quirúrgico. La disminución elevación de la dimensión vertical,

cia adelante la porción anterior delinferior maxilarsesuperior, labio corto e de hipotónico,l'•15 el labio mueve

labios. El avance de la man d bula sigue un radio de 1:1

superior cuando es posible, haciendo recta la barba, por acción del múscu lo borla de ésta y orbiculares. -1' E sta

tendrá una influencia inversa sobre el llenado de los hueso a tejido blando.

Cuando se analiza el perfil, se toma los siguientes datos:

a) Angulo facial de Downs: FH-Na/Pg

b) Inclinación del plano mandibular: N/Go-Gn c) Angulo de diferencia de la base apical: ANB d) Angulo apical del perfil basa¡: AB/N-Pg

Análisis de dentición . Se debe an alizar los sigui siguientes entes

planos y ángulos:

a) Silla-Nasión - plano oclusal: SN/PO b) Incisivo superior, plano Silla-Nasión: 1/ SN c) Incisivo inferior, plano mandibular: 1 PM (Go-Gn) d) Angulo interincisal: 1/1 e) Plano oclusal a incisivo inferior: 1 / PO f) Plano oclusal a incisivo superior: superior : 1 / PO g) Plano del borde incisal superior al plano

Nasión-Pogonión.

Los movimientos de los dientes en respuesta a los procedimientos de tratamiento son descritos por: superposición de trazado separadamente en las estructuras dentro del maxilar superior para cambios de la dentición superior y estructuras dentro del m axilar inferior para cambios mandibulares.2'

Para evaluar cambios maxilares, se traza la porción

anterior y posterior del piso de la cavidad nasal y el techo

Características generales . Los pacientes con esta

hacia arriba y adelante, para encontrarse con el labio deformidad está frecuentemente asociada con maloclusión Clase 11, división 1,31 los incisivos superiores están labializados" lo que puede producir una separación de

dientes anteriores;32 anteriores;32 se produce una supraerupci supraerupción ón de dientes inferiores inferiores hacia el paladar30 y la bóveda pa lati latina na presenta un incremento de altura en forma de V .

Características radiográficas . El ángulo ángulo SNA es m ás

grande de lo normal," con un ángulo SN a incisivo superior más alto. Si el ángulo ANB es relativamente pequeño, esto nos indica una protrusión dentoalveolar más que una protrusión esquelética total. La distancia

del plano A-Pg a inci incisivos sivos superior superiores es está aum entada' y

el ángulo de convexidad de Downs es alto, pero si es únicamente una alteración dentoalveolar, puede ser

normal.

Métodos de diagnóstico utilizados, son anteriormente enunciados primordialmente la evaluación cefalométrica, modelos de estudio y examen clínico facial y dental, ya que puede ser confundido con una retrusión mandibular.'7.29

Puede ocurrir una protrusión maxilar total o bien una

protrusión dentoalveolar hacia adelante '31 por lo que el

diagnóstico diferencial también puede considerar la

retrusión alveolar mandibular de la parte anterior.32 El tratamiento ortodóncico debe hacerse antes de la

de la cavidad oral, el área de la espina nasal anterior y

cirugía para descompensar el espaciamiento de los

individualmente provee cambios estructurales, se presentan los movimientos de los dientes y del hueso maxilar por sí mismos. Son usados en los cambios de estudio relativo a posición de los dientes dentro del

dientes anteriores inferiores." La protrusión maxilar es conveniente tratarla durante los años de crecimiento y

la arquitectura interna de la parte anterior del hueso q ue

hueso pertinente.23

Protrusión maxilar Es el adelantamiento generalizado del hueso maxilar superior completo. La etiología no es conocida exacta-

dientes anteriores superiores y la supraerupción de los

desarrollo, por medios ortodóncicos, 32 sin embargo, en

pacientes severamente afectados y en adultos, puede indicarse la cirugía prioritariamente si la alteración es

verdaderamente esquelética.'

El tratamiento quirúrgico para corregir este defecto dentomaxilar consiste en que el hueso basa) debe ser movido no solamente hacia atrás sino también hacia arriba." La intrusión quirúrgica de los incisivos puede

 

ser útil si existe exposición de la encía y labios cortos.30

Indicaciones

dentición permanente, cuando el anclaje posterior de los dientes se ha perdido.15

1) Protrusión maxilar en adolescentes y adultos. 2) Casos severos de protrusión esquelética maxilar, que deben ser tratados por técnicas combinadas »32 3) Retrognatismo maxilar.`

La cirugía puede ser el tratamiento de elección en

La combinación de cirugía y ortodoncia, reducirá consi-

derablemente el tratamiento, particularmente en casos

extremos de protrusión maxilar.' La reposición posterior

de los dientes maxilares anteriores, frecuentemente demanda un grado de incremento inferior del bloque

anterior maxilar.14

El cirujano debe decidir la planificación quirúrgica de

estos pacientes, si las condiciones estéticas o funcionales son más importantes para cada caso individual individual.. Los intentos de corrección del m axilar superior son limitados

4) Para expansión max ilar rápida, cuando existe deficiencia maxilar horizontal bilateral total con mordida cruzada.35

5) Cuando hay incisivos superiores largos o labio corto, para intrusión de los incisivos.33

Ventajas

en su extensión superior, debido a la posición de la

1) Accesos y buena visibilidad durante el procedimiento quirúrgico."

intrusión del bloque anterior maxilar y alveolar.

2) El abordaje intraoral evita la cicatriz facial y es más

concha nasal inferior; el operador debe anticipar probablemente un límite de 5 m m e n el m ovimiento ovimiento vertical de

estético.31

3) Evita lesiones a estructuras anatómicas importantes.37

Criterios quirúrgicos Si el maxilar superior con sobremordida ho rizontal es mayor de 4 a 8 mm, se sugiere una osteotomía alveolar anterior15.11.31 o bien una osteotomía alveolar posterior.

Si el maxilar superior tiene una sobremordida h orizontal

menor de 4 mm, el tratamiento sería ortodóncico con corticotomía, septotomía o tunelización de espacios

interdentales de dientes anteriores superiores puede ser realizado.31

Para corregir la deformidad en la mandíbula, se puede realizar una osteotom ía alveolar anterior   combinada

con cirugía de la rama para adelantar la mandíbula.15

4) Proporciona un ángulo nasolabial obtuso, mejoran-

do la estética.33

Desventajas 1) Proced imiento difícil. 17 2) Riesgo de daño a los dientes adyacentes en cortes

verticales.

3 Si es para la corrección de la protrusión maxilar, se

deben extraer los premolares.

4) Puede ser seccionada la irrigación e inervación de

los 4 sitios sitios durante la osteotom ía.32 5) Perdida tempo ral de la sensibilidad sensibilidad de los dientes.33

6) Desvitalización de dientes, hueso y riesgo de pérdi-

da de los mismos.

Osteotomía segmental anterior (Caso Clínico 1A-N) Este procedimiento quirúrgico cambia la forma del arco dental y reduce el volumen de la cavidad bucal.33 Los incisivos superiores y el hueso, son reposicionados posteriormente 33.34 y ocupan el espacio que tenía la lengua en los movimientos funcionales. La lengua debe adaptarse por consecuencia a la nueva posición de los

7) Recidiva de la deformidad. 8) Comunicación oroantral y oronasal.38 El tratamiento ortodóncico debe ser realizado si hay una inclinación de los incisivos superiores muy severa, antes de la cirugía, ya que la rotación y desplazamiento para corregir la maloclusión por cirugía únicamente, puede producir contacto óseo pobre y desarmonía en la relación labioincisal.34

dientes.33

Si se detecta la protrusión maxilar o retrusión, durante los 10 primeros años, ésta se corrige por métodos ortodóncicos exclusivamente, pero si se diagnostica

después de esta primera década   la corrección más efectiva es la Ortodóncica-Qu irúrgica.32

 

Se utiliza un túnel para finalizarla incisión incisión de la apertura

nasal." El hueso se secciona a través de la incisión alveolar, terminando en la curvatura de la apertura

nasal . La osteotomía palatina es llevada llevada a cab o a través

Técnica quirúrgica Wunderer modificó la osteotomía maxiloanterior,17 ini-

ciando con la extracción bilateral de los primeros premolares. Se hace una incisión vertical vestibular. 17-32

Osteotomía total del maxilar (LeFort 1) (Caso Clínico 2A-Ñ)

del paladar, entre los sitios sitios de la extracción, remo viendo la cantidad cantidad predeterminada de hueso pal palatino. atino. Se lleva el corte arriba de los ápices de los caninos y atrás de la fosa nasal.32 El segmento es liberado del septum me-

diante un elevador de periostio a través de una incisión corta en la muco sa en forma vertical (frenil (frenillo lo labial), jjusto usto arriba de la espina nasal anteri anterior. or. Las osteotomías que

causan pérdida de continuidad del cuerpo maxilar superior, requieren fijación en la nueva relación (fijación interósea o intermaxilar). El segmento anterior libre es

e inmovilizado con auna férulaposteriores de acrílico34 yreposicionado puede ser fijado directamente dientes o

alrededor de los arcos cigomáticos. Actual Actualmente mente la

fijación con miniplacas o con el sistema microplacas en

la fosa piriforme permiten una óptima estabilidad de la fractura.39.40 Si el maxilar en el segmento anterior es muy estrecho,

un escalón alveolar se hará evidente y la resultante será

una maloclusión en el área de la osteotom ía. Para corregir esta alteración alteración podrá llevarse a cabo una osteotomía media ) ( entre los incisivos centrales) a todo lo largo del segmento anterior maxilar , permitiendo la

expansión premaxilar quirúrgica quirúrgica y en caso de diastemas, se removerá una apropiada cantidad de hueso para su

cierre.

La duración de la fijación intermaxilar intermaxilar es de un rango de 3 semanas a 2 meses   según Obwegesser 3' y Walker32 es de 6 semanas   dependiendo de la superficie superficie de osteotomía involucrada.-II Es de vital importancia mantener mantene r un colgajo para liberar la parte anterior del maxilar , ya que es necesario el aporte sanguíneo con el fin de conservarla vascularidad y vitalidad del hueso segmentado . En el paladar, se utiliza un túnel submucoso cuidando que el periostio no se separe por completo de los cuellos dentarios a

excepción de los caninos y p remolares o en los sitios seleccionados para la extracción dental.32 Antes de la operación   los pacientes generalmente ejercen poca presión de la lengua . Postoperatoria mente, las presiones linguales se incrementan notablemente. Antes de la cirugía   el paciente tiene una anatomía anormal y por consiguiente presión anormal de la lengua durante la deglución . Después de la operación   las relaciones anatómicas en la cavidad bucal llegan a ser más cercanas a lo normal . 33 Los dientes se mantienen estables en su nueva posición y hay siempre una cierta recidiva moderada y la función de deglución se adapta a la forma oral.32

La mo vili vilización zación del maxilar superior a lo largo de una línea LeFort 1 horizontal o tipo de fractura Guerin, para corregir una deformidad dentofacial fue realizado por primera vez por Wassmund . 41 Si embargo   a principios de los años sesenta   la investigación realizada por BelltO demostró que la cirugía maxilar max ilar total podía ser realizada sin comprom eter el riesgo vascular del hueso maxilar superior. La osteotomía LeFort 1, puede ser realizada después

que los dientes de la segun da dentición han erupcionado

completamente y se indica principalmente para corregir el exceso vertical y para avances maxilares . Generalmente la osteotomía se realizaba hasta la edad de 14 ó 15 años , cuando el mayor crecimiento vertical se ha detenido , sin embargo , Wassmund y colaboradores demostraron que el procedimiento podría ser llevado a cabo a la edad de 10 a 14 años , ya que en un estudio de este grupo de edad se obtuvieron resultados estéticos satisfactorios , con oclusión dental y esquelético estables.'-'

La osteotomía LeFort 1 , permite al cirujano movilizar el maxilar en cuanto a los tres planos en el espacio. Las deformidades dentofaciales dentofaciales podrán ser corregidas con la cirugía mandibular. Las indicaciones de la osteotomía LeFort 1 incluyen: 1) Retrusión maxilar.

2) Protrusión maxilar cuando es severa.43 3) Imbalance facial asociado con retrusión m axilar.

Ventajas a) Mejora la fun ción y la estética facial. b) Mejora la oclusión dental y la apariencia ( sonrisa). c) Mejora el balance del labio superior a nariz, por

reducción de dicho ángulo.44

d) La operación es menos completa de realizar que con otras osteotomías segmentarias.41

Desventajas 1) Puede haber perforación del septum nasal   presentando silbido cuando respira el paciente   epistaxis y mal olor ( se recomienda la resección de la m axila bajo la unión de la cresta nasal y piso de la nariz, para prevenir esta complicación).45 2) Pued e el paciente requerir de una rinop lastía, si el imbalance facial persiste después de la cirugía.44 :,:.....

 

3) La pérdida de sangre puede ser mayor que en otros

procedimientos.38

4) Puede haber recidiva, sobre todo en pacientes con secuelas de paladar hendido y colgajos faríngeos previos.38

puntos de referencia previos a la osteotomía. Esta se lleva a cabo por arriba de los ápices dentarios, un elevador de periostio se inserta dentro de la apertura piriforme pirifor me y se protege la mucosa nasal en tanto que el borde piriforme y la pared nasal son seccionados. Antes de realizar la sección de la pared lateral posterior del maxilar, se hace una o steotomía vertical a nivel del

Técnica quirúrgica La corrección quirúrgica de las deformidades con la cirugía maxilar total (LeFort 1) ha sido popular solamente a principios de los años setenta . Antes de ese tiempo, la cirugía se realizaba sobre bases limitadas y la mayoría de las técnicas reposicionaban únicamente porciones del maxilar con cirugía segm entarias. Durante el procedimiento de la osteotomía LeFort 1, debe utilizarse anestesia general por vía nasoendo-

traqueal y previamente la infiltración de anestésico local

hueso cigomático y posteriormente se dirige en forma horizontal inferior desde la raíz cigomática hacia la unión del maxilar y el plano pterigc ideo, para minimizar el daño a la arteria maxilar. 18.46 Después de seccionar la pared maxilar lateral, el corte

óseo se completa y la herida es empacada con gasa

húmeda, para repeti repetirr el mismo procedimient procedimientoo en el lado opuesto. Con elevador de periostio se protege la mucosa nasal en tanto la pared lateral interna es seccionada, el osteótomo de be dirigirse posterior e inferi inferiormente ormente ha cia el plano perpendicular del hueso palatino. Una sección

con epinefrina en el surco bucal, con el fin de disminuir el sangrado durante las incisiones. Los tejidos blandos

parcial de la porción perpendicular del hueso palatino es suficiente. Si se golpea demasiado, puede resultar una hemorragia de los vasos palati palatinos nos descendentes .38   16

recomendable la anestesia general modificada en hipotensión para controlar la presión sanguínea sistólica (90 mmHg), de esta forma, la pérdida total podrá ser

A nivel del septum, se retrae la mucosa nasal y mediante

del paladar forman el pedículo vascular del maxilar, por lo cual no deben ser inyectados con vasoconstrict vasoconstrictor. or. Es

El mejor entendimiento de la perfusión vascular del maxilar, así como la anatomía de la arteria maxilar y sus

el osteótomo curvo se golpea, liberando el cartílago sepia¡ seccionado del septum óseo en el piso nasal. Ahora el maxilar está listo para ser liberado de los planos pterigoideos: se retiran los empaques colocados previamente, ubicando el retractor bajo el periostio en la unión del maxilar y el plano pterigoideo. Se co loca un

ramas terminales han beneficiado las técnicas quirúrgicas para disminuir los riesgos de hemorragia y aumentar el potencial de recuperación.46 Turvey y Fonseca47 reportaron la anatomía de la arteria maxilar y su relevancia en la cirugía maxilar.

osteótomo curvo dirigido medial e inferiormente hacia la unión entre el maxilar y la apófisis pterigoides. Se coloca un dedo indicador en el paladar, en la región hamular para sentir el golpe del osteótomo, entonces el maxilar está listo para ser fracturado hacia abajo (down-fractu-

reducida durante la cirugía.

La incisión debe realizarse desde la base cigomática maxilar sobre el borde mesial del segundo molar hacia

la línea media. El uso d e electrobisturí para la inci incisión sión no

re). Bajo presión digital en el segm ento anterior, el maxilar es forzado hacia abajo y el residual adherido de

los tejidos blandos nasales son elevados cuidadosamente desde el piso nasal. En la movilización del maxilar, se

es muy recomendable, ya que puede afectar adversamente la cicatrización de las heridas, provocando una

lleva hacia adelante fracturando cualquier remanente óseo posterior adherido.

La pared lateral del maxilar es expuesta con elevador de periostio desde la raíz cigomático-malar hac ia la espina

El paquete neurovascular palatino descendente es visualizado posterior y medialmente a los senos maxilares. Estos vasos deberán preservarse para aumentar

formación cicatriza) excesiva.47

nasal anterior, identificando y protegiendo elcontinúa paquete infraorbitario infraorbit ario neurovascular. La disección posteriormente hacia la tuberosidad del maxilar y el plano pterigoideo, se minimiza el riesgo r iesgo de sangrado

excesivo o daño al paquete nervioso. Posteri Posteriormente ormente se expone la abertura nasal, disecando a lo largo del borde piriforme y la pared nasal lateral por debajo del cornete inferior. La mucosa y el periostio del piso nasal se elevan hacia la línea med ia. La retracción y la disección

cuidadosa de la mucosa nasal con las perforaciones

posibles, minimizan la pérdida de sangre y las molestias postoperatorias. postoperator ias. En cuanto se completa la disección de

los tejidos blandos unilateralmente, se establecen los

el aporte sanguíneo maxilar Si a través pedículo de tejidos blandos al enhueso el paladar. estos del vasos son dañados, el sangrado podrá ser controlado por medio de pinzas o empaquetando con gasas. El pedículo palatino de tejido blando se revisa para asegurar el aporte sanguíneo.

La estabilización del maxilar después del reposicionamiento es acompañado con alambre transóseos N4 0.

Las áreas maxilares antes de colocar la fijación son

irrigadas profusamente con solución salina para eliminar

coágulos acumulados. Los puntos sangrantes deberán

ser controlados, los alambres colocados a través de los

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Frecuencia de las fracturas y epidemiología Actualmente en nuestro país, los accidentes y traumatismos, ocupan el segundo lugar de frecuencia como causa de mortalidad, por la alta incidencia de los acci-

dentes au tomovilísticos y viales, rriñas iñas y asaltos en la vía pública, así como también los accidentes de trabajo y en el hogar. En un estudio estadístico de 1.000 casos de fracturas maxilares documentada por Rowe y Killey y

una Universidad se o bservó que investigación la frecuenciade delatales lesionesdealowa, menores de 20 años de edad, en comparación a las ocurridas en personas de mayor edad, fue aproximadamente del 21 %. McLennan informó sobre una un a serie de fracturas de

mandíbula en niños menores de 6 años de edad , concluyendo que las fracturas en la región condilar solían ser del tipo en rama verde . Estas son intracapsulares y suelen estar relacionadas con dislocación y por ende con repercusión en la zona condilar provocando a mediano y alargo plazo alteraciones en la superficie de la cabeza condilar que inducen a trastornos en el desarrollo mandibular . Por el contrario , las fracturas extracapsulares suelen estar relacionadas con lesiones a nivel subcondilar y como norma no provocan posteriormente trastornos en el desarrollo mandibular.

En el Hospital de Pediatría en un estudio estadístico estadístico en el Servicio de Cirugía Maxilofacial de 1980 a 1985, de 53 pacientes atendidos en ese período, 39 pacientes (71,6%) correspondieron a fracturas de la mandíbula mandíbu la en el área del cuerpo, ángulo, rama ascendente y parasinfisiaria; el resto de las fracturas correspondieron al maxilar superior, dentoalveolares, arco cigomático y fracturas de órbita.

Los grupos se dividieron en edades de 2 a 5 años: 11 casos; de 5 a 7 años: 14 casos; de 7 a 9 años: añ os: 9 casos y de 9 a 12 años: 7 casos. Según el e l sexo, el masculino correspondió al 58,7% (24 pacientes) y el femenino al

Según el mecanismo de fracturas y lugar donde ocurrió, se observó que el primer lugar luga r lo ocupó los accidentes

viales y de tránsito con 266 casos, o sea el 34%, en segundo lugar las riñas y asaltos con 250 casos (32%); en tercer lugar las actividades deportivas con 113 casos (14,5%); en cuarto sitio los accidentes dentro del hogar,

niños principalmente, con 75 casos (9,5%); los accidentes de trabajo en 52 casos (6,6%) y finalmente otros factores no calificados con 24 casos (3,3%).

De acu erdo al sitio de la fractura, se distribuyeron en la siguiente forma: 1.

2. 3. 4. 5. 6.

Sínfisis mentoniana: Parasinfisiaria: Cuerpo mandibular: Angulo mandibular: Rama ascendente: Cóndilo m andibular: andibular:

122 casos 181 casos 145 casos 258 casos

(13,18% (19,56%) (15,67%) (27,89%)

49 casos( 5,29%

170 casos (18,35%)

Según los trazos de facturas   se dividieron en: simples:

456 casos ( 58,46% ), dobles con 279 casos (35,76%), triples tripl es con 24 casos ( 3,07%) y conminutas con 21 casos (2,69%).

Diagnóstico : Sintomatología En las fracturas mandibulares, mandibulares, la mayoría es causada por impactos traumáticos; este hueso se fractura al resultar forzado o comprimido cuando recibe un golpe.

La única excepción es la fractura patológica, debida a enfermedadess que debilitan la estructura ósea como: enfermedade quistes, tumores, osteomielitis, necrosis por radiación,

padecimientos que predisponen a una fractura producida por un microtraumatismo . La osteogénesis imperfecta y otras enfermedades sistémicas como la degeneración

41,5% (17 pacientes). Las secuelas observadas posteriormente a su traumatismo fueron:

a) Anquilosis temporomandibular: 1 caso b) Asimetría m andibular: andibular: 2 casos.

Esto dem uestra el efecto del trauma sobre la articulación

temporomandibular y como centro regulador del crecimiento y desarrollo mandibular.

En otro estudio estadístico del Hospital de Traumatología desarrollado de 1963 a 1971, se valoraron 780 pacientes son fracturas fracturas en mandíbula, cuyas edades

comprendieron comprendier on desde los 7 a los 70 años, con un promedio de mayor frecuencia entre los 21 y 30 años de

Figura 3. De acuerdo al sitio de fractura, la frecuencia está

edad. Correspondieron al sexo masculino 711 casos (91 %) y 69 casos al sexo femenino (9%) (Figura 3).

marcada en los trazos de fractura, observándose la mayor en la zona condilar, ángulo de la mandíbula y parasinfisiaria. parasinfisiaria.

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cápsula articular con la que se funde. El resto de la circunferencia del disco está insertado directamente en la cápsula 1.2.3.8.12 (Figura 7). La cápsula articular es una e structura ligamentosa delgada que se extiende desde la porción temporal de la fosa glenoidea por arriba, se funde con el menisco y se extiende hacia abajo hasta el cuello del cóndilo.

El ligamento temporomandibular se extiende desde el arco cigomático hacia abajo y atrás hasta el borde posterior del cuello del cóndilo, siendo el único ligamento

que da apoyo directo a la cá psula. Los ligamentos

esfenomaxilar y estilomaxilar se consideran ligamentos accesorios.

Los nervios sensitivos derivan de las ramas aurículotemporal y maseterina del nervio dentario inferior y son propioceptivos para la percepción del dolor. La red vascular consta de arterias que emergen de la rama temporal superficial superficial de la arteria carótida externa.

La corrección quirúrgica o artroplastia , comprende la exposición de la zona de la articulación a través de la incisión preauricular o submandibular y e l objetivo pri-

mordial es realizar la osteotomía en la base del cuello del

cóndilo y posteriormente con el cincel , terminar la frac-

tura, para liberarlo completamente para su ulterior resección.

Hay dos p rincipios rincipios involucrados en el desa rrollo de una artroplastia correcta:

1, 13. 19, 20. 30. 36

1. Realizar la artroplastia adecuada , removiendo la porción superior de la cabeza del cóndilo y creando un espacio de 1 cm entre el borde superior de la rama y la apófisis cigomática. (Figuras 8, 9 y 10).

2. Proveer una temprana y sostenida dilatación man-

dibular postoperatoria.

Figura 8. La corrección quirúrgica de la artroplastia consiste en la exposición de la zona de la articulación a través de una incisión preauricular , el objetivo es realizar una osteotomía

condilar para la liberación de la anquilosis.

Figura 10. Dentro de los principios básicos de la artroplastia están remover la porción superior de la cabeza del cóndilo y Figura 9. Una vez practicados los cortes a nivel del cóndilo, se reseca la porción ósea con una pinza hemostática previa a la liberación de la anquilosis y de las fibras del músculo pterigoideo  

externo.

crear un espacio de 1 cm entre el borde superior de la rama y la apófisis cigomática ,. Obsérvese la aplicación de gel/oam

dentro de la cavidad para cohibir el sangrado en el lecho

quirúrgico. ,

 

Figura 11. La técnica preauricular de Dunn, está indicada para las anquilosis temporomandibular temporomandibular a nivel de la cabeza del cóndilo Se requiere de una intubación nasotraqueal y fijada correctamente con tela adhesiva para evitar la extubación  

transoperatoria.

Figura 12. Esta técnica se indica en los casos de anquilosis intraarticularcon afectación de la cabeza condilarycon puentes óseos del hueso temporal al cóndilo, con la apófisis coronoides sanos.

dos son disecados directamente desde el cartílago de la oreja, es virtualmente imposible dañar el nervio facial como los vasos que irrigan la zona. Dado que el punto de resección es relativamente alto, el vientre inferior del músculo pterigoideo externo se mantiene intacto y es un elemento importante en la regresión a la normalidad de la función mandibular. Se indica principalmente en la anquilosis intraarticular intraarticular con afectación de la cabeza condilar y en casos de puentes óseos del hueso temporal al cóndilo y con la ap ófisis coronoides sano. 19,20 (Figuras 11 y 12)

Se rasura el cabello 3 cm hacia arriba, atrás y adelante

del oído, infiltrando infiltrando inmediatamente una solución anestésica que contenga epinefrina en la zona que está delante del oído y que recubre el cóndilo (Figura 13)

La incisión se practica delante del oído extendiéndola

desde sus inserciones sup eriores a las inferiores inferiores y que siga el trayecto a lo largo del tragus. Se separa un colgajo

Figura 13. Se rasura el cabello 3 cm hacia arriba, atrás y adelante del oído, infiltrando inmediatamente una solución anestésica que

cutáneo de aproximadamente 2 cm por delante de la incisión y se lo sutura hacia adelante a la piel, para

ayudar a su separación (Figuras 14 y 15).

en recubre la zona al que está contenga epinefrina adelante del oído y que cóndilo mandibular.

Se hace la disección subcutánea en intimo contacto con

Técnica quirúrgica preauricular (Dunn)20 Esta técnica tiene varias ventajas : permite una visualiz lización ación adecuada . También ob servar si los tejidos tejidos blan:::.:..>:.. 244

 

el cartílago de la oreja, separando los tejidos blandos adheridos al cartílago y el conducto auditivo externo

hasta alcanzar el arco cigomático.2' (Figura 16).

Se palpa el cóndilo y se realiza una disecc ión ligeramen-

te más profunda y adelante, para exponer la cápsula articular. Se incide la cápsula a través de una incisión

Figura 14 La incisión se practica delante del oído extendiéndola desde sus inser-

Figura 15

 

 

Se separa el colgajo cutáneo

aproximadamente 2 cm por delante de la incisión y se lo satura hacia adelante a la piel, para ayudar a su separación.

 

la s inferiores y que siga ciones superiores a las el trayecto a lo largo del tragus.

Figura 16 Se hace la disección subcutánea en íntimo contacto con el cartílago de la

Figura 17 Se palpa el cóndilo y se realiza una disección más profunda y adelante,

 

 

ridos al cartílago y el conducto auditivo

para exponerla cápsula articular Se incide la cápsula a través de una incisión en forma

externo hasta alcanzar el

semilunar o en forma de   T", exponiendo

oreja separando los tejidos blandos adhe 

 

arco cigomático.

así la zona condilar afectada.

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2 4

5

Figura 18. Se reseca el cóndilo a 10 mm debajo del borde superior. Esto se realiza con una fresa redonda o cilíndrica de carburo. Se retira la pieza con una separación limitada de las fibras de inserción del músculo pterigoideo externo. La mayoría de las fibras de este músculo permanecen insertadas encima y po r debajo del sitio de resección, proveyendo así una buena función postoperatoria.

Figura 19. El muñón del cóndilo remanente se alisa con limas para hueso y se coloca gelfoam en el defecto para controlar la he-

morragia venosa que pudiera producirse. Obsérvese el espacio liberado para evitar una neoanquilosis.

semilunar o en forma de 'T', evitando el mecanismo y exponiendo así la zona condilar afectada (Figura 17). Se reseca el cóndilo a 10 mm por debajo del borde

superior. Esto se realiza rápidamen te y con facilidad por

medio de una fresa redonda o cilíndrica de carburo. Se retira la pieza con una separación limitada de las fibras

de inserción del músculo pterigoideo pterigoideo externo. La m ayoría de las fibras de este m úsculo permanecen insertadas insertadas encima y por debajo del siti sitioo de resección, proveyendo así buena función postope ratoria'-9• ratoria'-9•14 14 (Figuras 18 y 19) El muñón del cóndil cóndiloo remanente se ali alisa sa con limas para

hueso y se coloca gelfoam en el defecto para controlar

la hemorragia en capa de los capil capilares ares o de una repentina hemorragia venosa que pudiera producir producirse. se. Se sutura la cápsula con catgut o de xon 0000. El resto de la herida se cierra de la manera habitual. Se aplica un apósito compresivo fijado con tensoplast, que se deja en su sitio

Figura 20. En los casos de anquilosis fibrosa y con preservación del menisco, este tejido debe mantenerse, ya que es biológicamente el mejor material de interposición. En las anquilosis de tipo óseo, se aplica un implante de silastic, reponiendo así la cabeza del

utilice la articulación tan pronto le sea posible (Figuras

cóndilo y evitando la desviación mandibular. Se fija con alambre 0, 016 al cuello del cóndilo

durante 48 horas. Se indica finalmente al paciente que

20, 21 y 22).

dista)

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Figura 22. Se observa la zona quirúrgica a

Se sutura la cápsula con dexon 000 o con catgut crómico 0000 El resto de la herida se cierra de la manera habitual. Se sutura la piel con dermalón ( hilo de nylon) Figura 21

 

los 8 días postoperatorio Se han retirado previamente algunos puntos de sutura yen  

 

este momen to se retiran el resto de las suturas y las escaras de los bordes de la herida.

000000 y puntos aislados . Se aplica un apósito compresivo fijado con tensoplast durante 48 horas.

Figura 23. Aspecto postoperatorio a los 8 días de la artroplastia terriporomandibular con la técnica de Dunn preauricular. Obsérvese la simetría facial por la aplicación del implante en la zona del cóndilo que evita su desplazamiento superior y posterior.

Figura 24. Apertura bucal lograda a los 8 días post quirúrgico de artroplasti artroplastia, a, sin secuelas de daños al nervio facial y se indica continuar con ejercicios ejercicios de fisioterapia fisioterapia maridibular y de apertura bucal forzada.

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MICROSOMIA HEMIFACIAL Dentro de los problemas que conciernen a las anoma-

lías faciales faciales se de stacan aquellas incluidas dentro de las

asimetrías de la cara; cada una es asimétrica, y la diferencia entre lo normal de lo anormal es algunas

nentes esqueléticos, esqueléticos, de teji tejidos dos blandos y neuromusculares de los primeros dos arcos branquiales.

veces tan leve que es difícil de diferenciar.' El punto de partida parti da es sin embargo, cuando la asimetrí asimetríaa com ienza a

Antecedentes históricos

con variedades que van de leve a severa. En su forma

Grabb (1965) cita los efectos teratológicos en los escritos 2000 años A.C. por los mesopotámios, como

ser marcada. Esta puede definirse como un espectro más leve, el juicio formulado consiste en un problema estético, sin embargo, en su forma más severa el problema pasa a ser una verdadera deformidad.'

Los problemas de asimetría facial pueden ser clasificados

dentro de tres categorías: 0 Problemas del desarrollo. 0 Problemas de origen traumáticos 0 Problemas de origen neoplásico.2.3 Entre los problemas del desarrollo podem os incluir aquellos que se consideran tanto adquiridos como congénitos. El problema congénito más frecuente es la microsomía hemifacial, la cual representa una variante de las hendiduras faciales. Otras incluyen aque llas hendiduras laterofaciales laterofaciales y paramedianas de acuerdo a

manifestación más temprana documentada sobre las malformaciones del primero y segundo arcos bran-

quiales.6

Bartholinus (1654) describe la ausencia del conducto auditivo externo en un niño, y la relaciona con este síndrome. Lachmund (1688) reporta el caso de un paciente femenino con microtia y agenesia del conducto

auditivo externo.

Espectro clínico Incidencia

Poswillo (1974) describe un espectro de frecuencia de 1 porcada 3.500 nacimientos. Grabb (1965) describe una

la clasificación de Tessier''

Dentro de los síndromes congénitos otocefálicos, el término "síndrome del primero y segundo arcos branquiales", designa una malformación congénita característica, la cual es unilateral y ocasionalmente bilateral' Caronni ha designado el término "displasia auriculobranquiogénica", auriculobranquiogén ica", pero el sí síndrome ndrome es algo di-

ferente de aquél denom inado otocefálico, el cual también se deriva del primero y segundo arcos branquiales.

El término síndrome del primero y segundo segund o arcos branquiales no es del todo adec uado para diferenciar un

síndrome esférico, ya que existen otras malformaciones

frecuencia de 1 por cada 5.600 nacimientos. Stoll y colaboradores (1984) notaron una prevalencia de 1 por cada 19.500 registra frecuencia frecuenci a denacimientos. 1 por cada Melnick 26.500 (1980) nacimientos enuna un estudio prospectivo.3

Sexo: La relación masculino-femenino es de 3:2 de

acuerdo a G orli orlinn y colaboradores (1976).

Existe una proporción de 3:2 predominando el lado

derecho sobre el lado izquierdo (Rollnick y colaboradores, 1987).

derivadas de estos arcos branquiales, entre las que se

incluyen las variedades del síndrome de Go ldenhar y la

disostosis mandibulofacial (síndrome de Treacher Collins).

Etiopatogenia El amplio espectro de las malformaciones clínicas su-

Gorlin y Pinborg revisaron varios términos, a los cuales esta denom inación ha sido referida y aplicaron el término  Microsomía Hemifacial:, la cual implica una deformidad exclusivamente unilateral.'

giere una etiología variable y heterogénea. En tanto que

La microsom ía hemifacial es una deformidad craneofacial asimétrica, variable y progresiva que incluye los compo-

La exposición de la madre embarazada a fármacos

;: . .. . : .. .{ :,.::. :,.:::::2u^o :::2u^o : ,....... ,..........: ...: •;,;::;:%,t•°óaafz:: •;,;::;:%,t•°óaafz:: s e a ; : > : : . , : : .  5:

2 6 1.

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varios casos son aislados y esporádicos, múltiples casos se han reportado en familias con gemelos mono-

cigóticos.

como la talidomida, primidona y ácido retinóic0 han sido

... ......... ......... .... .. ........... .. ............

 

asociados con defectos con génitos del desarrollo de las estructuras derivadas del primero y segundo arcos branquiales.?

Poswillo describe una fenocopia animal en ratones. El

propone que la patogenia está basada en la formación

embrionaria de un hematoma en la corriente de la arteri arteriaa estapedial. Las variaciones en la severidad de la microsomía hemifacial se hallan dependientes del tamaño y extensión del hematoma interrelacionado con el desarrollo de las estructuras del primero y segundo arcos

branquiales .' Esta condición puede aplicarse al humano. Hall ( 1979) describe una etiología en la cual interviene un espectro relacionado relacionado con las bandas am nióticas. Determina que la microsomía hemifacial puede ser causada por la compresión intrauterina al oligohi-

dramnios.7

mal hacia ab ajo de la maxila y del tercio medio facial en el lado afectado. Esta condición interfiere en la separación

progresiva de las órbitas, del alvéolo maxilar, de la

apertura piriforme. El resultado es un maxilar corto con un plano o clusal inclinado hacia arri arriba ba en dirección al lado anormal   y la órbita puede estar desplazada hacia abajo.9

Deformidad m andibular andibular La deformidad característica es la hipoplasia de la manma ndíbula en el lado afectado . La rama es corta o está virtualmente virtual mente ausente   el cuerpo mandibular se curvea hacia arriba encontrando la rama acortada . El mentón

está desviado hacia el lado afectado   y el cuerpo

mandibular en el lado afectado pierde su curvatura normal y se encuentra aplanado. Las malformaciones

Variaciones del síndrome

del cóndilo y de la rama varían de una m ínima hipoplasia hasta la ausencia total. Como consecuencia se pierden las relaciones en los tres planos tridimensionales, así

La deformidad en la m icrosomía hemifacial varía en extensión y grado de alteraciones presentes. presen tes. Debido a

como los componentes neuromusculares identificados

es difícil clasificarla como una entidad individual. individual. En la forma más severa , todas las estructuras del primero y

Pruzansky (1969) establece una clasificación de acuerdo a la deformidad mandibular.

En tanto que en otros tipos, tanto la displasia maxilar

Grado 1: Existe una mínima o ligera hipoplasia.

la naturaleza heterogénea de la microsomía hemifacial,

segundo arcos branquiales , se encuentran hipoplásicas. hipoplásicas.

como la auricular pueden ser predominantes . El síndrome

se caracteriza por diversos grados de malformaciones en el oído , la mandíbula y estructuras vecinas , tanto de tejidos blandos como esqueletales , del macizo craneofacial en los que se incluyen : el cigoma , las apófisis pterigoides, el hueso temporal, el nervio facial, músculos de la masticación, músculos de la expresión facial,

con estas estructuras.

Grado II: El cóndilo y la rama son pequeñas, la cabeza del cóndilo se encuentra aplanada , la cavi-

dad glenoidea está ausente , y la apófisis coronoides puede estar ausente.

Grado III: La rama se reduce a una delgada lámina de hueso, o existe una ausencia total.s

glándula parótida , tejido celular subcutáneo , el piso

Deformidades del oído

nasal , lengua , faringe y paladar blando entre otros.'

Las malformaciones auriculares son manifestaciones

Defectos esqueletales

usuales de este síndrome.

El crecimiento mandibu lar asimétrico es la manifestación más temprana de la microsomía hemifacial   y juega un papel importante en la deformidad progresiva en el lado con tralater tralateral al y en el lado bilateral del esqueleto facial.. La m andíbula es corta   retrusiva y angosta al facial nacimiento volviéndose progresivamente más asimé tri trica ca conforme ocurre el desarrollo del complejo craneofacial. El espectro de la m alfor alformación mación mandibular varía desde una pequeña mandíbula con una articulación

Meurman propone la siguiente clasificación:

sencia de éstas estructuras . 9 El tercio medio facial (nariz, maxila , cigoma   órbitas ) normalmente crece hacia abajo y en dirección vertical lejos de la base craneal. En paciente con microsomía hem ifacial   las anormalidades del hueso temporal, la hipoplasia mandibular, y los

Defectos de tejidos blandos

Grado 1: Pabellón auricular malformado con la mayoría de los componentes.

Grado II: Remanente de cartílago y piel, en forma de

gancho y atresia del conducto auditivo inter-

no. Grado III: Pabellón auricular ausente, lóbulo deformado.

temporomandibular hipoplásica, hasta la completa au-

Los defectos de tejidos blandos se analizan mediante el examen físico y la revisión de las fotografías frontales, oblicuas y submentonianas. Los componentes laterales , oblicuas de tejido blando a considerar son: espesor de los mús-

defectos neuromusculares, inhiben el crecimiento nor-

26 2622

 

culos de la masticación, y de la expresión facial, presen-

cia o ausencia de macrostomía, marcas en la piel y

hendiduras faciales   función de nervios craneales (en particular el VII par del paladar blando). 6.9,10

La deformidad consiste en disminución del espesor del

tejido subcutáneo que varía de ligero a severo. Los

músculos de la expresión facial y masticadores están hipoplásicos . El paciente puede presentar macrostomía y marcas en la piel a lo largo de una línea que va del tragus a la comisura labial. clasificación ación dependiendo Murray (1957) propone un a clasific del grado de deformidad en los tejidos blandos  la cual es como sigue:

Leve: Cuando exist existee hipoplasia subcutánea y muscular mínima   ausencia de macrostomía y ausencia de de-

formidad auricular o leve.

Moderada: Aquellos pacientes intermedios entre leve y severa.

Severa: Cuando exist existee hipoplasia muscular subcutánea, hendiduras faciales   macrostomía y debilidad neuromuscular.6

Clasificación Numerosas clasificaciones se han propuesto para designar este síndrome por varios autores   sin embargo, no se tiene un criterio uniforme.

de la rama m andibular y de la articulación temporomandibular.

Tipo I. La deformidad consiste en minimandíbula y

articulación temporomandibular temporomandibular (ATM). Todas las estructuras están presentes , normales en forma y localización, pero pequeñas.

Tipo II. Consiste en una rama m andibular pequeña de forma anormal con una ATM hipoplásica. A su vez este grupo se subdivide en tipo IIA y IIB según la localización y grado de hipoplasia de la ATM.

Tipo IIA. El grado es leve y la localización localización de la ATM es aceptable para la función asimétrica . La articulación temporomand¡bula r no se reemplazará con una articulación reconstruida.

Tipo IIB. La ATM es tan hipoplásica y está tan desplazada hacia sentido m edial, anterior e inferior (en relación con el lado normal) que es necesario construir una nueva articulación.

Tipo III. Se caracteriza por una ausencia total de la

rama mandibular y de la ATM.

Tratamiento El tratamiento de elección para pacientes que cursan con esta alteración durante el crecimiento, está indicado

por los hallazgos morfológicos y funcionales, edad, estado psicosocial y disponibilidad por parte de los padres y de los pacientes.

Tessier considera esta malformación como un síndrome con hendiduras facial faciales es , uno de los más complejos que afecta el cráneo   tercio superior de la cara y mandíbula.

La edad es un factor determinante en el tratamiento, ya

Es considerado dentro de las fisuras 6 y 7 de la clasificación de anormalidades craneofaciales de Tessier.2

como la valoración ortodóntica y finalmente la intervención quirúrgica.

que según la etapa en que se inicie el tratamiento

incluirá el manejo por parte de la ortop edia maxilar, así

Swanson y Murray utilizaron como centro de referencia la mandíbula y la articulación temporomandibular.

Se puede dividir en dos fases, las cuales incluyen:

Lauritzen y colaboradores (1985) propusieron una cla-

b) Pacientes que han concluido su pubertad.

sificación anatómica diseñada para ayudar a determinar el plan de tratamiento   incluyendo malformaciones de la mandíbula, articulación temporomandibular, temporomandibular, arco cigomático y la órbita. Otras clasificaciones clasificaciones han sido propuestas por Harvold, Vargervik, y Chierici (1983); Moses y Mulliken (1988); y Kaban.6

a) Aquellos pacientes que se encuentran en etapas de crecimiento.

Deben seguirse unas series de pasos en base a una

secuencia predecible del desarrollo biológico, factores psicológicos, determinando las condiciones en las que

actualmente se encuentran los pacientes , los cuales incluyen el análisis facial, la determinación de la anomalía dentofacial, tratamientos ortopédicos-ortodónticos,

Actualmente la más aceptada en base a los defectos de tejidos blandos, esqueléticos y con fines de tratamiento es la propuesta por Leonard D. Kaban.

trazado cefalométrico, predicción quirúrgica,el operación proyectada, en la cual se determinará tipo de

En esta clasificación, el defecto esque lético de la microsomía hemifacial se clasifica de acuerdo a la anatomía

toma y aplicación de injertos costocondrales, dispositi-

osteotomías maxilomandibulares de acuerdo al tipo de

deformidad en base a las clasificaciones, evaluación de vos para elongación de la rama mandibular.9-'0-'2.'3.'4

 

CASO CLINICO

Reporte de un cas o clínico valorado y tratado en el Servicio de Cirugía Maxilofacial en el Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI. Nombre: STNT Número afiliación : 0 6 7 3 4 5 0 3 0 3 3 F 8 0 E d a d : 1 3 a ñ o s S e x o : m e n i n o

AHF: Abuelo paterno: de 78 años de edad, padece diabetes mellitus no especifica tiempo de evolución

controlada a base de hipoglucemiantes orales. Abuela paterna: finada hace 25 años debido a traumatismo craneocefálico Abuelo materno: con vida, de 63 años. padece de cardiopatía no especificada. Madre: con vida, de 44 años de edad con antecedentes de un aborto previo al nacimiento de la paciente.

Hermanos: Seis. todos con vida aparentemente sanos ocupando la paciente el último lugar Resto de antecedentes sin importanci importancia a para su padecimiento

APNP: Paciente producto de séptimo embarazo, nacida a los 9 meses de gestación, parto eutócico respiró y lloró al nacer, sostuvo la cabeza. pesó 3 kg no ameritó ma niobras de resucitación  

Originaria del DF y residente del Estado de México. habita casa propia construida a base de láminas de cartón, tabique, y aluminio. No cuenta con drenaje. Consta de dos recámaras en donde conviven nueva

personas. la paciente compartiendo su habitación con su madre. Existe contacto con animales domésticos Alimentación: regular en cantidad y calidad.

Hábitos higiénicos: Baño diario con cambio de ropa cada tercer día Cepillado dental dos veces al día con

pasta y ce pillo. pillo.

Cuadro de inmunizaciones completo Escolaridad: primaria completa

Religión: mormona Estado civil civil:: soltera

Niega etilismo. tabaquismo y toxicomanías APP: Presenta alteración facial al nacimiento por síndrome del primero y segundo arcos branquiales presencia de macrostomía siendo intervenida al año de nacida para corrección quirúrgica de macrostomía bajo anestesia general presentando cuadro de neumonía posterior a la intervención

Varicela a los 10 años de edad, sin complicaciones. Niega alérgicos. transfusionales, diatésicos. hemorragicos.

PA: Lo inicia al momento del nacimiento presentando síndrome del primero y segundo arcos branquiales así como macrostomía.

EF Paciente femenino de edad aparente igual a la cronológica, bien orientada en las tres esferas de la conciencia con buena hidratación de tegumentos buena coloración sin compromiso cardiorespiratorio.

Complexión delgada, mal conformada a expensas del macizo facial con hipopl hipoplasia asia de músculos masticadores

del lado derecho, hipoplasia de rama mandibular y desviación del mentón hacia la derecha. Presenta microtia de pabellón auricular derecho. Cicatriz en comisura labial derecha secundaria a corrección de macrostomía. Presenta hípoacusia de conducto auditivo derecho.

Intraoralmente presenta dentición permanente con oclusión mordida cruzada posterior derecha plano oclusal desviado al lado afectado. Regular higiene oral. Resto de estructuras sin alteraciones . Diagnóstico:

Microsomía hemifacial grado IIB° Microtia grado IIS

Macrostomía lado derecho clasificación 0-7 - Tessier2

 

Evaluación del caso Análisis de los tejidos blandos y duros Se tomaron cuatro modalidades para evaluarla asimetría facial. 1. Examen físico de la paciente. 2. Fotografías de frente, perfil (ambos lados), vista

cefálica y caudal. 3. Exámenes radiográficos: ortopantomografía, posteroanterior, lateral del cráneo, tomografía axial computadorizada.

4. Modelos de estudio dentales y cefalometría facial.

Se analizaron los patrones con la contraparte facial, evaluando las siguientes estructuras: cejas línea bipu-

pilar, cantos internos y externos, pabellones auriculares, alas nasales, comisuras labiales, labiales, ángulos m andibulares, andibulares, y espesor de tejidos blandos.

Dadas las condiciones de la evaluación se determinan

los siguientes resultados:

a) Asimetría facial en el lado derecho.

b) Hipoplasia mandibular. c) Cicatriz secundaria por corrección de macrostomía

en comisura labial derecha.

d) Pabellón auricular hipoplásico en el lado derecho.

e) Hipoplasia de oído derecho.

Análisis dental a) Dentición permanente con mordida cruzada poste-

rior derecha.

b) Mordida abierta posterior lado derecho.

c) Desviación plano oclusal hacia arriba y a la derecha.

Análisis cefalométrico Las mediciones lineales y angulares son obtenidas mediante la utilización de puntos de referencia anatómicos conocidos en la radiografía lateral de cráneo (cefalograma). Estas mediciones se comparan luego

análisis de las radiografías cefalométricas no se limita al

de las estructuras de tejidos duros como hueso y dien-

tes, sino que también incluye mediciones de tejidos

blandos como la nariz, los labios y el mentón. S

Una vez identificados los puntos de referencia sobre el trazado cefalométrico, se procede a tomar algunas medidas lineales y angulares. Para ub icar la base dentaria superior en relación con otros pu ntos de referencia, hay

que obtener una medida angular trazando una línea desde la silla turca al nasión y de éste al punto A. El ángulo que forma la intersección de estas líneas es el llamado ángulo SNA. Steiner señala que cuando la forma esquelética es buena, este ángulo (SNA) debe aproximarse a los 82° Un ángulo SNA mayor de 82° podría ser un prognatismo del maxilar superior, cuyo

grado varía según la magnitud del mismo. Por otra parte un ángulo SNA menor de 82°indica retrognatismo del

maxilar.

El ángulo SNB forma do por la intersección intersección de las líneas SN y NB, define la ubicación sagita) de la base dentaria

inferior. Un ángulo SNB de 80°es compatible con la armonía esquelética buena. Un ángulo mayor de 80° presentaría prognatismo mandibular, en tanto que uno

menor a 80°indicaría 80°indicaría retrognatismo m andibular.15

Los resultados obtenidos del trazado cefalométrico son los siguientes: SNA: 75° SNB: 65°

Angulo facial: 90°

Eje Y: 60°

Se realiza la predicción quirúrgica rotando la m andíbula hacia el lado izquierdo para conseguir simetría facial,

concordando con la sínfisis mentoniana y la punta nasal. Posterior a la predicción los valores obtenidos son: SNA: 75° SNB :

7 72 2°

Angulo facial: 92° Eje Y: 60°

En base a los resultados de la predicción y trazado cefalométrico se determina el siguiente plan de trata-

miento:

Osteotomía sagita   de rama mandibular lado iz-

quierdo con técnica Obwe gesser, modificación Kimura/Senties.16

Toma y aplicación de injerto costocondral lado derec ho,

Reconstrucción mandibular y de articulación temporomandibular temporomandibul ar osteosíntesis con alambre y

con las que se consideran dentro de límites norm ales. El

miniplacas de Champy.

265

 

Técnica operatoria El día 4 de octubre de 1992, paciente femenino de 12 años de edad , pasa a sala quirúrgica para ser intervenida bajo anestesia general balanceada con intubación nasotraqueal . Se realiza previa asepsia de la región y colocación de campos estériles de la manera habitual, se inicia con infiltración de xilocaína con epinefrina al 2% (1,8 mI) a nivel del de l nervio dentario inferior izquierdo, se

realiza incisión a nivel de rama ascendente , se desplaza colgajo y se procede a realizar esteotomía sagita) de

rama ascendente izquierda , con cincel y martillo se realiza la separación de los segmentos y se procede a realizar esteosíntesis esteosíntesis con alambre 00.12

Se procede al cierre de la herida con V icryl 000. Al mismo tiempo se realiza la toma de injerto costocondral derecho sin complicaciones. Se procede a realizar abordaje submandibular tipo Risdon, disecando por planos, hasta el plano óseo apreciando hipoplasia severa de la rama m andibular, apófisis coronoides y cóndilo mandibular. Se conforma el lecho para la colocación del injerto. Se realiza la reconstrucción del cóndilo mandibular colocando el injerto y fijándolo con tornillo monocortical de 8 mm , procediendo a la elongación mandibular con

tornillos monocorticales para dar estabilidad y conformación a la zona anatómica .13-14

Se procede a realizar sutura por planos, muscular con Vicryl 000 y la piel con Dermalón 00000. Termina acto quirúrgico sin complicaciones. complicaciones.

Posteriormente Posterior mente al procedimiento quirúrgi quirúrgico, co, la paciente

Bionator 11 modificado con acrílico interoclusal en el lado izquierdo y sin acrílico interoclusal en el lado derecho para corregir crecimiento mandibular. El día 4 de octubre de 1993 la paciente es intervenida bajo anestesia general para corrección de pabellón auricular en la lado derecho, efectuando reconstrucción reconstrucción con rotación de colgajo, toma y aplicación de injerto de la séptima y octava costilla e el lado izquierdo.

La paciente actualmente se mantiene en control utilizan-

do aparato miofuncional apreciandomandibular. línea media La en   redirigiendo su su lugar el crecimiento intervención realizada por el servicio de Cirugía Plástica y Recons tructiva del pabellón auricular   se encuentra integrándose adecuadamente . Posteriormente se revalorará para programarse la corrección de maxilar

mediante osteotomía tipo LeFort 1 para corregir plano oclusal.

Discusión Los pacientes con microsomía hemifacial muestran una amplia variedad de caracteres en cuanto al número y extensión de los defectos presentes.' Varios métodos

se describir la condición cada uno. Se han han utilizado realizadopara varios estudios acerca delde crecimiento

y desarrollo en pacientes con microsomía hemifacial, quienes han dado la pauta para seguir el tratamiento

más adecuado dependiendo de las variant variantes es como son la edad del paciente , el grado de malformación, el

tiempo en que reciben atención. Esto ha condicionado

bre de 1992 , con colocación de brackets con la finali finalidad dad de tener tracción elástica y lograr el cierre de m ordida obteniéndose relación oclusal posterior aceptable Clase II de Angle.

para poder efectuar el análisis   el diagnóstico   y el plan de tratamiento de acuerdo a las necesidades de cada paciente . Esto nos permite estar al día con los métodos de tratamiento que se reportan en la literatura por varios autores dedicados a la investigación de este síndrome.10

El día 15 de febrero de 1993   se inicia tratamiento

Clínicamente el paciente con microsomía hemifacial se

comienza con tratamiento ortodóntico el 11 de noviem-

ortopédico una vez retirada la fijación intermaxilar. Se

caracteriza por presentar una asimetría facial hemilateral,

realiza reali za toma de de mordida impresión para elaborar plano levantamiento anterior y posterior en eldelado derecho para permitir la extrusión de molar y premolar en el lado izquierdo para nivelación del plano oclusal.

con grado variable de las estructuras adyacentes.'

El d la 1 4 de marzo de 1993, se coloca aparato ortopédico

así como osteotomías de la rama y reconstrucción de la

y se retiran brackets del segmento posterior y anterior encontrando enfermedad parodontal, por lo que se indican medidas de higiene oral y técnica de cepillado dental, y se programa para realizar gingivoplastía con

anestesia local.

Los procedimientos para la corrección de las deformidades dentofaciales   así como la asimetría pueden incluir medidas de tratamiento ortodóntico-ortopédico, articulación temporomandibular mediante la aplicación

de injertos costocondrales, así como la elongación

mandibular utilizando distractores para dar longitud.13 Los principios del tratamiento ortodóntico-ortopédico

El día 6 de abril de 1993, se procede a realizar gingi-

pueden incluir tanto tratamiento funcional prequirúrgico, así como p ostquirúrgico para estimular el crecimiento en el lado afectado.74

El día 12 de mayo de 1993, se realiza nueva toma de

Para cerrar la mordida abierta posterior creada por la intervención quirúrgica se ha diseñado el plano de

voplastía con técnica a bisel de 45°

impresión para construcción de aparato ortopédico tipo

levantamiento para la extrusión de órganos dentarios en

 

el lado afectado, en base a los estudios descritos por

Fish, Proffit, Kaban, entre otros.11. 13.14

La cirugía realizada a temprana edad ha sido consigna-

da bajo la premisa de incrementar el desarrollo del

maxilar, para evitaren lo futuro intervenciones quirúrgicas y optimizar el crecimiento del complejo músculo-aponeurótico vascular de la región maxilofacial, mejorando el aspecto psicológico-biológico y social del paciente.11

En resumen podemos concluir que los pacientes atendidos en el Hospital de Pediatría del CMN Siglo XXI, que presentan alteraciones alteraciones del primero y segundo arcos branquiales, del tipo de la microsomía hemifacial, son

valorados, estudiados y tratados en base a lo que actualmente se realiza en los centros de crecimiento craneofacial y anomalías craneofacialesde los diferentes países en el mundo, así como las técnicas quirúrgicas utilizadas por expertos en la materia.

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5.

9.

CASO CLINICO 1

maxillofacial maxill ofacial surgery. Proceedi Proceeding ng of the 16th congress of IAMS.

Figuras 1A Paciente que presenta el síndrome del primero y segundo  

arcos branquiales branquiales así como m acrostomía

Figura 1 C. Aspecto frontal de la pa-

Figura 18. A los 13 años de edad se presenta a nuestro Servicio con deformidad facial con hipoplasia de

plasia de la rama mandibu lar y

músculos masticadores del lado derecho microtia de pabellón auricular

recha .

 

derecho

 

Cicatriz en comisura labial

derecha secundaria a corrección de macrostomia Existe hipoacusia de  

 

ciente se puede observar la hipo 

desviación del mentón hacia la de-

El diagnóstico integral fue: microsomía facialgrado 11 B, microtia grado II, macrostomía lado derecho, clasificación 0-7 Tessier,

conducto auditivo derecho.

Figura 1 D. Se realiza toma de injerto costocondral derecho , para la aplicación en la rama mandibular.

Figura 1 E. Mediante el abordaje submandibular de Risdon se llega al plano m andibular con hipoplasia de la rama ascendente apófisis coronoides y cóndilo . Se reconstruye el cóndilo  

 

con el injerto costocondraly se fija con un tomillo monocortical de 8 mm y la elongación y contorno

del ángulo y cuerpo mandibular con los demás segmentos del injerto costal con fijación de otros

tornillos monocorticales. monocorticales.

Figura 1 F. Se muestra el

estudio radiográfico

Figura 1G. Aspecto

posteroanterior de la mandíbula

radiográfico de la

en el cual se aprecia la

ortopantomografía

aplicación de

implantación de

los tornillos

los tornillos que fijan los injertos

con la

Champy estables en la

costocondrales

rama

en la rama

mandibular.

 

mandibular.

INDICE ALFABETICO A



Actividades específicas del cirujano maxilofacial pediátrico ............................................................16 Análisis cefalométrico ............................................ 211

Deform idad man dibular ..... ........... ............ ........... ........... ........... ........... .......... 2 62

Desarrollo del cráneo ..............................................36

Diagnóstico y evaluación evaluación clínica ...........................210 ............... ............210

Aná lisis de dentic ión m ixta ........... .................. ............... ............... ............53 .....53 Análisis de modelos de estudio dental .................... 52 Análisis radiográfico ................. ................................... ............................... ............. 51

E

Anatomía patológica de labio hendido ....................68

Anquilosis temporomandibular en paciente pacientess

Embriología ........................................................... 122 Embriología Embriolo gía facial faci al ............................................. .................................................... ....... 35 Espectro clínico ..................................... ..................................................... ................ 261

pediátricos ........................................................ 237 Antecedentes históricos ........................................261

Estudio estadístico (Capítulo 6) ............................193 Estudio estadístico (Capítulo 9) ............................251 Et iopatog en ia ......................................................... 261

Evaluación del caso ..............................................265 Evaluación radiográfica ......................................... 23 2311

C Casos clínicos ( Capítulo 3 ) ...................................... 98

Casos clínicos (Capítulo 4) ................................... 136 Casos clínicos (Capítulo 5) ...................................149 Casos clínicos (Capítulo 6) ...................................203 Casos clínicos (Capítulo 7) ...................................219 Casos clínicos (Capítulo 8) ...................................235 Caso clínico (Capítulo 10) .....................................268 Cirugía correctiva de labio hendido .........................65

F Frecuencia de las fracturas y epidemiología. Diagnóstico ....................................................... 228 Frecuencia   clasificaci clasificación ón y etiología ........................67 Funciones generales ...............................................15

Cirugía correctiva de labio hendido unilateral

.................................. .................................... .................. 88 según Asensio ................ Cirugía co rrectiva de p aladar he ndido ......... ............... ......... ... 117

G

Cirugía ortognática pediátrica ...............................143 Clasificación (Capítulo 4) ...................................... 121

Gen eralidades (Cap ítulo 4) ........... ................ ........... ........... ........... .......... 119 Generalidades ( Capítulo 9) ...................................239 Generalidades de labio y paladar hendidos ............67

Cirugía ortognática de maxilar superior 207 Cirugía ortognática en mandíbula .........................167

Clasificación (Capítulo 10) ....................................263

Clínica de c irugía ortogn ática pediátrica .......... ............... ..... 157

Generalidades y definición ....................................227

Complicaciones (Capítulo 5) .................................162 Complicaciones (Capítulo 8) .................................230

Corrección q uirúrgica del paladar he ndido ....... ........... ...... 122

Crecimiento y desarrollo craneofacial .....................33 Criterios diagnósticos (Capítulo 6) ........................171 Criterios diagnósticos (Capítulo 9) ........................240

1

Interpretación de cambios esqueléticos ................ ................212 212 Interpretación de tejidos 212 .......................... 143 Introducción (Capítulo 5)blandos .......................................

7

2622 Defectos esqueletales ........................................... 26 Definición de cirugía m axilofacial pediátrica ............ 13

Introducción (Capítulo 6) ....................................... 169 Introducción (Capítulo 10) .....................................261 Introducción y generalidades ................................209 Investigación de crecimiento y desarrollo

craneofacial en niños mexicanos .......................46

 

J

111 11 1

Justificación de la cirugía ortognática pediátrica ... 146

M Microsomía hemifacial ........................................... 25 9

Resultados del estudio estadístico ........................ 130 Resultados estadísticos .........................................157

S Sintomatolog ía ....................................................... 228

N

T

Neurocráneo ............................................................ 36 Normas terapéuticas clínicas ................................ 148 Normativas de la clínica de cirugía ortognática

Técnica combinada de Converse - Shapiro-Toman 191 Técnica combinada de Dingman - Burch-Bowden .. 191 Técnica de Le Mesurier ............ ....................... ....................... .................... ........ 74 Técnica de Millard ...................................................70

ped i át rica

............................................................ 25

Normativas de lapediátrica clínica de........................................ traumatología maxilofacial 30 Normativas para la atención de pacientes con labio y paladar hendidos .............................. 19

Técnica de Sentíes osteotomía sagita   modificada Kimura ................................................. 181

Técnica de Tennyson Randa¡¡ .................................72 Técnica de Verdeja ............. .......................... ......................... ........................ ............ 77

Técnica operatoria ... ......................... ......................... . .......... .. ........ 266 Técnica quirúrgica de corrección de labio

hendido según Asensio ...................................... 91 Técnica quirúrgica por vía submandibular

0 Objetivos específicos .............................................. 15 Objetivos terminales ................................................ 15 Objetivos y fundamentos quirúrgicos .................... 147 Odontograma .................... ......................................... ...................................... ................. 54 Oste otom ía Le Fo Fort rt 1 ............... ....................... ................ ................ ............... ....... 215 Osteotomía sagita   de Obwegesser - Dalpont ......... 179 Osteotomía segmental anterior ............................. 214 21 4

(Risdon ) ............................................ ............................................................ ................ 248 Técnica quirúrgica preauricular ( Dunn ) ................. 244

Técnicas de Furlow ............................................... 126 Técnicas quirúrgicas ............. .......................... ......................... .................... ........ 132 Técnicas quirúrgicas .............................................. 216 Técnicas quirúrgicas a nivel de cuerpo

...................................... ..................................... ................. 19 mandibular .................. 1900

Técnicas quirúrgi quirúrgicas cas a nivel de rama ascendente ....................................................... 178 Técnicas quirúrgicas empleadas ...........................242 Tratamiento de los traumatismos

P Plastia de labio o queilorrafia :.................................70 Predicción quirúrgica y técnicas operatorias empleadas ........................................................175 Proceso de crecimie crecimiento nto óseo craneofac craneofacial ial .............. 38 Protrusión del maxilar ........... ....................... ....................... ..................... .......... 213

maxilofaciales .................... ........................................ ............................... ........... 232 Tratamiento y caso clínico ..................................... 263 26 3 Traumatología maxilofacial pediátrica ................... 225 22 5

V Variaciones del síndrome ...................................... 262 Variaciones Viscerocráneo ..........................................................37

 

TAKAO KIMURA FUJIKAMI Profesor Jefe del Departamento de Cirugía Maxilofacial Pediátrica Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional

Siglo XXI del Instituto Instituto Mexicano ddel el Seguro Social Ciudad de México (IMSS)  

Profesor por Oposición de Cirugía Bucal y Maxilofacial

de la Escuela Nacional de Estudios Profesionales Iztacala   ENEPI Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) • Académico de Número en e n Cirugía Maxilofacial de la Academia Mexicana de Cirugía