Atlas de Anatomie Umana

Conf. dr. MIRCEA IFRIM, Prof. dr. doc. GHEORGHE NICULESCU, Prof. dr. N. BARELIUC, Dr. B. CERBULESCU

VOLUMUL II Organele Interne

Coordonator: Conf. dr. MIRCEA IFRIM

04131 IUTECA

r UGEta PLOIE$TI

EDITURA STIINTIFICA SI ENCICLOPEDICA Bucuresti, 1984

Revizia stiintifica: Prof. dr. doc. RAUL ROBACKI

PREFATA Aparitia primului „Atlas de Anatomie UmanO" constituie un moment de referinto in anatomia din tara noastro si un eveniment editorial remarcabil. Structurat in trei volume, primul cuprinde extremitatea cefalica, peretii trunchiului, membrele superioare si cele inferioare, cel de-al doilea contine organele interne si sistemul endocrin, iar cel de-al treilea, sistemul nervos central si organele de simt. Atlasul, realizat in conceptul de anatomic functionala raspunde unei cerinte stringente, a cadrelor medicale din toate specialitatile si a studentilor, de a avea un material documentar corespunzator, privind alcatuirea corpului uman. Editarea Atlasului contribuie la traducerea in viata a politicii partidului in domeniul ocrotirii sonotatii si a dezvoltarii optime a fondului biologic demografic, asa dupes cum sublinia, in Raportul la Congresul al XII-lea al Partidului Comunist Roman, tovarasul Nicolae Ceausescu: „Partidul va urmori in continuare promovarea si intarirea sanatatii poporului, stimularea natalitatii, asigurarea unui spot- demografic normal, ocrotirea mamei si copilului, intorirea familiei, cresterea viguroasa fizica si intelectuala a, noilor generatii", directionind intreaga edificare in etapa urmotoare a Romoniei socialiste pe not culmi de civilizatie si progres. asemenea Atlas se impunea cu atit mai mult sei apara, cu cit, pina in prezent, se cheltuia valuta cu importul din stroinatate a unor atari lucrari, absolut necesare insusirii si exercitorii profesiei de medic. Volumul II, care cuprinde organele interne este alcatuit intr-o maniero originals, ele fiind prezentate topografic, asa cum le gasim in organism. Atit desenele, cit si Textul explicativ, realizate cu mare judiciozitate stiintifica, reliefeaza elementele anatomice cu aplicabilitate practica, omitind deliberat notiunile de balast anatomic descriptiv, nesemnificative pentru practica medicala. Problematica anatomises este abbrdata diferentiat, acordindu-se un spatiu mai larg aspectelor prioritare anatomo-clinice, prezentindu-se sumar cele secundare si neglijindu-se cele lipsite de interes pentru clinician. Textul este cortcis, esentializat, constituind exact ceea ce trebuie sa cunoasca medicul. Atlasul, prin continutul sau, demonstreaza cu succes ca anatomia clasicai se impunea a fi restructurato in raport cu cresterea masivo a volumului informational, prin selectarea judicioasa a elementelor ce trebuie insusite de catre student si medic. Notiunile de anatomie pe viu, endoscopie, anatomie radiologica si aplicatiile medico-chirurgicale sporesc considerabil valoarea lucrarii, imprimindu-i, alaturi de continutul anatomic aplicativ-practic, un net caracter de originalitate si certa competitivitate, in raport cu oricare din Atlasele prestigioase existence in intreaga lume, dintre care citam Soboda-Becher, Sinelnicov, Toldt etc. Aceasta, cu atit mai mult, cu cit Atlasul romanesc raspunde pe deplin cerintelor clinicienilor, care solicitor epurarea fondului anatomic de amanunte nesemnificative si insusirea door a acelor notiuni pe care practica medicaid' le impune. In acest context, volumul II al Atlasului este de un. real folos chirurgilor care abordeazo toracele, abdomenul si pelvisul, internistilor si altor

specialisti, medici sau biologi. Din aceste motive considerom ca volumul II al Atlasului de Anatomie romanesc marcheaza un moment esential in evolutia gindirii anatomice romanesti, de la profesorul Fr. I. Rainer pina in prezent, punind la indemina medicilor si studentilor un material asteptat de foarte multa vreme. Remarcam realizarea la cel mai inalt nivel artistic si stiintific a imaginilor desenate de Emil Patrascuta, cit si respectarea stricter a nomenclaturii internationale. Controlul stiintific efectuat de Prof. Dr. Doc. R. Robacki, anatomist de prestigiu, elev al profesorului Fr. I. Rainer, sporeste valoarea lucrarii. Consider-6m ca, prin acest volum a/ doilea al Atlasului de Anatomie Umana, colectivul de autori format din Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu, Prof. Dr. N. Bareliuc si Dr. B. Cerbulescu isi inscriu numele in analele medicinii romanesti, aducind o contributie meritorie la dezvoltarea anatomiei, stiinta indispensabilo practicorii medicinii si altor profesiuni la progresul medicinii si biologiei in patria noastra, la indeplinirea politicii demografice si sanitare a partidului, in centrul activitatii caruia sta grija fates de om. Prof. Dr. Docent IOAN POP D. POPA director al Clinicii de chirurgie cardiovascularo a Spitalului Fundeni. =M.

5

PREFACE

IIPE)IMCJI0BHE

The appearance of the first "Atlas of Human Anatomy" represents a date of reference in the anatomy of our country and a remarkable editorial event. Conceived in three volumes — the first dealing with the cephalic extremity, the walls of the trunk and the upper and lower extremities, the second with the viscera and the endocrine system and the third with the central nervous system — the Atlas, achieved according to the concept of functional anatomy, meets an urgent requirement of the medical staff of all specialities and of the students regarding an adequate documentary material on the structure of the human body. The publication of the Atlas contributes to the implementation of the Party policy in the field of health protection and optimum development of the biological demographic fund, as comrade Nicolae Ceausescu emphasized in the Report at the Twelfth Congress of the Romanian Communist Party: "The Party will further pursue the promotion and strengthening of people's health, the stimulation of natality, the securing of a normal demographic growth, the protection of mother and child, the consolidation of the family, the vigorous physical and intellectual development of the new generations", guiding the whole building up in the next stage of the Socialist Romania towards new heights of civilization and progress. The need for such an Atlas was so great especially as works of this kind, absolutely necessary for the knowledge and practising of the medical profession, were up to now imported from abroad in foreign currency. The second volume, dealing with the viscera, is drawn up in an original manner, the internal organs being presented topographically, as we find them in the organism. Both the drawings and the explanatory text, achieved with a great scientific accuracy, point out the anatomical elements which have a practical applicability, whereas the notions of descriptive anatomic ballast, non significant for the medical practice, are deliberately omitted. The anatomic problems are approached in a (differentiated manner, i.e. a larger space is allotted to the anatomoclinical aspects of first importance, those of secondary significance are briefly presented and those devoid of interest for the clinician are neglected. The text is concise, essentialized, representing exactly what the physician should know. Through its contents, the Atlas shows successfully that the classical anatomy needs to be modified in accordance with the great increase of the informational bulk, by a judicious selection of the elements that should be acquired by the student and the physician. The notions of anatomy in vivo, endoscopy, radiological anatomy and the medicosurgical applications increase to a considerable extent the value of the work, conferring to it, besides the practical anatomic content, an obvious originality and a clear-cut competitive character in comparison with anyone of the remarkable Atlases existent in the whole world, among which we mention those of Soboda-Becher, Sinelnicov, Toldt etc. This so more as the Romanian Atlas meets integrally the needs of the clinicians, who require the removal of non significant details from the anatomical fund and the retention only of the notions necessary to the medical practice. In this context, the second volume of the Atlas is of a real utility to the surgeons who operate on the thorax, the abdomen and the pelvis, to the internists and to other specialists physicians or biologists. For these reasons we consider that the second volume of the Romanian Atlas of Anatomy marks an essential moment in the evolution of the Romanian anatomical thought from Professor Fr. I. Rainer up to the present, offering to the physicians and the students a material for which they have waited for a very long time. We mention the drawings performed by Emil Potrascuto at the highest artistic and scientific level, as well as the strict observance of the international nomenclature. The scientific control made by Professor R. Robacki, a remarkable anatomist, disciple of Professor Fr. I. Rainer, increases the value of the work. We consider that, owing to the second volume of the Atlas of Human Anatomy, the collective of authors, formed of Reader M. lfrim, M. D., Prof. Gh. Niculescu, M. D., Prof. Bareliuc, M. D. and B. Cerl bulescu, M. D., insribe their name in the annals of the Romanian medicine through their meritorious contribution to the development of anatomy, science indispensable to the practice of medicine and other professions, to the progress of medicine and biology in our country, to the implementation of the demographic and health policy of the Party, in the centre of which is the care of man. Prof. IOAN POP D. POPA Head of the Clinic of cardiovascular surgery, Fundeni Hospital

Ony6aHaosaHne nepBoro „AToaca AHaTOMH11 Lleaosexa" COCTaBJIHeT aHaTomnit Hau CTPaHbI H He meHee italoweecH H3,aaTeabcxoe CO6bITHe. Pa6oTa /Ie./arest Ha Tpn TOMa, B nepaom onHcaHm TOJIOBa, CTCHKH TYJI0BHIlla, Bepxmie H HH3KHute KOHetlHOCTII, BO BTOpOM — BHyTpeHHIIe opraHbt, clicTeMa ›Ke.rie3 13HyTpeHHeil cexpennFt, B TO apema KaK TpeTnii nocamett II,eHTpaJlbHOri HepaHoil cncTeMe. ATJIaC, B OCHOBy aoToporo 3a.no3KeH KOHLteFIT (PyHK11,110HaJlbHOli aHaTomnn, oTaegaeT ocTpoft Hy)czte, outtyulaemon' apaHamti acex Cf1e1.04aJlbHOCTeI3 H cTyikeHTamH B ,n,oaymeHTautin, aacatotneficH cTpeeHHH gezoseHecaoro TeJIa. I/13,aaaaembill ATJIaC cnoco6cTayeT npeTaopeHnto B )KH3Hb fOJIIITHKH napTHH B 06./IaCTUI oxpaHm 3,a0POBbH H OHTIIMaJIbHOF0 pa3BHTHH 6Hoaon4ecxoro Aemorpa4H4ecaoro cpoHaa, KaK no,rittepioiya TosapFan HHKonae i-layfflecay B caoem Aox.maLte Ha XII Cbe3ae Pymbnicaoft KommymicTntiecxoft FIapTint: „IlapTHH 6yiteT H AaJ1ee coe,anTb 3a yayinneHttem H yxpen.neHnem 3,ZIOPOBbH Hapoita, noompeHHem po>kitaemocTit, o6ecnegeHnem HopmaabHoro Aemorpalimilecxoro npIIpocTa, oxpaHoft maTernuicTaa H iteTcTaa, yapenaeHnem cewbn, xpenxnm clm3HHecanm H yMCTBeHHbIM pa3BHTHeM HOBbIX TIOKOJIeHlicI" aanpaamist CounaJnicTwiectcyto PyMbIHHIO, aa HOBOM aTane ee Pa3BHTIIH, K BepuntHam 11,11B14.11113aH,H14 H nporpecca. Ony6,TnixoaaHne TaKoro ATaaca 6bmo Heo6xoAttmo H no T011 npittame, 4TO , Ao HacToaulero BpeMeHH, pacxoayeTcH mHoro BaJHOTbI Ha npito6peTeHHe H3 nmnopTa noao6Hbtx pa6oTa, CTOJIb fle06X0AHMIAX B pa6oTe n0 OCBOeHIHO meimumicanx 3HaHHI71 H apa4e6Hoft npaxTrce. BTopoil TOM, TIOCHHLIWHHbIri BHYTpeHHHM opraHam, COCTaBJIeH °pHr1tHaJlbH0, nOCKOJIbKy OHH npeAcTaa.neHbi Tonorpa4nl4ecKll, IlMeHHO TaK KaK HaXOAHTCH B opraHH3me. PHCVHKH, paaHo KaK II 061, HCHLITejIbHbIe TeKeTbI oTpa›KatoT roy6oxylo flayinmo npoaymaHHocrb. BbICTylialOT Ha IlepBbICI nJIaH aHaTomtivecithe 3JIeMeHTbI npaaTHHecxoro npumeHeHHH, B TO Ace apema npeaHamepeHHo onymeHm onticaTeabHue, He CYLLLeCTBellHue AJIH McJtIIuHHCKOii npaKTHKH 110H5iTIIH. K aHaTomitHecxoll npo6.3emaTince no,axo,Et AucinpepeHHHaabHuff, B 3T011 C1351311 y,rte.mHeTcH 60nbine BHHMaHHH nepsocTeneHHum aHaTOMO - KJIHHHHeCKHM acneaTam, BTOpOCTeneHHble OMICaHb1 KpaTKo H onyineHHo ace TO, 'ITO He npeacTaamieT cyntecTseHHoro HHTepeca JtJIH KJIHHHUIICTa. TeKCT oKaTbni, H3J10)KeHO MUM. TO, T-ITO cTporo Heo6xoximo 3HaTb Bpa4y. CoikeptcaHne aT.Ttaca ycneunio Aoxa3a.rto, 4TO , B CBH3H C MaCCHBHbIM pocTom o6 -bema rificpopmaunfi, Heo6xoxima nepecTpofixa Kaacamection' aHaTomPut nyTeM 1 e.necoo6pa3Horo oT6epa Tex 3JIeMeHTOB, xoTopbre Heo6xo4tHmo yCBOHTb cTyAeHTamn H apaHamn. IlpHAut3HeHHb1e aHaTomntlecKne 1-10HHTHH, 3HAOCKOmisi, peaTreHoaorni-tecKan aHaTomns Ii apage6Ho-xnpyprn4ectute npumeHeHHH 3Ha4HTeJIbH0 yae.inv-HrEtatoT LIRHHOCTb pa6oTbi H, HapH,Lty C TommecKnm npaxTnitecxo-npitkaaimbim coitep>KaHttem, npH,ntatoT eft Heocnopmmyto OpIrrHHaJIbHOCTb II abutanraloT maTepHaa Ha ypOBeHb .T1y4111HX, cyntecTaytrow,Hx B wipe al.. .nacos, TaKFIX KaK Co6oTa-Bexep, TOJIAT H np. 310 TM 6o.nee, 4TO pymbnicKnft AT.T1aC FIOJIHOCTb10 oTaettaeT 3anpocam KJIHHHLI,HCTOB, Tpe6ytow,nx yAa.neHne 113 aHaTomHilecxoro tipottaa HecyntecTseHHux noitpo6HocTell H ocaoenite THUM Tex noHaTitii, KOTOPbIe 6e3YCJI0BHO He06X0,1111M11 „11,J151 McAltljtlHC KOH" npaKTHKH. B 3T011 CBH3H aTopa TOM ATriacallPeJCTHBAHeTCH cymecTaeHHo noJIe3HbiM xnpypram npn amentaTenbcTaax Ha rpyintoft KJIeTKe, 110.HOCTIT )KHBOTa, Ta3e, Tak.ace apamam n0 BHyTpeHHIIM 60JIe3HHM H IIHbIM ClIeUlIaJIbHOCTHM HAM 6no.noram. Ho H3J10}KeHHbIM TIPHHHHaM CHHTaeM, LITO aTopoft TOM PyMb1HCK0F0 ATaaca n0 aHaTOMHH 4e.noseKa cocTaBJIHeT cyulecnteHabni MOMeHT B Pa3BHTIIII pymbnicKoro aHaTomngecxoro MbH.H.TheHHH, OT npocpeccopa Op. H. PafiHepa 110 HacToHutero apemeHn, npeaocTaansist apagam II CTYJeHTaM y)t( AaaHo o)Kitaembul HMH maTepHaa. OTmeHaem xy,awmecTaeHHyto IF Hay4Hyio abicoxoaanecTaeHocTb pHcyrucoa, BbITIOJIHeHHbIX Dmimem 113Tp31uKyu,3. TaK>Ke oTporoe co6.fiameHHe mehutyHapQaHoft HomeHx.rtaTypm. lleHHOCTb pa60Tbi noabnuaeTca H B CBH3H C ee Haytmoii nposepxort npo(I). a-pom tou. P. Po6axit abtilatoummca aHaTomucTont, yi-teHHKom npocp. Op. H. Pain-tepa. 0411TaeM, HTO BTOpO1 TOM Amaca n0 aHaTomnu me.goaeaa onpaaabiaaeT atunotteHHe KOJIJIeKTIiBa aBTOPOB: K04. ,a-p M. Mcppnm, npo(1). • Aou• F. FIHxyaecKy, npoci). ,a-p H. Bape.ruoK H B. 1-lep6yaecKy B aHHaJIbI pymbnicKoft me,atinnHbt, FlOCKOJIbKy OH COCTaBJIHeT HeHHbn( BKJIaA B Ae.no pa3aHTHH aHaTOMHH — Hayma, Heo6xo,rwmast AAA me,p0tHHHCK011 npaKTHKH H Apyrnx npocpeccrift, paBHO KaK H AJIH nporpecca mextuttabt 11 6noaortn1 B Hanteil cTpaHe H OCylUeCTBJIeHIIK) CaLUITapHOAeMOrp4144eCK011 TIOJIHTFIKH napTHH, B HeHTpe aoTopoft HaXOI1IITCH 3a6oTa O ite.goaeae. OTHPaBH01i MOMeHT B

ripocp. 11-p ,rtou. NOAH non A. FIONA 3ase,LtylontHil KJIHHHK011 TIO xnpyprim BOJIbHHIjbI „Oyft,flettn"

6

EXTREMITATEA CEFALICA

Extremitatea cefalica este tomato din dou6 com(ponente: cap (cephalaeum) git (cervix), limita dintre ele fiind constituita de o linie, care pleaca de la protuberant° occipitala extorna (inion), inspre lateral, de o parte si alto. die-alungmorcptesui.a,nlprocesele mastoidiene, le inconjoora, ajunge sub meatul auditiv extern si de aici Ia muchia posterioara a ramurii mandibulei, de-a lungul careia coboara pins lc unghiul ei (gonion) §i, mergind apoi inspre inainte pe marginea inferioara a ei, ajunge la protuberanta mentoniera (gnation). Limita inferioara a .gitului, care-I desparte de trunchi, este formats de linia care porneste de Ia procesul spinos vertebrei a cervicala (proeminenta) spre lateral, ajunge de o parte si alto Ia acromionul respectiv, de unde se indireopta de-a lungul marginei anterioare a clavitulelor, spre anterior si medial, (pins is muchia superioara a manubriullui sternal (furca sternala), unde alcatuieste limit° inferioara a fosei jugulare. Organele care formeaza iportiunea cefalica a alboratului de import a materiei (Rainer), adica a aparatelor digestiv si respirator, au fost numite impropriu „viscere"; datorita fatptului Ca sint organe constitutive ale acestora. Componentele oparatului gastropulmonar au fost denumite de vechii anatomisti „viscere", Ipentru ca sint flucioase (viscoase), umede, situate in cavitati seroase (pleura, peHoard, (peritoneu), din care (pot fi scoase destul de usor (eviscerate), ‘)rin deschiderea acestora printr-o simpla incizie, ce trebuie so fie insa destul de adinco, penetrants, ca sa strabata - intreaga grosime a peretilor care ii acopera. Denumfrea de „viscere" data organelor cefalice ale aparatului gastropulmonar este improprie pentru ca nu sint situate intr-o cavitate iseroasa, deci nu sint invelite intr-o membrana lucioasa, umeda, seroosa, ci sint astfel dispuse, incit, pentru a fi abordate, trebuie sa fie disecate, sculptate din cadrul regiunilor care le adapostesc. Aceste regiuni se afla median atit extremitatea cefalica ‘propriu-zisa, adica in cap, cit si in regiunea anterioara a gituIui, dind numele lor zonelor respective.

Astfel, Ia nivelul capului, in mijlocul fetei, se gaseste regiunea nazala, formats de nasul extern $i gropile sau

fosele nazale; sub ea se afla regiunea bucala sau orals regiunea mentocu buza superioara buza inferioara niera (barbia) (fig. 1). In regiunea anterioara a gitului se gasesc, in continuare: regiunea submental6, regiunea hioidiana, regiunea tiroidiana §i cricoidiana (care impreuna formeaza regiunea regiunea traheala pins Ia furca sternala laringiana) (incizura jugulars), in adincimea fosei jugulare (vezi vol. I). Limitele laterale ale organelor tractului digestiv-respirator, adapostite in regiunea anterioara a gitului sint constituite de cele doua Iinii conventionale, verticale, ridicote din articulatiile sterno-claviculare pins la marginea inferioara a mandibulei. .Segmentul cefalic al aparatului digestiv este insa alcatuit si din organe ipereche, care sint deci dispuse de o parte si alta a liniei , mediane. Acestea sint cele dou6 perechi de glande salivare marl: glandele submandibulore glandele parotide, care dau nurnele lor regiunii respective. Glandele submandibulare se gasesc sub mandibula, de o parte si alta a regiunii submentole, iar glandele parotide, sub conductele auditive extern e, intre musc ■ hiul morginea posterioara a ramurii sterno-cleido: mastoidian regiunea bucala mandibulei. Intre regiunea parotidiana se afla regiunea maseterin6, deasupra careia parotida trimite prelungirea sa anterioara impreuna cu canalul lui Stenon.

concha nasal's suprema concha nasalis media concha nasalis inferior

palatum durum velum palatinum vestibulum orls arcus palatogloss US tonsilla palatina arcus palatopharyngeus vestibulum oris m. genioglossus

m. geniohyoideus

Fig. 1. Extremitatea cefalica (sectiune sagital6). recessus supratonsillaris esophagus

concha nasal's superior sinus sphenoidafis sulcus nasalis posterior plica salpingopalatina ostium pharyngeum tubae

tonsil/a pharyngea recessus pharyngeus torus tubarius arcus atlaritis pars nasalls pharyngis uvula (palatina) lica salpingopharyngea pars drab's pharyngis pharynx, paries posterior epiglottis

cavum laryngis

REGIUNEA NAZALA (Regio nasalis)

Regiunea nazala are urmatoorele limite: superior, o linie orizontala ce trece fprin nasion (punctu I situat la locul de intilnire a suturii nazo-frontale cu planul mediasagital); inferior, o orizontala ce trece prin punctul subnazal (punct situ& in unghiul dintre morginea inferioara a septudui nazal $i buza superioara); lateral, sonturile nazo-geniene si nazo-palpebrale, de ambele parti. Are forma unei p iram e triungh i dla re, cu o muchie anterioara — dosul nasului —, care se intinde de Ia radacina nasului, situate!' Ia ,punctul ,numit nasion, pins la virnosului care desparte cele doua fete antero-laterale ale piramidei nazale, nintinse santurile nazo-geniene si nazo-palpebrale, ce constituie celelnalte ndoua margini ale piramidei. Latura a treia a ipiramidei nazale este profunda si se continua cu fosele nazale. Baza piramidei este strabatuta de cele doua nari (nares). I se descriu o suprafata externs, cutanota o suprafata interne!, cutaneo-mucoasa, in continuarea mucoasei respiratorii a foselor (nazale. Intre aceste supirafete se gasesc dispuse celelalte planuri ale regiunii: — tesut conjunctivo-grasos subcutanat; — planul muscular; — scheletul osteo-cartilaginas. Regiunea nazala este proeminenta $i , prezinta o mare voriabillitate ca forma si dimensiuni. Partea inferioara a fetelor antero-loterale este , mobile formind nasului. De Ia virful nasului merge posterior un pliu cutonat. Septul nazal impreuna cu morgininle libere ale aripilor nasului delimiteaza cele doua orificii, narinele (nares); partile cele fmai laterale ale narilor formeaza punctele Glare. Inaltimea nasului se masoara Intre nasion §i punctum sub-nasale, iar latimea, intre cele doua puncte Glare. Raportul dintre lungimea si latimea nasului da indicele nazal, a carui distributie !pe glob are caracter adaptativ Si, conform legii 'Jul Thomson-Buxton, create dinspre zonele red spre cede cal de (fig. 1-6). '

Structure. Pielea, subtire si imobila in partea superioara, devine grousa aderenta in partea inferioara a regiunii. Este bine vascularizata prezinta numeroase glande sebacee. In portifuneo superioara se desprinde cu usurinta; in jumatatea inferioara adera strins de planul fibro-cartilaginos subjacent. Tesutul conjunctivo-grasos subcutanat este slab reprezentat, gasindu-se mai ales spre partea superioara a regiunii si dipsind n ivel Lid aripilor si virfului nasului. Planul muscular este format din 4 muschi — musch u I procerus (sau p i ram ida I oil nasului) se insera pe cartilajele laterale ale arinpii nasului pe oasele nozale si se termini]. .pe tegumentul regiunifi intersprIncenoose; — fmuschiul nazal (m. nasalis) este format din doua portifuni: pars transversa sau muschiul transvers al nasului si pars alaris sau muschiul dilatator al narilor. Pars trans-

versa se insera pe aponevroza &male!' a nasului si use termina pe fata profunda a sontului nazo-genian. Pars alaris are originea pe fats profunda a santului naza-genion $i se termina in tegumenteile marginii inferioare a narinelor; — , muschiul ridicator al buzei superioare si al aripii nosudui (m. levator labii superioris alaeque nasi) se insera pe fats laterala a procesului frontal al maxilaruflui pe procesul nazal ail frontalului (apofiza orbitara interne!) si se distribuie tegurnentudiui aripii nasului si al buzei superioare; — imusch u I dep res or al septului (m. m irtiform is) se desprinde din fosa mirtiforma a fmaxilaruflui $i de pe fosa canina $i se insera in tegumentul partii mobile a septului nazal (fig. 5). Scheletul osteo-cartilaginos. Regiunea nazala este sustinuta de un schelet osteo-cartilaginos. — Portiunea osoasa a acestuia este formats de procesele frontale ale oaselor )maxilare, de oasele 'nazale proprii, spina nazala anterioara si procesele palatine ale maxilfarelor care circumscriu apertura ,piriforma. De-a lungul ,proceselor frontale ale maxilarelor se raspindeste, spre calota craniului (calvaria), presiunea de masticatie a ,dintilor onteriori, formindu-se o zone de candensare osoasa, stilpii de rezistenta nazo-frontali. Spre acesti converg i liniile infraorbitare ale stilpilor zigomatici, in lungud corona se trainsmite presiunea de la primii imolari. Suma acestor presiuni se transmite, fprin stilpii nazo-frontoli, osului frontal $i oaselor nazale, determinInd pe craniu stilpul de rezistenta anterior, frontoetmoidad, format din etm'oid $i sutura metopica (interfrantala). Astfel, partea anterioara a foselor nazale este incadrata de doi stilpi de rezistenta, care o apara servesc totodata ca sprijin regiunii nazale. Oasele nazale, doua lame de tesut osos compact, patrulatere, se unesc pe mediana, formind o bolta care se ,sprijina ipe marginea anterioara a proceselor frontale ale oaselor maxilare, jar superior, pe spina nazala a osului frontal. Median $i posterior aceasta bolta se articuleaza cu lama fperpendiculara a etmoidului, intarind sistemuil median de sustinere a foselor nazale (llama perpendiculara Si vomerul), destul de fragifl. Marginea anterioara a fproceselor palatine sustine marginea ,posterioara a orificiilor narinelor, iar pe spina nazala se prinde septul nozol. — Scheletul jumatiltii inferioare a nasului este cartilaginos, format de cartilajele nazale laterale (cartilago nasi lateralis), doua lame triunghiulore situate de o parte Si de ;alto a liniei ,medione pe fetele laterale ale nasului, intre oasele proprii aripile nasului (aloe nasi) (fig. 2). Cartilajele dare (cartilago alaris major), in numar de doua, situate inferior de cartilajele laterale, incaidireozo ca o potcoava orificiile narilor, ramura mediala luind parte la formarea septului mobil iar ramura laterala Ia alcatuirea scheletuflui aripii nasului (fig. 3, 4). ,

8

Spatial Tomas intre aceste cartilaje este intregit de o membrane] fibroma, in grosimea careia se poate gasi un numar variabil de noduli cortiloginosi: cartilajele nazale accesorii, cartilajele alare mici, sesamoide cartilajele vomeriene. Aceasta membrane] continua periostul si pericondrul regional. La forma nasului contribuie Si unghiul de contact dincea fibro-cartilaginoasa. tre portiunea osoasa Stratul cutaneomucos. La nivelul orificilior norinelor, pielea se rasfringe inauntru, inspre fosele nazale, iar Ia nivelul morginii inferioare a cartilajelor laterale ea se continua cu mucoasa respiratorie; aici pielea adera strins de pericondru, fapt ce explica durerile intense date de furunculele din aceasta regiune.

Cavitatea nazala. Posterior, regiu:nea nazala externs, de o parte si de alta a septului nazal, se prelungeste cu portea cea 'mai anteriaara a foselor nazale. Segmentul inferior, captusit de piele, are forma unui canal lung de 15 mrn (vestibutul nazal). Peretele sou lateral raspunde aripii nasului, iar peretele medial, septului nazal. Deschiderea inferioara constituie orificiile narilor. Orificiul superior este situat Ia Inivellul pragullui nazal (limen nasi), deci la trecerea dintre portiunea cuta nata a vestibulului si mucaaso .nazala; are forma , unei despicaturi triunghiulore. In portea anterioaro, , marginea inferioara a aripii nosului este recurbata posterior, delimitind o cavitate mica numito recesul virfului. In portea inferioara a vestibulului nazal, tegumentul prezinta numeroase glande sebacee peri (vibrisse), mai fungi si ospri Ia virstnici (vezi vol. I, pg. 24). Arioile nosului indreapta aerul spre mucoasa olfactiva, Ii,psa tor determine] diminuarea simtului olfactiv. Pentru a expiora partea anterioara a faselor nazale rinoscopia anterioora. narinoscopia Vascularizatie

inervatie

A rter el e regiunii nazale sint: — artero dorsals a nasului, ramura terminate] a arterei oftalmice, core este ran-lure] terminate! a arterei carotide camel dosului nasului interne; se distribuie radacinii si se anostamozeoza cu artera angulara, ramura terminalo a arterei kiddie, din core se ipaate despninde uneori artery donate, a nosului, a aripii nosului si artery domului lacrimal; — artera aripii nasu'lui, ramura colaterala a arterei faciale. V e n el e dreneaza singele spre vena facials prin vena aripii nosului i vena angulara. Sistemul venos facial se anostomozeaza la nivelul unghiului intern al ochiului cu veno oftalmicel superioara, vena aferenta sinusului covernas, explicind pericoltil tromboflebitei acestui sinus prin stoarcerea unui furuncul din regiunea nazala. Limfaticele regiunii nazale stint grupate in: — grupul Isu,perior, aferent lirnfonodulilor parotidieni preauriculari; superiori — gruoul mijlociu, aferent limfonodulitor parotidieni inferiori; — grupul inferior, aferent limfonodulitor submandibulari. Im o t o r i e este asigurata de nervul Inervatia facial. Iner vo t i a senzitiva este data de nervul trigemen prin: — nervul infrotrochlear (nervul nazal extern), ramura terminate] a nervului nazo-cilior, core este ramura terminate] a nervului oftalmic; inerveoza radacina nosului; — , nervul infraorbitar (nervul suborbitar), ramura terminate] a nervului moxilar, inerveaza partite laterale ale nasului; — ramura nazala externs (nervul nazo-lobar), ramura din nervul etmoidall anterior (nervul mad! intern), care este ramura terminate! a inervului nazo-ciliar, iar oc,esta, ramura terminate a nervului oftalmic. Dupe] desprinderea ei, ramura nazala externs trece pe fats dorsals a oaselor proprii ale nasului pins la articularea poriunii osoaise cu cea cartilaginoasei a nasului, pe care o depaseste se continua sub tegument pine] la virful nasului; inerveoza partea antero-inferioara a regiunii nazale.

Inapoia piramidei nazale fosele nazole.

nasului extern) se gasesc

FOSELE NAZALE (Cavum nasi) Fosele nazale constituie un isistem de cavitati anfractuoase, ocupind centrul masivului facial, impartit in doua junnatati printr-un sept median (vezi vol. I, fig. 37, 38). Ele comunica cu cavitatile pneumatice sau sinusurile paranazale (sinus paranasales): frontale, innoxilare, sfenoidole celulele etmoidale. Anterior, se deschid la exterior prin doua orificii: norile sau narinele. Posterior comunica cu nosafaringele prin doua orificii magi numite choane. Fosele nazale sint sediul mirosului, prin tavanul lor constituind fportiunea superioara a cailor respiratorii. Fosele nazale au 4 pereti: peretele lateral, care este neregulat peretii medial, superior $i inferior, cu o structure! ,mai simple]. — Peretele medial (septum nasi) este constituit de un schelet osteocartilaginos, campus din lama ,perpendiculara a etmoidului (superior), de vomer (posterior si inferior) $i de °a rtila j ul septa I (a nte ri or). — Septul este acoperit de o mucoasa decolabila. La 1,5 cm de Ia , marginea (posterioaro a narii se goseste citeodata micul orificiu al organului vomero-nazal (organum vomero-nasale) lacobson, mic canal vestigial, captusit de o mucoasa pe o lungime de citiva mom. In partea inferioara a (septului, mucous° prezinto ,,pats vascularan, o zone foarte bogat vascularizata, fund sursa epistaxisu lui. — Peretele superior, arcada foselor nazale, este un jgheab antero-posterior, concav inferior si larg de numoi citiva milimetri. Este format, dinainte-inapoi, de radacina oaselor nazale, spina nazala a frontalului, lama ciuruita a etmoidului (lamina cribrosa) si corpul osului sfenoid. Acest perete separa fosele nazale de cavitatea craniana constituie un punct fragil, supus fracturorii, datorita subtirimii lamei ciuruite. — Peretele inferior, podeaua foselor nazale, are de asemenea forma unui jg'heab, der mai lorg si mai scurt decit cel al tavanului; el desparte cavitatea nazala de cavitatea bucala. Este format de procesul palatin al maxilarului, in cede 3/4 anterioare si de lama orizontala a palatinului, in 1/4 posterioara. Mucoasa care it acopera inchide canalul incisiv sou canalul palatin anterior (ductut :

incisivus). — Peretele lateral al foselor nazale este constituit de fates mediate] a maxilarului $i a lamei mediate a procesului pterigoid, pe care se articuleaza, pe rind: osul lacrimal (os Iacrimale), — lama perpendiculara a osului palatin, — labirintul etmoidal (sau masa laterals a etmoidului), — cornetu'l inferior (concha nasalis inferior). Etmoidul este elementul principal in constituirea peretelui lateral al foselor nazale, el fiind „asul ,nazal prin excelenta" (Guerran). Aplicindu-se unul pe celalalt, aceste oase delimiteaza doua conthic-te un orificiu: canalul nazo-lacrimal (canalis naso-lacrimalis), cuprins intre maxila, lateral, lacrimal si procesul lacrimal al cornetului inferior, medial; el face se] comunice orbits cu fosele nazale si conduce lacrimile in meatul nazal inferior; — canalul palatin mare, sau canalul palatin posterior, este cuprins intre maxila Si osul palatin; el este izolat de fosa nazala $i se deschide in bolta palatine]; — gauna ,sfeno-palatina (incisura spheno-palatina) este delimitate] de o incizura cu acelasi nume si de osul sfenoid; ea face comunicarea dintre fosa iptetigapolatina si cavitatea nazala Si confine hilul vasculo- nervos ai faselor nazale. '

Cornetele. Peretele lateral al foselor nazale are forma neregulata prin prezenta cornetelor. Acestea &int lame

9

os lacrimale

Fig. 2. Cartilajele nazale (vedere lateralo).

os frontale

os nasale processus fron-tails maxillae carfilago nasi lateralis

cartilago nasi accessoria cartilago alaris major (crus laterale) _cartilagines alares minores naris

os zygomaticum sinus frontalis lamina cribrosa

crista galli

apertura sinus sphenoidalis

sinus sphenoidalis 05 nasale

lamina perpendicularis ()Sp's ettimoidalis

cal- Nag° !Iasi lateralis

Fig. 3. Cartilajele nazale carfilago sepfi nasi (vedere dinspre medial).

cartilago alaris major(crus med.)

lamina medialis processus pterygoidei lamina horizontalis as palatinum

spina nasalis anterior vomer

apex nasi processus palatinus maxillae

cartilago alaris major:

canalis incisivus

crus mediale crus /aterale

nares nasi naris vibrissae

spina nasalis anterior cartilago septi nasi

Fig. 4. Cartilajele nazale (vedere dinspre inferior).

10

os f•ontale

os nasale rima palpebrarum

orbits

processes frontalis

septum orbitale

maxillae 05 lacrimale

m.levator labii sup.

cartilago nasi lat.

m na5alis,pars

alaegue nasi

trans versa

crus late•ale ca•tilaginis

m. nasalis, pars

alaris major's

alaris crus mediate carti/aginis alaris major's

m. depressor septi nasi

cartilago septi nasi

m. orbicularis

01'1‘.9

Fig. 5. Piramida nazal6 (schelet si musculature)).

sinus frontalis bulbU5, tractus alfacto•ius, n.n. olfactorii , a. eth moidalis ant.

n,n.olfactorii med., a. nasalis septi

lamina cribrosa sinus sphenoidalis

crista galii a. tneningea ant spina frontalis os nasalis 17.n. olfactorii med., a. nasalis septi

cli vus 3.,r. nasalis ext.( v.j''

n.n.,a.a.nasales s epfi

septum nasi cartilago nasi lateral's

n. nas opa la tinus„ a. nasalis septi tonsilla pha•yngea

vestibulum nasicartilago alaris major

fascia pharyngobasilaris choana

apex nasi

ostium pharyngeun tubae (auditivae) torus tubarius

pars mobilis septi nasi n.,a.nasopalalina

palatum molle arc us anterior atiantis

labium superius

uvula canal's incisivus

palatum durum

Fig. 6. lrigatia si inervatia mgcoasei bucale.

11

osoase, convexe Inspre lumenul foselor si alungite dinainte-inapoi (vezi vol. I, fig. 27, 37, 38). — Cornetul inferior (concha nasalis inferior) este un os independent. Este col mai lung dintre cornete; el intretaie orificiul sinusullui maxilar astupindu-I la partea inferioara si se articuleoza cu crestele turbinale ale oaselor moxilar si palatin si cu osul lacrimal. — Cornetul superior si col mijlociu (concha nasalis superior et media) sint etmoidale. Ele sint fixate iprin marginea lor superioara la peretele intern al labirintului etmoidal (masa laterals). — Cornetul mijlociu formeaza o proeminenta mediala, de forma unei valve de scoica, se apropie de sept si imparte fosa nazala in doua etaje, unul superior, alfactiv (regio olfactoris), unul inferior, respirator (regio respiratoria). El depaseste etmoidul anterior si posterior si se fixeoza pe crestele etmoidale (sau turbinalele superioare) ale (maxilei si ale palotinului. Cornetul superior este mai mic, avind insa aceeasi forma cu precedentul; poote exista un al patrulea cornet sou cornet suprem (Santorini). Deasupra se gaseste zona supraturbinala (sau recesul sfenoetmoidal) inaintea careia se deschide orificiul sinusului sfenoidal. Fiecare din cornete limiteaza, impreuna cu partea corespunzatoare a peretelui lateral al fosei nazale respective, un spatiu numit meat (meatus nasi).

Meaturile. Meatul superior (meatus nasi superior), putin dezvoltat si situat in partea mai posterioara a fosei nazale respective, prezinta cele doua sau trei orificii ale celulelor etmoidale posterioare (cellulae posteriores), care se deschid in el. M ea tul m i j i o c i u (meatus nasi medius) prezinto in peretele sau lateral , numeroase fonmatiuni: — bula etmoidala (bulla ethmoidalis), formats dintr-o celula etmoidala in forma de cuib de rindunica, al carei perete superior se confunda cu lama de origine a cornetului mijlociu; — unul sau mai multe orificii ale celulelor etmoidale anterioare si mijlocii, dedesubtul si inaintea bulei (in santul retro-bular); — atrium sau orificiul dintre meaturi; — procesul unciform, lamela osoasa in forma de lama de iatagan, care se desprinde in regiunea agger nasi, alts proeminenta data de o celula etmoidala, intretaie orificiul sinusului maxilar si se articuleaza in jos cu cornetul inferior, iar posterior cu osul palatin: — hiatul semilunar (hiatus semilunaris) sau santul unci-bular, delimitat prin bula etmoidala si procesul unciform; — infundibulum etmoidal sau canalul fronto-nazal prelungeste hiatul semilunar, traversind labirintul etmoidal; acesto este „hornul" inalt pe care se formeaza cornetul mijlociu. M e a t u I inferior (meatus nasi inferior) prezinta anterior, de-a lungul marginii superioare, orificiul inferior canalului nazo-lacrimal. Hiatul sinusului maxilar este obliterat in jos de catre procesul maxilar al cornetului inferior, sinusul maxilar deschizindu-se in meatul mijlociu.

Mucoasa nazala. Mucoasa peretelui lateral al foselor nazale este aderenta steins la periost, fiind o mucoasa periost. Ea captuseste denivelarile osoase si se invogineaza in sinusurile pars-nazale si in celulele etmoidale. Sinusul maxilar formeaza a exceptie Ia aceasta regales, deoarece (mucoaso inchide cele doua orificii ale sale si nu lass se! , persiste decit o comunicare posterior si superior, situates deasupra procesului unciform. Deschiderea in meatul mijlociu a tuturor orificiilor sinusurilor se explica prin faptul ca .aceste sinusuri au ca origine o schita embrionora unico, in fosa nazala respective, schita secundar divergento. Din punct de vedere topografic distingem peretellui lateral ail fosei nazale o zones anterioara neteda, o zone, de cornete, posterioara si neregulata, si o zona superioara, olfactiva.

Vascularizatia si inervatia (fig. 6) Irigotia foselor nazale are ca sursa principala ramura terminals a arterei maxilare, artera sfenopalatina si, ca surse accesorii, ramuri din artera oftalmica si artera faciala. Artera sfenopolatina (a. sphaenopalatina) paraseste fosa infratemporalo prin orificiul sfeno-palatin foselor tnazale) si se imparte in arterele morale posterioara, laterala si mediala (aa. nasales posteriores, laterales et septi). Artera nazala mediala (sou ,artera septului) da o ramura norala superioara si laterals, pentru regiunea cornetului superior, apoi troverseoza oblic septul si se anastomozeaza, Ia nivelul canalului incisiv, cu artera palatines descendents, care a strabatut dinainte-inapoi valul palatin. Arterele nazale laterale, uneori reunite intr-un trunchi comun, se distribuie la cornete si Ia meaturile inferior si mijlociu. Arterele accesorii sint: — arterele etmoidale anterioare si posterioare (a. ethmoidales anterior et posterior), ramuri din artera oftalmica; vascularizeozo regiunea olfactiva si mucoasa regiunii anterioare, tpreturbinare si sinusul frontal, — artera subseptala, ramura a arterei faciale; vascularizeoza partea antero-inferioara a septului. Pata vasculara este o zonal mucoasa, situate in partea antero-inferioara a ,septului, unde se anastomozeoza anterele amintite. Epistaxisurile grave sint localizate aproape intotdeauna iposterior de path vasculara si provin din artera nazala interns. V en e I e sint satelite arterelor. Ele formeaza doua retele, una superficiala, mucoasa si una profunda, periostala. Venele intraosoase se indreapta direct spre hil si sint sursele hemoragiilor in rezectiile de cornete. Singele venos , dreneazo prin venele nazale posterioare spre plexul Ipterigoidian, ,prin venele nazale superioare spre sinusul cavernos si prin mici venule spre vena facials. Limfatic e I e formeaza retele bogate in ,mucoasa nazala si dreneaza, Oa si venele, in trei directii: spre nodulii retrofaringieni, spre limfonodulii cervicali profunzi si mai putin spre limfonodulii submondibulari. Inervatia senzorialö se realizeaza prin nervul olfactiv, format din firisoare care se °dune:1 din partea olfactiva a mucoasei, pe o suprafata de 2 cm 2 , pe fata superioara a cornetului superior si pe partea septului situates in dreptul acestuia. El inmanuncheaza in fascicule axonii celulelor mucoasei olfactive, diseminate in mucoasa olfactiva, intre celule de sustinere si de inlocuire. Celulele olfactive bipOlare fac sinapso cu celulele mitrale ale bulbului olfactiv dupes ce axonii lor au trecut prin gaurile lamei ciuruite. De aici, influxul nervos ajunge direct la rinencefal, fora releu talamic, deci, printr-un lant de numai doi ,neuroni. Inervatio sensitiva se realizeaza prin arborizatio terminals a nervului sfenopalatin, ramura a nervului maxilar, a doua ramura a trigemenului. Se disting nervi nazali superiori (nn. nazales superioris), pentru mucoasa cornetului inferior si mijlociu, nery nazopalatin (n. nasopalatinus), pentru septul nazal si filete din nervii palatini anteriori si mijlocii pentru podeaua foselor nazale. Mai mutt, un grup de fibre vegetative este inglobat in nervul sfenopalatin, provenind de la ganglionul pterigopalatin sau sfenopalatin. Ganglionul le primeste de Ia nervul canalului pterigoidian sou nervul vidian, prin radocina simpatico a plexului pericarotidian intern si nervii pietrosi veniti pe calea nervului facial si a nervului glosofaringian. Nervul nazal intern sau etmoidal anterior, ramura a nervului oftalmic, asigura inervatio narilor si a partii anterioare a nasului.

SINUSURILE PARANAZALE (Sinus paranasales) Sinusurile paranazale sint cavitati pneumatice anexate foselor nazale in care isi au originea si din core primesc

12

aer. Ele sint reportizate /in patru grupuri: etmoidal, frontal, sfenoidal si maxilar si Sint adeseori invadate de infectii de origine nozalla care • provoaca sinuzite (vezi vol. I, fig. 68, 22).

Celulele etmoidale (Sinus ethmoidalis seu labyrinthus ethmoidalis) In tnumar de 8-10 celule, ele constituie un sistem anfractuos cuprins in grosimea maselor laterale ale osului etmoid. Aoeste celule se deschid medial, in meaturiile superior si ale foselor fnazale si sint bine 'imitate lateral prin lama orbitara a etmoidului. Ele sint in raport: superior, cu dura mater si creieru ► (cu inumeroose tail de complicatii), laterat cu orbita, posterior, cu sinusul sfenoidal, inferior, cu sinusul maxilar, anterior si superior, Cu sinusull frontal, oare poate fi considerat ca o volurninoose] celula etmoido-frontalla.

Sinusul frontal (Sinus frontalis) In forma de piramida triunghiulara, apare in copilarie si are o dezvoltare voriabila. Peretele sou anterior, ingrosat, raspunde regiunii sprincenelor, , peretele posterior, mai subtire, rospunde meningelor si lobului frontal (polul anterior al creierului). Peretele medial constituie limita intersinusala care separo cele doua sinusuri frontale, totdeauna inegale; , peretele sau inferior, sau baza sinusului, este in raport cu orbits si cu osul etmoid. Sinusul frontal comunica cu meatul printr-un canal fronto-nazal, care se deschide in infundibulum situat Ia extremitatea superioora a hiatului semilunar. Sinusul frontal se poate cateteriza prin meatul mijlociu.

Sinusul sfenoidal (Sinus sphenoidalis) Situat in jumatatea laterals a corpului osului sfenoid este despartit de sinusul pereche printr-un perete subtire. Este in raport, superior, cu sella turcica (sou° turceasca), in care este adapostita glanda hipofizo, posterior, cu cli-

vus, lateral, cu sinusul cavernos, care contine ortera Carotido interns si nervii cranieni III, IV, V1 , VI si, inferior, to faringele. Peretele 'sau anterior corespunde nazofaringelui si 'prezinta .an mic .orificiu, cliafragmat de :mucoosa si mascot la vedere de masa cornetu'lui mijlociu. Sinusul poste fi mic, mijlociu sau mare; in acest ultim caz el poate trimite prelungiri ,spre aripile sfenoidului, in bozo procesului pterigoid, inspre canalul optic, spre sinusul maxilar si, de asemenea, iniportiunea bazilara a osului occipital.

Sinusul maxilar (Sinus maxillaris set' antrum Highmori) Este o cavitate sapata in corpul osului maxilar avind peretii redusi Ia o simpla lama °soma. Forma sinusului este cea a corpului maxilei, delpiramida cu baza mediala. Peretele anterior corespunde fosei canine si este peretele achirurgical", abordarea sinusului facindu-se prin sontul gingivo-labial; el este troversat in partea sa inferioara de plexul alveolar superior. Peretele infratempord (posterior si lateral) este in raport cu fora pterigopalatina, in grosimea coreia trece nervul alveolar posterior (sau dentar iposterior). Peretele orbitor sau superior constituie podeaua orbitei; este strabatut de santul, apoi de canalul infraorbitar, care proemina in sinus. Peretele .nazal sau baza ,piramidei tprezinta un vast orificiu, hiatusul maxilar, si corespunde meaturilor mijlociu si inferior; la nivelul meatului mijlociu, , hiatusul este intretoiat de iprocesul unciform si este in mare \mosura obliterat de mucoasa. La nivelul meatului inferior orificiul este obturat de Iprocesul maxilar al cornetului inferior; aici este locul de electie pentru punctia sinusului. Marginea anterioara corespunde canalului nozo-lacrimal. Marginea inferioara este interesato in patologie, ea raspunde radocinilor primilor doi moI a ri si colui de-al , doi lea premolar. Ca vi tatea sinusalei contine, in mod normal, aer. Ea are forma si dimensiuni variabile. Un sinus mic, de capacitate sub 8 cm 3 , poate fi natural sau consecinta unei infectii cronice. Un sinus mare, cu capacitate de peste 15 cm 3, poate trimite prelungiri: superior, in romura ascendenta a maxilei, lateral, pina Ia osul zigomatic, inferior, in marginea alveolars a boltii palatine, superior si posterior, spre partea superioara a osului palatin.

13

CAVITATEA BUCALA (Cavum oris)

Cavitatea bucala sou gura (< gr. stoma „gura") este segmentul initial sou facial al aparatului digestiv. Gratie organelor sole, ea indeplineste rprimele faze ale digestiei si controlul calitativ al alimentelor: masticatia, insalivatia si deglutitia bolului alimentar; tot gratie peretiilor si organelor sale, sunetele emise de catre laringe iau forma articulate si inteligibila a Iimbajului (fig. 7-27). Cavitatea bucala prezinta un schelet format de cele doua maxilare, fats de care, planurile moi se dispun superficial sau profound, formind peretii ei. Peretii superficial se confunda cu regiunile superficiale ale fetei: buzele si mentonul, obrajii regiunea maseterina.

Peretii profunzi constituie, superior si intern, regiunea palotina, inferior, podeaua, care cuprinde pe linia mediana limbo si lateral, regiunile glandelor submandibuIlare Si sublinguole. Postero-lateral cavitatea bucala vine in raport cu doua regiuni limitrofe: regiunea infratemporala si regiunea pterigomaxilara, care, prin elementele vasculo-nervoase componente, asigura , cavitatii bucale cea mai mare parte a vascularizatiei si inervatiei. Cavitatea bucala se deschide anterior ,prin orificiul bucal (rima oris) care, in stare de repaus a buzelor, reprezinta o despicatura transversals de 4-5 cm, /imitate de marginile libere ale buzelor. Ea comunica posterior cu fa-

fubercu/um labii superius

labium superius

arcus dental/s superior palatum durum raphepalati

palatum molle

uvula arcus palatopharyngeu.s commissura labiorum

fonsilla palatine arcus Palatoglossus

isthmus faucium

dors um linguae

ii•enulum linguae

facies inferius linguae

plica sublingualis

arcus dentalis inferior

gingiva frenulum labii inferius

labium inferius sulcus mentolabialis

Fig. 7. Cavitatea bucala — vedere anterioara de ansamblu. 14

ringele printr-un orificiu intotdeauna deschis, vestibulul faringic n, istmul (istmul faringo-bucal), avind forma unui arc deschis inferior $i posterior, delirnitat de: superior, vapalatin, lateral, plicile palatino-glase (stilpii anteriori), icy inferior de limbo, la nivelul unirii bazei cu corpul ei. superioare sint in Cind arcadele dentare inferioare contact ocluzal, pcavitatea bucala este capilara, masa ocupind partea sa centrals; ea nu devine recto decit prin introducerea sou prezenta unui element solid, lichid sau gazos, prin retnagerea iimbii sau indepartarea maxilarelor; Findepartarea maxilorelor ,poate .atinge valoarea

maxima de 4-5 cm, masurati intre marginile incisivilor opozanti. segmentul bucal al maxilarelor imAnecdote dentare part cavitatea , bucala in doua parti: uI; — una exterioara rel iefu I ui °stead e nta r: vesti — alta interioara acestui relief: cavitatea bucala propriu-ziso. Aceste doua fparti ,comunica intre ele , prin spatiile inprintr-un spatiu vertical, situat posterior de terdentare ultimii molari, nurnit spatiul retromolar, care e prezent in pozitia de ocluzie a arcadelor denture.

epiglottis cavum pharyngis plica pharyngoepiglottica

n7. pterygoideus medialis

ramus mandibulae m. masseter m buccinatorius arcus palatopharyngeus

fascia pharyngabuccinatoria

,

tonsilape arcus palatoglossus a. facialis vesfibulum oris

~ _ labium infer/us apex linguae

Fig. 8. Cavitatea bucala (vedere dinspre superior cu sectionarea orizontal6 a ramurilor rnandibulei).

velum palatinum tonsilla pharyngea

torus itubarius

ITI .temporali ext. m. pier .pterygoideus Mt. m. masseter

proc.pterygoideus

glandula sublIngualis In.mylohyaideus

mandibula

m. geniohyoideus lymphoglandulae submaxillares

m. digastricus

Fig. 9. Cavitatea bucala — mufchii masticatori (secfiune frontal6). 15

VESTIBULUL BUCAL (Vestibulum oris) in stare° de repaus a cavitatii bucale, vestibulul bucal este un spatiu capilar, in forma de potcoava deschisa posterior, cuprins intre buze obraji, spre exterior si arcadole dentare, acoperite de mucoasa gingivala, spre interior: malt de 4-5 cm, in medie, el se terming in fund de sac, formind santurile infundibulelor superior si inferior (sau fornix-ul superior si inferior) ale vestibulului. Santurile vestibulului sint impartite fiecare in cite dou6 semisanturi, drept si sting, printr-un pliu falciform vertical median, numit friul buzei (frenulum labii superioris et inferioris). Portiunea jugolo a vestibulului prezinta, in dreptul superior, orificiul de deschidere, bum!, al canalului lui Stenon, canal excretor al glandei parotide (papilla parotidea). Vestibulul comunica, posterior molarilor, cu cavitatea bucala , propriu-zisa, I im ita so , posterioara fiind a Icatuito in profunzime de catre ligamentul ipterigomaxilar intins vertical, in gura deschisa, medial de gropita coronoid6.

Mucoasa bucala incepe Ia orificiul bucal, Ia nivelul jonctiunii cutaneo-mucoase a , buzelor; ea se continua ipe fata interne] a buze'lor obrajilor, ;prezentind glandele salivare seromucoase diseminote in stratul sou epitelial. Trebuie remarcat ca aceasto diseminare se face cu o anumiter concentrare.specifica Ia nivelul zonelor unde este mai functionala, de exemplu, glandele molare in vestibulul dentar. Reflectindu-se ,pe peretele alveolar, mucoasa bucala se adopteaza unei functii noi, aceea de a suporta ipresiuni. Ea devine deci mai denser, mai rezistenta, mai ,putin 'axe] si , mai bogata in tesut fibros, transformindu-se in fibromucoasa sau gingie alveolars. Gingia se rasfringe, in perfecter continuitate, de pe partea vestibulara a peretelui alveolaripe iportiunea limguada trecindlprin spatiile interdentare, formind o teaca rezistenta in jurul gitului care depaseste usor , coletul anatomic dentar. Aid, ea contribuie la alcatuirea unui mic fund de sac circumdentar, a carui ,profunzime este reprezentato de segmentul circular al ligamentului alveolo-dentar; nu exists deci, in mod normal, o solutie de icontinuitate intre 'mucoasei si suprafata dentara. ,

Gingia alveolars a portiunii ilinguale nu prezinto aceleasi caroctere la nivelul fmaxilarului si al mandibulei. La nivelul maxilaruIui mucoasa care iceiptuseste bolta palatine] ipastreaza, pe tooter intinderea so, ca racterele mucoasei ca fibro-mucoasa functionalo, care a fast mentionat6 in ilegatura cu gingia. La nivelul ei se °dual si se formeaza bolul alimentar, inainte de a fi inghitit; de asemenea, strata! , profund al mucoasei este inzestrat cu un tesut glandular in zonele medians posterioara. In mod gradat, mucoasa ipierde ,caracterul sau6fibros, mncepind de la limita posterioara a boltei 'palatine osoose, pentru a deveni mucoasa rezistento, dor mai supler, ea insasi dotato cu un substrat glandular. Aceaster mucoasa acopera stilpii valului palatin cu un aparat glandular diseminat.

CAVITATEA BUCALA PROPRIU-ZISA

,

(Cavum oris proprium) Este segmentul posterior al cavitatii bucale, situat posterio-medial de arcadele dentare, avind un aspect ovoid, putin turtit de sus in jos, mai larg la extremitatea posteHoare], dimensiunile, ca cele ale reliefului osteo-dentar limitrof, fiind: diametrul antero-posterior 7,5 cm, cel vertical 2,5 cm, liar cel transversal, de 4-5 cm intre fetele linguale ale ultiimilor moilari si de aproximativ 2,5 cm, intre premolari. Cavitatea bucala este limitater superior de dare bolta palatial osoaso, captusit6 de mucoasa care se prelungeste posterior pe peretele musculo-membranos al volului palatin (fig. 7-9). Antero-lateral ea este !imitata de partea linguala a arcadelor denture si de scheletul Tor osteo-gingival. Posterior si lateral, ea se ingusteaza spre vestibulul faringian, g6sindu-se in ,profunzime, intre marginea anterioara a ramurii ascendente a mandibulei, situate] lateral, care proeminer in oavitatea , bucala deschisa, peretele vertical al prelungirii anterioare a faringelui, situat medial fats de regiunea Ipterigo-palatina, care, in acest lac, poate fi abordata pe ogle bucala. Limita inferioara este formate de ,catre podeaua bucala. Ea este ocupata, in partea mediana, de limbo, a ca. rei .muss proeminenta ascunde, in -portile laterale, santurile olveolo-linguale. $antul alveolo-lingual este un spatiu triunghiul ar alungit, al carui virf posterior este limitat de peretele gingivoalveolar, situat lateral de baza de implantare a limbii. El este ocupat, in portiunea sa anterioaro, de . relieful glandei sublinguale, care intilneste, posterior, prelungirea anterioaro a ,glandei submandibulare, insotita, Ia rindul ei, de canalul lui Wharton. Relieful glandular formeaza o Oka sublinguala, dublato uneori de un pliu in former de creasta, creasta sublinguala. in partea mediala, la 1 cm posterior de insertia sa, friuil lingual (frenulum linguae) prezinto o mica proeminenta, caruncula salivaro, in virful careia se deschide orificiul conalului lui Wharton (ductus submandibularis); putin in afar° acesteia se deschide orificiul canalului principal al glandei sublinguale, canalul lui Rivinius. Orificiile excretorii secundare (10-12) ale glandei sublinguale se deschid direct la nivelul mucoasei, in santul sublingual si nu sint vizibile decit cu ajutorul unei lupe. ,

Gingia alveolaro a partii tinguale inferioare .pierde repede caracterul sew fibros devenind mucoasa sublinguala si li,nguala, care captuseste partea suiperioara a planseului bucal. Aceasta mucousa sublingual6, cu rasfringerea ei pe fats inferioar6 a Iimbii este supla foarte finer, dor relativ rezistenta. Ea se apropie, ca atare, de mucoasa iobrajilor buzelor. Fara a insista , asupra caracterului special al ,mucoasei fetei dorsale a limbii, subliniem numai robustetea adaptarea ei specialo nu numai Ia misicarile Iimbii, dar si Ia functia gustativa. ,

REGIUNILE SUPERFICIALE ALE CAVITATII BUCALE SI ALE FETEI

•

(vezi vol. I, fig. 41)

Buzele

si

regiunea labiate'

Buzele alcotuiesc un fel de pereti mobili, care inchid anterior cavitatea bucala, duper necesitate. Fiecare in parte alcatuieste un repliu mobil, musculo-membranos, unul superior sau buza superioar6 altul inferior sau buza inferioara, care intro in contact prin marginea lor libera, orizontala, pentru a forma despicatura orificiului bucal (rima oris). Buzele se unesc La extremitatile laterale ale acestui orificiu, formind comisurile bucale, dreapto Si sting6 (fig. 7).

Configuratia externs a buzelor. Fiecare buya este formate] dintr-o portiune superficiala, cutanater dintr-o parte profunda, mucoasa, interns; aceste dou6 parti se unesc Ia nivelul marginii libere a buzei.

Mucoasa bucal45. Cavitatea bucala este captusito uniform de caltre o mucoasa, care lipseste numai pe portiunea coronara a arcadelor dentare. Duper nivelul la care o examinam, aceasta mucoasa bucala apace foarte diversificato adaptatO functional Ia diferitele faze ale predigestiei bolului alimentar.

Buza superioara se afla sub piramida nazala, sub nivelul punctului subnazal, situat Ia baza septului nazal. Ea se delimiteazer lateral, de fiecare parte, prin cite un sant, situat posterior de aripile nozale, santul nazo-genian, care devine Ia acest nivel nazo-labio-genian.

16

I 2

I

Superficial, baza superioara prezinta, median, un sant vertical care coboara sub septul nazal, numit filtrum (phyltrum); el se terming in marginea portiunii mucoase a buzei. Marginea libera este marcata prin culoarea rosie a mucoasei, culoare care dovedeste bogatia capilarelor submucoase sanguine in aceasta regiune. In portiunea medians a buzei superioare, sub filtrum si in dreptul lui, se gaseste un tubercul median. Portiunea mucoasa a buzei, care rospunde segmentului gingivo-dentar al incisivilor si caninilor superior', se rasfringe pe gingie, formind un fund de sac sau sentul superior al vestibulului bucal (fornix vestibuli superior), Acest sant este divizat in doua jumatoti, dreapta si stinga, de un pliu median, vertical, falciform, friul sau frenul buzei (frenulum labii superioris); el uneste partea profunda a buzei cu gingia. Buza inferioara este situate, in majoritatea cazurilor, putin mai inapoi fata de buza superiaar6; este !imitate), superficial, de regiunea mentoniera a portiunii sale cutenate, prin santul labio-mentonier si, lateral, ‘prin prelungirea santurilor naso-labia-geniene. Zona sau tivul cuteneo-mucos (pars intermedia) desemneozo a curb() regulata, usor concave in sus. Fate profunda a buzei (pars mucosa) inferioare formeaza, prin rasfringerea mucoasei pe gingia incisivo-caning inferioara, santul inferior el vestibulului bucal (fornix vestibuli inferior). Ca si la buza superioara, fata profunda a buzei inferioare prezint6 un pliu median, vertical: frenul sau friul buzei inferioare (frenulum labi inferioris). Frenurile celor doua buze constituie reperele esentiale ale planului sagital median al cavitatii bucale.

Structura buzelor. De Ia suprafato spre profunzime, buzele sint alcatuite din 5 straturi de tesuturi dispuse succesiv: pielea, tesutul conjunctivo-grasos subcutanat, stratul muscular, stratul submucos si stratul mucos epitelial si glandular. Pielea este ingrosata, begat) in foliculi pielosi si gilande sebacee. In portiunea profunda se gaseste o important() retea de limfatice. Tesutul conjunctiv gras subcutanat este absent in zona unde musculature ader6 la piele, zone medians si Ia nivelul comisurilor, unde se gases:: ins() ,adevarate noduri fibroase conjunctive. Musculatura buzelor este format() de muschiul orbicular sau constrictorul buzelor, si de un complex de muschi pielosi faciali, peribucali, care se terming In partea profund() a tegumentului buzelor, formind, prin incrucisarea fibrelor lor, posterior de inapoia comisurii, , cite un nod conjunctiv retrocomisural. Acest muschi sint dispusi pe doua planuri: superficial si ,profund: micul si marele zigomatic, caninul, ridicatorii comuni superficial si profund ai buzei superioare si ai aripii nasului, triunghiularul bubuzei inferioare si patratul mentonului. Muschiul buccinator alcatuieste planul cel mai profund. La nou noscut, buzele sint strabatute antero-posterior de citeva fascicale musculare fine, care constituie muschiul compresor buzelor (muschiul lui Klein). In profunzimea paturii musculare se afla un strat de glande mucoase foarte dens dispuse: glandele labiale. Mucoasa are un epiteliu pavimentos stratificat si este foarte aderenta la stratul muscular in regiunea marginii libere a buzelor. Pe fata sa profunda exists o retea de limfatice profunde, aparent independente de reteaua lirnfatica superficial().

Nervii motori provin din ramurile nervului facial, In timp ce nervii senzitivi sint ramuri ale nervului trigemen si in special ale nervului maxilar (V 2), ramura sa suborbitara, pentru buza superioara, si ale nervului mandibular prin nervul mentonier, pentru buza inferioara.

Mentonul (barbia)

si

regiunea mentoniera

Mentonul formeaza proeminentele medians si inferioath ale partilor anterioare si inferioare ale fetei (vezi vol. I, fig. 42). Regiunea mentoniera este limitata ,superior, fata de buza inferioara, iprin santul labio-mentonier si inferior, fata de regiunile gitului, •prin marginea inferioara a partii anteHoare a corpului mandibulei. Mentonul apare ca o tuberozitate (gnation) cu convexitatea anterioara, in sens vertical si transversal. El este acoperit de o piele groasO si aderenta, bogata in foliculi pilosi si in glande sebacee pe fata profunda in portiunea medians a regiunii, careia ii ,adera direct fibrele musculare ale muschilor pielosi regional' (pietism°, ridicatorul mentonului, triunghiularul). Regiunea mentoniera corespunde, , pe toata intinderea sa, unei zone mute a fetei (zonele mute ale fetei sint reprezentate de spell' in care nu se intilnesc, din punt de vedere practic, elemente vasculo-nervoase importante). Aceste zone mute, medians si inferioara, au forma de un triunghi al corui virf se situeaza Ia nivelul locului de unire cutaneo-mucoosa a buzei inferioare.

Obrazul

si

regiunea geniana

(Regiunea bucala) Obrazul formeaza peretele lateral al cavitatii bucale. El constituie, in general, partea antero-laterals a fete' sau regiunea geniana. Aceasta regiune are ca limite: superior, marginea inferioara a cavitatii orb itare ; inferior, margi n ea inferioar6 a mandibulei; anterior, sentul naso-genion si o verticals care it prelungeste in jos trecind prin comisura buzelor; posterior, marginea anterioara a muschiului maseter care o delimiteoza de regiunea maseterina. Regiunea geniana se compune din doua zone: una superioara sau regiunea infraorbitara, care apara manunchiul vasculo-nervos infraorbitar si una inferioara, sau regiunea bucala, care formeaza practic peretele lateral al cavitatii bucale, pentru care este folosit mai ales termenul de regiune genian6, fiind intrat in obisnuinta.

Configuratie. Regiunea geniana are forma unui patrulater alungit vertical, pe care-I strabot in diagonal?) vasele faciale si pe care canalul lui Stenon iI imparte in doua part', una superioara lui si alta inferioara. Obrazul prezinta doua fete: una exterioara, cutanator alta interns, bucala, prima fiind mai intinsa decit a doua. Fate externs, libera si mobil() in portiunea sa mijlocie, adera Ia planurile osoase alcatuite din fetele externe ale maxilarului, superior, si ale imandibulei, inferior. Fata interns, mucoosa, constituie peretele extern sau lateral al vestibulului bucal; ea prezinta in dreptul celui de al doilea molar superior orificiul de deschidere a canelului lui Stenon, in jurul caruia sint diseminate glandele jugale sau molare. Structure. Obrazul este format, dinspre suprafato spre profunzime, din 5 straturi, exceptind planul format de scheletul osteo-periostal, pe care se prinde atit superior cit si inferior. Pielea, foarte fins, si glabra in partea superioara, este mai ingrosata in partea sa inferioara, si poorta Ia acest nivel un aparat pilos dens; prezinta ,pe feta profunda o bogata retea limfatica. Tesutul conjunctiv-gras subcutanat, mai abundent in portiunea posterioara a regiunii, dubleaza pielea in profunzime. El este susceptibil de a se income cu grasime la

Vascularizatie si inervatie Irigati a arteriole; a buzelor este asigurata, in primul rind, de arterele corona re (labiale) superioare si inferioare, remuri ale celor doua artere faciale. Acestea strabat planul muscular al buzelor si se raspindesc pe fata profunda, aproape de marginea libera, anastomozindu-se cu cele de partea opus(). Buzele primesc, in mod secundar, ramuri labiale din artera suborbitara si din artera mentoniera, respectiv pentru buza superioara si pentru buza inferioara.

411111011111•1111R

17

incisura interarythenoidea tuberculum corniculaturn

rima glottidis plica vocalis plica vestibularis

tuberculum cuneiforme

plica aryepiglottica

recessus piriformis

epiglottis vallecula epiglottka plica glossoepiglottica mediana

plica glossoepiglottica lateralis

tonsilla lingualis •adhr linguae lonsilla paiatina foramen caecurn linguae sulcus terminalis linguae

arcus palatoglossus

papillae vallatae papillae foliatae papillae conicae

dorsum linguae papillae fungiformes

papillae filiformes

sulcus medianus linguae

Fig. 10. Limbo (portiunile orizontala si verticala) si aditusul laringian.

if

longitudinalis sup. linguae m. transversus linguae septum linguae

funk-a mucosa linguae •

labium inferius vestibulum oris

foramen caecum linguae

mandibula 171.

genioglossus epiglottis vestibulum laryngis

m. mylah yoideus m. geniohyoideus os hyoideum

cartIlago /hyroiclea

Fig. 11. Limba si podisul cavitatii bucale — sectiune medio-sagitala.

18

trocomisural, sent dispusi in doua planuri discontinue, superficial si profund. Planul superficial este alcatuit de sus in jos de: marele si micul zigomatic, ridicatorul comun superficial al buzei superioare si al aripii nasului, rizorius si, inferior, pielosul gitului si triunghiularul buzei inferioare. Plana! profund este constituit in cea mai mare parte de catre muschii buccinator, canin, ridicator comun profund al aripii nasului si al buzei superioare si patratul mentonului.

indivizii grasi si la copii. Acest panicul iadipos are forma unei bule grasoase — bula lui Bichat — in partea posterosuperioara a regiunii. Masa adipoasa se insinueaza lateral de planul muscular al buccinatorului si anterior de tendonul temiporal si marginea anterioara a muschiului masetar, prelungindu-se catre spatiile conjunctivo-grasoase ale fosei infratemporale si temporale, pe care le ample. In consecinta, aceasta masa face sa comunice aceste spatii intre ele si cu regiunea geniana. Muschii fetei, care converg catre nodal muscular re-

7471175111d fididTh7d /T7, palatoglossus

in stylohyoideus

m.styloglossus 177. longltudinalis /al linguae apex linguae

m. siVlopharyngeus pars plossopharyngea in.consfrictoris pharyngis sup. pars chondropharyngea aconstrictorq pharynges medii

pars ceratopbargagea m.consfrictoris pharynges medil cornu majus ossis hyoldei 177817d1b1147 177. genloglossus m. geniohyoideus m. hyoglossus 177.stylohysokleus

pars Ihyropharyagea

Mein bans th yr o hyoide a 177. thyrohyoideus laailna sin. carfilaginis thyroideae

177. constr ictoris pharyagis

pars cricopharyages

177.cricolhgroideus ; pars recta, pars obliqua

177. constrictoris pharyngi s art

Fig. 12. Muschii Iimbii.

m. genioglossus ductussublingualis major

caruncula sublingualis uctae sublinguales minores

glandula sublingualis ..._ductus submandibularls glandula submandibularts fn. mylohyoideus

ingeniohyoideus m. digastricus, venter ant.

Fig. 13. Glanda sublinguala.

19

Spatiul intermuscular reprezinta locul de trecere a vciselor, nervilor si a canalului Iui Stenon. Vasele faciale strabat in diagonals regiunea cuprinsa intre marginea antero-inferioara a maseterului si unghiul intern al ochiului. De-a lungul lor sint situati nodulii limfatici, genian si buccinator, rind ocestio exists. Canolul Iui Stenon strabate jumatatea posterioara a regiunii ,pe un traiect aproape orizontal, situat pe o linie care uneste lobul u rechii cu aripa nazala si de-a lungul carela poate fi palpat. Apoi inconjoara marginea anterioara a muschiului maseter si, medial, tendonul muschiului temporal, intro in raport cu bula lui Bichat si patrunde in muschiul buccinator pentru a se deschide in vestibulul bucal dreptul celui de al doilea molar superior. Un strat intrerupt de glande mucoase dubleaza pe fato profunda mucoasa jugala, care adera de fata profunda a , muschiului buccinotor. Aceasta mucoasa are o bogata retea de vase limfatice. Planul osos superior este alcatuit de iperetele genian at maxilarului (formind regiunea infraorbitara), unde se deschide orificiul canalului infraorbitar, in care se gaseste manunchiul vasculo-nervos infraorbitar. Peretele osos inferior este constituit de portiunea externs a corpului mandibulei, unde se gaseste orificiul mentonier (si manunchiul vasculo-nervos mentonier).

dale, care rnu este ialtceva decit foita superticiala a fasciei lojei parotidiene. Superior se continua cu fascia ternporala. Canthul excretor si prelungirea glandei parotide trec anterior, fiind situate intr-o dedublare a fasciei maseterine. Muschiul maseter ocupa in totalitate loja sa si adera intim Ia planul osteo-periostal al mandibulei pe care se insera; se indeparteaza numai superior, pentru a se prinde pe procesul zigomatic (fig. 9).

•

PODEAUA CAVITATII BUCALE Este spatiul intins intre concavitatea corpului mandibulei si convexitatea osului hioid, limitat superior de mucoasa bucala si inferior de planul cutanat subhioidian. Podeaua este impartita — de planul muschilor milohioidieni, reuniti printr-un rafeu median, alcatuind astfel diafragma oris — in doua etaje: unul superior, supramilohioidian si altul inferior, submilohioidian (fig. 9). Etajul supramilohioidian al regiunii methane a planseului formeaza regiunea sublinguala, at carei studiu va fi efectuat °data cu cel at limbii. Planul muscular al podelei cavitatii bucale este format de trei muschi. 1. Muschiul milohioidian se insera pe toota lungimea liniei milohioidiene (linea mylohyoidea) a mandibulei. De aici coboara spre fata anterioara a corpului osului hioid si spre rafeu) median, ce uneste cei doi muschi de Ia simfiza mentoniera la hioid. Astfel se constituie o chinga musculara pe care se sprijina, Ia mijloc, muschii genichioidieni si limbo, iar ipe margini glandele sublinguale. Este inervat de trigemen ,prin ramura sa milohioidiana din nervul mandibular (V3). Deasupra se gaseste muschiul geniohioidian. 2. Muschiul geniohioidian (muschi pereche), intins de Ia procesul genian inferior at spinei mentale mandibulare la fata anterioara a osului hioid, fiind inervat de hipoglos, axonii sai motori provenind din segmentele medulare C, /C2 3. Pintecele anterior at digastricului se prinde in foseta digastrica a marginii inferioare a mandibulei de unde se indreapta spre indarat dind nastere tendonului intermediar, care este fixat de osul hioid prin expansiuni tendinoase in forma de ansa. Ca si muschiul precedent, este inervat de nervul milohioidian. Este acoperit de muschiul platyssma si tegument. Acesti trei muschi suprahioidieni isint coboritori ai mandibulei sau ridicatori ai osului hioid.

Vascularizatie Irigarea regiunii este asigurata, in principal, de artera si vena facials si, in mod secundar, de ramuri ale arterei temporale superficiole, ale arterei maxilare interne si ale arterei ofta I mice. I ntre aceste ramuri se real izeaza a no s tomoze intre sistemul carotidian extern si sistemul carotidian intern.

Regiunea maseterina Regiunea maseterina prelungeste posterior regiunea geniana: cu ea se terming lateral regiunile superficiale ale fetei (vezi vol. I, fig. 46-50). Are ca iimite marginile muschiului maseter, care-i imprumuta si numele: limita anterioara a regiunii corespunde marginii .anterioare a muschiului, indreptata oblic in sus si inainte, iar limita inferioare corespunde marginii inferioare a insertiei mandibulare a muschiului maseter. Limita superioara este reprezentato de catre arcada zigomatica, iar limita posterioara, de marginea posterioara ramurii ,ascendents a mandibulei, care constituie limit° anterioara a regiunii parotidiene. Astfel delimitata, regiunea 'maseterina are forma unui patrulater alungit vertical, ca si regiunea geniana a caret continuare inspre inapoi este, de fapt. Este constituita, de Ia suprafato in profunzime, din tegument, tesut subcutanat, .aponevroza si muschi.

Etajul submilohioidian corespunde regiunii suprahioidiene si face parte din trigonul anterior al gitului. Regiunea mediana a acestui etaj, sou submentala, este situata intre cele doua ,pintece anterioare ale celor doi muschi digastrici. Regiunde laterale situate intre cele doua pintece, anterior si posterior, ale m. digastricus formeaza, de o parte si de .alta a etajului submilohioidian, regiunile submandibulare, de forma triunghiulara, iar studiul lor se face impreuna cu cal al glandelor submandibulare.

Pielea e rezistenta, inzestrata cu un sistem pipes dens si prezinta o retea de limfatice care dreneaza in limfonodulii parotidieni. Este captusita de un strat de tesut conjunctivo-grasos subcutanat, mai mutt sau mai putin bogat in grasime, care este strabatut crizontal de catre urmatoarele elemente: — artera transverse a fetei, situate paralel si Ia 1 cm sub arcade zigomatica; — canalul lui Stenon, care se indreapta dinapoi-inainte, intovarasit de prelungirea maseterina a glandei parotide, izolata uneori, ca o parotids accesorie. Traiectul canalului este situat pe o linie care uneste tragusul cu aripa inazala, pe care este palpabil; — ramificatiile divergente ale ramurilor temporo-faciale si cervico-faciale ale nervului facial, care trec prin regiune si se distribuie muschilor carom le sir-it rinduite. Aponevroza maseterina acopera muschii si adera intim de ei, transformind spatiul Intr-o Iola aproape inchisa.

LIMBA

—

REGIUNEA LINGUALA

Este un organ musculo-membranos acoperit cu o mucoma groaso, fiind fixat prin baza sa de podeaua bucala, formindu-i regiunea mediana a etajului supramilohioidian. Mucoasa Iimbii este sediul organului gustativ, care reprezinta receptorul pentru simtul gustativ si este declansatorul reflexului secretor at glandelor salivare anexe ale cavitatii bucale (fig. 9-12). Limbo este libera in partea sa anterioara si dotato cu o mare ,mobilitate. Ocupa totalitatea Ispatiului bucal situat sub bolta palatine si marginit de arcadele dentare, inferioare si superioara. Ea umple cavitatea bucala in stare de ocluzie si o transforms intr-o cavitate capilara. Cind, la edentali, din-

Prin marginea sa anterioara, ea do insertie fasciei muschiului buccinator, singurul muschi al mimicei care are o fascie, si fibrelor posterioare ale muschilor rizorius care se intind pe regiunea mijlocie a fetei. Prin marginea sa posterioara ea do insertia aponevrozei cervicale superfi-

20

tii dispar, ea tinde sa ocupe si spatiul nou format prin lipsa acestora. Constituie un organ al iaparatului digestiv prin ,papilele sale gustative, care permit, prin ,perceptio gustului fundamental; aprecierea calitativa a alimentelor. Ea intervine in supt, contribuie Ia prehensiunea allmentelor si le repartizeoza intre suprafetele triturante a'le alimentar pe .core-1 impinge posAjuta formorea terior, 'more faringe, in momentul deglutitiei. Este un organ al vorbirii si at perfectarii sunetelor emise de laringe.

Configuratia externs. Limba are forma unui ovoid alungit antero-posterior, turtit de sus in jos, cu virful ind'reptat "1. riaiinte. Ea prezinto cloud fete, doua margin', un virf si o radacina (radix lingue), care este verticals. Fats superioara (sau dorsala) (dorsum linguae) este turtita transversal si convex6 in plan sagital. La unirea celor doua treimi anterioare cu treimea posterioara se gaseste un sant, numit V-ul lingual (sulcus terminalis), deschis an terior, all carui virf contine o mica depresiune — foramen caecum — care marcheaza punctul de legatura al celor 3 muguri embrionari ai si, totodato, locul ,emergentei embrionare a gliandei tiroide (fig. 10). Foramen caecum se ,poste prezenta la adult sub forma unei invaginatii mai must sau mai putin profunde. Cind p'astreaza caracterul embrionar are forma unui conduct care leaga foramen caecum cu istmul tiroidian. Partea a nterioara a V - u'lui lingual, sau :partea b uca I 6 a limbii, este orizontala si marcata de un sant lingual longitudinal antero-posterior (sulcus medianus). De o ■parte si de altama acestuia, mucoasa linguala este iprevazuto cu mici 'proeminente numite Ipapile, care, in ordinea )marimii lor crescinde si a numarului descrescind sint: filiforme, fungiforme si caliciforme. Papilele caliciforme sau circumvalate, in num& de 9-11, formeaza V-ul lingual, situat indaratul santului terminal; Ia nivelul acestora si Ia cel al ,papilelor foliate si fungiforme sint situati corpuscull gustativi, receptor' de gust, cele filiforme avind functie mecanica. Partea posterioara a limbii, indaratul V-ului sau foringiona, verticala, este caracterizata prin prezenta ingramadirilor de foliculi limfoizi, neregulat dispuse, constituind amigdalo sau tonsila linguala. La limita (posteroinferioara a acestei 'parti a limbii, trei repliuri gloso-epiglotice, until median (plica glossoepiglottica media), celelalite laterale (plicae glossoepiglotticae laterales) iunesc limbo cu epiglota, delimitind intre ele cele doua valecule (valleculae epiglotticae). e mai putin intinso decit cea Foto inferioara a — posterioara, prezinta insa, fpe linia median& o friul sou — frenul (frenulum linguae), care uneste limbo cu sontul gingivo-alveolar si lirniteoza miscarile virfului ei. La baza frenului, de o ,parte si de alta a reliefului sou, se dia cite o , mica ridicatura — carunculete sublinguale salivore —, in virful carora se deschide (in fiecare) Wharton ; lateral de acesta• se deschid conalele 1 ud glandei sublinguale (Bartholin), 'lateral de care se gasesc glandele sublinguale mici (5-10), ce se deschid pe a cuts a mucoasei prin canalul lui Parolel cu friul lingual, pe fata inferioara apare un relief olbastrui format de vena ranina, marginita lateral de o usoora creasta sau repliu dantelat; este plica fimbriata, paralela cu ■ marginealimbii. sint rotunjite si 'netede; ele raspund Marginile fetei linguale a dintilor. De-a lungul partii interioore a acestor margini se deschid canalele iglandelor mucoase ale lui Weber. (apex linguae) este turtit de sus in jos si Virful subtiat, fiind partea cea 'mai 'mobiles a organului. lnspre virful ei, limba 'mai iprezinta o glands salivary cu secretie mixt6, glanda ipereche a lui Blandin,Nuhn. Radacina limbii este portiunea de insertie a el pe schelet si zona de reuniune a muschilor care intra in structura so. Pe ipartile laterale si inferioare ale bazei sale, limbo primeste vasele hranitoare si nervii, care sint foarte diferiti in raport cu functia isi originea so.

Scheletul limbii. Limba, ca atare, nu are un schelet propriu-zis; fiind insa structurata din diferite tipuri de muschi, extrinseci si intrinseci, datorita carora are o extraordinary cmobilitate, i se pot descrie, pentru muschii extrinseci, un schelet osos invecinat, iar pentru cei intrinseci, un schelet fibros. Scheletul osos este format de osul hioid si procesul stiloidian, iar scheletul fibros de aponevroza linguala sau hioglosiana, fixates pe marginea supeHoara a multi' hioid, intre micile coarne, situates sub mucoasa dorsumulului lingual, si de septul lingual, lama fibrous& falciforma, ,medians, verticals, a carei bath se implanteaza pe membrana hioglosiana si pe osul hioid, si al carui virf se indreapta spre virful limbii. Pe aceste schelete se insera muschii limbii (fig. 11). MuKhii limbii. Limba este o masa carnoasa, a cOrei mobilitate se dotoreste actiunii 'concentrice a unui numar de 17 muschi, dintre care 16 muschi sint constanti si Iaterali, grupati in 7 perechi si 2 muschi sint impari, iar musamigdaloglos este inconstant (fig. 12, 16, 17). ch A) MuKhii extrinseci — Muschiul genioglos (m. genioglossus), muschi pereche, ,simetric; constituie intreaga parte antero-inferioara a partii mobile a Iimbii. El are originea anterior, printr-un tendon prins de procesul genian superior al spinei mentale mandibulare; de aici se desfasoara intr-un evantai larg, in care fibrele au orientari diferite, imprimind limbii miscari variate. Fibrele superioare descriu o curbs cu concavitatea anterior si se indreapta catre virf, inserindu-se pe 'fata profunda a aponevrozei linguale. Fibrele inferioare, aproape orizontale, se indreapta si se insera pe marginea superioara a osului hioid si a aponevrozei linguale hioglosiene, chiar si pe epiglota. Fibrele mijlocii, dense, oblice, se indreapta catre fata posterioara a limbii. Actiune: icontractia fibrelor superioare duce virful limbii inapoia regiunii simfizale mentoniere. Contractia fibrelor apasa limbo pe podeaua bucala, iar fibrele inferioare trag osul hioid in sus sau proiecteaza virful limbii in 'afar() gurii. — Muschiul stiloglos (m. styloglossus) este un 'muschi pereche, subtire Ia originea sa posterioari:i, pe apofiza stilaida, unde se desfasoara in evantai, inainte de regiunea radacinii si cea posterioara a limbii. El se intinde de Ia proceisul stiloid inspre portiunea laterals a corpului limbii. Fibrele superioare formeaza marginea limbii mergind de la radacina spre virf; un grup de fibre se indreapta medial catre septul lingual, iar altul formeaza portiunea laterarl'6 a fetei iposterioare a limbii. Fibrele inferioare se intrica anterior cu fibrele principale ale muschiului cheratoglos, apoi cu partea principal& bazioglosa, a )muschlului hioglos, medial de acesta, cu imuschiul lingual inferior si, la virful limbii, cu omonimul isau. inapoi, in sus si in aceeasi parActiune: trage te; contractia simultana a celor doi muschi stiloglosi duce limbo in sus si inapoi ispre valul ipalatin. — Muschiul hioglos (m. hyoglossus) este un muschi dreptunghiular, pereche, situat pe partea laterals a radacinii limbii, deasupra osului hioid. Este format de doua portiuni, diferite dupes lor de insertie pe osul hioid. Partea cherato-glosa se insera pe toota lungimea marginii superioare a corntilui more si pe partea invecinata a carnului mic, ale osului hioid. Partea bazioglosa se insera pe corpul osului, in concavitatea insertiei muschiului genioglos si deasupra muschiului milohioidian. De la originea lor inferioara, cele cloud portiuni, separate de un interstitiu, urca oblic inspre inainte si medial, catre partea laterals a limbii. Ele sint reunite de fasciculul superior al muschiului stiloglos cu fibrele caruia se intrica si se indreapta spre virful limbii si spre septul lingual. Actiune: muschiul hioglos trage limbo in jos. Actiunea lui este sinergica cu a muschilor genioglosi si, intr-o oarecare masura, cu a muschllor stiloglosi. Dacesse contracts amindoi muschii odatO, trag limba scoasa din guru.

21

raphe palati glandulae palatinae a. palatina major palatum durum n.palatinus major

a. palatina ascendens

palatum molle

uvula

Fig. 14. Palatul dur si palatul moale (plan superficial, stinga — plan profund, dreapta).

arcus dentalis superior

palatum durum

a: palatina major

tendo m. tensoris veli palatial raphe pterygomandibularis

tn.levator veil palatini pars buccopharyngea m. constrictoris pharyngis superioris m.palatopharyngeus m.palatoglossus

m. pa/atopharyngeus m. palatoglossus

m. 5 ty/09/0 ,S5 us

tonsilla palatina

radix linguae

In. uvulae septum linguae

Fig. 15. Palatul dur si palatul moale, loja tonsilara

(muschii din regiune).

22

m. stylohyoideus v. jug ularis externa

a. tonsillaris, m. stylog/ossus n. lingualis ; g g. submandibularis ductus submandibularis , m. genioglossus

m.digastricus venter post. a. facialis n. hyoglossus a. sternocleidomastoideus

ansa cervicalis a. carotis externa a. lingualis

m. hyoglossUS

mandibula a. sublingualis, tn. geniohyoideus

a. thyroidea superior

m. mylohyoicieus os hyoideum

m. thyrohyoideus

177. sternohyoideus m omohyoideus

m. sternocleidomastoideus

Fig. 16. Regiunile sublingualo si suprahioidiana (nervul hioglos, nervul lingual, muschiul hioglos, artera sublingualo — raporturi).

177. stylohyoideus m.digastricus (venter post.) m. pterygoideus medialis m. styloglossus, nervus glossopharyngeus m. hyoglossus m.genioglossus , a. sublingualis

a.facialis

a. carotis externa n.hypogloss us m. 5 tylopharyngeus, lig. stylohyoideus a. carotis interna m. constrictor pbaryngis medius, a. lingualis ductus submandibularis n. hypoglossus a a. lingualis dorsalis, m. genioglossus cornu majus ossis hyoidei

Fig. 17. Regiunea sublingualo (artera lingua/6 si nervul lingual dupes sectionarea muschiului digastric — pintecele posterior —; raporturi).

23

— Muschiul palatoglos (m. palatogIossus), muschi pereche, formeoza stilpul anterior at valului palatin (istmul buco-faringion). Se indreapta inferior si medial ajungind pe parted laterals a radocinii limbii, unde isi amesteca fibrele cu ale , muschilor stiloglos, faringoglos si amigdaloglos.

Actiune: contribuie la ridicarea radacinii limbii, micsorind , calibrul istmului faringelui. — Muschiul amigdaloglos (m. amygdaloglossus), mentionat de autorii francezi inconstant, este un mic fascicul muscular inserat ,pe aponevroza faringiana, care priveste parted iprofunda a tonsilei. De aici muschiul se indreapta inferior spre radacina limbii si medial, unde se uneste cu muschiul pereche din parted opuses. Actiune: cei doi muschi ridica radacina limbii spre pa lat. — Muschiul faringoglos (m. pharingoglossus), nu este decit un fascicol individualizat at constrictorUlui superior at faringelui, care se indreapta inferior si anterior sub muschiul hioglos, amestecindu-si fibrele cu cele ale altor muschi ai limbii. Actiune: trage limbo indarat si usor in sus. B) MuKhi intrinseci — Muschiul lingual inferior (m. longitudinalis inferior) constituie portiunea inferioara a limbii, fiind situat, posterior, intre muschii genioglos si hioglos, jar inainte, intre muschii stiloglos si genioglos. Actiune: trage virful limbii posterior si inferior, scurtind-o si boltind-o cu convexitatea spre dosul ei. — Muschiul lingual superior (m. longitudinalis superior) este situat sub mucoasa si aponevroza fetei dorsale a limbii, alungit in seas longitudinal, de la radacina pins la virf, pe care se si fixeaza. Actiune: ridita virful limbii si trage limbo intr-o parte. — Muschiul transvers (m. transversus linguae) este constituit din fibre transversale, deci nepereche, care se gasesc sub muschiul longitudinal superior. Se insera pe fata laterals a septului median si pe fata profunda a corionului mucoasei marginii limbii. Actiune: contractia muschiului transvers ingusteazo limba si, in consecinta, o alungeste sou o transforms intr-un jghiab longitudinal median. — Muschiul vertical (m. verticalis linguae) is nastere de pe fata profunda a aponevrozei linguole si se prinde pe !submucoasa fetei inferioare a limbii. Actiune: prin contractia sa turteste limbo. Vascularizatia si inervatia (fig. 16, 17) A rter el e. Limbo este bogat vascularizata, in primul rind de .artera linguala, accesoriu de arterele palatina ascendents si faringiana ascendent°. (ramura a carotidei externe).

1. Grupul limfatic al bazei si cel al marginilor limbii se dren ea za In I i m fo n od u I Lill sub di go stri c ; spre acest go n i on se indreapta si limfaticele profunde ale limbii; 2. Grupul limfaticelor care provin din parted dorsals a limbii, situates anterior V-u'lui lingual , dreneaza limfa in I i mfonodul ii situati la nivelul trunchiului tiro-linguo-facial. Portiunea superficiala a marginilor acestor regiuni isi trimite limfa, cel mai des, in limfonodulii submaxilari; 3. Grupul limfaticelor virfului conflueoza spre timfonodudii care merg spre lantul ganglionar jugular anterior, in grupul I imfo n odul ilor omohioidieni. Aceasta schema nu poate fi considerata singura $i nici unica, mai ales cind limfaticele provin dintr-o regiune squates aproape de ;marginea mijlocie a limbii. Inervatia m otorie a limbii provine aproape in intregime din nervul hipoglos, care se imparte intr-un mare numar de rarnuri pentru fiecare din fasciculele musculare. Aceasta dispozitie, ca $i numarul mare de muschi, permit intelegerea extremei varietati a miscarilor pintre ceilalti nervi cranieni door nervul glosofaringian inerveaza muschiul palatoglos. Inervatia senzitiva a limbii provine de la 3 nervi: nervul trigemen, prin nervul lingual inerveaza segmentul anterior at V-ului lingual, nervul glosofaringian inerveaza partea posterioara a limbii, lasind o mica parte medians juxtaepiglotica sub dependenta nervului vag, prin intermediul nervului laringeu superior. Inervatia senzoriala este asigurata pentru cele doua treimi anterioare ale limbii de nervul coarda timpanului (nery intermediar at lui Wriesberg — VII bis); el prezinta o anastomoza cu nervul lingual. ,

In treimea rposterioara inervatio senzoriala a limbii este asigurata de nervii glosofaringian si vag.

SISTEMUL GLANDULAR AL CAVITATII BUCALE (vezi vol. I, fig. 46-48, 52) Numeroase glande salivare isi varsa secretia in cavitatea bucala. • Ele se impart in glande salivare marl si mini.

Glandele salivare marl sint perechi, situate, in ordine topografica, dinapoi-inainte: glands parotida, gland° submandibulara, glanda sublinguala (fig. 13). Glandele submandibulara si sublinguala apartin podelei bucale, in timp ce glands parotids se integreaza la elementele constitutive ale spatiilor latero-faringiene.

Glandele mid ale mucoasei bucale. Mucoasa bucalo este in permanents umezita de ,micile sale glande, care secrets saliva seroasa si mucoasa. Ele sint distribuite, topografic, in trei grupe. 1. Glandele labiojugale, situate intr-o ■ patura fins conjunctiva, premusculara sou imediat sub mucoasa, pe care o fac sa proemine, dindu-i un aspect mamelonat. Ele sint mai numeroase in jurul orificiului bucal si in portiunea mijlocie a vestibulului, unde constituie grupul glandelor molare, in regiunea din jurul orificiului canalului lui Stenon. 2. Glandele palatine sint situate in patura fina a submucoasei si a mucoasei valului, ambele zone paramediane. La nivelul boltii palatine osoase, patura glandulara adera intim de mucoasa si de periost, fiind mai densa in parted mijlocie, de o parte $i de alto ,a rafeului median. La nivelul valului palatin, oceasta paturei glandulara descreste in grosime, raminind subtire la nivelul aponevrozei; ea acopera intreaga suprafcrta ,palatina si lueta. 3. Glandele linguale, deja studiate cu limbo, sint situate in patura profunda, sub mucoasa, a regiunii limbii, dinapoia V-ului lingual, sub ,patura foliculara. Un grup de glande in mucoasa marginii linguale exists de la V-ul lingual pins la virf, iar in partea inferioara a virfului sint glandele lui Blandin-Nuhn, care .formeaza o mica masa glandurlaro de 10-15 mm, situate] in grosimea muschillor si deschisa prin mai multe candle lateral de friul limbii

Exists doua zone triunghiulare de descoperire a arterei linguale care este ,mascata numai de muschiul hioglos si de glands submandibulara. Triunghiul lui Bedard este limitat de cornul mare al osului hioid, marginea posterioara a muschiului hioglos si pintecelelposterior al muschiului digastric, filind strabatut de nervul hipoglos. Celalalt triunghi, at lui Pirogoff, este delimitat de tendonul intermediar al muschiului digastric, marginea posterioara a muschiului milohioidion si nervul hipoglos. In practie& in caz de hemoragie graves a 'limbii, se prefers ligatura trunchiutui chirurgical al arterei carotide externe. V e n el e. segmentul sou de origine, vena lingualo principals este satelito arterei cu acelasi name; apoi se desparte de ea Si se indreapta lateral, aparind cu nervul hipoglos intre muschiul hioglos si marginea posterioara a muschiului rmilohioidion. Ea c..yrimeste venele dorsa1e ale venele linguale profunde si vena ,sublinguala, trecind imedial de muschiul stilohioidian si se vorsa in vena jugulara interns, fie itolat, fie prin intermediul trunchiului tirodinguo-facial. Li mfatic e. Limfaticele regiunii linguale pot fi repartizate topografic in trei grupe principale:

24

(acestea secrets o saliva mixt& seromucoas6). La nivelul radacinii limbii se gasesc glandele seroase ale lui Ebner.

Loja

si

glanda sublinguala

In spatial situat intre radacina limbii, mandibula, mucoasa alveolodentara si podeaua bucala se gaseste o proeminenta care constituie spatiul sublingual. Acesta contine glanda sublinguala cu canalele ei excretoare, prelungirea sublinguala a glandei submandibulare si canalul excretor al acesteia (canalul lui Wharton), manunchiul vasculo-nervos lingual (nervul lingual cu gangl ionii vege'

tativi anexati, precum si vasele sublinguale) si nervul hipoglos. Loja constituie etojul supramilohiioidian (etajul superior) o'l plan§eului bucal, are forma prismatica si este marginita: medial, de fata externs a radacinii limbii; lateral, de fata interne] a mandibulei pe care lass o adincitura, fosa sublingual& superior crestei milohioidiene; infero-loteral, de muschiul milohioidian, care desparte loja sublingual& in treimea anterioara, de trigonul submental, in treimea mijlocie, de portiunea anterioara a fosei submandibulare, ior in treimea posterioara cele doua loji comunica inopoia marginii posterioare a acestui muschi. Superior, etajul superior al planseului bucal este marginit de mucoasa bucala ce uneste marginea alveolars a mandibulei cu baza limbii. Acest perete este continuarea peretelui superior at lojei submandibulare.

Continutul lojei este alcatuit din glanda sublinguala, prelungirea glandei submandibulore, canalul lui Wharton, nervii lingual hipoglos, artera linguae] si vase limfatice. — Glanda sublinguala ocupa cea mai more parte a spatiului sublingual. Ea este o aglomerare de mid glandule, core toate Ia un loc au marimea unei migdale de 6-8 g, cu lungimea de 25-30 , mm, inaltimea 11-15 mm si grosimea 5-6 imm. Este invelita intr-o lama fibroconjunctiva subtire, ocoperita in parte (infero-medial) de o lama subtire de tesut gras. Glandes prezinta doua fete, doua morgini si doua extremiterti (fig. 13). Fata mediae], plan& este in report cu muschii genioglos si geniohioidian, de care este despartita prin interstitiul in care se gasesc nervul lingual si vasele sublinguale, terminatia nervului hipoglos si canalul submandibular (Wharton). Foto infero-laterals, convex& se adaposteste in foseta sublinguala a mondibulei s i sta deasupra muschiului Marginea inferioara, subtire, convex& patrunde in unghiul marginit de ,muschii milohicidian, geniohioidian genioglos; in acest interstitiu se pot dezvolta flegmoanele planseului bucal. Uneori, prin fibrele disociate ale muschiului milohioidian, acoperit door de o lama conjunctiva fenestrate], loja sublinguola poate ,comunica cu loja mandibulara. Candlele glandei stint unul principal (ductus sublingualis major — Bartholin), care este insotit de ductul submandibular si se terming pe caruncula sublinguala si o serie de candle accesorii (ductus sublinguales minores — Rivinius), care se deschid printr-o serie de orificii dispuse liniar de-a lungul p'licii , sublinguale. — Prelungirea glandei submandibulare este variabil dezvoltata, ■ putind atinge ,polul anterior al glandei sublinguae, sau nedepasind treimea posterioara a glandei. In oricare situatie topogrofica se constata ca extremitatea anterioara a ,prelungirii glandei submandibulare este strins unita cu , morginea inferioara a glandei sublinguale prin mici lamele fibroose conjunctive, prin vase si prin nervi. — Canalul Wharton se intinde in loja sublinguala pe o lungime de 30-40 mm, fiind asezat in interstitiul dintre glanda si radacina limbii, Ia citiva mm sub mucoasa planseului, superior prelungirii glandei submandibulare. — Nervul lingual este minium nervului mandibular, senzitiv si senzorial; patrunde in loja sublinguala inconjurind dinafara-inauntru si din jos in sus canalul lui Whar-

ton. In interstitiul dintre glanda sublinguala si prelungirea glandei submaxilare, nervul de] o ramura importanta pentru glands sublingual& In continuare el ocupa interstitiul dintre baza limbii glands sublinguala, indreptindu-se spire virful limbii unde se terming. — Nervul hipoglos inconjoara marginea anterioara a muschiului hioglos, patrunde in partea inferioara a fosei sublinguale, apoi pe , peretele intern al acesteia, patrunde in interiotindu-se intr-un buchet de ramuri rul limbii prin interstitiile muschiului genioglos. Intre cei doi nervi, lingual si hipoglos, exista mai multe onostomoze in forma de arcade]. — Artera lingualo merge de-a lungul muschiului hioglos, apoi lateral, in muschiul genioglos, pins la virful limbii. — Limfaticele. in loja se gasesc numeroase canale fatice, care colecteaza limfa din marginea alveolars a mandibulei, din mucoasa podelei covitatii, din virful si din marginea respective] a limbii, si se vorsa in limfonodulii submandibulari. In neoplasmele glandei submandibulare s-au putut , pune in evidenta 1-2 noduli limfatici, hipertrofiat!, in loja sublinguala. In planseul bucal se poste patrunde prin urmatoarele cai: — calea inferioara, prin sectionarea peretelui cutanot dintre marginea inferioara a mandibulei si osul hioid; — calea superioara, prin gars, incizind mucoasa podelei cavitatii bucale fie intre glanda sublinguala si mandibula, fie intre glanda sublinguala si fata inferioara a limbii (cale de descoperire a canalului lui Wharton); — calea anterioara, trecind prin trigonul submental. Incizia poate fi facuta fie pe linio medians, fie mai lateral, pe marginea anterioara a pintecelui anterior al muschiului digastric. La nevoie acesta poate fi dezinserat de pe mandibula; — o cale largo de acces asupra planseului, putin utilizata, consta in sectionarea mandibulei fie pe linia median& fie Ia unirea ramurei orizontale cu cea verticals.

TAVANUL CAVITATII BUCALE Cavitatea bucala este marginita postern-superior de un perete concav care constituie regiunea palatine]. Acesta se invecineaza anterior si superior cu fosele nazalle, lateral cu regiunea gingivo-dentara (maxilara) si cu sinusurile maxilare, superior si posterior cu faringele nazal si cu tubule auditive, lateral si posterior cu peretii lateral ai faringelui, iar inferior cu cavitatea bucala si cu regiunea a m igda liana (ton s i la ra). Fata supero-posterioara a regiunii palatine corespunde foselor nazale, sinusurilor maxilare (carora le formeaza planseul) si foringelui nazal; fats inferioara priveste cavitatea bucala careia ii formeaza tavanul. Regiunea palatine] este constituita din doua parti distincte: o parte anterioara, aproape orizontala, osoasa, fixes, bolta palatinului sau palatul dur (palatum durum) si o parte posterioara, oblice], aproape vertical& moale, membranous& mobile], valul palatinului sau palatul moole (palatum molle). Regiunea palatine poate fi examinota si explorata prin cavitatea bucala, prin fosele nazale si prin faringele nozal. Explorarea cea mai la indemina este prin cavitatea bucala. Se urmareste schimborea de forma a boltii, absenta , posibila a continuitatii, existent° unei lipse de continuitate, prezento de fisuri si de Iperforatii; pipaindu-i suprafato cu degetul se poate recunooste prezenta unei ingrosari, a unei tumori sou a unei colectii. Cu degetul trecut prin guru in faringe, se poate explore] fata posterosuperioara a valului. Regiunea palatine], concave] in ambele sensuri si circumscrisa de arcoda dentara moxilara, priveste in jos si inainte; are o lungime de 7-9 cm, dintre care 4 cm pentru bolts (cu lungimea de 30-40 rnm) in portiunea anteHoare] si ceva mai mult in portiunea posterioara. Lungimea palatului variaza cu lungimea portiunii posterioare a

25

valului, care poate so fie scurt, mijlociu sau lung. inaltimea boltii este in medie 1,5 cm. Sint bolti adinci si inguste, allele mai joase, turtite, mai intinse pine, Ia aplatizare; ultimul aspect apare in special la edentatii portion sau totali.

anterioara a fiecarui orificiu palatin, incepe un mic jgheab care urmeaza marginea acolo uncle ea se uneste cu arcades alveolars; prin acest jgheab trec vasele nervii palatini. Pe laturile jgheabului se vad mici fosete despartite intre ele, unele prin creste ascutite, in care se gasesc lobuli glandulari. Periostul care acopera ,planul osos e bine dezvoltat adera Ia nivelul rafeului. El este unit cu mucoasa si se desprinde greu de planul osos, moi ales din cauza rugozitatii cu care este prevEizuta suprafata OSOOSa. Acest periost are o importanta practices in chirurgia boltii palatine, fie pentru a crea o cede provizorie spre fosele nazale, fie in operatiile plastice la copiii cu „gura de lup". Ultimul plan corespunde foselor nazale il formeaza mucoasa nazala.

La copii, valul palatin este mai lung si poste persista uneori in acest fel, producind o voce nazonato. Valul palatin vibreaza in somnul , profund; in timpul somnului profund se relaxeaza foilcile, omul inspira aft prin nazi cit prin gura intredeschisa atunci vs:51ul palatin flutura intre cei doi cureati de aer formati, ,producind sforaitul caracteristic (fig. 14, 15).

,

Regiunea pellatina este constituita din patru straturi de tesuturi: — mucoasa, care acopera fates inferioara a palatului

Vascularizatie

cu epiteliu de tip digestiv (epiteliu pavimentos stratificat), din care se dezvolta — stratul glandular al ,palatului; — stratul scheletic, osos, palatului dur, care este prelung'it cu un plan fibromusculor, pentru palatul moale; — , mucoasa, care acopera fates superioaro, de tip respirator (podeaua foselor nazale), cu un epiteliu ciIindric cifiat.

,

Palatul dur (Palatum durum) Mucoasa bucala icaptuseste bolta palatines; in cuprinsul arcadei dentare ea este groasa, foarte aderenta de planul osteo-periostal. In cele doua treimi anterioare pe margini ea prezinta 3-7 pliuri palatine transversale, de culoare rosie-cenusie. fn treimea posterioara mucoasa este neteda, , usor boltita prezinta ,numeroase orificii glandullare de excretie. In cele doua treimi anterioare ale liniei mediane se distinge o dungy, mai albicioasa in treimea posterioara, constituind rafeul palatin, uneori reliefat ca o mica creasta, alteori scobit ca un sant. Acesta se terming anterior, Inapoia spatiului interincisiv median, pe o mica foseta piriforma sau, uneori, pe o ridicatura, tuberculul palatin, care corespunde gourn incisive. Depresiunea sau tuberculul indica locu'l canalului lui Jacobson, urma a comunicatiei primitive but o-nazale. La acest nivel un fascicul conjunctiv patrunde in canolul polatin anterior si fixeazei solid rafeul. Posterior, rafeul palatin se terming pe lueta. Stratul glandular se intinde de o parte si de alto a mediane sub forma a doua benzi paralele, de 2-3 mm grosime, care se prelungesc pia' la palatul mode. Acest strut nu este disociabil de submucoosa, fiind fixat de planul profund al ei. Scheletul (palatul dur), intarit la periferie de arcada alveolars superioara, este concav in sens antero-posterior transvers. El este format, in cele doua treimi anterioare, de procesele 'palatine ale oaselor maxilare, articulate cu procesele orizontale ale oaselor palatine, care constituie treimea posterioara a boltii palatine. Neteda in partea posterioara, bolta ipalatina este rugook' in partea anterioara, prezentind proeminente paralele Si concentrice. Este marcata prin doua suturi perpendiculare intre ele, una antero-posterioara medians, sutura palatino-medians, alts care o intretaie transversal. Sutures cruciata reprezinta linia de articulare a celor patru procese osoase care alcatuiesc palatum durum. Putin ,posterior suturii transversale se deschid canalele palatine posterioare Si accesorii in foramen palatinum minor, in dreptul ultimului molar, aproape de marginea dentare]; acest orificiu se deschide in sus, largindu-se in pilnie, in fosele pterigo palatine. Limiter posterioara a boltii este concaves anterior si prezinta median o proeminenta °soak!' orientate posterior, spina nazalis posterior. De fiecare parte, aceasto margine se terming pe extremitatea procesului pterigoid. Aripa mediala a procesului pterigoidian prezinta o prelungire indreptata transversal si inaforo, cirligul , procesului pterigoid. In jurul orificiului principal se mai pot gasi unul sau mai multe orificii secundare. De fiecare parte, de pe marginea -

26

inervatie

Planui bucal al palatului dur este vascularizat in special de artera palatina descendents, care este ortera proprie $i In mod secundar, de ramura septu'Jul nazal (ramura septala) a arterei sfeno-palatine. Artera pallatina descendents (palatines posterioara) este artera palatului dur i is nastere in fora infratemporala din artery imaxilara interns. Trece prin candid palatin mare, peste buza anterioara a orificiu'lui palatin si se continua prin santul vascular al boltii palatine, dind romuri mediale Si laterale; ultimele se ramifica si se anastomozeaza in arcade Ipe marginea gingivala a boltei palatine. Cunoscind traiectul arterelor principale ale boltii pentru a evita lezarea lor in cursul interventiilor chirurgiode, incizia, pentru lamboul de mucoasa destinat unui defect, va fi inceputa anterior ultimului molar. Pediculul secundar al , boltei este format din artery nazala interna, ramura a arterei sfeno-palatine, ce patrunde prin gaura incisive (palatina anterioara) si se distribuie in portiunea , anterioara a boltii, anostomozindu-se cu artera palatines descendenta. Venele insotesc arterele ajung in plexul ipterigoithan si in venele mucous& nazale; in mod cu totul secundar merg in venele faringelui sau ale amigdalei. L i m f a t i c el e. Canalele limfatice se indreapta spre I im fonoidul ii profunzi ai gitului si spre limfonodulii retro-faringieni. Inervatia este data de ram wile nervului maxilar. Nervii ppolatini anterior si mijlocii (din gaura ipalatino mare) trec alaturi de artera, se impart intr-un buchet de ramuri ce se distribuie mucoosei, trecInd printre lobulii glandu-: lari; o 'parte a firisoarelor trece posterior spre valul ,palatin. Teritoriul de inervatie corespunde celor doua treimi posterioare ale palatului dur, in dreptul , molarillor ipremolarilor. Nervu'l nazo-palatin rpatrunde prin gaura incisive si se distribuie in partea anterioara a mucoosei boltii palatine si treimii anterioare a mucoasei palatine, Ipina Ia o linie transversals ce uneste cei dot Gaura incisive, acoperita de 'papilla incisive se ono pe linia medians, la 1 cm posterior incisivilor mediali; ea este mica In portiunea inferioara si se desparte in „V" sau „Y" printr-un perete despartitor, is o directie oblica posterosuperior Si se deschide pe podeaua foselor gazelle, de o Iparte si de alto a septului nazal. In vederea unei anestezii corecte, trebuie so se patrunda in canal aproximativ 5 rnm, paralel cu axul incisivului central. Laura palatina mare se goseste Ia 5 mm anterior marginii , posterioare a 'palatului dur, lei 1 cm posterior cirligului aripei interne a procesului ipterigoid $i la 1 cm medial imarginii gingivale. In plan frontal ea este situates intre al doilea 'molar molarul de ,minte. Canalul palatin este orientat in jos si anterior. Nu este necesar so se patrunda in canal Ipentru a execute] o anestezie buns ci este suficienta infiltrarea zonei orificiului in special zona anterioara a acestuia. ,

Palatul moale sau valul palatului (Palatum molle sive velum palatinum)

Valul palatin este o punte musculo-oponevrotica interpusa intre rino-faringe oro-faringe. Obturator in timpul

deglutitiei *i recurgitarii, el modifica emiterea sunetelor. Se fixeaza In partea posterioara a polatului dur *i se prelunge*te posterior cu lueta sau uvula (uvulae). Este legat inferior de radacina limbei *i de foringe prin doua arcuri musculare, arcus palatoglossus sau stillpul anterior *i arcus palatopharyngeus sau posterior at valului, care incadreaza tomsila palatine. Este structurat din aponevroza, muschi [*i mucoasa. Aponevroza palatial. Este o lama fibroasa atasata posterior palatului osos !pe care se continua *i lateral de cirligul aripii mediate a (procesului pterigoidion. Ea este o aponevroza triunghiulara, care se insera pe reperele osoase mentionate; [pe fata superioara *i inferioara a acestei aponevroze se prind o serie de muschi care urea spre baza craniuIui de pe fiats ei superioara (mu*chiull ridicator al valului ipalatin, nnu*chiul tensor at valului polatin) sau coboara de pe fata ei inferioara (mu*chiut ipalato-glos *i muschiul palato-faringian). In ,plus, in partea mediala, fibre [musculare iscurte (pleaca de la spina nozala posterioara Si inspre virful luetei (mu*chiul luetei sau uvulei). Muschii valului palatin — Mu*chiul ridicator at valului palatin (m. levator veli palatini) (m. peristafilin intern) este situat pe partea postero-laterala a orificiului nazal posterior. Isi are originea: — printr-un mic tendon, pe suprafato rugoosa a fetei inferioore a temporalului, antero-laterol orificiului inferior at canalului corotidian; — [pe procesul vaginal at partii timpanice a osului temporal, care formeaza partea superioara a tecii carotidiene; — prin citeva fibre carnoase ce plea[ca de ape fota inferioara a , partii cartilaginoase a tubei auditive. La origine, muschiul este situat inferior fata de tuba auditiva, deoorece incruciseaza numai partea mediala a tubei, la nivelul larnei laterale a [procesului 'pterigoid si se insera [pe fate superioara a aponevrozei palatine, la nivelul liniei mediane incruci*indu-se cu cel de partea opusa. Formeaza in submucoasa rinofaringelui plica ridicatorului. Actiune: ridicator as valului palatin *i, in mod accesor, dilatator al orificiului tubei auditive. — Mu*chiul tensor al valului palatin (m. tensor veli palatini) (m. peristafilin extern) este situat lateral de lama medial°. a Iprocesului Ipterigoid, de tuba auditiva *i de rnu*chiul ridicator al valului ,palatin. El ia no*tere din fosa scafoida a ,procesului (pterigoid, de Ipe lama laterala a cartilajului tubei auditive *i de pe ,partea osoosa a acesteia, intre gaura ovate goura spinoosa, *i de pe fata mediala a spinei osului sfenoid. Fibrele sale [coboara intre muschiul pterigoidian 'medic', *i riciicatorul valului palatin pentru a se flecta, unite .1. ritr-un tendon, in jurul cirligului ipterigoidian; trece apoi prin insertio de origine a mu*chiului buccinator *i se insera pe aponevroza pe suprafata situate' posterior crestei palatine *i ipe 'lama orizontala a osului ipalatin. Intre tendon *i cirligul pterigoidian (hamulus pterigoideus) exists o mica [bursa seroasa. Actiune: este tensor at portiunii anterioare a valului palatin, in deglutitie, in care timp deschide *i tuba ouditiva. — Muschiul faringopalatin (m. faringostafifin) (m. palatopharyngeus) ia na*tere pe fata inferioara a aponevrozei [palatine, [pe extremitatea imediala a cortilajului tubei *i [pe hamulus pterigoideus, impreuna cu fibrele musculare ale imuschiului constrictor superior at faringelui. Formeaza stilpul ,posterior (arcul palatofaringian) (arcus palatopharyngeus) aI valului palotului, 'iar in (partea inferioara majoritatea fibrelor musculare se continua cu lama submucoasa a portiunii inferioare a faringelui. Actiune: ridica faringele sau coboora valul; el strimteazel istmul faringelui (istmus faucium). — Much u I palatog I os (m. pa latoglossu s) pleoca de pe fata infero-mediala a aponevrozei [palatine *i merge la partea laterala a [bazei limbii, formind arcus palatoglossus, stilpul anterior al valului palatin. Actiune: aceeasi cu cea a faringopolatinului. — Mu*chiul uvulei (m. luetei) (m. uvulae) se desiprinde de spina nozola posterioara *i se terming in lueta.

Rezumind octiunea muschilor tensor *i ridicator ai valului palatin, reVnem ca primul intinde partea anterioara a valului, in timpuI pins Ika nivelul planului format de hamulus pterigoideus, cel de-al doilea intinde, de asemenea, valul palatin, insa el poate se'-I ridice dincolo de nivelul planului ce trece prin cei doi muschi pterigoidieni, aplicind palatul mode pe fate posterioara a faringelui. Ambii muschi sint dilotatori ai tubei. Prin vecinatatea lot inconjoara tuba faringo-timparrica: tensorul se insera pretubar, iar ridicatorul retrotubar. Ambii muschi deschid tuba *i permit ventilatio cavitatii timpanice. Mucoasa palatului moale este, in parte, asemanatoare celei a palatului dur. Ea este insa mai subtire, mai putin aderenta, despartita de pi:aura glandulora printr-o submucous() de tesut conjunctiv. Regiunea tonsilara (regio tonsillaris). Situate' la limita &Mire cavitatea bucala *i faring% ia [parte la formorea istmului faringian. Este formate din fosele tonsilare (fossae din tonsilele palatine (tonsillae palatinae). tonsillares) Fosa tonsillary are forma unei °give, determinate' de divergent° &stole' a stillpilor palatului mode. Stilpul anterior. Arcul palatoglos (arcus palatoglossus) anterior este constituit de proeminenta laterala a muschiului polatoglos acoperit de mucoasa. El se deta*eaza aproape de bozo luetei, trece pe peretele foringion, indreptind u -se spre ma rg n ea ilatera la a limb ii. Arcul pola tofa rin g ion sou stilpul posterior (arcus palatopharyngeus) este o plica musculo-membranoasa situate mai [medial decit stilpul anterior, [pierzindu-se ipe peretele faringian. De forma triunghiulara, cu o directie oblica inferior, lateral *i posterior, este acoperit de o plica a mucoasei faringiene. Peretele lateral at fosei tonsilare este constituit dintr-o parte [muscular° formate de constrictorul superior a t faringelui *i de aponevrozele faringiene *i foarte rar de muschiul amigdologlos, cind acesta exists. Mai lateral se gasesc [muschii stiloglos *i stilofaringion, situoti in spatiul paraamigdalion. Bozo, [inferior situate, raspunde plicii glosoepiglotice laterole; peretele lateral este format de aponevroza intrafaringiana. Jumatotea superioara a acestei [fose este ocupata de tonsila palatine. Tonsila palatine (amigdala palatial) este formate' din gramezi de foliculi limfatici, [placati pe peretele faringian in loja tonsilara. Are forma ovalara, alungita supero-inferior, turtita latero-mediol. Fata mediala este piano sau convexa, ocoperita de mucoasa faringionet neteda, prezentind orificii (18-20) corespunzatoare criptelor amigdaliene. Fata laterala este !imitata de o condensare de tesut conjunctiv core formeozacapsula amigdoliona, greu de desprins de parenchim. Entre cele doua treimi superioare ale capsulei *i faringe exists un plan de clivoj, format de tesut conjunctiv lax — spatiul periamigdalion — folosit in amigdcdectomii, in care se colecteaza abcesele tonsilare, denumite impropriu flegmoane ale amigdalei. Treimea inferioara a capsulei este mai aderenta de rnu*chii invecinati i prezinta zone de acces ale pediculului amigdolian princip4a1 (fig. 15). Polul superior este [despartit de palatul dur prin foseta suproomigdolianel, rest al celui de-al doilea *ant branh al . Marginea [posterioara a tonsilei este despartita de stilpul posterior printr-un sant de adincime variabila. Polul inferior ramine in general lo 2 cm deasupra plicei glosoepiglotice laterale, separat de tesutul Hold din jur. Amigdala !palatine poate fi usor inspec.tata prin guru. Gura fiind larg deschisa, limbo [scoosa afara *i apasat6 in jos *i inainte cu o spatula, amigdala, situate' intre cei doi stilpi [polotini, apare mai mutt sou mai putin voluminoosa; ea este mai mare in copilarie *i mai atrofica la virstnici. Poate fi abordata prin covitatea bucala, digital sau instrumental. Explorarea pe [cale facial° este anevoioasa deoarece ea este ocoperita de ramura mandibulei. Dace presam

27

puternic cu virful degetelor planurile moi sub unghiul mandibulei se poste simti o amigdala molt marito de volum; examenul este malt usurat dace] se introduce un deget in loja amigdaliana, dar este foarte delicat. Regiunea tonsilara se invecineaza: superior, cu palatul moale, catre care se propaga de obicei o colectie purulenta, a amigdalei; antero-inferior, cu barn lim:bii, spre care se propaga de regula un neoplasm; Ia partea inferioara, cu fosa submaxilara spre care se indreapta. flegmoanele laterale a'le tonsilei. Fata externs a ilojei, prin intermediul peretelui faringian, vine in raport cu spatiul , parafaringian (sau „spatiul maxilo-faringion") p'lin cu tesut conjunctiv si gras, in care sint ingropati: muschii stiloglos si stilohioidian arterele palatina ascendents, facials, carotids externs si interna, vena jugulara interna si nervii glosofaringian, vag, accesor si hipoglos. Majoritatea acestora sint situati postero-lateral de aria de proiectie a tonsilei pe ,peretele farinian. Carotida interna se afla la o distanta de 1,5 cm lateral si inapoia tonsilei (mai rar chiar in imediata apropiere a acesteia), ceea ce oblige] pe chirurg se] fie foar -te prudent Ia efectuarea operatiilor in loja tonsilara. Artera facials poate coteasca uneori aproape de polul inferior al amigdalei palatine, fapt care necesita aceleasi masuri de precautie in scopul 1:31revenirii hemoragiilor. Dintre nervii amintiti mai frecvent este posibila vatamarea glosofaringianului, care este situat foarte aproape de pereteie faringelui. Vascularizatia si inervatia tonsilei A rte r e I e provin din linguala, faringiana ascendents si faciala, toate abordind afnigdala pe fata ei laterala (denumita si „hilul amigdalian"). Dintre acestea mai importanta este a. palatina ascendens (din artera facials) care emite o ramura (r. tonsillaris) uneori groaso, generind hemoragii masive in timpul amigdalectomiei. V e n e I e se aduna Ia suprafata tonsilei intr-o retea fins, drenato de venele faringelui.

pe fetele lor vestibulara si bucala (palatine] sau linguala). Intre dinti gingia vestibularo se continua cu cea iar in jurul dintilor formeaza un inel gingival, care contribuie Ia fixarea acestora de alveola formind aici, cu periostul alveolodentar, o legatura trainica, elastics; ea trebuie desfacuta inainte de extractia dintelui respectiv. Mucoasa gingivala adera strins de periost, iar pentru acest motiv infiltrarea gingiei cu novocaina este foarte dureroasa. ,

Dintii

(Dentes)

,

Lim fa tic e I e conflueaza inspre nodulii limfatici submandibulari, situati In jurul unghiului mandibulei si Ia nodu'lii limfatici cervicali profunzi (nodus lymphaticus jugulodigastricus). In cazul proceselor inflamatorii ei se tumefiaza si devin sensibi'li Ia palpare, constitui,nd uneori un bloc dureros dedesubtul unghiului mandibulei.

N e r v i i formeaza Ia suprafata tonsilei o retea fins alcatuita din fibre desprinse din nervul lingual (trigemen) si glosofaringian. Vascularizatia si palatin

Sint organe dure, irnplantate in alveolele maxilarelor, care servesc masticatiei si articularii cuvintelor. Dispusi pe doua rinduri, constituie arcadele dentare. In gura inchisa arcada maxilara se suprapune de obicei peste cealaltd, mandibulara, realizind ceea ce se ,numeste „muscatura individuala" sau ocluzia dentara. La am, dintii se schimba o singura data (dentitia difiodonta), process care incepe in jurul virstei de 6 ani si jumatate si se termina Ia 14-15 ani, pentru al treilea molar („maseaua de minte"), chiar cevo mai tirziu.

Dentitiile. Prima dentitie cuprinde 20 dirrti temporari sau de lapte (dentes decidui lactei), care Isint: 8 incisivi, 4 canini si 8 molari de lapte, ultimii ocupind locul premolarilor din dentitia definitive. Perioada lor de aparitie se intinde intre lunile 6-36 dupe] ,nastere. Initial apair incisivii mediali (lunile 6-9), apoi icei laterali (lunille 9-18), primii molari (lunile 22-26), caninii (lunile 28-34) si, in sfirsit, molarii din rindul al doilea (lunile 32-36) (fig. 18, 25). Dintii definitivi (dentes permanentes) oar dupa expulzarea celor temporari, a caror radocina se resoarbe sub ,presiunea dintilor permanenti (exceptind molarii definitivi, care nu erau reprezentati in prima dentitie). Aici ordinea de eruptie este urmatoarea: primii molari (intre 5-7 ani), incisivii mediali (intre 6-8 ani), lHcistytl laterali (intre 8-9 ani), caninii (intre 10-12 ani), premolarii (intre 11-12 ani) si molarul ai doilea (intre 12-14 ani). Cel de al treilea molar (zis si„maseaua de rninte") spare ultimul, I general dintii mandibulari ies intre 19-30 de ani. In inaintea celor maxiiari, la intervale de 2-4 luni. Dintii ,permanenti, in numar de 32, sint: 8 incisivi, canini, 8 premolari si 12 molari, fepartizali uniform pe cele doua arcade dentare (fig. 19, 20). In practica stomatologica pentru numerotarea si recunoasterea dintilor se foloseste „formula dentara", care exprima numarul de ordine dintelui respectiv in raport cu lints mediana, pe fiecare din cele doua arcade:

inervatia boltii

A r t e r e]e boltii si valului palatin provin din artera facials (a. palatina ascendens) si din ultimul segment al arterei maxilare interne (a. palatina descendens), prin a. palatina major, respectiv aa. palatinae minores, care se ramifica in fosa ,pterigomaxilara. V e n e'l e formeaza plexuri care se aduna in trunchiulete, drenind singele in plexul pterigoidian si in venele faringelui. Li m f a t i c e 1 e dreneaza limfa spre grupul superior at nodulilor limfatici profunzi ai gitului.

8765 4 321

1 2 3 4 5 6 7 8,

876 54321

1 2 3 4 5 6 7 8, 2 1 23

sau mai simplu

Nervii senzitivi sint ramurile nervului nazopalatin care ajunge aici ,prin canalul palatin anterior si din nervul maxilar (n. palatinus major, medius et minores). La acestia se .adauga fibre senzitive din nervii glosofaringian si vag. N e r v i i m a t o ri se desprind din nervii mandibular (n. tensoris veli palatini), glosofaringian si vag, respectiv din facial si hipoglos (acesta din urmo inervind numai muschiul glosostafilin).

2123

Aspect general. De obicei, fiecare dinte prezinta trei parti: coroano, gitul si radocina (fig. 21, 22). Coroana (corona dentis) este partea vizibila a dintelui. de culoare alb-sidefie. Pe ea se observa o fata externs, indreptata spire vestibulul oral (facies labialis sive buccalis), o fata interna, spre limbo sau bolta ,palatina (facies lingualis seu palatina), fete in contact cu dintii invecinati din aceeasi arcade] (facies contactus), in functie de orientare, cite o fata mediala si laterala de contact, Ia incisivi si canini, respectiv, anterioara si posterioara de contact, Ia premolari si molari. 0 fate] trituranta (facies masticatoria), bine individualizato Ia dintii premolari si molari. Pe aceasta se evidentiaza proeminente (tubercula dentis), *wind rolul de a contribui Ia triturarea alimentelor. Gitul (coilum dentis) face legartura &nitre coroana si radacini, , aflindu-se in dreptul limitei dentare a gingiei.

ANEXELE CAVITATII BUCALE Gingia

(Gingivae) Este portiunea mucoasei bucale aderenta de periostul maxilei si mandibulei, care acopera procesele alveolare

28

dens caninus deciduus

e Fig. 20. Dentitie — ansamblu in ocluzie.

dens molaris permanens dentes molares decidui

Fig. 18. Dentitia (ansamblu) Ia un copil de 6 ani.

dens caninus superior dens praemolares superiores sinus maxillaris

dens molaris Ill superior canalis mandibulae

dens molaris III inferior dens molaris inferior dens molaris I inferior dens praemolares inferiores dens caninus inferior

Fig. 19. Dentitia Ia adult (ansamblu).

Rodacina (radix dentis) este zona infipta in alveole, despartito de peretele acestora prin periostul alveolodental-. GituI si radacina dintelui au o culoare galbuie. Exists dinti cu una sou mai multe radacini, fiecore din ere terminindu-se cu un virf (apex radicis dentis).

Aspect particular (fig. 23, 24). Dintii incisivi (dentes incisivi) au forma de dalta, turtiti antero-posterior. Cei inferiori au o pozitie vertical& in timp ce cei superiori sint usor inclinati inainte. Dintii canini (dentes canini) au coroana mai puternica Radocina conics, mai lunbombeaza pe fata go,Iputernica este orientate, lateral. Dintii premolari (dentes premolares) se oaracterizeozó prin prezenta unei fete triturante cu doi tuberculi (vestibular si lingual sou palatin), separati partial printr-un an transversal. Radacina este scurf& de obicei deli uneori primul premolar poate avea o radacina bifida. Dintii molari (dentes molares) sint caracterizati printr-o fats masticatorie a coroanei care prezinta 3-5 tuberculi, avind astfel un rol important in masticatie. Coroana molarilor superiori este romboida sou elipsoidala, avind pe fats trituranta , patru tuberculi (2 bucall $i 2 linguali sau palotini), despartiti Iprintr-un sant. Coroana molaritor inferiori este de obicei cubic& mai mare si are in general, un tubercul in plus (tuberculul lui Carabelli) fats de , molorul superior corespunzator. Molarul al treilea („maseaua de minte" = dens serotinus sive sapientiae) este eel mai slab dezvoltat, putind lipsi uneori. Molarii au, cei superiori, trei radacini (doua bucale una •polatino), iar doua (onterioara si posterioora), cei inferiori, axul lor fiind orientat oblic inapoi. Dintii temporari au coroano mai mica, cu nuanto spre albastru. Cavitatea dintelui este mai mare. Dintii sint dispusi pe aroadele dentare Si se asaza in rind, suprafetele de contact ale coroanelor atingindu-se reciproc. La nivelul gitului dintilor invecinati exists spatiile interdentare (spatia interdentaria). Premolarii molarii superiori sint orientati vertical, kir coroona molarilor inferiori este orientate medial, spre cavitatea bucala. Arvada dentara superioara (arcus dentalis superior) are forma unei eli:pse, jar cea inferioara (arcus dentalis inferior) este parabolica, existind numeroase variante. Tipul de contact a arcadelor dentare poorta denumirea de „ocluzie" sou „articulare". In ocluzie incisivii superiori depasesc pe cei inferiori, supropunindu-li-se in parte.

Structura dintilor (fig. 26, 27). In interiorul fiecarui dinte se gaseste o cavitate inconjurato de dentine' (cavum dentis), care se continua cu unul sou mai multe canale dispose axial (canalis radicis dentis), avind cite un orificiu de deschidere Ia virful radocinitor (foramen apicis dentis). Cavitatea dintelui si ,conalele raddcinilor sint umplute cu un tesut conjunctiv motile, rosiatic, bogat in vase sanguine si nervi senzitivi (pulpa dentis).

29

•

d. molar/7

d. molarll

d. d. d. d. d. d. molar I praemolff pmemokT canin. inc. lat, inc.med

a dens incisivus superior mediatis

dens incisivus inferior medialis

Fig. 21. Dintii: (incisivii 1-2, canini — 3 — premolari 4, 5, molari 6, 7, 8).

a b dens incisivus superior lateralis

a dens incisivus inferior lateralis

a dens caninus superior

Fig. 24. Fetele dentare.

8

6

i;10 9M9

d.

d.

molar. J

d. d. canin. inc. /at inc. med.

Fig. 22. Dentitie definitive.

Fig. 25. Dentitie deciduo.

a

b

dens caninus inferior

in jurul ,pulpei exists o substanta inrudito tesutului osos, ivoriul sou dentina (substantia eburnea), de culoare galbuie, mai dura decit osul mai bogata in soruri minerale. Radacina dintelui are dentine acoperita cu un strat subtire de tesut osos numit cement (cementum sive substantia ossea), de culoare brun-galbuie, legat de periostul alveolodentor printr-un sistem de fibre cologene (fibrele Iui Sharpey). Coroana are denting imbracata de smolt sau email (substantia adamantina), o substanta alba-lucioasa core reprezinta tesutul cel mai dur al organismului alcatuit aproape numai din saruri minerale, impregnate, cu apatite] din cutegoria fosfatilor. El este format din prime de email, elemente de forma hexagonala alungita, situate perpendicular pe suprafata coroanei unite printr-o substanta amorfa de legaturo.

b a c dens praemolans superior et inferior

a

e dens mo/aris superior

Aparatul de sustinere si fixare al dintelui

(paradon-

tium) este constituit din patru elemente.

dens molars inferior

Fig. 23. Fetele dentare.

• 30

enamelum corona dentis

enamelum

dentinum dentinum

corona dentis

collum dentis--'

cavum dentis

cavum dentis cementum

collum dentis cementum

canalis radix dentis radix dentis

canalis radix dentis

radix dentis

foramen apicis dentis foramen apicis dentis

Fig. 27. Structura unui premolar.

Fig. 26. Structura unui canin (sectiune longitudinala)

1. Periodontul (periodontium). Este format din tesutul conjunctiv situot in jurul radocinii dintelui, intre aceasta peretele alveolei. Fibrele colagene fixeaza dintele elastic si amortizeaza presiunea exercitata de dinte, in timpul masticatiei, asupra alimentelor dure. La orificiul de intrare in alveola fibrelle sint orientate radiar, usor inclinate inspire suprafata dintelui (ligamentum circulare dentis), contribuind la fixarea gingiei de dinte. Inferior, fibrele au o directie mai °biker, pentru ca Ia .nivelul apexului so alcotuiasca un complex de fibre longitudinale si radiare (Iigamentum apicale). 2. Gingia (descrisa anterior). 3. Procesele alveolare si alveolele dentare. Alveolele sint cavitati existente Ia nivelul proceselor alveolare ale ,mandibulei, in care sint fixati dintii. Osul osului , maxilar alveolar sufera in ipermanenta remanieri in functie de factorii meconici functions:Ili care actioneciza Ia acest nivel. 4. Cementul • legat de periostul alveolo-dentar •prin fibrele lui Sharpey.

Vascularizatia si

inervatia

dintilor

A rte r e4 e alvedlelor si ale dintilor .provin din artera dentara inferioara (a. alveolaris inferior) §i din arterele alveolare superioare (aa. alveolares superiores anteriores et a. alveolaris superior posterior), toate fiind ramuri primare sau secundare ale arterei maxilare interne. Straba-

canaliculele tind canalul dentar inferior al mandibulei strimte ale ,maxilarului, aceste artere se anastomozeaza multiplu, trimitind fiecarui dinte una sau mai multe ramuri dentare (rr. dentales). Irainte de a intro in orificiul apexului dentoir, ele emit ramurele destinate gingiei periostului alvedlodentar, apoi patrund in canalul ‘radaciinii, unde se icapilarizeaza. V e n el e sint satelite arterelor. Li m fa ti ce le conduc limfa de Ia dintii superiori Ia grupurile si lateral a'le nodulilor limfatici submandibulari, in timp ce limfaticele care dreneaza limfa dintilor inferiori se indreapta spre grupul superior al nodulilor cervicali Iprofunzi. apartin teritoriului de inervaN e r vi i sint .senzitivi tie a trigemenului. Arcada dentara ,superioara trimite ramuri din nervul ,maxilar; ele iau nastere din plexul dentar, din care se desprind din loc in loc ramuri °souse, gingivole $i denture (rr. gingivales et dentales superiores). Arcada inferioara este inervata de nervul dentar inferior (rarnura a mandibularului), care formeaza, in canalul un , plex dentar inferior, din care se ramifica firisoare pentru gingie dinti (rr. gingivales et dentales inferiores). Toate ramurile a:mintite ies din canialele radacinilor din pulps, in care formeaza o retea foarte bogata.

31

REGIUNEA FARINGIANA

FARINGELE (Pharynx) Faringele este organul unde se incruciseaza oalea respiratorie (de la fosele nazale Ia laringe) si cote° digestive (de la garb' Ia esofag); de aici numele de raspintie faringiana. Are forma unei pilnii musculo-membranoase, asezata anterior de coloana cervical& intinzindu-se pe o lungime de cca 15 cm de la baza craniului pins in dreptut morginii inferioare a oartilajului cricoid (corespunde vertebrei C6 lo adult, C4 la nou-ndscut si C7 la batrini). Aceste limite variaza cu miscarile faringelui, cu aiproximativ inaltimea unei vertebre. Faringele apartine capului in cele doua treimi superioare cuprinse iri concavitatea mandibulei; prin treimea inferioara, unde este in raport cu laringele si se continuo cu esofagul, apartine regiunii gitului. Anterior faringele comunica: in treimea superioaro cu fosele nazale prin aditus naso-faringeus (choane); in treimea mijlocie, cu cavitatea bucala prin isthmus faucium (aditus buco-pharyngeus), in treimea inferioara, cu laringele prin aditus laryngis (orificiul ari-epiglotic). Dependents de aceste comunicari este si impaqirea Iui topografica in etaje: etajal superior, epifaringele sau rinofaringele (epipharynx — pars nasalis pharyngis), etajul mijlociu (mesopharynx — pars oralis pharyngis) etajul inferior (hypopharynx — pars Iaryngea pharyngis) (fig. 28-34).

Configuratia exterioara i raporturi. Faringele prezinta o fats posterioara, doua fete laterale, o extremitate supeHoare)" si una inferioara. Fata posterioara este aproape piano, continuindu-se de fiecare parte cu fetele laterale, impreuna cu care formeaza . doua unghiuri aproape rotunjite. Aceasto fate] corespunde cOloonei vertebrate cervicale, cu corpul $i procesele transverse ale primelor 6 vertebre cervicale acoperite de un strat muscular format de muschii prevertebrali (m. rectus colli et rectus capitis) si de fascia prevertebrala. De asemenea, vine in raport cu portiunea cervicato a lantului ganglionar simpatic.

Segmental cefalic intro in raport, lateral, cu glands parotids. Segmental cervical este in raport cu regiunea sterno-cleido-mastoidiana; el poate fi impartit printr-un plan care trece prin , marginea superioara a cartilajalui tiroid in doua etaje: unul inferior $i unul superior. n etajul superior, ,peretele lateral este In raport cu originea celor 2 artere carotide, interns §i externs, cu artera tiroidiana superioara, cu artera faringiona ascendent& cu artera linguala cu vena jugulars inferno $i inferior cu trunchiul venos tiro-linguo-facial. Medial si superior de confluenta acestor doua vene trece nervul hipoglos. El incruci§eaza artera carotids primitiva la 5-20 ram deasupra bifurcatiei, mai ∎ frecvent deasupra originei arterei linguale. Pe fetele laterale ale faringelui coboara nervii yogi cu nervii cardiaci superiori. In etajul inferior iperetele lateral este in raport cu artera carotids primitive, vena jugulars interns, nervul vag, cu partea posterioara a lobilor glandei tiroide si cu pediculii sai vasculari, cu ansa hipoglosului, care insoteste vena jugulara interns. Tesutul conjunctiv situat lateral de faringe (spatium parapharyngeum) contine muschii stilieni care formeaza impreuna cu fasciile tor, un sept frontal (aripioare faringiene — Thoma lonescu) care imparte spatial ■ latero-faringian in doua zone, pre- si retrostiliano. Zona , prestiliano comunica direct cu loja parotidei, iar zona retrostiliana este strabatuta de artera carotids intern& vena jugulars si Inerval vag (X), impreuna cu nervil accesor (XI), glosofaringian (IX) $i trunchiul simpatic, formatiuni situate initial posterior de artera carotids interns; apoi nervul spinal accesor se indreapta lateral spre muschii sterno-cleido-mastoidian si trapez; nervul glosofaringian coboara oblic indreptindu-se spre faringe $i baza iar nervul hipoglos, cu traiect asemanator glosofaringianului insa situat mai jos, se va afla intre vena jugulara interns $i artera carotid& mergind in loja sublinguala. De asemenea, Ia acest nivel se afla nodulii limfatici cervicali profunzi. ,

Cavitatea faringelui (endofaringele) (cavum pharyngis). Se imparte in 3 etaje numite dupe comunicarea lor: nazofaringe, orofaringe §i laringofaringe (fig. 31-34). — Nazofaringele (pars nasalis pharyngis) se intinde intre baza craniului, care participa la formarea ,peretelui sau superior (bolta faringelui) (fornix pharyngis) §i valul palatin. Are diametral vertical de 5 cm, cel transversal de 4 cm, iar cel antero-posterior de 2 cm. Comunica inferior cu pars oralis pharyngis, iar anterior cu fosele nazale, prin intermediul celor doua choane. Choanele sint doua orificii ovalare cu axul mare vertical, delimitate'latera'l de santul nazo-faringian, medial de marginea 'posterioara a septului nazal, superior de carpal sfenoidului si inferior de volts, palatin. Peretele superior sau tavanul (fornix pharyngis), format de carpal osului sfenoid si procesul bazilar at osului occipital, fiind orientat oblic in jos si indorat, se continua

intre faringe, situat anterior si fascia prevertebralo cu muschii prevertebrali, s ituati posterior se gaseste spatial retro-faringion (spatium retropharyngeum). In acest spatiu se afla tesut conjunctiv lax si doi noduli limfatici retrofaringieni), care ∎primesc vase limfatice de la hipofiza, de la tonsil° faringiano, de la tuba auditiva si de Ia fosele nazale. :

Acesti limfonoduli 'sint foarte ,susceptibili Ia infectii (adenoflegmoane retrofaringiene). Spatial retrofaringian asigura mobilitatea faringelui in raport cu corpurile vertebrale. Prin intermediul peretelui posterior al faringelui se pot explora vertebrele superioare si se pot inciza adenoflegmoane, se pot , punctiona abcese reci aparute in urma unui morb Pott cervical.

32

cu peretele posterior format de planul prevertebral, situat anterior Iigamentului occipito-atlantoidian, arcului anterior al atlasului si corpului vertebrei axis. Peretele superior prezinta o masa limfoida, alungita, care constituie tonsilla pharyngaea (amigdala faringiana a Iui Luschka). Tonsila este un organ limfoid de culoare galbena, de consistenta mode, format din 7-8 lobuli neregulati, separati prin santuri (cryptae tonsillares). Unul din ele este median, mai adinc si se terming Ia extremitatea posterioara printr-un diverticul orb (bursa pharyngea). Spre aceasta foseta converg si celelalte santuri. Tonsila faringiana are o lungime de aprox. 3 cm, progreseaza pine] Ia 16 ani, virsta dupe' care involueaza. Hipertrofia acestei amigdale de] nastere vegetatiilor adenoide. Din cauza bogatei sale vascularizatii, palparea vegetatiilor poate provoca mici hemoragii. Ea face parte din inelul limfatic al lui Waldeyer. Anterior tonsilei faringiene se pot gasi uneori aglomerani celulare epiteliale, ramasite ale ductului hipofizar primitiv din care s-a dezvaltat adenohipofiza (punga lui Rathke); ele reprezinta hipofiza faringiana. La nivelul boltii faringelui, corpul sfenoidului si procesul bazilar sent acoperite de un periost gros, in care pot so spare] fibroame naso-faringiene. Peretele lateral. In acest perete se deschide, Ia 1 cm posterior de extremitatea posterioara a cornetului inferior si la 1 cm deasupra valului palatin, orificiul faringian al tubei (ostium pharingeum tubae auditivae), prin care coml.,nica cu urechea medie, constituind o cale prin care infectiile faringelui se pot propaga Ia urechea medie. In buza posterioara a orificiului tubar exists o proeminenta a mucoasei, datorita cartilajului tubei auditive (torus tubarius) aflat sub ea, de Ia care pleaco o plica inspire in jos si lateral, mai proeminenta spre valul palatin (plica salpingopharyngea); in ea se afro muschiul salpingofaringian. Posterior acestei plici si orificiului tubar se gaseste o depresiune numita foseta lui Rosenmuller sau recesul faringian (recessus pharyngis). Orificiul faringian at tubei este astfel orientat Inca el poate fi sondat direct cu o sonde] introdusa prin partea inferioara a foselor nazale, respectiv, prin meatul nazal inferior. Mucoasa din jurul orificiului tubar prezinta o masa limfoido, care constituie amigdala tubara a lui Gerlach (tonsilla tubaris). Peretele inferior nu apare decit in momentul deglutitiei, cind valul palatin is contact cu peretele posterior at faringelui, prin torus-ul sau urnflatura (de contractie a muschiului constrictor superior) lui Passavent. Tonsilele palatine, faringiana, tubare si linguala formeaze], impreuna, cercul (inelul) 'limfatic a lui Waldeyer. — Orofaringele (pars oralis pharyngis) este limitat in sus de valul palatin si inferior de un plan ce trece prin corpul osului hioid. Cele trei diametre sent de aproximativ 4 cm. La acest nivel faringele comunica anterior, larg, cu cavitatea bucala prin istmul buco-faringian (isthmus faucium), delimitat superior de arcul gloso-palatin, alcatuit din cei doi stilpi anteriori si valului palatin, si inferior de limbo. Pe peretii laterali coboara inferior si posterior stilpii posteriori ai valului palatin (arcurile palato-faringiene) (arcus palatopharyngeus). Intre stilpii anteriori si posteriori peretele lateral este ocupat de fosa amigdaliana, in care sto tonsila palatine]. Prin intermediul peretelui faringian amigdala este in raport cu continutul spatiului latero-faringian. — Laringo-faringele (pars laryngea pharyngis) este cuprins intr-un plan orizontal ce trece prin osul hioid si prin limita inferioara a faringelui, la nivelul cartilagiului oricoid. Inoltimea acestui segment este de 5 cm. Anterior se gosesc epiglota, baza limbii, tonsila lingualo si plicile glossoepiglotice cu valeculele, iar posterior, intrarea in laringe (aditus laryngis), elementele anatomice aferente (incizura interaritenoidiano, cartilagiile aritenoide, plicile ari-epiglotice) si recesurile piriforme, de o parte si alta a laringelui, in peretele corora mucoasa prezinta o plica data de nervul laringeu superior (plica Iui Hyrtl), unica plica ridi°ata de un nery in organismul uman. Peretele posterior corespu n d e carp u ri lor vertebrelor C3-C6.

Structura peretilor faringelui. Faringele este captusit de o mucoasa (tunica mucosa) de tip spitelial pavimentos, cu exceptia rinofaringelui, in care epiteliul este de tip prismatic ciliat (respirator), putind insa prezenta insule cu epiteliu pavimentos. Are in structure atit glandele faringiene (glandulae pharyngeae), de tip mixt, superficiale, in zona rinofaringiana, de tip mucos, in zona oro- si laringofaringelui, cit si foliculi limfatici. Sub mucoasa se gaseste un tesut conjunctiv (tela submucosa pharyngis), care devine dens, rezistent, infatisind o lama fibroasa compacts, denumita aponevroza faringiana. Aceasta lama este mai puternic dezvoltata in partea superioara a faringelui, Ia nivelul insertiei sale craniene pe exobaza, constituind un mijloc de sustinere a organului si luind numele de fascia pharyngobasilaris; reprezinta, la acest nivel, peretele faringian in exclusivitate, neavind muschi in constitutia sa. Musculatura. Tunica musculoasa (tunica muscularis) se imparte in doua grupe: muschi constrictori si muschi ridicatori (fig. 28, 30, 31). A. Muschii constrictori. Sint 3 muschi turtiti, plati, arcuiti medial, uniti posterior cu cei de partea opusa printrun rafeu, rafeul faringian median (raphae pharyngis), suprapusi invers decit tiglele de pe acoperis: constrictorul inferior acopera partial constrictorul mijlociu, care, Ia rindul sou, acopera partial, constrictorul superior. — Muschiul constrictor superior (m. constrictor pharyngis superior) are originea pe: jumatatea inferioara a marginii posterioare a lamei mediate a procesului pterigoid (portiunea pterigo-faringiana) (pars pterygopharyngea), ligamentul ,pterigo- ma nd i bula r (raphae pterygomandibularis), situat intre procesul pterigoid si procesul alveolar al mandibulei (portiunea buco-faringiana) (pars bucopharyngea), pe extremitatea posterioara a liniei milo-hioidiene (portiunea milo-faringiana) (pars mylopharyngea), pe radacina limbii, formind muschiul faringo-glos (pars glossopharyngea). Se insera pe rafeul faringelui median: fibrele superioare se arcuiesc superior si posterior, terminindu-se pe tuberculul faringian al procesului bazilar al osului occipital, losind o portiune lipsita de musculature imediat sub exobaza craniului, formats uneori de aponevroza faringiana. Prin contractia sa, el inchide rinofaringele in timpul deglutitiei, prin formarea unei proeminente la nivelul peretelui posterior al faringelui (inelul sau torusut Iui Passavant), pe care se sprijina valul palatin contractat, astfel cei este inchisel comunicatia dintre oro- si rinofaringe. — Muschiul constrictor mijlociu (m. constrictor pharyngis medius) are originea pe: marginea posterioara a cornului mic at osului hioid (portiunea condrofaringiana) (pars chondropharyngea), marginea superioaró a cornului mare (portiunea cherotofaringiana)(pars cheratopharyngea). Se insera in evantai pe rafeul faringian in cele doua sferturi mijlocii ale lungimii sale totale. — Muschiul constrictor inferior (m. constrictor pharyngis inferior) (Iaringofaringeu) are originea pe: fata externs a cartilagiului tiroid, Ia nivelul liniei oblice si pe corpul inferior (portiunea tirofaringiano) (pars thyropharyngea); pe fata laterals a inelului cartilagiului cricoidului (portiunea cricofaringiona) (pars cricopharyngea) si pe fata laterals a primului inel tracheal (pars tracheopharyngea). Se insera pe rafeul faringian aproape in toata lungimea sa. — Muschiul amigdaloglos (m. amigdaloglossus) este inconstant si se intinde, cind exists, de la capsula amigdalei la marginea lateralei a limbii. Actiune: Muschii constrictori, prin contractia lor, asiguro progresiunea bolului alimentar. B. Muschii ridicatori (longitudinali) ai faringelui pornesc de pe exobaza, de unde coboara si se incruciseaza adesea cu fasciculele constrictorilor, prinzindu-se pe cartilagiile laringelui si pe aponevroza faringiana. — Muschiul stilofaringian (m. stylopharyngeus) are originea pe procesul stiloid si se insera pe marginile superioath' si posterioare] ale cartilagiului tiroid, dupe] ce a patruns in peretele faringelui, intre constrictorul superior si mijlociu. 33

mplerygoideus Iat proc. styloideus stylohyoideum

raphe pharyngis _

m. stylohyoideus m digastrIcus,venter post. m. stylopharyngeus m. stylohyoideus

m. stylohyoideus m. plerygoideus med. 177.

digastrkus, venter post

177.

p.pterygophal yng. p.buccopharyngea m. constrictor p.mylopharyngea pharyngis sup. p. glossopharyng.

sty/oglossus

pars chondropharyngealm. constrictor pars ceratopharyngea j pharyngis medius

m. stylohyoideus

pars thyropharyngea m. constrictor pars cricopharyngea Ptarungsmf

glandula thyroidea, lobus dexter

Fig. 28. Fata posterioara a faringelui — musculatura.

34

ft Fig. 29. Raporturile laterale ale faringoIaringelui (vedere posterioar6). nervus vagus velum palatinum m.palato-pharyngeus a. carotis interna nervus hypoglossus

pars pharyngea linguae (verticalis)

nervus accesorius nervus laryngeus superior nervus vagus

epiglottis plica pharyngo-epiglottica nervus laryngeus superior sinus piriformis

V. jugularis intern

m. arythenoideus m. crico -arythenoideus posterior nervus laryngeus interior

a. carotis communis

glandula thyroidaea

esophagus a. thyroidaea inferior _nervus laryngeus recurens (inferior)

177.

digastricus, venter post

n. facialis m digastricus, venter post.

a. pharyngea ascendens a. facia/is a. lingualis

n. hypogiossus n. accesor/u.s

m sternocleido-mastoideus V. jugular's vagus

11

a. cares communis truncus sympathicus

glandula thyroidea

a thyroidea inferior —n. laryngeus recurrens

Fig. 30. Faringele, ultimele trei perechi de nervi cranieni si trunchiul simpatic (vedere posterioar6).

35

sphenomandib ulare

septum nasi

m. pterygoideus

conchae nasales sup., med., inf.

proc, styloideus, m.stylopharyngeus

m. pterygoideus med.

tensor veil palatini m.levator veil paiailni uvula pathli/73

/77.

m. cligastricus, venter post.

dorsum linguae tonsilla palatina palatopharyngeus epiglottis

/77.

radix linguae, tonsil/a lingualis plica pharyngoepiglottica

177.stpOoharyngeus

aclitus /aryngis

111. /77.

aryienoidei oblicus et transversus

e,

PEcessus piriformis

m.cricoarytenoideus posterior

Fig. 31. Faringele — interior (vedere dinspre posterior). - Muschiul palatofaringian (m. palatopharyngeus) isi are originea de pe peretele dorsal al faringelui si marginea dorsals a cartilajului tiroid si se insera pe aponevroza palatine', pe linia median& unde se intrepotrunde cu fibrele muschiului omonim. - Muschiul salpingofaringian (m. salpingopharyngeus) are originea pe fata inferioara a cartilagiului tubei auditive si are aceeasi dispozitie ca si muschiul palatofaringian, patrunzind in peretele lateral al faringelui. Actiune: Muschii ridicatori au rolul de a ridica faringele in momentul deglutitiei, usurind progresiunea bolului alimentar, realizato de constrictori. Musculatura faringelui este imbreicato extern de un tesut conjunctiv („adventicea faringelui"), care se interpune inure faringe Si organele invecinate, usurind miscarile Iui. V ascularizatia inervatia - A rte rele. Vascularizatia faringelui este data mai

ales de artera faringiana ascendents (a. pharyngea ascendens), ramura oarotidei externe, iar secundar de ramuri ale arterei palatine ascendents (sau artera facials), arterei sfenopalatine si vidiene (ramuri din maxilarei interne - ). - V e n e I e alcatuiesc, in submucoasei si in adventice, un plex venos care se dirijeath spre vena jugulars interns Si, mai putin, in plexul venos pterigoidian. Drenajul I i m f a t i c se face in nodulii limfatici retrofaringieni si cervicali profunzi (grupul inferior). I n e r v a t i a se realizeath, pentru mlisculatura faringelui, de un plex nervos (plexus pharyngeus), aflat la nivelul zonei laterale a constrictorului mijlociu si alcatuit din ramuri ale nervilor glosofaringian si vag. Exists, in acest plex si filete vegetative din ganglionul simpatic cervical superior, pentru mucoasei, provenind tot de la acest nivel, la care se adauga filete din nervul trigemen.

36

Fig. 32. Interiorul faringelui (peretele lateral vozut dupo efectuarea unei sectiuni sagitale a extremitOtii tonsilla pharyngis cefalice).

concha nasalis media

concha nasalis inferior

torus tuba•ius ostium pharyngeum tubae recessus pharyngeus

plica sa/pingo pharyngea velum palatinum

arcus palatoglossus

tonsilla palatina arcus palatopharyngeus

dorsum linguae papillae vallatae epiglottis

cavum laryngis

corpus 0.551.5 hyoidei corpus adiposum epiglottidis cartilago thy•oidea

•

tonsilla pharyngea

ostium pharyngeum tubae m. tensor yell palatini a. palatina ascendens M.

In

levator veli palatlni

salpingopharyngeus

m uvulae

m. palato-glossus v. tonsiilaris

177

palatopharyngeus

a. tonsillaris m constrictor pharyngis superior ----

.,-;;-,, - -,-,-:"

/--%------_-_'- ---:-_-

4----

m. constrictor pha•yngi: medius epiglottis

--:-__ _---=_:___L -----__—,---. ---

cavum laryngis corpus adiposum epiglottidis

Fig. 33. Peretele lateral al faringelui (loja tonsilar6).

corpus ossis hyoidei cartilago thyroidea

37

m. levator veil palafini

m. salpingopharyngeus

ostium pharyngeum hthae 177.tensor vet/ palatial a. palatina ascendens

M. palatoglossus

m.palatopharyngeus a. tonsilaris

vv. 1111,.. "

v.tonsilaris

m.styloglossus m. constrictor pharyngis superior

n. glossopharingeus m. hyoglossus lig. stylo-hyoideum

M. constrictor pharyngis medius

m stylopharyngeus epiglottis

cavum laryngis

COITUS ossis hyoidei cartilago thyroidea

Fig. 34. Interiorul faringelui cu evidentierea musculaturii etajelor nazo si buco-faringian, dupa indepartarea tonsilei palatine (vedere lateralci). -

38

REGIUNILE SUBMANDIBULARA $1 PAROTIDIANA (vezi vol. I, fig. 46-48, 51, 52, 54)

REGIUNEA SUBMANDIBULARA (Glandula submandibularis) Superficial, regiunea este limitata, superior, de marginea inferioara a mandibulei, inferior, de pintecele anterior si cel posterior al muschiului digastric, formind un trigon. Continutul regiunii este reprezentat, in principal, de glanda submandibulara, care este invelita de o fascie conjunctiva, dependents a fasciei cervicale superficiale, care delimiteaza loja glandei (vezi vol. I, fig. 52).

Loja prezinta trei pereti: — peretele latero-superior, deprezentat de suprafata mediala a mandibulei sub insertia muschiului milohioidian; - peretele latero-inferior, format din fascia cervicalo superficial& platisma si piele; — peretele medial, dat de muschii milohioidian, hioglos, stiloglos si milohioidian. Glanda submandibulanii nu ramine morginito in limitele trigonului; la marginea posterioard a muschiului milohioidian, intre acesta si muschiul hioglos, se gaseste un

_glandula parotis in. masseter, fascia mass &erica V. facialis

a facialis

v.jugularis ext. n. ling ua/is

glandula submandibularis

M. my/ohyoideus

glandula sublingualis ductus submandibuiarisdigastricus, venter ant

AP'

■

n.hypoglos sus

4. ";

m.geniaglos SUS --

m.stylohyoideus

a /1179 Lid 1'1.5 v. iiii9v.3lis

n.,v., a.laryng. sup. a.,v.thyroidea sup.

m.genionyoldeus

m. S ty loglossus

tn. sternohyoideus m.omohyoideus,vent. sup.

m. mylohyoideus n. hypoglossus m. hyoglossus m. digastricus, venter ant

Fig. 35.

Glandele submandibulara, parotidiana sublinguala (raporturi). 39

hiatus, prin care loja submandibulare comunica cu regiunea sublinguala, acesta fiend locul prin care patrunde o prelungire anterioara a glandei submandibulare, impreun'a cu ductul submandibular (Wharton) (ductus submandibularis), in regiunea sublinguald. In .aceasto zone' vine in raport cu extremitatea posterioara a glandei sublinguale, impreuna cu care face o mass glandulara comuna. Ductul submandibular se situeazd pe suprafata mediala a glandei sublinguale si se deschide in caruncula sublinguala (papila subl'ingualis) (fig. 35).

Vascularizatie

fi inervatie

A r t e r e I e. Vascularizatia glandei submandibulare este asigurata de ramuri ale arterelor facials si linguala. Venele sint satelite arterelor si tributare venei jugularei interne. L i m f a dreneaza in limfonodulii submandibulare. I n e rvatia parasimpatica a glandei submandibulare e asigurata de fibre din nervul coarda timpanului (intermediar al lui Wriesberg — VII bis) ajunse aci cu nervul lingual, care de' ramuri ganglionului submandibular, unde de fapt fac sinapsa fibrele preglanglionare, din nucleul salivator superior, venite pe aceasta cale. Fibrele nervoase simpatice ajung Ia glands prin plexurile perifacial si perilingual, pe calea ramurilor glandulare ale arterelor facials si linguala. Regiunea este strabatuta de artera facial& vena facial& artera linguala, nervul hipoglos si vena linguala.

REGIUNEA PAROTIDIANA, (Glandula pa rotis) Limitele regiunii sint: anterior, marginea posterioara a mandibulei, superior, conductul auditiv extern, posterior, mastoida si muschiul sterno-cleido-mastoidian, iar inferior, o linie conventionalo in continuarea marginii inferioare a mandibulei pins la intilnirea cu muschiul sternocleido-mastoidian (vezi vol. I, fig. 46-48). Regiunea parotidiana este caracterizata de prezenta glandei cu acelasi nume, cea mai voluminoasa glanda salivara. Glanda parotids este invelita de o capsule' fibroasa (fascia parotidiana), care inchide loja parotidiana.

Loja parotidiana are forma unui paralelipiped cu axul mare vertical, patru pereti si doua baze: — peretele extern, cutanat, corespunde fasciei superficiale a parotidei, care se continua, la fats, cu fascia parotideo-maseterina, iar la git, cu fascia sterno-cleido-mastoidianu lui, dependinta a fasciei cervicale superficiale; — baza superioara, anterioara, este fermata de conductele auditive osos si cartilaginos; — peretele posterior, muscular este format din muschiul sterno-cleido-mastoidian si pintecele posterior al muschiului digastric; — baza inferioara este formate] de o lama conjunctiva, '

40

reprezentato de septul fibros interglandular, care desparte loja parotidei de loja glandei submandibulare; — peretele anterior, osteomuscular, este alcatuit de marginea dorsals a ramurei mandibulare si de marginile posterioare ale muschilor maseter si pterigoidian medial; — peretele intern, medial, faringion este format de aponevroza stiliana, intinsa in jurul buchetului musculo-ligamentar stilian (Riolan). Prin ea, prelungirea faringiona a glandei intro in spatial latero(para)-faringic, unde vine in raport cu peretele lateral at faringelui si spatiul retrostilian.

Glanda parotids. Bine invelita in fascie, prin intermediul careia contracts aceleasi rapoarte extrinseci ca si loja parotidiana, trimite doua prelungiri (fig. 35). — prelungirea facial& anterioarik„,care trece peste suprafata muschiului maseter si se continua cu portiunea extraglandulara a canalului excretor al lui Stenon; — prelungirea faringiana. Canalul parotidian trece deasupra maseterului, strabate muschiul buccinator si se deschide in vestibulul cavitali' bucale, in santul gingivo-alveolar superior, in dreptul rodacinei celui de al doilea molar. Vascularizatia si inervatia glandei

parotide A r t erele. Vascularizatia glandei e data de ramuri parotidiene ce vin din artera carotids externs si din ramurile sale de bifurcatie din grosimea glandei, arterele ternporala superficialo si maxilara. Venele satelite se varso in vena jugulars interns. Li m fa ticele. Limfa este colectata de limfonodulii parotidieni, superficial' si profunzi (intraglandulari) si vehiculata mai departe Ia limfonodulii cervicali din grupul cranial. Nervii. Inervatia e data de nervul facial, ce se raspindeste formind trunchiurile sale temporo- si cervico-facial, care se anastomozeaza cu ramuri din plexul cervical superficial si cu ramuri din nervul auriculo-temporal. Inervatia so parasimpatica e data de nucleul salivator inferior din bulb. Fibrele ajung, ,pe calea nervului lui Jacobson (n. timpanicus) §i prin pietros'ul mic superficial pine' Ia ganglionul otic (Arnold), atasat nervului mandibular; de aici, pe calea nervului auriculo-temporal si a anastomozei acestuia cu facialul, ajung Ia glanda parotid& Neuronul preganglionar e situat in nucleul salivator, iar eel postganglionar in ganglionul otic. Inervatia orto-simpatico vine din simpaticul cervical (tractul intermedio-lateral), in care se afro neuronul preganglionar, care face sinapsa cu neuronul postganglionar in ganglionul cervical superior, iar de aici, pe calea plexului pericarotic si at arterelor temporalo superficialo si maxilara, ce dau ramuri parotidice, fibrele ajung Ia glanda. De asemenea, in regiunea parotidiana exists o serie de vase si nervi, dintre care citam: artera carotids externs, vena jugulars externs, nervii facial, auriculo-temporal, auricular mare, ganglioni limfatici superficiali si profunzi.

REGIUNEA LARINGIANA (Regio laryngica) Este limitata superior de marginea superioara a cartilajului tiroid, inferior de marginea inferioara a cartilajului cricoid, iar lateral este in raport cu glanda tiroida.

LARINGELE

La locul de unire at laminei dextra cu lamina sinistra, superior, se observa median, incisura thyreoidea cranialis. De Ia marginea posterioara a lamelor porneste, superior, cornu hyoideum cartilagii thyreoidei §i inferior, cornu cricoideum, core are pe fata interns o fateta articular& facies articularis cricoidea, pentru articulatia cu cartilago

(Larynx) Este organul fonatiei, asezat inferior de osul hioid, de care e suspendat prin membrana hiotiroidiana, si superior de primul inel traheal, de care se leaga prin membrana cricotrahealo. Posterior se afla faringele (pars laryngica pharyngis) §i anterior este acoperit de muschii sternotiroidieni, tirohioidieni, sternohioidieni, care fac parte din sistemul muschilor drepti, intinsi intre pubis si marginea inferioara a mandibulei, de platisma si de piele. Marginea superioara a cartilajului tiroid, in pozitia normato a capului, se proiecteciza, la adult, pe marginea superioara a vertebrei C5, iar limita inferioara a cartilajului cricoid se proiecteazd Ia marginea inferioara a vertebrei C6. Deci, in inaltime, laringele, proiectat la coloana vertebral& se intinde cit inaltimea vertebrelor C5—C6. Aceasta situatie prezinta variatiuni in raport de virsta. Pe viu, in ortostatism, laringele coboara si limita sa inferioara poate atinge marginea superioara a vertebrei C7, mai ales Ia virstnici. Pozitia laringelui variaza cu virsta si cu sexul. La felt si nou-nascut, laringele se proiecteaza pe corpul vertebrelor C3—C4, pentru ca la batrini sa corespunda vertebrelor C6—C7. Datorita conexiunilor anatomice, orice miscare produsa intre planseul bucal s.i diafragma influenteaza deplasarea conductului laringo-traheal. Miscarile coloanei vertebrate (flexiunea si extensia capului) modified lungimea acestui conduct cu 10-30%. In decubit dorsal, laringele si traheea se gasesc mai sus cu o jurnatate de vertebra sau chiar cu o vertebra intreaga. Laringele se deplaseaza in sens vertical: urea in extensia capului, in deglutitie si in timpul emisiei sunetelor inalte; coboara in emisia sunetelor grave si in flexia capului. Dimensiunile laringelui variaza cu sexul, cu virsta si de Ia individ la individ. Este putin dezvoltat la nastere, creste pins in jurul virstei de 3 ani, cind incepe so se dezvolte; Ia pubertate Ia boleti se dezvolta intens. Dimensiunile medii sint: 35-50 mini in sens vertical, 35-43 mm in sens transversal si 25-36 mm in sens sagital (antero-posterior). Laringele este un organ cavitar: el prezinta un schelet cartilaginos, articulatii, ligamente si membrane fibroelastice care leaga aceste cartilaje, muschi motori, vase si nervi (fig. 36-59).

cricoides.

Fetele postero-mediale ale cartilajului tiroid incadreaza nu numai laringele, ci si fetele laterale ale faringelui, astfel incit, intre lamele cartilajului tiroid si proeminenta fetei posterioare a laringelui se formeaza doua jgheaburi verticale, santurile laringo-faringiene sau recesurile piriforme (recessus piriformis), situate in laTingo-faringe. are forma — Cortilajul cricoid (cartilago cricoides) unui inel cu pecete posterioara (lamina cartilaginia cricoides) (pecetea), care are aproximativ o forma patrulatera cu marele ax vertical. Pe partea superioara a lamei se gosesc suprafetele articulare — facies articularis arythenoidea — pentru cartilajele aritenoide, iar lateral, aproape de marginea inferioara, facies articularis thyreoidea, pentru articulatia cu cartilajul tiroid (fig. 45-47). — Epiglota (cartilago epiglottidis) are forma unei frunze, cu partea lata in sus si cu petiolul indreptat in jos (petiolus epiglottidis), care se prezinta, Ia examenul laringoscopie, sub forma unui tubercul — tuberculus epiglottidis. Prin petiol se insera in unghiul diedru tiroidian, deasupra insertiei coardelor vocale (fig. 36, 37, 44). Marginile laterale ale epiglotei formeaza segmentul anterior al intrarii in laringe — aditus laryngis. Epiglota contribuie Ia inchiderea orificiului laringelui, dirijind astfel lichidele si bolul alimentar inspre faringe si esofag. Epiglota prezinta o serie de orificii, care sint sediul unor glande mucoase. — Cartilajul aritenoid (cartilago arythenoides) este pereche si are forma unei piramide triunghiulare. Fetele mediala si posterioara sint netede, spre deosebire de fata lateral& care prezinta neregularitoti. Baza (basis) prezinta fatete de articulatie cu cricoidul (facies articularis cricoidea) si doua procese: anterior (processus vocalis), pentru insertia ligamentelor vocale, iar latero-posterior, (processus muscularis), pentru insertia muschilor interni ai laringelui. Virful — apex — este incovoiat dorsal, articulindu-se cu cartilago corniculata (fig. 42-47). Cartilajele aritenoide, prin articularea lor cu cartilajul cricoid, coordoneaza, sub actiunea muschilor motori, ma' bilitatea plicelor vocale si intreaga mobilitate a laringelui. Scheletul laringelui. Este format din 3 cartilagii impare — Cartilajul corrriculat (cartilago corniculata) (Santosi 4 perechi. rini), pereche, simetric, mic, rotund, situat in plica ariepi— Cartilajul tiroid (cartilago thyreoides), eel mai more glotica, formeaza un tubercul (tuberculum corniculatum). cartilaj at laringelui este vizibil, palpabil si este format din — Cartilajul cuneiform (cartilago cuneiformis) (Wrisberg) doua lame laterale (lamina dextra et sinistra), unite anteeste tot pereche, mic, asezat lateral de cartilajele cornirior intr-un unghi (Ia barb& are circa 90°), care, prin Caculate, in plica ariepiglotica si formeaza, de asemenea, un patul superior, este palpabil subcutan (prominentia latubercul (tuberculum cuneiforme), vizibil Ia laringoscopie. ryngica) (marul lui Adam) (fig. 38-41).

41

epiglottis

cornu majus ossis hyoidei lig. thyrohyoideum car tilago triticea tunica mucosa valleculae epiglotticae

vestibulum laryngis cornu sup. cartilaginis thyroideae

tuberculum cuneiforme

tuberculum corniculatum plica vestibularis ventriculus la ryngis plica vocalis m. vocalis

m. arythenoideus transversus M. arythenoideus ob/iquus conus elasticus m. crkoarylhenoideus post

m. cricoarythenoideys kg.cricothyroideum

cornu inf cart. thyroideae :

glandula thyroidea (tabus sinister)

/

1

trachea

Fig. 36. Interiorul laringelui vazut dinspre posterior.

cartilago epiglottica membrana thyrohyoidea

corpus ossis hyoidei lig. hyoepiglotticum

cornu sup. cart thyroideae

lig. thyrohyoideum

corpus adiposum lig.thyl:oepiglotticum petiolus epiglottidis vestibulare

cart. arythenoidea

vocale athyroarythenoideus m. cricothyroideus

lig cricopharyngeum

fig.cricothyroideum

lamina cart. cricoideae tunica mucosa pharyngis

carte/ago iracheaks

lig. anularia tracheae, glandulae fracheales

Fig. 37. Interiorul Iaringelui vazut dinspre lateral.

42

cornu superius cart/toga thyroideae

cornu superius

tuberculum thyroideum superius

incisura thyroidea superior

tuberculum thyroideum superius linea oblique

proeminentia laryngea tuberculum thyroideum inferius

lamina sinistra cart.thyroideae facies articularis cricoidea

cornu inferius

tuberculum thyroideum infer/us

Fig. 38. Cartilajul tiroid (vedere lateral6).

cornu inferius cart//ago thyroideae

Fig. 41. Cartilajul tiroid Ia femeie.

incisura thyroidea superior

processus vocalis

cornu superius

cartilage epiglottica

facies articularis processus muscularis lamina dextra cart. thyroideae

Fig. 42. Cartilajul aritenoid (fata articular6). cornu inferius incisura thyroidea inferior

Fig. 39. Cartilajul tiroid (vedere anterioarth). processus vocalis

facies media/is facies articularis processus muscularis

petiolu5 Cpig/Offidi5

Fig. 44. Epiglota.

cornu superius cart thyroideae tuberculum thyroideum superius lined obliqua

Fig. 43. Cartilajul aritenoid (fata mediala).

cartilage arythenoidea

processus vocal's

fovea triangularis

facies articularis

cartilage cricoidea

lamina

tuberculum thyroideum inferius cornu inferius cart. thyroideae

Fig. 40. Cartilajul tiroid Ia bOrbat.

Fig. 45. Cartilajele aritenoide (articulatiile cricoaritenoidiene vazute dinspre anterior).

43

cartllago corniculata apex processus vocalis

c. arythenoidea

processus muscularis

facies articularis thyroidea

lamina cricoidea

Fig. 46. Articulatiile cricoaritenoidiene (vedere dinspre posterior). cartilago corniculata c alculus crista arcuate

fovea iriangularis

c. arythenoidea (processus muscularis)

c. arythenoidea (processus vocalis) fovea oblongata

lamina facies articularis thyroidea

arcus

c. cricoidea

Fig. 47. Articulatia cricoaritenoidiana (vedere latera1 a) .

In grosimea ligamentului hyothyreoideum laterale se mai gasesc cele doua cortilajii triticee (ca bobul de griu) (fig. 36, 48, 50, 51).

Aparatul ligamentar al laringelui. Partile anterioare ale osului hioid, ale cartilc'jiilor tiroid si cricoid sint unite prin membrane, care suspends scheletul laringelui de osul hioid. Acesta, prin ligamentul stilohioidian si muschii limbii se fixeaza pe baza craniului. Membranele, intorite prin ligamente, alcatuiesc totodata code de acces chirurgicale pe Iaringe, Ia diferitele sale etaje (fig. 36, 37, 48, 55, 57). Aparatul ligamentar care leaga loringele de organele vecine este format de: membrana hiotiroidiena (vezi vol. I), membrana hioepiglotica, ligamentele giosoepiglotice, ligementele faringoepiglotice si tiroepiglotic si ligamentul sou membrana cricotraheala. — Membrane hiotiroidiana (membrana hyothyreoidea) se intinde dela osul hioid la marginea superioara a cartilajului tiroid si pe cornul mare hioidion. Portiunea medians este intarita printr-un ligament (ligamentum hyothyreoideum medium), iar marginile sale dorsale libere formeaza un altul (ligamentum hyothyreoideum laterale), in grosimea corora se gasesc cartilajele triticee (cartilago triticeae). Prin strinsa legatura cu osul hioid, laringele is parte la miscarile acestuia. Pe partea laterals a membranei hiotiroidiene se afla orificiile pentru artera si vena laringica croniala si pentru ramura interne (ram. internus) al nervului laringian superior (n. laryngicus cranialis). — Membrana hioepiglotica (membrana hyoepiglotti-

44

ca) leaga fata anterioara a epiglotei cu marginea supeHoara a osului hioid. Sub ea, intre epiglota si membrana hiotiroidiana se gaseste corpul adipos al laringelui. Membrana hioepiglotica este discontinua; ea delimiteaz.:5, impreuna cu membrane hiotiroidiana (anterior), cu epiglota (posterior) si cu cartilajul tiroid (superior), spatiul hio-tiroepiglotic. — Ligamentele glosoepiglotice ridica mucoasa si se intind intre radocina limbii si epiglota; sint in num& de trei §i formeaza plicele cu acelasi name: plica glosoepiglotica medians si plicele glosoepiglotice laterale. intre ele se gasesc valeculele. — Ligamentul tiroepiglotic (lig. thyreoepiglotticum)(formeoza articulatia epiglotei cu cartilajul tiroid), situat sub precedentele, leaga petiolul epiglotei cu fora posterioara a incizurii tiroidiene. — Ligamentul cricotraheal (lig. cricotracheale) se intinde intre marginea inferioara a cricoidului si primul inel traheal. — Ligamentele vestibulare (lig. vestibulare) intro in constitutia plicelor vestibulare. — Ligamentele vocale (lig. vocale) sint constituite din tesut elastic si se insera in unghiul cartilajului tiroid, pe o formatiune elastics (macula flava) si pe procesul vocal al cartilajelor aritenoide. — Membrane fibroelastica (membrana fibroelastica laryngis) a lad ngelui este situate sub mucoasa laringelui si prezinta importante ingrosari. In membrana fibroelastica distingem doua portiuni, superioara si inferioara. 1. Partea superioara, membrana quadrangulara (membrana quadrangularis), este dubla, simetrica, una dreapto si una stings, care pornesc de la nivelul plicilor ariepiglotice si se terming inferior la nivelul ligamentului ventricular, cu care fuzioneeza. Anterior membranele se insera pe cartilajul epiglotic, iar posterior, pe fata anterolaterala a cartilajului aritenoid. Ele confers vestibulului laringian forma de con trunchiat cu baza in sus. 2. Partea inferioara, conul elastic (conus elasticus), raspunde cavitatii infraglotice si este o importanta componenta conjunctivo-elastics a laringelui. El se prinde in jos pe arcul §i marginile laterale ale lamei cartilajului cricoid si de aci se duce in sus si se fixeazo pe fata interne] a unghiului cartilajul tiroid, la 0,5 cm sub incisura thyreoidea cranialis, si inapoi, pe processus vocalis ale cartilajelor aritenoide. Marginea so superioara, libera, formeaza Iigamentul vocal. Segmentul anterior al conului elastic, asezat intre marginea inferioara a cartilajului tiroid si arcul cartilajului cricoid, is numele de pars libera coni elastici — sou ligamentul cricotiroidian (lig. cricothyreoideum). Forma conului elastic se modifica Ia fiecare deschidere a glotei.

Articulatiile laringelui (fig. 45-47) — Articulatia cricoaritenoidiano (articulus cricoarythenoideus) este o diartroza; unind baza cartilajului aritenoid (facies articularis cricoidea) cu marginea superioara a cartilajului cricoid (facies articularis arythenoidea) realizeaza o articulatie complete], cu sinoviala si capsule" intarita de un ligament medial. In aceasta articulatie se efectueazo miscari de alunecare in sens transversal si de rotatie in jurul unui ax vertical, miscari prin care cartilajul aritenoid indeparteaza sau apropie procesele vocale si plicele vocale. Aceste miscari de adductie-abductie ,sint indispensabile in functionarea laringelui (fonatie si respiratie). Toti muschii intrinseci ai laringelui actioneaza direct sau indirect asupra acestei articulatii. - Articulatia cricotiroidiana (articulus cricothyreoideus) este de tip diartroza planiforma; se realizeaza intre coarnele inferioare ale cartilajului tiroid si cartilajul cricoid (facies articularis thyreoidea), care lint mentinute in contact pri'ntr-o capsule articulara, intarita prin trei ligamente: lateral, posterior si anterior. La acest nivel se prod= miscari de alunecare, de amplitudine mica si miscari de basculare in jurul axului transversal, care trece prin cele doua articulatii, ceea ce permite punerea in tensiune a plicelor vocale.

11111111MIIMMMiliwil.

plica glossoepiglottica medians

vallecula

membrane thyrohyoidea epiglottis

cornu 1775jUS ossi5 hyOidel

cartilago cuneiforme

membrana quadrangularis

cartilago corniculata cornu superius cart. thyroideae cartilago arythenoidea lig. cricaarythenoideum posterius

process us muscu/aris

cornu inferius cartilagius thyroideae

Fig. 48. Scheletul laringelui vazut dinspre posterior (cattilaje, membrane, Iigamente).

plica aryepigloitica

epiglottis os hyoideum

appendix ventriculi laryngis

cornu minus ossis hyoidei cornu majus assis hyaidei membrane thy rohyoidea

cornu SUperhis cart. thyroideae

tuberculum

cunedormae cart eorniculata 177

liyamentum thyro-

arythenoideue

m m.arythenoideus

epiglothcum

obliqui cart. thyroidea tn. cricoarythenoideus pasterius

cartilago cricoidea cornu inferius cart thyroideae

ligamentum cricothyroideum

trachea

Fig. 50. Musculatura laringelui (vedere posterioara).

membrana hioFig. 49. Ligamentul cricotiroidian tiroidiana (vedere anterioara).

45

epiglottis

Fig. 51. Laringele (vedere posterioar6).

os hyoideum

_tuberculum epigloHicum

m. aryepiglotticus cartilago cuneiformis cartilago corniculata —cartilage arythenoidee cartilago thyroidea

mm. arythenoidei obliqui

m. arythenoideus transversus

m. cricoarythenoideus posterior

cartilago cricoidea

cartilage thyroidea

m. thyro epiglotticus

C011711

epiglottis

superius cart. thyroideae

membrana hyothyroidea

177

os hyoideum

aryepiglotticus

plica pharyngo epiglottica -

proc. muscularis m. arythenoidei obliqui m.arythenoideus transversus

m. thyro arythenoideus m. cricoarythenoideus lateral's

.thyroarythenoideus

plica vestibularis plica vocalis

ventriculus laryngis

177. cricoarythenoideus

m. vocalis

cartilago thyroidea

posterior facies articularis thyroidea

crico-tracheale

cartilago cricoidea

trachea

Fig. 52. MuKhii Iaringelui (vedere lateral6).

Fig. 53. Sectiune frontala prin laringe. vestibulum laryngis

cartilago epiglottica

os hyoideum m. aryepig/otticus lig. vestibulere fascia cervicalis

177.

thyrohyoideus

membrane quadrangular/5 ventrkulus laryngis rime vestibuli cart. thyroideae lig. 'locale rime glottidis

pars thyropharyngee m. constr. pharyng.inf m. vocalis _m. sternothyroideus 177. cricoarythenoideus lat.

cavum infraglotticum a., v. thyroidea sup.

m. cricothyroideus cart. cricoidea

glandula thyroidea

Fig. 54. Sectiune frontala prin laringe.

46

cornu sup. cart.

plica glossoepiglottica mediana

margo sup. laminae cart cricoideae

thyroideae

radix linguae cartilaginis arythenoideae proc. muscularis

cartilago corniculata

proc. vocalis

articulatio cricothyroidea

vallecula epiglottice epiglottis os hyoideum

conus elasticus lig. vocale

arcus cartilaginis cricoideae membrana hyothyroidea

plicaaryepiglottica hyothyroideum plica vestibularis

cart cuneiformis

incisura thyroidea sup.

margo sup. cartilaginis thyroideae cart. corniculata ith✓ sura interarythenoidea

Fig. 56. Corzile vocale.

cart arythenoidea

lig. cricoarythenoideum posterius

epigiottiS

lig. c•icothy•oideum p osterlus

cart. cricoidea

plica aryepiglothica

Fig. 55. Laringele vozut dinspre posterior; membrana hiotiroidiano. tuberculum cuneiforme

n. laryngeus superior

tub. corniculate

/77.

arytenoideus transy. area Gallen

m. °rico - arytenoideus post /77.

cornu hferius cartilago-thyroidea

crico-pharyngeus

gkindula thyroidea

glandula parathyroidea a thyroidea inferior

cartilago epiglaitiCa 05 hyoideum

lig. hyoepiglatticum

n. laryngeus recurrens

plica aryepiglottica corpus adtposurn

lig.thyrohyoideum lig. ThyroepiglottiCum cartilago ihyraidea plica vestibularis vent•iculus laryngis

tuberculum cuneifo•me tuberculum co•niculatum vestibulum laryngis m.arythenoideus trans v. plica voca iis

cartilago cricoideae

lig. c ricothyroideum cartilago cricoidea

conus elasticus, cavum infraglotticum Tunica mucosa esophagi

cartilaginis tracheaies

spatium esophagotracheale

Fig. 57. Sectiune sagitalo prin laringe.

47

Fig. 58. Inervatia Iaringelui.

si in jos. Amindoi muschii apara reflex laringele impotriva patrunderii in el a unor corpi straini. Musculatura Iaringelui, in totalitate, indeplineste urmatoorele functiuni: de aparare reflexa impotriva patrunderii unor corpusculi straini in aparatul respirator; micsoreaza sau mareste rima glottidis contracts sau relaxeoza coardele vacate. Se realizeaza astfel o gams intreaga de modulatii in emiterea sunetelor, laringele fiind totodata organul fonatiei. Cavitatea laringelui (cavum laryngis) are forma asemonatoare cu a unei clepsidre, care se poate imparti in trei portiuni: partea superioara — epilarynx sau spatiul epiglotic vestibulul laringian (vestibulum laryngis) este cuprinsa de la epiglota, in sus, pine] Ia plicile ventriculare, in jos. De Ia plicele ventriculare Ia plicele vocale se afla partea mijlocie — mesolarynx sau ventriculul laringian (ventriculus laryngis). De Ia plicele vacate Ia marginea inferioara a cartilajului. cricoid, partea inferioara — hipolarynx sau cavitatea infraglotica (cavum infraglotticum

epiglottis iuberculum epiglofficum

Nice vestibularis ventriculus laryngis

plica aryepiglottica

plica vocalis

recessus piriformis tuberculum cuneiforme tuberculum cornicu/atum paries posterior laryngis

—

Fig. 59. Aditusul laringian.

—

laryngis). Prin ridicarea arcului cartilajului cricoidian, partea superioara a lamei cricoidiene, impreuna cu cartilajiile aritenoide (care se articuleaza cu ea), se rostoarna dorsal in acest mod, coardele vocale (ligamentele vocale) intro in tensiune — se intind. Prin coborirea arcului cricoid, punctele de insertie ale ligamentelor vocale se apropie unul de altul, deci se relaxeciza.

Musculatura laringelui (fig. 50-52, 54, 58) — Muschiul cricatiraidion (m. cricothyreoideus) se intinde de la marginea inferioara cornul cricoidian ale cartilajului tiroid, Ia marginea superioara a arcului cartilajului cricoid. El ridica arcul cartilajului cricoid, Incline] dorsal lamina cartilajului cricoid sau inainte Iamela cartilajului tiroid si intinde astfel coardele vocale. I se descriu doua parti: pars recta, anterioora si pars obliqua, posterioara. — Muschiul cricoaritenoidian posterior (m. cricoarythenoideus posterior) se intinde de Ia foto dorsals a lamei cartilajului cricoid Ia procesul muscular at cartilajului aritenoid. Trage dorsal procesul muscular, astfel ca acesta este tras lateral si deschide despicatura glotei (rima glottidis), coardele vacate fiind intinse spre lateral; este unicul abductor at coardelor vacate. in caz de paralizie unilaterata coarda vocale] de aceeasi parte nu este deplosata lateral. — Muschiul cricoaritenoidian lateral (m. cricoarythenoideus lateralis) se intinde de la marginea superioara a fetei laterale a arcului cartilajului cricoid la procesul muscular at cartilajului aritenoid. Trage spre inainte procesul muscular, inchide orificiul glotei (rima glottidis), relaxind coardele vacate. Este adductor at coardelor vocale. Prin contractia so se indeparteaza unul de altul cele doua cartilaje aritenoide. — Muschiut tiroaritenoidion (m. thyreoarythenoideus) se intinde de la fata interne] a segmentului inferior al cartilajului tiroid Ia fate] laterals a cartilajului aritenoid. Are doua fascicule, unul lateral (pars lateralis) §i altul medial (pars medialis). Ingusteaza rima glottidis, apropiind cartilajele aritenoide (pars lateralis) regleaza tensiunea coardelor vacate (pars medialis), contractind sau relaxind plicele vacate, fapt rpentru care se mai numeste muschi vocal (mai ales ,partea so interna) (medial6). — Muschiul aritenoidian (m. arythenoideus) prezinta un fascicul transvers (pars transversa), intre cele doua fete posterioare cele doua procese musculare ale cartilajului unull oblic (pars obliqua), Intins de Ia procesul muscular at unui cartilaj aritenoid Ia virful cartilajului aritenoid opus. El ingusteaz?:1 o ificiuil glotei (rima glottidis) §i, partial, aditus laryngis. — Muschiul tiroepiglotic (m. thyreoepiglotticus) se intinde de Ia fata interna a cartilajului tiroid Ia marginile laterale ale epiglatei si Ia membrana quandrangulara. El inchide aditus laryngis tragind epiglota in jos. — Muschiul ariepiglatic (m. aryepiglotticus) se intinde de la virful cartilajului aritenoid Ia marginea laterals a epiglotei. El inchide aditus laryngis §i trage epiglota inapoi

48

Etajul superior cuprinde vestibulum laryngis (epilarynx), care prezinta superior intrarea in laringe — aditus laryngis ce priveste inapoi si in sus. La formarea acestei deschideri superiaare iau parte, anterior, epiglota, lateral, cele doua plice ariepiglotice (plicae aryepiglotticae), cu o directie dinainte-inapoi $i in jos, apropiindu-se spre median, unde se formeaza incisura interarithenoydea. In grosimea plicelor ariepiglotice se gasesc cortilajele cuneiforme (Wrisberg) cartilajele corniculate (Santorini). Aditus laryngis este larg deschis in timpul miscarilor respiratorii normale, iar in timpul deglutitiei este acoperit de epiglota radacina Iimbii, sub care este tras laringele. Pe partite laterate ale plicelor ariepiglotice, mucoasa laringelui se continua cu mucoasa faringelui, formind, de o parte si de alto, un ant inspre gura esofagului, recessus piriformis. Epiglota este legato de radacina limbii, situate] inainte deasupra ei,iprin glosoepiglotice mediane si lateral, de o parte $i de alta, prin plicele glosoepiglotice laterale (fig. 36, 37, 53, 54, 57, 59). Mucoasa vestibulului laringic este formate] de un epiteliu pavimentos stratificat un #esut conjunctiv lax submucos bogat, care, in caz de inflamatii, de] nastere edemului glotic, numit astfel cu toate ca este situat deasupra glotei. Cind, din diferite motive (boala serului, crup etc.), se produce edemul glotic, atunci, anatomopotologic, plicele se tumefiaza, aditus laryngis se strimteaza mutt respiratia devine greoaie, citeodata imposibila amenintind cu sufocarea bolnavului. Dace, nu se intervine urgent, prin intubatie sau traheotomie, viola bolnavului este periclitato prin asfixie. Ventriculul laringic (mesolarynx) corespunde segmentului laringic situat intre plica ventricularis, in sus si plica vocalis, in jos. lntre aceste doua plice se formeaza cite un spatiu lateral denumit recessus laryngis (ventriculul lui Morgagni). Cele doua plice ventriculare delimiteaza o despicatura, numita rima vestibuli, iar cele doua plice vocale cuprind intre ele rima glottidis; astfel, partea mijlocie comunica cu partea superioara prin rima vestibuli §i cu partea inferioara, prin rima glottidis (fig. 54, 57). Plicele ventriculare sint reprezentate de o cuts mucoasa, care incepe anterior, Ia insertia epiglotei pe cartilajul tiroid Si este dispusa orizontal. In grosimea tor se gasesc citeva fibre musculare prinse pe un ligament (ligamentum ventriculare). EIe sint denumite falsele coarde vacate. La acest nivel se terming membrana quadrangulara. Inferior de plicele ventriculare se aflo aparatul vocal propriu-zis, care constituie glotta (glottis). El este format din cele daua pliuri, coardele vacate sau labia vocalis — plicae vocales — care delimiteaza rima glottidis. in grosimea plicei vacate se °fief m. vocalis, fixat pe ligamentum vocale. Marginea libera a fiecarei Iabii este plica vacate]. in aceasta plica se terming conul elastic, a carui margine superioara constituie ligamentul vocal (fig. 56). plicele vocale se prind anterior de cartilajul tiroid, imediat sub insertia epiglotei $i se insero pe processus vocalis al cartilajului aritenoid. ,

Astfel, rima glottidis se imparte intr-o portiune anteo portiune posterioara, Hoare!, pars intermembranacea

pars intercartilaginea. Etajul infraglotic (cavum infraglotticum) (hipolarynx) se gase*te situat in segmentul cricoidian *i este limitat anterior *i superior prin arcul cartilajului cricoid conul elastic, iar posterior *i lateral prin lama cartilajului cricoid *i partite ei laterale, in jos continuindu-se cu traheea. De marginea superioara a cartilajului cricoid se prinde conul elastic, care urca inspre oartilajul tiroid, in segmentul median, formind ligamentul cricotiroidian (pars libera coni elastici), restul ajunge Ia corzile vocale terminindu-se in ligamentul vocal. In spatiul dintre conul elastic *i lamina cartilajului tiroid se gase*te mu*chiul tiroaritenoid ian. Mucoasa laringelui este strins fixate pe fate interne] a conului elastic. Ea este de tip respirator (epiteliu cilindric ciliat), cu exceptia mucoasei plicelor vooale, cele care suporta salicitarite mecanice in fonatie *i respiratie, sint acoperite de epiteliu pavimentos stratifioat. '

i inervatia Iaringelui A r t e r e l e laringice sint ramuri din arterele tireoidiene superioare *i inferioare. Artera laringiana superioara (a. laringea cranialis) iese din artera tiroidiana superioara, deasupra marginei superioare a cartilajului tiroid. Strabate, impreuna cu ram., internus al n. laryngicus cranialis, membrane hiotiroidiana, vascularizind peretii vest bulului laringic. Este insotita de venele laringice superioare. Mai prime*te ramuri *i din artera cricotiroidiano, ramura tot din artera tiroidiana superioara, care vascularizeaza peretele laringelui in segmentul inferior. Artera laringiana inferioara (a. laringea caudalis), ramura din artera tiroidiana caudate!, este o mica ramura care urca posterior *i in sus de articulatia cricotiroidiana *i da ramuri pentru musculature posterioara- *i mucoasa Iaringelui. V e n e I e laringelui se versa: cele superioare in vena tiroidiana superioara, iar cele inferioare plexul tiroidion. Limfaticele laringelui se impart in doua grupe: una superioara *i cealalta inferioara. In segmentul superior, limfaticele urmeaza traiectul artereilaringiene superioare *i dreneaza in limfonodulii cervicali profunzi, aproximativ la nivelul bifurcarii oarotidei. Limfaticele etajului inferior dreneaza in limfonadulii cervicali profunzi, dupa ce au trecut , prin limfonodulii prelaringici, in special cei din segmentsl supracricoidian, iar cei din segmentul subcricoidian trec de-a lungul nervului laringic inferior, Ia lirnfonadulii petraheali. Totalitatea limfaticelor laringelui se duce, in cele din urma, Ia Iimfonadulii cervicali profunzi ca ud a I i. N e r v i i .Iaringelui (fig. 58). Sint nervul laringean sunervul laringean inferior perior (n. laryngeus cranialis) (n. laryngeus caudalis), care contin atit fibre motorii, cit *i fibre senzitive. Nervul laringian superior (n. laringeus cranialis) este ram din nervul vag. in dreptul cornului more al osului hioid se imparte in doua ramuri, interne! *i externs. Ramul extern inerveaza m. laryngopharingeus m. cricothyreo ideus. Ramul intern patrunde prin membrane hiatiroidiana, inerveaza trece pe sub mucoasa recessus-u'lui piriformis mucoasa epiglotei *i a laringelui, pins sub plica vocalis (coarda vacate!). Nervul laringean inferior (n. laringeus inferior) este ramura terminata a nervului recurent. El ajunge 'la peretele posterior ail laringelui impreuna cu artera laringiana inferioara, in dreptul articulatiei cricotiroidiene. Ramurile sale motorii inerveaza tali mu*chii laringelui °faro de mu*chiul cricotiroidian (care este inervat de ceitre nervul larin-

Vascularizatia

•

gic cranial, ram. externus). Fibrele sale senzitive inerveaza mucous° laringelui, superior depa*ind rima glottidis, iar inferior, pins la nivelul inelelor 2-3 traheale. In segmentul superior teritoriile celor 2 nervi laringieni se intrepatrund.

Examenul Iaringelui. Palparea laringelui se face cu pulpa degetelor, pentru linia mediana *i intre police *i indice, pentru fetele laterale ale Iaringelui. Ea trebuie efectuata cu rabdare sistematic, cautind individualizarea diverselor elemente anatomice accesibile acestei metode. In partea superioara a regiunii subhioidiene se palpeaza o proeminenta putin marcata, reprezentata de osul hioid. Urmeaza o depresiune de aproximativ 2 cm, care este membrane hiotiroidiana, apoi incizura cartilajului tiroid, unghiul tiroidian, proeminenta laringiana sou marul lui Adam, o a doua depresiune mai redusa, care este membrane cricotiroidiana *i, In sfir*it,, arcul cartilajului cricoid. Lateral se percep coarnele marl ale osului hioid, ceva mai jos, ale cartilajului tiroid *i lamele laterale ale cartilajului tiroid, acoperite in parte de cei doi lob! ai glandei tiroide (G. Portman). Explorarea ariilor ganglionare prezinta un interes deosebit in special in cazul cancerului de laringe, pentru depistarea eventualelor metastaze Ia acest nivel. Se palpeaza ganglionii prelaringieni, lantul jugulocarotidian *i lantul spinal. Din punct de vedere practic, ne intereseaza mai ales lantul jugulocarotidian, care este cel mai frecvent afectat. Palparea limfonodulilor acestui lent se face cu pulpa degetelor, care sint insinuate in loja caratidiana, inante *i sub mu*chiul sternocleidomastoidian. 0 tehnica care u*ureaza aceasta explorare este urmatoarea: bolnavul este a*ezat pe taburet, iar medicul in spatele lui; caput bolnavului flectat, palparea se efectueaza concomitent pentru ambele lanturi, cu degetele mutt flectate. Examenul Iaringoscopic. In cadrul acestei examinari mentionam , numai examinarea motilitatii plicelor vocale a cartilajelor aritenoide. Laringele trebuie examinat in timpul fonatiei *i in tinnpul respiratiei. In acest scup, invitam bolnavul se emita vocale „e" sau „i" apoi se inspire adinc. In acest fel obtinem relatii asupra actiunii celor 3 grupe de mu*chi care conditioneaza fiziologia laringelui (tensorii *i constrictorii — fonatia *i dilatatorii — respiratia), precum *i functionalitatea celor doua articulatii cricoaritenoidiene. Examinind laringele in aceste conditii, obtinem cele trei imagini caracteristice ale aparatului glotic: — In respiratie lini*tita, coardele vocale se gasesc in u*oara abductie *i drept consecinta glata are forma unui triunghi isoscel cu bozo posterior (inferior in oglinda); — in inspiratie fortata, oartlejele aritenoide se departeaza to maximum, antrenind *i plicele vacate. Baza triunghiului devine mai mare, iar triunghiul devine pentagon; — in fonatie, coardele devin paralele, iar cartilajelearitenoide se apropie de asemenea; orificiul glotic are dimensiuni minime. In realitate, in fanatic, plicele vocale vibreeze!, departindu-se *i apropiindu-se cu viteza mare, achiul liber neputind observe aceste rni*cari in mod disociat, ci numai rezultanta lor, care este tocmai imagine° amintita. bate oscilatiile care depoesc frecventa de 10 ciclii/sec., din cauza fenomenului fiziologic de fuziune a imaginilor, nu pot fi urmarite cu ochiul Tiber, der pot fi evidentiate cu ajutorul unei surse luminoase pulsatile, de frecventa adecvata, gratie efectului stroboscopic. Prin examenul stroboscopic se pot observe modificari de frecventa, de amplitudine, precum §i modul in care se face ocluzia despicaturii glotice, surprinzind astfel afectiunile vocale in fax' functionala.

49

REGIUNEA TIRO-TRAHEO-ESOFAGIANA

Este o regiune medians a gitului, care cuprinde glanda tiroida, traheea si esofagul cervical. Ea face parte din regiunea subhioidiana si are scheletul fibros alcatuit din fascia cervicala superficiala cu muschiul pielos (platysma) si fascia cervicala mijlocie (vezi vol. I, fig. 56-58). Didactic se poate delimits, distinct, regiunea tiroidiana de cea traheo-esofagiana. Regiunea tiroidiana se prezinta sub forma a doua triunghiuri in raport, medial, cu trahea, supero-lateral, cu pintecele superior al muschiului omohioidian, iar infero-lateral, cu muschiul sterno-cleido-mastoidian. Scheletotopic, superior, glanda tiroida se intinde ping la treimea mijlocie a cartilajului tiroid, iar inferior, pins la al V—V1-lea inel traheal, corespunzind vertebrelor C5—C7. Reg lune° tra h eo - es ofa g ian a are o forma dreptunghiulara, limitata superior de cartilajul cricoid, inferior de incizura jugulars, iar lateral, de doua Iinii ce unesc articulatia sterno-Claviculara cu marginile laterale ale rmentonului.

GLANDA TIROIDA Glands imparts, mai dezvoltata la femeie, da forma rotunda si largo' a gitului. Are aspectul literei H si e formates din doi lobi laterali, aproape egali, piramidali triunghiulari (cu un pal superior, subtire si unul inferior — bath), uniti , printr-un istm intermediar. Mai fprezinta un proces piromidal (piramida lui Lalouette) care, atunci cind exists, pleaca de la istm sau lobul sting, indreptindu-se spre osul hioid (vezi vol. I, fig. 56-58; vol. II, fig. 60). Istmul tiroidian sty inaintea primelor doua inele traheale si uneoni chiar deasupra cartilajului cricoid. Raportul sou cu traheea imparte traheotomiile in supra-, transsau subistmice. Istmul e situat la 2,5-3 cm deasupra incizurii jugulare a sternului, reper important de cunoscut pentru traheotomie. Anterior, Istmul e acoperit de muschii sternohioidieni, fasciile cervicala medie si superficiala, muschiul pielos si piele.

Lobii laterali se prezinta ca doua mase glandulare, alungite in sens vertical, cu trei fete, care sint: musculara (antero-laterals), laringo-traheala (fata media - la), vasculara (posterioara); o margine vertebrala, un pol superior si o bozo, inferior. Fata antero-laterals vine in raport, prin intermediul tesutului conjunctiv adipos, cu muschii sternotiroidian, sternohioidian si omohioidian, cuprinsi in fascia mijlocie gitului (fascia colli media). Fats postero-mediala este in raport cu primele inele traheale, cartilajul cricoid si tiroid. Posterior aceasta fata trece peste trahee, ajunge is esofag si vine in contact, in santul dintre aceste doua formatiuni, cu nervul laringeu inferior si limfonadulii traheali. Marginea posterioara este in raport cu manunchiul vasculo-nervos al gitului, indeosebi cu artery carotids primitiva.

Polul superior, ascutit, este locul unde artera tiroidiana superioara, ram din carotida externa, patrunde prin capsula tiroidiana si se raspindeste, prin ran-1mile sale, predominant pe fata antero- ' laterals a glandei. Artera e insotita de vena satelita si de ramurile nervului laringeu superior. Ramura externa a acestuia (nervul cricotiroidian) merge oblic descendent pe deasupra lobului lateral, catre muschiul cricotiroidian. Polul inferior al lobului lateral se gaseste in mod normal la 1,5-2 cm deasupra sternului (incisura jugularis). Invelisurile conjunctive tiroidiene sint urmotourele: — capsula interns, proprie, invelis fibros intim aderent de glanda; — capsula peritiroidiana externa, dependents a fasciei

colli media (fascia cervicald medic). Capsula peritiroidiand (capsula fibroasa sau externa) este diferita de capsula interns, iproprie a glandei, care acopera corpul tiroid aderind la el. Ea este formats din lame fibroconjunctive subtiri, mai rezistente postero-medial si foarte !axe in rest; reprezintO condensarea tesutului conjunctiv lamelar de origini diferite. Capsula peritiroidiana este, de fapt, o imbintare de membrane conjunctive separate : — anterior, fascia de invelis a muschilor sternotiroidieni, dependents ea insasi de lama mijlocie a fasciei cervicale; — lateral si posterior, teaca vasculara a manunchiului jugulo-carotic posterior (vagina carotidiana); — medial ea este formats din lamele conjunctive din jurul esofagului si traheii, care fac parte din teaca viscerala. Capsula externa mai este intarita de tesutul per-vascular al celor 4-5 pediculi glandultari. Portiunii peritraheo-esofagiene a capsulei i se mai adauga lamele conjunctive condensate de-a lungul nervilor laringei recurenti, care trec extracapsular, intre trahee si esofag. Descoperirea nervului laringeu recurent in portiunea ,mijlocie si inalto a traiectului sau cervical rupe capsula si deschide spatiul interfascial al glandei. Mai multe lamele fibroase prevertebrale insotesc atit artera tiroidiana inferioara, cit si ansa tiroidiana a lantului simpatic. La nivelul incrucisarii acestor lamele, prin condensare, se formeaza o membranes , unica, care intareste capsula fibroasa. De-a lungul acestor formatiuni, colectiile proprii sau abcedate in spatiul interfascial al tiroidei, se pot propaga in mediastinul superior, in regiunea soaleno-vertebrala, in fascia si spatiul prevertebral; — superior capsula peritiroidiana se continua pins la osul hioid pe care se inserts; — inferior istmului si extremitatii inferioare a lobilor tiroidieni, capsula se rasfringe si inconjoara lobii si istmul, sub forma unui fund de sac, care se fixetaza posterior pe trahee, contopindu-se cu restul lamei pretraheale. Tesutul conjunctiv subistmic se prezinta ca o lama unica, verticals, care coboara pins in mediastin, mentionata de unii autori sub numele de lama tiropericardica. Intre

50

1

capsule peritiroidiana si capsule proprie a glandei se gdseste spatiul peritiroidian sou tiroidian, veritabil plan de clivaj operator, strabatut de vase, bine decolabil anterior, inferior si postero-lateral. Cheia accesului asupra spatiului de clivaj consta in reperarea muschiului sternotiroidian, care odera mai strins de capsule peritiroidiana decit de restul fasciei cervicale imijlocii. Reperarea celor doi muschi si punerea in evidenta a fetei lor profunde, impreuna cu tesutul conjunctiv anexat ne duce In spatiul peritiroidian. Capsule peritiroidiana, in rest, este strins legato d o adventicea traheei si esofagului si de teaca vasculara. Pe o sectiune transversold, ansamblul tesutului conjunctiv mentionat ,pune in evidenta o lama conjunctiva transversals, care a focut pe unii autori sa descrie aceste formatiuni ca o entitate aparte — aponevroza transverse a gitului — independents de lama mijlocie a fasciei cervicale. Posterior si medial, spatiul periglandular este redus pins la disparitie, prin contopirea celor doua capsule, proprie si periglandulara, care formeaza o lama unica ce inglobeaza si adventicea Iaringelui si a traheii. Aceasta devine un adevarat aparat de sustinere, prin ligamente laringo- si traheoglandulore, care fixeoza ansamblul glanda si capsule de cartilajul cricoid si trahee. Din acest motiv, la acest , nivel, decolarea strict intracepsulara a glandei este 'practic imiposibila, iar tentativele de disociere interfasciala sint periculoase.

II

Fig. 60. Scintigrama tiroidiana. zontal in regiunea trigonului carotic, ea devine juxtaglandulara si se terming iprin trifurcatie, la polul superior al lobului lateral al glandei tiroide. In regiunea trigonului carotic, ea raspunde lateral pienurilor de acoperire si, medial, este oplicata pe laringe, pe care descinde si nervul laringeu cranial. In portiunea juxtaglandulara, artera este insotita de vena omonima si de Tamura externs a nervului laringeu superior, constituind pediculul tiroidian superior. Ea raspunde, lateral, muschiului sternotiroidian si pintecelui anterior al 'muschiului omohioidian; medial, membranei tirohioidiene si cartilajului tiroid; anterior, marginii posteHoare a muschiului tirohioidian, iar posterior, manunchiului jugulo-carotidian. Ramurile colaterale ale acestei artere sint: ramura infrahioidiana pentru muschii infrahioidieni, ramura sternocleidomastoidiana mijlocie, artera laringiano superioara, care impreuna cu nervul omonim istrabate membrane tirohioidiana, distribuindu-se peretelui Iaringelui si ramura cricotiroidiana, anastomozata cu cea de partea opusa.

Glandele paratiroide sint in report intim cu glanda tiroida. Sint mici formatiuni glandulare, de obicei in numar de 4, cite doua de fiecare parte, una superioara si una inferioara. Paratiroidele sint sediul a numeroase variatii anatomo-topografice. Paratiroidele inferioare sint situate fie aproape de poai glandei tiroide, in unghiul dintre glanda si Iii esofag, fie in pozitie medie, dispuse intracapsular, Ia nivelul patrunderii arterei tiroidiene inferioare. Paratiroidele superioare se gosesc la nivelul fetei antero-laterale a cartilajului cricoid — pozitie incite! (Silveirs); adesea sint situate 'mai jos, la nivelul celui de al 2-lea inel traheal — pozitie mediana (Crisoli). Ele pot ,avea, rar, si o pozitie extraca ps ular a sou intra g land u la ra . In vederea pastrarii Jar in tiroidectomia subtotals, se menajeaza ramura posterioara a arterei tiroidiene superioare, facindu-se ligature selectivd numai a ramurii antero-laterale a arterei. Paratiroidele sint vascularizate cel mai adesea de ramuri ale arterei tiroidiene inferioare; fiecare arteriolo este terminals fora , posibilitate de supleere. Ligature arterelor tiroidiene provoaca deci o Iparatiroidectomie fiziologica prin ischemie; acelasi efect iI are enuclearea complete a lobului tiroidian lateral in afara capsulei peritiroidiene, de uncle , necesitatea chirurgicalo de a postra un „perete" posterior de pare'nchim pentru a proteja ramurile glandulare ale arterei tiroidiene inferioare, paratiroidele inferioare si nervul laringeu inferior. Se evita lezarea Tor, care duce le tetanie postoperatorie, legind door ramura .antero-laterals a arterei superioare, cu menajarea ramurei posterioare. Vascularizatia si inervatia g landei tiroide Glenda tiroida este foarte bogat vascularizata. Marimea tiroidei variaza in report de cantitatea de singe care vine la glanda reglind astfel circulatia. La o crestere a presiunii sanguine in regiunea cefalicd, glanda tiroida poate prelim o importanta cantitate de singe pe care o trimite catre cord, sinusul ,carotic intervenind in acest mecanism de reglare a debitului sanguin. Fiecare din cele 4 artere tiroidiene au ■calibrul egal cu al arterei radicle. Arterele tiroidiene aduc in tiroida aceeasi cantitate de singe 'cit duc arterele ,cercbrale la creier. Glenda tiroida , prezinta 5 pediculi vasculari: cite 2 laterali si unul inferior. A r t e r e. Artera tiroidiena superioara are originea pe fate anterioaro a arterei carotide externe, la 5 cm deasupra bifurcatiei ,corotidiere. Are un traiect 'mai intii ori-

Ramurile terminale sint: — romura medlar& care continua directia trunchiului arterei si coboara vertical, de-a lungul lobului tiroidian; ea formeaza cu artera omoloaga opuses anastomoza supraistmica; — ramura posterioara urmeaza marginea Iposterioara a glandei tiroide si se anastomozeaza cu ramuna omoloaga a arterei tiroidiene inferioare; — ramura Iaterala se re m if i co pe fate a nte ro - late re la a lobului tiroidian. Artera tiroidiana superioara vascularizeaza cele doua treimi superioare ale glandei tiroide, partial istmul si peretele leringelui. Artera tiroidiana inferioara, in majoritatea cazurilor, ia nastere ca ramura mediala a trunchiului tirocervical, rar direct din artera subolaviculara. Artera tiroidiana poate sa face trunchi coftwn cu oricare din colateralele arterei subclaviculare. De interes chirurgical este trunchiul comun cu artera vertebralo. Prezenta unui con arterial, format din portiunea de ,origine a arterei tiroidiene inferioare si a arterei vertebrate, se descrie in 6% din cazuri. Artera are trei ipartiuni. In prima (portiune, verticals, artera trece cicoperita de lama prevertebrala si de o lama grasoaso, intre ,pachetul vasculo-nervos al gitului .si antero-laterol de artera vertebrala ; descrie o prima curbura medio-inferioara, sub tuberculul carotidion pe care nu- I atinge niciodato, fiind Ia distanta de 1-3 cm, in medie Ia 1,5 cm, de el. '

51

Portiunea a doua, orizontala, prezinta o curbs cu concavitatea anterioara, incruciseazo fata posterioara a arterei carotide comune si fata anterioara a arterei vertebrate. In 2% din cazuri in stinga si 3,5% in dreapta, ea trece posterior arterei vertebrae, conditionat de variatia originii arterei tiroidiene si de nivelui ridicat (C 5 —C4) de patrundere In canalul transversal al arterei vertebrate. In aceasta portiune artera este fixate prin lama prevertebrala si prin ansa tiroidiana a simpaticului si prezinta raporturi de vecinatate cu ganglionul cervical mijlociu. La acest nivel, artera ,primeste din simpatic ramuri vasculare. Aceste raporturi explica leziunile simpaticului in ligaturile arterei tiroidiene inferioare. La nivelul marginii mediate a arterei carotide comune, ea se redreseaza printr-o curbura — portiunea a treia — cu concavitatea superioara dupe, care, fie co se ramifica in 700/a din cazuri, fie urmeaza 3-4 cm ca trunchi arterial. Aceasta portiune de, artera ,pentru paratiroide si prezinta raporturi cu nervul laringeu recurent. Artera se incruciseazo totdeauna cu nervul in dreptul marginii posterioare a glandei tiroide. Mai frecvent, nervul laTingeu recurent drept incruciseaza anterior trunchiul arterial si nu ramurile terminate ale arterei tiroidiene inferioare. Nervul laringeu recurent sting este mai medial, incruciseaza artera posterior in treimea ei interne. Portiunile a doua si a treia ale arterei tiroidiene inferioare sint totdeauna in raport cu fata ,postero-inferioara a lobilor glandei roide, portiunea a treia fiind chiar intracapsulara. Ramuri colaterale sint pentru trahee, faringe, esofag si recurentiale, cind acestea nu provin din ramurile terminate ale arterei. Ramurile terminate ale arterei tiroidiene inferioare sint: — ramura ,posterioara, care urca posterior lobului lateral al glandei tiroide, dind, in mod exceptional, anastomoza longitudinala posterioara; — ramura mediala inconjoara polul inferior al lobului lateral si urca pe marginea se, interne, anastomoza formind arcada subistmica, destul de rar intilnita. Cind exists, ea se desprinde dintr-o ramura antero-mediala, care urmeaza marginea inferioara a istmului; — o ramura laterals, care se distribuie fetei posterolaterale a lobului; — o ramura profunda, care continua directia trunchiului urmeaza marginea mediala a lobului, in spatiul dintre glanda si trahee, dind pe traiectul ei ramuri glandutare. Aceste artere terminate vascularizeaza jumatatea ferioara a lobi'lor laterali si se anastomozeaza in ,parenchim, atit inure ele cit si cu arterele tiroidiene superioare. lstmul se aflo la raspintia a 4 artere, dar prezinta putine anastomoze transversale, de uncle posibilitatea de sectionare a lui cu putina hemoragie. Artera tiroidiana mijlocie ,sau thyreoidea ima (Neubauer) este o arteriole inconstanto (10 0/o din cazuri); is nastere din trunchiul brahiocefahc sau direct din arcul aortic si urca pino la istm In lama tiropericardica. Cind exists thyreoidea ima, lipseste de regula una din arterele tiroidiene inferioare. Trebuie identificata in traheotomide sub- si transistmice. V e n e l e tiroidiene mijlocii .pot lipsi sou pot fi unite sou multiple; totdeauna scurte, pleaca de pe fata laterata a lobilor tiroidieni, trec anterior arterei carotide comune, pentru a se varsa direct in vena jugulars interne La alt nivel fata de origine, faro a urma traiectul unei ortere tiroidiene. Vena tiroidiana inferiaath se, nastere din mai multe radacirri, coboara In lama tiropericardiaca si se varsa in angulus venosus sou in vena ,brahiocefalica stingo. Calle si limfatici ai glandelor tiroide si pa ratiroid e. Din portiunrile laterale si supers-posterioare ale lobilor tiroidieni icolectoarele limfatice trec de-a lunguil , pediculului tiroidian superior, varsindu-se in nodulii limfatici cervical' 'profunzi (jugular' 'mediali). Din portiunile anterioare i superioare, ca si din istmul tiroidian, cdile limfatice formeaza un trunchi 'medial, care,

52

trecind pe fata anterioara a laringelui, poste se, intercepteze olparte a nodulitor limfatici cervical 'superficiali (medick prelaringieni). Intre cartilajul tiroid si cricoid se unesc cu colectoorele limfatice din portiunea superioara a laringelui si, impreuna, se varsa in nodulii limfatici jugulari profunzi. Din iportiunea inferioara a lobilor si din istmul tiroidian eferentele limfatice urmeazo o cote laterals si una mediala. Calea laterals urmeaza traiectul venelor tiroidiene mijlocii si inferioare si se varsa in limfonodulii cervicali profunzi inferiori (jugular' medial'). Calea aferenta mediate are ca intermediari 5-6 noduli limfatici profunzi (pre- si ,paratrahealli), situati de-a lungul nervilor laringeu recurent si vag, se uneste cu eferentele limfatice din portiunile dorsala inferioara ale laringelui si a portiunii superioare a traheii, varsindu-se in limfonodulii cervical' profunzi (jugulari mediali). Calea aferenta mediala poate urma un alt traiect (evitind nodulii jugulari), prin nodulii limfatici mediastinali posteriori si de aici in trunchiul limfatic bronhomediastinal. Intr-o cincime din cazuri vasele eferente ale tiroidei se varsa in limfonodulii retrofaringieni. e rva tia gland ei. E data de fibre amielinice simpatice (cervicale) perivcisculare si de nervii laringei superior si inferior. Ultimul are raport cu artera tiroidiana inferioara (pe care le-am mentioncrt) si trebuie ferit de chirurg cu atentie, deoarece lezarea lui atrage grave tulburari in respiratie si fonatie. Pentru acest motiv trebuie evitata lezarea manunchiului vascular at arterei tiroidiene inferioare, in cazul ligaturarii unora dintre ramuri'le care vin in contact cu glanda tiroida.

TRAHEEA CERVICALA Traheea continua laringele, facind parte din code respiratorii inferioare. Ea incepe la nivelul spatiului intervertebrat C6-C7, Ia adult, aceasta protectie variind cu virsta, si se termina la bifurcatia ei, care corespunde vertebrelor

14 15. Din punct de vedere topografic, deosebim la trahee un segment cervical (pars cervicalis tracheae) si un segment toraoal (pars thoracalis). Portiunea cervicala a traheii are, la adult, o lungime de 5-7 cm, cca jumatate din lungimea totals. La copil e mai scurta, 4-6 cm. Scheletopic,Iprimul inel traheal coresp u nde vertebrelor C6-C7 sau chiar T 1 (dupe Corn i n g Hafferl). Incepe sub marginea inferioara a cartilajului cricoid, pe care se insera si se terming Ia nivelul planului orizontal care trece pprin marginea superioara a manubriului sternal. In aceasta regiune traheea este situate median, usor deviate spre dreapta si coboara spre torace urmind curbura cotoanei vertebrate, oblic inferior si posterior. Raportul chirurgical cel mai important at traheii este cel cu fascia pretraheala. Aceasta este o lama conjunctiva dense ce acopera fata antero-laterals a fraheii. Fata profunda a lame' se rpoate desprinde de pe fate anterioara a traheei, punindu-se astfel in evidenta un spatiu pretraheal care coboara pine in mediastin, ideal plan de clivaj chirurgical, de-a lungul caruia se poate efectua endoscopia mediastinala. Reperarea planului de clivaj in timpul traheotomiei transforms aceasta interventie intr-un act nesingerind. Prin fata anterioara, fascia pretraheala vine in raport cu tuate elementele viscerale si neurivasculare ale planului subhioidian, pe care le apara in manopera de eliberare a traheei. Anterior, ,prin intermediul lamei pretraheate, traheea este in raport la nivelul ,primelor inele traheale (2, 3, 4) cu istmul glandei tiroide, cu tesut conjunctiv peritraheal, care formeaza o ,patura conjunctiva — lama tiropericardica — in grosimea careia se gasesc nodulii limfatici (grupul pretraheal, spre care, se indreapta li,mfanodulii laringelui si limfaticele istmului glandei tiroide), venele tiroidien€, cu trunchiul venos brahiocefalic, in cazul in care deposeste ma-

nubriul sternal si, eventual, cu artera tiroidiana oind aceasta exists. Lateral are raporturi cu vasele marl ale gitului, de fieea re :parte; artera carotids comuna se indepiirteaza in unghi ascutit, fiind impinsa lateral de lobii tiroidieni pe care-i inconjoara. In spatiul dintre artera carotid& esofag si trahee patrunde artera tiroidiana inferioara, care, sub lobii tiroidieni, se imparte in ramurile ei. Nervul laringeu recurent drept este situat mai ,posterior in spatiul dintre trahee, esofag si coloane vertebrala, iar cel sting este situat ,mai anterior in unglhiul dintre fata laterala a traheei si esofag; ambii nervi laringei recurenti se incruciseaza cu ramurile arterei tiroidiene inferioare. Toate aceste elemente sint acoperite deiplanul musculofascial subhioidian si de piele. La nivelul cartilajului cricoid C6, traheea vine in raport cu gura esofagului. Posterior, prin intermediul esofagului, traheea vine in raport cu coloana vertebrola; cu esofagul este unit() prin tesut elastic si fibre musculare (ligamentele traheoesofagiene). Ambele organe , sint invelite de o lama conjunctiva (fascia visceral() a lui Monteiro), care pleaca de la baza craniului, acoperd faringele formind adventicea acestuia si se continua tpina in mediastin cuprinzind si traheea. Constitutie. Traheea are forma unui tub cilindric a carui ,patrime ,posterioara este turtita. Ea este structurata din: — o tunics mucoasa interns care continua pe aceea a laringelui, alcatuita dintr-un epiteliu stratificat o su' mucoasa conjunctiva; o tunic() mijlocie, musculo-cartilaginoaso, formats din 16-20 de inele cartilaginoase incomplete (lipseste partea posterioara) (au deci forma unor potcoave), in regiunea cervical° usor turtite 'lateral, in torace turtite sagital; primul inel este ,mai inalt ca celelalte; sint legate inure ele ,prin ligamente elastite, care se continua cu perichondrul inelelor. Copetele p osteri oa re ale segmentelor cartilaginoase sint legate printr-o membrana muscular(), constituita din imusehi netezi, .dispusi transversal; — o tunics extern() alcatuita dintr-o membranes fibroelastica care inveleste cartilajele, le leaga unele de 'altele (ligamente inelare) si acopera partea posterioara a lui (lama transversals), constituind tunica adventiceala.

Vascularizatie si inervatie A rte re I e portiunii cervicale a traheii provin din arterele tiroidiana inferioara si mijlocie, oind exists. Venele, asezate orizontal in spatiile dintre inele, se varsa in venele tiroidiene si in reteaua periesofagiana. Li'mfaticele strabat membrana fibroma si se deschid de fiecare parte in limfonodulii recurentiali; acestia se continua inferior cu Iimfonodulii traheobronhici. N e r v i i. Inervatia traheii este comuna cu cea a laringelui si este reprezentata de cele doua perechi de nervi ,superiori si inferiori. Nervul laringian superior, preponderent senzitiv, ra nastere din ganglionul inferior (plexiform) al ,nervului vag, descinde oblic in jos si inainte de-a lungul faringelui, incrucisind bifurcatia carotidiana la nivel'," cornului 'mare al osului hioid (reper pentru onestezie) si des cele doua ramuri terminale ale sale. Rarnura Imediala (sau superioara), subiacento arterei laringiene superioare, strabate membranes tirohioidiano si inerveaza mucoasa portiunii superioare a laringelui, cea a partii adiacente a faringelui si a rodacinii limbii. Se anustomozeaza frecvent cu nervul laringeu (recurent) inferior formind ansa inconstanto a lui Cohen. Ramura laterals (sou inferioaro) merge lateral, *de-a lungul insertiei muschiului constrictor inferior al faringelui, inerveaza muschiul cricotiroidian, apoi strapunge membrana cricotiroidiana si inerveaza mucoasele ventriculului, plicei vocale si etajului subglotic al laringelui. Asigura, de asemenea, tonusul tuturor muschilor laringelui. Nervul laringian recurent (inferior) este preponderent

motor. Se desprinde din nervul vag: in dreapta, sub punctul de origine a arterei subclaviculare, in stinga sub arcul aortic. De aiti, urca in unghiul traheoesofagian, usor oblic in dreapta, vertical in stinga. Trece pe fats iposterioara a lobului glandei tiroide, in raport, variabil cu artera tiroidiona inferioara, apoi se angajeaza sub constrictorul inferior al faringelui, (patrunde in !cringe si inerveaza toti mu§chii 'la ri n gel u i (exceptind m u soh i u I , cricoti roi d ion), care sint fonatori sau respiratori, constrictori sau dilatatori. El inerveaza, de asemenea, mucoasa posterioara si se anustomozeaza cu ramura medial() a nervului laringeu superior. In cursul traiectului sau, nervul recurent da nervul cardiac mijlociu si ramuri traheole, esofagiene si faringiene.

ESOFAGUL CERVICAL Esofagul este un conduct musculo-membranes care uneste faringele cu stomacul. Se imparte, dupe", regiunile pe care le strabate, in trei segmente: un segment cervical, un segment toracic si un segment abdominal. (La studiul esofagului toracic vom reveni cu precizari ()supra diviziunii esofagul ui.) Segmentul cervical al esofagului este situat pe planul cel mai profund aI regiunii subhioidiene, indaratul portiunii cervicale a traheii. Are lungime de 5-6 cm, incepe la nivelul morginii inferioare a cartilajului cricoid, la 15-16 cm sub arcade, dentara (anterior vertebrei C 6) si se termina la nivelul ,planului orizontal care trece prin marginea superiocura a manubriului sternal. Ca traiect raspunde liniei mediane, usor deviat spre stinga. Prin marginea Istinga depae§te fats laterals stinga a traheei; marginea dreapta este prinsa in unghiul d'iedru dintre trahee si coloana vertebral& impreuno cu traheea este invelit intr-o tunics formatd din tesut conjunctiv, alcatuind o teaca fibrocisa care continuo" pe cea a faringelui si se rprelungeste in mediastin pins la muschiul diafragm. Aceasto teaca contine, in unghiul traheo-esofagian, nervii recurenti (ramuri ale nervului vag). Prezinto raporturi, anterior, cu peretele 'posterior al traheei. 0 mica portiune depaseste traheea in stinga si ramine neacoperito de ea. Aceasto parte vine in raport cu nervul recurent sting, cu ramurile arterei tiroidiene, cu venele satelite si gang'lionii recurentiali si cu marginea posterioara a lobului tiroidian sting. Posterior, esofagul este in raport cu fata anterioaro a coloanei cervicale, acoperita cu ,rniu§chii §i fascia prevertebrala. Marginea stinga, neacoperita de trahee, este mai accesibila si pe aici se ,praetica esofagotomia externs, fiind marginea chirurgicala a esofagului. Marginea dreapta, ascunsa, la o adincime de 2-3 mm inure ,coloana vertebral() si trahee, este superior in raport cu nervul recurent, care se apropie treptat de ,aceasta margine, si cu artera tiroidiana inferioara si ramurile ei, care se desfac in evantai, inure trahee si coloana vertebral(). La distant(), cele doua margini ale esofagului au raporturi laterale cu lantul simpatic cervical (ganglionul ciu), artery carotids primitivd, versa jugulars interne si nervii vagi. Marginea sting& inferioara, a esofagului este in raport cu canalul toracic. Vascularizatie si inervatie Irigatia arterials ,provine, mai ales, din artery tiroidiana inferioara prin ramurile sale esofagiene superioare, iar cea v en o a s a este reprezentata de venele esofagiene superioare, ce se varsa in venele tiroidiene superioare. Li m fa dreneaza in Iimfonodulii cervicali profunzi. I n ervatia este asigurato de ramuri ale nervilor vag (X), glosofaringian (IX) si filete din trunchiul simpatic cervical.

53

TORACELE (Thorax)

PERETELE TORACIC Toracele scheletic (osteothorax) este format din cele 12 perechi de coaste, din cele 12 vertebre toracice si stern, care delimiteaza un spatiu, o „cusca", core este, in totalitate, ocupota de viscerele toracale. Limit° superioara a toracelui este data de prima vertebra toracala, icele cloud coaste ale •perechii a 1-o si incisura jugularis a sternului (jugulum), care delimiteoza apertura toracala superioara (apertura thoracis cranialis). Limito inferioara, nurnita apertura toracala inferioara (apertura thoracis caudalis) este constituita din apendicele xifoid, marginea inferioara a coastelor, virful ultimelor trei coaste si procesele transverse al vertebrei XII toracala. Cavitatea viscerala toracica (cavum viscerum thoracis) se intinde peste aceste limite osoase superior. Astfel, pleura si pulmonul, in anumite momente respiratorii, depa-

sesc prima coasts, jar cupola pleurala ajunge chiar la jumatatea claviculei. In partea inferioara limita covitatii este determinate de dispozitia diafragmei, care se ridica uneori pins la spatiul 4-5 intercostal. Peretele toracic propriu-zis (vezi vol. 1) este format din urmatoarele elemente: osteotoracele, muschii intercostali externi, fascia extratoracica, continuarea fasciei superficiale a gitului (fascia colli superficialis), muschii intercostali interni acoperiti de fascia intratoracica. Intre fascia intratoracica si pleura se afla tella subserosa (fascia endotoracica), care adera intim de pleura parietals si impreuna cu pleura, cind este inflamato, genereaza procesul de pachipleurito (vezi vol. I, pag. 61-73). La nivelul peretelui toracic de un interes clinic deosebit este regiunea mamara (fig. 61-63).

v. jugularis inierna dextra nodi lymph. cervicales proff

m. sternoc/eidomastoideus nodi limphh. pared-env/es

fruncus subclavius

ra pectorak major

nodi lymph. axillares apicales nod/ Iymoh. fraclaviculares

nodi yrnph. pecloraies nodi lymph, axillares centrales nodi lymph. subscapulares

vase lymphafica superficialth

duclus thoracicus anaslomosis vasorum 1,ymphaficorum nodus lymph. imiercostalis

Fig. 61. Limfaticele glandei mamare. 54

Exista doua glande mamare. Uneori, se constata prezento de glande supranumerare (polimostie) sau absenta lor (ornastie), uni- sau bilaterala. Forma glandei mamare este voriabila, de obicei emisferica, alteori piriforma, discoidala sau cilindrica. Dimensiunile si volumul variaza cu virsta, cu starea fiziologica (sarcina, lehuzie) si cu subiectul considerat. Pines ∎ la ipubertate, glandes monnara este putin dezvoltata. 0 data cu aparitia pubertatii, glandes Incepe sa se dezvolte, pentru co, dupes menopauza, sa involueze (fig. 62). Pielea care acopera iglanda mamara prezinta in centru areola si mamelonul (papilla mamae). Areola este o zones circulara cu un diametru de 15-25 mm, care inconjura

REGIUNEA MAMARA (Regio mammae) Topografic, aceasta regiune se intinde supero-inferior pe linia ,medio-ciciviculara, de la coasta a IV-a pines la coasta a VI/-a, iar medio-lateral, de la linia parasternala (a linia axilara anterioara. Lateral glanda mai prezinta o prelungire axilara constants. Regiunea mamara, in adincime, tine,pines la fascia muschiului pectoralis major, fiind deci separates de coaste si spatiile intercostale prin formatiunile - anotomice care formeaza peretele anterior al axilei (vol. 1). ductus lactiferi 51.1711.5 lacifferi

glandulae areola res papilla mammae areola mammae

corpus mammae lobuil mammae panniculus adiposus

Fig. 62. Glandele mamare.

papilla mammae sinus lactiferus ductus lactifeH (17.intercostalis ext.

m. intercostalis int

gl. I 7 7 5177M3ria corpus adiposum mammae

costa V

costa IV

m. pectoralis major fascia pectoralis prof.

costa VII

n.,a.,v. intercostalis m. pectoralis minor

costa VI

sectiune sagitala Fig. 63. Glanda mamara (structure). —

55

costa Ill

baza mamelonului. Tegumentele acestei zone sint subtiri si iau o culoare raze]. Se 'observe peareola citeva mici proeminente, care reprezinta deschiderea Ia piele a unor glande sebaceea, usor hipertrofiate, cunoscute sub numele de tuberculi. In timpul gestatiei Ia hivelul aredlei apar mici tuberculi considerati de unii autori drept glande imamare accesoriii, numite tuiberculii Montgomery. In centrul areolei se gaseste mamelonul, o proeminenta de forma cilindrica, avind 10-12 mirn tunglime si 9-10 mm largime. Uneori, maimelonul, in loc de a constitui o proeminenta, este infundat (marnelonuil ombilicat). Suprafatia mamelonului este neregulata, rugoasa, iar culoarea este mai inchisa decit aceea a arecolei virind spre brun. La nivelul virfului se deschid 15-20 orificii, care reprezinto deschiderea canalelor galactofore (ductus lactiferi). La acest nivel pielea este subtire, aderenta, avind ipe fata'profunda o serie de fibre musculare nedete, care constituie muschii subareolari, prin contradict carora mamelonul este pus in erectie. Tesutul conjunctiv grasos din regiunea mamara se imparte in cloud straturi: unuil situat inaintea glandei — tesutul gras, premamar, mai dezvoltat si care da forma glandei altul situat posterior glandei — tesutul gras retromamar mai putin dezvoltat. Aceste doua straturi comunico intre ele iprintre ,parenchimul glandei. Tesutul glandular este de tip tubulo-acinos. Un grup de acini constituie un lobul, iar un grup de 'lobuli un lob glandular. Acinii cuprind o membrane bazala subtire, greu de distins, un strat de celule stelate, numite mioepiteliale, deoarece isint contractile si au rol actin in expulzia laptelui. glandulari cuprind un strat de celule mioepiteliale si iunul •sau mai multe straturi de celule cubice sau cilindrice. Lobulii au o dispozitie radiara, fiecare deschizindu-se printr-un canal ilactifer la nivelul marnelonului, prezentind inaintea deschiderii cite o dilatare numita sinus lactifer. Acinii glandulari se afro intr-o rasa de grasime dispusa pre- si retromamar (fig. 63). Glanda marnara prezinta citeva prelungiri, iunele inconstante — subclaviculara, sternala si inferioara — si alto constants, prelungirea axilara, care se indreapta spre axila, ocolind marginea inferioara a muschiului pectoral mare. Glanda (mamara este imbracata intr-o fascie rezultata din diferentiere a hipodermului, care, topografic, este impartita intr-o fascie ipremamara si o fascie retromaimara. Fascia retromamara este separator de fascia muschiului pectoral more printr-un tesut conjunctiv lax, care confera mobilitatea glandei (pe planul muscular, tesut descris sub numele de bursa retromamara) (Chassaignac). Fascia retromaimara, superior se fixeciza \pe fascia muschiului pectoral si chiar pe iperiostul unindu-se cu fascia (premamara, formind un adevarat ligament suspensor al glandei mamare. Reilaxarea acestui ligament duce Ia ptoza mamara, stare in care mamelele sint coborite, ptoza insotita de hipertrofie dureroasa (mastodinie). Vascularizatia si inervatia A rte r e it e provin din artera mamara interns, ram din artera subclavicuilara (indeosebi segmentul medial si superior al glandei), d'in artera mamara externs (artera to-

56

racala laterals), ram din artera axilard (indeosebi segmentuil lateral al glandei) si din arterele 'intercostale, prin PO murille iperforainte (pentru segmentul profund as glandei). V e n eil e urmeaza in sens invers acelasi traiect cu arterele. L iim fa t i ceile (fig. 61). Vasele limfatice se impart in 3 grupuri : extern, intern si 'inferior. Grupul extern se indreapta spire grupul toracic ail limifonodulilor axilari; grupuil intern ajunge la nodulii ilimfatiici isituati (pe traiectul vaselor mamare; grupul inferior se indreapta spire limfonoduliii axilari si subtlaviculari. Limfaticele formeaza o retea superficiala si una profunda. Reteaua superficiala realizeaza un plex dermic si altul subdermic, mai dense in regiunea areolara, iar cea profunda se dispune inter- si perilobular. Vasele aferente de la acest nivel pot fi sistematizate in cai principale si secundare. Calle principale sint: axilara si toracica inferno. Vasele eferente ale call axilare de la imarginea laterals a glandei inconjoara marginea inferioara a muschiului marelie pectoral (uneori chiar iI strabate) si ajung la limfonodulii axilari, indeoseibi la grupul limfonodulilor mamari externi, dar i la grupul central, scapular si subclavicular. Ele colecteaza limfa in special din cadiranul extern. Limfonodulii axilari dreneaza limfa la limfonodulii supraclaviculari. Limfonodulii mamari interni sau parasternali sint apezati de-a lungul vaselor mamare interne. Ei colecteaza Iiimfa din profunzimea glandei mai ales din cadranul imedial si dreneaza fie in ganglionii cei mai interni ai regiunii supraclaviculare, fie direct in ductusul toracic (la stinga) sau in marea veno limfatica (in dreapta). Calle accesorii. Calea supraclaviculara director (Marnard) este reprezentata prin vase eferente care (pornesc din isegmentul superior ail regiunii mamare (privind mamela impartita, prin cloud linii perpendiculli6re dose prin mameIon, in ipatru quadrante) si dreneaza limfa la limfonodulii supracaviculari, fie pe deasupra, fie pe dedesubtul regiunei dlcivicu lore. Calea axilara centro-laterals (Gerota) trece de Ia o regiune imaimara (la cea de partea opusa, ajungind la limfonodulii axilari de partea opusa. Calea accesorie inferioara, MO i rare, porneste de Ia segmentul inferior al regiunii mamare si ce se indreapto spre partea superioara a muschiului marele drept abdominal. Din aceaista distribuire a teritoriilor limfatice ale regiunii mamare, se vede clar greutatea mare pe care o intimpina chirurgul, ca sa nu spunem imposibilitatea in care acesta se gaiseste cind este vorba de a ridiica in bloc, odata cu glanda mamara invadata de (procesul neoplazic si totalitatea teritoriilor limfatice tributare. De aci imperativul de a (pune diagnosticul de neoplasm maimar cat mai precoce, adica inainte de a fi invadate grupele ganigilionare limfatice, mai ales cele mamare interne. In ervat i a glandei mamare provine din nervii intercostali, iperechile a 11-a pins Ia a V/-a, din raimura supraclaviculara a (plexului cervical si din raimurile toracice ale plexului brahial. Inervatia vegetative este constituita din fibre, care merg de-a lungul vaselor.

CAVITATEA TORACICA

Covitatea toracica, limitata superior §i inferior prin cele doua aperturi toracice, antero-lateral prin stern, coaste §i musculature intercostala §i posterior prin coloana vertebral& contine un spatiu visceral in core se gosesc diferite viscere (fig. 64, 65; vezi §i fig. 120). Unele dintre organe (pulmonul §i cordul) sint invelite de seroase, iar altele se gasesc in tesutul conjunctiv subseros. Seroasele sint in numar de cloud', pleural& care imbrace' cei doi plamini si pericardica, invelind cordul, realizindu-se astfel in torace trei marl covitati seroase. Formatiunile anatornice cuprinse in tesutul conjunctiv subseros au, in general, o directie longitudinal& iar in jurul lor tesutul conjunctiv formeaza adventice, ligamente sau se dispune sub forma de tesut conjunctiv mediastinal (lamina fibrosa mediastini) si tesut conjunctiv subseros (tele subserosa), in strinsa legatura cu seroasa, formind fascia endotoracica sau pericardul fibros.

PLEURA Pleura reprezinta inveli§ul seros al plaminilor. Seroasa pleurala se compune dintr-o foita visceral& care invele§te plaminul si una parietal& care diptu§este fata interns a peretelui toracelui la nivelul fasciei endowracice. Cele doua foite se intilnesc Ia nivelul hilului pulmonar formind o seroasa neintrerupta, intre ele o cavitate virtuala, inchisa, , numita cavitate pleural& Din punct de vedere topografic se deosebesc urmataarele regiuni ale pleurei parietale: portiunea cuprinsa intre partea laterals a coloanei vertebrate, coaste §i spatiile intercostale §i o portiune din stern, care is denumirea de pleura costo-vertebrala (pars costovertebralis pleurae parietalis); portiunea pleural& care acopera fate suiperioara a mu§chiului diefragm se nume§te pleura diafragmotica (pars diaphragmatica pleurae parietalis); pleura care imbraco de o parte §i alto organele din regiunea medicine

aorta ascendens

a. pulmonalis

V. ca va crania/is

cavum pericardii pericardium cavum pleurae

valvula aortae valvula bicuspidalis valvula venae cavae cauda/is

ventriculus sinister

diaphragma /obus sinister hepatis rani venae portae

lien corpus ventriculi

colon transversum

duodenum vesica fellea

Fig. 64. Sectiune front-ale, prin cavitotea toracica si eta jut supramezocolic abdominal.

57

vertebra toracica VI rprocessus spi/Wis) truncus sympathicus mediastinum

pleura pars mediastinalis esophagus bronchus principalis dexter a. pulmonalis dextra

aorta ciescendens bronchus principalis sinister

pulmo sinister N

&fetus thoracicus

V. azygos nodi lyn7phatici

tracheobronchiales a. pulmo nails pleura pars mediastinalis pericardium

pulmo dexter v. cava superior bu/bus aortae sternum

cartilago costalis

Fig. 65. Sectiune transversals la nivelul vertebrei T6.

vertebra toracica VII pi-ocessus v. pulmonalis dextra pleura pars costovertebralis cavum pleurae

Sp//8111

v azygos ductus toracicus mediastinum pars dorsalis esophagus aorta descendens

pulmo sinister atrium sinistrum

P

cavurn pleurae valvula atrioventricularis sinistra ventriculus sinister

dexter v. cava inferior

ventriculus dexter

atrium dextrum va/vu Is tricuspidalis (v. atrioventricularis dextra) sternum

pleura pars mediastinalis sinus cos tomediastinalis mediastinum pars ventralis

Fig. 66. Sectiune transversals la nivelul vertebrei T7.

58

aorta thoracic a

vertebra thoracica VIII

-pulma sinister

pulmo dexter

n. phrenicus sinister

costa IV

epicardium ericardium

esophagus atrium dextrum ventriculus dexter sternum

ventriculus sinister atrium sinistrum sinus costomediastinalis

Fig. 67. Sectiune transversals Ia nivelul vertebrei T8.

vertebra toracica Morozov_ v. azygos sinus interazygo esophagian

ductus tracicus mediastinum pars dorsalis esophagus aorta descendens sinus interaortico esophagian

v. pulmonalis dextra pleura pars costovertebralis .cavum pleurae

pulmo sinister atrium sinistrum valvula atrioventricularis sinistra ventriculus sinister

pulmo dexter cavum pleurae v. cava inferior atrium dextrum valvula tricuspidalis(v.atrioventricularis dextra) sternum

ventriculus dexter pleura pars mediastinalis sinus costomediastinalis mediastinum pars ventralis

Fig. 68. Sectiune transversals Ia nivelul vertebrei T9.

59

(mediastinul) a cutiei torocice, organe care stau deci in mijlocul ei (quod in medic stat), se numeste pleura mediostinola (pars mediastinalis pleurae parietalis); are o portiune Ipericardica, ce acopera pericardul fibros, core delimiteoza lateral acest mediastiin de cele doua cavitati Ipleurale (fig. 66-68). Pleura mediastinala, prin rasfringerea lo nivelul hillului in pleura pulmonara, do nostere ligamentului pulmonar sub pediculul si hilul plaminului, pine la pleura diafragmatica, avind o forma triunghiulara si numit de Waldeyer, mezopneumon. La nivelul trecerii de pe un perete pe altul, pleura parietala determine o serie de funduri de sac, numite sinusuri pleurale. ,costo-mediastinal is nastere la nivelul trecerii pleureli costale pe pleura imediastinala; sinusul frenico-mediastino!, lc nivelul trecerii pleurei diafragmatice, .pe mediastin; Isinusul costo-vertebrall, Ia nivelul la care pleura, de , pe coaste, trece pe corpul vertebrelor. In continuare pleura mediastinala va do nastere unor serif de sinusuri in report cu organele mediastinului posterior (aorta, esofag si vena azigos): sinusul interaortico-esofogian, in Istinga, Ia insinuorea 'pleurei intre aorta si esofag — in hemitoracele sting — si sinusul interazigo-esofagian, In dreapta, unde seroasa trece de pe vena azigos pe esofag, insinuindu-se. Cele doua funduri de sac sint legate intre ele printr-un ligament interpleural (Morozov), format de o lama de tesut conjunctiv fibros, dens, dispus frontal. La nivelul trecerii pleurei costale pe diafragma, devenind pleura diafragmatica, se formeaza sinusul frenicocostal, in care plaminul patrunde numai partial in inspiratia fortata, in rest existind un fund de sac pleural. Pe peretele anterior al tora , celui, indarotul sternului, is nastere un spatiu neacoperit de pleura, care are forma a doua triunghiuri asezate cu bazele superior si inferior, care se unesc prin virfurile lor (trigonul timic si trigonul cardiac). Triunghiul superior, numit area interpleuralis cranialis, contine, Ia copil, timusul, iar la adult tesut conjunctiv gras si resturi ale glandei timice. In triunghiul inferior, nurnit area interpleuralis caudalis, se afla pericardul, in contact cu peretele anterior al toracelui, neacoperit de pleura. In acest triunghi se face ,punctia pericardului, fora so se patrunda in cavitatea pleurala. In zone virfului pulmonar (apex pulmonis), deasupra primei coaste, pleura mediostinala se continua cu pleura costo-vertebrala, determinind formarea unei bolti, domul pleural (cupola pleuralis), in care virful pulmonului isi seste adapost. Anterior, domul pleural depaseste coaster I-a si, uneori, si clavicula, iar posterior se afla la nivelul vertebrei I-a toracale. Domul 'pleural este fixat prin tesutul conjunctiv al fasciei endotorocice core, in functie de topografia Jul, is numele de ligament: costopleural, vertebropleurall, vertebrop leu ro- costa I, bronho- si es ofa go- p le u ra I, , a I catuin d a pa ra tul suspensor pleural a lui Sebileau. El mai este fixat si prin tecile conjunctive vasculare si nervoase din vecinatate, precum si prin fasciile muschilor scaleni. Dornul pleural prezinta urmatoarele raporturi: posterior, capu'l si colul prime' coaste, muschiul longus colli, , acoperit de fascia ,prevertebrala si trunchiul ortosimpatie, care pretinta aici ganglionul inferior stelat; anterior si lateral domul este in raport cu imuschii scaleni, cu artera subclavia in portiunea retroscalenica, cu artera toracica interns, cu artera intercostala suiprema, ramura din aorta si cu nervul frenic.

Tunica rnuscularis

trachea

_

-...

_-

bronchus sinister

cartilago bronchi

Tunica muscularis bronchi

Fig. 69. Bifurcatia traheei. Bronhiile iprincipale au o directie ()bile& in jos si lateral, dind nastere intre ele unui unghi cu o valoare de circa 700. Bronhia dreapta este mai aproape de vertical& mai scurta si mai voluminoasa si indreptata usor anterior, iar bronhia , stinga este aproape orizontala, usor sinuous& in forma de S italic, mai lunge si mai subtire, cu o curbura initialer concava latero-superior, legate de prezenta cirjei aortei, iar apoi o a doua curbura, concava medial si inferior, odaptata la convexitatea inimii (vezi si fig. 75). Bronhiile principale au o portiune extrapulmonara si una intrapulmonara (vezi si fig. 82). Pedieulii pulmonari (radix pulmonis) sint constituiti din totalitatea elementdlor anatomice care intro si ies din plamini 'la nivelul hilurilor pulmonare. Fiecare pedieul cuprinde: bronhia principal& ramurile .arterei si venei pulmonare, arterele bronhice, nervi si limfatice (vezi si fig. 71). Raporturile bronhiilor cu celelalte elemente ale pediculului pulmonar sint diferite in dreapta fats de stinga (vezi si fig. 113, 114). Fiecare bronhie este in raport: anterior, cu artera pulmonary corespondent& care, la nivelul hilului pulmonor — in dreapta — este strict onterioara fats de bronhie, jar In stinga este deasupra si anterior bronhiei stingi; anterior si, inferior bronhiei se gasese cele doua vene pulmonare, care se situeoza una deasupra si iputin inaintea celeitalte si sub nivelul arterelor; iposterior, bronhiile sint in raport cu vasele 'bronhice. De asemenea, bronhia este la nivelul ,pediculului in report cu si cu iplexurile pulmonare nervoase vegetative anterior si posterior. Totodata bronhiile ,prezinta raporturi cu organele din vecinatatea Astfel, bronhia stinga este incrucisata superior de cirja arterei aorte, iar posterior e in raport cu aorta toracica descendenta si nervul vag sting. De asemenea, superior se afla nervul recurent sting, care trece sub crosa aortei, iar posterior esofagul, care depaseste morginea stinga a traheei.

BRONHIILE PRINCIPALE (Bronchi principalis) Bronhiile principale, dreapta si stinga (bronhus principales dexter et sinister), pentru cei doi plamini, iau nastere prin bifurcarea traheii, la , nivelul discului dintre vertebrele T4—T6. Ebe au directie catre hilul plaminului corespunzator, iar apoi se ramified in bronhii lobare si segmentare (fig. 69).

Bronhia dreapta este incrucisata postero-superior de crosa venei azigos, iarlposterior de ea se afla nervul vag. Anterior are raporturi cu vena cave superioara si cu nervul frenic drept, care coboara lateral de aceosta vena.

60

Fig. 70. Aspect radiologic al plominilor (colectia serviciului de radiologie a Spitalului Militar Central).

61

bronchus dexter

bronchus sinister

a. pufrn °nails ('W.dex/er)

pamonalls sinistrae

L v. cava superior Fig. 71. Artera pulmonoro.

III 1 111 . 11 1 f 1 1 II 111 1iti.1)1 11 1 ft fly I I

I I I i 1 1 i ll 1 li 1 11 I I 1 11 1 1 1111 11 11Y1 1 i 1 11 11 1) 11 1 1 (11111 1I III

11

1 1 1111 11;111" ?1111 1 11111/1) 1111,1:1 1 h."111i ilit,1!;i1,011 1,1 11))11 1 1 :1 1 1 1 ; 1 411 I 1 11 1, 11

I 1 I I II 1 111 11/11111)111 111111 111 111 1 1 1111111 1.:: I I I V11 1111111 1111111 19 ii,111), tii , I I I; 1 11 11;11111111111111181111 ' $ 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1111 111 141, Ill r'11 I

I I ! II '1 1:111/1111/1111 1

I 1 I I 1 1 1111 1 1(1 111 111 nit I 1 I 1 11111111 1a 1111 1 Il i 11 11111 11 )WItit11,111! 1;t 1011, ft i ttlt II 1 1 lsly Vi III Ii yr 111 1 iI

11.1111 1 11 11,1

111 I

1 11 1 1 1

;

lit! Vli:// 1111 1; 111 11

1

t 1I

' 1

1

111 i 1 111 1 11 11 11 111 Ili 1 1 11 1111

11

1 I

II

1

I

I ll '! ?111 1 (it'll I I 1 11 II 11 11 11111 ;I 11 1 r 11111111 1 1 II I I I II I

1

1

1 1

I

I II

I I

1

11 1

I I

I I 1

Fig. 72. Scintigrafia pulmonary normalo (colectia laboratorului de medicino nucleard a Spitalului Militar Central).

62

apex

lobos superior

fissura obliqua

a.pulmonalis sinisfra

bronchus sinister V. pulmonalis sinistra

lig. pulmonale

impressio Cardiaca lobos inferior

Fig. 73. Suprafata mediala a plominului sting.

su/cus v. azygos apex

tabus superior impressio cardiaca bronchus principaks dexter

a. pulmonalis dextra

V. pulmonalis dextra

facies cliaphragmatica

lobos medius

Fig. 74. Suprafata mediastinal6 a plaminului drept.

63

Vascularizatie si inervatie Irigatia a rte ri a I a a bronhiilor este data de arterele bronhice, ramuri din aorta toracica. Singele v e nos este drenat iprin cele doua bronhice tributare Ia dreapta venei azygos, iar la 'stinga venei hemiazigos. Li 'm faticel e dreneazo in limfonodulii peritracheobronhici, iar n e r v i i provin din 'plexurile pulmonare.

PULMONII (Pulmo) Pulmonii reprezinta orgonele respiratorii lo nivelul carora singele venos devine singe arterial. Sint in numar de doi, despartiti prin mediastin. Prezinta variatii individuate de forma si volum, in legaturd cu capacitatea toracica si cu fazele de inspiratie si expiratie. Plaminul idrept este mai mare decit cel sting,