Atencion Prehospitalaria de Las Urgencias Medico-Quirurgicas

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DE LAS URGENCIAS MÉDICO--QUIRÚRGICAS

Atención prehospitalaria de las urgencias médico--quirúrgicas Guillermo Careaga Reyna Médico cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Especialidad en Cirugía General, UASLP/IMSS. Subespecialidad en Cirugía Cardiotorácica, UNAM/IMSS. Maestría en Ciencias Médicas, UNAM/IMSS. Doctorado en Ciencias Médicas, UNAM/IMSS. Subcomandante “H” del Comité de Ambulancias, Socorristas, Técnicos en Urgencias Médicas y Servicios de Emergencia de la Cruz Roja Mexicana, Delegación San Luis Potosí, S. L. P., hasta 1995. Cirujano cardiotorácico. Jefe de la División de Cirugía de la UMAE, Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Instructor de ACLS. Miembro Numerario de la Academia Mexicana de Cirugía. Miembro Numerario de la Academia Nacional de Medicina. Profesor Adjunto del Curso de Posgrado de Especialización en Cirugía Cardiotorácica.

ERRNVPHGLFRVRUJ Segunda edición, 2007

Biblioteca de Medicina Prehospitalaria

Editorial Alfil

Atención prehospitalaria de las urgencias médico--quirúrgicas Todos los derechos reservados por: E 2007 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51--204, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e--mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 968--7620--59--5 Segunda edición, 2007.

Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión técnica: Dr. Eduardo Chávez Diseño de portada: Arturo Delgado--Carlos Castell Impreso por: Publidisa Mexicana, S. A. de C. V. Calz. Chabacano 69, Col. Asturias 06850 México, D. F. Enero de 2007

Acerca del autor

Dr. Guillermo Careaga Reyna Médico cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Especialidad en Cirugía General, UASLP/IMSS. Subespecialidad en Cirugía Cardiotorácica, UNAM/IMSS. Maestría en Ciencias Médicas, UNAM/IMSS. Doctorado en Ciencias Médicas, UNAM/IMSS. Subcomandante “H” del Comité de Ambulancias, Socorristas, Técnicos en Urgencias Médicas y Servicios de Emergencia de la Cruz Roja Mexicana, Delegación San Luis Potosí, S. L. P. (1985--1997). Cirujano cardiotorácico. Jefe de la División de Cirugía de la UMAE, Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional “Siglo XXI” del IMSS. Instructor de ACLS. Miembro Numerario de la Academia Mexicana de Cirugía. Miembro Numerario de la Academia Nacional de Medicina. Profesor Adjunto del Curso de Posgrado de Especialización en Cirugía Cardiotorácica.

COLABORADOR Dr. Ricardo Guzmán González Médico Residente de Séptimo Año de Cirugía Cardiotorácica adscrito al Departamento de Cirugía Cardiotorácica de la UMAE, Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS, México, D. F. V

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 4

Contenido

Prólogo a la primera edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IX XI

SECCIÓN I. CONCEPTOS BÁSICOS 1. Historia y fundamentos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Bases legales de los primeros auxilios y responsabilidad jurídica del socorrista o paramédico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Consideraciones éticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Organización de la atención prehospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . 5. Nociones de anatomía y fisiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Exploración física y reconocimiento de cadáveres . . . . . . . . . . . 7. Cinemática del trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Atención integral por prioridades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Reanimación cardiopulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 7 11 13 21 33 43 47 51

SECCIÓN II. URGENCIAS QUIRÚRGICAS 10. 11. 12. 13. 14.

Hemorragias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estado de choque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesiones del sistema musculosquelético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

69 77 81 87 97

VIII 15. 16. 17. 18. 19.

Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Contenido)

Trauma craneoencefálico y raquimedular . . . . . . . . . . . . . . . . . Trauma torácico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trauma abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mordeduras y picaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abdomen agudo no traumático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

101 109 115 119 123

SECCIÓN III. URGENCIAS MÉDICAS 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Urgencias neurológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipoglucemia, hiperglucemia y cetoacidosis diabética . . . . . . . Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alteraciones de la temperatura corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trastornos del ritmo cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndromes coronarios agudos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emergencia y urgencia hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

129 135 137 147 151 157 161 165

SECCIÓN IV. URGENCIAS VARIAS 28. 29. 30. 31. 32. 33.

Ahogamiento y accidentes de buceo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urgencias ginecoobstétricas y atención del parto fortuito . . . . Urgencias pediátricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuerpos extraños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Electrocución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Violación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

169 173 183 187 191 195

SECCIÓN V. MEDIDAS COMPLEMENTARIAS EN LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA 34. Vendajes e inmovilización de lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35. Curaciones, aplicación de inyecciones e instalación de catéteres endovenosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36. Movilización y transporte de lesionados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37. Botiquines individuales, caseros y equipo de ambulancias . . . . 38. Seguridad personal y prevención de accidentes . . . . . . . . . . . . . 39. Prevención y combate de incendios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40. Atención en caso de desastre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41. Nociones sobre rescate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42. Clasificación de lesionados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

199 209 215 221 227 231 233 237 243 247 251

Prólogo a la primera edición Dr. Rubén Argüero Sánchez Director General, UMAE Hospital de Cardiología Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS

Es muy satisfactorio observar en la literatura médica nacional el libro Atención prehospitalaria de las urgencias médico--quirúrgicas del distinguido cirujano Dr. Guillermo Careaga Reyna; la obra tiene un enfoque original de gran trascendencia. Durante más de una década el autor efectuó estudios y observaciones directas tanto de tipo clínico--diagnóstico pragmático como académico y del orden de la investigación bibliográfica de la literatura nacional e internacional existente en relación al tema. La motivación del autor, cuya característica personal académica es muy estricta, es evidente: compendiar y actualizar los conceptos básicos sobre el tema y la aplicabilidad de los mismos en nuestro medio de una disciplina que aún busca su enseñanza coherente para los diferentes técnicos y profesionistas que de ella hacen uso. Es sorprendente el avance que ha tenido el cuidado del enfermo en estado crítico en nuestro medio y, paradójicamente, en algunos sectores o regiones del país, la poco atención relacionada con la fase prehospitalaria, una razón contundente para reconocer el valor de este documento del Dr. Careaga, que proporciona datos útiles en relación con el programa de soporte avanzado del traumatizado. El autor ofrece al interesado en el tema la información y su aplicación inmediata. Seriamente, con responsabilidad, el Dr. Careaga hizo la selección de los temas, escogiendo los importantes clínicamente y dejando a un lado los de moda, los sensacionales y, cuando es necesario, no omite información especializada, para explicar o hacer énfasis en lo importante. IX

X

Atención prehospitalaria...

(Prólogo a la primera edición)

Hay, en fin, en esta obra un aspecto que me parece sobresaliente y muy digno de emulación: el autor hace un esfuerzo por situar la mayor parte de los temas en el panorama nuestro, es decir, de acuerdo con nuestra problemática. Hace más de dos mil años que Hipócrates recomendó a los médicos fijarse en las características del ambiente como premisa para el buen ejercicio de la profesión; pero en nuestro ambiente médico hospitalario se ha perdido el eco de las palabras del sabio de Cos, ahogado en las obras francesas y sajonas; fundamentalmente estas últimas sirven de texto y de consulta a nuestros jóvenes. De ahí la importancia de esta obra, que toma en cuenta esta situación y, con amplia experiencia e información bibliográfica extensa y en español, la obra deja impreso lo útil, lo que permite solución y que hace más estimable el esfuerzo de haber escrito una obra como ésta, inspirada en una problemática real y orientada para servir a nuestros profesionales técnicos y médicos jóvenes y, sobre todo, al elemento más importante del ejercicio de nuestra profesión, que es el paciente. Por lo tanto, me permito felicitar en esta misiva al autor y compartir con orgullo lo que ha logrado reunir en esta obra, con un conocimiento actualizado y con capacidad de proyección hacia el futuro de esta actividad clínica; su contenido viene además a satisfacer una necesidad imperiosa en nuestro medio, y con información bibliográfica extensa. No dudo que se convertirá en una obra clásica, que no pueden omitir los que quieran enterarse del tema.

Prólogo Dr. Jorge Aldrete Velasco Exjefe de Medicina Interna. Hospital Central de la Cruz Roja Mexicana 1992--94. Expresidente de Asociación Mexicana de Medicina y Cirugía del Trauma 1997--98

Hágase bella y rectamente lo que así haya que hacer, con rapidez lo que debe ser rápido, con limpieza lo que debe ser limpio y con el menor dolor posible lo que debe ser hecho sin dolor. Hábeas Hipocrático

¿Por qué escribir un libro sobre atención prehospitalaria de las urgencias médico--quirúrgicas? Ahora que iniciamos una nueva década, un siglo y un milenio, quisiéramos compartir con ustedes la enorme responsabilidad que pesa sobre nosotros: la educación médica y, en particular, en el área de medicina prehospitalaria. En la segunda mitad del siglo XX, y posiblemente en los últimos 40 años, se dieron más descubrimientos en el área médica que en toda la historia de la humanidad. Ante ello, y ante el vertiginoso alud de nuevos descubrimientos, el libro de ciencias de la salud ha dejado de ser aquel libro de consulta que podía permanecer inalterable por años. Ahora requiere actualizarse al menos cada cinco años y, en algunos casos, cada dos a tres años. Sin menospreciar a las otras carreras, posiblemente las carreras de medicina y de medicina prehospitalaria tienen una particularidad que no tienen las otras áreas del desarrollo humano. El paramédico tiene la oportunidad de cambiar el curso de la historia. Ustedes se preguntarán: ¿cuál historia? Es la historia natural de la enfermedad. El paramédico que se mantiene actualizado gracias a una educación continua de calidad podrá modificar el curso de la historia y evolución de las enfermedades XI

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Prólogo)

agudas de los pacientes, pudiendo brindarles una mejor calidad y cantidad de vida, dejando de tener una actitud meramente contemplativa ante las graves enfermedades agudas que aquejan al hombre en este inicio de milenio. Sólo un paramédico actualizado podrá hacer frente a los grandes retos que desafían a la medicina contemporánea: el trauma, las urgencias médicas, los cuadros de intoxicaciones, etc. Tan sólo en el caso del trauma, sabemos que éste se ha convertido en un problema de salud pública innegable en la actualidad, convirtiéndose en una de las principales causas de morbimortalidad en nuestro país. Tan sólo en el año 2002 fallecieron cerca de 80 000 mexicanos por situaciones relacionadas con el trauma, producto de accidentes cotidianos, violencia, desastres de diferente índole (incluyendo aquellos productos de la ira de la naturaleza) e imprudencia, lo que convierte al trauma en la primera causa de mortalidad en nuestro país. A lo anterior debe agregarse que un número cuatro veces mayor de connacionales presentaron algún tipo de invalidez, temporal o permanente, relacionada con algún evento traumático. El asumir el compromiso de esta educación médica continua es enorme, y difícilmente podría hacerse por una persona o sólo un grupo de personas. Es por ello que es loable la participación del Dr. Guillermo Careaga Reyna al participar con su grano de arena en esta responsabilidad de llevar libros de calidad, escritos por médicos mexicanos (que son quienes conocen la realidad de la patología médica mexicana al enfrentarse a ella día con día) a todos los rincones de nuestro país, y no sólo eso, hacer que México sirva de trampolín para llevar ese conocimiento, basado en la experiencia y buena práctica clínica a los diferentes países de Centroamérica y de Sudamérica. Los que atienden a un paciente que ha visto truncado su quehacer cotidiano por un evento traumático o médico--quirúrgico agudo tienen la obligación de mantener un nivel de capacitación cercano a la excelencia, ya que sólo de esa forma podrán brindar la mejor atención a sus pacientes y permitirles reintegrarse a su vida normal de la mejor manera posible. He tenido oportunidad de conocer el trabajo del Dr. Careaga en la atención médica y la labor editorial que ha desarrollado a lo largo de más de 10 años, destacando siempre su profundo interés en la docencia y en la atención médica de calidad a sus pacientes. No me queda la menor duda de que este texto será un parteaguas en los libros de atención prehospitalaria integral. Un buen libro te enseña lo que debes hacer, te instruye sobre lo que debes evitar y te muestra el fin al que debes aspirar. San Bernardo

A quien originalmente motivó la elaboración de esta obra. Al Comité de Ambulancias, Socorristas, Técnicos en Urgencias Médicas y Servicios de Emergencia de la Cruz Roja Mexicana, Delegación San Luis Potosí, S. L. P.

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(Capítulo 4)

Sección I Conceptos básicos

Sección I. Conceptos básicos

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 4)

1

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Historia y fundamentos generales

La atención prehospitalaria ha modificado su campo de acción desde el simple traslado de pacientes, enfermos o lesionados con rapidez a los centros de atención médica, hasta la actualidad, en que el personal de una ambulancia no sólo se limita a ser espectador de la evolución de un lesionado, sino que además participa activamente en la estabilización y cuidado avanzado con equipos modernos (figura 1--1). Estos cambios han sido más evidentes a partir de 1970, cuando aparece el concepto de técnico en urgencias médicas, o paramédico, con entrenamiento de muy alto nivel, en comunicación directa con los médicos, con vehículos modernos y equipo de vanguardia para dar soporte vital de gran calidad.1 Muchos trabajadores adultos presentan emergencias médicas súbitas no relacionadas con su actividad: IAM, EVC, crisis asmáticas.2 Uno de los objetivos fundamentales del personal que participa en la atención prehospitalaria es distinguir rápida y adecuadamente una situación de urgencia de una que no lo es.3 Del tipo de atención y la oportunidad con que se actúe al prestar los primeros auxilios a la víctima de un accidente, intoxicación, violencia o enfermedad súbita, puede depender su vida o, cuando menos, la incapacidad total o parcial, permanente o temporal, de esa persona, de tal suerte que se considera que en atención prehospitalaria existen 10 minutos dorados, el tiempo máximo permisible para que un lesionado esté debidamente atendido con la finalidad de permitir que a su llegada al hospital dentro de la primera hora se le proporcione tratamiento definitivo. Por ello, quien preste los primeros auxilios debe ser una persona con conocimientos básicos esenciales para efectuar las maniobras adecuadas, o idealmente 3

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 1)

Figura 1--1. Técnicos en urgencias médicas dan el cuidado en el interior de una ambulancia a un lesionado en el trayecto al hospital.

por expertos en la evaluación y tratamiento, regidos por un método sistematizado, capaces de conservar la calma y eficiencia4 y nunca improvisar ni asumir responsabilidades que en un momento dado corresponden al médico, pues de ello depende la vida de un paciente.

DEFINICIONES Los primeros auxilios son las atenciones inmediatas y temporales que limitan el daño y favorecen la curación de un lesionado o una persona súbitamente enferma. Sus propósitos son ayuda eficaz, evitar agravamiento de las lesiones y procurar atención médica oportuna. La atención prehospitalaria es el conjunto de servicios de salvamento, atención médica y transporte que se prestan a un enfermo o lesionado fuera del hospital y que constituye una extensión del tratamiento de urgencia intrahospitalario.4 JUSTIFICACIÓN En relación con los accidentes, hay tres picos en la mortalidad.

Historia y fundamentos generales

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Cuadro 1--1. Qué hacer en caso de accidente

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Mantener la calma y actuar con serenidad y frialdad Si se tienen los conocimientos, asumir el mando y expedir indicaciones Retirar a los curiosos Llamar a los servicios de emergencia En lo posible, evitar que los lesionados vean sus heridas y las de sus acompañantes Infundir confianza y tranquilidad al lesionado Aflojar la ropa del lesionado (corbata, zapatos, etc.) Localizar y atender las lesiones en orden de importancia Evitar comentarios Prevenir o tratar el estado de choque Movilizar con la técnica adecuada para la(s) lesión(es) Colocar al lesionado en posición cómoda

El primero de ellos ocurre segundos o minutos después del accidente. El segundo ocurre de minutos a horas después del mismo, y el tercero varios días después del accidente.5 El cuadro 1--1 muestra los lineamientos generales para actuar en caso de accidente, y el cuadro 1--2 lo que no se debe hacer. Estas recomendaciones pueden ayudar en gran medida a orientar a quien asuma la responsabilidad en el área del accidente y favorecen el acceso de los servicios de emergencia requeridos.4 Para complementar lo anotado, es muy importante aclarar que la información que se presenta en esta obra es un auxiliar teórico que de ninguna manera pretende suplir la capacitación práctica necesaria para adquirir las destrezas relacionadas con la atención básica o avanzada, sino complementarla. Por ello es necesario no usar esta guía o cualquier otra como sustento para realizar acciones para las que no se encuentren debidamente capacitados con asesoría y práctica adecuadas.

Cuadro 1--2. Lo que no se debe hacer en caso de accidente 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

No dar los primeros auxilios si no se sabe cómo No mover al lesionado sin haber practicado los primeros auxilios No tratar de reducir fracturas No sacudir a un lesionado inconsciente para intentar que recupere el estado de alerta No dar de beber a un lesionado No frotar alcohol en el cuerpo del lesionado No hacer actos temerarios No usar pañuelo como máscara antigás

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(Capítulo 1)

REFERENCIAS 1. Hood RM: Medidas prehospitalarias, evaluación inicial y reanimación. En: Hood RM, Boyd AD, Culliford AT (eds.): Traumatismos torácicos. México, Nueva Editorial Interamericana, 1992:1--36. 2. American Heart Association, en colaboración con el International Liaison Committee on Resuscitation: Recomendaciones 2000 para reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de urgencia: Consenso Científico Internacional, Parte 5: Nuevas recomendaciones para primeros auxilios. Circulation 2000;102:122--159. 3. Gormican SP: Clasificación de pacientes. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias médicas. España, Salvat, 1989:5--10. 4. Secord--Platz B: Asistencia prehospitalaria y transporte de urgencias. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias médicas. España, Salvat, 1989:29--42. 5. Committee on Trauma: Advanced trauma life support course for physicians. EUA, American College of Surgeons, 1989:3.

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Bases legales de los primeros auxilios y responsabilidad jurídica del socorrista o paramédico

El aspecto legal de la atención prehospitalaria tiene varias facetas, y ha evolucionado en países desarrollados sin ser aún ideal. Así, en el decenio de 1960 a 1969, en EUA se incrementaron las demandas contra médicos que auxiliaban a lesionados en accidentes,1 además de que por ley no se obliga a actuar ante desconocidos en peligro.2 En la actualidad existen ya clasificaciones del personal de atención prehospitalaria, así como normas establecidas para los vehículos de emergencia y los sistemas de comunicación, donde se exige el uso de lenguaje técnico, identificación de quien transmita y se regulan las frecuencias de emisión.3 Si bien en nuestro país no hay como tal una legislación específica para la atención prehospitalaria, existe el proyecto de la Norma Técnica 358 para la prestación de servicios de atención médica de las unidades móviles terrestres de urgencias y cuidados intensivos, 4 con adecuaciones para el uso de transporte aéreo y los requisitos de sus operadores presentadas en 1994 en el proyecto de Norma Oficial Mexicana para la prestación de servicios de atención médica en unidades móviles5 y, por otro lado, la Ley General de Salud contempla en algunos de sus apartados lineamientos aplicables en el cuidado prehospitalario, tales como el artículo 469, que a la letra dice: “al profesional, técnico o auxiliar de la atención médica que sin causa justificada se niegue a prestar asistencia a una persona, en caso de notoria urgencia, poniendo en peligro su vida, se le impondrán de seis meses a cinco años de prisión y multa de cinco a ciento veinticinco días de salario mínimo general vigente para la zona económica de que se trate y suspensión para ejercer la profesión hasta por dos años. Si se produjere daño por la falta de inter7

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 2)

vención, podrá imponerse, además, suspensión definitiva para el ejercicio profesional, a juicio de la autoridad judicial”. O el artículo 470, donde “en caso de que quien participe sea servidor público que preste sus servicios en establecimientos de salud de cualquier dependencia o entidad pública y actúe en ejercicio o con motivo de sus funciones, se le puede destituir e inhabilitar para ocupar puesto similar en otra dependencia”.2 Ambos artículos pudiesen considerarse en situaciones que se viven en la atención prehospitalaria, además del artículo 335 del Código Penal, que marca sanciones privativas de libertad en casos similares a los mencionados en los artículos previos, aunque quizá sea necesario marcar mayores especificaciones en este aspecto a las legislaciones vigentes. Aquí es oportuno recordar la conveniencia de que la acción del personal que participa en la atención médica prehospitalaria esté coordinada por un médico, ya sea en la escena, por radio o por vía telefónica. Sin embargo, falta aún su aplicación general y actualización que obligue a todos los involucrados en la atención prehospitalaria a cumplir su trabajo con excelencia y, sobre todo, sancionar a quienes, haciéndose pasar por personal capacitado, se dedican a obstruir el trabajo de profesionales y exponen su integridad personal y la de los lesionados ante la complacencia, por ignorancia o amistad, de las autoridades. Lo más importante para evitar conflictos legales es que el personal que preste la atención prehospitalaria actúe como si fuera él mismo el paciente, lo que seguramente redundará en una mejor calidad del cuidado y menor incidencia de daños por imprudencia o desconocimiento.6 Finalmente, dos consideraciones: existe la posibilidad de que en algún momento cualquiera de nosotros seamos testigos de un accidente y debamos participar para brindar ayuda a los lesionados. La legislación de EUA considera este aspecto en las leyes del buen samaritano que brindan protección legal tanto al lesionado como a quien lo asiste y, por otro lado, cuando un lesionado no acepte recibir la atención prehospitalaria, es recomendable que esta negativa quede por escrito en un documento recabado por los técnicos en urgencias médicas.7 Es quizá oportuno volver a analizar en nuestro medio la legislación vigente para actualizar, de acuerdo al avance técnico, tecnológico y de conocimientos no sólo del personal de salud, sino de la población en general, todas las medidas necesarias para asegurar una atención prehospitalaria oportuna y eficaz y, con ello, evitar el desplazamiento innecesario de ambulancias, el peregrinaje de las mismas por diferentes centros hospitalarios que por diversas razones no están en posibilidad de atender a los lesionados o enfermos y la racionalización en el uso de los recursos económicos que requieren los sistemas de atención prehospitalaria.8

REFERENCIAS 1. Prosser WL: Law of torts. 3ª ed. EUA, West Publishing, 1964.

Bases legales de los primeros auxilios y responsabilidad jurídica...

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Chayet NL: The myth of the good Samaritan suit. Medical Opinion 1976:6. Felt H: A primer on radio communications. J Emerg Med Serv 1980;5:23. Ley General de Salud de los Estados Unidos Mexicanos. México, Porrúa, 1993. Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud. Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM--020--SSA2--1994 para la prestación de servicios de atención médica en unidades móviles. Diario Oficial, 3 de octubre de 1994:40--48. 6. Page JO: Responsabilidades jurídicas en las urgencias médicas. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias médicas. España, Salvat, 1989:54--49. 7. Bergeron JD: First responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:1--18. 8. Medina M: Medicina de emergencia prehospitalaria. Su renacimiento en México. Rev Mex Med Urg 2002;1:57--60.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2. 3. 4. 5.

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(Capítulo 2)

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Consideraciones éticas

Quizá hablar de consideraciones éticas en un manual de este tipo parezca fuera de lugar. Sin embargo, quienes hemos tenido oportunidad de participar activamente en la atención médica prehospitalaria, sin duda alguna debemos tener un mínimo de conceptos claros en relación con el respeto al paciente, a nuestros compañeros y a nosotros mismos, que, aunque se encuentran implícitos en reglamentos de organizaciones serias,1 pueden ser olvidados por algunos que pretenden pasar por expertos en los primeros auxilios en cualquiera de sus formas. Así, es importante conocer la razón real por la que una persona se dedica a prestar atención prehospitalaria.2 Sin afán de ofender al verdadero altruismo y sincero deseo de servir a sus semejantes, debemos considerar que algunos sólo buscan el protagonismo, otros más no han encontrado una razón especial, quizá acompañar a sus amigos o no tener otra forma de vida, lo que puede ser peligroso al ponerlos en la posibilidad de apropiarse de bienes ajenos. A este respecto, las organizaciones deben ser muy cautas en la selección de su personal. Otro punto importante es quién está capacitado y quién no. Aquí hay controversias, pues algunas organizaciones con cursos intensivos, sin práctica ni supervisión, se dedican a prestar servicio de muy dudosa calidad a bordo de camionetas improvisadas como ambulancias, con torretas, nombres y colores llamativos, a sabiendas de que el público se impresiona fácilmente por la apariencia de las ambulancias, aunque éstas a veces son sólo un sistema muy caro de transporte.3 Por otro lado, esos vehículos improvisados cuentan con sistemas de rastreo de frecuencias policiales, de bomberos o de servicios médicos de emergencia para 11

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(Capítulo 3)

“piratear” el servicio, aun a costa de su riesgo al desplazarse a altas velocidades por la rivalidad existente, sin la preparación de un conductor de vehículos de emergencia, además de crear desconfianza por la posibilidad de una mala atención a los lesionados.3 Aquí un llamado a la conciencia de esas personas. Es mejor buscar la posibilidad de unirse a organizaciones serias, con entrenamiento adecuado, reglamentos claros y selección estricta, y aceptar la posibilidad de no ser aceptado en ellas por no reunir el perfil, pues no es ético actuar por capricho en detrimento de quienes esperan una atención oportuna y de calidad. En relación al cuidado del paciente, siempre debemos infundir seguridad, confianza y actuar ante todo con respeto y sin atentar contra el pudor del lesionado.4 Es además importante enfatizar el respeto a la privacía del lesionado, por lo que por ninguna razón se deben mencionar los nombres de las víctimas de algún accidente por radio, ya que desgraciadamente hay personas ajenas escuchando las frecuencias radiales.2 La información siempre debe salir por otros medios establecidos, primero que nada a los familiares y, en su caso, a las autoridades competentes. Los técnicos en urgencias médicas deben estar conscientes de su función como parte de un equipo multidisciplinario en la atención de pacientes graves. Por ello deben aceptar tener una supervisión médica, evitar el retraso excesivo en lesionados graves, sin obviar pasos importantes, pero no detenerse en detalles intranscendentes; deben estar siempre deseosos de una capacitación cada vez mejor y más actualizada y no menospreciar medidas de soporte vital cuyo uso ha demostrado su eficacia.3 Un punto final a considerar es la conveniencia o no de que participen menores de edad como parte de los servicios de ambulancias. No se puede dudar de un legítimo deseo de ayudar. Sin embargo, existe la posibilidad de accidentes, complicaciones e inmadurez del adolescente. Por ello no recomendamos su participación en servicios de emergencia, aunque definitivamente deben conocer las medidas iniciales de atención básica, ya que su participación puede ser decisiva en ausencia de otro personal capacitado en el lugar de un accidente.

REFERENCIAS 1. Comité Nacional de Capacitación: Manual de paramédico nivel básico. Cruz Roja Mexicana, 1993:39--70. 2. Secord--Platz B: Asistencia prehospitalaria y transporte de urgencia. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias médicas. España, Salvat, 1989:29--42. 3. Hood RM: Medidas prehospitalarias, evaluación inicial y reanimación. En: Hood RM, Boyd AD, Culliford AT (eds.): Traumatismos torácicos. México, Nueva Editorial Interamericana, 1992:1--36. 4. Zamudio TA, Grifé CA: Manual de urgencias de la Cruz Roja. México, Trillas, 1986:68-70.

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Organización de la atención prehospitalaria

El concepto primordial es que los sistemas de asistencia prehospitalaria deben diseñarse de acuerdo con la zona en que se van a utilizar.1 Ello quiere decir, de acuerdo con los recursos existentes, el tipo de accidentes o enfermedades graves y agudas que se presentan con mayor frecuencia en el área, etcétera.2 Con base en lo anterior, deben existir planes locales de atención de urgencias, independientemente de los lineamientos establecidos por las autoridades federales para desastres mayores, y en ellos deben participar decididamente los médicos, tanto en la planificación como en la aplicación y en la evaluación de resultados para hacer las correcciones necesarias.3 Además, es necesario que el mando real dependa de un médico capacitado con una virtud muy especial: sentido común.1,4 Idealmente, la infraestructura total de los sistemas de atención prehospitalaria debiera depender de instituciones de asistencia médica para tener mejor supervisión de la calidad del cuidado administrado.5 La planeación del programa es necesaria porque, aunque sólo 10% de los pacientes traumatizados tienen lesiones graves, el intervalo de respuesta para que un paciente reciba cuando menos soporte vital básico no debe ser mayor de cuatro minutos, 1 y es aquí el momento en que debe considerarse cuándo enviar y cuándo no ambulancias a un determinado lugar, pues puede no ser necesaria su presencia y, en cambio, este desplazamiento deja con poca o nula posibilidad de recibir atención oportuna a quien realmente la requiere, ya que es recomendable que siempre que se envíe una ambulancia a un sitio determinado el enfermo o lesionado sea trasladado para revisión médica, a menos que haya un médico responsable 13

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(Capítulo 4)

en el lugar o en la ambulancia que indique lo contrario o que el paciente se niegue a ser trasladado, negativa que idealmente deberá quedar por escrito.4 Este traslado también consume tiempo que puede ser muy valioso, y por ello es prudente que el encargado pueda recibir llamadas y enviar a las unidades de atención prehospitalaria, y que tenga un entrenamiento mínimo para decidir cuándo y qué tipo de unidades enviar, además de orientar a quienes le soliciten el servicio para que efectúen acciones mientras llega la ambulancia.6 Es necesario, además, que la atención a un lesionado en el lugar del accidente se efectúe en menos de 10 minutos. Hay personas que solicitan repetitivamente ambulancias para situaciones que no lo ameritan, creando falsas alarmas. Este fenómeno se observa en todas las latitudes en mayor o menor grado, y requiere medidas correctivas definitivas para quienes realizan esta acción.4 Al activar al sistema de emergencia, es necesario indicar el lugar exacto, inclusive oficina, piso, calles cercanas. El número de teléfono del que se llama, tipo de accidente (choque, volcadura, incendio, atropellamiento, explosión, enfermo súbito, número de personas afectadas y, de ser posible, la condición en que se encuentran, qué ayuda se les ha prestado a las víctimas y cualquier otra información que solicite el sistema de emergencias. Sólo colgar el teléfono cuando lo indique el operador del sistema de emergencias. Otro aspecto fundamental en la planeación del sistema de atención prehospitalaria es la formación de recursos humanos capacitados, idealmente reconocidos por autoridades educativas o del sector salud como aptos para prestar la atención prehospitalaria para garantizar un diagnóstico certero y tratamiento eficaz en caso de ser requerido en un momento dado, sin retraso excesivo en el traslado, pues a veces es prioritario obtener asistencia médica especializada.9 En nuestro país, la mayoría de estos cuerpos son integrados por voluntarios, con la desventaja, al igual que en otras partes del mundo, de que este tipo de recurso humano crea una plantilla muy inestable y sus recursos materiales pueden ser limitados. 1 En general, en EUA se considera que los programas de entrenamiento básico deben tener una duración mínima de 81 a 150 horas10 e idealmente más de 400 horas, y para entrenamiento avanzado una duración de 800 horas en promedio, con 15 módulos que abarcan técnicas avanzadas de primeros auxilios, traumatismos, infarto del miocardio, administración de líquidos intravenosos y medicamentos, intubación orotraqueal, etc., de acuerdo con lineamientos establecidos por los Comités de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y el Colegio Americano de Cirujanos Ortopedistas.1,9,11 Estos programas de entrenamiento deben ser impartidos por médicos o enfermeras especializados, pues se ha observado que cuando la capacitación se delega en los técnicos en urgencias médicas, la calidad del programa disminuye. 9

Organización de la atención prehospitalaria

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Figura 4--1. Interior de una ambulancia. Tiene espacio para un carro--camilla, banca en la que se puede colocar una camilla marina, compartimientos para material, equipo, tanque de oxígeno y la posibilidad de colocar dos camillas marinas colgando de ganchos sujetos al techo de la ambulancia.

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También se debe insistir en la necesidad de educar a servidores públicos (policía, bomberos, etc.), así como a la población en general, en los conceptos básicos de la reanimación cardiopulmonar,1,12 además de establecer estrecha coordina-

Figura 4--2. Ambulancia tipo I.

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(Capítulo 4)

Figura 4--3. Ambulancia tipo II.

ción entre las dependencias participantes, para que cada quien cumpla su función específica y respete la acción de los demás, ya que, a fin de cuentas, cada uno debe ser experto en el área de su incumbencia.1 En nuestro medio no existe la figura del “primer respondiente”, que es un bombero, policía o estudiante, profesionista

Figura 4--4. Ambulancia tipo III.

Organización de la atención prehospitalaria

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Figura 4--5. Unidad de apoyo con equipo de rescate urbano y de campo.

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o ama de casa, con entrenamiento reconocido en primeros auxilios capaz de apoyar al personal de atención médica prehospitalaria, por lo que es necesario insistir en educar a la población en primeros auxilios.13 Además, es fundamental contar con instrumentos que nos permitan conocer la capacidad de quienes prestan el apoyo vital básico, en especial a nivel prehospitalario, con la finalidad de establecer estándares mínimos de calidad, sobre todo al tratarse del cuidado de vidas humanas.

Cuadro 4--1. Parámetros que se evalúan a quienes se capacitan para prestar apoyo vital básico Número 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Variable Asistencia Solicitar ayuda Abrir vía aérea Apoyo ventilatorio Telefonear por ayuda Apoyo circulatorio (compresiones torácicas) Posición de las manos durante las compresiones torácicas Frecuencia de las compresiones torácicas Profundidad de las compresiones torácicas Volumen ventilatorio

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(Capítulo 4)

Cuadro 4--2. Tipos de ambulancias Clasificación

Características

Tipo I Tipo II

El cuerpo posterior está comunicado a la cabina sólo por una ventana Es un cuerpo único, hay posibilidad de desplazarse de la cabina a la parte posterior

Tipo III

El espacio posterior es amplio, hay comunicación y posibilidad de pasar de la cabina del tripulante a la parte trasera

En la escala propuesta por Graham y Lewis se analizaron 10 variables con un puntaje ponderado para cada una de ellas, de tal manera que, a mayor puntaje, peor calificado estará el prestador de apoyo vital básico. Se aplicó a 75 estudiantes de odontología antes y después de recibir el entrenamiento, y se verificó que al concluir el curso 94.7% de los alumnos eran capaces de prestar apoyo vital básico efectivo.13 Las variables se presentan en el cuadro 4--1. Otro punto fundamental es el tipo de unidades de transporte (ambulancias). Estos vehículos deben ser maniobrables y cómodos, con espacio para dos enfermos, personal y el equipo necesario para el cuidado crítico en la posición adecuada1,9 (figura 4--1). Hay tres tipos de ambulancias, que se describen en el cuadro 4--2, así como otros vehículos de apoyo (figuras 4--2, 4--3, 4--4 y 4--5). Otra alternativa de transporte, en caso de existir grandes distancias entre el sitio del accidente y el centro hospitalario, es el uso de helicópteros, tanto para traslado de personal médico al área del accidente para prestar la atención inicial como para llevar al lesionado al hospital.8,15 Obviamente, el traslado de personal médico acorta el tiempo de atención adecuada y se complementa con un transporte rápido de los pacientes ya estabilizados o en vías de estabilización durante el trayecto.8 En las grandes ciudades son también una alternativa; sin embargo, requieren lugares amplios para el aterrizaje y despegue, situación que no siempre es factible.15

REFERENCIAS 1. Secord--Pletz B: Asistencia prehospitalaria y transporte de urgencia. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias médicas. España, Salvat, 1989:29--42. 2. Padua J, Ortiz I, Céspedes F, Vázquez J. Sistema médico prehospitalario de emergencia especializado en medicina crítica a 10 años de operación en el área metropolitana de la ciudad de México (abril 85--marzo 96). Resumen presentado en el XXVII Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax, A. C., Guadalajara, Jal., 1997.

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3. McSwain NE: Medical control: What is it? J Am Coll Emerg Physicians 1978; 7:114--116. 4. Gormican SP: Clasificación de los pacientes. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias médicas. España, Salvat, 1989:5--10. 5. Cayton GC: Prehospital care systems for advanced coronary life support. Top Emerg Med 1980;1:9--18. 6. Brismar B, Dahlgren BE, Larsson J: Training of emergency dispatch center personnel in Sweden. Crit Care Med 1984;12:679--680. 7. McSwain NE, Butman AM, McConell WK, Vomacka RW: Evaluación y manejo del paciente. Capítulo 2. Apoyo vital prehospitalario en trauma. 2ª ed. EUA, Educational Direction, 1990:59--80. 8. American Heart Association, en colaboración con el International Liaison Committee on Resuscitation: Recomendaciones 2000 para reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de urgencia: Consenso Científico Internacional, Parte 5: Nuevas recomendaciones para primeros auxilios. Circulation 2000;102:122--159. 9. Hood RM: Medidas prehospitalarias, evaluación inicial y reanimación. En: Hood RM, Boyd AD, Culliford AT (eds.): Traumatismos torácicos. México, Nueva Editorial Interamericana, 1992:1--36. 10. Stewart RD: Prehospital care: Education, evaluation and medical control. Top Emerg Med 1980;1:67--82. 11. Weigel AM: Tracking the trends in EMT--P training. J Emerg Med Serv 1980; 5:37--40. 12. McElroy C, Citizen CPR: The role of the lay person in prehospital care. Top Emerg Med 1980;1:37--43. 13. Bergeron JD: First Responder. Chapter 1. The first responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:1--18. 14. Graham CA, Lewis NF: A scoring system for the assessment of basic life support ability. Resuscitation 2000;43:111--114. 15. Urdaneta F, Miller BK, Ringenberg BJ: Role of emergency helicopter transport service in rural trauma. Arch Surg 1987;122:997.

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(Capítulo 4)

5 Nociones de anatomía y fisiología

DEFINICIONES

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La anatomía es la rama de la medicina que se encarga del estudio de las partes constitutivas del cuerpo humano y de las relaciones de los órganos entre sí. La fisiología es la rama de la medicina que se encarga del estudio del funcionamiento de los diferentes órganos del cuerpo humano y sus interacciones. Para simplificar el estudio de esta sección, agruparemos los órganos en aparatos y sistemas de acuerdo con su función, además de señalar para cada uno su localización; posteriormente se describirán las diversas regiones del cuerpo humano (anatomía de superficie), las que es necesario conocer para determinar la localización de las lesiones y los posibles órganos afectados.

APARATO DIGESTIVO1 Función Digestión y nutrición.2 Para ello el aparato digestivo actúa sobre los alimentos mediante sustancias (enzimas) que los transforman en compuestos más simples que favorecen su absorción, acción que realiza el mismo sistema, además de eliminar los desechos.

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(Capítulo 5)

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9 Figura 5--1. Estructuras y localización del sistema digestivo. 1. Boca y faringe. 2. Esófago. 3. Hígado. 4. Estómago. 5. Páncreas. 6. Vesícula biliar. 7. Intestino delgado. 8. Intestino grueso. 9. Recto.

Órganos que lo integran y localización Boca (lengua, dientes y glándulas salivales), localizada en la cabeza. Faringe y esófago, que comunican sucesivamente la boca con el estómago y se localizan en cuello la faringe, y en cuello y tórax el esófago. Estómago, intestino delgado (duodeno, yeyuno e íleon), intestino grueso (ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, sigmoides, recto y ano), hígado (es la glándula más grande del cuerpo), vesícula biliar (almacén de bilis que participa en la digestión de las grasas), páncreas (participa en la digestión de grasas y azúcares), todos ellos localizados en la cavidad abdominal (figura 5--1).

APARATO RESPIRATORIO3,4 Función Respiración, o sea el intercambio de bióxido de carbono del interior del organismo por oxígeno proveniente del medio ambiente; participa en la regulación del equilibrio ácido--base, además de la fonación.

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5 Figura 5--2. Estructuras y localización del aparato respiratorio. 1. Nariz. 2. Faringe. 3. Tráquea. 4. Bronquios. 5. Pulmones.

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Órganos que lo integran y localización (figura 5--2) Nariz (fosas nasales, senos paranasales y coanas, localizados en la cabeza); faringe y laringe, que se localizan en cuello, y es en esta última donde se encuentran las cuerdas vocales. Entre la faringe y la laringe hay una válvula cartilaginosa llamada epiglotis, que se cierra al paso de los alimentos y se abre al paso del aire. A continuación de la laringe se encuentra la tráquea, que se bifurca, dando lugar a los bronquios principales derecho e izquierdo para los pulmones respectivos en la cavidad torácica. Los pulmones están formados por bronquiolos que se hacen cada vez más pequeños hasta terminar en unos sacos microscópicos llamados alveolos, donde se realiza el intercambio gaseoso. Ambos pulmones están recubiertos por una capa delgada llamada pleura, que se divide en dos hojas: la pleura visceral, adherida a los pulmones, y la pleura parietal, adherida al interior de la pared torácica. Entre ambas hojas queda una cavidad virtual llamada espacio pleural.

APARATO URINARIO2,5 Función Formación y eliminación de la orina, compuesta por agua, desechos metabólicos y diversas toxinas; regulación del equilibrio hidroelectrolítico y ácido--base, además de mantener el balance normal de líquidos (volemia).

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(Capítulo 5)

Órganos que lo integran y localización Todos los órganos se encuentran en la cavidad abdominal, y son los siguientes: riñones (derecho e izquierdo), encargados de filtrar la sangre para formar la orina; ureteros, originados uno en cada riñón y que conducen la orina a la vejiga, donde se almacena hasta que es eliminada al exterior a través de la uretra (más larga en el hombre que en la mujer).

APARATO REPRODUCTOR2,6 Función Conservación de la especie.

Órganos que lo integran y localización (figura 5--3) En la mujer son intraabdominales y localizados en la pelvis; son: ovarios (derecho e izquierdo), que almacenan y maduran las células reproductoras femeninas (óvulos). Las trompas de Falopio comunican el ovario respectivo con el útero o matriz, que es órgano único, de posición central, que cíclicamente se prepara para recibir un óvulo fecundado para nutrirlo y formar un nuevo ser. Cuando no hay fecundación, el óvulo y el tejido uterino nutriente se eliminan por la vagina al exterior; es lo que se conoce como menstruación. La vagina comunica al útero con 2

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Figura 5--3. Estructuras y localización del aparato reproductor femenino. 1. Ovario. 2. Trompas de Falopio. 3. Útero. 4. Vagina.

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el exterior, y es aquí donde se depositan las células reproductoras masculinas. Labios mayores y labios menores cubren la entrada a la vagina. En el hombre los testículos (derecho e izquierdo) se encuentran fuera de la cavidad abdominal en una bolsa llamada escroto, y son los encargados de producir las células reproductoras masculinas, llamadas espermatozoides, los cuales son almacenados en el epidídimo, situado a manera de capuchón en cada testículo. Los conductos deferentes comunican cada testículo con la próstata, que es un órgano situado por debajo de la vejiga y que, al igual que las vesículas seminales adyacentes a la próstata, produce un líquido en el que van los espermatozoides. El líquido producido por la próstata y las vesículas seminales, al unirse con los espermatozoides, se llama esperma, y es conducido por la uretra al exterior al estar en erección el pene, que también es la vía de eliminación de la orina.

APARATO CARDIOVASCULAR2,7 Función Bombeo y transporte de sustancias nutritivas a todo el organismo y recolección de bióxido de carbono y sustancias de desecho para traslado a los órganos encargados de su eliminación.

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Órganos que lo integran y localización Corazón (figura 5--4), localizado en el mediastino en la cavidad torácica. Está formado por dos aurículas (derecha e izquierda) y dos ventrículos (derecho e izquierdo), así como cuatro válvulas que impiden el reflujo de la sangre: la válvula tricúspide (tiene tres valvas), entre aurícula y ventrículo derechos, la válvula pulmonar (constituida por tres valvas) entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar, la válvula mitral (formada por dos valvas) entre aurícula y ventrículo izquierdos, y la válvula aórtica (compuesta por tres valvas) entre ventrículo izquierdo y arteria aorta. Las arterias son ductos por los que circula la sangre desde el corazón a todo el organismo. La principal es la aorta, de donde salen ramas a cabeza, cuello, extremidades, tórax y abdomen. Estas arterias se van ramificando en vasos cada vez menores (arteriolas), hasta originar los vasos capilares, cuyo diámetro es inclusive menor que el de los glóbulos rojos, y es en ellos donde se lleva a cabo el intercambio de nutrientes y sustancias de desecho de todo el organismo a través de sus delgadísimas paredes. Los capilares se unen progresivamente entre sí formando

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Figura 5--4. Aspecto macroscópico del corazón y grandes vasos (vista anterior). 1. Tronco braquiocefálico. 2. Rama derecha de la arteria pulmonar. 3. Vena cava superior. 4. Aurícula derecha. 5. Vena cava inferior. 6. Arteria carótida izquierda. 7. Arteria subclavia izquierda. 8. Rama izquierda de la arteria pulmonar. 9. Tronco de la arteria pulmonar. 10. Arteria aorta. 11. Ventrículo derecho. 12. Ventrículo izquierdo.

vénulas, que se unen para constituir venas cada vez más grandes hasta formar la vena cava superior, que recoge sangre de cabeza, cuello y extremidades superiores, y la vena cava inferior, que recoge sangre de miembros pélvicos, abdomen y tórax para transportarla a la aurícula derecha, de ahí al ventrículo derecho y, a través de la arteria pulmonar, a ambos pulmones para eliminar el bióxido de carbono y captar oxígeno. La sangre oxigenada regresa al corazón a través de las venas pulmonares a la aurícula izquierda, pasa al ventrículo izquierdo y de ahí a la aorta, y nuevamente a todo el organismo.

APARATO HEMATOPOYÉTICO Función Formación de glóbulos rojos (eritrocitos), glóbulos blancos (leucocitos) y plaquetas (trombocitos), así como eliminación de este tipo de células que hayan cumplido su ciclo vital.

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Órganos que lo integran y localización Médula ósea, porción central de algunos huesos del organismo (esternón, pelvis), produce los tres tipos de células; el bazo, localizado en el abdomen, destruye células viejas y almacena glóbulos rojos y blancos; ganglios linfáticos, que capacitan glóbulos blancos y se localizan principalmente en cuello, tórax, abdomen e ingles. La función de los glóbulos rojos es el transporte de oxígeno a todo el organismo y de bióxido de carbono a los pulmones. La función de los glóbulos blancos es de defensa contra infecciones, cuerpos extraños, etc. Las plaquetas participan en la coagulación de la sangre.

APARATO ENDOCRINO2 Función Regulación por medio de la producción y secreción de hormonas específicas que aceleran o inhiben, dirigen y controlan los fenómenos vitales.

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Órganos que lo integran y localización Hipófisis, de localización intracraneal por debajo del encéfalo, regula el resto de las glándulas. Tiroides, situada en el cuello adherida a la porción anterior de la tráquea. Paratiroides, que son tres a cuatro glándulas pequeñas unidas a la tiroides. Páncreas, que es intraabdominal, por debajo y atrás del estómago y adyacente al duodeno; su función es regular el metabolismo de la glucosa mediante la insulina, y participa además en la digestión a través de la liberación de enzimas al tubo digestivo. Suprarrenales, una sobre cada riñón, testículos en el escroto y ovarios intraabdominales, todas las glándulas del sistema endocrino participan en las diversas áreas del metabolismo. Así, las suprarrenales, que se dividen en una capa externa o corteza, sintetizan esteroides, y la médula produce catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), que participan en la respuesta al trauma.

SISTEMA NERVIOSO2 Función Coordinación máxima de las funciones vitales y de relación con el medio exterior e interior del organismo. El cerebro se divide en lóbulos, los cuales, según se ha

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(Capítulo 5)

documentado, tienen diversas funciones.8 Así, el lóbulo frontal participa en las emociones y la función motora, el lóbulo parietal en la sensibilidad, el temporal en la memoria y el occipital en la visión, principalmente. El cerebelo tiene gran participación en el movimiento, la coordinación y el equilibrio.

Órganos que lo integran y localización Cerebro (encéfalo) intracraneal, cerebelo, en la parte posteroinferior del cráneo, bulbo raquídeo por debajo del cerebelo y se continúa hacia abajo con la médula espinal a través del canal raquídeo formado por las vértebras. Es de la médula espinal de donde emergen nervios a todos los órganos y estructuras del cuerpo humano. La médula espinal termina a la altura de la I o II vértebras lumbares y hacia abajo sólo continúan fibras nerviosas. Además, forman parte del sistema nervioso los órganos de los sentidos, que son la vista, el olfato, el oído, el gusto y el tacto.

SISTEMA MUSCULOSQUELÉTICO2,9 Función Sostén y protección corporal, así como movimiento del cuerpo.

Órganos que lo integran y localización (figura 5--5) Nos concretaremos a las estructuras óseas; en capítulos subsecuentes se enunciarán las estructuras musculares de acuerdo al tema y región que se esté tratando. Cráneo. Es una de las tres cavidades del organismo; protege al sistema nervioso central y está formado por dos huesos temporales, dos parietales, un frontal, un occipital, un etmoides, un esfenoides, un vómer y dos maxilares (superior e inferior). Tórax. Es otra de las cavidades del organismo. Aloja y protege al corazón y grandes vasos, pulmones, tráquea y bronquios. Está formado por esternón (cabeza, cuerpo y apéndice xifoides), clavícula derecha e izquierda, 12 pares de costillas (siete verdaderas y cinco falsas, de las cuales dos son flotantes) y 12 vértebras torácicas. Pelvis. Protege la parte inferior y lateral del abdomen, que es la tercera cavidad del organismo y no tiene otra protección ósea. Está formada por dos coxales compuestos por íleon, isquion y pubis.

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Figura 5--5. Sistema óseo. 1. Cráneo. 2. Maxilar inferior. 3. Clavícula. 4. Húmero. 5. Costillas. 6. Pelvis. 7. Radio. 8. Cúbito. 9. Huesos de la mano (carpo, metacarpo y falanges). 10. Fémur. 11. Peroné. 12. Tibia. 13. Tarso. 14. Metatarso y falanges. 15. El sostén del tronco está dado por la columna vertebral (columna lumbar, por ejemplo).

Miembro superior. Escápula (derecha e izquierda), húmero (brazo), cúbito y radio (antebrazo), ocho huesos del carpo (escafoides, cuboides, piramidal y piliforme, trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso); cinco metacarpianos, cinco falanges proximales, cuatro medias (el pulgar no tiene) y cinco distales, todos ellos en la mano. Miembro pélvico. Fémur (muslo), rótula (rodilla), tibia y peroné (pierna), siete huesos del tarso (calcáneo, astrágalo, escafoides, cuboides, cuneiformes interno, medio y externo), cinco metatarsianos, cinco falanges proximales, cuatro medias y cinco distales (pie). Columna vertebral. Formada por siete vértebras cervicales, 12 torácicas o dorsales, cinco lumbares, cinco sacras que fusionadas forman el hueso sacro y tres a cuatro coccígeas. Entre cada dos vértebras hay un disco cartilaginoso, excepto en sacro y cóccix.

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(Capítulo 5)

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Tronco (cara posterior)

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Figura 5--6. Anatomía de superficie. 1. Región frontal. 2. Región parietal. 3. Región temporal. 4. Región malar. 5. Región occipital. 6. Maxilar inferior. 7. Región interescapulovertebral. 8. Región escapular. 9. Región subescapular externa. 10. Región subescapular interna. 11. Región lumbar. 12. Región glútea. 13. Región pectoral. 14. Región costal. 15. Hipocondrio derecho. 16. Flanco derecho. 17. Mesogastrio. 18. Fosa iliaca derecha. 19. Región supraclavicular. 20. Región clavicular. 21. Región precordial. 22. Epigastrio. 23. Hipocondrio izquierdo. 24. Flanco izquierdo. 25. Fosa iliaca izquierda.26. Mesogastrio.

Finalmente, en la figura 5--6 se muestran las regiones anatómicas del cuerpo humano, que serán de utilidad para la localización de lesiones que permitirán sospechar qué órganos están afectados de acuerdo con el sitio de la lesión.2

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REFERENCIAS

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1. Watson JE: Enfermería médico-- quirúrgica. Capítulo 16, Asistencia de enfermería en trastornos del tubo digestivo. 2ª ed. México, Nueva Editorial Interamericana, 1983:460--554. 2. Bergeron JD: First responder. Capítulo 2, The human body. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:19--48. 3. Watson JE: Enfermería médico-- quirúrgica. Capítulo 15, Asistencia de enfermería en trastornos respiratorios. 2ª ed. México, Nueva Editorial Interamericana, 1983:371--457. 4. Bergeron JD: First responder. Capítulo 4, The airway and pulmonary resuscitation. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:84--112. 5. Watson JE: Enfermería médico-- quirúrgica. Capítulo 19, Asistencia de enfermería en trastornos del sistema urinario. 2ª ed. México, Nueva Editorial Interamericana, 1983:589--647. 6. Shields D: Asistencia de enfermería en trastornos del sistema reproductor. En: Watson JE, Enfermería médico-- quirúrgica. 2ª ed. México, Nueva Editorial Interamericana, 1983:650-697. 7. Guadalajara JF: Cardiología. Capítulo II. Anatomía clínica del corazón. México, Francisco Méndez Cervantes, 1981:15--40. 8. Committee on Trauma: Advanced trauma life support course for physicians. Chapter 6: Head trauma. EUA, American College of Surgeons, 1989:131--155. 9. Bergeron JD: First responder. Chapter 10, Injuries 2: the extremities. 3ª ed. EUA, Prentice-Hall, 1990:225--248.

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(Capítulo 5)

6 Exploración física y reconocimiento de cadáveres

Se debe insistir enfáticamente en la importancia de realizar siempre una exploración física cuidadosa y completa a una persona accidentada. De ello depende esencialmente el tratamiento que se deba instituir y el procedimiento adecuado para movilizarla. La exploración física debe ser ordenada y por ningún motivo deberá omitirse. Es muy importante tener conciencia de que puede haber contacto con sangre, secreciones u otros fluidos del paciente, y por ello se deben utilizar guantes de látex y lentes protectores.1 La revisión integral comprende interrogatorio, inspección general, signos vitales y exploración por regiones.

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INTERROGATORIO De ser posible, se realizará directamente al lesionado o de manera indirecta a acompañantes o testigos para obtener la información más completa posible.2 Es recomendable que el personal de ambulancia se identifique con su nombre, cargo y dependencia a la que pertenece.1 El interrogatorio debe ser dirigido para evitar datos superfluos. Ello se logra mediante las siguientes preguntas: ¿qué pasó?, ¿cómo pasó? ¿estaba bien antes del accidente?, ¿tomó alcohol o drogas?, ¿cuáles son los síntomas y dónde se localizan?, ¿tiene alguna otra cosa que agregar?2,3 Además, es importante, de acuerdo al tipo de accidente, obtener detalles adicionales. Por ejemplo, en caso de accidente automovilístico, será importante sa33

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 6)

ber si el lesionado fue atropellado, pues este accidente tiene la particularidad de tener tres impactos en el mismo: el primero es del vehículo contra sus piernas, el segundo es de su cabeza contra el parabrisas y el tercero es la caída, donde el lesionado golpea la cabeza y extremidades contra el pavimento.4 Si el lesionado viajaba dentro de un vehículo, en qué posición iba, si llevaba cinturón de seguridad, si se deformó el volante, si fue expulsado del vehículo, conocer si además del choque hubo volcadura, a qué velocidad ocurrió y, sobre todo, el tiempo transcurrido desde que ocurrió el accidente.5 En caso de que las lesiones sean por caída, es útil saber de qué altura fue ésta o, en caso de lesiones penetrantes, si éstas fueron ocasionadas por proyectiles u objetos punzocortantes, la distancia, la posición del lesionado, etc.2

INSPECCIÓN GENERAL Se hará a la par o inmediatamente después del interrogatorio. El procedimiento es el siguiente: se verificará sexo del accidentado, edad aparente, constitución, conformación (íntegro o no), posición, movimientos anormales, marcha (cuando sea posible), estado de conciencia, etc. En el medio ambiente: la seguridad del área, el lugar en sí (calle, oficina, campo, etc.), material útil para prestar primeros auxilios, agente lesivo (cables de corriente eléctrica, cristal, armas de fuego, arma blanca, cajas o frascos de medicamentos, etc.), además de proceder a proteger al lesionado de materiales que puedan dañarlo o lesionar a quienes lo auxilian.1 Existe una forma rápida de evaluar las condiciones generales del lesionado. Al momento de interrogar, podemos verificar el estado de conciencia, la respiración y palpar simultáneamente el pulso y características de la piel (ver, oír y sentir).

SIGNOS VITALES Los signos vitales son el conjunto de datos obtenidos mediante la exploración física que nos indican la presencia de vida en un accidentado; orientan sobre el estado físico del mismo e indican la necesidad de aplicación de maniobras de asistencia respiratoria y cardiocirculatoria.

Frecuencia cardiaca Es el número de contracciones que realiza el corazón en una unidad de tiempo. Está estandarizada la medición durante un minuto. La medición de la frecuencia

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Figura 6--1. Toma de pulso radial. La mano derecha del técnico en urgencias médicas palpa la porción externa de la muñeca izquierda del lesionado.

cardiaca se puede hacer a través de la auscultación de la región precordial mediante un estetoscopio o directamente aplicando el pabellón auricular en dicha región, donde debe escucharse el sonido del cierre de las válvulas cardiacas. La otra forma de medir la frecuencia cardiaca es a través del pulso, que se define como el latido que se percibe al comprimir ligeramente una arteria, en el momento de la llegada de la onda sanguínea al punto comprimido. Los sitios en los que se puede hacer este procedimiento son en el trayecto más superficial de las arterias: radial en la cara anteroexterna del antebrazo a nivel de la articulación de la muñeca (figura 6--1); carotídeo en la cara anterolateral del cuello por delante del músculo esternocleidomastoideo y que es el que tiene mayor utilidad en situaciones de emergencia;1 femoral en la región inguinal, la cual se divide arbitrariamente en tres tercios y se palpa en la unión del tercio interno y el tercio medio. La frecuencia cardiaca normal promedio es la siguiente: recién nacido, 140 latidos por minuto; escolar, 100 latidos por minuto, y adulto, de 60 a 100 latidos por minuto, 1 con ritmo regular generado por el nodo sinusal.2 La medición se realizará idealmente en un minuto completo cuando exista pulso irregular. Puede haber variaciones fisiológicas de la frecuencia cardiaca. Sin embargo, la determinación de presencia o ausencia de pulso no debe ocupar menos de 5 ni más de 10 segundos.1 La frecuencia cardiaca menor de 50 pulsaciones o más de 100 por minuto indica que el paciente está delicado.

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(Capítulo 6)

Respiración Si somos estrictos, la respiración corresponde al intercambio celular de oxígeno por bióxido de carbono, y la ventilación se refiere a la entrada y salida de aire de las vías respiratorias al exterior. Sin embargo, se acepta convencionalmente para fines prácticos definir la respiración como la introducción de aire cargado de oxígeno a los pulmones, seguida de la expulsión de aire viciado y que contiene ácido carbónico, vapor de agua y oxígeno no absorbido. A la introducción de aire se le llama inspiración o inhalación, y a la expulsión, espiración o exhalación. Existen varias formas de verificar la existencia o no de respiración. Una es acercar la mano o el oído a la nariz del lesionado para sentir la salida de aire, otra es colocar un espejo cerca de la nariz del paciente de tal forma que el vidrio se empañará si el sujeto respira. En la exploración del tórax, mediante la palpación se puede determinar la existencia del movimiento respiratorio ocasionado por la expansión y reducción del tórax por la entrada y salida de aire, respectivamente. Aquí se puede determinar si el movimiento es regular, superficial, irregular, lento, rápido, el sonido, etc.1,5 Finalmente, mediante la auscultación con estetoscopio se corrobora el ruido ocasionado por la inspiración y la espiración, que se llama ruido respiratorio o murmullo vesicular. La frecuencia respiratoria normal en el recién nacido es de 40 por minuto, en el escolar es de 20 y en el adulto oscila entre 12 y 20 respiraciones por minuto; más de 28 indican que la condición del lesionado es grave.1

Temperatura Se define como el grado de calor del cuerpo humano, y su valor normal oscila entre 36 y 37 _C. Hay cuatro formas de medirla; la más fidedigna es la medición por vía rectal, que se utiliza preferentemente en pacientes menores de dos años; oral (que es medio grado menor a la rectal), y se mide al colocar un termómetro en la parte inferior de la lengua con los labios cerrados; la axilar (un grado más baja que la rectal) se mide con un termómetro colocado en el hueco axilar, que se cierra sin moverse. En estas tres mediciones se utiliza un termómetro de mercurio que debe marcar en su escala menos de 35 _C al momento de iniciar la medición; se debe desinfectar antes de cada uso y permanecer en el sitio indicado (recto, bajo la lengua o en la axila) un mínimo de tres minutos. Finalmente, la cutánea con tiras térmicas, que dan mediciones menos precisas, aunque tienen la ventaja de que son más fáciles de utilizar. Un método moderno es la medición instantánea a través del conducto auditivo externo con termómetro digital. En ausencia de otra alternativa hay una forma menos objetiva de medir la temperatura, que es comparar con el dorso de la mano la temperatura del paciente y

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la propia, que permite además aprovechar para verificar la textura de la piel y si hay sudor o no.

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Tensión arterial Es la fuerza ejercida por el corazón, sostenida por las arterias y regulada por la resistencia periférica. Tiene tres componentes: la presión sistólica, que es la presión ejercida por la contracción cardiaca; la presión diastólica, definida como la presión sostenida en el árbol arterial durante la fase de relajación del corazón, y la presión media, que puede obtenerse sólo con medición invasiva por punción arterial, no recomendable en el medio prehospitalario, o mediante cálculo a partir de los valores de las presiones sistólica y diastólica. Para su medición se requiere un estetoscopio y un esfigmomanómetro, que puede ser de mercurio, aneroide (el más práctico) o digital, que requiere pila y es más delicado que los anteriores en su cuidado y técnica de medición. La forma más simple de medir la presión arterial es colocando el brazalete del esfigmomanómetro en el brazo del lesionado y, una vez localizado el pulso humeral, se infla el brazalete hasta que el pulso humeral desaparece. Se desinfla suavemente el brazalete y, en el momento en que el pulso sea perceptible nuevamente, se define como la presión sistólica. Con el estetoscopio el procedimiento es el mismo, sólo que, con esta técnica, en vez de palpar se ausculta en el sitio en que se palpa el pulso. Así, se coloca la cápsula del estetoscopio en la región interna del pliegue del codo y se infla el brazalete del esfigmomanómetro hasta 20 mm de mercurio por arriba del punto en que desaparece el pulso. Nuevamente se desinfla suavemente el brazalete auscultando, y en el momento en que aparezca en primer ruido se toma como presión sistólica, y en el momento en que deje de auscultarse se considerara como presión diastólica (figura 6--2). El valor se expresa en milímetros de mercurio (mmHg) y se considera como promedio normal en el adulto joven 110 a 120/80 a 70 mmHg, donde 110 es la presión sistólica y 70 la diastólica, con una presión media calculada de 92  5 mmHg. 2 En una minoría de los casos, cuando se cuenta con la tecnología, personal capacitado, autorización médica y, sobre todo, el tiempo suficiente para efectuar mediciones invasivas, se utiliza la punción de la arteria radial con introducción de un catéter en la misma conectado al sistema de medición. Este procedimiento requiere técnica estéril y anestesia local, así como cuidados especiales, y permite medir la presión arterial media. Una vez revisados los signos vitales y realizadas las maniobras básicas de soporte cardiorrespiratorio o atendidas las lesiones que ponen en peligro la vida,1 se procederá a revisar al paciente por regiones y siempre de la cabeza a los pies.

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(Capítulo 6)

Figura 6--2. Toma de la presión arterial. Observe la localización de la cápsula del estetoscopio y la altura del esfigmomanómetro sobre el codo.

EXPLORACIÓN POR REGIONES Los datos básicos por regiones son los siguientes:1,5

Cabeza Buscar deformidad, heridas, sensibilidad o dolor al palpar, cuerpos extraños en cavidades (boca, nariz, oídos), movilidad ocular, reflejos pupilares mediante la estimulación con luz a las pupilas, que en condiciones normales se harán mióticas, o sea de diámetro menor. Corroborar la movilidad del maxilar inferior y la lengua, hemorragia o salida de líquido cefalorraquídeo por cavidades (boca, oídos, nariz).

Cuello Movilidad, dolor en su cara posterior, heridas, pulso carotídeo derecho e izquierdo, asimetría.

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Tórax Frecuencia cardiaca, movimientos respiratorios, deformidad, dolor a la palpación, fracturas, heridas, equimosis, dolor en la columna dorsal, sensibilidad, aire subcutáneo.

Abdomen Heridas, sensibilidad, consistencia (normalmente blando), dolor, masas anormales, peristaltismo (auscultación del ruido intestinal), equimosis.

Pelvis Dolor, sensibilidad, estabilidad ósea que se explora mediante la colocación de las palmas de las manos sobre las crestas iliacas e intentando desplazarlas hacia afuera y posteriormente se aplican las manos por fuera de las crestas iliacas y se intenta desplazarlas hacia adentro. Normalmente no será posible ninguno de los dos desplazamientos.

Genitales Se verifica la presencia de hemorragia o lesiones locales.

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Extremidades Se busca dolor, sensibilidad, deformidad, masas anormales, movilidad articular activa, que es la que el paciente hace espontáneamente, y pasiva, realizada por el explorador; heridas, pulsos y llenado capilar que se verifica al comprimir la yema o la uña de alguno de los dedos, lo cual producirá palidez local, retornado a su color normal en un máximo de tres segundos después de retirar la presión. Además, se verificarán los reflejos osteotendinosos y otros datos que se detallarán en el capítulo de traumatismo craneoencefálico y raquimedular. Una vez realizada esta revisión debemos verificar nuevamente la seguridad del área1 y podremos estar en condiciones de detectar lesiones, tratarlas de acuerdo con los diagnósticos y trasladar correctamente al lesionado o enfermo para recibir la atención médica requerida. Recordemos que un paciente estable puede deteriorarse rápidamente; tener siempre en mente la posibilidad de lesión de médula espinal hasta que la evidencia demuestre lo contrario.1

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(Capítulo 6)

RECONOCIMIENTO DE CADÁVERES Habrá ocasiones en que al llegar al lugar de un accidente encontremos al lesionado delicado, grave o habrá casos en que ya falleció. Para considerar que una persona ha muerto se debe confirmar el cese irreversible de todas las funciones vitales, incluyendo la respiración, circulación y latido cardiaco, o el cese irreversible de todas las funciones cerebrales, inclusive del tallo cerebral, ya que el daño celular irreversible aparece en cuatro a seis minutos después del paro respiratorio y a los 10 minutos en promedio hay muerte de las neuronas.6,7 Así, el artículo 317 de la Ley General de Salud indica que, para certificar la pérdida de la vida, se debe comprobar la existencia de los siguientes signos de muerte: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ausencia completa y permanente de la conciencia. Ausencia permanente de la respiración espontánea. Falta de percepción y respuesta a estímulos externos. Ausencia de reflejos de los pares craneales y de los medulares. Atonía de todos los músculos. Término de la regulación fisiológica de la temperatura corporal. Paro cardiaco irreversible. Las demás que establece el Reglamento correspondiente.

Por ello, para corroborar la muerte revisaremos tres sistemas: el cardiovascular, el respiratorio y el neurológico, y dicha revisión debemos realizarla sin mover por ningún motivo a la víctima, ya que, en caso de corroborar la muerte, corresponderá a las autoridades judiciales el levantamiento del cadáver y la toma de evidencias, por lo que para ellos es muy importante dejar intacto el sitio del accidente y el o los cadáveres.

Sistema cardiovascular Palidez generalizada, ausencia de ruidos cardiacos, de pulsos y de llenado capilar.

Sistema respiratorio Se corroborarán la ausencia de aliento y ruidos respiratorios.

Sistema neurológico Ausencia del estado de alerta, pupilas dilatadas (midriáticas) sin respuesta a estímulo luminoso, opacificación de conjuntivas, ausencia de reflejo corneo--palpe-

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bral (al estimular la córnea, en respuesta ocurre cierre del párpado), ausencia de reflejo oculocefálico (al mover la cabeza la mirada se mantiene fija) y ausencia de reflejo cilioespinal (se produce estímulo doloroso en el dorso del cuello y no hay cierre del párpado), nula respuesta a estímulos auditivos, táctiles y dolorosos. Esta revisión debe ser muy cuidadosa y, ante la duda o al menor indicio de respuesta, se deberá iniciar la reanimación cardiopulmonar, ya que puede haber “muerte aparente” en el estado de choque profundo, intoxicaciones, hipotermia y algunas enfermedades cardiacas. Por último, es conveniente insistir en que es preferible retrasar unos minutos el traslado de un lesionado para efectuar una exploración física completa y adecuada, en vez de trasladarlo sin revisarlo y exponerlo a perder la vida por falta de cuidado, además de que nunca se debe dejar una región sin explorar aunque las lesiones de otra área sean más evidentes. Obviamente, se atenderán primariamente las de mayor gravedad y posteriormente se continuará con la exploración completa.

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REFERENCIAS 1. Bergeron JD: Chapter 3, Patient assessment. First responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:50--81. 2. Hood RM: Medidas prehospitalarias, evaluación inicial y reanimación. En: Hood RM, Boyd AD, Culliford AT (eds.): Traumatismos torácicos. México, Nueva Editorial Interamericana, 1992:1--36. 3. Comité de Trauma. Capítulo 8, Traumatismo de las extremidades. Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:241--266. 4. Comité de Trauma. Documento de consulta 3: Cinemática del trauma. Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:351-366. 5. Comité de Trauma. Capítulo 1, Evaluación y tratamiento iniciales. Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:19--52. 6. Bergeron JD: Chapter 4, Breathing--The airway and pulmonary resuscitation. First responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:84--112. 7. Ramírez G: Capítulo VI, Tanatología médico legal. En: Medicina Legal Mexicana. México, ILDIMP Publicidad, 1991:158--196.

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(Capítulo 6)

7 Cinemática del trauma

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Ricardo Guzmán González

En el escenario de un accidente generalmente se tratan las lesiones obvias; sin embargo, se deben buscar en forma intencionada las lesiones no obvias, o que se pueden pasar por alto y que, de ser tratadas de forma tardía, resultan en una evolución desfavorable. Por tal motivo, se debe conocer la cinemática del trauma. La atención prehospitalaria de los pacientes víctimas de trauma se divide en tres fases: previa al accidente, el accidente mismo y posterior al accidente. La historia del trauma comienza con la fase previa al accidente, esto es, los eventos previos, como son ingestión de bebidas alcohólicas, drogas o medicamentos, todas aquellas condiciones que anteceden al incidente, incluyendo la condición medica previa del paciente, en la que se incluye el estado mental. Aunque en las personas jóvenes generalmente no existen enfermedades crónicas, en los adultos mayores sí pueden complicar el manejo de un paciente víctima de trauma. Por ello es necesario que el técnico en urgencias médicas realice una historia rápida, completa y acuciosa del paciente. La segunda fase, y evidentemente la más importante, es al momento en que ocurre el accidente, e inicia cuando un objeto en movimiento colisiona con otro y tiene lugar un impacto. El segundo objeto puede ser un objeto en movimiento o estacionario. Cualquiera de los dos puede ser humano, o ambos. La dirección en que ocurre el cambio de energía, la cantidad de energía intercambiada y el lugar al que afectan estas fuerzas en el paciente son consideraciones importantes que debe tener el técnico en urgencias médicas. La información obtenida de la fase previa al accidente y del accidente mismo sirve para la atención de la fase posterior al accidente. Esta fase inicia tan pronto como la energía es absorbida y el paciente es traumatizado. 43

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 7)

Para entender los efectos de las fuerzas que producen una lesión corporal, se deben entender dos componentes: energía y anatomía.

ENERGÍA El primer paso que debe realizar el técnico en urgencias médicas es obtener la historia para evaluar los eventos que ocurrieron en la escena del accidente. Este proceso incluye la determinación de la cinemática del trauma, que consiste en determinar cómo las fuerzas y el movimiento influyen en el tipo de lesiones que presenta cada paciente. Este concepto se basa en principios fundamentales de física. Aquí aplica la primera ley de Newton de los estados de movimiento: un cuerpo en reposo seguirá en reposo y uno en movimiento seguirá en movimiento a menos que actúe sobre ellos una fuerza externa. Ahora bien, vale la pena preguntarse: ¿por qué el inicio o cese súbitos del movimiento resultan en una lesión? La respuesta se encuentra en un principio físico, el cual dice que el estado de la energía no se puede crear o destruir, pero sí puede cambiar su forma. El movimiento de un vehículo es una forma de energía, y cuando el movimiento inicia o se detiene la energía debe cambiar por otra forma de energía. Ésta puede convertirse en una forma de energía mecánica, térmica, eléctrica o química. En el trauma contuso, las lesiones en los tejidos se producen por compresión o por desaceleración, mientras que en el trauma penetrante se producen cuando los tejidos son colisionados y separados a lo largo de la vía de paso del objeto penetrante. Ambos tipos crean una cavidad, que mueve a los tejidos fuera de su posición normal. El cambio de energía está directamente relacionado con la densidad y el tamaño del área frontal del punto de contacto entre el objeto y la víctima, es decir, de la superficie en la cual impactan el objeto lesivo y el cuerpo del paciente. Hay muchos tipos de trauma contuso, pero las colisiones de vehículos de motor son las más comunes; el segundo en frecuencia son las relacionadas con vehículos de motor/peatones. La evaluación de la escena de accidente es primordial, y debe buscarse respuesta a las siguientes preguntas: S S S S

¿Qué mecanismos de lesión estuvieron involucrados? ¿Cuál fue la situación previa al evento? ¿Existe algún factor de la lesión aún presente? ¿Qué lesiones pudieron resultar del trauma?

Con la información obtenida se verifica la seguridad en la escena, el entorno de la misma y la situación al momento de llegar al lugar del accidente:

Cinemática del trauma

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1. Seguridad: evaluar los posibles peligros y asegurarse de que ya no hay peligro. 2. Escena: evaluar el número de vehículos involucrados, determinar qué fuerzas actuaron en las lesiones y evaluar el grado de las mismas. 3. Situación: ¿qué fue lo que realmente sucedió? ¿Existe alguna otra condición médica no conocida involucrada en el accidente (por ejemplo, un accidente vehicular secundario a un infarto al miocardio)? ¿Cuántas personas están involucradas, y qué edades tienen?

REFERENCIAS

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1. Pre--Hospital Trauma Life Support Committee of the National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with the Committee on Trauma of the American College of Surgeons: PHTLS Basic and Advanced Pre--Hospital Trauma Life Support. 3ª ed. Chapter 1, Kinematics of trauma. EUA, Mosby Lifeline, 1994:10--49.

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(Capítulo 7)

8 Atención integral por prioridades

Una vez que ocurre un accidente o hay alguien que enferma súbitamente, es necesario activar la cadena de la supervivencia, que consiste en:1

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1. 2. 3. 4.

Llamar primero. Iniciar RCP. Desfibrilación precoz. Cuidado avanzado precoz.

La razón por la cual se actúa en esta secuencia es porque en la mayoría de los casos de paro cardiaco presenciado en adultos se encuentra como causa a la fibrilación ventricular.2 Es importante jerarquizar las lesiones en un paciente para proceder con mayor eficacia y evitar la progresión del daño y aparición de complicaciones severas que puedan ser irreversibles. Para ello, existe una secuencia lógica de revisión para detectar lesiones de mayor a menor gravedad, que siempre que sea posible se hará en forma simultánea. 3 Con la finalidad de lograr ese objetivo se atenderán inicialmente las lesiones que ponen en riesgo la vida, seguidas de las que ponen en riesgo una extremidad y posteriormente el resto de afecciones.4 Se han marcado las prioridades con las primeras cinco letras del alfabeto: a. Vía aérea permeable. b. Función respiratoria, ventilación adecuada. c. Circulación adecuada y control de hemorragias. d. Estado neurológico. 47

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(Capítulo 8)

Figura 8--1. Conjunto de cánulas de Guedel con diferentes tamaños para adecuarlas a la conformación del paciente.

e. Exponer al paciente para exploración completa y posteriormente cubrirlo nuevamente para evitar la hipotermia. Aquí las letras a, b y c son las principales, y siempre se asumirá lesión cervical en pacientes politraumatizados, en especial cuando haya compromiso de la clavícula.1 Así, se verificará simultáneamente que no haya obstrucción de la vía respiratoria y las características de la respiración, además de medir la frecuencia cardiaca y la presión arterial. En los capítulos siguientes se tratarán con detalle cada uno de los apartados arriba anotados; sin embargo, debemos hacer algunas recomendaciones generales. En caso de existir obstrucción de la vía respiratoria, las medidas básicas para solucionar el problema que frecuentemente es ocasionado por la lengua son, en primer lugar, elevar el mentón; si no es suficiente o posible por lesión cervical, levantar la mandíbula empujando con ambas manos el ángulo mandibular sin mover la cabeza.5 Estas maniobras, sin hiperextender el cuello, se acompañan de la inmovilización de éste ante la sospecha de lesión de columna cervical en todo paciente inconsciente. Se puede realizar la aspiración de secreciones si se dispone del equipo de inmediato, y la colocación de una cánula orofaríngea (cánula de Guedel, figura 8--1) es la tercera posibilidad de soporte básico para mantener la vía aérea permeable, o tubo nasofaríngeo en presencia de trauma maxilar.6 La cá-

Atención integral por prioridades

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nula orofaríngea debe colocarse con cuidado y preferentemente lubricada. Las medidas de soporte avanzado para el cuidado de la vía aérea son la intubación orotraqueal o la cricotiroidotomía. Todo lesionado debe recibir oxígeno suplementario.7 En caso necesario se procederá al control de hemorragias y restitución de líquidos por vía endovenosa,3 además de realizar una evaluación neurológica sencilla que dará orientación básica sobre el estado del paciente y que se calificará de acuerdo a si está alerta, si responde a estímulo verbal, si sólo responde a estímulo doloroso o si no responde,3 aunque para mayor precisión se prefiere la escala de coma de Glasgow. Finalmente se completa la evaluación física inicial con una revisión completa del paciente8 de acuerdo a los lineamientos marcados en el capítulo 6. La revisión primaria y la secundaria se repetirán tantas veces como sea necesario en camino al hospital para prevenir complicaciones por deterioro posterior y progresivo del paciente.

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REFERENCIAS 1. American Heart Association, en colaboración con el International Committee of Resuscitation: Recomendaciones 2000 para reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de urgencia. Consenso Científico Internacional. Parte 3. Apoyo Vital Básico del adulto. Circulation 2000;102(suppl I):I22--I59. 2. Ladwig KH, Schoefinius A, Danner R, Gurtler R, Herman R et al.: Effects of early defibrillation by ambulance personnel on short-- and long--term outcome of cardiac arrest survival: the Munich experiment. Chest 1997;112:1584--1591. 3. Comité de Trauma. Curso avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. Capítulo 1, Evaluación y tratamiento iniciales. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:19--52. 4. McSwain NE, Butman AM, McConell WK, Vomacka RW: Apoyo vital prehospitalario en trauma. 2ª ed. Capítulo 2, Evaluación y manejo del paciente. EUA, Educational Direction, 1990:59--80. 5. Bergeron JD: Breathing--The airway and pulmonary resuscitation. First responder. 3rd. ed. Chapter 4. EUA, Prentice--Hall, 1991:84--112. 6. Cummins RO (ed.): Textbook of advanced cardiac life support. Adjuncts for airway control, ventilation and oxygenation. EUA, American Heart Association, 1994;2/1--2/17. 7. Comité de Trauma. Curso avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. Capítulo 2, Manejo de la vía aérea y ventilación. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:53--80. 8. Boyd AR: Traumatismos de la pared torácica. En: Hood RM, Boyd AD, Culliford AT (eds.): Traumatismos torácicos. México, Nueva Editorial Interamericana, 1992:109--142.

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(Capítulo 8)

9 Reanimación cardiopulmonar

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INTRODUCCIÓN El paro cardiorrespiratorio es la más grave de las complicaciones en un accidentado, y su atención adecuada siempre tendrá la máxima prioridad, sobre todo al reconocer que, debido al avance científico y con atención oportuna, en la actualidad su presencia no necesariamente es sinónimo de muerte, e inclusive se habla ahora de reanimación cardiopulmonar y cerebral.1,2 Entre sus causas se pueden mencionar muchas posibilidades, y ante ellas siempre tendremos en mente que el deterioro progresivo del paciente puede llegar al paro cardiorrespiratorio. Sin embargo, debemos destacar el choque eléctrico, obstrucción de la vía aérea (broncoaspiración, cuerpos extraños, lengua, etc.), traumatismos craneales, aplastamiento de tórax, inhalación de gases tóxicos, intoxicaciones agudas, asfixia por inmersión, etc., de tal manera que se consideran indicaciones para aplicar las medidas de apoyo vital básico las siguientes: paro respiratorio de cualquier etiología (inmersión/ahogamiento, evento vascular cerebral, obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, inhalación de humo, epiglotitis, sobredosis de fármacos o drogas, electrocución, asfixia, trauma, infarto agudo del miocardio, descarga de rayo, coma, etc.) o paro cardiaco caracterizado por el cese de la circulación, hay esfuerzo ventilatorio (“boqueo” o respiración agónica), y fisiopatológicamente equivale a fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, actividad eléctrica sin pulso (disociación electromecánica) o asistolia.3 51

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(Capítulo 9)

Se considera en este rubro la posibilidad de utilizar el desfibrilador externo automático (DEA), cuando se dispone de este recurso para el tratamiento de la fibrilación ventricular o de la taquicardia ventricular. 3 La supervivencia de un paro cardiaco extrahospitalario oscila entre 20 y 25%.4 Las maniobras se reducen básicamente a “suplir” el funcionamiento de los sistemas respiratorio y cardiovascular y, aunque se mencionan múltiples métodos, los más eficaces y accesibles, sencillos y aplicables inclusive por una sola persona son la respiración artificial boca--boca, boca--nariz o boca--máscara y las compresiones torácicas para suplir la ausencia de latido cardiaco.2 El aire exhalado por el rescatista a la boca del lesionado tiene 15 a 17% de oxígeno2,4 y ésta, junto con la técnica de boca--máscara, son sencillas de aprender y aplicar, además de que la técnica de respiración boca--máscara ofrece al rescatista una barrera protectora al evitar el contacto con la boca de la víctima y permite administrar oxígeno suplementario.2,4 El éxito de la reanimación cardiopulmonar (RCP) extrahospitalaria depende de la edad del paciente, del grado de afección del miocardio, del inicio oportuno y adecuado de la RCP, así como del tiempo de respuesta y recursos del servicio de atención prehospitalaria y del nivel de capacitación del personal.5 Prueba de ello es que 80 a 90% de los casos de paro cardiaco no traumático inician con taquiarritmias,6 por lo que 90% de los sobrevivientes de esta complicación o muerte súbita son revertidos con desfibrilación y el pronóstico depende de la tardanza de la aplicación de esta maniobra.7 Cuando se presenta la necesidad de aplicar maniobras de RCP fuera del hospital, es necesario colocar al paciente en decúbito dorsal, solicitar de inmediato ayuda especializada, permeabilizar la vía aérea, dar respiración boca--boca y asegurar la circulación de la víctima.8,9 Para ello, el rescatista debe colocarse arrodillado a nivel de los hombros del paciente para tener facilidad de dar compresiones torácicas y ventilaciones sin desplazarse.2 La víctima debe estar en una superficie plana y firme; si el paciente está en decúbito prono (boca abajo), se debe voltear como una unidad y no por partes; para ello puede ser necesaria la ayuda de más personas, como se menciona más adelante en la sección de movilización de lesionados.3 La reanimación cardiopulmonar (RCP) tiene tres fases fundamentales, que se consideran con las tres letras iniciales del alfabeto: ABC. Dichas fases se refieren a: a. Apertura de vía aérea. Es la etapa inicial de la RCP, para asegurar la entrada y salida de aire, y en muchas ocasiones es suficiente para reiniciar la actividad ventilatoria en un paciente, sin necesidad de utilizar otras maniobras. La principal causa de obstrucción es la lengua, que pierde su tono en el paciente inconsciente, aunque además debe eliminarse cualquier otro material que impida la entrada de aire.3

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Hay dos maniobras básicas para la apertura de la vía aérea: la tracción de la mandíbula, sin extender la cabeza, es la maniobra más segura, y debe aplicarse de primera instancia antes que la extensión de la cabeza. Se logra mediante la sujeción de los ángulos derecho e izquierdo del maxilar inferior y se eleva con ambas manos, abriendo los labios con el dedo pulgar.3 La otra maniobra es la extensión de cabeza y elevación simultánea del mentón, cuando el rescatador tracciona la mandíbula hacia arriba y extiende la cabeza del paciente hacia atrás (obviamente debe descartarse la presencia de trauma cervical que contraindica esta maniobra), y sólo se aplica la tracción del mentón.3 b. Respiración. Para determinar la presencia o ausencia de respiración, que vamos a definir como la capacidad del paciente para introducir aire a sus pulmones y exhalarlo, para no entrar en el concepto estricto de intercambio gaseoso, se procede a aplicar la nemotecnia VES (ver, escuchar y sentir): ver el tórax de la víctima para determinar la presencia o ausencia de movimiento respiratorio (ventilatorio), escuchar si hay salida de aire en la espiración y sentir la entrada y salida de aire acercando la mejilla a la cara del paciente. Cuando mucho, debe hacerse la evaluación en 10 segundos, para que en caso de determinar la ausencia de ventilación se inicie la asistencia, ya sea boca--boca, 10 a 12 veces por minuto (cada 4 a 5 seg) o 10 mL/kg en dos segundos (700 a 1 000 cc en un adulto).3 Si no es posible lograr la ventilación, reposicionar la cabeza del paciente y considerar que pudiera existir obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño.3 c. Circulación. La ausencia de pulso obliga a conectar DEA y/o a inicio de compresiones torácicas. Más que la ausencia de pulso, que es difícil y lenta de evaluar por rescatadores legos, se deben analizar signos de circulación; después de dar ventilaciones artificiales se buscan signos de circulación, que son la presencia de respiración normal o tos (aplicar VES) y ver a la víctima en busca de signos de movimiento. Ante la ausencia de ambos se deben iniciar las compresiones torácicas. Si el rescatador forma parte del equipo de salud o tiene formación y experiencia como técnico en urgencias médicas (TUM), o su equivalente, puede además buscar el pulso. Toda esta evaluación no debe tomar más de 10 segundos, y ante la duda iniciará de inmediato las compresiones torácicas, a razón de 100 compresiones por minuto, o una relación de 15 compresiones alternadas con dos ventilaciones (15:2), que se ha demostrado más eficaz para salvar adultos en caso de asistencia por uno o dos reanimadores.3 La fuerza de compresión debe ser suficiente para deprimir el esternón 4 a 5 cm en un adulto normal. 3

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(Capítulo 9)

A continuación se describen brevemente los procedimientos más comunes y eficaces en la RCP, tanto para la ventilación como para el apoyo circulatorio con compresiones torácicas y posteriormente el uso de equipos de desfibrilación.

RESPIRACIÓN ARTIFICIAL BOCA A BOCA Para su aplicación se debe confirmar el diagnóstico de paro respiratorio con los siguientes signos: apnea, cianosis o palidez extrema, dificultad para respirar, ausencia de aliento o de movimiento respiratorio, tal como se describe en el apartado A.2 El fundamento de este método es la aplicación de aire a presión a los pulmones del accidentado proveniente de la vía respiratoria de quien lo auxilie. El riesgo es el contacto directo con el lesionado.

Técnica 3,9 1. Traccionar la mandíbula (figura 9--1): esto puede ser suficiente para que el paciente reinicie espontáneamente la respiración. En caso de requerir la aspiración para limpiar la vía aérea durante las maniobras de reanimación, no deberá tomar más de 15 segundos para la aspiración y posteriormente continuar con la respiración artificial.10 2. Extender el cuello para facilitar la entrada y salida de aire. En pacientes traumatizados, el cuello deberá fijarse.10 3. Colocarse a nivel de los hombros del lesionado.2 4. Oprimir la nariz del paciente con la mano izquierda y con la derecha traccionar hacia arriba el maxilar inferior. 5. Sellar la boca del accidentado con la boca de quien administre la respiración o la mascarilla para dar oxígeno suplementario (figura 9--1). 6. Comprimir suave y continuamente el cricoides con la finalidad de que el esófago, localizado por detrás de la tráquea y de pared blanda, sea sellado y se evite la distensión gástrica, vómito y broncoaspiración.2 Esta maniobra cesará al momento en que se tenga intubada la vía aérea. No se recomienda el uso de obturadores esofágicos, pues se han reportado lesiones del esófago incluso al ser aplicado intrahospitalariamente por personal especializado.11 7. Insuflar con el aire espirado por quien administra la respiración a la vía respiratoria del paciente por un lapso de 1 a 2 segundos. 8. Verificar la entrada de aire mediante la expansión del tórax con cada administración de aire y, en caso necesario, corregir la obstrucción detectada u otras anomalías. 9. Permitir la salida del aire de la vía aérea del paciente.

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Figura 9--1. Tracción del mentón y oclusión de la boca y nariz con la mascarilla.

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Observaciones La frecuencia para un adulto será de 10 a 12 respiraciones por minuto,3 y para un niño de 24 insuflaciones por minuto a menor presión de entrada de aire. Cuando el paciente es un niño, la boca de quien auxilia puede cubrir la boca y nariz de la víctima. La respiración artificial se suspende cuando el lesionado respire espontáneamente, o cuando esté muerto sin duda alguna o así sea declarado por un médico presente en el lugar. La ventilación puede ser administrada con una bolsa--válvula--mascarilla (figura 9--2),12 o ventiladores automáticos de transporte para uso prehospitalario.13

RESPIRACIÓN BOCA--MASCARILLA Para la utilización de esta técnica, es necesario elevar mentón, fijar la mascarilla en la posición anatómica correcta de acuerdo a su estructura y cara del paciente y asegurarse de que no hay fuga entre la mascarilla y la piel del paciente; para ello es necesario aplicar una presión firme sobre la mascarilla. Se insufla a través del tubo dando dos ventilaciones de inicio para verificar la adecuada entrada del aire. En este caso, el TUM puede estar en posición cefálica o lateral respecto al paciente, y de la ubicación del reanimador dependerá la forma de sujeción de la

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(Capítulo 9)

Figura 9--2. Bolsa--válvula y mascarillas intercambiables de diferente tamaño para uso de acuerdo a la complexión del paciente.

mascarilla. Si está en posición cefálica, colocará las manos como cuando se eleva el mentón, y si está en posición lateral, con una mano se eleva el mentón y el pulgar de la misma y con la otra mano se fija la mascarilla a la cara del paciente.3 Si se cuenta con oxígeno suplementario, se suministra a razón de 10 L/min, lo que permite ofrecer a la víctima una concentración de oxígeno igual a 40% en el aire inspirado y permite dar un volumen ventilatorio menor (6 a 7 mL/kg).3

RESPIRACIÓN CON SISTEMA O DISPOSITIVO BOLSA--VÁLVULA--MASCARILLA La mayoría de estas bolsas tienen una capacidad de 1 600 cc (para adultos); requieren idealmente de dos reanimadores para evitar la fuga y descolocación durante el inflado.3 A menor volumen corriente suministrado durante la RCP, hay menos posibilidades de distensión gástrica y broncoaspiración. Por ello, si se cuenta con oxígeno suplementario, es factible reducir el volumen, como ya se mencionó.3 Si hay un tercer reanimador, éste puede aplicar compresión sobre el cricoides para asegurar que el aire insuflado pase a la vía aérea y no al tubo digestivo; dicha maniobra sólo se debe aplicar en víctimas inconscientes.3 Si la víctima está inconsciente, pero respira, se colocará en posición de recuperación (decúbito lateral), con la vía aérea abierta.3 Cuando la RCP se aplica por dos reanimadores, quien está a cargo del apoyo de la ventilación será quien haga la evaluación de la efectividad de la RCP

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mediante la revisión de signos de respiración y circulación. Esta evaluación no debe tardar más de 10 segundos, y se realiza con intervalos determinados de acuerdo con los protocolos de RCP de cada SEM.

COMPRESIÓN TORÁCICA Este procedimiento se aplica cuando se hace diagnóstico de paro cardiaco con los siguientes signos: pérdida del estado de alerta, ausencia de ruidos cardiacos y pulsos, ausencia de presión arterial, midriasis con ausencia de reflejo fotomotor, apnea y palidez extrema.3

Técnica 14

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1. El accidentado debe estar sobre una superficie dura. 2. En decúbito dorsal. 3. Se coloca la palma de la mano derecha sobre el esternón a nivel de la articulación xifoesternal, 2 a 3 cm por arriba del ángulo que forman las costillas en su unión con el esternón.15 4. Sobre el dorso de la mano derecha se coloca la palma de la mano izquierda. Ambos miembros superiores de quien aplica las compresiones torácicas, deben estar extendidos (figura 9--3). 5. Comprimir esa zona del tórax de 4 a 6 cm con una frecuencia de 100 veces por minuto. 2,3,16 Con ello el corazón se comprime entre el esternón y la columna vertical “bombeando” sangre al organismo.14

Observaciones Cuando se están solo aplicando compresiones torácicas y respiración artificial, se deberán dar quince compresiones torácicas por cada dos insuflaciones de aire.3 Si son dos personas quienes prestan los primeros auxilios, una de ellas se encargará de dar la respiración artificial y otra las compresiones torácicas. En este caso la frecuencia será de 15 compresiones por cada dos insuflaciones. Además, en este caso se puede corroborar la efectividad de la compresión torácica al colocar las yemas de los dedos en el sitio en que se localiza normalmente el pulso carotídeo del lesionado, el cual deberá sentirse con cada compresión del tórax, además de que las pupilas tenderán a volver a la normalidad.15 Al igual que en el caso anterior, las maniobras se suspenderán hasta que el corazón de la víctima lata por sí solo, o hasta que el accidentado sea dado por muerto.

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(Capítulo 9)

Figura 9--3. Un rescatista se arrodilla a la altura de los hombros de la víctima. La compresión torácica se aplica con los brazos extendidos.

Las compresiones torácicas no serán útiles si el paciente no recibe una asistencia ventilatoria adecuada.2 Si presenta vómito se debe facilitar su eliminación, por lo que el paciente deberá ponerse de lado en bloque y no sólo la cabeza, por la posibilidad de lesión medular.4 Si por razones de seguridad debe retirarse a un lesionado del lugar y se le está aplicando reanimación cardiopulmonar, la movilización no debe consumir más de 30 segundos y debe tener intervalos para aplicar maniobras de RCP.15

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Si se administra RCP avanzada por personal capacitado, estos dos métodos (respiración artificial y compresión torácica) deben acompañarse de intubación orotraqueal, instalación de venoclisis, administración de medicamentos y, de ser necesario, la instalación de marcapaso externo.12,14

Intubación orotraqueal La intubación orotraqueal está indicada en presencia de paro cardiaco con masaje cardiaco, en un paciente consciente incapaz de ventilar adecuadamente, imposibilidad del paciente para proteger su vía aérea (coma, arreflexia, paro cardiaco)

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Figura 9--4. Esquema que nuestra el procedimiento para intubación orotraqueal y la posición adecuada de la cánula.

e incapacidad del rescatista para ventilar a un paciente inconsciente por los métodos convencionales.10 La intubación orotraqueal es un procedimiento relativamente sencillo en manos capacitadas. Antes de proceder a intubar a un lesionado se debe ventilar intensivamente con bolsa--válvula--mascarilla.17 La técnica habitual se realiza con el paciente en decúbito dorsal, con aplicación de spray de anestesia local, para introducir la hoja de laringoscopio con la que se rechaza la lengua hacia arriba, se levanta el maxilar para exponer y rechazar la glotis y visualizar las cuerdas vocales, a través de las cuales se introduce la cánula orotraqueal (figura 9--4).5 Una vez colocada la cánula se conecta a una bolsa--válvula--mascarilla para dar asistencia ventilatoria y con un estetoscopio se verifica la entrada de aire a ambos pulmones. Para realizar este procedimiento, la ventilación no debe interrumpirse por más de 30 segundos.910 Una vez intubado un paciente, la frecuencia ventilatoria no requiere sincronía con el masaje cardiaco.3,18 No debemos olvidar que, aunque se tenga apoyo para mantener la vía aérea permeable, la posición adecuada de la cabeza no debe modificarse.10

Medicamentos en la reanimación cardiopulmonar El uso de medicamentos en la reanimación cardiopulmonar tiene como fundamento el apoyo y estímulo a la actividad cardiaca y la corrección de alteraciones metabólicas secundarias a la falta de flujo sanguíneo sistémico y de oxigenación adecuada.

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(Capítulo 9)

Lo anterior debe tenerse en consideración con cautela, pues algunos grupos han observado que el uso prehospitalario de medicamentos cardioactivos durante el apoyo al paro cardiorrespiratorio de origen cardiaco no demostró diferencia significativa en el desenlace, lo que refuerza la base de enfocar el apoyo a la RCP y desfibrilación eléctrica temprana en este grupo de pacientes, con un periodo de respuesta promedio entre la llamada y la llegada del personal paramédico menor a ocho minutos. 19 La adrenalina se utiliza como estimulante de la actividad cardiaca, y la dosis recomendada es de 1 mg cada 3 a 5 minutos y, en caso de falla, repetir dosis de 2 a 5 mg cada 3 a 5 minutos o dosis secuenciales de 1, 3 y 5 mg cada 3 minutos o 0.1 mg/kg cada 3 a 5 minutos (sobre todo esta dosis en niños). La dilución es de 1:10 000.2 Si no hay acceso por venoclisis puede administrarse por vía transtraqueal diluida en 10 cc de agua bidestilada. La indicación precisa del bicarbonato intravenoso es la hiperkalemia,2 y la dosis recomendada es de 1 mEq/kg cada 10 minutos. Hay además otras posibilidades para su utilización en el apoyo cardiaco avanzado: en la acidosis preexistente corregible con bicarbonato, o acidosis metabólica con déficit de bicarbonato puede ser efectivo y su uso es aceptable. Es aceptable su uso y quizá efectivo en pacientes intubados con paro cardiaco o en paro cardiaco revertido a circulación espontánea, y en cambio se considera riesgoso en acidosis láctica.18,20 Así, se requiere estudio de electrólitos séricos y gasometría arterial para una indicación correcta del uso del bicarbonato. En la generalidad de los casos se carece del recurso a nivel prehospitalario, y por ello el uso queda a juicio del equipo y el médico a cargo, con la consideración de que su uso puede aplicarse en casos de pacientes intubados o quienes han recuperado la actividad cardiaca, en quienes, como ya se mencionó, quizá sea de utilidad. La lidocaína, en caso de tratar arritmias ventriculares, se utilizará en dosis de 1 a 1.5 mg/kg por vía endovenosa y quizá una segunda dosis 3 a 5 minutos después.21 Es necesario que después de cada medicamento se administre un bolo de 20 a 30 cc de la solución de la venoclisis para asegurar la entrada del medicamento al torrente circulatorio, y de ser posible elevar la extremidad en que se haya colocado la venoclisis para el mismo propósito.2,23 De no existir venoclisis, se pueden administrar adrenalina, lidocaína o atropina a través de la tráquea. Se recomienda duplicar la dosis que ordinariamente se inyectaría en la vena, seguida de 10 cc de solución por la cánula endotraqueal.2 La dosis del medicamento puede ser hasta 2.5 veces mayor.

DESFIBRILACIÓN La finalidad de la desfibrilación es lograr que el miocardio dé oportunidad a sus centros marcapaso naturales para que recuperen el control de la actividad cardiaca.24

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Cuadro 9--1. Procedimiento para desfibrilar a un paciente Secuencia

Acción

1

Aprenda a utilizar el equipo con que cuenta y verifique periódicamente que funcione

2

Prepare al paciente: descubra el tórax, seque la piel, retire parches de medicamentos

3 4

Aplique pasta conductora a las palas o parches Coloque palas o parches: el derecho en la parte superior del esternón debajo de la clavícula y el izquierdo en la línea axilar media a nivel de la tetilla

5 6

Confirme al ritmo cardiaco, encienda el aparato y cargue el sistema Al estar listo el equipo, informe al personal: “yo me retiro, ustedes se retiran” y verifique que se cumpla la indicación

7 8 9 10 11

Verificar que nadie toque al paciente Aplique la descarga Verifique el resultado Si no hay efecto, aplique RCP por un minuto y repita el procedimiento En caso necesario, repita el procedimiento de acuerdo al protocolo establecido en frecuencia y potencia de la descarga

Obviamente, la desfibrilación es el tratamiento para arritmias ventriculares (taquicardia ventricular con bajo gasto cardiaco y fibrilación ventricular). No es útil en caso de asistolia, situación en que puede disminuir la posibilidad de recuperación por aturdimiento miocárdico. Por ello debemos tener el diagnóstico de certeza para indicar la desfibrilación. Las posibilidades de sobrevida disminuyen de 7 a 10% por cada minuto que se tarde en aplicar una descarga en casos de fV. 3 El procedimiento para desfibrilar a un paciente se describe en el cuadro 9--1, y aquí sólo mencionaremos que es obligatorio que el personal que utilice estos equipos conozca su uso antes de que sea necesario emplearlos para prevenir un mal procedimiento (figura 9--5). Se debe verificar la conexión adecuada de cables y palas, batería con carga suficiente, ganancia de señal adecuada para descartar asistolia2,26 y se debe recordar que es más importante la serie de descargas que la evaluación del paciente.27 En caso de requerir tres descargas seriadas posteriores a las iniciales, deben ser antecedidas de un minuto de reanimación cardiopulmonar convencional.2 La dosificación en joules (j) de la cantidad de energía para usarse en un paciente se basa en la resistencia que opone la pared torácica al paso de la corriente. Ésta es de 70 a 80 ohms, y por ello la primera dosis recomendada es de 200 j, la segunda de 200 a 300 j y la tercera de 360 j.28 Las paletas se colocan del lado izquierdo a nivel de la línea media clavicular, entre el V y VI espacio intercostal izquierdo y del lado derecho a nivel de la línea media, en el II espacio intercostal.26,29

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(Capítulo 9)

Figura 9--5. Equipo desfibrilador, cardioscopio, marcapaso externo portátil. Existen diferentes modelos, por lo que el técnico en urgencias médicas debe familiarizarse con el que cuenta en su equipo.

Si revierte la fibrilación ventricular, se debe continuar la vigilancia intensiva de signos vitales, asistencia respiratoria, medicación y traslado al hospital.2 Si no responde se dará un minuto de reanimación cardiopulmonar seguida de tres descargas de 360 j; se continúa con reanimación cardiopulmonar y se verifica la presencia de pulso espontáneo. De no existir y corroborarse la presencia de fibrilación, se dan nuevamente tres descargas de 360 j.2 Es pertinente considerar que la desfibrilación es un procedimiento de emergencia y, por tanto, es fundamental que el equipo con que se cuente esté disponible, que funcione correctamente y que el personal que aplique esta modalidad terapéutica tenga los conocimientos suficientes para hacerlo correcta y oportunamente. En el cuadro 9--2 se puntualizan algunas recomendaciones a este respecto. El golpe precordial con el puño cerrado se daba cuando quien lo aplicaba veía el momento preciso en que el paciente caía en paro, básicamente con la finalidad de revertir una posible fibrilación ventricular que funcionalmente equivale a paro cardiaco,11 pero su utilidad se limita a una minoría de casos en ausencia de un desfibrilador.29 Finalmente, cuatro consideraciones: una vez terminada la reanimación cardiopulmonar se deben buscar sus complicaciones para tratarlas, así como el diagnóstico de la causa del paro y otras alteraciones;2 las puntas nasales para dar oxígeno suplementario no dan mayor beneficio en pacientes traumatizados,17 y para el en-

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Cuadro 9--2. Recomendaciones generales para el uso de desfibriladores Qué hacer

Qué no hacer

Cerciorarse que el desfibrilador está accesible No utilizar cualquier desfibrilador, a no ser que sepa su funcionamiento Valorar al paciente y verificar ritmo antes de aplicar la descarga Avisar al equipo que va a descargar

No colocar los parches o palas cerca de dispositivos como marcapasos, cardioversores o parches de nitroglicerina No descargar al aire en caso de no requerir la descarga: apagar el equipo

Si se indican descargas seguidas, aplicarlas sin verificar pulso ni dar medicamentos Revise al paciente, no al monitor

trenamiento en procedimientos de RCP se deberán utilizar únicamente los maniquíes que existen para tal efecto y nunca hacerlo en personas.15 En cuanto al uso del marcapaso externo en asistolia, existen casos aislados en que ha sido eficaz;2 sin embargo, no se considera útil. Hasta aquí se ha mencionado la técnica de aplicación de RCP y cómo detectar su indicación, pero es necesario considerar el momento en que debe suspenderse el procedimiento e inclusive cuándo no vale la pena aplicarlo. En el cuadro 9--3 se enlistan las recomendaciones para ambas situaciones.4 Nunca será suficiente insistir en que todas las maniobras de RCP deben aplicarse de manera secuencial, sin omitir ninguna de ellas, pues de su correcta aplicación dependerá en buena medida el resultado.

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Cuadro 9--3. Indicaciones para suspender o no aplicar RCP Se suspenderá cuando

No iniciar RCP cuando4

1. Hay restablecimiento de la circulación y ven- 1. La persona yace muerta con signos clínicos tilación espontáneas y efectivas obvios de irreversibilidad de esta condición: rigor mortis, lividez cadavérica o decapitación 2. Se hace cargo de la atención un profesional 2. Hay riesgo de lesiones físicas del rescatamédico de nivel superior con capacidad para dor en caso de aplicar la RCP determinar la falta de respuesta a la reanimación 3. El rescatador no puede continuar la reani3. El paciente o sustituto ha indicado que no mación debido a fatiga, riesgo en el entorno desea la RCP o peligro de otras vidas en caso de continuar la reanimación 4. Evidencia de criterios confiables de muerte irreversible 5. Existe una orden válida de no iniciar reanimación

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(Capítulo 9)

Cuando existan más de dos rescatadores, uno deberá permanecer con la víctima y el otro activar el sistema de emergencias. En la evaluación inicial debe documentarse la capacidad de respuesta de la víctima: estado de alerta, preguntarle “¿está usted bien?,” moverla suavemente (con cuidado si existe el antecedente de traumatismo en columna o cráneo).3 Para concluir, al momento de activar la cadena de la supervivencia es necesario considerar no llamar primero, sino llamar rápido (iniciar primero RCP), en casos de inmersión/ahogamiento, paro por trauma, sobredosis de drogas o medicamentos.3

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(Capítulo 9)

Sección II Urgencias quirúrgicas Sección II. Urgencias quirúrgicas

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 4)

10 Hemorragias

DEFINICIÓN Es la pérdida aguda de sangre circulante por salida de la misma fuera de un vaso sanguíneo.1 En condiciones normales, 7% del peso corporal de un adulto corresponde a la sangre. Así por ejemplo, un sujeto de 70 kg de peso tiene aproximadamente cinco litros de sangre. En los niños la proporción es de 8 a 9% del peso corporal.

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CLASIFICACIÓN Para tratar adecuadamente una hemorragia debemos localizar el origen de la misma y conocer el tipo y magnitud.

Por su tipo2 Interna No hay salida al exterior. Habitualmente localizada en cavidades (abdomen, tórax o cráneo), o en tejido celular subcutáneo, como en el caso de los hematomas. 69

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 10)

Externa La sangre sale fuera del organismo (p. ej., en heridas).

Por su origen 2 Arterial La sangre procede de un vaso arterial, es de color rojo brillante y, si la arteria es superficial, la sangre fluye intermitentemente con cada latido cardiaco. En heridas puede localizarse el sitio de origen. Venosa La sangre proviene de un vaso venoso, con menor fuerza que la arterial, es de color rojo obscuro y la salida es continua, sin relación con el latido cardiaco. En heridas puede localizarse el punto sangrante. Capilar La sangre proviene de capilares, es roja de tipo arterial, pero fluye en “capa”. Es frecuente observarla en lesiones de personas que reciben algún tipo de anticoagulante (warfarina, acenocumarina) o antiagregantes plaquetarios como la AspirinaR u otros.

Por su magnitud 1 Clase I La pérdida es de 15% del volumen total, los síntomas son mínimos, no hay cambios en la tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) ni llenado capilar. Clase II La pérdida es de 15 a 30%. En un sujeto de 70 kg, hablaríamos de 800 a 1 500 cc. Hay taquicardia (FC mayor a 100 por minuto), taquipnea y disminución de la presión del pulso (la presión diferencial entre la sistólica y la diastólica). En niños, la pérdida de más de 25% de sangre ocasiona hipotensión. Pérdidas menores no producen disminución de la tensión arterial.3

Hemorragias

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Clase III La pérdida es de 30 a 40%, más de 2 000 cc. Hay hipotensión arterial, taquicardia, taquipnea, alteraciones del estado neurológico: somnolencia y pérdida del estado de alerta. Clase IV Pérdida mayor de 40% que pone en riesgo la vida. Hay taquicardia, disminución de la presión sistólica, la diastólica es inaudible, la amplitud del pulso está muy disminuida, la piel está fría y pálida, más de 50% de los pacientes están inconscientes y cuando se puede medir la diuresis, hay oliguria.

Tratamiento A continuación veremos las distintas formas de tratar una hemorragia. Hemorragia externa El tratamiento va a depender de la magnitud y localización de la hemorragia y siempre se iniciará con el método menos agresivo. El orden de aplicación será el siguiente:

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Compresión directa Se aplica sobre la herida con gasa o un paño limpio. No se deberá retirar, pues ello puede ocasionar que se desprenda el coágulo formado y reinicie el sangrado. En caso de que se humedezca el apósito inicial, se coloca otro sobre el que se colocó inicialmente.2,4 Por gravedad Se puede aplicar en las extremidades, y ayuda a disminuir la hemorragia el elevar la extremidad afectada a una altura mayor a la localización del corazón, con lo cual se requiere mayor presión para que la sangre llegue al sitio afectado. Puede usarse en combinación con otros métodos, pero debe evitarse en extremidades fracturadas o en caso de lesión de columna.2,4 Puntos de presión Su utilidad básica es en el control de hemorragias arteriales.2 Consiste en la compresión de vasos arteriales contra superficies adyacentes más duras (huesos). Se

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utilizarán los más cercanos a la herida para no comprometer la irrigación de territorios más extensos. Los principales puntos de presión son: temporal, por delante del pabellón auricular a nivel de la “patilla”, que ayuda a contener hemorragias de piel cabelluda del lado en que se comprime; facial, localizado delante del ángulo mandibular a 1 cm de éste y por dentro del maxilar inferior, que se utiliza en hemorragias de la cara; supraclavicular, localizado a 1 cm por fuera de la articulación esternoclavicular inmediatamente por encima de la clavícula, ayuda en el control de hemorragias del miembro torácico; humeral, localizado en la cara interna del brazo a 6 a 8 cm de la axila, permite el control de hemorragias de mano, antebrazo; y tercios medio y distal del brazo y femoral, localizado 6 cm por debajo de la ingle en la cara anterointerna del muslo y permite el control de hemorragias del miembro pélvico. La presión se aplica directamente en el punto con las yemas de los dedos y nunca con las puntas. La única excepción a esta regla es el punto femoral, en el cual la presión se ejerce con la palma de la mano casi a nivel de la muñeca. La presión nunca será por menos de 5 minutos, además de mantener presión directa sobre la herida (esta última puede obtenerse con un vendaje compresivo). En caso de hemorragias de origen venoso en extremidades, la experiencia personal indica que, en caso de fallar la presión directa, la compresión por delante (distal) del sitio de la herida puede ayudar a disminuir el sangrado.4 Ligaduras Pueden ser útiles en caso de hemorragias de arterias o venas superficiales. En caso de lesión arterial, la ligadura se aplicará entre el corazón y la herida y, si es venosa, se colocará entre la herida y la extremidad. Se utilizará la ligadura que se emplea para la instalación de venoclisis y su presión no debe ser excesiva. Este método, al igual que el siguiente, sólo deben aplicarse como medidas extremas en una hemorragia que no ha disminuido o cedido con cualquiera de los métodos anteriores. Torniquetes Su uso inadecuado es muy peligroso, por lo que no se recomienda ordinariamente,5 y se utilizará sólo si es indispensable; y como último recurso.4 Debe aplicarse exclusivamente en las extremidades, y se colocará en los puntos de presión humeral o femoral. Su instalación se hace de la siguiente manera: poner un objeto firme sobre la superficie que se va a comprimir rodeado con una tira de tela de 5 cm de ancho. A continuación se hace medio nudo y sobre él un objeto resistente y largo (un trozo de madera, un bolígrafo, etc.) y completar el nudo. Se gira sobre éste hasta que la presión sea suficiente para contener la hemorragia y sólo hasta

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ahí; finalmente se fijará el torniquete con otra venda. Se aflojará cada 15 minutos (máximo 30) por espacio de 3 a 5 minutos. Nunca se deberá retirar, pero sí se puede disminuir la presión ejercida si se observa que cuando se afloja la magnitud de la hemorragia es menor o ha cedido. Este procedimiento tiene morbilidad importante, como lesión nerviosa, agravamiento del estado de choque por reperfusión del área isquémica y liberación de toxinas de la misma o necrosis de la extremidad. Siempre que se utilice se deberá marcar claramente y en un lugar visible que existe un torniquete aplicado y la hora en que se aplicó.2 Hemorragia interna En el tratamiento de la hemorragia interna es poco lo que se puede hacer a nivel prehospitalario. Casi siempre se requiere tratamiento quirúrgico intrahospitalario. Sin embargo, hay una serie de medidas que pueden coadyuvar a limitar la gravedad de la lesión.

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Hemorragia intracraneal Existe antecedente de traumatismo en la región. El paciente puede estar consciente y entonces referirá dolor de cabeza (cefalea). Puede haber somnolencia, pérdida del estado de alerta, vómito “en proyectil”, y en caso de hematoma subdural o epidural, al revisar al paciente se encontrará dilatación de la pupila del lado en que se encuentra la hemorragia con ausencia de respuesta al estímulo luminoso, además de hemiparesia contralateral al lado en que se localiza la hemorragia.6 Puede haber rigidez de nuca. En este caso se inmovilizará la cabeza y el cuello, en caso de vómito se permitirá su salida; para evitar broncoaspiración se colocará de lado al paciente. No debe contenerse la hemorragia en caso de que haya salido a través de boca, nariz u oído; prevenir la presencia de choque y mantener la vía respiratoria permeable. Hemorragia en tórax (hemotórax) Nuevamente hay antecedente de traumatismo, habitualmente en pacientes que conducían un vehículo automotor, producido al impactar el tórax con el volante. El paciente, si está consciente, se quejará de dolor intenso y difuso que aumenta con la inspiración. Puede tener disnea y taquipnea. Se pueden localizar costillas fracturadas y a la auscultación habrá ausencia de ruido respiratorio del lado en que se encuentre el hemotórax, el cual, si es importante, se acompañará de estado de choque.6 En este caso, la prevención del estado de choque es importante. Se deberá mantener la vía aérea permeable y el paciente, de ser posible, se colocará semisentado en el traslado al hospital. Dentro de este apartado hay un capítulo

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(Capítulo 10)

que merece atención especial, la hemorragia en el pericardio (saco que rodea al corazón), llamada hemopericardio, la que puede ocasionar compresión cardiaca y taponamiento cardiaco, o sea la imposibilidad de que el corazón reciba sangre y la pueda bombear al resto del organismo. En este caso se encuentra, además del estado de choque, la disminución en la intensidad del ruido cardiaco, taquipnea, pulso paradójico y plétora o congestión de las venas del cuello. El tratamiento oportuno puede salvar la vida y éste, en manos expertas, es la punción pericárdica (pericardiocentesis) para evacuar sangre de la cavidad y permitir la mejoría en la función cardiaca. En caso de no estar en posibilidad de realizar el procedimiento, el paciente debe ser trasladado de inmediato al hospital.7 Hemorragia abdominal (hemoperitoneo) En estos casos, nuevamente existe el antecedente de traumatismo, y el paciente referirá dolor intenso. Se encuentra “abdomen de madera” a la palpación, hipersensibilidad por rebote (mayor dolor al descomprimir el abdomen que al comprimirlo), el ruido peristáltico estará disminuido o ausente y puede haber signos de choque. En este caso se prevendrá o tratará el estado de choque, no se administrará ningún medicamento y de ser posible se trasladará en posición fetal (antiálgica). Hemorragia por cavidades Otorragia Es la salida de sangre a través del oído, y puede ser causada por fractura de base del cráneo con hemorragia intracraneal; no debe contenerse, y requiere atención médica. Epistaxis Es la salida de sangre a través de las fosas nasales. Si hay antecedente de traumatismo en la cabeza, puede ser signo de fractura de base del cráneo (piso anterior), en cuyo caso no deberá contenerse. Si ocurre espontáneamente y no hay antecedente de traumatismo, como sucede en la mayoría de los casos, su origen se localizará en la porción anterior del tabique (área de Kiesselbach); se intentará la contención mediante la compresión del “ala” nasal del lado afectado contra el tabique nasal y el paciente sentado con la cabeza ligeramente inclinada hacia adelante.4,8,9 Si es muy severa y no cede requerirá tratamiento médico. En caso de traumatismo directo a la nariz, sólo se contendrá mediante una gasa o apósito, pues la compresión puede condicionar, además del dolor, mayor deformidad del tabique en caso de que éste se haya fracturado. Hemorragia por vía oral No debe contenerse y, al contrario, debe prevenirse la inspiración a la vía aérea. Puede provenir de cráneo en caso de traumatismo craneoencefálico, o del tubo

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digestivo superior (hematemesis), esófago, estómago y/o duodeno por varices esofágicas, úlceras, tumores, etc., o proceder de la vía respiratoria (hemoptisis), en cuyo caso será de un rojo más brillante y de aspecto espumoso. Puede acompañarse de estado de choque. El tratamiento en estos casos es la prevención o tratamiento del choque, mantener la vía respiratoria permeable, mantener al paciente en reposo absoluto desde el primer contacto hasta la llegada al hospital. Hemorragia vaginal Puede ser ocasionada por aborto, placenta previa, desprendimiento de placenta normoinserta, lesiones vaginales o cervicales, etc. En este caso se corrobora la salida de sangre por la vía vaginal y se cubre con una compresa o paño limpio a manera de pañal que no deberá introducirse en la vagina. Se previene el estado de choque y se trasladará al hospital en reposo absoluto. Hemorragia y fractura expuesta En este caso sólo se cubrirá la herida con un apósito estéril y se fijará con un vendaje circular flojo; se inmovilizará la región afectada y, si la hemorragia es severa, se aplicará el punto de presión correspondiente.10

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REFERENCIAS 1. Comité de Trauma. Curso avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. Capítulo 3: Choque. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:81--122. 2. Bergeron JD: First responder. 3ª ed. Chapter 7, Breathing and shock. EUA, Prentice--Hall, 1991:153--183. 3. Cummins RO: Textbook of advanced cardiac life support. EUA, American Heart Association, 1994:1/1--1/77. 4. American Heart Association, en colaboración con el International Liaison Committee on Resuscitation . Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia. Consenso Científico Internacional, Parte 5: Nuevas recomendaciones para primeros auxilios. Circulation 2000;102:I22--I59. 5. Comité de Trauma. Curso avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. Capítulo 1: Evaluación y tratamiento iniciales. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:19--52. 6. Comité de Trauma. Curso avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. Trauma craneoencefálico. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:177--212. 7. Hood RM: Medidas prehospitalarias, evaluación inicial y reanimación. En: Hood RM, Boyd AD, Culliford AT (eds.): Traumatismos torácicos. México, Nueva Editorial Interamericana, 1992:1--36. 8. Lingerman RE: Epistaxis. Am Fam Physician 1976;14:79--87. 9. Bergeron JD: First Responder. 3ª ed. Chapter 9, Injuries 1: soft tissues and internal organs. EUA, Prentice--Hall 1991:193--224. 10. Salter RB: Trastornos y lesiones del sistema musculosquelético. Barcelona, Salvat, 1979: 356--439.

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11 Heridas

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DEFINICIÓN Es una lesión local producida por un agente externo que ocasiona pérdida de la continuidad de la piel y tejidos adyacentes (vasos, nervios, músculos, etc.). Sus complicaciones principales son inicialmente la hemorragia y días después la infección, hacia donde se debe orientar la atención primaria. No se recomienda bajo ninguna circunstancia explorar una herida de piel cabelluda con algún instrumento o el dedo enguantado. Debe explorarse bajo visión directa y con todas las medidas de asepsia, antisepsia y anestesia local.1 Para el diagnóstico preciso y tratamiento adecuado se debe exponer la totalidad de la lesión, se retirará material extraño a excepción del que esté incrustado y penetre más allá del espesor de la piel. Se controlará la hemorragia y se colocará vendaje.

TIPOS DE HERIDAS Y TRATAMIENTO INICIAL1 Herida abrasiva Se produce por fricción de la piel contra superficies ásperas que ocasiona pérdida de epidermis y dermis, dejando una zona cruenta que ocasiona dolor ardoroso importante y hemorragia capilar. En este caso se asea con solución estéril y jabón, 77

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(Capítulo 11)

y posteriormente con algún antiséptico. Es preferible no cubrirlas, pues el material puede adherirse y al momento de retirarlo, además de dolor, originará nuevamente sangrado.2

Herida punzante Es producida por objetos con punta (clavos, picahielo, varillas, etc.). Ocasiona una herida puntiforme de acuerdo al diámetro del objeto, con un sangrado habitualmente escaso.3 El tratamiento consiste en asepsia y antisepsia, así como, en su caso, control de la hemorragia. Cuando la herida interesa planos más profundos o involucra cavidades como tórax o abdomen, puede originarse lesión a estructuras internas y hemorragia interna. Por ello —como en cualquier otro de los casos—, debe vigilarse el estado hemodinámico del paciente. En caso de que el objeto causal esté fijo, no deberá retirarse, sino que se inmovilizará y se controlará la hemorragia.1

Herida cortante Es originada por objetos con filo (vidrio, lata, cuchillo, navaja, etc.).3 Sus bordes son regulares, las comisuras de la herida terminan en ángulo agudo, la zona donde penetró inicialmente el objeto es más profunda y más superficial en donde salió, simulando una “cola de ratón”. Aunque depende de su localización, habitualmente sangran mucho, por lo que el tratamiento se dirigirá a contener la hemorragia, limpiar y cubrir la herida. El corte puede afectar sólo la piel o todos los planos (tejido celular subcutáneo, aponeurosis, músculo e inclusive hueso). Una vez determinada la longitud y profundidad de la herida, se lava enérgicamente con solución estéril y jabón, se aplica un antiséptico y se determina si es necesario el cierre con puntos de sutura o sólo el afrontamiento con vendoletes.4 Los vendoletes (figura 11--1) son tiras de cinta adhesiva cortadas en forma de reloj de arena con las que se unen y fijan los bordes de una herida que previamente ha sido aseada adecuadamente. Existen en la actualidad cintas comerciales diseñadas específicamente para afrontar los bordes de la piel, tal como lo hace un vendolete.

Herida punzocortante Es ocasionada por objetos con punta y filo (navajas, cuchillos, etc.). Habitualmente son profundas, de bordes regulares, con hemorragia abundante,3 y el tratamiento consiste en el control de la hemorragia, asepsia, antisepsia y, en caso de

Heridas

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Cinta con adhesivo Doble

Corte Extienda

Figura 11--1. Aplicación de vendoletes.

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estar comprometida alguna de las cavidades, buscar datos de lesión a órganos internos o de hemorragia interna y prevenir o tratar el estado de choque. Si la herida se localiza en el abdomen y hay evisceración (salida de contenido del abdomen al exterior), se cubrirá el mismo sin intentar reintroducirlo al abdomen, con material plástico estéril o compresas húmedas.1

Herida contundente Se origina por golpe con objetos sin filo (puertas, tubos, bastones, etc.). En este caso se encuentra un hematoma local y respuesta inflamatoria con aumento de volumen, equimosis o hematoma, aumento de temperatura y dolor local.2,3 En este caso el tratamiento es sintomático. Debe corroborarse ausencia de lesión a huesos en caso de las extremidades, o a órganos internos en caso de cráneo, tórax o abdomen. Es prudente inmovilizar la extremidad si el dolor es muy intenso y, de ser posible, aplicar hielo local para mitigar el dolor y el edema.

Herida cortocontundente Ocasionada por golpe con objetos que tienen filo (machetes, hachas, etc.). Sus bordes son irregulares con aumento de volumen y violáceos por la isquemia lo-

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(Capítulo 11)

cal.3 La hemorragia tiende a ser moderada excepto cuando la herida afecta piel cabelluda. En este caso se requiere control de la hemorragia, asepsia, antisepsia y proteger la herida en tanto el paciente recibe atención hospitalaria.

Herida por proyectil de arma de fuego Como su nombre lo indica, se trata de lesiones ocasionadas por balas. Pueden ser disparadas con armas de baja o alta velocidad, y los calibres más frecuentes son 22, 25,32, 38, 45, 320 y 380,3 aunque en la actualidad se incrementa el uso de los calibres Magnum .357, Magnum .44 y 9 mm, que tienen mayor energía y mayor capacidad de penetración y de destrucción tisular.3,5 En caso de proyectiles múltiples, como serían las postas de una escopeta, la capacidad de daño depende de la distancia del disparo, pero es mayor que los proyectiles arriba anotados.5 Tiene tres características: orificio de entrada, orificio de salida y trayectoria. El orificio de entrada habitualmente es redondo u oval, rodeado por una escara equimótica (violácea), con los bordes hacia adentro. El orificio de salida es mayor, por la deformación que sufre la bala al chocar con los tejidos y/o cambio de trayectoria; sus bordes son irregulares y ven hacia el exterior. La trayectoria es el camino que sigue el proyectil, da una idea de la posición del agresor y del agredido y es la única constante, pues el proyectil puede ocasionar sólo un rozón, situación en la cual no existen orificios de entrada ni de salida.3 En este caso el tratamiento consiste en controlar la hemorragia, asepsia y antisepsia, así como verificar la integridad de las estructuras internas por donde haya pasado el proyectil.

REFERENCIAS 1. Comité de Trauma. Curso avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. Capítulo 6, Trauma craneoencefálico. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:177--212. 2. Allen JW: Urgencias traumáticas ortopédicas. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias médicas. Barcelona, Salvat, 1984:97--119. 3. Ramírez G: Medicina legal mexicana. Capítulo III: Traumatología médico legal. México, ILDIMP Publicidad, 1991:61--108. 4. Cracroft D: Heridas menores y abrasiones. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias médicas. Barcelona, Salvat, 1984:126--142. 5. Hood RM: Diagnóstico precoz, definitivo y tratamiento. En: Hood RM, Boyd AD, Culliford AT (eds.): Traumatismos torácicos. México, Nueva Editorial Interamericana, 1992:37--71.

12 Estado de choque

DEFINICIÓN Es un estado clínico agudo ocasionado por la discrepancia súbita entre el volumen circulante y el lecho vascular con la consiguiente disminución de la perfusión tisular.1

CLASIFICACIÓN2,3

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Cardiogénico Por falla de bomba: infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, lesión valvular, procesos inflamatorios del miocardio. Por obstrucción de flujo en corazón y/o grandes vasos: pericarditis constrictiva, taponamiento cardiaco, tromboembolia pulmonar, disfunción de prótesis valvular mecánica por trombos, etcétera.

Hipovolémico Ocasionado por pérdida de líquido intravascular: hemorragia, pérdida a tercer espacio, pérdida de líquidos y electrólitos (deshidratación, vómito, diarrea). 81

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(Capítulo 12)

Disfunción vasomotora También llamado distributivo. Ocasionado por mediadores bioquímicos que ocasionan respuesta de tono vascular alterada, e inclusive vasoplejía: endotoxinas en la sepsis, anafilaxia (clasificado por otros autores por separado),3 dolor, narcóticos, etcétera.

Fisiopatología Ante cualquiera de las causas arriba anotadas, el organismo desencadena diversos mecanismos de defensa para mantener la viabilidad de sus estructuras vitales. La primera acción es dar flujo selectivo a cerebro y miocardio, entre otros, sacrificando el flujo de piel, músculo estriado y área esplácnica mediante vasoconstricción en esos territorios, además de aumentar la frecuencia cardiaca y, de ser posible, la fuerza de contracción del corazón. Ante la falta de aporte de oxígeno y nutrientes, el metabolismo celular se vuelve anaerobio, por la cual aumenta la liberación de productos que ocasionan ácidos en la microcirculación y posteriormente a nivel de todo el organismo. Hay además edema celular que ocasiona mayor dificultad para el transporte de oxígeno de la sangre a los tejidos y, finalmente, si el estado de choque se prolonga, habrá lesión celular y muerte.1

Cuadro clínico Para fines prácticos se recomienda considerar en estado de choque a todo politraumatizado que tenga piel fría y taquicardia, hasta demostrar lo contrario.1 Cuando el paciente está consciente referirá sed, sensación de frío; puede presentar náusea y vómito y el estado de alerta puede evolucionar desde la agresividad a la apatía, inconsciencia, coma y muerte.1 A la exploración física se encuentra disminución de la presión arterial, pulso rápido y de amplitud disminuida, apenas perceptible (pulso filiforme), piel fría, diaforesis, palidez de piel y tegumentos por falta de irrigación sanguínea adecuada, dilatación pupilar con reflejo fotomotor de respuesta lenta y, en caso de poder valorarse, habrá escasa producción de orina (oliguria). Cuando el paciente tiene bloqueo auriculoventricular y su actividad cardiaca depende de un marcapaso definitivo, no presentará taquicardia como parte del cuadro clínico del estado de choque.1 Además, se intentará encontrar la causa del estado de choque, ya sea hemorragia, infarto agudo del miocardio, etcétera.

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Siempre más que tratarlo debemos evitar que se presente. Sin embargo, ante un estado de choque establecido debemos actuar con orden y rapidez, ya que el obje-

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Estado de choque

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tivo fundamental del tratamiento es restaurar la perfusión celular de todo el organismo con volumen suficiente para un aporte adecuado de oxígeno.1 Es fundamental mantener la vía aérea permeable en caso de pacientes inconscientes, retirar cuerpos extraños, secreciones y, si no hay lesión de columna, colocarlo en posición de Rossier (hiperextensión del cuello). Para mejorar el retorno de sangre al corazón y que éste la envíe al resto del organismo, se ha recomendado colocar al paciente en posición de Trendelenburg en ausencia de lesión medular o lesión de las extremidades que no están inmovilizadas adecuadamente, aunque en casos de hipovolemia esta posición no ha confirmado tener la eficacia que tiene en casos de hipotonía vascular.2,4,5 La posición de Trendelenburg consiste en elevar las piernas del paciente en un ángulo mínimo de 30º y máximo de 60º con respecto al plano horizontal del paciente (figura 12--1). Una alternativa en tanto se consigue el traslado a un hospital es con el paciente en decúbito dorsal, elevar las piernas y apoyarlas en una silla de tal forma que los muslos se flexionan sobre la cadera, con lo que se evita la compresión de las vísceras abdominales al diafragma o el agravamiento de una hernia diafragmática traumática, situación que, de presentarse, ocasionaría mayor dificultad respiratoria.6 Se deben aflojar las ropas y tranquilizar al lesionado e iniciar, si se tiene la autorización médica y se conoce el procedimiento, la infusión de soluciones intravenosas para restaurar el volumen circulante mediante la colocación de catéteres gruesos, calibre 14 o 16.7 Si bien tradicionalmente se ha recomendado el uso de hasta dos litros de cristaloides como la solución Hartmann o Ringer en el adulto o 20 cc/kg de peso en menos de 20 minutos en pacientes pediátricos,1,7 este exceso de volumen, que puede salvar una vida, puede ocasionar complicaciones respiratorias graves, como el síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA) o pulmón de choque, que no es otra cosa que edema pulmonar muy severo, sobre todo cuando el volumen administrado se acerca a los 5 000 cc.6,7 Por ello se han desarrollado otras alternativas que permiten recuperar volumen circulante con una infusión de una menor cantidad de líquido (figura 12--2). Tal es el caso de las soluciones hipertónicas--hiperoncóticas que contienen dextrán 60 a 10% y cloruro de sodio a 7.5% en 250 cc de solución, y se administran a una dosis de 4 mL/kg de peso. Otra alternativa que ya se ha estudiado en nuestro país es el uso del pentaalmidón, con características similares a la solución hipertónica--hiperoncótica,8--10 con vida media similar a la que tiene el dextrán 70, aparentemente con menor inmunogenicidad,2 aunque los efectos benéficos en la microcirculación con el dextrán son muy importantes.11,12 La posibilidad de lesión renal atribuida al dextrán sólo se ha documentado con dextrán 40 y no con dextrán 70.2 El uso de polimerizados de gelatina no ha mostrado mayores ventajas sobre las soluciones cristaloides.7

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(Capítulo 12)

A

B

C

D

Figura 12--1. Posición de Trendelenburg. Recordar que se ha demostrado su beneficio sólo en caso de disfunción vasomotora y no de hipovolemia. A. El paciente en decúbito dorsal. B. Elevación de los miembros pélvicos extendidos. C. Elevación de los miembros pélvicos flexionados. D. El paciente inmovilizado en tabla de columna, la cual se eleva en bloque.

Parece ser que en la actualidad un buen expansor de volumen es el almidón de peso molecular medio (130/0.4 a 6%), con una adecuada duración en el torrente circulatorio, sin afectar al sistema de coagulación 13 El uso de la vestimenta antichoque es cuestionable, pues a pesar de sus defensores no podemos estar seguros del nivel de capacitación de quienes lo instalan, además de que el procedimiento implica tiempo y, ante lesiones inadvertidas, puede agravar al paciente en vez de mejorarlo.7 Mattox y col. han demostrado que en traslados a corta distancia es poco eficaz.14 Por ello, antes de fomentar su uso es necesario tener ensayos en nuestro medio que permitan confirmar su efectividad y la capacidad resolutiva de quienes lo colocan, además de que es recomendable que los técnicos en urgencias médicas sean adiestrados para colocar el pantalón antichoque en la ambulancia ya en camino al hospital (figura 12--2).7

Estado de choque

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Figura 12--2. Soluciones utilizadas para el tratamiento del estado de choque. Observe el menor volumen de las soluciones con dextrán y sodio a 7.5%.

Hay contraindicaciones para el uso del pantalón antichoque. Ellas son la presencia de hemorragia incontrolable fuera del área que cubre el pantalón y de manera absoluta la presencia de edema pulmonar, ruptura del diafragma, disfunción ventricular y trauma torácico.1,6,7 Si se decide el uso del pantalón antichoque, su instalación requiere que se extienda y se coloque sobre él al paciente, de tal forma que el borde superior del pantalón quede por debajo del reborde costal del paciente; acto seguido se enrolla la pierna izquierda del pantalón, enseguida la derecha y finalmente la porción abdominal. En ese orden se inicia el inflado de cada sección, y al terminar cada sección se tomará la tensión arterial. Una vez obtenida una tensión arterial sistólica de 90 a 100 mmHg se suspende el inflado del resto de los segmentos del pantalón,15 y se mantienen inflados sólo los que se hayan requerido para lograr la presión arterial arriba anotada. No se desinflarán hasta que el paciente esté en el hospital bajo el cuidado del grupo quirúrgico que en caso necesario intervendrá al paciente. El retiro del pantalón se iniciará por el segmento abdominal, y se utilizan soluciones intravenosas para mantener la presión arterial. Bajo ninguna circunstancia se administrará a un paciente en estado de choque alimento o bebida, pues aun en caso de ingerirlos, posteriormente los vomitaría y, si hay pérdida del estado de alerta, puede broncoaspirar. En caso de que haya vómito, se facilitará su salida. Debe tratarse además la causa del choque. Esto es, control de hemorragias y dolor, medidas de apoyo en infarto del miocardio, etc.

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(Capítulo 12)

Es necesario proteger al paciente del medio ambiente y cubrirlo ligeramente. En el choque hipovolémico no se administrarán vasopresores o algún otro medicamento.1 Si es otra la causa del estado de choque, los medicamentos se utilizarán sólo por indicación y autorización de un médico. Si el estado de choque se debe a reacción anafiláctica, se administrarán por vía subcutánea 0.3 a 0.5 cc de adrenalina 1:1 000, además de vigilar y mantener la función respiratoria y detectar la presencia de arritmias.2 De la aplicación adecuada de estas maniobras dependerá la vida de un paciente. Las acciones deberán realizarse de la manera más completa posible y nunca improvisar, a no ser que se esté completamente seguro de que será en beneficio del paciente.

REFERENCIAS 1. Comité de Trauma. Capítulo 3: Choque. Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:81--122. 2. Shaffer MA, Franaszek JB: Shock. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias médicas. Barcelona, Salvat Editores, 1984:63--83. 3. Cummins RO: ed. Textbook of advanced cardiac life support. EUA, American Heart Association, 1994:1/1--1/77. 4. Craham AJP, Douglas DM: Effect of the head down position on the circulation in hypotensive states. Lancet 1949;2:941. 5. Duncan GW, Sarnoff SJ, Rhode CM: Studies on the effects of posture in shock and injury. Ann Surg 1968;120:24. 6. Maull KI, Krakwinkel DJ Jr, Rozycki GS et al.: Cardiopulmonary effects of the pneumatic antishock garment on swine with diaphragmatic hernia. Surg Gynecol Obstet 1986;162:17. 7. Hood RM: Medidas prehospitalarias, evaluación inicial y reanimación. En: Hood RM, Boyd AD, Culliford AT (eds.); Traumatismos torácicos. México, Nueva Editorial Interamericana, 1992:1--36. 8. Argüero R, Careaga G: Hemodilución. Fundamentos y aplicaciones en cirugía. Rev Med IMSS (Mex) 1995;33:91--96. 9. Chávez--Negrete A, Majluf Cruz S, Frati Munari A, Perches A, Argüero R: Treatment of hemorrhagic shock with intraosseous or intravenous infusion of hypertonic saline dextran solution. Eur Surg Res 1991;23:123--129. 10. Argüero R, Careaga G: Los sustitutos sanguíneos en el paciente hipovolémico. Cir Gral 1997;19:130--134. 11. Mattox KL, Maningas PA, Moore EE et al.: Prehospital hypertonic saline/dextran infusion for post--traumatic hypotension. Ann Surg 1991;213:482--491. 12. Mazzoni MC, Borgström P, Arfors KE, Intaglietta M: Dynamic fluid redistribution in hyperosmotic resuscitation of hypovolemic hemorrhage. Am J Physiol 1988;255:H629--H637. 13. Thaler U, Deusch E, Kozeck LSA: In vitro effect of gelatin solution on platelet function: a comparison with hydroxyethyl starch solutions. Anaesthesia 2005;60:554--559. 14. Mattox KL, Bichell WH, Pepe PE, Mangelsdorff AO. Prospective randomized evaluation of antishock MAST in post--traumatic hypotension. J Trauma 1986;26:779. 15. Zamudio T, Grifé A: Capítulo 6, Estado de choque, causas y tratamiento. Manual de urgencias de la Cruz Roja. México, Trillas, 1986:81--84.

13 Lesiones del sistema musculosquelético

Las lesiones que revisaremos en este capítulo son, básicamente, fracturas, luxaciones y esguinces.

FRACTURAS Definición

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Es una solución de continuidad o ruptura de un hueso ocasionada por una violencia exterior, una contracción muscular exagerada o en forma espontánea por daño estructural del hueso.1,2

Clasificación Por la integridad cutánea (figura 13--1):3 S Cerrada: sólo existe la ruptura del hueso sin lesión de piel o tejidos adyacentes. S Expuesta: hay fractura con salida del hueso al exterior o visualización del mismo a través de la herida. Siempre se supondrá contaminada. Por el trazo (se corrobora sólo con el estudio radiológico):2 87

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(Capítulo 13)

A

B Figura 13--1. A. Fractura cerrada. B. Fractura expuesta.

S En rama verde: sólo hay solución de continuidad de uno de los bordes óseos con curvatura al lado contrario de la misma. S Fisura: la pérdida de continuidad no afecta todo el espesor del hueso, no hay deformidad. S Transversa: el trazo es transversal al eje mayor del hueso. S Oblicua: el trazo es inclinado con respecto al eje mayor del hueso. Por la posición de los fragmentos:2 S Alineada: no hay desplazamiento lateral o anteroposterior de los fragmentos, aunque puede haber separación de los mismos. S Desplazada: hay separación de los fragmentos en el plano lateral o anteroposterior. Es evidente a la exploración física. S Cabalgada: los fragmentos se desplazan en los planos lateral o anteroposterior y se superponen.

Cuadro clínico Si es paciente está consciente referirá dolor intenso, imposibilidad para movilizar la zona afectada y a la exploración física se encuentra la zona afectada, aumento del volumen y temperatura locales, deformidad e incapacidad funcional, además de que en el caso de fracturas expuestas se encuentra la herida correspondiente, habitualmente de bordes irregulares.2,3 Localización de fracturas por regiones y atención prehospitalaria: Los principios básicos para tratar este tipo de lesiones son: control de hemorragias, reducir edema y dolor; si es posible, aplicar hielo local en una bolsa en

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periodos de 20 minutos, no mayores, para evitar lesiones de la piel. Asumir que toda lesión de extremidad puede incluir una fractura, por lo que debe estabilizarse la extremidad; se recomienda mantener la temperatura corporal, prevenir estado de choque y colocar al paciente en posición de recuperación.4 S Una premisa en este apartado es no mover a un lesionado sin antes haber identificado posibles fracturas.2 S Huesos del cráneo: pueden ser lineales, multifragmentarias o con hundimiento. Hay dolor de cabeza, puede haber pérdida del estado de alerta, vómito en proyectil por hipertensión endocraneana ocasionada por hundimiento del hueso,4 por edema cerebral o hematoma epidural o subdural con las alteraciones neurológicas específicas. Puede haber otorragia, hemorragia subconjuntival, salida de líquido cefalorraquídeo por boca, nariz u oídos. A la palpación del cráneo puede detectarse hundimiento del hueso fracturado. Básicamente en estos casos el cuidado prehospitalario se relaciona a mantener la vía aérea permeable, facilitar la salida de vómito, sangre u otras sustancias, fijar cabeza y cuello, vigilar el estado neurológico del paciente y prevenir o tratar el estado de choque por lesiones asociadas. S Costillas: en este caso el dolor es intenso, de tipo punzante, localizado en el sitio de ruptura ósea, con mayor intensidad al inspirar profundamente o toser. El mismo dolor puede ocasionar dificultad para respirar, aunque debe tenerse en mente que alguno de los fragmentos, al desplazarse, puede ocasionar lesión y colapso pulmonar o lesión de vasos intercostales. Puede haber deformidad y, en caso de fracturas multifragmentarias, retracción inspiratoria de los fragmentos o tórax inestable que ocasione dificultad respiratoria severa. En estos casos no debe aplicarse vendaje elástico. En caso de retracción, una alternativa en tanto el paciente llega al hospital es fijar la costilla afectada con cinta adhesiva de 3 cm de ancho. La fijación iniciará a 2 cm del borde contralateral del esternón a nivel de la costilla afectada, se seguirá el trayecto de la misma y terminará la cinta a nivel de la columna vertebral. En caso de tórax inestable, se colocará al paciente en decúbito lateral sobre el lado afectado por fijar el tórax y disminuir el dolor, y en algunos casos se requiere asistencia mecánica de la ventilación. De ser posible, el traslado, en ausencia de otras lesiones, se hará en posición semifowler. Otro hueso del tórax que puede afectarse es la clavícula, sobre todo en pacientes jóvenes. Habitualmente sólo requiere inmovilización cuando es producto de trauma único directo.1 En caso de fractura de esternón debe considerarse la posibilidad de contusión miocárdica. S Pelvis: en este caso habrá dolor local intenso, incapacidad para orinar que traduciría, al igual que la presencia de sangre en la orina, la posibilidad de lesión de vías urinarias. Puede encontrarse al paciente defecado. Habrá

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inestabilidad pélvica e inclusive signos de irritación peritoneal, además de limitación para mover las extremidades pélvicas. Finalmente, y condicionado por la magnitud de la lesión y estructuras afectadas, puede presentarse estado de choque. El cuidado prehospitalario se enfocará a inmovilizar la pelvis, prevenir o tratar el estado de choque, y el paciente se trasladará en decúbito dorsal cubriendo curvaturas anatómica naturales y con sujeción a una camilla rígida.2 S Columna vertebral: debe sospecharse en presencia de traumatismos mayores, caídas de altura, accidentes a gran velocidad, etc. Si el paciente está consciente, referirá dolor intenso en el sitio afectado e insensibilidad por debajo del mismo, así como incapacidad funcional. El paciente se puede encontrar con relajación de esfínteres, a la exploración física los reflejos estarán abolidos, las extremidades flácidas. En caso de lesión a nivel cervical debe tenerse en mente la posibilidad de paro cardiorrespiratorio. El foco de fractura se localiza, cuando es posible, mediante una palpación muy cuidadosa, suave. En este caso la movilización del paciente se realiza con ayuda de varios asistentes, previa fijación de cabeza y cuello con collarín, y mediante movilización en bloque para colocarlo boca arriba en tabla camilla con cintos de seguridad para inmovilización óptima. Todo paciente politraumatizado inconsciente se tratará como si tuviera lesión de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. En caso de que el lesionado se encuentre boca abajo, se movilizará en bloque para colocarlo en decúbito dorsal. S Extremidades: el cuadro convencional es el descrito al inicio, con dolor local, incapacidad funcional, deformidad y aumento de volumen. Habitualmente 80% de las fracturas de húmero están alineadas.1 En este caso la conducta prehospitalaria es inmovilizar en la mejor posición anatómica posible, contener la hemorragia, buscar pulsos distales y proteger la herida en caso necesario, prevenir o tratar el estado de choque y nunca intentar reducir una fractura.2,6 A este respecto es prudente mencionar que, aunque algunos autores recomiendan el uso de pantalón antichoque como sistema de inmovilización, no se ha demostrado fehacientemente su eficacia para este objetivo.6

LUXACIONES Definición Es la pérdida de la congruencia articular debida a la falta de contacto entre las superficies articulares de dos huesos adyacentes.1,6

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Cuadro clínico La lesión se localiza en articulaciones. El paciente refiere dolor, aumento de volumen y temperatura locales, deformidad como angulación, rotación y/o pérdida del contorno normal, además de movilidad anormal y limitación funcional. Puede asociarse a fractura de los huesos involucrados (fractura--luxación). Nuevamente, la atención prehospitalaria se concretará a inmovilizar en la posición más anatómica posible para disminuir el dolor.2

ESGUINCES Definición Es una lesión producida por una sobredistensión brusca de un ligamento que puede llegar a la ruptura.1

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Cuadro clínico Se caracteriza por aumento de volumen local, enrojecimiento, dolor e hipersensibilidad que se agrava con los movimientos de la región afectada. Puede haber limitación funcional. Siempre debe descartarse luxación o fractura. El cuidado consiste en proteger el ligamento afectado con un vendaje (inclusive con inmovilización completa) y calor local. Es importante recordar que a las fracturas y/o luxaciones pueden asociarse a lesiones vasculares que pueden tener graves consecuencias. Los sitios en que existe mayor posibilidad de lesión vascular es en luxaciones de codo, rodilla o tobillo y fracturas esternoclaviculares, de pelvis y de las diáfisis o supracondíleas de húmero o fémur.7 Los datos que orientan a sospechar lesión vascular son hematoma que aumenta progresivamente de volumen, hemorragia activa o ausencia de pulsos distales.5 El síndrome compartimental ocasionado por vendajes compresivos, pantalón antichoque o por el edema secundario a un traumatismo y que consiste en isquemia secundaria a edema y compresión de vasos sanguíneos, se caracteriza por dolor que aumenta al extender los músculos afectados, disminución de la sensibilidad de la zona, tumefacción y disminución de la fuerza o franca parálisis. En estos casos se debe aflojar el vendaje.1 El resto del tratamiento se efectúa en el hospital. Finalmente, otra lesión del sistema musculosquelético que afecta principalmente a tejidos blandos es la lesión por “latigazo” que se produce cuando hay

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(Capítulo 13)

hiperextensión e hiperflexión de los tejidos blandos del cuello;8,9 generalmente ocurre en choques automovilísticos por alcance, y en más de 95% es de mínima repercusión, aunque en 0.5% puede haber compromiso neurológico con vértigo, ataxia, contusión medular y cuadriplejía. En este caso se considera dato de gravedad la presencia de dolor en cualquiera de los miembros torácicos.9 El cuidado prehospitalario se orienta a inmovilizar el cuello en tanto se determina la severidad del daño y hasta descartar alguna otra lesión.

AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA Y LESIONES VASCULARES La amputación (sección de un segmento o la totalidad de una extremidad)2 puede ocurrir en diversas circunstancias, y siempre se considerará como lesión seria, ya que puede causar la muerte o invalidez permanente de un paciente. Se encuentra habitualmente dolor intenso e hipotensión por dolor e hipovolemia, por lo que el tratamiento prehospitalario consiste en el control de la hemorragia y atención al estado de choque, aseo y protección del muñón con gasas estériles y vendaje, así como en lo posible recuperar y trasladar los segmentos amputados al hospital junto con el paciente. Este mismo concepto aplica a las piezas dentarias que sufren avulsión (salida de su sitio de inserción en el maxilar). En cuanto a las lesiones vasculares, su gravedad depende del vaso afectado. Pueden coexistir con lesiones óseas y se manifiestan por hemorragia, hematoma progresivo, pulsos anormales, circulación distal comprometida (cianosis, palidez y frialdad), dolor y alteraciones de la sensibilidad (parestesias), inicialmente sensación de hormigueo y posteriormente disminución de la sensibilidad.1,6 Vale la pena recordar algunos conceptos generales en cuanto al tipo de mecanismos que producen lesiones a los pacientes. Así, las lesiones militares ocurren habitualmente en adultos jóvenes, y son lesiones producidas por proyectiles de alta velocidad que ocasionan destrucción masiva de tejidos blandos y de la circulación colateral. El trauma civil usualmente es producido por proyectiles de baja velocidad, con poca lesión de tejidos blandos, y por trauma cerrado secundario a accidentes automovilísticos, aunque, con el incremento en el uso de armas de alto poder por parte de civiles, el panorama epidemiológico tiende a modificarse hacia un incremento en las lesiones por proyectiles de alta velocidad. En general, se acepta que cerca de 80% de las lesiones arteriales ocurren en las extremidades, 4% en el cuello y 16% en tórax y abdomen.10,11 Las lesiones arteriales más frecuentes ocurren en las arterias femoral superficial, humeral y poplítea. Ante el incremento en la violencia entre la población civil, conviene extrapolar la experiencia militar en este tipo de lesiones, donde 60% de los traumas son

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causados por fragmentos metálicos, 35% por proyectiles y el trauma cerrado o por aplastamiento ocurre tan sólo en 1%.10--12 El trauma cerrado, aunque poco frecuente en el grupo militar, es de importancia por su asociación a fracturas y destrucción de tejidos blandos, particularmente en el caso de accidentes automovilísticos e industriales. Hay lesión vascular en cualquiera de las siguientes heridas: Heridas penetrantes producidas por proyectil de arma de fuego. La severidad va relacionada directamente con la velocidad del proyectil, y además del daño directo producen una lesión en el área circundante, que se llama efecto cavitacional, y consiste en la destrucción de los tejidos por el efecto ondulante del proyectil con lesión de la íntima (pared interna del vaso), con la consecuente posibilidad de trombosis en sitios distantes al lugar del impacto. El otro tipo de heridas penetrantes son las ocasionadas por arma blanca o por fragmentos de vidrio y metal. En estos casos, las lesiones tienden a ser nítidas, lo cual facilita la reparación vascular. Este tipo de lesiones ocasionan en los vasos lesiones como las que se describen a continuación.10--12 Laceración: es un desgarro o ruptura parcial de la pared de un vaso, con pérdida de sustancia en grado variable, que depende de las circunstancias de la lesión. Se observa en heridas por proyectil de arma de fuego u objetos cortantes, como vidrios, fragmentos metálicos, por esquirlas óseas o lesiones por arma blanca. Transección: es la pérdida completa de la continuidad de un vaso. Se produce por mecanismos similares a los de la lesión anterior. Perforación: son lesiones puntiformes producidas por objetos de pequeño calibre. Hasta aquí serían las lesiones importantes desde el punto de vista de la atención prehospitalaria, y sólo mencionaremos que en forma tardía pueden presentarse fístulas arteriovenosas y seudoaneurismas. En el trauma de las extremidades, los fragmentos óseos pueden producir lesiones vasculares penetrantes de mayor severidad, debido a que los desgarran.4 Heridas no penetrantes. En este tipo de heridas ocurren con menos frecuencia lesiones vasculares, pero su pronóstico es más grave, ya que la lesión ocurre por aplastamiento. Se producen cuando un vaso es comprimido contra una estructura ósea, fracturada o no, y es más frecuente en las extremidades inferiores. Estas lesiones producen espasmo segmentario, caracterizado por una vasoconstricción refleja, segmentaria y reversible, generalmente originada en traumatismos menores, y cuando hay lesiones más severas que no alcanzan a romper toda la pared de un vaso ocasionan lesión de la íntima con disección de la pared del vaso por el flujo sanguíneo. Esa disección obstruye finalmente la luz vascular, lo que origina un obstáculo para el flujo sanguíneo, con la consecuente trombosis completa del vaso.11

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(Capítulo 13)

Hay datos indirectos que obligan a sospechar la posibilidad de una lesión vascular en un paciente traumatizado: una herida ubicada sobre el trayecto vascular debe hacer pensar en lesión vascular aunque no exista evidencia alguna adicional. El desarrollo de edema severo de una extremidad inmediatamente después de ocurrida la lesión debe hacer sospechar herida venosa. No olvidemos que las fracturas y luxaciones son causas muy frecuentes de trauma vascular. De no tratarse oportunamente, las lesiones vasculares pueden ocasionar el llamado síndrome compartimental, que se manifiesta en la mayoría de los casos con dolor y aumento progresivo de volumen como síntomas tempranos. A medida que progresa el cuadro hay desaparición de los pulsos, pérdida de la motilidad y alteraciones sensitivas (hipoestesia o anestesia), que típicamente son en guante o en bota. Pueden producir lesión irreversible, con la necesidad de amputar las extremidades afectadas.13 De ahí la importancia de un diagnóstico precoz y traslado oportuno a un centro hospitalario de este tipo de pacientes. Afortunadamente, la evaluación clínica del trauma vascular es suficiente en 75% de los casos; puede realizare en el ámbito prehospitalario y confirmarse en los servicios de urgencias mediante ultrasonografía y el examen con Doppler, que son de gran valor y no son invasivos. Es obvio que las lesiones vasculares ponen en peligro la vida del paciente, y en esas circunstancias el control inmediato de la hemorragia es la prioridad absoluta. Este control puede hacerse, según su magnitud, y como se ha descrito en capítulos previos, mediante la aplicación de apósitos estériles a presión sobre el sitio del sangrado, o introduciendo directamente un dedo enguantado en la herida para comprimir los vasos, en los casos en que el sangrado es masivo y no hay otra opción para contener la hemorragia, y se mantiene en ese sitio hasta lograr el control del vaso lesionado, inclusive ya en la sala de operaciones en el hospital. Bajo ninguna circunstancia se deben aplicar a ciegas pinzas hemostáticas, sobre todo cuando no se tiene experiencia, debido a que usualmente se falla en controlar el problema y, además, durante la maniobra es posible aumentar el daño del vaso y se pueden lesionar estructuras vasculares o nerviosas adyacentes. Si se presentan fracturas asociadas a trauma vascular, debe inmovilizarse rápidamente la extremidad con una férula o con almohadas, para evitar mayor daño neurovascular.

REFERENCIAS 1. Allen JW: Urgencias traumáticas ortopédicas. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias médicas. Barcelona, Salvat, 1984:97--119. 2. Salter RB: Trastornos y lesiones del sistema musculosquelético. Barcelona, Salvat, 1979; 356--439. 3. Bergeron JD: Chapter 10, Injuries 2: The extremities. First Responder. 3ª ed. EUA, Prentice-Hall , 1991:225--248.

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4. American Heart Association, en colaboración con el International Liaison Committee on Resuscitation . Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia. Consenso Científico Internacional, Parte 5: Nuevas recomendaciones para primeros auxilios. Circulation 2000;102:I22--I59. 5. Bergeron JD: Chapter 12, Injuries 3: Skull, spine and chest. First Responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:271--296. 6. Comité de Trauma. Capítulo 8, Traumatismo de las extremidades. Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:241--266. 7. Sher MH: Principles in the management of arterial injuries associated with fracture/dislocations. Ann Surg 1975;182:630--634. 8. Selecki BR: Whiplash. A specialist review. Aus Fam Physician 1984;13:243--247. 9. Kenna CJ: The whiplash syndrome. Aus Fam Physician 1984;13:256--258. 10. Modrall G: Vascular considerations in extremity trauma. Orthop Clin North Am 1993;24: 557. 11. Martin L, McKenney M, Sosa J: Management at lower extremity arterial trauma. J Trauma 1994;37:591--597. 12. Rich NM, Leppaniemi A: Vascular trauma: a 40 year experience with extremity vascular emphasis. Scand J Surg 2002;91:109--126. 13. Velmahos GC, Toutouzas KG: Vascular trauma and compartment syndromes. Surg Clin North Am 2002;82:125--141.

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14 Quemaduras

DEFINICIÓN Es la lesión de la piel, mucosas y tejidos adyacentes producida por agentes térmicos en cualquiera de sus formas. Estos agentes térmicos pueden ser fuego, radiaciones, rayos solares, líquidos calientes, etcétera.

CLASIFICACIÓN

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Por su profundidad: S Primer grado: afectan sólo la epidermis; son causadas con mayor frecuencia por los rayos solares o contacto de corta duración con objetos calientes. El paciente refiere ardor intenso, dolor leve, prurito y en la revisión se encuentra enrojecimiento local. Tiene descamación tardía y no deja secuelas. El tratamiento inmediato es enfriar la superficie afectada mediante irrigación con agua fría o aplicación de compresas húmedas y posteriormente consiste en ungüentos con anestésico tópico y, de ser necesario, analgésicos por vía oral. No se recomienda el uso de esteroides tópicos ni otras medidas.1 S Segundo grado: afectan la epidermis y la dermis. El paciente refiere dolor intenso, hay enrojecimiento y aparición de flictenas. Pueden infectarse, por 97

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(Capítulo 14)

lo que la región afectada deberá asearse con solución estéril, antiséptico tópico y debridar las flictenas. Siempre requieren asistencia médica y, en tanto se logra ésta, la superficie quemada se cubrirá con compresas estériles y humedecidas con solución fría para limitar el dolor, la pérdida de líquidos y la infección,1,2 ya que en casos de quemaduras de segundo grado o más la pérdida de líquidos a través de la superficie lesionada aumenta hasta 15 veces.3 S Tercer grado: afectan todo el espesor de la piel y tejido celular subcutáneo. En este caso la zona afectada es indolora por lesión de las terminales nerviosas, la piel aparece acartonada y traslúcida, con consistencia similar a la gamuza, de color rojo vino, pálida o negra por carbonización.1 Los extremos con menor lesión son el sitio de origen del dolor, cuando lo hay. Se debe evitar la deshidratación mediante la infusión de soluciones intravenosas y nunca por vía oral, sobre todo si el traslado va a durar más de 30 minutos, 2 además de asear el área, cubrirla con material estéril y trasladar al paciente a un hospital. S Cuarto grado: se afectan, además de piel y tejido celular subcutáneo, la fascia y el músculo con carbonización tisular. El paciente se encuentra en malas condiciones generales, sin dolor, y el tratamiento es similar a las quemaduras de tercer grado, para evitar que la hipovolemia y la liberación de productos de la destrucción celular ocasionen insuficiencia renal aguda y choque.2 Por su extensión: S Existe un método sencillo llamado la “regla de los nueves” (figura 14--1), que permite un cálculo aproximado de la superficie quemada de un individuo.1 Para ello se utiliza el esquema en el que se divide al cuerpo en regiones a las que se da en forma individual un valor porcentual. S Así por ejemplo, un accidentado con quemaduras en todo el antebrazo y mano izquierda tendrá aproximadamente 4.5% de la superficie corporal total afectada por quemaduras, de las cuales se especificará por otro lado el grado a que corresponden, de acuerdo a su profundidad. S Se recomienda considerar como grave una quemadura de primer grado cuando su extensión es igual o mayor a 75%, o una de segundo grado mayor de 40%, de tercer grado con extensión mayor o igual a 15% y de cuarto grado si la extensión es de 5% o más. Todas ellas requieren revisión médica y, de segundo grado en adelante, tratamiento en unidad especial para quemados. En el cuidado prehospitalario se recomienda administrar líquidos intravenosos en pacientes con quemaduras de segundo grado o más que afecten a más de 20% de superficie corporal.4

Quemaduras

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9% 4.5%

4.5%

13%

4.5%

4.5%

2.5% 2.5%

7%

4.5%

7%

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4.5%

18%

4.5%

4.5%

1% 9%

9% 4.5%

18%

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7%

9%

9%

9%

4.5%

7%

Figura 14--1. Regla de los nueves para determinar el porcentaje de superficie corporal afectado por quemaduras en un paciente. La cara anterior del tronco equivale a 18% y la posterior a 18%.

RECOMENDACIONES GENERALES De primera instancia, se debe retirar la víctima de la fuente de calor; si la ropa está en llamas se procede de inmediato a detener al paciente, acostarlo y rodarlo en el piso, enfriar la quemadura con agua fría (recomendación clase Iib: posiblemente útil), hasta que disminuya el dolor, y habrá menor edema, menor infección, menor extensión y profundidad de la lesión, con posibilidad de que la curación sea más rápida.5 Nunca deben aplicarse remedios caseros ni debridar las ampollas,2,5,6 y el personal de atención prehospitalaria debe retirar anillos, braza-

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(Capítulo 14)

letes y otros objetos que compriman las áreas afectadas (objetos que deberá entregar al personal del hospital o familiares del lesionado) y verificar que exista una adecuada circulación distal,4,6 además de rendir un informe al personal del área de urgencias del hospital que contenga la edad, sexo, líquidos suministrados, estado de la vía aérea, porcentaje de superficie afectada, etcétera.7 Si las quemaduras fueron causadas por agentes químicos, antes de irrigar se debe cepillar cuidadosamente el polvo seco remanente o quitarlo con manos enguantadas y retirar las ropas contaminadas.5,6,8 La irrigación se iniciará posteriormente y, en caso de que el ojo sea el afectado, no durará menos de 20 minutos en el trayecto al hospital.8 Se sospechará inhalación de humo en presencia de quemadura facial, cejas o vibrisas quemadas, orofaringe hiperémica o con depósito de carbón, expectoración con carbón o antecedente de haber estado encerrado en el área del incendio,7,9 y en caso de inhalación de humo y edema laríngeo progresivo se indicará la intubación endotraqueal.1

REFERENCIAS 1. Frye K, Heimbach D: Burns. En: Rakel RE (ed.): Conn’s current therapy. EUA, W. B. Saunders, 1995;1067--1073. 2. Braen GR: Quemaduras. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias médicas. Barcelona, Salvat, 1984:266--275. 3. Artz CP: What’s new in burns. Med Times 1976;104:128--141. 4. Munster AM: The early management of thermal burns. Surgery 1980;288:445--454. 5. American Heart Association, en colaboración con el International Liaison Committee on Resuscitation : Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia. Consenso Científico Internacional, Parte 5: Nuevas recomendaciones para primeros auxilios. Circulation 2000;102:I22--I59. 6. Comité de Trauma. Capítulo 9, Lesiones por quemaduras y exposición al frío. Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994: 269--288. 7. Stein JM, Stein ED: Safe transfer of civilian burns casualties. JAMA 1977;238:489--492. 8. Bergeron JD: Chapter 14, Burns, smoke, heat and cold. First responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:329--350. 9. Crapo RO: Smoke inhalation injuries. JAMA 1981;246:1694.

15 Trauma craneoencefálico y raquimedular

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INTRODUCCIÓN Es importante mencionar que, dependiendo del mecanismo, entre 50 y 60% de las muertes en pacientes traumatizados se asocian a la presencia de traumatismo craneoencefálico.1 El traumatismo de cráneo es la causa más común de muerte en los individuos menores de 45 años y la tercera causa de muerte en la población general.2 En EUA ocurren anualmente 500 000 casos, con una incidencia mayor entre los 15 y los 24 años de edad, presentándose en varones dos o tres veces más frecuentemente que en mujeres, por lo que las heridas abiertas del cráneo tienen alta prioridad en su atención.3 Una lesión neurológica debe considerarse grave cuando hay otorragia o salida de líquido cefalorraquídeo a través del conducto auditivo o nariz y disminución del estado de alerta.3 En el caso de las lesiones de columna vertebral, su localización más frecuente afecta a la columna cervical o la lumbar. La columna torácica se afecta con menos frecuencia, pero con más severidad.4

TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO En evidencia o antecedente de lesión craneal debe revisarse la función pupilar, la movilidad, la respuesta a la estimulación, reflejos osteotendinosos y estado de 101

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(Capítulo 15)

alerta.1 En cuanto al estado de alerta, debemos ser cautos en atribuir sus alteraciones a lesiones neurológicas, pues es bien conocido que una caída de la presión arterial sistólica por abajo de 60 mmHg, hipoxemia o dolor son causas de alteraciones del estado mental1 y, a la inversa, el traumatismo craneal por sí solo difícilmente será causa de hipotensión arterial y choque.1 En general, como parte de la evaluación neurológica arriba mencionada, una forma de dar una idea global del estado neurológico de un paciente es la escala de coma de Glasgow, que a continuación describimos.1 La escala de coma de Glasgow evalúa tres parámetros a los cuales da valores numéricos arbitrarios de la siguiente manera: Apertura ocular: 4: Espontánea. 3: Al estímulo verbal. 2: Al estímulo doloroso. 1: Ninguna. Respuesta motora: 6: Obedece. 5: Localiza. 4: Retira la extremidad del estímulo. 3: Flexión anormal. 2: Respuesta extensora o posición de descerebración. 1: Sin movimiento. Respuesta verbal: 5: Orientado: conoce su nombre, fecha, etcétera. 4: Conversación confusa. 3: Palabras inapropiadas. 2: Lenguaje incomprensible. 1: Sin respuesta. Así, mientras menor puntaje se obtenga, el estado del paciente será más grave, de tal forma que pacientes con Glasgow menor a 8 están en estado de coma y se considera que tienen lesión neurológica severa, mientras que pacientes con Glasgow de 9 a 12 se catalogan como moderadamente lesionados, y con puntaje de 13 a 15 se clasifican con lesión mínima. Entre las consecuencias del traumatismo craneoencefálico están las fracturas que ya han sido descritas y las hemorragias intracraneales (figura 15--1), de las

Trauma craneoencefálico y raquimedular

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Cráneo Hematoma epidural Duramadre Hematoma subdural Piamadre Aracnoides Hemorragia subaracnoidea Encéfalo

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Figura 15--1. Localización de hematomas o hemorragias intracraneales en relación a las capas meníngeas.

cuales el hematoma subdural es más frecuente que el epidural, aunque el hematoma epidural es de progresión más rápida y se caracteriza por pérdida momentánea de la conciencia al momento del traumatismo, seguida de un momento de lucidez para nuevamente perder el estado de alerta, acompañado de hemiparesia contralateral a la localización del hematoma y pupila midriática y arrefléctica ipsilateral.1,5 Esta complicación requiere tratamiento quirúrgico urgente. En general, cuando hay déficit neurológico localizado (hemicuerpo, anisocoria, etcétera), debemos pensar en lesión neurológica localizada como hematoma (epidural o subdural, contusión cerebral),1 y en cambio, si el déficit no es localizado, la lesión se considerará difusa, como una concusión, que se caracteriza por pérdida momentánea del estado de alerta y amnesia para eventos recientes,5 o puede ser también una lesión axonal difusa.1 La presencia de hipertensión arterial con bradicardia y bradipnea (respiración lenta) en un paciente traumatizado de cráneo indica un aumento de la presión intracraneana, por lo que el lesionado requiere atención urgente.1 En general, el traumatismo craneoencefálico se clasifica en penetrante y no penetrante; el daño al cerebro por el trauma puede ser dividido en dos grupos: 1. Lesiones primarias: directamente relacionadas con el daño producido por el impacto inmediato; estas lesiones son intraaxiales: daño axonal difuso y contusión, y extraaxiales: hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural y hematoma epidural. Se producen de dos maneras: el contacto directo entre el cráneo y el objeto responsable de las laceraciones en la piel cabelluda, fracturas de cráneo, hematomas intracerebrales y extracerebrales y contusión; el segundo mecanismo es la inercia, por la diferencia de aceleración entre la sustancia gris y la sustancia blanca, responsable del daño axonal difuso y del hematoma subdural puro luego de la ruptura de los puentes venosos. 2. Lesiones secundarias (no aparecen en el momento de haberse producido el daño, y son más bien secuelas de la lesión primaria a través del tiempo).

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 15)

Estas lesiones son principalmente edema cerebral difuso, herniaciones, isquemia o infarto, complicaciones vasculares y encefalomalacia. A continuación presentamos las diferentes lesiones derivadas del traumatismo craneoencefálico, sus aspectos fisiopatológicos generales y algunas consideraciones clínicas relevantes en la atención prehospitalaria.

LESIONES PRIMARIAS Lesiones intraaxiales Daño axonal difuso. Es el tipo más común de lesión en el trauma cerrado de cráneo;6 se caracteriza por la deformación o ruptura axonal derivada de movimientos de estiramiento y rotación sobre áreas del encéfalo que son sometidas a fuerzas de aceleración y desaceleración diferentes, y producen lesiones no hemorrágicas en alrededor de 80% de los casos, aunque pueden asociarse a hematomas intracraneales.2 Los pacientes usualmente pierden el estado de conciencia al momento del impacto, y pueden presentar posturas de descerebración o permanecer en un estado vegetativo persistente. Contusiones corticales. Este tipo de lesiones tiene el segundo lugar de las lesiones neuronales primarias y secundarias a trauma,6 con una frecuencia superior a 40%, y en la evaluación clínica, en comparación con el daño axonal difuso, en las contusiones corticales se observa menos la pérdida inicial del estado de conciencia. La producción de la contusión depende de numerosos factores, que van desde las lesiones producidas en el lugar de impacto o por golpe; se produce por el hundimiento transitorio de la bóveda craneal con compresión del encéfalo subyacente. No necesariamente se produce fractura del cráneo, hasta lesiones en localizaciones distantes del sitio de la contusión cortical, causadas por la desaceleración de la bóveda craneal mientras el encéfalo continúa en movimiento y se impacta contra las irregularidades de la superficie interna de los huesos que forman la bóveda del cráneo, o menos frecuentemente con pliegues de la duramadre.2,7 Estas últimas son llamadas lesiones por contragolpe. Las superficies inferior, anterior y lateral de los lóbulos frontal y temporal son las áreas del encéfalo que tienen más susceptibilidad a ser afectadas por este tipo de lesiones, en tanto que las superficies inferiores de los hemisferios cerebelares son los sitios menos frecuentes de contusión cortical.

Lesiones extraaxiales Incluyen lesiones a estructuras vasculares que se acompañan de hemorragias, y algunos aspectos ya fueron tratados en el capítulo correspondiente. Sin embargo,

Trauma craneoencefálico y raquimedular

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dada la importancia que tienen en el desenlace del paciente, decidimos incluirlas en este capítulo para insistir en la necesidad de detectarlas y tratarlas oportunamente. Hemorragia subaracnoidea. La hemorragia subaracnoidea (HSA) ocurre con mucha frecuencia en el paciente con traumatismo agudo y se asocia a otras lesiones, como puede ser el hematoma intracerebral o intraparenquimatoso. La HSA está causada por una lesión de los vasos sanguíneos de la pía--aracnoides. Hematoma subdural. El hematoma subdural (HSD) suele ser causado por fuerzas de cizallamiento que laceran o seccionan las venas presentes en el espacio subdural. Otras causas de HSD son la laceración de arterias corticales y las contusiones parenquimatosas. El hematoma se ubica entre la duramadre y la aracnoides. Cuando aparece este tipo de lesión la mortalidad es cercana a 85%. Hematoma epidural. La causa más común de hematoma epidural (HED) es el trauma de cráneo, en 90% de los casos cuando hay fractura en el hueso temporal y la lesión involucra el área donde se ubican la arteria o la vena meníngea media. En pacientes pediátricos, la mayor elasticidad del cráneo permite que exista daño vascular meníngeo sin fractura. La lesión vascular de la arteria meníngea media (60 a 90%) o de las venas del diploe o los senos durales (10 a 40%) produce salida de sangre al espacio epidural que existe entre la tabla interna de los huesos del cráneo y la duramadre,2,8 y se ubica sobre todo en las regiones temporal, parietal, frontal y occipital.9

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Lesiones secundarias Edema cerebral difuso. Es consecuencia habitual del trauma de cráneo y puede ocurrir por un aumento en el volumen sanguíneo cerebral (hiperemia) o en el contenido de líquido tisular (edema cerebral); independientemente de la fisiopatología, el efecto del edema es el de una masa, y produce compresión de las estructuras intracraneales, inclusive del sistema ventricular. El edema cerebral difuso ocurre por hipoxia tisular, por lo que el cuidado prehospitalario debe cubrir la ventilación adecuada. Herniaciones. Varias formas de herniación ocurren debido al efecto de masa producido por lesiones intracraneales primarias. La forma más común de herniación es la del cíngulo. Se produce por el paso de este giro a través de la línea media por debajo de la hoz del cerebro. Isquemia o infarto. Se produce por diversas causas, como aumento de la presión intracraneana, embolismo y efecto de masa directo sobre la vasculatura cerebral por herniación del encéfalo, entre otras. Complicaciones vasculares. Pueden afectar a vasos arteriales y venosos. Las que afectan a las arterias son transección, disección, laceración y trombosis, y

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(Capítulo 15)

entre las lesiones en vasos venosos pueden ocurrir laceración, ruptura y trombosis de un seno venoso; esta última usualmente está asociada a fractura, se asocia a gran edema y es de mal pronóstico. Encefalomalacia. Esta lesión es secuela tardía del trauma craneoencefálico, y en el ámbito prehospitalario es quizá menos relevante que las lesiones anotadas arriba. Consiste en una pérdida de tejido con gliosis circundante. El paciente puede estar asintomático, o la encefalomalacia puede representar un foco potencial de crisis convulsivas. Antes de concluir este apartado, no debemos olvidar que las principales causas de traumatismo craneoencefálico son las caídas (21%) y la violencia (13%), y los deportes de 13% de las lesiones de cabeza, cuello y columna. Por ello se debe sospechar su presencia ante víctimas que se encuentran inconscientes al ser localizadas, o que cayeron de una altura mayor a su talla, o si hay antecedente de contusión por cualquier causa, ruptura de casco y lesiones en deportes de alto impacto.10

TRAUMA RAQUIMEDULAR En presencia de accidentes automovilísticos a alta velocidad se debe sospechar una lesión de columna cervical en las víctimas. 5 Ya se han indicado las regiones de la columna vertebral afectadas con mayor frecuencia. Las manifestaciones clínicas dependerán de la altura de la lesión. Entre más cefálica, mayor será el área corporal afectada y los datos clínicos serán dolor intenso en el sitio de la lesión, arreflexia y flacidez distal; en caso de lesión cervical habrá respiración diafragmática, disminución de la tensión arterial sin hipovolemia, posibilidad de flexión mas no de extensión del codo y sensibilidad al dolor sólo por arriba de la clavícula.11 Sin embargo, más de 15% de pacientes con lesión de columna vertebral pueden encontrarse de pie o deambulando en el sitio del accidente;12 por ello nunca será suficiente insistir en la necesidad de una exploración física completa y cuidadosa de los lesionados. Aquí es prudente aclarar dos conceptos relacionados con el trauma raquimedular: el choque neurogénico es la hipotensión arterial asociada a lesión de la columna cervical o torácica alta por disminución del tono vasomotor y de la frecuencia cardiaca, y el choque medular es el funcionamiento inadecuado del área afectada, sin lesión irreversible, y se caracteriza por arreflexia y flacidez.11

Cuidado prehospitalario Es fundamental mantener la vía respiratoria permeable, dar asistencia ventilatoria y, en caso necesario, administrar líquidos intravenosos isotónicos para no fa-

Trauma craneoencefálico y raquimedular

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vorecer el edema cerebral y sólo para mantener un acceso venoso permeable ante cualquier eventualidad.1,5 Por otro lado, un paciente con lesión de columna cervical debe ser inmovilizado no sólo de cabeza y cuello con collarín cervical, sino cuidadosamente se inmovilizará toda la columna vertebral con tabla rígida, antes y durante el traslado al hospital; en caso de requerir intubación, se preferirá la vía nasotraqueal, siempre que no exista lesión craneofacial.2,5

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REFERENCIAS 1. Comité de Trauma: Trauma craneoencefálico. Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:177--212. 2. Nelly AB: Head trauma comparison of MR and CT. Experience in 100 patients. AJNR 1988; 9:699--708. 3. Hood RM: Diagnóstico precoz, definitivo y tratamiento. En: Hood RM, Boyd AR, Culliford AT (eds.): Traumatismos torácicos. México, Nueva Editorial Interamericana, 1992:37--71. 4. Pearson DH, Mullan JF: Neurocirugía. En: Credie JA, Donner C (eds.): Cirugía básica. México, Fondo Educativo Interamericano, 1984:656--687. 5. Bergeron JD: Injuries 3: Skull, spine and chest. En: First responder. 3ª ed. EUA, Prentice-Hall, 1991:271--296. 6. Osborn A: Neurorradiología diagnóstica. En: Traumatismo craneoencefálico. Mosby, 1996: 199--246. 7. Gentry LR, Gordersky JC: Prospective comparative study of intermediate field MR and CT in the evaluation of closed head trauma. AJNR 1988;9:91--100. 8. Gentry LR, Gordersky JC: MR imaging of head trauma. AJNR 1998;9:101--110. 9. Zimmerman RA: Computed tomographic staging of traumatic epidural bleeding. Radiology 1982;144:809--812. 10. Cordobes F, Lobato RD: Observations on 82 patients with extradural hematoma. Comparison of results before and after the advent of computerized tomography. J Neurosurgery 1981; 54:179--186. 11. American Heart Association, en colaboración con el International Liaison Committee on Resuscitation : Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia. Consenso Científico Internacional, Parte 5: Nuevas recomendaciones para primeros auxilios. Circulation 2000;102:I22--I59. 12. Comité de Trauma. Capítulo 7, Trauma raquimedular. Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. Colegio Americano de Cirujanos, EUA, 1994: 213--240. 13. McSwain NE, Butman AM, McConnell WK, Vomacka RW (eds.): Trauma de columna vertebral. En: Apoyo vital prehospitalario en trauma. 2ª ed. EUA, Educational Direction, 1990:255--271.

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(Capítulo 15)

16 Trauma torácico Guillermo Careaga Reyna, Ricardo Guzmán González

INTRODUCCIÓN

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El trauma torácico no debe subestimarse. Ocupa el cuarto lugar de frecuencia en EUA y es causa de una de cada cuatro muertes por trauma,1 pues debemos recordar que en el interior del tórax se encuentran estructuras vitales como el corazón, grandes vasos y pulmones, entre otras. En general el traumatizado de tórax, además de una estabilización rápida usualmente requiere atención inmediata en un hospital. Baste citar, por ejemplo, que una lesión penetrante de corazón tiene una sobrevida máxima de 30 minutos en promedio sin tratamiento adecuado y el neumotórax a tensión de 10 a 15 minutos en las mismas condiciones.2

CUADRO CLÍNICO Son diversas las posibilidades de daño de acuerdo al tipo de lesión, magnitud y localización. A continuación las presentamos con los datos clínicos más frecuentes,2 sin olvidar que la presencia de enfisema subcutáneo en el cuello o tórax de estos pacientes equivale a ruptura de la vía respiratoria y es un signo de alerta.3,4 Un ejemplo de ello, afortunadamente raro, es la lesión de laringe, en la que se encuentra disfonía, enfisema subcutáneo y crepitación. El tratamiento consiste en mantener la vía aérea permeable y para ello puede ser necesaria la intubación o realizar una cricotiroidotomía.1 109

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(Capítulo 16)

Obstrucción de la vía respiratoria superior Se debe a cuerpos extraños, secreciones o sangre en la vía aérea u obstrucción por la lengua, entre otras causas. El paciente tiene inquietud, expresión de angustia, hay cianosis, se escucha estridor, hay tiraje supraesternal, intercostal y epigástrico.

Neumotórax a tensión Es ocasionado por acúmulo de aire en el espacio pleural que no puede ser expulsado del mismo, lo que ocasiona colapso del pulmón localizado en el hemitórax afectado.1 Habitualmente se debe a lesión de la vía respiratoria por trauma cerrado o lesión pulmonar por fracturas costales sin lesión de tejidos blandos de la pared torácica. El cuadro clínico característico es cianosis progresiva, dificultad ventilatoria, desplazamiento de la tráquea al lado contrario al que se localiza el problema; habrá además timpanismo a la percusión del hemitórax afectado, el fluido respiratorio está disminuido o abolido y hay datos de choque por compresión al mediastino (corazón y grandes vasos).

Neumotórax abierto Es producido por heridas penetrantes al tórax. El paciente tiene cianosis, disnea, entrada y salida de aire por la herida con fluido de aspiración (traumatopnea), así como estado de choque.

Hemotórax masivo Equivale a hemorragia interna de alrededor de 1 500 cc,1 ocasionada por lesión a estructuras vasculares intratorácicas con comunicación a la cavidad pleural. Hay cianosis y disnea por la compresión que el volumen colectado en el espacio pleural hace sobre el pulmón, matidez a la percusión en el hemitórax en que se localice el neumotórax, así como disminución del ruido respiratorio y estado de choque, cuya presencia dependerá de la magnitud de la hemorragia, tanto local, como en otras zonas del cuerpo. Una causa seria es la ruptura del arco aórtico y sus ramas, que frecuentemente se observa en lesiones por desaceleración y que produce hasta 90% de mortalidad inmediata, y se debe sospechar en lesiones de primera y segunda costillas. 5

Taponamiento cardiaco Es ocasionado por acúmulo de sangre en la cavidad pericárdica debida a ruptura de estructuras vasculares o del miocardio. Hay plétora de las venas yugulares,

Trauma torácico

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hipotensión arterial, disminución de la intensidad de los ruidos cardiacos y las condiciones generales del paciente son muy malas.1

Contusión miocárdica En general se origina por trauma torácico cerrado, principalmente en conductores de vehículos automotores que reciben el impacto del volante en choques automovilísticos. Su comportamiento hemodinámico es similar al que causa el infarto agudo del miocardio.6 Desde sospecharse en caso de que el paciente presente taquicardia inexplicable por otras causas, con datos de choque cardiogénico, fibrilación auricular que no existía antes del traumatismo, extrasístoles ventriculares secundarias al accidente o cambios en el segmento ST del trazo electrocardiográfico.7

Tórax inestable Este evento se produce por la fractura multifragmentaria de tres o más costillas, y consiste en la inestabilidad de la pared torácica que compromete la función ventilatoria del paciente. En esas condiciones se produce un movimiento de retracción paradójica del segmento inestable al momento de la inspiración, que disminuye el volumen de aire inspirado y produce dolor.

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Ruptura aórtica La ruptura traumática de la aorta es consecuencia de trauma contuso de alta velocidad. El corazón y el arco aórtico se movilizan súbitamente anterior y lateralmente y se alejan de la aorta ascendente, la cual está fija a la columna torácica, lo que resulta en un severo estrés en la porción distal del arco aórtico, y si excede la fuerza tensil de la aorta resulta en sección aórtica. Los tejidos circundantes pueden permanecer intactos temporalmente y se previene la exanguinación inmediata. De estas lesiones, cerca de 80 a 90% resultan en ruptura y sangrado hacia el espacio pleural izquierdo en la primera hora del trauma. De 10 a 20% de los pacientes llegan vivos al hospital. Un tercio de ellos fallecen en las primeras seis horas, otro tercio en las primeras 24 horas y sólo un tercio sobreviven tres días o más. La reparación quirúrgica oportuna evita la mayoría de las muertes de los pacientes que llegan a atención hospitalaria. En estos casos el diagnóstico es difícil. En los pacientes con estado de choque no explicable por otra causa, así como el antecedente de lesión por desaceleración con impacto frontal o lesión por ace-

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(Capítulo 16)

leración con impacto lateral, se debe sospechar ruptura aórtica. A estos pacientes se les debe administrar oxígeno a altas concentraciones con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de 0.85 a 1.0, asistencia ventilatoria y su traslado inmediato al centro hospitalario.8

Ruptura diafragmática traumática El aumento de la presión intraabdominal por una compresión importante puede condicionar desgarro del diafragma y el paso de las vísceras abdominales al tórax. Aunque se puede presentar en ambos hemidiafragmas, es el del lado izquierdo el que aporta más datos clínicos; así, el ascenso de estómago, colon, bazo e intestino delgado restringe la expansión pulmonar y reducción de la ventilación. Las laceraciones del diafragma también se presentan por trauma penetrante, sobre todo las lesiones penetrantes por debajo de la línea del pezón. El paciente puede presentar dolor abdominal y dolor o dificultad para respirar. La exploración revela disminución de los ruidos respiratorios, y cuando el lado izquierdo es el afectado se pueden escuchar ruidos intestinales en ese hemitórax. En caso de compromiso ventilatorio, se debe tratar al paciente con ventilación asistida con presión positiva a una FiO2 de 0.85 a 1.0. 8

Ruptura traqueobronquial Cualquier porción del árbol traqueobronquial puede ser lesionada por trauma contuso o penetrante. Este tipo de lesiones condiciona entrada rápida de aire al espacio pleural, resultando en un neumotórax a tensión refractario a la descompresión. El paciente puede presentar disnea y tos con sangre roja brillante. Las lesiones afectan la tráquea superior, la laringe o un bronquio mayor cerca de la carina. Estas lesiones se asocian con neumotórax o hemotórax, así como a enfisema subcutáneo que se extiende a la región supraclavicular hacia el cuello y la cara. El paciente debe ser trasladado a la brevedad posible a un centro hospitalario.8

MEDIDAS PREHOSPITALARIAS En esas condiciones el tiempo es crucial, por lo que la atención inicial fundamental es la ventilación adecuada y la restitución de volumen.2 Un paciente politraumatizado que presente una frecuencia respiratoria superior a 20/min debe ser vigilado constantemente, además de descartar la presencia de neumotórax a tensión, neumotórax abierto o tórax inestable.7

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Trauma torácico

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Una vez establecidos los diagnósticos, las indicaciones al personal que preste la atención prehospitalaria se adecuarán a cada problema.2 Así, en caso de obstrucción de vía aérea superior, se corregirá la posición, se aspirarán secreciones y, en caso necesario y con personal capacitado, realizar la intubación orotraqueal. Si la obstrucción afecta a la vía respiratoria inferior, el paciente debe ser trasladado de inmediato, ya que es poco lo que se puede ofrecer en el medio prehospitalario. Si encontramos un neumotórax a tensión y el personal está capacitado, debe evacuarse mediante toracocentesis, además de proceder al traslado urgente. En caso de lesiones cardiacas, como ya se dijo, su atención especializada es primordial y las medidas de soporte vital tanto básico como avanzado serán el cuidado y/o asistencia ventilatoria y la restitución de volumen con evaluación constante para detectar la presencia potencial de taponamiento cardiaco. De igual manera se procederá ante la presencia de choque progresivo. Si el neumotórax es abierto, debe cubrirse y proceder a trasladar al lesionado con vigilancia estricta, pues en caso de que el neumotórax se deba más que a la herida penetrante a una lesión de vías respiratorias, puede presentarse neumotórax a tensión, sobre todo si el apósito oclusivo se fija en sus cuatro bordes sin dejar posibilidad de escape de aire. Finalmente, en caso de tórax inestable, se fijarán las fracturas como se describió en el capítulo correspondiente, mediante la colocación del paciente en decúbito lateral sobre el lado afectado, en caso de ser posible,9 o con cinta adhesiva; aunque este procedimiento pueda ser cuestionable, puede ser la única solución para mejorar la expansión torácica, evitar el movimiento paradójico, el dolor y la dificultad ventilatoria mientras el paciente recibe cuidado definitivo en el hospital. Cuando las heridas sean penetrantes a la base del cuello, la posibilidad de lesión grave a estructuras vitales obliga a un traslado inmediato con el control adecuado de las vías respiratorias, restitución de volumen, control de hemorragias, etcétera. En todos los casos, de no haber contraindicación, el traslado se realiza en posición semifowler.

REFERENCIAS 1. Comité de Trauma: Trauma torácico. En: Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:123--156. 2. Hood RM: Medidas prehospitalarias, evaluación inicial y reanimación. En: Hood RM, Boyd AD, Culliford AT (eds.): Traumatismos torácicos. México, Nueva Editorial Interamericana, 1992:1--36. 3. Graham JG, Mattox KL, Beall AC Jr.: Penetrating trauma of the lung. J Trauma 1979;19: 665. 4. Jones KW: Thoracic trauma. Surg Clin North Am 1980;60:957. 5. Plume S, DeWeese JA: Traumatic rupture of the thoracic aorta. Arch Surg 1979; 114:240-243.

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(Capítulo 16)

6. Jones J, Hewitt R, Drapanas T: Cardiac contusion: a capricious syndrome. Ann Surg 1975; 181:567--574. 7. Committee on Trauma: Initial assessment and management. Advanced trauma life support course for physicians. EUA, American College of Surgeons, 1989:9--30. 8. Pre--Hospital Trauma Life Support Committee of the National Association of Emergency Medical Technicians, in Cooperation with the Committee on Trauma of the American College of Surgeons: PHTLS Basic and Advanced Pre--Hospital Trauma Life Support. 3ª ed. Chapter 5. Thoracic Trauma. USA, Mosby Lifeline, 1994:124--151. 9. Bergeron JD: Injuries 3: Skull, spine and chest. First responder. 3ª ed. EU7A, Prentice--Hall, 1991:271--296.

17 Trauma abdominal Guillermo Careaga Reyna, Ricardo Guzmán González

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INTRODUCCIÓN Las consecuencias del trauma abdominal pueden ser de dos clases por el tipo de órganos que se alojan en la cavidad abdominal. Una es la hemorragia de víscera sólida y otra la ruptura de víscera hueca.1 Además, por las características de la lesión, pues no será el mismo tipo de afección la ocasionada por un trauma cerrado que por una herida penetrante a cavidad.2 Así, la lesión gástrica es más frecuente en accidentes de vehículos de motor o atropellamiento,3 el hígado y el bazo se afectan con mayor frecuencia en trauma abdominal cerrado4 y el intestino delgado es el órgano dañado con más frecuencia en trauma penetrante.5 Es importante conocer la localización aproximada de las estructuras intraabdominales. Así, el abdomen se divide en cavidad peritoneal con dos segmentos: el segmento intratorácico, que contiene diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso, y el segmento abdominal, que contiene el resto del intestino delgado y grueso; y el retroperitoneo, en donde se localizan la aorta abdominal, la vena cava inferior, el páncreas, los riñones, ureteros y porciones del colon y del duodeno. Así, en evidencia de fracturas de costillas inferiores debe sospecharse lesión de hígado o bazo.2

CUADRO CLÍNICO Con el antecedente de las características del trauma, debe sospecharse lesión de órganos o vasos ante la presencia de distensión abdominal, la aparición de una 115

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(Capítulo 17)

masa palpable o hipovolemia inexplicable,1,6,7 ya que 10% de las lesiones en la vida civil requieren cirugía por trauma abdominal cerrado en el que el cuadro clínico puede estar enmascarado por la presencia de trauma craneoencefálico, fracturas mayores o ingesta de alcohol, entre otras.4 El paciente referirá dolor intenso y a la exploración física se encuentra resistencia muscular involuntaria, hipersensibilidad por rebote, además de la disminución del peristaltismo ocasionada por la presencia de hemoperitoneo o material intestinal libre en la cavidad peritoneal.2 No es fundamental tener el diagnóstico de certeza de los órganos afectados, aunque sí una orientación básica. Lo importante es detectar la lesión abdominal, su magnitud y la repercusión que tenga en el paciente.8 Si la herida es penetrante con exposición de vísceras abdominales, no se encontrarán ni rebote ni resistencia muscular por la sección traumática de los mismos. En presencia de fractura de pelvis o de vértebras lumbares, debe sospecharse hematoma retroperitoneal,1,6 además de que en la primera es factible la lesión de vías urinarias, que se tendrá en mente ante la aparición de sangre en el meato uretral o incapacidad para orinar. Los vasos afectados con mayor frecuencia en trauma penetrante de abdomen son la vena cava inferior, después la aorta abdominal y finalmente la vena iliaca.9

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA En estos casos es importante tomar en cuenta la posibilidad de hipovolemia y choque, que se tratarán de acuerdo a lo marcado en el capítulo correspondiente. En caso de sospechar lesión vascular retroperitoneal se administrarán líquidos intravenosos con cautela para evitar mayor sangrado, y no se recomienda el uso del pantalón antichoque.10 Si hay exposición de vísceras es importante no intentar introducirlas a la cavidad abdominal. En este caso la conducta es cubrirla con apósitos estériles humedecidos con solución salina isotónica, protegidos con campos limpios o hule estéril. Así pues, en el trauma abdominal la intervención quirúrgica es la clave; no se debe perder tiempo en la atención prehospitalaria tratando de identificar detalles de la lesión, además de que la mayoría de las lesiones por trauma contuso del abdomen no pueden ser determinadas hasta que se incide el abdomen para explorarlo bajo visión directa. En el caso de objetos impactados en el abdomen, está contraindicada su remoción, debido al riesgo de incrementar la lesión. Estos objetos no deben ser removidos en tanto no se determine su forma y exacta localización por medio de una

Trauma abdominal

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radiografía. Se debe inmovilizar el objeto en forma manual o mecánica para evitar que se mueva durante el traslado. Si existe sangrado, se debe comprimir directamente alrededor del objeto. El pantalón antichoque está contraindicado en estos pacientes.11

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REFERENCIAS 1. Hood RM: Diagnóstico precoz, definitivo y tratamiento. En: Hood RM, Boyd AD, Culliford AT (eds.): Traumatismos torácicos. México, Nueva Editorial Interamericana, 1992:37--71. 2. Comité de Trauma: Trauma abdominal. Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:157--176. 3. Brunsting LA, Morton JH: Gastric rupture from blunt abdominal trauma. J Trauma 1987; 27:887--891. 4. McAnena OJ, Moore EE, Marx JA: Initial evaluation of the patient with blunt abdominal trauma. Surg Clin North Am 1990;70:495--515. 5. Stevens SL, Maull KI: Small bowel injuries. Surg Clin North Am 1990;70: 541--560. 6. Myles RA, Yellin AE: Traumatic injuries of the abdominal aorta. Am J Surg 1979;138:273-277. 7. Graham JG, Mattox KL, Beall AC et al.: Injuries to the visceral arteries. Surgery 1978;84: 835--839. 8. McSwain NE, Butman AM, McConnell WK, Vomacka RW (eds.): Evaluación y manejo del paciente. En: Apoyo vital prehospitalario en trauma. 2ª ed. EUA, Educational Direction, 1990:59--80. 9. Mattox KL, Feliciano DV, Beall AC et al.: Five thousand seven hundred sixty cardiovascular injuries in 4459 patients: Epidemiologic evolution 1958--1988. Ann Surg 1989;209:698-707. 10. Mattox KL, Burch JM, Richardson R, Martin RR: Retroperitoneal vascular injury. Surg Clin North Am 1990;70:635--653. 11. Pre--Hospital Trauma Life Support Committee of the National Association of Emergency Medical Technicians, in Cooperation with the Committee on Trauma of the American College of Surgeons: PHTLS Basic and Advanced Pre--Hospital Trauma Life Support. 3ª ed. Abdominal Trauma and Trauma in the Pregnant Patient. EUA, Mosby Lifeline, 1994:190--199.

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(Capítulo 17)

18 Mordeduras y picaduras

Sólo nos referiremos a las que requieren atención urgente o especializada y que pueden poner en riesgo la vida del paciente.

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PICADURAS DE ALACRÁN Son diversas las especies de alacrán que existen en nuestro medio; sin embargo, se ha considerado de mayor peligro a las que se localizan en los estados de Durango (Centruroides suffusus), Guerrero (Centruroides limpidus), Colima y Guerrero (Centruroides limpidus tecomanus), Nayarit (Centruroides noxius) y algunos otros en Morelos y Guanajuato.1 Habrá sintomatología local y en caso de inyección de veneno se presentarán manifestaciones sistémicas. Habitualmente hay dolor y parestesias locales y aumento de volumen en el sitio de la picadura. Como manifestaciones sistémicas habrá parestesias, habla entrecortada, disfagia, taquipnea, salivación e hipertensión arterial.2 El tratamiento prehospitalario se enfocará a disminuir la absorción del veneno con torniquete y hielo local, mantener en reposo al paciente y vigilancia de las condiciones neurológicas, control de las crisis convulsivas en caso de que ocurriesen y traslado al hospital. Han aparecido ya equipos de succión para extraer el veneno en el sitio de la picadura.

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(Capítulo 18)

PICADURA DE ARAÑA Hay dolor y adormecimiento local. Si la araña que atacó fue una viuda negra (Latrodectus mactans), también llamada capulina, habrá sintomatología sistémica con dolor muscular generalizado y datos clínicos de choque. La rigidez de los músculos abdominales puede simular un abdomen agudo. En casos graves puede haber coma y disfunción cardiorrespiratoria.3 El tratamiento prehospitalario consiste en aplicar hielo local, asistencia respiratoria y tratamiento del estado de choque.

PICADURA DE ABEJA Es de importancia su comentario por la localización en nuestro país de enjambres de abeja africana. Habitualmente no son agresivas a menos que se les moleste en su hábitat. Cuando ello ocurre atacan en enjambre, y de ello han dado cuenta los medios de comunicación. El cuadro clínico se caracteriza por dolor en los sitios de picadura, que en esas condiciones habitualmente son múltiples. En pacientes susceptibles puede haber reacciones anafilácticas con estado de choque e inclusive con edema de vías respiratorias, que ocasiona insuficiencia respiratoria.4 El tratamiento consiste en control del dolor local y, si hay afección sistémica, tratar el estado de choque anafiláctico (ver capítulo 12) y en caso necesario asistencia ventilatoria. El uso de otros medicamentos en el periodo prehospitalario estará sujeto a autorización médica.

MORDEDURA DE PERRO En el caso de un ataque a una persona por un perro o algún otro cánido (lobo, zorro, etc.), se deberá obtener la siguiente información: si el ataque fue provocado o no y si el animal está vacunado contra la rabia; se procurará siempre la localización del animal para su investigación o captura posterior. El tipo de herida es cortante con desgarro de piel y tejidos adyacentes con hemorragia y dolor local. La atención prehospitalaria consiste en asear la herida con agua, jabón y cloruro de benzalconio. No habrá de utilizarse alcohol ni tampoco deberá suturarse la herida.5

Mordeduras y picaduras

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El lesionado debe recibir atención médica y, en caso de corroborarse el diagnóstico de rabia, previa observación del animal por 10 días o muerte del mismo, o por desconocerse su paradero, el paciente deberá recibir vacunación antirrábica. En caso de mordedura o arañazo de un gato, el cuidado de la herida será similar.5

MORDEDURA DE VÍBORA

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Habitualmente los accidentes por ofidismo (mordeduras de serpiente) ocurren en nuestro país en regiones determinadas y en pacientes de escasos recursos; los efectos del veneno son histotóxicos, neurotóxicos, miotóxicos —como los efectos de la víbora de cascabel sudamericana (Crotalus durissus)—, hemotóxicos con hemorragias incoercibles y con estado de choque, y se ha demostrado que hay correlación entre la potencia letal de los venenos con la capacidad necrosante de la piel. En nuestro medio la más frecuente es la mordedura de víbora de cascabel, pero siempre es conveniente tener en cuenta la siguiente información: la mordedura de una serpiente venenosa habitualmente deja la huella de los dos colmillos. En

Figura 18--1. Marca de dentadura de la mordedura de una serpiente venenosa y una no venenosa.

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(Capítulo 18)

cambio, cuando la serpiente no es venenosa, la huella de la mordedura corresponde a toda la hilera de dientes (figura 18--1). El cuadro clínico se caracteriza por dolor local, las huellas de la mordedura, aumento local y progresivo de volumen, dolor abdominal, náusea y vómito, así como alteraciones del estado de alerta y visión borrosa; se puede presentar estado de choque. El tratamiento prehospitalario consiste en disminuir la absorción del veneno con torniquete, que ejercerá una presión suficiente para cortar el retorno venoso, pero no para bloquear el flujo arterial7 y, que al igual que en el caso de la picadura por alacrán, se aflojará cada 20 minutos durante 90 segundos. El paciente estará en reposo, se facilitará la salida del vómito en caso de que se presente y traslado para recibir atención médica, donde se complementa con administración de antimicrobianos, suero anticrotálico y analgésicos con mejoría clínica evidente (Careaga, observaciones no publicadas). No es recomendable la aplicación de hielo en el sitio de la mordedura.7 En cambio, parece ser eficaz la aspiración temprana del veneno en el sitio de la mordedura.8

REFERENCIAS 1. Laguna AF, Rojas NM: Picadura de alacrán, experiencia clínica con 147 niños de Acapulco, Guerrero, México. Rev Med IMSS 1983;21:270--276. 2. Rimsza ME, Zimmerman DR, Bergeson PS: Scorpion envenomation. Pediatrics 1980;66: 298--302. 3. Toewe CH: Bug bites and stings. Am Fam Physician 1980;21:90--95. 4. Yunginger JW: The string--revisited, editorial. J Allergy Clin Immunol 1979;64:1--2. 5. Cracroft D: Heridas menores y abrasiones. En: Kravis TC, Warner CG: Urgencias médicas. México, Salvat, 1984:126--142. 6. De Roodt AR, Estévez RJ, Paniagua SJF, Litwin S, Carvajal SA et al.: Toxicidad de venenos de serpientes de importancia médica en México. Gac Med Mex 2005;141:13--21. 7. Russell FE: First--aid for snake venom poisoning. Toxicon 1976;4:285--289. 8. Strickland NE: Snake bites: A review. J Arkansas Med Soc 1976;73:69--77.

19 Abdomen agudo no traumático

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Aquí corresponde revisar una serie de alteraciones que son motivo frecuente de petición de servicios de atención prehospitalaria. Cuando se presentan requieren de atención médica de urgencia y en ocasiones inclusive de tratamiento quirúrgico. Entre ellas podemos citar a la apendicitis, la úlcera péptica perforada, la colecistitis aguda, la obstrucción intestinal (adherencias o hernias incarceradas) y la pancreatitis, entre otras.1 Las causas más comunes de dolor abdominal son inespecíficas, pero las que originan abdomen agudo quirúrgico en nuestro medio con mayor frecuencia son: 1. Apendicitis aguda. 2. Colecistitis aguda 3. Obstrucción intestinal. 2 Todas las entidades anotadas presentan el síndrome de abdomen agudo, caracterizado por dolor abdominal intenso; puede acompañarse de náusea y vómito, o incapacidad para defecar. A la exploración física habrá resistencia muscular inicialmente localizada en el sitio de origen y posteriormente generalizada, con hipersensibilidad por rebote y disminución del peristaltismo. En el caso de la obstrucción intestinal se encuentra aumentado y se llama peristaltismo de lucha, ocasionado por la actividad intestinal aumentada para intentar vencer la obstrucción.

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(Capítulo 19)

APENDICITIS Es una urgencia quirúrgica frecuente. El cuadro es de inicio súbito con dolor tipo cólico en mesogastrio que posteriormente se localiza en la fosa iliaca derecha acompañado de fiebre moderada, náusea, vómito y ocasionalmente diarrea. A la exploración física se encuentra dolor a la palpación en la fosa iliaca derecha con resistencia muscular localizada e hipersensibilidad por rebote. Esto quiere decir que duele más al soltar la presión sobre la región afectada que al aumentar la presión de la palpación sobre la misma. Otros signos que orientan al diagnóstico son el signo del psoas, que consiste en aumento del dolor al flexionar el muslo derecho, y el signo del aductor, que consiste en que hay mayor dolor en la fosa iliaca derecha al mover hacia la línea media el miembro pélvico derecho. El ruido peristáltico está disminuido o abolido. No hay medidas prehospitalarias que aplicar, salvo el reposo; no dar alimentos ni bebidas, mucho menos medicamentos.

COLECISTITIS AGUDA Generalmente es ocasionada por la obstrucción del conducto cístico, que ocasiona inflamación vesicular. El cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal en hipocondrio derecho tipo cólico posterior a la ingesta de alimentos con alto contenido de grasas. Se acompaña de náusea y vómito, y a la exploración física habrá datos de irritación peritoneal, además del signo de Murphy, que consiste en oprimir el hipocondrio derecho inmediatamente por debajo del borde costal y pedir al paciente que inspire; el paciente sentirá mayor dolor con esta maniobra y puede encontrarse hipertemia de 38 _C.2,3 El cuidado prehospitalario será el ayuno y traslado para recibir atención médica.

PANCREATITIS Es la inflamación del páncreas secundaria a la ingesta de alcohol, litiasis en vía biliar, trauma, úlcera penetrada o hiperlipidemia (aumento de lípidos circulantes). El cuadro clínico habitual consiste en dolor epigástrico intenso, náusea y vómito; a la exploración física hay abdomen blando, doloroso en epigastrio; puede

Abdomen agudo no traumático

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haber fiebre y taquicardia.2,3 El diagnóstico de certeza se hace en el hospital, y el cuidado prehospitalario consiste en mantener en ayuno al paciente, trasladarlo en posición cómoda, vigilar sus signos vitales y tratar la hipovolemia o el estado de choque, en caso de presentarse.

ÚLCERA PERFORADA Consiste en la ruptura hacia la cavidad abdominal de una úlcera habitualmente localizada en estómago o duodeno. El paciente refiere dolor epigástrico que se extiende por todo el abdomen. A la exploración física el abdomen es de consistencia dura, doloroso a la palpación, con pérdida de la matidez hepática a la percusión, lo que indica la presencia de aire libre en cavidad peritoneal.2,5 El cuidado prehospitalario consiste en mantener en ayuno al paciente, trasladarlo al hospital en decúbito dorsal y tratar la deshidratación o el estado de choque con líquidos intravenosos.

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RUPTURA DE ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL Esta entidad es frecuente en personas mayores con aterosclerosis y requiere tratamiento urgente. Se origina por la debilidad progresiva de la pared aórtica con dilatación secundaria. Al momento de la ruptura se presenta dolor intenso en abdomen irradiado a la espalda, y a la exploración física se pueden encontrar datos de irritación peritoneal y estado de choque.6 El tratamiento prehospitalario consiste en tratar el estado de choque y trasladar de inmediato. Debe evitarse la manipulación excesiva del abdomen.

CAUSAS GINECOOBSTÉTRICAS DE ABDOMEN AGUDO Con mayor frecuencia ocurre con el embarazo ectópico roto (existe antecedente de amenorrea), quiste ovárico roto y la enfermedad pélvica inflamatoria con o sin absceso.7--9 El cuadro se localiza en la porción baja del abdomen, habitualmente con dolor intenso en hipogastrio y fosas iliacas, con hipersensibilidad por rebote y, en el caso de la enfermedad pélvica inflamatoria, habrá dolor a la movilización

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(Capítulo 19)

del cérvix en la exploración ginecológica. El cuidado prehospitalario consiste en traslado al hospital y ayuno.

REFERENCIAS 1. Nase HW: The diagnosis of appendicitis. Ann Surg 1980;46:504. 2. Manzano, Trovamala, Figueroa JR: Síndrome abdominal agudo. En: Aguirre R, de la Garza L, Hurtado M, Marín J, Melgoza C et al. (eds.): Tratado de cirugía general. México, El Manual Moderno, 2003:289--298. 3. Glenn F: Acute cholecystitis. Surg Gynecol Obstet 1976;143:56--60. 4. Gleidman ML, Booloki H, Rosen RG: Acute pancreatitis. Curr Probl Surg 1970;16:1--52. 5. Wangensteen SL, Wray RC, Golden CT: Perforated duodenal ulcer. Am J Surg 1972;123: 538--542. 6. Dauling RC: Ruptured arterioesclerotic abdominal aortic aneurysms. Am J Surg 1976;119: 397--401. 7. Brenner PE, Benedeth T, Mishell DR: Ectopic pregnancy following tubal sterilization surgery. Obstet Gynecol 1977;49:331. 8. Burnakis TG, Hildebrandt NB: Pelvic inflammatory disease: a review with emphasis on antimicrobial therapy. Rev Infect Dis 1986;8:26. 9. Gurbuz AT, Peetz ME: The acute abdomen in the pregnant patient. Is there a role for laparoscopy? Surg Endosc 1997;11:98--102.

Sección III Urgencias médicas

Sección III. Urgencias médicas

128 S Atención prehospitalaria de las urgencias médico--quirúrgicas(Prólogo)

20 Urgencias neurológicas

ALTERACIONES DEL ESTADO DE ALERTA Confusión

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Se define como un desorden en procesos del pensamiento que puede ser ocasionado por hipoglucemia, ingestión de drogas, supresión de drogas o alcohol, traumatismos, etcétera.1 Debe tomarse como un signo y no como una entidad propia; así pues, debe buscarse siempre la causa del problema y no confundirse con trastornos demenciales, que tienen una pérdida lenta y progresiva de las funciones cognoscitivas.

Síncope Se conoce comúnmente como desmayo, y se distingue del estado de choque porque en el síncope la pérdida del conocimiento es breve y la recuperación rápida en cuanto se suprime el mecanismo desencadenante. La razón por la que se pierde el estado de alerta es por una caída súbita de la presión arterial. Puede observarse en personas con lesiones obstructivas de la válvula aórtica en quienes súbitamente disminuye el flujo sanguíneo cerebral, en personas sanas que acuden a donar sangre por la extracción de volumen, además de que también puede ser causado por arritmias cardiacas.2 También puede observarse en personas predispuestas que reciben impactos emocionales. 129

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 20)

Las manifestaciones clínicas son que el paciente refiere súbitamente sentir “vacía” la cabeza, presenta náusea, hay palidez y pérdida brusca del conocimiento. El cuadro termina espontáneamente al caer el paciente o al recostarlo, pues en ese momento su cerebro empieza a recibir nuevamente flujo sanguíneo adecuado. Así, el tratamiento prehospitalario consiste en recostar al paciente. Si no se recupera en ese momento, puede ayudar la inhalación de sales de amoniaco. Obviamente, es recomendable que el paciente acuda a revisión médica posteriormente para descartar algún problema más serio.

Coma Es la pérdida de las funciones cerebrales de relación producida por diferentes causas. Se clasifica de acuerdo a su origen en orgánica, ocasionada por fármacos, toxinas o por daño estructural, y funcional o psicógena.1 Se estima que un paciente con una evaluación de la escala de coma de Glasgow menor a ocho generalmente está en coma.3 El cuadro 20--1 presentan algunas de las causas más comunes de coma. A la exploración neurológica encontramos un paciente inconsciente sin respuesta a estímulos y en el que se puede orientar el diagnóstico de acuerdo a los datos clínicos. Así, si el paciente pierde la respuesta a los reflejos oculovestibulares (véase capítulo 6), la lesión se localizará a nivel del tallo, sitio donde se encuentra el sistema reticular activador ascendente, que es una sección de tejido nervioso que participa en el estado de alerta.1 Por otro lado, la respuesta motora asimétrica o ausente orienta a lesión estructural sobre el tallo cerebral. El cuidado prehospitalario del paciente en estado de coma consiste en proteger la columna cervical, mantener la vía respiratoria permeable y en caso de paro respiratorio; si hay personal capacitado el paciente deberá ser intubado para recibir asistencia respiratoria. De no ser así, la ventilación se asistirá con bolsa--válvula-mascarilla. Si no hay evidencia de lesión estructural, siempre que se cuente con Cuadro 20--1. Causas frecuentes de coma S S S S S S S

Hemorragia cerebral Infarto cerebral Trauma craneoencefálico Tumores de sistema nervioso central Acidosis metabólica Hipotermia < 32 _C Hipertermia > 40 _C

S S S S S S S

Hipoglucemia Opiáceos Etanol Cianuro Cetoacidosis Hiperglucemia Encefalopatía hepática

Urgencias neurológicas

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el recurso, se efectuará una medición de glucosa en sangre mediante tiras reactivas y, de acuerdo al resultado, se iniciará la administración intravenosa de dextrosa a 50%. Una vez descartado que una lesión sea la causa del coma, el paciente se trasladará al hospital. De confirmarse que hubo lesión en el paciente, su traslado se hará sobre tabla para inmovilizar columna, previa colocación de collarín cervical.

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ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL Esta patología se debe a la obstrucción o ruptura de vasos arteriales que irrigan el cerebro, y las manifestaciones clínicas dependerán del territorio afectado.4 La arteria más comúnmente afectada y que da manifestaciones más evidentes es la arteria cerebral media, cuya obstrucción ocasiona hemiparesia y hemianestesia contralaterales al lado afectado; si está involucrado el hemisferio cerebral dominante (que en general es el izquierdo), el paciente estará afásico.5 En el caso de accidente cerebrovascular, no olvidar las 7 “D”: Detección, Despacho (envío de ambulancia o ayuda), Derivación (traslado), Dintel de la puerta, Datos, Decisión, Droga, donde las tres primeras son responsabilidad del sistema de atención prehospitalaria. Para mejorar el índice de sospecha se puede aplicar la Escala de Investigación Prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de Los Ángeles para pacientes con síntomas neurológicos agudos no traumáticos ni en estado de coma, que incluye los siguientes criterios: paciente > 45 años de edad, sin antecedentes de epilepsia o crisis convulsivas, sintomatología < 24 horas, el paciente inicialmente no está en silla de ruedas ni postrado y tiene glucemia de 60 a 400 mg/dL, además de que en la exploración física aparece asimetría hacia la derecha o izquierda en la gesticulación facial (parálisis facial), desviación de comisura labial o de la sonrisa, en la fuerza de prensión o a la extensión de los miembros torácicos. La presencia de estos datos sugiere fuertemente la posibilidad de una evento vascular cerebral.6 En estos casos el cuidado prehospitalario se enfoca al cuidado del estado neurológico, mantener la vía respiratoria permeable y una función cardiorrespiratoria adecuada. En caso necesario se brindará asistencia cardiopulmonar.5

CRISIS CONVULSIVAS Son contracciones o espasmos musculares severos seguidos de un periodo de inconsciencia desencadenados por un foco irritativo en el cerebro.7 Pueden acom-

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 20)

Cuadro 20--2. Causas comunes de crisis convulsivas S S S S S

Enfermedad vascular cerebral Alteraciones electrolíticas Traumatismo craneoencefálico Infecciones neurológicas Tumores del sistema nervioso central

S S S S S

Hipoglucemia Hipertensión arterial Fiebre Toxemia Epilepsia

pañarse de relajación de esfínteres, por lo que el paciente orina y/o defeca durante el cuadro. Su morbilidad está relacionada con las lesiones que se produce el paciente al convulsionar o la posibilidad de broncoaspiración.8 Hasta 10% de las personas presentan convulsiones en algún momento de su vida, y de 1 a 2% las tendrán repetitivas.9 El cuadro 20--2 presenta las causas más comunes de crisis convulsivas. Independientemente de la causa, el cuidado prehospitalario consiste en evitar que al momento de convulsionar el paciente se haga daño; por ello deben retirarse objetos que sean peligrosos, como cables eléctricos, objetos cortantes, bordes filosos de muebles, etc.9 Además, se debe evitar la mordedura de la lengua mediante la introducción de una cánula de Guedel o un bloque de abatelenguas protegidos con gasa y cinta adhesiva, nunca con los dedos, pues la contractura muscular es de tal magnitud que puede amputarlos. Se debe vigilar y sostener la función respiratoria, así como evitar la broncoaspiración al favorecer la salida del vómito y/o secreciones. El uso de medicamentos anticonvulsivos previa autorización médica consiste en la administración lenta de diazepam intravenoso diluido a dosis de 5 mg o lorazepam 1 a 4 mg por la misma vía.5,8 El paciente se colocará en posición de recuperación al terminar la crisis. Si es recurrente o dura más de cinco minutos, activar al Sistema de Emergencias Médicas; igual si hay problemas ventilatorios, lesiones o si después de la convulsión el paciente no responde o está en estado confusional por más de cinco minutos. 9

REFERENCIAS 1. Plum F, Posner B: The diagnosis of stupor and coma. Philadelphia, F. A. Davis, 1980. 2. Denes P, Dhingra RC, Wu D et al.: Sudden death in patients with chronic bifascicular block. Arch Intern Med 1977;137:1005. 3. Committee on Trauma: Head trauma. Advanced trauma life support course for physicians. EUA, American College of Surgeons, 1989:131--155. 4. Mohr JP: The Harvard cooperative stroke registry: a prospective registry. Neurology 1982; 28:754--762. 5. Bergeron JD: Medical emergencies. First responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:297-328. 6. American Heart Association, en colaboración con el International Liaison Committee on Resuscitation : Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardio-

Urgencias neurológicas

7. 8. 9.

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10.

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vascular de Urgencia. Consenso Científico Internacional, Parte 3: Apoyo vital básico del adulto. Circulation 2000;102:I22--I59 Julihn M: Cerebrovascular accident. J Emerg Serv 1980;12:20. Rowan AJ, Scott DF: Major status epilepticus. Acta Neurol Scand 1970;46:573--584. Delgado--Escueta AV, Wasterlain C, Treiman DM, Porter RJ: Current concepts in neurology: management of status epilepticus. N Engl J Med 1982;306: 1337--1340. American Heart Association, en colaboración con el International Liaison Committee on Resuscitation : Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia. Consenso Científico Internacional, Parte 5: Nuevas recomendaciones para primeros auxilios. Circulation 2000;102:I22--I59.

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 20)

21 Hipoglucemia, hiperglucemia y cetoacidosis diabética

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HIPERGLUCEMIA La hiperglucemia se define como la elevación de la concentración de glucosa en sangre por arriba de sus valores normales. En nuestro medio la principal causa de hiperglucemia es la diabetes, cuyo componente principal es un defecto en el metabolismo, secundario a la disminución absoluta o relativa de insulina o a resistencia por parte de las células al efecto de la misma. 1 El cuadro clínico habitual en estos casos se caracteriza por pérdida de peso, astenia, poliuria con eliminación excesiva de potasio, sodio y cloro, y polidipsia ocasionada por la pérdida de líquido a través de la orina.2,3 Este cuadro, cuando el paciente es mayor de 60 años y no tiene control médico adecuado, puede evolucionar al coma hiperosmolar hiperglucémico, que entonces se manifiesta por deshidratación y focalización neurológica reversible con el tratamiento, que se corrobora al demostrar hiperglucemia en sangre u orina.4 En estos casos el tratamiento consiste en iniciar la hidratación del paciente con solución salina isotónica a 0.9% intravenosa, vigilar el estado neurológico y la función respiratoria, además de trasladar de inmediato al hospital. El uso prehospitalario de insulina queda a criterio del médico superior del servicio.5

CETOACIDOSIS DIABÉTICA Este evento es también complicación de la diabetes; es una urgencia médica cuya mortalidad ha disminuido a menos de 10%,6 y se manifiesta en su fase inicial por 135

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 21)

deshidratación, anorexia, náusea y vómito por efecto del acúmulo de cuerpos cetónicos producto del metabolismo, además de respiración acidótica (Kussmaul), que consiste en inspiraciones y espiraciones profundas con un intervalo entre una y otra por disminución del bicarbonato circulante.7 En este caso el tratamiento prehospitalario nuevamente consiste en traslado urgente, vigilancia del estado neurológico y respiratorio, rehidratación parenteral con solución salina isotónica.5

HIPOGLUCEMIA Se define como el descenso del nivel de glucosa en la sangre por diversas razones. La causa más común es el ayuno y la de mayor peligro es la sobredosificación de insulina, que puede ocasionar hipoglucemia de difícil tratamiento con daño cerebral irreversible. Sus manifestaciones son letargo, inconsciencia, convulsiones y estado de coma.3 El tratamiento, una vez determinada su presencia, es la administración de glucosa por vía oral o intravenosa de acuerdo al estado neurológico del paciente.3 El aporte de carbohidratos en forma de jugos o néctares de frutas o dulces por vía oral puede acompañarse, de acuerdo a los antecedentes del paciente, de la administración de glucagón por vía parenteral o de prednisona, 5 mg por vía oral, o hidrocortisona, 100 mg por vía intramuscular o endovenosa. Es muy importante, para aplicar este tipo de fármacos, tener antecedentes de las enfermedades que presente el paciente, así como la anuencia del servicio médico que supervise la atención prehospitalaria.8

REFERENCIAS 1. Felig P: Insulin: rate and route of delivery. N Engl J Med 1974;291:1031--1032. 2. Felig P: Combating diabetic ketoacidosis and other hyperglycemic ketoacidosis syndromes. Postgrad Med 1976;50:150--153. 3. Bergeron JD: Medical emergencies. First responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:297-328. 4. Tyler FH: Hyperosmolar coma. Am J Med 1968;45:485--487. 5. Winegrad AI, Clements RS: Diabetic ketoacidosis. Med Clin North Am 1971;55:988--911. 6. Solar NG, Fitzgerald MG, Bennet MA et al.: Intensive care in the management of diabetic ketoacidosis. Lancet 1973;1:951--954. 7. Munro FK, Campbell IW, McCuish AC et al.: Euglycaemic diabetic ketoacidosis. Br Med J 1973;2:578--580. 8. Karma JH: Trastornos hipoglucémicos. En: Greenspan FS, Gardner DG (eds.): Endocrinología básica y clínica. 5ª ed. México, El Manual Moderno, 2003:783--802.

22 Intoxicaciones

DEFINICIÓN Es un trastorno de las funciones de los órganos ocasionado por productos de excreción de los mismos o por una sustancia química, orgánica o mineral que llega a su contacto.

Conceptos generales En este capítulo es prudente mencionar otras definiciones dadas por la Organización Mundial de la Salud relacionadas con el tema:1

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Fármaco Sustancia que, introducida al organismo vivo, puede modificar una de sus funciones. Abuso Uso excesivo de una sustancia, persistente o esporádico, sin relación con la práctica médica habitual. Farmacodependencia Dependencia psíquica o a veces física causada por la interacción de un organismo y un fármaco. Se caracteriza por un impulso irreprimible de tomar el fármaco. Puede acompañarse de tolerancia. 137

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 22)

Un tóxico va a tener cuatro vías básicas de entrada al organismo: oral, respiratoria, parenteral (inyectada) o cutánea (a través de la piel o mucosas). Independientemente de la vía de entrada, las acciones terapéuticas se orientan a disminuir la absorción del veneno, neutralizar la acción del veneno circulante y aumentar su eliminación.

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA El punto fundamental en la atención prehospitalaria de una persona intoxicada es disminuir la absorción del veneno y, de ser posible, actuar sobre las otras opciones terapéuticas.2 El grupo de rescate no debe entrar en áreas donde hay víctimas inconscientes sin saber a qué estuvieron expuestas y sin el equipo de protección adecuado.3 Es indispensable dar soporte vital básico y, de ser necesario, avanzado, y mantener la función cardiaca y respiratoria e infusión de líquidos intravenosos en caso de hipotensión, además de la administración de glucosa, oxígeno y, previa indicación médica, naloxona.3 No dar nada por vía oral a una víctima de intoxicación, a menos que lo autorice el centro de atención médica o de intoxicaciones.3 Se debe identificar lo más rápido posible el tóxico y obtener y guardar muestras para análisis químico en el hospital. Si el tóxico fue ingerido y el paciente está consciente, se debe inducir el vómito mediante el estímulo de la úvula palatina (campanilla) con el mango de una cuchara, administrar agua con sal (un vaso con una o dos cucharadas medianas de sal); no administrar jarabe de ipecacuana, a menos que lo autorice específicamente el centro hospitalario, y en caso de administrarlo hacerlo en los primeros 30 minutos posteriores a la intoxicación sólo a pacientes conscientes y con capacidad de respuesta3 (15 cc en niños y 30 a 45 cc en adultos, y en caso necesario repetir la misma dosis a los 20 minutos). 2 Hay tres contraindicaciones absolutas para inducir el vómito: que el paciente esté inconsciente o convulsionando, la intoxicación por petróleo y la intoxicación por cáusticos (ácidos o álcalis). De acuerdo a la sustancia tóxica puede ser necesario administrar carbón activado, que es una sustancia que absorbe el veneno en el tubo digestivo y se prepara con cinco a seis cucharaditas de carbón en un vaso con agua; se administra y se deja actuar 30 minutos, al cabo de los cuales se vacía el estómago (vómito o lavado gástrico). Si el veneno fue inhalado se retirará la fuente productora o al intoxicado de ella y se dejará al paciente en un lugar abierto o bien ventilado, se aflojarán sus vestiduras y, en caso necesario, se asistirá con respiración artificial.

Intoxicaciones

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En caso de que el tóxico se haya inyectado, la aplicación de hielo en el sitio de la inyección puede ayudar a disminuir la absorción de la sustancia. En caso de que el veneno haya entrado por la piel del paciente, se le quitará la ropa y se aseará con agua y jabón. La persona que efectúe dicho procedimiento deberá tener cubiertas las manos con guantes de hule absolutamente en todos los casos, para evitar la posibilidad de intoxicarse. A continuación presentamos algunas de las intoxicaciones más frecuentes y las medidas prehospitalarias de apoyo. No olvidemos que prácticamente toda intoxicación requiere atención médica.

Intoxicación por acetona Esta sustancia se encuentra en preparaciones para uñas, limpiadores y cementos para joyería. La vía de entrada es oral, y el cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal intenso, dificultad para respirar, náusea y vómito, euforia o somnolencia, pulso lento y aliento con olor a manzana. El tratamiento inicial consiste en inducir el vómito y dejar residuo gástrico de agua bicarbonatada, así como vigilancia estricta de la función respiratoria en tanto se llega al hospital.

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Intoxicación por ácidos corrosivos y sustancias análogas Su ingestión produce quemaduras y destrucción epitelial. Los principales son ácido sulfúrico, ácido clorhídrico y ácido oxálico. El paciente presenta ardor intenso de boca, faringe y abdomen, seguido de vómito y diarrea sanguinolenta; 50% de los pacientes presentan estado de choque de progresión rápida y mortal. En estos casos, si el paciente está consciente y el trayecto al hospital es largo, se debe administrar agua, leche o huevo batido en forma repetida y frecuente. De otra forma sólo se mantendrán las funciones vitales, además de tratar el estado de choque, y se procede a un traslado rápido al hospital.

Intoxicación por alcohol etílico Fuentes: bebidas alcohólicas como el ron, whisky, tequila, etc., en cualquiera de sus presentaciones.

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 22)

La intoxicación se presenta por un exceso en el consumo de las mismas y se caracteriza por depresión de la corteza cerebral, por lo que el paciente inicia con euforia, posteriormente depresión, náusea y vómito, enrojecimiento de la piel, depresión respiratoria, movimientos incoordinados, marcha difícil, dilatación pupilar y el aliento característico, además de que en niños puede haber hipoglucemia.4 El tratamiento consiste en inducir el vómito, administrar líquidos y, si el paciente está inconsciente, prevenir la broncoaspiración por vómito espontáneo, además de vigilar la función respiratoria. No necesariamente requiere atención médica, a no ser que se acompañe de ingesta de otras sustancias o haya broncoaspirado.

Intoxicación por alcohol metílico La ingestión de una cantidad de 30 a 60 cc puede ser mortal. Es el tipo de alcohol que se utiliza para la antisepsia de material y superficies, además de que puede encontrarse en bebidas alcohólicas adulteradas. En estos casos puede haber afección al hígado, riñón, cerebro y nervio óptico. Hay cefalea, náusea, vómito, dolor epigástrico y disminución o abolición de la capacidad visual, además de alteraciones de la función respiratoria y acidosis, que pueden llevar a la muerte.5,6 En estos casos el tratamiento es la inducción del vómito o lavado gástrico, vigilancia en el trayecto al hospital y, en caso necesario, asistencia respiratoria. El tratamiento definitivo puede requerir de hemodiálisis. 6

Intoxicación por alimentos contaminados En la mayoría de los casos el cuadro es autolimitado y cede en un máximo de 72 horas. Generalmente sus manifestaciones principales se localizan en el sistema digestivo y son náusea, vómito, dolor abdominal tipo cólico difuso, evacuaciones diarreicas abundantes, sequedad de piel y mucosas por deshidratación, fiebre y en casos severos hipotensión arterial y choque.7 El tratamiento es sintomático y por prescripción médica. Si el paciente los tolera, dar líquidos y electrólitos por vía oral, no dar alimentos sólidos ni lácteos, control de la temperatura y reposo relativo.

Intoxicación por barbitúricos Son sustancias que tienen efecto ansiolítico (tranquilizan) e inducen el sueño. Entre los más usuales están las benzodiazepinas (diazepam, clonazepam, flunitrazepam, clorodiazepóxido, etc.).

Intoxicaciones

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El efecto a dosis tóxicas es somnolencia, inconsciencia, miosis pupilar, disminución de la frecuencia respiratoria, que puede llegar al paro, y descenso de la frecuencia cardiaca, sobre todo cuando se acompaña de la ingesta de otros depresores. Hemos observado un caso en que una paciente se mantuvo dormida por casi 72 horas con una sobredosis de diazepam, y que una vez que despertó, acudió espontáneamente al servicio de urgencias, en donde no se encontró ninguna secuela; fue enviada en esa ocasión a tratamiento psiquiátrico por síndrome depresivo. El tratamiento consiste en la inducción del vómito; en caso de pérdida del estado de alerta realizar lavado gástrico y vigilancia de las funciones vitales y, en caso necesario, atender el paro cardiorrespiratorio.

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Intoxicación por bióxido de carbono Este gas es producido fundamentalmente por las células vegetales y animales, y eliminado por ambas en la respiración; además, en gran cantidad, por la combustión de motores. El paciente intoxicado por este gas refiere ardor ocular, irritación faríngea con sensación de resequedad y tos, dificultad para respirar, cianosis, disminución de la frecuencia respiratoria e inclusive paro respiratorio. El tratamiento consiste en retirar al paciente de la fuente del bióxido de carbono, hiperextender su cuello, semisentarlo en un lugar despejado bien ventilado, vigilar la función respiratoria y, en caso necesario, dar reanimación cardiopulmonar. Puede ser conveniente administrar oxígeno, aunque debemos ser cautos, pues en estos casos la falta de oxígeno y no el exceso de bióxido de carbono es el estímulo para que funcione el centro respiratorio, y éste, al detectar la presencia de una mayor cantidad de oxígeno circulante, puede deprimir la función respiratoria.

Intoxicación por cianuro Esta sustancia se encuentra en raticidas, sustancias para limpiar y abrillantar, esencia de almendras amargas o productos para fotografía. El cuadro clínico varía de acuerdo a la sal de cianuro que lo ocasione, pero los datos más frecuentes en caso de ingestión o inhalación son vértigo, rubor, aumento de la frecuencia respiratoria, palpitaciones, cianosis, pérdida del conocimiento, convulsiones y finalmente la muerte.8 El tratamiento fundamental es la asistencia respiratoria, administrar oxígeno, quitar las ropas y asear al paciente con agua y jabón, control de las crisis convulsi-

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(Capítulo 22)

vas y, de disponerlo y autorizarlo un médico, dar a inhalar nitrito de amilo cada cinco minutos. 8

Intoxicación por estricnina Se utiliza como raticida y para exterminio de canes. Su efecto es principalmente como estimulante neurológico a nivel de la médula espinal. El cuadro clínico inicia con rigidez de los músculos de la cara y cuello, aumento de la respuesta de todos los reflejos, sacudidas musculares y convulsiones inclusive con opistótonos, cianosis y finalmente la muerte por falla de los músculos respiratorios. El paciente se mantiene consciente y puede percibir dolor al convulsionar, posteriormente habrá pérdida del estado de alerta. La atención prehospitalaria inicia con la inducción del vómito, siempre y cuando no exista sintomatología. En caso de presentar ya datos clínicos de afección neurológica se controlarán las crisis convulsivas; de ser necesario se dará apoyo cardiorrespiratorio, oxígeno y, ya en el servicio de urgencias, será necesario efectuar lavado gástrico.

Intoxicación por insecticidas La vía de entrada principal es a través de la piel. Son derivados del clorobenceno como el dicloro--dimetil--tricloroetano (DDT), aldrín, dieldrín y endrín (muy tóxico). El cuadro clínico ocasionado por estas sustancias es náusea, vómito, dolor cólico abdominal, temblores y convulsiones; en caso de inhalación, edema pulmonar. En los casos no tratados oportunamente habrá depresión respiratoria. En caso de ingestión se recomienda lavado gástrico o inducción del vómito; si hay tiempo de traslado prolongado al hospital, dar clara de huevo y un laxante. Si la intoxicación es por contacto deberá retirarse la ropa, lavar con agua y jabón la superficie involucrada. En todos los casos vigilar la función respiratoria y tratar las crisis convulsivas. Hay otro tipo de insecticidas con uso principal en grandes extensiones de terreno. Son derivados del fósforo (órgano--fosforados). Sus nombres comunes son Malatión, Dipterex, Gutión y Paratión. La sintomatología que originan es una producción abundante de secreciones (saliva, sudor, lágrimas, expectoración), náusea, vómito, diarrea, miosis pupilar, crisis convulsivas, edema pulmonar y alteraciones o dificultad para respirar.9 En estos casos el cuidado prehospitalario se orienta a controlar las crisis convulsivas, asear la región afectada, dar asistencia respiratoria en caso necesario y, sobre todo, evitar el uso de barbitúricos y ad-

Intoxicaciones

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ministrar atropina para contrarrestar los efectos del insecticida.10 Los piretroides de aplicación común en la actualidad como insecticidas de uso doméstico, requieren cuidado similar en cuanto al lavado y atención médica oportuna.

Intoxicación por petróleo Es muy frecuente en niños, causada principalmente por dejar el combustible a su alcance y/o en envases de refresco. El cuadro clínico se caracteriza por un cuadro de gastroenteritis, náusea, vómito, ardor faríngeo y somnolencia. Es fundamental evitar que el paciente broncoaspire, pues el petróleo ocasiona una neumonitis muy severa con insuficiencia respiratoria.

Intoxicación por álcalis corrosivos

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Son los hidróxidos de sodio o potasio, amoniaco, carbonatos de potasio o sodio y se encuentran principalmente en sustancias para destapar tuberías domésticas. El cuadro clínico se caracteriza por una intensa irritación local, ardor y dolor de boca y faringe, esófago y estómago, vómito, dolor abdominal tipo calambre, diarrea mucosanguinolenta e inclusive estado de choque. En el envenenamiento por amoniaco puede haber muerte súbita. El tratamiento consiste en prevenir y tratar el estado de choque. No inducir el vómito y trasladar de inmediato a atención médica.

Intoxicación por monóxido de carbono Es un producto de motores de combustión interna. El cuadro clínico consiste en cefalea intensa de localización principalmente frontal, debilidad muscular, somnolencia, visión borrosa, náusea, vómito, choque y coma, convulsiones intermitentes, falla respiratoria, coloración de piel rojo cereza, principalmente en los labios y uñas de los dedos de la mano.11 Esta sintomatología puede aparecer hasta cuatro a seis horas después de la exposición, por lo que se ha recomendado a bomberos que se han expuesto a este gas en algún servicio de emergencia no dormirse hasta después de seis horas de la exposición al gas. El tratamiento consiste en retirar al lesionado de la fuente del gas, administrar oxígeno y, si se cuenta con mezclador de gases y el tanque correspondiente, bióxido de carbono a 5%. En caso necesario dar asistencia respiratoria.

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 22)

Intoxicación por narcóticos Aquí se incluye una serie de medicamentos utilizados por vía oral como analgésicos (dextropropoxifeno), antidiarreicos (difenoxilato, loperamida) y algunos de mayor potencia utilizados para analgesia por vía intravenosa (meperidina, morfina, fentanilo y sus análogos). También se ha generalizado su uso en farmacodependientes, sobre todo de la heroína. Su efecto depresor ocasiona hipotensión arterial, coma y puede producir edema agudo pulmonar con la consecuente insuficiencia respiratoria.12 El tratamiento prehospitalario consiste en la asistencia cardiorrespiratoria, administración de naloxona previa autorización y dosificación médica y traslado urgente al hospital.

Intoxicación por psicoestimulantes Aquí clasificaremos a una serie de fármacos que también se utilizan por farmacodependientes, como la cocaína o anfetaminas, cuyos efectos, además de la sensación de euforia que percibe el paciente, son la elevación de la presión arterial, arritmias cardiacas, psicosis tóxicas similares a un cuadro de esquizofrenia con alucinaciones auditivas y/o visuales, ideas delirantes, irritabilidad, labilidad emocional, convulsiones y coma.3,13,14 El tratamiento prehospitalario depende de la fase en que se encuentre el paciente. Habitualmente la solicitud de auxilio se hace ante un paciente en estado de coma, ya que, en la fase de psicosis, se requiere apoyo de autoridades policiacas para someter al paciente. El cuidado prehospitalario se enfocará a soporte cardiorrespiratorio, prevención de broncoaspiración, vigilancia de la función cardiaca ante la posibilidad de arritmias y tratamiento de las mismas.

Intoxicación por salicilatos Es muy frecuente en niños, y es producida por el uso inadecuado de este tipo de medicamentos antitérmicos en lactantes y preescolares sin control médico.15 El cuadro clínico se manifiesta con un periodo de alcalosis respiratoria de breve duración por taquipnea, seguido de acidosis metabólica grave que puede acompañarse de hemorragia e hipoglucemia o hiperglucemia.16 El tratamiento consiste en la inducción del vómito en pacientes conscientes. Si la presentación del medicamento ingerido es en tabletas se evitará el lavado gástrico.16

Intoxicaciones

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Intoxicación por anticongelante Este tipo de sustancias contienen etilenglicol, que ocasiona edema pulmonar, taquicardia, insuficiencia cardiaca, tetania, falla renal aguda, coma o convulsiones. El tratamiento incluye oxígeno por mascarilla facial a 2 L/min y vigilar el estado neurológico en tanto se traslada al paciente al hospital. 17

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 22)

23 Alteraciones de la temperatura corporal

Los seres vivos, además de nutrientes y oxígeno, requieren de una temperatura para mantener sus funciones metabólicas. Para el ser humano esa temperatura oscila entre 36 y 37 _C. Sin embargo, por diversos motivos la temperatura corporal puede alterarse y condicionar modificaciones en la fisiología normal. Las alteraciones más frecuentes son:

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FIEBRE Es la elevación de la temperatura corporal por arriba de 38 _C. Cuando la elevación de la temperatura oscila entre 37.5 y 37.9 _C se denomina febrícula. La fiebre puede ser causada principalmente por procesos infecciosos, procesos inflamatorios generalizados, fracturas, tumores, etcétera. Siempre requiere revisión médica para establecer un diagnóstico preciso de su origen, ya que por sí sola no es una entidad patológica, sino un signo que acompaña a múltiples enfermedades como las arriba anotadas. El paciente referirá sensación de frío, escalofrío, con piloerección (la piel se pone como “carne de gallina”). Posteriormente refiere calor, rubor de piel, pulso acelerado, sed y diaforesis. Si la temperatura es muy elevada, el paciente puede presentar delirio, inconsciencia, y en niños puede haber crisis convulsivas.1 El cuidado inicial consiste en descubrir al paciente sin exponerlo a las corrientes de aire, aplicar compresas húmedas a la temperatura ambiente en niños y en 147

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(Capítulo 23)

adultos preferentemente frías, además de vigilar la respuesta al tratamiento. Si la fiebre es elevada puede ser necesario que el paciente se dé un baño, ya que el agua corriente ayuda a disminuir la temperatura corporal, además de iniciar el tratamiento del padecimiento que origina la fiebre.

GOLPE DE CALOR (INSOLACIÓN) Es de fácil diagnóstico, sobre todo cuando se espera que pueda presentarse. Así, se ve en personas que realizan grandes esfuerzos físicos en áreas cálidas sin aclimatación previa.2 Se presenta cefalea, pérdida del estado de alerta, fiebre elevada (≥ 40 _C), pulso rápido y amplio, aumento de la temperatura de la piel, además de enrojecimiento y humedad aumentada de la misma. El cuidado prehospitalario consiste en medidas para bajar la temperatura. En orden de menor a mayor eficacia debemos aplicar toallas húmedas y un ventilador en un cuarto cubierto y fresco, bolsas de hielo en casi todo el cuerpo, sábanas empapadas con agua helada o baño en tina de agua fría.2,3

SÍNCOPE POR CALOR Este evento se presenta cuando una persona realiza ejercicio en algún lugar expuesto al calor sin aclimatación ni entrenamiento previo, y es ocasionado por un descenso brusco de la presión arterial. El paciente refiere vértigo, fatiga, calambres y presenta pérdida brusca del estado de alerta. A la exploración física se encuentra la piel pálida, pegajosa, fría y sudorosa, pulso rápido, y el paciente se recupera rápidamente al recostarlo y alejarlo de la fuente de calor. Por ello el tratamiento consiste en reposo en lugar fresco, con ropas flojas, enfriarlo ligeramente y, una vez que recupera por completo el estado de alerta, se le dan a beber líquidos.

HIPOTERMIA Es un descenso de la temperatura corporal por debajo de los 35 _C. Este diagnóstico siempre debe tenerse en mente en alpinistas, excursionistas expuestos al frío, ancianos solitarios, individuos que caen dormidos a la intemperie, accidentados y personas que se han sumergido en agua fría.

Alteraciones de la temperatura corporal

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En el cuadro clínico los datos preponderantes son el estado de coma, piel pálida y fría, articulaciones rígidas, pulso no palpable en arterias periféricas, movimientos respiratorios no visibles y ausencia de reflejos pupilares, por lo que puede darse por muerto, razón por la que debemos ser muy cuidadosos en la evaluación de los factores predisponentes y en la exploración física. La hipotermia severa ocasiona fibrilación ventricular y muerte. Cuando la hipotermia no es tan severa no se deteriora tanto el estado de conciencia, hay respuesta a estímulos dolorosos y puede percibirse pulso lento. El tratamiento del cuadro agudo consiste en recuperar a la brevedad la temperatura corporal mediante protección del paciente con cobertores, infusión de soluciones cristaloides calientes, vigilar la función cardiorrespiratoria y reanimación cardiopulmonar en caso necesario.4 La desfibrilación y la administración de medicamentos adicionales se realizará cuando el paciente tenga una temperatura superior a 30 _C, pues con menor temperatura habitualmente el miocardio no responde.4 Ya en el hospital hay otras alternativas, como la infusión intratorácica de soluciones calientes e inclusive el uso de la derivación cardiopulmonar para recuperar la temperatura normal en el menor tiempo posible.5 Es importante evitar maniobras que ocasionen fibrilación ventricular, como la aspiración o intubación, a no ser que sea indispensable y se cuente con el equipo necesario.4

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CONGELACIÓN Es una lesión localizada en partes del cuerpo expuestas o predispuestas a la acción del frío, ocasionada por el mismo, asociado a viento y humedad. Las regiones más susceptibles son el vértice nasal, pabellones auriculares y dedos de manos y pies. La magnitud de las lesiones se clasifica en cuatro grados: S S S S

Grado I: hiperemia y edema sin necrosis de la piel. Grado II: vesículas, hiperemia y edema con necrosis parcial. Grado III: necrosis de piel y parte del tejido celular subcutáneo. Grado IV: necrosis de todos los tejidos.4,6

El paciente refiere parestesias (“hormigueo”) o insensibilidad local, alternando con ardor; la piel de la región afectada se encuentra pálida o cianótica, helada, sin pulso y llenado capilar lento o ausente. En este caso se debe quitar la ropa que cubre y se debe elevar la temperatura local.6 Si se desarrollan ámpulas, es discutible la debridación de las mismas. 7 Por ello no se debridarán en tanto no haya consenso, sólo se asearán con solución fi-

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(Capítulo 23)

siológica tibia, al igual que si se presentan ulceraciones. El paciente requiere atención médica.

REFERENCIAS 1. American College of Emergency physicians. The study guide in emergency medicine. Nov, 1980. 2. Knochel J: Environmental heat illness. An eclectic review. Arch Intern Med 1974;133:841. 3. Cowes GHA, O’Donnell TF: Heat stroke. N Engl J Med 1974;291:564. 4. Reuler JB: Hypothermia: pathophysiology, clinical setting and management. Ann Intern Med 1978;89:519--527. 5. Del Rossi AJ, Cernaianu AC, Vertrees RA et al.: Heparinless extracorporeal bypass for treatment of hypothermia. J Trauma 1990;30:79--82. 6. Bergeron JD: Burns, smoke, heat and cold. First responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991: 329--350. 7. Kyosola K: Clinical experiments in the management of cold injuries. A study of 110 cases. J Trauma 1974;14:32--35.

24 Trastornos del ritmo cardiaco

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INTRODUCCIÓN En general, las alteraciones del sistema de conducción eléctrica del corazón y la generación de estímulos contráctiles fuera del mismo se conocen como arritmias. Arritmias como las extrasístoles ventriculares tienen la característica de ser anormales y anticipadas, seguidas de una pausa compensadora para que el corazón tome nuevamente su ritmo normal. La frecuencia cardiaca es variable de persona a persona, de acuerdo a las condiciones generales y entrenamiento físico de cada paciente. Así, los atletas profesionales pueden tener una frecuencia basal de 50 latidos por minuto sin la repercusión hemodinámica que esta frecuencia produciría en una persona sedentaria que requiriese en promedio de 80 latidos por minuto como frecuencia base.1 Para dar una idea más clara, el electrocardiograma será el método de diagnóstico específico para definir el tipo de arritmia que presenta el paciente y con ello indicar el tratamiento adecuado para cada caso. Como dato importante el intervalo entre la onda P y la onda R (intervalo PR) no debe durar más de 0.20 s y el complejo QRS no debe durar más de 0.12 s (figura 24--1).

CUADRO CLÍNICO Puede ir desde simples palpitaciones (percepción del latido cardiaco) hasta síncope por latidos infectivos en caso de taquiarritmias o bajo gasto cardiaco por bradiarritmias. 151

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(Capítulo 24)

Figura 24--1. Electrocardiograma normal. La primera onda que aparece es la onda P: traduce la despolarización auricular seguida por un espacio dado por el tiempo que tarda el estímulo en llegar a los ventrículos que, al despolarizarse (contracción o sístole), dan origen al complejo QRS seguido por la fase de recuperación en el trazo electrocardiográfico como onda T.

Así, en caso de aparición de fibrilación ventricular puede ocurrir muerte súbita,2 o en caso de bloqueo auriculoventricular de la conducción eléctrica puede presentarse la crisis de Stokes--Adams caracterizada por pérdida de la conciencia, y crisis convulsivas con bradicardia a la auscultación.3 Clasificación de acuerdo a origen y estudio electrocardiográfico:

Taquiarritmias (con frecuencia mayor a la habitual en determinado paciente) Auriculares Taquicardia sinusal (origen en el nodo sinusal, como respuesta a ejercicio, estrés u otras causas) (figura 24--2); taquicardia multifocal; fibrilación auricular (figura 24--3) en la que no es posible medir el número de contracciones auriculares por minuto; acompaña generalmente a la cardiopatía reumática o en algunos casos a la cardiopatía isquémica y puede ocasionar bajo gasto cardiaco en caso de que exista respuesta ventricular acelerada con más de 150 latidos ventriculares por minuto);1 flutter auricular (220 a 340 latidos auriculares por minuto con bloqueo

Trastornos del ritmo cardiaco

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Figura 24--2. Taquicardia sinusal. Observe la presencia de onda P antecediendo a todos los complejos QRS.

auriculoventricular 2:1 que ocasiona una frecuencia ventricular de 150 latidos por minuto en promedio);1 taquicardia supraventricular paroxística. Ventriculares

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Causadas generalmente por isquemia miocárdica, exceso de catecolaminas, digital o insuficiencia cardiaca congestiva. Estas arritmias son: las extrasístoles ventriculares o contracciones prematuras ventriculares cuyo foco de origen es diferente al sistema de conducción; taquicardia ventricular (3 extrasístoles seguidas en un minuto con frecuencia ventricular promedio de 100 por minuto); flutter ventricular o fibrilación ventricular (equivale clínicamente a paro cardiaco).1

Figura 24--3. Fibrilación auricular. No hay onda P y el intervalo entre cada complejo QRS es irregular.

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(Capítulo 24)

Bradiarritmias Frecuencia cardiaca menor a la normal. Puede ser pausa sinusal, (el nodo sinusal no se contrae en determinado momento), o bloqueos de la conducción que se clasifican en tres grados: bloqueo del I grado donde hay sólo retraso en la velocidad de conducción del estímulo; bloqueo de II grado en que algunos estímulos se conducen a los ventrículos y otros no (habitualmente existe lesión orgánica del sistema de conducción); bloqueo de III grado donde no hay conducción de los estímulos auriculares a los ventrículos.1,3

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Taquiarritmias supraventriculares Su tratamiento consiste en aplicar las llamadas maniobras vagales (la estimulación de las ramas del nervio vago que inervan al corazón tiene efecto depresor de la frecuencia cardiaca). Estas maniobras incluyen: masaje sobre el seno carotídeo; es importante auscultar ambas regiones carotídeas, pues de escucharse algún soplo en dicha región, el masaje puede ocluir o movilizar placas de ateroma y ocasionar un problema más grande, compresión de globos oculares, estímulo nauseoso o maniobra de Valsalva (la acción de pujar). En casos crónicos los paciente referirán estar bajo tratamiento con digital o antagonistas del calcio entre otros.2,4,5 Si este procedimiento falla puede ser necesaria la cardioversión con una dosis inicial de 100 j.6

Taquiarritmias ventriculares Requieren tratamiento cuando ocurren más de seis extrasístoles ventriculares en un minuto o cuando se presentan las otras tres variedades con repercusión hemodinámica. En este caso la administración de lidocaína si no existe inestabilidad hemodinámica,7 y en caso necesario —taquicardia ventricular con inestabilidad hemodinámica o fibrilación ventricular—, la desfibrilación eléctrica con descargas de 200 joules en forma inicial y subsecuentes de 200 a 300 y 360 joules.2,8 Si llegara a ocurrir fibrilación o taquicardia ventricular, en el tratamiento inicial se evalúa la respuesta del paciente, se activa al sistema de emergencia solicitando ayuda, inclusive un desfibrilador, y se aplica reanimación básica con la secuencia ABC (vía aérea permeable, ventilación asistida y compresiones toráci-

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cas, pare agregar la letra D de desfibrilación en cuanto sea posible con los parámetros arriba anotados. Si no hay respuesta después de las primeras tres descargas se inicia apoyo avanzado colocando de inmediato dispositivo para vía aérea, se corrobora que la ventilación asistida sea efectiva y se establece acceso endovenoso, además de buscar causas de la arritmia para tratarlas. Si es necesario, se administra epinefrina 1 mg IV en bolo, que se repite cada 3 a 5 min o, si se cuenta con vasopresina, 40 U por vía endovenosa en dosis única; posteriormente se reanuda el proceso de desfibrilación y se considerará el uso de antiarrítmicos de acuerdo a aprobación médica (amiodarona, lidocaína o magnesio, de acuerdo a posible etiología).9

Bradiarritmias

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El tratamiento consiste en asistencia cardiorrespiratoria, atropina intravenosa en caso necesario. Por ejemplo, un bloqueo auriculoventricular de III grado, administrar isoproteronol en infusión (dos ampolletas diluidas en 500 cc de solución glucosada a 5%), previa indicación y dosificación médica.10 En caso de tener una bradicardia refractaria a la atropina e inestabilidad hemodinámica11 y tener acceso al equipo y personal capacitado, se instalará un marcapaso transcutáneo con colocación de los electrodos en pared anterior y posterior del tórax y analgésicos para disminuir el dolor ocasionado por el estímulo sobre el músculo esquelético.12 Traslado urgente para recibir atención médica. Otras opciones de tratamiento incluyen el uso de atropina 0.5 a 1.0 mg, dopamina 5 a 20 μg/kg/min, epinefrina 2 a 10 μg/min o, como ya se mencionó, isoproterenol en la dilución enunciada y a dosis de 2 a 10 μg/min. 9

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(Capítulo 24)

8. Cummins RO: ed. Textbook of Advanced Cardiac Life Support. Defibrillation. American Heart Association, USA, 1994:4/1--4/22. 9. American Heart Association, en colaboración con el International Liaison Committee on Resuscitation : Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia. Consenso Científico Internacional, Parte 6: Apoyo vital cardiológico avanzado. Circulation 2000;102:I86--I171. 10. Janeira LF: Adams Stokes syndrome. J Emerg Surv 1982;14:34. 11. Gessman LJ, Wetheimer JH, Davison J, Watson J, Weintraub W: A new device and method for rapid emergency pacing: clinical use in 10 patients. PACE 1982;5:929--933. 12. Zill PM, Zoll RH, Falk RH, Clinton JE, Eitel DR, Antman EM: External noninvasive temporary cardiac pacing: clinical trials. Circulation 1985;71:937--944.

25 Síndromes coronarios agudos Guillermo Careaga Reyna, Ricardo Guzmán González

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INTRODUCCIÓN En la patología cardiovascular, los síndromes coronarios agudos engloban diferentes entidades cuyo sustrato fisiopatológico común es la ruptura de la placa de aterosclerosis con la exposición de sustancias trombogénicas hacia la luz de las arterias coronarias, condicionando obstrucción mediante una combinación de fibrina, agregados plaquetarios y eritrocitos.1 Este espectro incluye infarto Q e infarto no Q. Nuestro país se encuentra en una etapa en que la causa principal de morbimortalidad es la cardiopatía isquémica y sus complicaciones. Esta lesión se debe a la obstrucción progresiva de los vasos coronarios de tal forma que el corazón no recibe suficiente flujo sanguíneo para satisfacer sus requerimientos. Esta obstrucción se debe a la formación de placas de ateroma que disminuyen el diámetro interno de los vasos coronarios y que, en caso de romperse, predisponen a la formación de trombos, que pueden ocluir súbitamente el total de la luz vascular y ocasionar muerte celular (necrosis) por isquemia, o sea un infarto.1,2

CUADRO CLÍNICO El paciente con isquemia miocárdica puede presentar síntomas sólo al hacer esfuerzo o en reposo, o presentar súbitamente el cuadro de infarto del miocardio. 157

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(Capítulo 25)

En el caso de la angina de esfuerzo, el paciente presentará con el esfuerzo físico dolor precordial opresivo irradiado a brazo, maxilar u hombro izquierdo, que cede con el reposo. En caso de presentar el dolor aun en reposo sin tener otros datos, se catalogará como angina inestable. Si el paciente súbitamente, sin relación a ningún esfuerzo, inicia con dolor precordial opresivo con las irradiaciones que hemos anotado, acompañado de náusea, vómito y angustia, y a la exploración física encontramos a un paciente con piel pálida, diaforética, con frecuencia cardiaca variable, debemos pensar en la posibilidad de infarto agudo del miocardio.3 Si no hay descompensación hemodinámica sólo habrá esas manifestaciones. En cambio, si hay disfunción ventricular y/o lesión de la válvula mitral por isquemia, puede presentarse además edema pulmonar agudo, que puede acompañarse de choque cardiogénico por falla miocárdica.4 Si tenemos posibilidad de monitorizar al paciente con cardioscopio, podemos observar modificaciones en el trazo que indican isquemia (ondas T pequeñas o invertidas), lesión (supradesnivel del segmento ST) y, cuando hay varias horas de evolución, la aparición de ondas Q anormales implica la presencia de necrosis.1,3 De acuerdo a la localización de estas alteraciones, el criterio electrocardiográfico para diagnosticar infarto del miocardio es la elevación de 1 a 2 mm de segmento ST en dos derivaciones contiguas,1 y las derivaciones en que se presenten indican la zona del corazón afectada (cuadro 25--1).1 Además, debemos vigilar constantemente la actividad cardiaca, pues una complicación muy seria en las horas iniciales del infarto es la presencia de arritmias ventriculares, que requieren tratamiento con lidocaína5 desfibrilación.1

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA La asistencia prehospitalaria de los pacientes con sospecha de infarto agudo del miocardio es un elemento crucial que se relaciona directamente con la supervivencia. La mayoría de las muertes asociadas con síndromes coronarios agudos se producen en las primeras horas de su inicio, y generalmente se asocian con fibrilación ventricular. Debido a esto, es importante que desde la atención prehospitalaria se realice una reanimación definitiva y el traslado rápido del paciente al centro de atención hospitalaria. Los principales factores que intervienen en el retraso de la atención desde el inicio de los síntomas son los siguientes: 1. El tiempo que tardan el paciente o su familiar en identificar la gravedad del problema y pedir ayuda.

Síndromes coronarios agudos

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2. Evaluación prehospitalaria, tratamiento y transporte. 3. El tiempo de las determinaciones diagnósticas y del tratamiento en el hospital. 4. El tiempo desde el inicio del tratamiento hasta la restauración del flujo. Por tanto, es importante que el técnico en urgencias médicas identifique factores de riesgo en los pacientes con dolor torácico, como son diabetes, hipertensión y antecedentes previos de angina o infarto del miocardio. Los síntomas más importantes relacionados con el dolor torácico en estos casos son astenia importante, fatiga, especialmente acompañados de diaforesis, mareo, palpitaciones o sensación de muerte inminente. Ahora bien, la posibilidad de identificar y revertir arritmias letales, como la fibrilación ventricular, constituye la herramienta más eficaz para mejorar la expectativa de supervivencia de un paciente con síndrome coronario agudo. Esto justifica todos los esfuerzos para situar al paciente en el tiempo más breve posible en las proximidades de un desfibrilador y acompañado de personal capacitado para la identificación y tratamiento de la fibrilación ventricular, ya que la posibilidad de sobrevivir disminuye de 7 a 10% por cada minuto que pasa antes de la desfibrilación, y pasados 10 a 12 minutos sin desfibrilación se aproxima a 0.7 Son tres los objetivos del cuidado de este tipo de pacientes: prevenir o tratar las arritmias, controlar los síntomas y dar apoyo circulatorio. Iniciaremos la administración de oxígeno de 5 a 6 L/min, se instalará una venoclisis, se toman signos vitales y se coloca cardioscopio. Habremos de tranquilizar al paciente. Si se cuenta con el medicamento, administrar nitroglicerina intravenosa para disminuir el dolor, vasodilatar vasos coronarios y venas periféricas sin abusar de la dosis ni utilizarla si la tensión arterial sistólica es menor a 100 mmHg.6 Es necesario el uso de analgésicos narcóticos, con autorización médica.1 En caso necesario tratar las arritmias. Si hay edema pulmonar, asegurar la ventilación.1,8 Una opción en nuestro medio es el uso de nitratos por vía sublingual con el mismo cuidado que al emplear los nitratos parenterales. Cuadro 25--1. Diagnóstico electrocardiográfico de infarto* Elevación del segmento ST en dos derivaciones contiguas S Anterior: supradesnivel del segmento ST de V1 a V4 (lesión de la arteria descendente anterior) S Inferior: supradesnivel del segmento ST en DII, DIII y AVF S Ventrículo derecho: supradesnivel del segmento ST en DII, DIII, AVF y precordiales derechas S Lateral: supradesnivel del segmento ST en DI, AVL, V5 y V6 (lesión de arteria circunfleja) S Posterior: depresión del segmento ST en V1 y V2 con onda R alta (lesión de arteria coronaria derecha o circunfleja) * Asociado a datos clínicos y paraclínicos.

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 25)

Se informará al hospital del caso y se trasladará a la brevedad posible.1,8 En síntesis, el técnico en urgencias médicas (TUM), o su equivalente, debe ser capaz de dar reanimación cardiopulmonar, utilizar el desfibrilador, mantener la vía aérea, oxigenación y ventilación, administrar nitroglicerina (hasta tres comprimidos en intervalos de 3 a 5 min), siempre que el paciente tenga una presión arterial sistólica > 90 mmHg, y AspirinaR (160 a 325 mg), obtener datos de factores de riesgo y antecedentes. No olvidar la nemotecnia MONA (morfina, oxígeno, nitratos y AspirinaR) en el tratamiento inicial del síndrome coronario agudo (SICA), sobre todo cuando exista la autorización para el uso de este tipo de medicamentos por parte del sistema médico de urgencias y de acuerdo al nivel de capacitación del TUM, además de la toma del estudio electrocardiográfico de 12 derivaciones y envío de la información por telemetría.9 Con la certeza diagnóstica de infarto agudo del miocardio, una alternativa de tratamiento puede ser administrar agentes trombolíticos para salvar la mayor cantidad de miocardio posible1 en las primeras horas de iniciado el dolor, por vía parenteral. Sin embargo, esto debe realizarse en coordinación con el centro hospitalario que recibirá al paciente.7

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26 Insuficiencia respiratoria aguda

INTRODUCCIÓN

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La insuficiencia respiratoria aguda requiere acciones rápidas para resolverla. Cada procedimiento dependerá de la causa que la produzca. Es una complicación de múltiples patologías, entre las que podemos citar el infarto del miocardio con edema pulmonar, la insuficiencia cardiaca congestiva, la tromboembolia pulmonar, asma bronquial, cuerpos extraños en vía respiratoria o el síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA o edema pulmonar no cardiogénico).1,3 En niños es más común la falla respiratoria que la cardiaca.4

Edema pulmonar agudo Se presenta con mayor frecuencia como complicación de la cardiopatía isquémica o descompensación de la cardiopatía reumática.5 El cuadro clínico se caracteriza por ansiedad, disnea y ortopnea, y cuando hay grave repercusión puede haber somnolencia o estupor. A la exploración física encontramos taquicardia y taquipnea de 30 a 40 por minuto; a la auscultación del tórax habrá estertores diseminados.5 El tratamiento prehospitalario se enfoca a mejorar la oxigenación y disminuir la sobrecarga cardiaca. El paciente debe monitorizarse, recibir oxígeno por mascarilla y en casos de traslado largo en que exista otra posibilidad terapéutica, apli161

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 26)

car torniquetes rotatorios con presión mayor que la venosa, pero menor que la arterial. Puede ser recomendable, bajo autorización médica, el uso de diuréticos intravenosos.6

Síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto Es un edema pulmonar ocasionado por acúmulo de líquido alveolar e intersticial sin falla miocárdica izquierda, secundario a altitud elevada, embolia grasa, lesiones del sistema nervioso central, infecciones, hipoglucemia, tromboembolia pulmonar, inhalación de tóxicos, estado de choque con infusión excesiva de cristaloides, intoxicación por salicilatos, intoxicación por organofosforados, opiáceos, etcétera.7 El cuadro clínico es similar al del edema pulmonar agudo, y debe pensarse en esta entidad en pacientes expuestos a situaciones como las arriba anotadas en quienes se haya descartado otra causa de insuficiencia respiratoria. El tratamiento prehospitalario es la asistencia ventilatoria.7

Tromboembolia pulmonar Complicación frecuente de procedimientos quirúrgicos complejos o estancia prolongada en cama. Se puede observar en pacientes politraumatizados con lesiones de huesos largos no inmovilizadas en quienes las técnicas de transporte son inadecuadas y favorecen la migración de fragmentos de grasa de la médula ósea. El cuadro clínico se caracteriza por disnea, taquipnea y taquicardia, que pueden acompañarse de dolor torácico y hemoptisis. 3 Debe sospecharse en presencia de taquicardia inexplicable. El tratamiento consiste en asistencia ventilatoria, traslado en posición semifowler, de ser posible, y administración de oxígeno por mascarilla.3

Asma bronquial El cuadro habitualmente es de origen alérgico; se caracteriza por broncoespasmo reflejo con insuficiencia respiratoria, acompañado de sibilancias audibles incluso sin estetoscopio. Cuando el paciente ya está bajo tratamiento habitualmente se automedica para controlar la crisis con inhalaciones de salbutamol. En caso de no conocer la posibilidad de asma, el paciente se trasladará al hospital en posición semifowler, con oxígeno en mascarilla, y previa autorización médica se administrarán broncodilatadores.1

Insuficiencia respiratoria aguda

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Las crisis asmáticas ocurren habitualmente por la noche, y la mayoría de las muertes relacionadas con esta patología ocurren fuera del hospital.8

REFERENCIAS

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(Capítulo 26)

27 Emergencia y urgencia hipertensiva Guillermo Careaga Reyna, Ricardo Guzmán González

INTRODUCCIÓN Se considera como urgencia hipertensiva la situación en que un paciente presenta una tensión arterial diastólica mayor a 110 mmHg o sistólica mayor a 180 mmHg. 1,2 Las causas más comunes son la suspensión del tratamiento antihipertensivo, la eclampsia, fármacos y glomerulonefritis aguda, entre otras.3 Puede haber otras causas de aumento súbito de la presión arterial, como descargas del sistema nervioso simpático secundarias a dolor, hipoxia, hipoglucemia, ansiedad y otras.2

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CUADRO CLÍNICO Se encontrarán los valores de presión arterial arriba anotados y el paciente referirá cefalea, mareo, acúfenos, fosfenos, estupor y coma. Si se complica puede haber datos de disección aórtica, insuficiencia cardiaca o enfermedad vascular cerebral.1

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO Reposo absoluto en posición semifowler, administración de oxígeno1 y medicamentos sublinguales por indicación médica, como puede ser la nifedipina o el captopril.4 El paciente debe ser trasladado al hospital. 165

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 27)

Es evidente que los pacientes con emergencia hipertensiva deben ser trasladados para su manejo hospitalario con hipotensores por vía intravenosa, y el objetivo del tratamiento es disminuir en 25% los valores de la presión arterial en las siguientes dos horas de ocurrida la crisis, para evitar un descontrol brusco y lograr cifras de 160/100 en un lapso de seis horas,2 idealmente en una unidad de cuidado intensivo y bajo estrecha vigilancia, por lo que en el ámbito prehospitalario las medidas arriba anotadas serán las aplicables, a no ser que exista, bajo protocolo y con aprobación médica, la posibilidad de suministrar tratamiento farmacológico por vía parenteral en pacientes de alto riesgo, o tratamiento oral en los pacientes que están alertas y no tienen síntomas agudos. Para los pacientes con menor riesgo inmediato se puede utilizar tratamiento oral. Casi cualquier fármaco puede usarse con eficacia con dosis repetidas para reducir la presión. Una opción son dosis orales de formulaciones de acción corta, como furosemida, propanolol, captopril o felodipino.5 Una actitud muy segura para los pacientes asintomáticos, en especial si el incremento en la presión es un reflejo del abandono de una terapia efectiva, es administrar el tratamiento seguido y vigilar de cerca la respuesta.

REFERENCIAS 1. Becker CE, Banowitz NL: Hypertensive emergencies. Clin Med North Am 1977;63:127-140. 2. Skromne D, Rubio C, Kravzov J, Martínez MA: Hipertensión arterial sistémica. En: Ruesga E, Jáuregui R, Saturno G (eds.): Cardiología. México, El Manual Moderno, 2005: 647--675. 3. Schlant RC: Management of hypertensive crisis. JAMA 1991;266:829--835. 4. Calhoun DA, Oparil S: Treatment of hypertensive crisis. N Engl J Med 1990;323:1177-1183. 5. Beepers DG, Lip GYH: Hypertensive heart disease. Hypertensive crisis. En: Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ (eds.): Cardiology. 2ª ed. EUA, Mosby, 2004:545--552.

Sección IV Urgencias varias

Sección IV. Urgencias varias

168 S Atención prehospitalaria de las urgencias médico--quirúrgicas(Prólogo)

28 Ahogamiento y accidentes de buceo

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AHOGAMIENTO Este tipo de accidentes pueden ser mortales, con una sobrevida máxima de tres a cuatro minutos. 1 Es más frecuente en la segunda década de la vida.2 Habitualmente la víctima suele presentar una falla súbita de la función respiratoria, sensación retroesternal de quemadura, pérdida del estado de alerta, laringoespasmo y posteriormente aspiración de líquidos,3 y todo esto puede ser desencadenado por lesiones de cabeza y cuello al caer al fondo del sitio en que se nada, además de ocasionarse lesiones internas a otros niveles e hipotermia.4 El principal problema es la hipoxia con daño neurológico secundario; por ello es fundamental la atención inmediata de este tipo de accidentes. Se define como ahogamiento a la inmersión seguida de muerte en un lapso no mayor a 24 horas, y como casi ahogamiento cuando hay inmersión con sobrevida mayor a 24 horas.5 La mayoría de las víctimas luchan con fuerza antes de perder el conocimiento. Si la inmersión ocurre en agua de mar, que contiene una cantidad importante de sal, la congestión pulmonar será más severa, pues el exceso de sal del agua que entra a la vía respiratoria atrae más líquido, con lo que aumenta el edema. Posterior a la obstrucción de la vía aérea hay paro cardiaco y/o infarto del miocardio.4 El personal de rescate debe protegerse con flotador; además, habrá personal en sitio seguro para observar el procedimiento de rescate y, en caso necesario, 169

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 28)

prestar apoyo.3 No debe intentarse el rescate si quien lo realizaría no nada a la perfección ni conoce la técnica de rescate acuático.4 Una vez rescatado el paciente se le coloca en una superficie plana y firme. Generalmente se encuentra sin respiración espontánea, el pulso apenas perceptible, inconsciente y puede observarse salida de líquido espumoso por boca y nariz, además de que existe la posibilidad de vómito por distensión gástrica debido a que la entrada de líquido por la inmersión no es selectiva de vías respiratorias, sino que también es ingerida. La presencia de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular al momento de tomar trazo electrocardiográfico inicial se asocia con una mortalidad superior a 90%, igual que la presencia clínica de paro cardiorrespiratorio. 5 Se debe acceder rápidamente a la víctima sin poner en riesgo la seguridad del equipo de rescate, y debe tratarse como si hubiera lesión de la columna vertebral5 y, en caso de hipotermia y fibrilación ventricular, si se dispone de equipo, se aplicarán tres descargas con todas las precauciones para este procedimiento, y si el paciente no responde, mejorar la temperatura hasta lograr que supere los 30 _C.5 El tratamiento consiste en retirar cualquier cuerpo extraño de la vía respiratoria, iniciar reanimación cardiopulmonar con respiración boca--boca o boca--nariz,5,6 boca--mascarilla o, si se cuenta con equipo, ventilar con bolsa--válvula-mascarilla; si se tiene experiencia y los recursos, intubar la vía respiratoria.4 Una vez recuperado, administrar oxígeno, transporte semisentado urgente al hospital para tratamiento complementario.

BAROTRAUMA El barotrauma es ocasionado por la presión ejercida por el agua conforme el paciente desciende. Se manifiesta por dolor de oído y ruptura timpánica con otorragia. Si el paciente efectúa la maniobra de Valsalva se producen acúfenos, vértigo e hipoacusia. En ambos casos el tratamiento es a base de descongestivos, facilitar la salida de sangre y evitar la natación hasta que se confirme que ha cicatrizado la lesión. Requiere atención médica.

ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIÓN Ocurre cuando un buceador desciende a más de 10 metros de profundidad y posteriormente realiza un ascenso rápido, lo que ocasiona que el nitrógeno circulante en forma líquida en el árbol vascular forme burbujas.4

Ahogamiento y accidentes de buceo

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Hay dos tipos de la enfermedad:

Tipo I El paciente presenta contractura y dolor cerca de las articulaciones.

Tipo II Hay dolor además de sintomatología neurológica, como parestesia, parálisis, vértigo, nistagmus y vómito, además de la posibilidad de embolia gaseosa pulmonar, con la consecuente insuficiencia respiratoria. El paciente requiere traslado urgente a cámaras hiperbáricas para su tratamiento, con aplicación de medidas de soporte vital avanzado que incluyen asistencia cardiorrespiratoria y vigilancia del estado de alerta.4 Siempre que ocurra un accidente de buceo cuyo mecanismo no se conozca se debe pensar en la posibilidad de trauma cervical, y el paciente se debe mantener en posición horizontal.5

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REFERENCIAS 1. Ramírez G: Medicina Legal Mexicana. Capítulo V, Asfixiología médico legal. México, ILDIMP Publicidad, 1991:147--156. 2. Press E, Walker J, Crawford I: An interstate drowning study. Am J Public Health 1968; 58:2275--2289. 3. Modell JH, Graves SA, Ketover A: Clinical course of 91 consecutive near--drowning victims. Chiet 1976;70:231--236. 4. Bergeron JD: Swimming and diving accidents. First responder 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:437--450. 5. American Heart Association, en colaboración con el International Liaison Committee on Resuscitation: Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia. Consenso Científico Internacional, Parte 8: Problemas avanzados en reanimación. Circulation 2000;102:I217--I252. 6. Safar P, Escárraga LA, Elam JO: A comparison of the mouth--to--mouth and mouth--to-airway methods of artificial respiration with the chest--pressure arm--lift methods. N Engl J Med 1958;258:671--677.

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 28)

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Urgencias ginecoobstétricas y atención del parto fortuito

En este capítulo revisaremos distintos problemas que ameritan tratamiento de urgencia y la atención prehospitalaria de los mismos, así como los procedimientos más adecuados para la atención de un parto fortuito, que se define como el parto que no se atiende en una sala de expulsión estéril y con todos los recursos hospitalarios. Antes de desglosar estas alteraciones vale la pena recordar que, en condiciones normales, el producto de la gestación se desarrolla dentro del útero materno y está unido a éste por medio de la placenta, que funciona como transporte de nutrientes y oxígeno provenientes de la sangre materna, los cuales envía al producto a través del cordón umbilical. El producto se encuentra flotando en un líquido llamado líquido amniótico, que amortigua traumatismos (figura 29--1).1 Al iniciarse el parto, el producto irá descendiendo a la pelvis y el cuello del útero se abrirá progresivamente para permitir el paso del producto a la vagina y de ahí al exterior de la madre. La mayoría de los partos son normales y su presentación es cefálica, es decir la cabeza es la parte del cuerpo del producto que sale primero. La duración normal de un embarazo oscila entre 36 y 40 semanas de gestación, calculado a partir de la última menstruación de la madre. La forma más sencilla de calcular la edad del producto es la siguiente: a la fecha de la última menstruación se le suman siete días, y a partir de aquí se cuentas las semanas transcurridas. Cada mes constará de cuatro semanas y cada dos meses equivaldrán a nueve semanas. Por ejemplo, si la fecha de la última menstruación (FUM) fue el 2 de octubre de 2006 y el día de la revisión es el 24 de abril de 2007, se suman siete días a la FUM lo que correspondería al 9 de octubre de 2006 y así el 9 de abril de 2007 173

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 29)

Figura 29--1. Producto del embarazo dentro del útero en presentación cefálica.

completó seis meses, que son tres grupos de dos meses que equivalen a nueve semanas cada uno, lo queda un total de 27 semanas de gestación más dos semanas más para completar los días al momento de la revisión; en ese momento el producto tiene 29 semanas de gestación. Este cálculo es importante, pues nos permite establecer los diagnósticos de aborto, parto prematuro y parto a término.

ABORTO Es la expulsión del producto de la gestación antes de la semana 20 del embarazo.2

Tipos3 Aborto espontáneo Ocurre por alteraciones cromosómicas del producto, infecciones de la madre u otras causas, y su historia natural es inicialmente la amenaza de aborto, aborto en evolución, aborto inevitable, aborto incompleto, aborto completo y en algunas ocasiones aborto séptico.

Urgencias ginecoobstétricas y atención del parto fortuito

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Aborto terapéutico Se realiza cuando hay riesgo materno si se deja proseguir el embarazo. En la actualidad, con el avance técnico--científico, es cada vez más cuestionable su indicación. Aborto criminal Es provocado por la madre o alguna otra persona por un embarazo no deseado.

Diagnóstico Habitualmente la paciente tiene sintomatología de embarazo e inclusive puede tener ya confirmado el diagnóstico y súbitamente inicia con dolor obstétrico poco intenso, dolor lumbar y sangrado transvaginal. En la amenaza de aborto no hay modificaciones en el cuello uterino; cuando el aborto está en evolución hay modificaciones cervicales y dilatación, y en el caso del aborto incompleto ya hay expulsión de parte del producto. En el aborto completo se expulsa la totalidad del producto y membranas que lo cubren. Cuando el aborto es provocado, puede ser séptico, y en este caso hay además fiebre; el material que sale por la vagina es fétido.

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Tratamiento El cuidado prehospitalario consiste en mantener en reposo absoluto a la paciente, cubrir la vagina sin introducir material, con un vendaje tipo calzón para proteger las ropas de la paciente y recolectar el material que drena a través de la vagina. Ese material no debe tirarse hasta que se corrobore la salida o no de fragmentos, la totalidad del producto o la presencia únicamente de sangre y coágulos. En caso de hemorragia importante puede haber estado de choque, el cual se tratará como ya se ha descrito.

PARTO PREMATURO2 Es aquél que ocurre después de la semana 20 de embarazo y antes de la semana 36, o cuando el producto pesa menos de 2.5 kg. La atención cuando la expulsión del producto es inminente es igual que en el parto normal. En caso contrario no

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(Capítulo 29)

Figura 29--2. Inserción baja de placenta casi a nivel del cuello uterino.

se debe favorecer la progresión del trabajo de parto, pues si el parto está en fase inicial existen posibilidades de poder inhibir el trabajo de parto con medicamentos. En estos casos la paciente se deja en reposo absoluto, se tranquilizará y se trasladará de inmediato a un hospital.

PLACENTA PREVIA Se conoce con este nombre al caso en que la placenta se inserta al útero prácticamente en su salida, a nivel del cuello uterino (figura 29--2).2,4 En estos casos ocurre sangrado transvaginal en la segunda mitad del embarazo, que si es de considerable magnitud puede ocasionar estado de choque. En estos casos la paciente se coloca en decúbito lateral, se administra oxígeno, en caso de tener actividad uterina (trabajo de parto) se debe evitar que la paciente haga esfuerzo, además de que debe cuidarse en el traslado la frecuencia cardiaca fetal.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA Es otra causa de sangrado durante el embarazo, y ocurre cuando la placenta se fija en la posición habitual, esto es, en la porción superior del útero, pero se despega del mismo antes del parto (figura 29--3).2,4

Urgencias ginecoobstétricas y atención del parto fortuito

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Figura 29--3. Desprendimiento parcial de una placenta con inserción normal.

En la mayoría de los casos la paciente ha iniciado ya el trabajo de parto y no tiene antecedentes de sangrado durante los meses previos. Aunque la hemorragia sea escasa, la paciente puede estar en estado de choque con alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. En estos casos se debe tratar el estado de choque, administrar oxígeno a la paciente por puntas nasales y colocarla en decúbito lateral derecho, mantener vigilada la frecuencia cardiaca fetal y trasladarla al hospital.

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TOXEMIA No se sabe la causa con certeza; sin embargo, se conoce que cede al momento en que el producto es extraído de la madre.2,5 Tiene dos presentaciones clínicas:

Preeclampsia Donde hay un aumento de la presión arterial, edema mecánico de pies y piernas, cefalea y tinnitus.1,4 Cuando la presión es muy elevada requiere atención en hospital; en caso contrario requiere un control estricto en consulta externa. En este caso, el cuidado preoperatorio consiste en establecer el diagnóstico y llevar a la paciente a que sea revisada en un hospital, pues además requiere exámenes de laboratorio.

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 29)

Eclampsia Además de los síntomas mencionados en la preeclampsia hay crisis convulsivas. En este caso la paciente requiere hospitalización urgente, y en el cuidado prehospitalario se deben controlar las crisis convulsivas, administrar oxígeno, colocarla en decúbito lateral derecho, vigilar su función respiratoria y la frecuencia cardiaca fetal.1,5

ATENCIÓN DEL PARTO FORTUITO Para definir si hay buen trabajo de parto, la paciente debe presentar dolor abdominal o lumbar intenso intermitente, con duración de un minuto en promedio y con una frecuencia de tres a cuatro contracciones de ese tipo en 10 minutos. 3,6 En caso contrario, se considera un trabajo de parto inefectivo que, aunque puede comprometer al producto, no necesariamente obligará a la atención de un parto fortuito y en cambio dará oportunidad a que la paciente llegue al hospital. En caso de que se rompan las membranas puede haber salida de líquido amniótico a través de la vagina. Debemos recordar, además, que el parto de una paciente primípara la gran mayoría de las veces es más lento que el de una paciente multípara. Como parte de la revisión física en estos casos, debemos conocer las condiciones en que se encuentra el producto. Para determinar la frecuencia cardiaca fetal, se debe colocar a la paciente en decúbito dorsal y palpar cuidadosamente el abdomen en busca de la cabeza y dorso del producto. Una vez localizados, el abdomen se dividirá arbitrariamente en cuatro cuadrantes. Si la cabeza del producto está en los cuadrantes inferiores, el estetoscopio de Pinard se colocará en el cuadrante inferior del lado en que se localice el dorso del producto. Si la cabeza del producto está en los cuadrantes superiores del lado, el estetoscopio se colocará en el cuadrante superior en que se localice el dorso, y se considerará normal una frecuencia cardiaca fetal de 140 latidos por minuto en promedio, con un máximo de 160 y un mínimo de 120 latidos por minuto. Es preferible que la paciente haya evacuado el intestino para evitar que ello ocurra durante el parto. Si hay oportunidad debemos rasurar vulva y periné, asear con agua limpia y jabón los genitales externos y cubrir abdomen y extremidades pélvicas con sábanas estériles o al menos limpias. Se debe corroborar la actividad cardiaca fetal y preguntar a la madre si percibe los movimientos del producto. El parto será inminente cuando se observe la cabeza del producto abombando los genitales externos y además se vea la piel cabelluda del producto. Si éste es

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el caso, se buscará privacía para la paciente,3 se obviarán los pasos anteriores y, si el evento ocurre en la ambulancia, se detendrá el vehículo en que trasladamos a la paciente y se solicitará de inmediato respaldo médico. La paciente se coloca en posición de Simms, esto es, en decúbito dorsal, con las piernas flexionadas y los muslos separados. Quien vaya a atender el parto se colocará guantes estériles e indicará a la paciente que al momento en que sienta la contracción haga esfuerzo para expulsar al producto. Al momento en que salga la cabeza, ésta girará espontáneamente y el técnico la traccionará suavemente hacia abajo para permitir la salida de uno de los hombros, posteriormente se traccionará hacia arriba para facilitar la salida del otro hombro y, una vez logrado esto, el resto del cuerpo del producto sale espontáneamente (figura 29--4).3,6 Una vez fuera de la madre, el producto se descansará en el antebrazo izquierdo de quien atendió el parto y la cabeza se sostiene con la mano, siempre por debajo de los pies. Se aspiran las secreciones acumuladas en boca y faringe del producto con una perilla estéril. Lograda la permeabilidad de la vía aérea, se debe asegurar la respiración espontánea del producto.3 No se recomienda la sección del cordón umbilical si está cerca el hospital; de no ser así, se colocan dos pinzas hemostáticas estériles 1 a 10 cm del producto en el cordón umbilical y otra a 5 cm de la primera, para posteriormente seccionar el cordón entre ellas con tijeras u hoja de bisturí estéril. En caso de que el producto no respire espontáneamente se vuelve a aspirar para corroborar la permeabilidad de la vía aérea y se estimulará con pequeños golpes en las plantas de los pies. Si no responde, iniciar asistencia respiratoria.3 Una vez cortado el cordón umbilical, se ligará con cinta umbilical estéril o clips especiales para cordón. Ya estabilizado, el producto se cubrirá con ropas limpias para evitar que pierda calor y se vigilará constantemente su función respiratoria. En cuanto a la madre, se vigilará la salida de la placenta, la cual se debe expulsar espontáneamente en un máximo de 30 minutos después de la salida del producto. Realizado lo anterior, se aseará el canal del parto y se buscarán desgarros que hubiesen ocurrido al momento del parto. Si la presentación del producto es pélvica, se efectuarán los pasos previos a la expulsión, y se permitirá la salida espontánea hasta que estén fuera de la madre el abdomen y parte del cordón umbilical y entonces se traccionará suavemente de la misma manera que se hace para permitir la salida de cada uno de los hombros. Si la presentación pélvica ocurre en una primípara, por ningún motivo se forzará el trabajo de parto. En esta situación es necesario efectuar cirugía para extraer al producto por vía abdominal.

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(Capítulo 29)

A

B

C Figura 29--4. Atención del parto. A. Se toma suavemente de la cabeza, ya salió el hombro anterior. B. Salida del producto y sujeción del mismo por el asistente. C. El producto se sostiene con la cabeza por debajo de su cuerpo para facilitar el drenaje de las secreciones.

OTRAS COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO La paciente embarazada no está exenta de padecer otras lesiones o enfermedades. De 5 a 10% de las lesiones accidentales pueden ocurrir a mujeres embarazadas,7 en cuyo caso el tratamiento, además de orientarse a tratar las lesiones de la madre, requerirá el cuidado del producto. Los cuidados prehospitalarios no varían, salvo el uso de medicamentos, que siempre deberán utilizarse previa autorización por un médico. Debe insistirse en que la recuperación y estabilización de la madre es la prioridad y como consecuencia de ello se beneficiará el producto.8

Urgencias ginecoobstétricas y atención del parto fortuito

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El paro cardiaco en una mujer embarazada puede ocasionarse por tromboembolia pulmonar, hemorragia en el parto o trauma, entre otras, y para su atención se seguirán los lineamientos establecidos en el capítulo de reanimación cardiopulmonar, con la paciente en decúbito dorsal con una almohada en el flanco derecho para desplazar el útero a la izquierda y facilitar el retorno venoso.9

REFERENCIAS

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1. Smith CV: Antepartum care. En: Rakel RE (ed.): Conn’s current therapy. EUA, W. B. Saunders, 1995:933--940. 2. Instituto Mexicano del Seguro Social: Manual de normas y procedimientos en obstetricia. Capítulo 3, Embarazo complicado. México, 1986:45--210. 3. Bergeron JD: Childbirth. First responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:351--370. 4. King JC: Vaginal bleeding in late pregnancy. En: Rakel RE (ed.): Conn’s Current therapy. EUA, W. B. Saunders, 1995:941--944. 5. Lindheimer MD, Katz AI: Hypertensive disorders of pregnancy. En: Rakel RE (ed.): Conn’s current therapy. EUA, W. B. Saunders, 1995:944--948. 6. Bethea DC: Enfermería materno-- infantil. Proceso del parto normal. México, Nueva Editorial Interamericana, 1982:153--173. 7. McAnena OJ, Moore EE, Marx JA: Initial evaluation of the patient with blunt abdominal trauma. Surg Clin North Am 1990;70:495--515. 8. Esposito TJ, Gens DR, Smith LG et al.: Trauma during pregnancy: a review of 79 cases. Arch Surg 1991;126:1073--1078. 9. Cummins RO (ed.): Special resuscitation situations. Textbook of advanced cardiac life support. EUA, American Heart Association, 1994:10/1--10/28.

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(Capítulo 29)

30 Urgencias pediátricas

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INTRODUCCIÓN En este capítulo hemos de mencionar que el tratamiento descrito en los capítulos previos y subsecuentes de acuerdo a la patología existente prácticamente es similar en el niño que en el adulto. Sin embargo, el niño está expuesto a un mayor riesgo de accidentes, que van desde intoxicaciones ocasionadas principalmente por antitérmicos, raticidas, anticonvulsivantes o asarcón (tetróxido de plomo), utilizado en nuestro medio por empíricos para tratar el “empacho”;1 quemaduras eléctricas al manipular contactos eléctricos o morder clavijas conectadas a tomas de corriente, introducción de cuerpos extraños, así como otras lesiones por imprudencia o descuido de los padres. Por ello habremos sólo de hacer mención de un problema que, desgraciadamente, se ha incrementado en nuestro país: el maltrato a los menores.

Síndrome del niño maltratado En EUA se ha definido como la evidencia de lesiones serias físicas o mentales no explicadas en la historia clínica como de origen accidental en pacientes menores de 18 años de edad.2 Se sabe que en los servicios de urgencias de hospitales estadounidenses hasta 10% de los niños que acuden a atención médica son víctimas del maltrato.3 Habremos de sospechar esta posibilidad cuando, al acudir a prestar un servicio de urgen183

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(Capítulo 30)

cia, encontremos a un paciente pediátrico malnutrido, deshidratado, apocado, con lesiones repetidas e historias incongruentes con el tipo de lesión, además de encontrar un ambiente familiar conflictivo, con uno o ambos padres alcohólicos o farmacodependientes. En estos casos se deben buscar lesiones en glúteos, tórax, abdomen, genitales o mejillas, causadas por contusiones o quemaduras.4

CONSIDERACIONES ESPECIALES En el niño enfermo o lesionado el diagnóstico puede ser difícil, en tanto que es mayor su temor, puede no hablar aún ni orientar en la exploración física. Por ello el interrogatorio a los familiares o testigos y la exploración cuidadosa son fundamentales.5 El paciente pediátrico tiene variaciones respecto al adulto que deben considerarse: la superficie corporal es mayor en el paciente cronológicamente más pequeño, la calcificación ósea es incompleta y tienen mayor labilidad emocional.6 La taquicardia supraventricular es más frecuente en el niño con cardiopatía congénita y presenta frecuencias de 180 a 220 latidos por minuto, que rara vez comprometen el gasto cardiaco.7 En caso de comprometer el gasto cardiaco se indicará la cardioversión con una dosis de 2 j/kg de peso.8 La bradicardia con bajo gasto se presenta en pacientes muy graves.7 En cuanto a la determinación del pulso, se recomienda buscar de primera intención el pulso radial en los niños.9 Las características de la vía respiratoria del paciente pediátrico difieren de las del adulto. El niño tiene menor diámetro de la vía respiratoria, la lengua es mayor que la orofaringe, la epiglotis es más corta y la laringe más anterior,10 situaciones que deben considerarse para la asistencia ventilatoria e intubación endotraqueal.

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA En caso de accidentes se procederá a revisión por prioridades, se permeabilizará la vía respiratoria, se corroborará la adecuada función cardiopulmonar y en caso necesario se asistirá. Se controlarán hemorragias y se inmovilizarán fracturas, de acuerdo a localización y tamaño. Se retirará de áreas de riesgo, pero sobre todo se debe inspirar confianza, tranquilizar a la familia, explorar completamente al niño, pues debemos recordar que por el miedo o la edad al momento del accidente pueden no manifestar molestias causadas por alguna lesión no detectada. La reanimación cardiopulmonar básica, si se suministra por uno o dos rescatadores, se hará con una frecuencia de cinco compresiones torácicas por cada venti-

Urgencias pediátricas

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lación aplicada en niños menores de ocho años de edad, de 15:2 para niños mayores a ocho años y de 3:1 para recién nacidos.11 Los medicamentos y soluciones endovenosas se aplicarán de acuerdo a peso y talla,12 pero en caso de hipovolemia severa se iniciará una dosis de 20 cc/kg de peso de cristaloides en bolo por vía intravenosa.6 En caso de sospechar maltrato debemos proteger al menor y evitar que lo acompañe en la ambulancia el posible agresor.

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REFERENCIAS 1. Montoya Cabrera MA, Rubio S, López G, Hernández A: Toxicología crítica. Rev Med IMSS 1984;22:4--6. 2. Ramírez G: Traumatología médico legal. En: Medicina legal mexicana. México, ILDIMP Publicidad, 1991:61--108. 3. Holter JC, Friedman SB: Child abuse: early care findings in the emergency department. Pediatrics 1968;42:128--138. 4. Pascoe JM, Hildebrandt HM, Tarrier A, Murphy M: Patterns of skin injury in nonaccidental and accidental injury. Pediatrics 1979;64:245--247. 5. Rendón--Macías ME, Lazcano--Loya JC: La importancia del interrogatorio y de la exploración física para el diagnóstico clínico pediátrico. Gac Med Mex 1996;132:367--375. 6. Shires GT, Canizaro PC: Fluid resuscitation in severely injured child. Surg Clin North Am 1973;53:1341. 7. Cummins RO (ed.): Textbook of advanced cardiac life support. EUA, American Heart Association, 1994:1/1--1/77. 8. Gutgesell HP, Tacker HA, Geddes LA, Davis JS, Lie JT et al.: Energy dose for ventricular defibrillation of children. Pediatrics 1976;58: 898--901. 9. Bergeron JD: Circulation--Cardiopulmonary resuscitation (CPR). First responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:120--144. 10. Eckenhoff JE: Some anatomic considerations of the infant larynx influencing endotracheal anesthesia. Anesthesiology 1955;12:401--413. 11. American Heart Association, en colaboración con el International Liaison Committee on Resuscitation: Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia. Consenso Científico Internacional, Parte 9: Apoyo vital básico pediátrico. Circulation 2000;102:I253--I290. 12. American College of Emergency Physicians: The study guide in emergency medicine. Nov, 1980.

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(Capítulo 30)

31 Cuerpos extraños

Revisaremos el tema por regiones anatómicas afectadas más que por el tipo de material.

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CUERPOS EXTRAÑOS EN OJO Los cuerpos que se alojan en el ojo pueden ser diversos; sin embargo, la sintomatología es similar, y consiste en ardor o dolor ocular, espasmo de los párpados, enrojecimiento de la conjuntiva y lagrimeo. El tratamiento consiste en indicar al paciente que abra y cierre el ojo repetidamente para favorecer la eliminación del material. En caso de no lograrse, se lavará el ojo con solución salina estéril. Si este procedimiento tampoco es útil, se cubrirán ambos ojos y se trasladará a un hospital;1 nunca intentar retirar el cuerpo extraño con equipo inadecuado y sin tener conocimientos. El procedimiento debe realizarlo preferentemente un especialista en oftalmología. Es importante insistir en cubrir ambos ojos, debido a que la movilidad ocular está sincronizada en ambos ojos y el ojo descubierto, al continuar su función de ver, se mueve en distintas direcciones, situación que ocurre de igual manera en el ojo lesionado a pesar de que vaya cubierto, y la fricción del ojo con el cuerpo extraño puede aumentar el daño. Por otro lado, aunque haya salido el cuerpo extraño, puede quedar la sensación de su presencia, por lo que debe revisarse cuidadosamente el ojo después de las maniobras realizadas para verificar la eficacia del procedimiento. 187

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(Capítulo 31)

CUERPOS EXTRAÑOS EN OÍDO En este caso, al igual que en el ojo, existe una diversidad de posibilidades en cuanto al tipo de objetos que se pueden alojar en el oído, sobre todo en niños. En este caso el paciente refiere disminución de la capacidad auditiva en ese oído y, si ya él mismo se ha manipulado, puede tener inflamación del conducto auditivo externo y dolor. En este caso, si el objeto se observa muy superficial, se intentará la extracción ladeando la cabeza y lubricando con dos gotas de aceite. Si se visualiza muy dentro del conducto auditivo o no sale, y hay además lesiones asociadas por manipulación inadecuada, el paciente debe recibir atención médica.

CUERPOS EXTRAÑOS EN NARIZ Al igual que en el oído, es frecuente observar cuerpos extraños en niños pequeños. En estos casas la pauta es observar el momento en que se introduce el material, ya que posteriormente, si no hay lesión por el tamaño del cuerpo extraño, será al cabo de algunos días cuando habrá salida de moco purulento por la nariz en que se introdujo el material extraño. En estos casos puede ser útil la inducción del estornudo mediante la inhalación de pimienta o tabaco. Si no funciona, el paciente debe recibir atención médica, pues nunca se debe intentar extraer el cuerpo extraño con pinzas o algún otro material, ya que se corre el riesgo de enviarlo a las vías respiratorias y producir asfixia.

CUERPOS EXTRAÑOS EN FARINGE Y ESÓFAGO Habitualmente ocurre por la deglución inadvertida de espinas o pequeños fragmentos de hueso. En estos casos el paciente refiere la sensación del cuerpo extraño, además de dolor de moderada a gran intensidad. La opción inmediata es dar a beber líquidos para favorecer su descenso al estómago, y de acuerdo al tamaño y características, favorecer posteriormente su eliminación con el excremento. Existe, sin embargo, el riesgo de que hasta una pequeña espícula de pescado pueda ocasionar perforación del esófago y producir una mediastinitis muy severa. En este caso, algunas horas después del incidente el paciente referirá dolor intenso y malestar general acompañado de fiebre. En esta situación el paciente requie-

Cuerpos extraños

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re atención médica urgente, y en el traslado se vigilará la condición hemodinámica, ya que puede ser tan severo el cuadro de mediastinitis que se presente hipotensión arterial.

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CUERPOS EXTRAÑOS EN LARINGE, TRÁQUEA Y BRONQUIOS Pueden ser por múltiples objetos o materiales; los más frecuentes son la lengua y materiales ajenos al organismo.2 Dependiendo del tamaño del objeto será la distancia que pueda avanzar en la vía respiratoria y el daño que sea capaz de producir. Así, un cuerpo grande puede quedar atorado en la tráquea y ocasionar insuficiencia respiratoria aguda por obstrucción. Puede causar obstrucción total o parcial y producir estridor o sibilancias, pero, si hay intercambio gaseoso adecuado, el paciente estará consciente y puede toser. En ese caso, insistir al paciente para que tosa. Cuando la obstrucción es total, antes de la pérdida del conocimiento se preguntará, si el evento es presenciado: ¿se está ahogando?, y preguntar si puede hablar. Si la respuesta es negativa, la obstrucción es total y se debe actuar de inmediato.2 El reflejo tusígeno se desencadena y la presencia de tos orienta a pensar que hay entrada de aire que permite que el paciente intente eliminar el cuerpo extraño; entre menor sea la posibilidad de toser, hay mayor obstrucción de la vía respiratoria.3 El paciente presenta cianosis, disnea, posteriormente inconsciencia y muerte por asfixia. El tratamiento es inmediato, y consiste en favorecer la tos, dar palmadas fuertes en el dorso del tórax; la vía superior se libera con el barrido con el dedo, al abrir la boca de la víctima y con el dedo intentar liberar la obstrucción. Esta maniobra se aplica sólo en víctimas inconscientes y en ausencia de crisis convulsivas,2 y de no ser efectivas estas maniobras se debe utilizar el método de Heimlich,4 que consiste en colocarse detrás del paciente, flexionarlo y situar la mano derecha empuñada inmediatamente por debajo del xifoides, nunca la mano izquierda sobre la derecha, y comprimir con fuerza de 6 a 10 veces, hasta que se logre la expulsión del cuerpo extraño. En niños el procedimiento es similar, y de acuerdo a su complexión puede colocarse sobre el muslo de quien practique la maniobra, siempre con la cabeza por debajo de la cintura del paciente. Si el paciente tiene antecedentes de cirugía abdominal, cardiaca, obesidad o hay embarazo, las compresiones serán en la base del tórax y no en el abdomen.3 En víctimas inconscientes se activa al sistema de emergencias (solicitar ayuda de paramédicos y ambulancia), se abre la vía aérea y se verifica la ventilación.

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(Capítulo 31)

Si no hay, se ventila, y si es inefectiva a pesar de aplicar el protocolo adecuado de A y B de la reanimación cardiopulmonar básica se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, sentarse en las rodillas de la víctima y aplicar la maniobra de Heimlich en cinco ocasiones, abrir la vía aérea, efectuar barrido con el dedo y repetir la secuencia cuantas veces sea necesario. Reevaluar y continuar, ya sea en posición de recuperación, en caso de recuperación de la ventilación, o iniciar compresiones torácicas en ausencia de signos de circulación.2 Si son inefectivas las maniobras debe trasladarse urgentemente a un hospital para extraer el cuerpo extraño mediante laringoscopia o broncoscopia. Una alternativa en esta situación, en tanto se llega al hospital y de corroborarse la presencia del cuerpo extraño en la laringe o parte superior de la tráquea, es realizar una cricotiroidotomía mediante la introducción de una aguja de calibre 14 o 16 a través del cartílago cricoides, para permitir la entrada y salida de aire. Este procedimiento debe realizarlo personal capacitado previa autorización médica.5 La mejoría del paciente después de eliminar un cuerpo extraño de las vías respiratorias se manifiesta por mejoría en la colocación de la piel, menor dificultad ventilatoria y cesa el estridor laríngeo.3 Finalmente, entre más avance el objeto en el árbol respiratorio, menor será el área comprometida y la posibilidad de sobrevivir es mayor.

RECTO Y ANO Su presentación varía de acuerdo al tiempo transcurrido entre la introducción del objeto y la revisión médica. Puede ser desde la simple información de la introducción, que se corrobora mediante exploración de la región y en el hospital con estudio radiológico, o después de varios días presentarse con un cuadro de oclusión intestinal baja. En ambas circunstancias, no debe realizarse ninguna maniobra fuera del hospital hasta corroborar el tipo y dimensiones del objeto alojado.

REFERENCIAS 1. Bergeron JD: Soft tissues and internal organs. First responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:193--244. 2. American Heart Association, en colaboración con el International Liaison Committee on Resuscitation : Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia. Consenso Científico Internacional, Parte 3: Apoyo vital básico del adulto. Circulation 2000;102:I22--I59. 3. Bergeron JD: Breathing--The airway and pulmonary resuscitation. First responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:84--112. 4. Heimlich HJ: Pop goes the cafe coronary. Emergency Med 1974;6:154--155. 5. Cohen SR, Herbert WI, Lewis GB Jr. et al.: Foreign bodies in the airway: five--years retrospective study with special reference to the management. Ann Otol Rhinolaryngol 1980;89: 437--442.

32 Electrocución

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INTRODUCCIÓN La electrocución ocurre con mayor frecuencia en el hogar, en fábricas y en regiones en las cuales son frecuentes las tormentas eléctricas. El mecanismo de daño se debe al paso de corriente de voltaje elevado a través del organismo, que ocasiona quemaduras tanto en la entrada como en su trayecto y salida del organismo, y favorece la presentación de arritmias cardiacas graves y lesión del miocardio.1 El efecto lesivo se debe a la conversión de la energía eléctrica en calor y al efecto directo de la corriente en las membranas celulares. En el sistema cardiovascular puede haber arritmias, incluso fibrilación ventricular o asistolia por daño directo al miocito, hipoxia por paro respiratorio o liberación excesiva de catecolaminas.2 La energía es mayor en un rayo que en el choque eléctrico por cables, y por ello es mayor la posibilidad de paro cardiorrespiratorio y muerte.3 Puede ocurrir en despoblado y afectar a varios sujetos a la vez, en cuyo caso la prioridad de atención son quienes presenten paro cardiaco o respiratorio.3 Cuando es alto voltaje, incluso la madera puede conducir la electricidad; por lo tanto, se debe cortar el flujo de corriente por personal especializado del área afectada o de las compañías de luz, antes de acercarse a la víctima.4

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(Capítulo 32)

CUADRO CLÍNICO Si la entrada de corriente es por ambas manos, el paciente no podrá desprenderse de la fuente de energía. A medida que aumenta el flujo de corriente llegará el momento en que presente un espasmo muscular involuntario; hay lesiones por quemadura en los sitios de entrada y de salida de la corriente. Habrá paro respiratorio por afección neurológica y arritmias, que se traducen clínicamente como paro cardiaco.3 Puede haber espasmo de los músculos respiratorios y excepcionalmente edema pulmonar. En 70% de las lesiones eléctricas hay daño temporal del sistema nervioso, incluso coma, estrés postraumático y otras anormalidades. El espasmo muscular puede producir luxaciones e incluso fracturas de huesos cercanos, mionecrosis y edema subfascial que ocasiona mioglobinuria y potencialmente falla renal. Las quemaduras por electricidad representan de 3 a 7% del total de las lesiones dérmicas por calor. 2

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Suspender el flujo de corriente2 o retirar la fuente con material no conductor (madera o corcho) antes de tocar al lesionado. Si el paciente está “cargado”, arrastrarlo 5 a 6 m para “descargarlo”. Una vez logrado el objetivo, se iniciará la reanimación cardiopulmonar y el tratamiento del estado de choque. Es conveniente la administración de líquidos parenterales para evitar la hipoperfusión tisular, el choque y la lesión renal por mioglobina liberada a partir del músculo lesionado.2 En síntesis, hay cinco pasos fundamentales en el tratamiento de las víctimas por electrocución: 2 1. Identificar la situación y el entorno, y mantener comunicación continua con la central de emergencia. 2. Protección del rescatador y eliminar la fuente de energía. 3. Aplicar estrictos criterios de extracción y triage en caso de que existan varios lesionados. 4. Reanimación: checar respuesta, solicitar ayuda y aplicar el ABC de la reanimación cardiopulmonar (15:2 a 100 compresiones por minuto), aplicar solución fría en la zona de quemadura para evitar la extensión del daño local, inmovilizar columna. 5. Si se cuenta con apoyo vital avanzado, monitorizar la actividad cardiaca y desfibrilar en caso necesario, intubación orotraqueal, accesos venosos.

Electrocución

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REFERENCIAS

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1. Xenopoulos N, Morahed A, Hudson P, Reeves WC: Myocardial injury electrocution. Am Heart J 1991;122:1481--1484. 2. Lederer W, Wiedermann FJ, Cerchiari E, Baubin MA: Electricity--associated injuries I: outdoor management of current--induced casualties. Resuscitation 1999;43:69--77. 3. Cummins RO (ed.): Special resuscitation situations. Textbook of advanced cardiac life support. EUA, American Heart Association, 1994:10/1--10/28. 4. American Heart Association, en colaboración con el International Liaison Committee on Resuscitation: Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia. Consenso Científico Internacional, Parte 5: Nuevas recomendaciones para primeros auxilios. Circulation 2000;102:I22--I59.

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(Capítulo 32)

33 Violación

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DEFINICIÓN Es el contacto sexual forzado con entrada del pene en la vagina. En 90% de las veces la mujer actúa pasivamente, 85% de las ocasiones participa un solo atacante, 40% de las veces ocurre dentro de casa--habitación y 27% de las veces hay lesiones fuera de los genitales.1 En este caso, la paciente debe recibir atención médica para tratamiento del estado anímico, revisión para documentar lesiones. El cuidado prehospitalario debe orientarse al tratamiento de lesiones graves y la calidad del mismo es fundamental, pues de ello depende el éxito del tratamiento completo.2 De la actitud del personal de atención prehospitalaria puede lograrse la confianza y tranquilidad de la víctima. De ser posible se evitará la exploración física, a no ser que la vida esté en riesgo. Se debe tranquilizar a la paciente en tanto se llega al hospital. Es recomendable insistirle a la víctima que informe a las autoridades, además de que no se cambie de ropas o efectúe aseo de su persona, pues todo ello es evidencia contra el agresor.3,4 Pero, ante todo, debemos respetar su decisión. Finalmente, debemos recordar que no siempre es la mujer la víctima de la violación. Puede ocurrir lo contrario, y la actitud del personal de atención prehospitalaria debe ser similar, de apoyo y respeto.3

REFERENCIAS 1. Ramírez G: Ginecoobstétrica médico legal. Medicina legal mexicana. México, ILDIMP Publicidad, 1991:109--146.

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(Capítulo 33)

2. Burguess AW, Holmstrom LL: Rape trauma syndrome. Am J Psychiatry 1974;131:931-986. 3. Metzger D: It is always the woman who is raped? Am J Psychiatry 1976;133:405--408. 4. Talbert S, White S, Bowen J et al.: Improving emergency department care of the sexual assault victim. Ann Emerg Med 1980;9:293--297.

Sección V Medidas complementarias en la atención prehospitalaria Sección V. Medidas complementarias en la atención prehospitalaria

198 S Atención prehospitalaria de las urgencias médico--quirúrgicas(Prólogo)

34 Vendajes e inmovilización de lesiones

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VENDAJES En la atención prehospitalaria los vendajes tienen múltiples aplicaciones (cuadro 34--1), y son de gran utilidad.1 Un vendaje puede definirse como la forma de aplicar un lienzo de cualquier material disponible, dando vueltas convenientemente con él en una parte determinada del organismo, para cubrirla o inmovilizarla. Los requisitos para que un vendaje sea adecuado se presentan en el cuadro 34--2. Una vez colocado un vendaje deberá cubrir toda la herida, y no se retirará hasta estar en el hospital. 1 En cuanto a la forma de aplicación de un vendaje con venda de rollo, como se menciona en el cuadro 34--2, debe iniciar en la porción más distal, donde se procede a rodear la región afectada de adelante hacia atrás, de izquierda a derecha y de abajo hacia arriba, sin cubrir dedos ni uñas, para verificar que no aparezca compromiso vascular posterior por compresión excesiva.1

Cuadro 34--1. Utilidad de los vendajes S S S S

Control de hemorragias por presión directa Cubrir heridas o quemaduras para disminuir la posibilidad de infección Fijar material de curación: gasas, ungüentos Inmovilizar lesiones, fracturas, luxaciones, etc.

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 34)

Cuadro 34--2. Requisitos de un vendaje adecuado S S S S S S S S

Servir para lo que fue creado Presión adecuada de acuerdo a la lesión Material mínimo necesario Material limpio, de preferencia estéril Aplicado en una región descubierta, no sobre las ropas Área de aplicación limpia De ser posible, relajar el área de aplicación Con venda de rollo iniciar de la porción distal a la proximal

Se recomienda fijar la venda para evitar que se deshaga o se apriete el vendaje (figura 34--1).

Vendaje con venda de rollo Hay diferentes maneras de utilizar una venda de rollo de acuerdo a las necesidades para cada localización de una lesión.1 Entre los tipos de vendaje más utilizados podemos citar (figura 34--2): Vendaje circular Se aplica en regiones circulares para fijar material de curación. Como ejemplo: muñeca, tórax, abdomen o cabeza. Vendaje espiral Se utiliza en regiones cónicas, como extremidades, y se utiliza para fijar férulas, cubrir superficies amplias de lesiones o prevención de estasis sanguínea. Hay tres formas básicas de aplicarlo: espiral abierto, espiral cerrado y espiga.

Forma de fijar un vendaje

Figura 34--1. Doblez de una venda de rollo para fijarla.

Vendajes e inmovilización de lesiones

Circular

Espiral cerrado

Capelina

Espiral abierto

Recurrente

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Espiga

Cruzado “en ocho”

Figura 34--2. Vendajes con venda de rollo.

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Vendaje cruzado en ocho Es utilizado para fijar material de curación en articulaciones. Debe quedar la figura del ocho en la superficie extensora de la articulación. Básicamente se utiliza en codo y rodilla. Vendaje tipo capelina Es utilizado para fijar material de curación y hemostasia en piel cabelluda. Vendaje recurrente Es útil para hemostasia y fijación de material de curación en miembros amputados. Vendaje con venda triangular Se utilizan mascadas, compresas dobladas en forma de triángulo1 y, frecuentemente en campismo, los boy--scouts utilizan sus pañoletas distintivas de grupo

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

Abierta

Plegada

(Capítulo 34)

Ancha

Angosta

Figura 34--3. Dobleces de una venda triangular de acuerdo a la amplitud necesaria.

como vendas con distinta amplitud (figura 34--3). No siempre son igual de compresivos que los realizados con venda de rollo, y los más usuales son (figura 34--4 y 34--5): Capelina Para fijar material de curación y discreta hemostasia en piel cabelluda. Circular Para fijar material de curación en tórax, cabeza y abdomen. Medio calzón Con una venda triangular abierta sirve para cubrir la cara anterior o posterior de la pelvis. Calzón Con dos vendas triangulares abiertas, cubre ambas caras de la pelvis. Manopla Con venda plegada para cubrir mano o pie. En ocho Con venda plegada, es útil para fijar material de curación en las articulaciones del codo o la rodilla. Capuchón Con venda abierta y húmeda para cubrir quemaduras en cara. Es necesario dejar aberturas para ojos y nariz, aunque en la actualidad su uso sería cuestionable.

Vendajes e inmovilización de lesiones

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Capelina

Calzón

Medio calzón

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Figura 34--4. Aplicaciones de la venda triangular en cabeza y tronco.

Cabestrillo Se utiliza para la inmovilización de las extremidades superiores y la articulación del hombro, así como clavícula. Vendaje de tobillo Se utiliza en esa articulación en caso de esguinces. En caso de fractura o luxación, la inmovilización requiere de férulas. Como se puede suponer, para fijar el vendaje con venda triangular debe utilizarse un nudo. El ideal es el nudo de rizo que es un tipo de nudo liso, no molesta al paciente y no es corredizo, con lo que garantizamos una buena fijación del vendaje.

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 34)

Circular

Manopla

Cabestrillo Figura 34--5. Aplicaciones de la venda triangular.

Inmovilización de lesiones El aspecto fundamental de este apartado es la forma adecuada de inmovilizar fracturas o luxaciones de acuerdo a su localización y complementar lo mencionado en el capítulo correspondiente. La inmovilización de una fractura tiene por objeto impedir el movimiento de los huesos rotos y, por consiguiente, evitar el dolor y la lesión de tejidos adyacentes,2 así como evitar molestias en el traslado a un hospital. Dicha inmovilización se puede hacer con férulas especiales o cualquier material rígido. A falta de material, en ocasiones el mismo cuerpo humano puede hacer las veces de férula, como veremos más adelante.

Vendajes e inmovilización de lesiones

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Figura 34--6. Férulas inflables para brazo y antebrazo.

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Afortunadamente, es cada vez más común el uso de las férulas especialmente diseñadas, acojinadas, con cinturones de sujeción y cintas adhesivas, o férulas inflables de diversos tamaños y formas (figuras 34--6 a 34--8). Sin embargo, puede ser necesario improvisarlas, situación que describiremos a continuación (figura 34--9).

Figura 34--7. Férulas de alto vacío para miembro torácico y para miembro pélvico.

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 34)

Debemos ocupar siempre material rígido como tablas, periódico enrollado, cartoncillo grueso u otras opciones. Este material debemos acojinarlo para mayor comodidad del lesionado y evitar que la fricción de la estructura rígida ocasione más problemas que beneficios. Para fijar debemos mover lo menos posible la zona lesionada, y tratar de mantener la posición más anatómica posible. El material empleado debe tener la longitud suficiente para incluir en la inmovilización las articulaciones proximal y distal inmediatamente adyacentes a la fractura. La sujeción de la férula debe ser firme con vendaje en espiral, sin comprometer la irrigación de la extremidad involucrada, por lo que se debe corroborar el pulso distal y el llenado capilar. El sitio de la fractura no debe comprimirse, a excepción de que la fractura sea expuesta y deba cubrirse con algún material de curación, el cual debe fijarse con un vendaje circular flojo antes de colocar la férula. Cuando no es suficiente la férula para inmovilizar una fractura, como en el caso de una lesión del húmero, la férula se coloca como hemos mencionado, además de fijar el brazo al tórax y colocar un cabestrillo. Cuando la lesión se sitúa en el cuello del fémur la inmovilización adecuada es la tracción cutánea, o ya en el hospital tracción esquelética. Sin embargo, no siempre es factible mantener en forma adecuada una tracción cutánea en el traslado de un lesionado, además de que su colocación consume tiempo. Por ello podemos utilizar en su lugar una férula que se extienda desde la cresta iliaca cuando menos hasta abajo de la rodilla, o de ser posible hasta el tobillo. Se recomienda acojinar las articulaciones sin compresión excesiva.2

Figura 34--8. Collarines para inmovilizar columna cervical.

Vendajes e inmovilización de lesiones

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Periódico ya acojinado

Tabla ya acojinada Fractura

Férula colocada abarcando las dos articulaciones adyacentes

Se sostiene la extremidad superior con un cabestrillo

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Figura 34--9. Férula improvisada y su aplicación para inmovilizar una fractura.

Cuando la fractura involucra a la columna cervical, debe instalarse de inmediato un collarín que no se retirará hasta corroborar la presencia o ausencia de fractura. Si no se dispone de collarín, se usará una sábana enrollada a manera de collarín, y el lesionado se colocará en superficie dura. Inclusive se suspenderá la exploración física hasta tener debidamente inmovilizada la columna. La técnica para fijar la columna vertebral inicia con la alineación neutral de la cabeza tanto en pacientes sentados como en quienes están en decúbito; se sujeta en posición normal la cabeza con tracción hacia arriba en el paciente sentado. Si al momento de alinearla hay espasmo muscular cervical o aumenta el dolor, o aparece y/o se incrementa el déficit neurológico, se suspenderá la alineación, al igual que si se compromete la vía aérea.3 Una vez alineada, un segundo socorrista colocará el collarín, que idealmente se colocará con el paciente en decúbito dorsal sobre una tabla.3 Si el lesionado se encuentra en una camilla de cucharas (excavada), esta camilla deberá colocarse sobre una tabla rígida.3

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 34)

Se debe recordar que el collarín sólo disminuye el rango de movimiento y la carga de peso sobre el cuello; no es prudente fijar el cuello con bolsas de soluciones parenterales o de arena, ya que éstas se desplazan con mayor facilidad y pueden agravar la lesión cervical.3

REFERENCIAS 1. Bergeron JD: Injuries 1: Soft tissues and internal organs. First responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:193--224. 2. Bergeron JD: Splinting. First responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:249--270. 3. McSwain NE, Butman AM, McConnell WK, Vomacka RW (eds.): Destrezas en el manejo de la columna vertebral. Apoyo vital prehospitalario en trauma. 2ª ed. EUA, Educational Direction, 1990:272--306.

35 Curaciones, aplicación de inyecciones e instalación de catéteres endovenosos

CURACIONES

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Aunque este concepto es muy amplio e involucra una serie diversa de técnicas, nos enfocaremos a los procedimientos más comunes para asepsia y antisepsia (figura 35--1) en la atención prehospitalaria.1,2 1. La región debe estar descubierta. 2. Quien realice el procedimiento debe utilizar guantes estériles. 3. Con pinzas se retirarán los objetos grandes como tierra, piedras, fragmentos de vidrio, piel descamada o tejido desvitalizado. 4. Con gasas humedecidas en solución salina a 0.9% se aseará la herida partiendo de ella y con movimiento circular alejando la gasa hacia la periferia de la misma, sin tocar dos veces el mismo punto, alternando en la maniobra gasas humedecidas en jabón. 5. El mismo procedimiento se realiza con gasas humedecidas en antiséptico (idealmente povidona). 6. Finalmente se seca la herida, y se cubrirá fijando la gasa o el apósito con las técnicas de vendaje descritas en el capítulo anterior.

INYECCIONES Hay diversas técnicas, pero sólo mencionaremos las que son importantes por su posible uso en el cuidado prehospitalario de las urgencias. 209

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 35)

Figura 35--1. Técnica convencional de asepsia y antisepsia, a partir del sitio lesionado en círculos hacia la periferia.

Su aplicación siempre deberá estar avalada por un médico, y absolutamente en todos los casos se utilizarán jeringas desechables (figura 35--2).

Inyección intramuscular Su aplicación es preferentemente en lugares en que existan pocos vasos sanguíneos o fibras nerviosas. El sitio más común para ello es la región glútea, que se divide en cuadrantes, y se prefiere el cuadrante superior externo, ya sea del lado izquierdo o del derecho (figura 35--3). Otra posibilidad es la región deltoidea.

Aguja

Cuerpo de la jeringa 5, 10, 15, 20 mL

Émbolo

Figura 35--2. Componentes de una jeringa.

Curaciones, aplicación de inyecciones e instalación de catéteres...

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Figura 35--3. Los sitios recomendados para la aplicación de inyecciones intramusculares están marcados con un círculo.

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Para aplicar la inyección, se preparará el medicamento de acuerdo a la indicación médica. El procedimiento es el siguiente: 1. Se asea la región con una torunda humedecida en alcohol. 2. La aguja se introduce perpendicular al plano de la piel, en un solo movimiento. 3. Con el émbolo de la jeringa se aspira para corroborar que no hayamos puncionado algún vaso, lo que, en caso de que ocurriera, ocasionaría salida de sangre y obligaría a retirar la aguja para inyectar en otro sitio. 4. Una vez corroborado que no hay lesión a algún vaso sanguíneo, se inyecta el líquido y se extrae la aguja. 5. El área de punción se comprime con una torunda alcoholada por unos segundos.

Inyección intravenosa El sitio de aplicación, por su fácil acceso, es a través de las venas del antebrazo. Para una visualización más adecuada se coloca un ligadura por arriba del codo en cuanto esté listo el medicamento, y el procedimiento es el siguiente: 1. Asear la región con una torunda con alcohol.

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 35)

2. Introducir la aguja siguiendo el trayecto de la vena. 3. Una vez dentro de la vena se aspira con el émbolo para corroborar que la aguja está en la luz del vaso. 4. Se retira la ligadura y se inicia lentamente la inyección del medicamento. 5. En caso de que el paciente refiera malestar súbito o sensación de angustia, se suspenderá de inmediato la inyección del medicamento y se verificarán los signos vitales y la función respiratoria. 6. Una vez terminada la inyección se comprime el área de punción por unos minutos con una torunda alcoholada.

INSTALACIÓN DE CATÉTERES ENDOVENOSOS Al igual que las inyecciones, su instalación siempre deberá estar indicada por un médico y, en caso de estado de choque, se preferirá la colocación de catéteres vasculares de calibre 14 o 16.3

Figura 35--4. Preparación de una solución para venoclisis.

Curaciones, aplicación de inyecciones e instalación de catéteres...

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El procedimiento es el siguiente: 1. Unir el equipo de venoclisis al frasco de la solución que se va a administrar. 2. Dejar correr la solución por el tubo de la venoclisis hasta que esté lleno de la misma sin aire en su interior, y entonces cerrar la válvula. 3. Como en el caso de las inyecciones intravenosas, la vía de administración más accesible es a través de la venas del miembro torácico, siempre y cuando no haya lesiones en su trayecto.4 4. Para una mejor visualización, se coloca una ligadura proximal al sitio seleccionado para la punción. 5. Se asea con una torunda con alcohol. 6. El catéter se introduce en la vena y, cuando salga sangre, se retira la guía metálica biselada y se avanza el catéter plástico hasta que esté por completo dentro de la vena. 7. El equipo de venoclisis se conecta al catéter y, antes de iniciar la infusión de la solución, se retira la ligadura. 8. Se fija adecuadamente el catéter con cinta adhesiva y se abre la válvula del equipo de venoclisis para que la solución pase al torrente circulatorio (figura 35--4).

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REFERENCIAS 1. Cracroft D: Heridas menores y abrasiones. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias médicas. Barcelona, Salvat, 1984:126--142. 2. Alfonso AE: Piel y tejido celular subcutáneo. En: Stillman RM, Sawyer PN: Manual del residente en cirugía. México, El Manual Moderno, 1983:57--82. 3. Committee on Trauma: Shock. Advanced trauma life support course for physicians. EUA, American College of Surgeons, 1989:59--88. 4. Stillman RM, Sawyer PN: Vías de acceso vascular. Manual del residente en cirugía. México, El Manual Moderno, 1983:155--176.

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 35)

36 Movilización y transporte de lesionados

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MOVILIZACIÓN La movilización de un lesionado puede realizarse en el mismo lugar del accidente con la finalidad de colocarlo en decúbito dorsal para una exploración y atención prehospitalaria adecuadas (figura 36--1); extendiendo el brazo del lado hacia donde se va a girar el paciente, se gira sobre sí mismo hasta la posición de decúbito dorsal, y el brazo extendido se vuelve a su posición normal. En presencia de lesión cervical se efectuará alineamiento neutro de cabeza y cuello e inmovilización manual de los mismos y una vez colocado en decúbito dorsal se colocará el collarín.1--3 La movilización hacia la ambulancia se hará en camilla, y sólo en casos muy especiales podrá deambular.1 Para movilizar a un paciente se cuenta con diversas alternativas que le eviten esfuerzo o daño agregado a sus lesiones. Éstas son: carro camilla, camilla marina, camilla militar, canastilla, camilla excavada o de cuchara,2 camilla rígida, media camilla rígida y chaleco para extracción.3 El carro camilla es el medio de transporte más utilizado; es cómodo, tiene posiciones para elevar la cabeza del paciente, cuenta con cinturones de sujeción y barandales cortos laterales. Puede llevar camillas rígidas o marinas. La camilla marina es útil en espacios reducidos; al ser plana y poder doblarse es de fácil maniobra. Su desventaja es que no cuenta con barandal de protección para el lesionado. 215

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 36)

A

B

C

D

Figura 36--1. Movilización de un lesionado para explorarlo y atenderlo adecuadamente. A. Extensión del brazo. B. Sujeción del lesionado. C. Rotación del lesionado. D. Colocación del brazo en su posición normal.

La camilla militar es rígida, plegable a lo largo o puede colocarse al igual que la marina sobre ganchos colgantes del techo de la ambulancia o sobre la banca lateral, con lo que se pueden trasladar hasta cuatro pacientes acostados en una ambulancia en caso necesario. La canastilla es útil para movilizar pacientes en procedimientos de rescate (figura 36--2). Las camillas rígidas son indispensables para la movilización de pacientes con lesiones de la columna vertebral (figura 36--3). El personal que realice la movilización de los lesionados debe tener los siguientes cuidados: debe protegerse con casco de seguridad y fajilla. La fuerza la debe ejercer con brazos y piernas y nunca con la espalda. Debe evitar caminar hacia atrás, lo que le impide ver el camino. Debe asegurar la sujeción adecuada sin tomar de la ropa o relojes a lesionados o compañeros, y evitará correr con el

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Figura 36--2. Parte posterior de una unidad de rescate. Observe a la izquierda camillas tipo canastilla y a la derecha camilla marina y tablas para columna.

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lesionado a menos que sea absolutamente necesario.1 Siempre que sea posible la movilización de un paciente debe ser realizada entre dos o más personas; no debemos intentar mover a un lesionado cuyo peso no podamos controlar.4 Existen diversas circunstancias en que se debe movilizar a un paciente, pero básicamente se pueden clasificar en movilizaciones urgentes y no urgentes, de acuerdo al riesgo del lugar o las condiciones del lesionado.3,4 Si no hay evidencia de lesión de columna vertebral, las técnicas de movilización urgente serán las siguientes:

Movilización de bombero Con el paciente en decúbito dorsal, se flexionan sus piernas y el rescatista colocado a los pies del lesionado lo toma de sus brazos y lo levanta. Una vez de pie el lesionado, el rescatista lo coloca sobre su hombro de tal forma que la cintura del lesionado descanse sobre el hombro del rescatista y rodea las piernas del lesionado con el brazo que se articula con el hombro donde está el lesionado, y con la misma mano sujeta la mano del lesionado que queda hacia adelante.4

Sobre la espalda Se levanta al paciente y con sus brazos se rodea el cuello del rescatista, quien tracciona los brazos del lesionado hacia adelante para cargarlo sobre su espalda y lo traslada en esa posición.

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 36)

Figura 36--3. Tablas para columna para adulto y pediátrica, con sus cinturones para inmovilizar al lesionado.

Con una sábana El lesionado en decúbito dorsal es rodeado con una sábana a la que se dejan algunos centímetros por arriba de la cabeza de la víctima, donde es sujetada por el socorrista para traccionar y mover al paciente deslizándolo sobre el suelo.

Movilización en fractura de columna Requiere al menos de cuatro personas. Una controla cabeza y cuello, otra tronco y pelvis, otra pelvis y piernas y la cuarta coordina y coloca la tabla rígida. El procedimiento inicia con la alineación neutra de la columna, inmovilización del cuello con collarín, unión de ambas piernas con venda elástica, corbata o cinturón, y posteriormente se mueve en bloque, hacia un lado, se acerca la tabla y se coloca al lesionado sobre la misma, sujetándolo con los cinturones de sujeción necesarios. Una movilización no urgente se realiza cuando el lugar es seguro y el paciente está consciente, ya fue evaluado integralmente y no hay hemorragia externa in-

Movilización y transporte de lesionados

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controlable o hemorragia interna, ya se inmovilizaron las fracturas y hay estabilidad cardiopulmonar, además de no existir lesión de columna cervical.4 Las movilizaciones no urgentes son: Entre dos El primer socorrista rodea con sus brazos el tronco del lesionado desde atrás y por debajo de las axilas, sujetando hacia el frente ambos brazos del accidentado y el segundo lo toma de las piernas. El levantamiento es simultáneo. 4 Entre tres Participan tres socorristas coordinados para actuar simultáneamente y con el mínimo de titubeo. El primero controla cabeza y cuello, el segundo tronco y muslos y el tercero muslos y piernas.

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TRASLADO Un paciente que vaya en ambulancia a un hospital siempre deberá ir en decúbito, ya sea dorsal o lateral, en semifowler, de acuerdo a las características de sus lesiones.1 La evaluación primaria y secundaria para atención por prioridades se efectuará constantemente durante el trayecto al hospital; las férulas deben mantenerse aseguradas y se verificará que el flujo sanguíneo distal sea adecuado; el mantenimiento de la vía aérea permeable y la función cardiopulmonar son indispensables. Se recomienda llevar un registro de la evolución del lesionado y de los procedimientos que se realicen en el proceso de atención prehospitalaria, además de los líquidos y medicamentos que se administres, la hora y el resultado obtenido.

REFERENCIAS 1. Zamudio A, Grifé A: Procedimientos técnicos en urgencias (personal técnico paramédico). Manual de urgencias de la Cruz Roja. México, Trillas, 1986:29--67. 2. Comité de Trauma: Trauma raquimedular. Curso avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994: 213--240. 3. McSwain NE, Butman AM, McConnell WK, Vomacka RW (eds.): Destrezas en el manejo de la columna vertebral. Apoyo vital prehospitalario en trauma. 2ª ed. EUA, Educational Direction, 1990:272--306. 4. Bergeron JD: Moving patients. First responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:407--420.

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 36)

37

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Botiquines individuales, caseros y equipo de ambulancias

Como sabemos, siempre es necesario, e inclusive la ley lo exige, contar con equipo para administrar los primeros auxilios tanto en oficinas como en empresas. Además, es conveniente tener botiquines en la casa y el automóvil, y quienes tienen la capacitación reconocida deben contar además con un botiquín completo para casos de urgencia. Por otro lado, con el avance tecnológico, el equipamiento para las ambulancias se ha modificado sustancialmente de acuerdo al nivel de preparación de sus tripulantes, y se han agregado medicamentos endovenosos o inhalados para soporte vital avanzado (adrenalina, atropina, bicarbonato, calcio, broncodilatadores, antiarrítmicos, anticonvulsivantes, etc.).1 El botiquín casero debe estar siempre en un lugar accesible y absolutamente fuera del alcance de los niños. En general debemos tener material de curación (gasa, antisépticos, alcohol, vendas, cinta adhesiva, bandas protectoras), analgésicos, antitérmicos, tijeras de botón, lámpara de mano con pilas útiles y los medicamentos de uso por precripción médica en enfermedades crónicas de alguno de los miembros de la familia. Los cuadros 37--1 y 37--2 presentan el contenido de equipo y medicamentos necesarios en el botiquín de la ambulancia, tal como estableció el Instituto Mexicano del Seguro Social2 para sus unidades de acuerdo a lineamientos del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, que ha sido enriquecido con las aportaciones establecidas en la Norma Técnica 352, que establece características de ambulancias, equipo, medicamentos (figuras 37--1a 37--5) y personal involucrado en la atención prehospitalaria. 221

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 37)

Cuadro 37--1. Equipo indispensable en la ambulancia S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

Estetoscopio y esfigmomanómetro Equipo estéril para atención de parto Equipos para venoclisis Catéteres vasculares calibres 14, 18, 20 y 22 Equipos de asepsia y frascos con solución, jabón, povidona y cloruro de benzalconio Guantes estériles Cinta adhesiva ancha y angosta Jeringas desechables Equipo de aspiración orotraqueal Cánulas nasofaríngeas (Guedel) neonato, escolar y adulto Gasas y compresas estériles Tijeras de botón Perillas de hule para aspiración Cintas umbilicales Termómetro Banda de hule para ligaduras Lámpara de mano y pilas útiles Abrebocas comerciales o fabricados con abatelenguas, colchón de gasa y fijados con cinta adhesiva Estuche para intubación de vía aérea* Cardioscopio y desfibrilador con batería útil* Equipo para cricotiroidotomía* Equipo para punción torácica o pericárdica (sólo para uso médico o por expertos capacitados y autorizados)* Vendas elásticas de 5 y 10 cm de ancho Sábanas limpias Férulas con sistema de tracción para miembro pélvico Férulas inflables Férulas simples Tablas cortas y largas con sus aditamentos para fijar columna vertebral Pantalón antichoque (previo adiestramiento y autorización por los médicos responsables del sistema prehospitalario de atención)* Carro camilla con diferentes posiciones Camilla marina y/o tipo canastilla Unidad de ventilación manual (ambú) con mascarillas para lactantes, escolares y adultos Dispositivos para respiración boca--boca adulto y niño Equipo portátil de oxígeno de sistema semiabierto Mascarillas para administración de oxígeno Set para atención de paciente politraumatizado con collarines, férulas, gasas, vendas, etc.

* Unidades con equipo de soporte vital avanzado.

Cuando una persona tiene conocimientos para suministrar soporte vital básico debe contar con el equipo necesario para tal efecto. Es recomendable que tenga en su botiquín venda triangular, vendas de rollo, gasas estériles, vestido oclusivo, cinta adhesiva, férulas, sábana y almohada, protectores para ojos, equipo de seguridad personal (guantes de látex, lentes protectores o máscara, fajilla), así como

Botiquines individuales, caseros y equipo de ambulancias

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Cuadro 37--2. Medicamentos indispensables en la ambulancia Adrenalina amp. 1:1 000, 1 cc* Sulfato de atropina amp. 2 mg* Alfaaminopiridina amp. 20 mg Difenilhidantoína amp. 250 mg Diazepam amp. 10 mg* Furosemide amp. 20 mg Hidrocortisona amp. 100 mg Insulina de acción rápida fco. amp.* Tabletas sublinguales de isosorbide 5 mg Tabletas sublinguales de nifedipina 10 mg Solución salina isotónica a 0.9%, bolsas de 1 000 cc Solución Hartmann, bolsas de 1 000 cc Solución Ringer, bolsas de 1 000 cc Solución de cloruro de sodio a 7.5% y dextrán 60 a 10%, bolsas de 250 cc* Solución de pentalmidón a 10%, bolsa de 500 cc* Analgésicos vía oral y parenteral * Soporte avanzado o autorización médica.

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aditamentos para procedimientos de rescate (desarmadores, martillo, navaja, lámpara de mano).3

Figura 37--1. Botiquín para soporte vital avanzado.

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 37)

Figura 37--2. Bolsas--válvula para adulto con mascarillas adulto y pediátricas.

Figura 37--3. Equipo para intubación orotraqueal.

Botiquines individuales, caseros y equipo de ambulancias

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Figura 37--4. Estetoscopio convencional y estetoscopio de Pinard.

Figura 37--5. Dos modelos para guardar el botiquín de acuerdo a las necesidades del usuario.

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 37)

REFERENCIAS 1. Zamudio A, Grifé A: Procedimientos técnicos en urgencias (personal técnico paramédico). Manual de urgencias de la Cruz Roja. México, Trillas, 1986:29--67. 2. Subdirección General Médica, Jefatura de los Servicios Médicos en Estados, Campo y Solidaridad Social. México, Instituto Mexicano del Seguro Social, Circular 63, septiembre 20, 1979. 3. Bergeron JD: The first responder. First responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:1--18.

38 Seguridad personal y prevención de accidentes

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INTRODUCCIÓN La principal causa de muerte en menores de 40 años de edad son los accidentes y traumatismos, 1 y en mayores de 50 años las enfermedades cardiovasculares, por lo que es necesario fomentar campañas de información y prevención de estos eventos. Sin duda, la mejor manera de prevenir accidentes es evitar que sucedan (prevención primaria).2 Aquí influyen las campañas educativas, la legislación enérgica para disminuir factores de riesgo (estacionamientos en esquinas que impiden la visibilidad, construcciones inseguras o con material inflamable adyacentes a áreas habitacionales, localización inadecuada de sitios donde se consumen bebidas alcohólicas, etcétera). La prevención secundaria consiste en proteger a la población en riesgo (uso de cascos a motociclistas, ciclistas, patinadores, cinturones de seguridad, etcétera).2 La prevención terciaria consiste en que, una vez que ocurra un accidente, la atención prehospitalaria y hospitalaria sea de excelente calidad para disminuir la mortalidad o las secuelas del accidente.2 Obviamente, más que en accidentes debemos pensar en riesgos. Así sabemos que el motociclista que no usa casco tiene mayor posibilidad de sufrir una lesión grave comparado con quien sí lo utiliza. O el paciente obeso con factores de riesgo coronario que no tiene cuidados tiene mayor posibilidad de tener un infarto. Para ello es necesario concientizar a la población y educar no sólo al público, sino también a otros profesionales y funcionarios que deben conocer las implica227

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 38)

ciones tan serias de tener en los primeros lugares de morbimortalidad al trauma y enfermedades degenerativas agudizadas (infarto del miocardio, cetoacidosis diabética, etcétera).

SEGURIDAD EN EL AUTOMÓVIL En cuanto al uso del cinturón de seguridad, aunque en algunas partes ya está considerado como obligatorio, una buena parte de la población hace caso omiso de esta indicación sin saber que una persona que es expulsada de un vehículo en un accidente aumenta en 300% el riesgo de tener lesiones severas.3 Otro factor que ayuda a disminuir la magnitud de las lesiones es el respaldo autoajustable de los asientos de los automóviles, que colocado a la altura correcta disminuye la posibilidad de la lesión por “latigazo” del cuello4 y, sobre todo, el respeto de las señales de vialidad, mantener en condiciones óptimas el automóvil, no conducir bajo efecto de medicamentos, drogas o alcohol.5

SEGURIDAD PARA EL PEATÓN El uso de la vía pública no está exento de riesgos; por ello, para disminuir la posibilidad de algún percance se recomienda utilizar las banquetas, verificar las características de la superficie (desniveles, encharcamiento, piso resbaloso, etcétera), atravesar la calle sólo en esquinas en las áreas marcadas para ello y, en caso de utilizar transporte colectivo, mantenerse sujeto a los pasamanos y ascender o descender en los lugares destinados para tal efecto.5 Para evitar otros contratiempos cada vez más comunes, es prudente no transitar por lugares en que es alta la incidencia de delitos, evitar salir solo por las noches y, en caso de hacerlo, utilizar calles bien alumbradas y transitadas y alejarse de personas o vehículos sospechosos. Al llegar a casa, asegurarse de que no haya personas merodeando el lugar. De ser así, evite llegar, dé otra vuelta y, en caso necesario, solicite apoyo a las autoridades.

PREVENCIÓN DE INCENDIOS En general, 90% de los incendios se inician por descuido. Por ello es necesario educar al público para que deposite adecuadamente los cerillos apagados, ser cui-

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dadoso con la corriente eléctrica, asegure sus desechos en sitios alejados de fuentes de calor, haga revisiones periódicas de las tomas de corriente, de ser posible instale alarmas detectoras de humo, etcétera.6

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EN EL HOGAR Es un sitio donde ocurren accidentes muy frecuentemente. Se recomienda no dejar medicamentos o sustancias tóxicas al alcance de los niños, tampoco alimentos sólidos que puedan broncoaspirar. La limpieza y el orden en el hogar son fundamentales para evitar caídas. Dar un mantenimiento adecuado a las líneas de gas y electricidad, así como sellar contactos para evitar que los niños puedan recibir un choque eléctrico. Tener protección en ventanas para evitar caídas, así como puertas de seguridad en casos de tener casas de dos plantas, para evitar que los niños caigan por las escaleras. Hay muchas posibilidades de evitar accidentes, pero lo más importante es una educación adecuada en el tema a todos los niveles. Vale la pena enfatizar las precauciones para evitar accidentes por electrocución, que, aunque parecieran ser muy simples, no por ello dejan de ser relevantes, como identificar factores de riesgo: cables en mal estado, conexiones, sockets, equipo eléctrico cercano al agua, y utilizar equipo de protección adecuado al manipular cables eléctricos.7 Otros factores que vale la pena considerar tanto en el hogar como en sitios públicos son las acciones preventivas para evitar la obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños: cortar alimentos en trozos pequeños, masticar lenta y completamente los alimentos antes de deglutirlos, no hablar o reír mientras se tiene alimento en la boca o se está deglutiendo, evitar el exceso de bebidas alcohólicas que depriman el estado de alerta, no dejar que los niños corran o jueguen cuando tienen alimento o dulces en la boca, y, por otro lado, en casa mantener objetos extraños fuera de alcance de niños pequeños o lactantes y evitar darles alimentos que deban ser masticados completamente, como cacahuates, palomitas de maíz, salchichas y otros.8 Finalmente, quien preste en algún momento primeros auxilios debe tomar las medidas necesarias para protegerse de la contaminación de fluidos corporales de la víctima mediante el uso de guantes de látex, dispositivos de boca--mascarilla, etcétera.8

REFERENCIAS 1. Gormican SP: Clasificación de los pacientes. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias médicas. Salvat, 1989:5--10.

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 38)

2. Comité de Trauma: Documento de consulta 1: Prevención en trauma. Curso avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:337-348. 3. Committee on Trauma: Initial assessment and management. Advanced trauma life support course for physicians. EUA, American College of Surgeons, 1989:9--30. 4. Selecki BR: Whiplash. A specialist review. Aus Fam Physician 1984;13:243--247. 5. Macías MG: Vialidad y sus consecuencias. Información sencilla para prevenir accidentes. Solidaria 1997;128:35. 6. Comité Nacional de Capacitación: 5. Prevención y combate de incendios. Manual del paramédico nivel básico. México, Cruz Roja Mexicana, 1992:89--131. 7. Lederer W, Wiedermann FJ, Cerchiari E, Baubin MA: Electricity--associated injuries I: Outdoor management of current--induced casualties. Resuscitation 1999;43:69--77. 8. American Heart Association, en colaboración con el International Liaison Committee on Resuscitation: Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia. Consenso Científico Internacional, Parte 3: Apoyo vital básico del adulto. Circulation 2000;102:I22--I59.

39 Prevención y combate de incendios

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INTRODUCCIÓN Aunque la función básica del técnico en urgencias médicas del nivel que sea es la atención de lesionados, debe conocer conceptos básicos sobre combate de incendios, ya que su participación puede ser necesaria como apoyo a los servicios de bomberos. El fuego es una reacción de oxidación de un material combustible con liberación de energía (exotérmica), en forma de luz y calor. Por ello se sabe que para que se desarrolle un incendio deben participar cuatro factores: el oxígeno como agente oxidante, la temperatura, el combustible y la reacción química en cadena. El calor producido se va a difundir por conducción (el extremo opuesto del material al sitio del incendio se calienta por transmisión de calor a través del mismo material), radiación (en forma de ondas a través del aire), convección (por líquido o viento) o por contacto directo con la flama.1

TIPOS DE INCENDIO2 Tipo A: el combustible es sólido: papel, madera, etcétera. Tipo B: el combustible es un líquido (solventes) o gas (butano). Tipo C: eléctrico. Tipo D: metales que producen su propio oxígeno (aluminio, magnesio y otros). 231

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 39)

El humo es otro producto visible de la combustión: entre más negro sea, es menor la combustión, y si ello ocurre en un lugar cerrado la posibilidad de explosión es alta.

EXTINCIÓN Hay diversas formas de acabar con un incendio. Puede ser por enfriamiento mediante la irrigación con agua, por sofocación al retirar la disponibilidad de oxígeno, por separación al quitar el combustible o por bloqueo de la reacción en cadena con sustancias químicas. Habitualmente quien preste atención médica prehospitalaria no tiene a mano la totalidad de recursos para combatir un incendio con que idealmente deben contar los departamentos de bomberos;3 sin embargo, la existencia de extintores se ha generalizado, y por ello es necesario conocer su uso de manera simplificada. Por principio de cuentas, los extintores deben estar situados en lugares accesibles. Si su peso es menor a 14 kg deben estar colgados a 1.5 m de altura sobre el nivel del piso en un área marcada con un círculo amarillo con centro rojo, y deben tener las instrucciones claras y visibles. Esto incluye para qué tipo de fuego están diseñadas y el modo de empleo. Una vez que se decide utilizar un extintor, se verifica que esté cargado y que sea adecuado para el tipo de fuego que se va a combatir. Se toma de su sitio de almacenamiento y se retira el seguro y candado. Se apoya contra el cuerpo, se apunta la boquilla de 10 a 20 cm por arriba de la base del fuego y se inicia el disparo en zig--zag. Una vez eliminado el fuego, se enfría con agua y se remueven las cenizas. El extintor usado se deposita acostado en el suelo. En lugares oscuros es necesario tener fuente de luz independiente (lámpara de mano).3 No es prudente actuar impulsivamente en el combate de incendios. Si el técnico en urgencias médicas no conoce el uso del equipo contra incendios, se deberá subordinar a los expertos y participar en su acción fundamental, que es la atención médica prehospitalaria y, en caso necesario, el rescate de víctimas.2

REFERENCIAS 1. Beuche FJ, Jerde DA: Fundamentos de física. Propiedades térmicas de la materia. 6ª ed. México, McGraw--Hill Interamericana, 1996;I:320--351. 2. Comité Nacional de Capacitación: 5. Prevención y combate de incendios. Manual del paramédico nivel básico. México, Cruz Roja Mexicana, 1992:89--131. 3. Bergeron JD: Gaining access to patients. First responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991: 387--406.

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Atención en caso de desastre

Larrey, en la época de Napoleón, determinó la necesidad de que los soldados más graves debieran tener prioridad para recibir atención médica. De ahí deriva el concepto actual en el triage para ofrecer la atención prioritaria a quien se beneficie más de ella.1 En estos casos se debe involucrar el departamento de bomberos, policías, sector salud e inclusive la población civil. Se debe contar con un plan de acción de acuerdo al diagnóstico situacional de las posibilidades de desastre de una región (sismos, huracanes, explosiones, etcétera). En el caso de ataques químicos urbanos, diversos países tienen ya protocolos específicos de atención masiva en la cual participan el personal médico, paramédico y de bomberos, y las fuerzas armadas con personal entrenado y que cuenta con la vestimenta y equipo de protección necesarios y adecuados para cada circunstancia. Dichos protocolos incluyen el tiempo de respuesta de las ambulancias, los hospitales a donde se canalizarán los lesionados, identificación de los agentes químicos, su vida media en el ambiente y la forma de neutralizarlos y limitar su área de afectación. Además, el personal de rescate debe estar entrenado para limitar la posibilidad de riesgo y pérdida de vidas de los mismos entre 1 y 20%, pues, en caso de involucrar a personal médico no entrenado, el riesgo de perder personal puede ir de 10 a 90%.2 En estos casos el área de triage cuenta con dos secciones: una para lesionados no contaminados y otra para descontaminación con área de lavado mecánico y

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 40)

aplicación de sustancias neutralizantes. Ejemplo de ello sería, para agentes neurotóxicos, el uso de soluciones alcalinas liberadoras de cloro.2 Ese plan debe estar escrito con descripción precisa y clara de las acciones que corresponden a cada participante y deber ensayarse al menos dos veces por año.3 El diseño de un plan escapa a los propósitos de este libro, pues los programas de atención, en caso de desastre deben adecuarse a las características y recursos del área en que se aplicarán. Sin embargo, podemos mencionar que se debe prever la comunicación con líneas especiales de teléfono, receptores--transmisores de radio, el equipo necesario, la atención primaria a lesionados y familiares, el cuidado definitivo, las instrucciones a los técnicos en urgencias que participen en el lugar del desastre, la transferencia de lesionados a hospitales de apoyo,3 además de las medidas de seguridad y control de visitantes, así como información objetiva a los medios de comunicación y el uso de los mismos para el desarrollo de los operativos planeados de acuerdo al desastre de que se trate. El personal que esté en el área no debe esforzarse solo y en demasía. El trabajo es mucho y debe estar coordinado con intervalos de reposo y de acuerdo a las indicaciones de los coordinadores.4 Otros enfoques para atención masiva incluyen el programa de atención en caso de ataques con armas nucleares, biológicas o químicas (NBC, por sus siglas en inglés) en el que se entrena al personal a asegura el área y no entrar en contacto con los lesionados hasta que se cuente con las medidas de protección personal adecuadas.5 En el caso de uso de armas nucleares, se orienta al personal para que conozca los tipos de radiación (alfa, beta gamma y neutrones), dispositivos de diseminación, uso terrorista de materiales nucleares, tipos de lesiones por radiación y síndrome de radiación aguda. Para el caso de agentes biológicos, el papel que juega el personal de atención de emergencia en la identificación de un ataque biológico, identificación de bacterias, virus y toxinas bien conocidas, vía de transmisión de los agentes de persona a persona y la necesidad de cuarentena, y finalmente, en caso de accidentes o ataques con sustancias químicas, el uso de antídotos, identificación de agentes como cianuro, fosgeno, amoniaco, cloro, diagnóstico diferencial, y para los tres tipos de eventualidad medidas de autoprotección, rescate, evaluación y principios de tratamiento, inclusive descontaminación.5 Finalmente, y como parte de la formación de recursos, la necesidad de capacitar al personal médico y paramédicos es evidente no sólo para la atención en casos de desastre, sino para la atención de urgencias cada vez más comunes, como las de tipo cardiovascular. El comentario anterior deriva de la evidencia de que sólo 70% de los médicos generales en un país como Inglaterra, en 1999, tenían experiencia reciente en el uso de desfibriladores para atender paro cardiaco fuera del hospital. Es necesario reforzar la preparación no sólo de los técnicos en urgencias

Atención en caso de desastre

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médicas, sino del médico general, y dotar áreas públicas de sistemas de desfibrilación para mejorar las posibilidades de sobrevida, pues en ese año la tasa se mantenía constante entre 5 y 10% de los paros cardiacos fuera de hospital.6

REFERENCIAS

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1. Hall S: Management of chemical disaster victims. Clin Toxicol 1995;33:609--616. 2. Laurent JF, Richter F, Michel A: Management of victims of urban chemical attack: the French approach. Resuscitation 1999;42:141--149. 3. Comité de Trauma: Documento de consulta 12: Preparación en caso de desastres. Curso avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994: 413--414. 4. Bergeron JD: Triage and special situations. First responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:421--436. 5. Socher MM: NBC Delta: special training beyond HAZMAT in the USA. Resuscitation 1999;42:151--153. 6. Soo L, Smith N, Gray D: The place of general practitioners in the management of out--of-hospital cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1999;43:57--63.

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(Capítulo 40)

41 Nociones sobre rescate

DEFINICIÓN Es el conjunto de procedimientos técnicos a realizar para recuperar personas u objetos de sitios de difícil acceso.1

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CONCEPTOS GENERALES Los procedimientos de rescate se aplican en diversas circunstancias: por caída de objetos (prensados), en agua, en espacios cerrados, bajo tierra, en alta montaña, en accidentes de vehículos automotores..., y consta de cuatro fases: el rescate en sí mismo con las técnicas adecuadas a cada situación, el manejo del lesionado durante el rescate y después del mismo, el retiro del lesionado del sitio del accidente a una zona segura de donde se le trasladará al hospital, lapso en el cual se proveerá además la atención prehospitalaria de líquidos y, en caso necesario, de alimento y abrigo y, finalmente, el traslado al centro hospitalario.2 Para organizar un procedimiento de rescate se deben determinar áreas. Una de ellas, la más importante, es la de tarea, que es donde está el lesionado. Otra es el área de apoyo con personal extra y sitios para sujeción de cuerdas en caso necesario. En casos con múltiples lesionados, un puesto de manto y comunicación; además, deberá llevar el equipo necesario, como cuerdas, sujetadores, cascos, camillas (para ascenso o descenso se preferirá la canastilla o la tabla) (figura 41--1). 237

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(Capítulo 41)

Figura 41--1. Equipo de rescate, cuerdas, extintores, palas y polines para asegurar vehículos.

Figura 41--2. Mosquetones.

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Nociones sobre rescate

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Además, es necesario contar con accesorios para uso de cuerdas, como mosquetones, que son eslabones de metal para prevenir o detener la caída (figura 41--2), descensores y ascensores, que, al ser dispositivos unidireccionales con seguro automático, impiden deslizarse en una cuerda,1 y lo fundamental, cuerdas, que no son sino hilos de materiales flexibles unidos para formar un solo cuerpo de diversos diámetros y longitudes de acuerdo a las necesidades, y que tienen dos cabos o extremos. Hay cuerdas naturales de origen vegetal y sintéticas, que tienden a ser más ligeras y resistentes. Las cuerdas se utilizan para salvamento, seguridad, armar sillas o como cuerdas auxiliares. El cuadro 41--1 presenta los cuidados generales de una cuerda. Con la cuerda se harán nudos de acuerdo a la necesidad de fijación, unión con otra cuerda, etcétera. Los nudos deben ser fáciles de realizar, resistentes, que no se deshagan ni se corran.3 Es una situación de rescate lo más importante es la seguridad del personal que va a realizarlo.4 Por ello es necesario evaluar el lugar, utilizar la protección adecuada y hacer sólo lo que se sabe hacer.5 Una vez evaluado el lugar se asegura, se llegará al paciente para valorarlo y atenderlo, liberarlo y, en caso necesario, retirarlo de inmediato del lugar.5 Al llegar al lugar del accidente los vehículos se estacionarán a 20 m del lugar y en posición para regresar al hospital; se debe verificar que no haya fugas de combustible o corrosivos, la dirección del viento y se prohibirá fumar en el lugar. Se debe abanderar el sitio y, en caso de que se requiera ayuda, sólo se podrá contar con quien voluntariamente acepte colaborar: no se puede obligar a los curiosos a ayudar.5 En lo relacionado a rescate de personas prensadas dentro de automóviles u otro tipo de vehículos, se debe asegurar un vehículo inestable con cuerdas, piedras, polines, etcétera (figura 41--1) y después se intentará abrir la puerta quitando los seguros. Si no es posible, se intentará abrir las ventanas. Cuando no se logra el propósito, se pueden romper vidrios o cortar metal, previa protección de los lesionados con sábanas para evitar que los lesionen fragmentos de vidrio o metal.5 Una vez que se logra acceder hasta el lesionado, se procede a la inmovilización manual neutra de la cabeza y se coloca el collarín cervical; a continuación se mantiene al paciente sentado recto con espacio suficiente para pasar un chaleco de extracción o una tabla corta (media tabla), que se asegura hasta las crestas iliacas, y a continuación se extrae al lesionado, deslizándolo sobre la tabla que posteriormente se sujeta al carro--camilla.6 Cuando el lesionado está muy grave y los procedimientos para ayudarle se deben hacer en decúbito dorsal o el lugar es inseguro, se intentará la extracción rápida,6 que consiste en inmovilizar manualmente la cabeza por detrás del paciente, un ayudante inmoviliza el tórax en posición recta y un segundo ayudante coloca

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Capítulo 41)

Cuadro 41--1. Cuidados de una cuerda S S S S S S S S

Evitar contacto con corrosivos, aceites o grasas Evitar humedad excesiva Evitar contacto con superficies rugosas o bordes filosos Evitar tensión mayor a su capacidad de resistencia Revisión periódica Lavado con agua tibia y suavizante Secar al aire depositada sobre papel, sin sobreponer sus segmentos Manipulación cuidadosa sin instrumentos que la dañen

el collarín cervical. Una vez colocado el collarín cervical, el segundo ayudante se coloca en el asiento del copiloto y desde esa posición libera las piernas del lesionado, el cual es rotado con extensión de las piernas, para posteriormente colocarse en la tabla para retirarse del lugar o iniciar la reanimación cardiopulmonar. Si el lesionado está en un edificio o entre escombros, se intentará abrir puertas o ventanas. Si no es posible se pueden romper los vidrios. Si las puertas tienen perillas calientes puede haber fuego en el interior, por lo que es peligroso abrirlas.5 Es necesario, antes que nada, corroborar la presencia de vida y realizar la atención por prioridades. De ser posible no se harán maniobras de rescate hasta que esté asegurada la vía respiratoria e inmovilizada la columna cervical, la circulación se haya evaluado y estén determinadas las lesiones potencialmente peligrosas. Posteriormente se utilizarán los equipos de acuerdo al procedimiento requerido o, en caso necesario, los procedimientos para rescate inmediato arriba anotados. Los riesgos potenciales en un rescate son: fuego (no se debe entrar si no se conocen las técnicas de acercamiento); gases, en cuyo caso se retirará a los lesionados, se evitará encender luces o cerillos o cualquier equipo eléctrico (radios, lámparas); o electricidad, situación en que no se intentará el rescate hasta asegurarse de que se desconectó la energía de las líneas eléctricas caídas en el lugar. No tocar el automóvil, y los lesionados, si van a salir del automóvil, no deberán tocar el auto y el suelo al mismo tiempo, pues pueden sufrir electrocución si hay cables sobre el auto y no se ha cortado la energía eléctrica.5

REFERENCIAS 1. Comité Nacional de Capacitación: Nudos y amarres. Manual del paramédico nivel básico. México, Cruz Roja Mexicana, 1992:71--88. 2. Pre--Hospital Trauma Life Support Committee of the National Association of Emergency Medical Technicians, in cooperation with the Committee on Trauma of the American College of Surgeons: PHTLS basic and advanced pre--hospital trauma life support. 3ª ed. Appendix B. Special considerations in technical rescue and the trauma victim. EUA, Mosby Lifeline, 1994:358--366.

Nociones sobre rescate

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3. Macazaga OC: Manual del scout. 7ª ed., México, 1974. 4. Bergeron JD: Chapter 1, The first responder. First responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:1--18. 5. Bergeron JD: Gaining access to patients. First responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991: 387--406. 6. McSwain NE, Butman AM, McConnell WK, Vomacka RW (eds.): Destrezas en el manejo de la columna vertebral. En: Apoyo vital prehospitalario en trauma. 2ª ed. EUA, Educational Direction, 1990:272--306.

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(Capítulo 41)

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Clasificación de lesionados

En accidentes donde hay varios lesionados, la clasificación (triage) de los mismos es muy importante, pues de ello puede depender la pérdida de un mayor número de vidas. Hay varias consideraciones sobre este tema. En primer lugar, la coordinación de este aspecto de la atención nuevamente deberá recaer en un médico situado en el lugar del accidente,1 y se deberá considerar como incidente masivo con víctimas si la situación sobrepasa la capacidad de atención médica.2 No deberá iniciarse la movilización de lesionados ni el personal descansará hasta que esté clasificada la totalidad de los mismos, 1,2 de acuerdo al sistema que se haya establecido. El cuadro 42--1 presenta una alternativa de clasificación por letras o colores. Si se considera que el tiempo de espera para el traslado será largo, debe enviarse personal con nivel mayor de capacitación al lugar para que preste atención en tanto los lesionados son trasladados.1

Cuadro 42--1. Clasificación por prioridades para traslado Prioridad Traslado Traslado Traslado Paciente

inmediato urgente no urgente no recuperable o muerto

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Letra

Color

I U N X

Rojo Amarillo Verde Negro

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(Capítulo 42)

Cuadro 42--2. Criterio para indicar prioridades de traslado S Prioridad 1 (rojo): obstrucción de vía aérea, paro respiratorio o cardiaco observado, hemorragia incontrolable, heridas penetrantes a tórax o abdomen, trauma craneoencefálico severo, choque, quemaduras mayores, trauma ocular, fractura de columna cervical, infarto del miocardio, envenenamientos S Prioridad 2 (amarillo): lesiones con afección medular, hemorragia clase II o III, fracturas múltiples, heridas de abdomen sin repercusión hemodinámica, trauma craneoencefálico severo con estado de alerta conservado, quemaduras moderadas S Prioridad 3 (verde): hemorragia mínima, laceraciones o lesiones de tejidos blandos, fracturas simples, y pacientes con poca espectativa de vida S Prioridad 4 (negra): ausencia de pulso por más de 20 minutos (excepto hipotermia), caída de grandes alturas en apnea y politraumatizado, decapitados

El cuadro 42--2 muestra un listado de prioridades que puede ser utilizado en la toma de decisiones para indicar quién se traslada de inmediato y quién no.2 Para definir la severidad de una lesión hay diversas clasificaciones. La que es más compleja ha mostrado menor sensibilidad para este propósito que la escala propuesta por Gormican,1,3 donde un valor menor o igual a 8 traduce trauma grave y un valor de 9 o más indica trauma leve. 1. Los que deambulan se retiran y se concentran en otro lugar adyacente al accidente. 2. Los que no puedan deambular se evalúan: Respiración Apnea

Frec resp < 30

Frec resp < 30

No recuperable

Diferido

Urgente

Pulso radial Presente (TA 80 mmHg)

Ausente

Diferido

Urgente

Obedece órdenes

No obedece órdenes

Diferido

Urgente

Figura 42--1. Árbol de decisiones en clasificación y traslado de lesionados.

Clasificación de lesionados

245

Cuando la capacidad de respuesta es superada por el número de lesionados, los pacientes sin pulso tienen menor prioridad.4 La única excepción es que el paro cardiaco haya sido ocasionado por una descarga eléctrica (un rayo, por ejemplo). La figura 42--1 indica una forma práctica de evaluación de lesionados en el lugar del accidente.2

REFERENCIAS

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1. Gormican SP: Clasificación de los pacientes. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias médicas. España, Salvat, 1989:5--10. 2. Bergeron JD: Triage and special situations. First responder. 3ª ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:421--436. 3. Gormican SP: CRAMS scale: field triage of trauma victims. Ann Emerg Med 1982;11:132-135. 4. Cummins RO (ed.): Special resuscitation situations. Textbook of advanced cardiac life support. EUA, American Heart Association, 1994:10/1--10/28.

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(Capítulo 42)

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Glosario

Antisepsia: recurso terapéutico empleado para destruir gérmenes y limitar su entrada al organismo mediante el uso de sustancias químicas llamadas antisépticos. Apnea: ausencia total de la función respiratoria. Apósito: fragmento de algodón cortado en forma rectangular y envuelto en gasa utilizado para cubrir heridas o áreas cruentas. Articulación: área de contacto de dos o más huesos. Puede ser móvil, como el codo, rodilla, etc., o fija, como los huesos del cráneo. Asepsia: método terapéutico preventivo empleado para evitar la llegada de gérmenes a las heridas por medio del uso de objetos que hayan sufrido esterilización. Utiliza además agua y jabón, y un sinónimo es aseo o limpieza. Auscultación: parte de la exploración física que estudia los ruidos normales y anormales de los aparatos cardiovascular, respiratorio y digestivo. Para su aplicación requiere directamente del oído o de un estetoscopio. Broncoaspiración: situación anómala consistente en el paso de cualquier sólido o líquido ingerido o vomitado hacia las vías respiratorias. Cartílago: una variedad de tejido conectivo que puede llegar a osificarse en algunos casos. Cefalea: dolor de cabeza. Cianosis: coloración azulada o violácea de piel y tegumentos ocasionada por disminución de la cantidad de oxígeno tisular. Coagulación: serie de procesos bioquímicos mediante los cuales la sangre forma coágulos, situación en que pasa del estado líquido a semisólido. 247

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

(Glosario)

Coágulo: formación semisólida de sangre que el organismo origina en el sitio de ruptura o lesión de un vaso sanguíneo para cohibir la hemorragia. Colapso: reducción de volumen de un órgano hueco con la consecuente reducción de su capacidad. Por ejemplo: el pulmón. Otro significado: pérdida rápida de la vitalidad acompañada de enfriamiento generalizado. Cólico: dolor ocasionado principalmente por enfermedades intestinales por la presencia de contracciones peristálticas anormales. Es de tipo pungitivo, repetitivo y de poca duración. Puede presentarse en otros padecimientos. Convulsiones: contracciones musculares repetitivas, involuntarias, localizadas o generalizadas, originadas por afecciones del sistema nervioso central. Disnea: dificultad para respirar que hace consciente la necesidad de aire. Equimosis: infiltrado de sangre en los tejidos subcutáneos a consecuencia de una violencia exterior o alteraciones de la coagulación. Esfigmomanómetro: instrumento utilizado para medicación de la presión arterial. Espirar (exhalar): expulsar aire de los pulmones. Estéril: aplicado a materiales: sin gérmenes. Aplicado a seres vivos: sin capacidad de reproducirse. Estetoscopio: instrumento utilizado para la auscultación del cuerpo humano por su mejor conducción del sonido. Fecundación: es la unión de una célula sexual masculina (espermatozoide) y una femenina (óvulo) para formar un nuevo ser. Férula: placa de material diverso que se utiliza para inmovilizar una extremidad en caso de fractura. Debe abarcar las dos articulaciones más próximas al hueso lesionado. FiO2: fracción inspirada de oxígeno. Flictena: acúmulo de líquido seroso en la piel que ocasiona una elevación de la epidermis. Sinónimo: ampolla. Fonación: mecanismo por el cual se produce la voz. Gangrena: putrefacción y muerte de los tejidos a causa de fermentación bacteriana y falta de circulación. Puede formar gas subcutáneo. Glándula: conjunto de células especializadas en la elaboración de sustancias útiles al organismo como hormonas, enzimas, etcétera. Hematoma: depósito de sangre sin límites precisos debido a la ruptura de un vaso grande ocasionando aumento de volumen. Hipersensibilidad: sensibilidad aumentada a diversos estímulos. Hormona: sustancia química producida por glándulas de secreción interna cuyo papel es regular el metabolismo humano. Inspirar (inhalar): introducir aire a los pulmones. Insuflar: introducir aire a presión en un órgano o cavidad. Ejemplo: respiración artificial.

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Glosario

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Jeringa: instrumento empleado para introducir líquidos en tejidos, conductos o cavidades del cuerpo humano. Menstruación: hemorragia uterina que ocurre normalmente cada 28 a 30 días desde la adolescencia hasta alrededor de los 45 años de edad, excepto durante la gestación. Metabolismo: conjunto de procedimientos por los cuales se transforman diversas sustancias que entran al organismo o que él mismo produce. Opistótonos: contractura de músculos extensores formando un arco con el organismo con concavidad dorsal. Se ve en el tétanos o en la intoxicación por estricnina. Peristaltismo: movimientos contráctiles normales de la musculatura lisa del aparato digestivo, que en el caso del esófago, estómago e intestino, impulsa el alimento ingerido de la boca hasta el ano. Puede escucharse con la aplicación del estetoscopio. Prótesis: aparato sintético utilizado para suplir partes del organismo que han sido removidas quirúrgicamente o por traumatismos. Signo: manifestación objetiva de una enfermedad que nos permite reconocerla. Ejemplo: cianosis, equimosis, deformidad. Síntoma: manifestación subjetiva de una enfermedad que nos permite reconocerla. Ejemplo: dolor. Taquicardia: aumento de la frecuencia cardiaca por arriba de 100 latidos por minuto. Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por arriba de la normal. Termómetro: instrumento empleado para la medición de la temperatura. Torunda: esfera de algodón utilizada como material de curación seca o humedecida en diversas soluciones. Toxina: producto de secreción o muerte de bacterias nocivo para el cuerpo humano.

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(Glosario)

Índice alfabético

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A

metabólica, 60, 130, 144 adherencia, 123 afección neurológica, 192 ahogamiento, 169 alcalosis respiratoria, 144 alteración del estado mental, 102 neurológico, 71 electrolítica, 132 alucinación auditiva, 144 visual, 144 amenorrea, 125 anafilaxia, 82 angina de esfuerzo, 158 inestable, 158 ansiedad, 165 apendicitis, 123, 124 aguda, 123 aplastamiento de tórax, 51 arañazo de gato, 121

abdomen agudo, 125 no traumático, 123 aborto, 75, 174 amenaza de, 174, 175 completo, 174 criminal, 175 en evolución, 174 espontáneo, 174 incompleto, 174 inevitable, 174 séptico, 174 terapéutico, 175 accidente automovilístico, 33 de buceo, 169 ácido clorhídrico, 139 oxálico, 139 sulfúrico, 139 acidosis, 60, 140 láctica, 60 251

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

ardor ocular, 141 arreflexia, 58, 106 arritmia, 81, 191 cardiaca, 129, 144, 191 letal, 159 ventricular, 60, 158 asfixia por inmersión, 51 asistencia cardiocirculatoria, 34 respiratoria, 34, 62 asistolia, 61 asma bronquial, 161, 162 atención prehospitalaria, 3, 7 aspecto legal de la, 7 organización de la, 13 aterosclerosis, 125 aturdimiento miocárdico, 61

B barotrauma, 170 broncoespasmo reflejo, 162

C cámara hiperbárica, 171 cardiopatía congénita, 184 isquémica, 157, 161 reumática, 161 casi ahogamiento, 169 cefalea, 73 cetoacidosis, 130 diabética, 135, 228 choque cardiogénico, 111, 158 eléctrico, 51 medular, 106 neurogénico, 106

(Índice alfabético)

cianosis, 92, 110, 141 cianuro, 130 colapso del pulmón, 110 pulmonar, 89 colecistitis aguda, 123, 124 coma, 58, 120, 130, 144, 145 hiperosmolar hiperglucémico, 135 combate de incendios, 231 compresión cardiaca, 74 torácica, 52 concusión, 103 congelación, 149 congestión pulmonar, 169 contusión cerebral, 103 cortical, 104 medular, 92 miocárdica, 89, 111 crisis convulsivas, 119, 131, 132, 142, 147, 178 cuadriplejía, 92 cuerpos extraños, 187 en faringe y esófago, 188 en laringe, tráquea y bronquios, 189 en nariz, 188 en oído, 188 en ojo, 187

D daño cerebral irreversible, 136 delirio, 147 demanda contra médicos, 7 depresión respiratoria, 140, 142 desfibrilación, 60 deshidratación, 81, 125, 135 desmayo, 129

Índice alfabético desprendimiento de placenta normoinserta, 75 destrucción epitelial, 139 tisular, 80 diabetes, 135 disfonía, 109 disfunción cardiorrespiratoria, 120 de prótesis valvular mecánica por trombos, 81 vasomotora, 82 ventricular, 85 dolor de cabeza, 73 epigástrico, 140 muscular, 120 ocular, 187 torácico, 162 drogas, ingestión de, 129

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E eclampsia, 165, 178 edema agudo pulmonar, 144 celular, 82 cerebral, 89, 105, 107 difuso, 104 de vías respiratorias, 120 pulmonar, 83, 85, 142, 145, 159, 161, 162, 192 agudo, 158, 161 no cardiogénico, 161 subfascial, 192 electrocución, 191 embarazo ectópico roto, 125 embolia grasa, 162 encefalomalacia, 104, 106 encefalopatía hepática, 130

253

enfermedad cardiaca, 41 degenerativa, 228 pélvica inflamatoria, 125 por descompresión, 170 vascular cerebral, 131, 132, 165 enfisema subcutáneo, 109, 112 envenenamiento por amoniaco, 143 epilepsia, 132 equimosis, 79 esguince, 91 espasmo de los párpados, 187 muscular involuntario, 192 estado de conciencia, 34 de choque, 41, 81, 90, 120, 125, 129, 139, 162, 176 estrés postraumático, 192 etanol, 130 exploración física, 33, 41

F falla miocárdica, 158 renal, 192 aguda, 145 febrícula, 147 fibrilación auricular, 111 ventricular, 61, 62, 149, 159, 170, 191 fístula arteriovenosa, 93 fisura, 88 focalización neurológica, 135 fractura, 87, 199 cerrada, 87 costal, 110 de base del cráneo, 74 de cráneo, 103

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de esternón, 89 de pelvis, 91, 116 de vértebras lumbares, 116 esternoclavicular, 91 expuesta, 87

G gastroenteritis, 143 glomerulonefritis aguda, 165

H hematoma, 79 epidural, 89, 103, 105 extracerebral, 103 intracerebral, 103, 105 intracraneal, 104 intraparenquimatoso, 105 local, 79 retroperitoneal, 116 subdural, 89, 103, 105 hemorragia, 69, 77, 81 arterial, 70, 71 capilar, 70, 77 cerebral, 130 control de, 47 en tórax, 73 externa, 70, 71 interna, 69, 73 intracraneal, 73, 74, 102 subaracnoidea, 103, 105 subconjuntival, 89 vaginal, 75 venosa, 70 hemotórax masivo, 110 herida, 77, 199 abrasiva, 77 contundente, 79

(Índice alfabético)

cortante, 78 cortocontundente, 79 penetrante, 115 por proyectil de arma de fuego, 80 punzante, 78 punzocortante, 78 hernia diafragmática traumática, 83 incarcerada, 123 herniación, 105 del encéfalo, 105 heroína, 144 hiperglucemia, 130, 135 hiperlipidemia, 124 hipertensión arterial, 119, 132 hipertermia, 130 hipoglucemia, 130, 132, 135, 136, 162, 165 hipotensión, 70 hipotermia, 41, 48, 130, 148 severa, 149 hipoxia, 169 por paro circulatorio, 191 tisular, 105

I ideas delirantes, 144 incapacidad parcial, 3 permanente, 3 temporal, 3 total, 3 inconsciencia, 136, 147 infarto, 104, 157 agudo del miocardio, 81, 111, 158 cerebral, 130 del miocardio, 14, 161, 169, 228 infección, 77, 162, 199

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Índice alfabético neurológica, 132 inflamación vesicular, 124 inhalación de gases tóxicos, 51 de tóxicos, 162 inmovilización de lesiones, 199 insolación, 148 insuficiencia cardiaca, 145 congestiva, 81, 161 renal aguda, 98 respiratoria, 120, 143, 144, 162, 171 aguda, 161 por obstrucción, 189 intoxicación, 41, 137 aguda, 51 por acetona, 139 por ácido, 138 corrosivo, 139 por álcalis, 138 corrosivos, 143 por alcohol etílico, 139 metílico, 140 por alimentos contaminados, 140 por anticongelante, 145 por barbitúricos, 140 por bióxido de carbono, 141 por cáusticos, 138 por cianuro, 141 por estricnina, 142 por insecticidas, 142 por monóxido de carbono, 143 por narcóticos, 144 por organofosforados, 162 por petróleo, 138, 143 por psicoestimulantes, 144 por salicilatos, 144, 162 víctimas de, 138 irritabilidad, 144

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irritación faríngea, 141 peritoneal, 125 isquemia, 104 miocárdica, 157

L laringoespasmo, 169 lesión, 199 a huesos, 79 abdominal, 116 cardiaca, 113 cervical, 48, 75 de cabeza, 106 y cuello, 169 de columna, 71, 106 cervical, 48, 106 vertebral, 101 de cuello, 106 de la válvula mitral por isquemia, 158 de laringe, 109 de médula espinal, 39 de vasos intercostales, 89 de vías respiratorias, 110 urinarias, 89 del esófago, 54 del miocardio, 191 del sistema musculosquelético, 87 nervioso central, 162 dérmica por calor, 192 estructural sobre el tallo cerebral, 130 gástrica, 115 medular, 58 nerviosa, 73 obstructiva de la válvula aórtica, 129

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

penetrante de corazón, 109 por objeto punzocortante, 34 por proyectil, 34 por caída, 34 por contragolpe, 104 pulmonar, 110 que pone en riesgo la vida, 47 una extremidad, 47 renal, 83 vaginal, 75 valvular, 81 vascular, 91 retroperitoneal, 116 lesionado en accidente, 7 letargo, 136 luxación, 90, 199 de codo, 91 de rodilla, 91 de tobillo, 91

(Índice alfabético)

N necrosis de la extremidad, 73 neumonitis, 143 neumotórax a tensión, 109, 110 abierto, 110

O obstrucción de la vía aérea, 51 respiratoria, 48, 110 intestinal, 123 ofidismo, 121 opiáceo, 130 otorragia, 74, 89, 101 oxígeno suplementario, 52

P M mediastinitis, 188 medida de soporte vital, 12 mioglobinuria, 192 mionecrosis, 192 miosis pupilar, 141 mordedura, 119 de gato, 121 de perro, 120 de serpiente, 121 de víbora, 121 de cascabel, 121 morfina, 144 movilización de lesionados, 215 muerte celular, 157 súbita, 52

paciente pediátrico, 184 politraumatizado, 48, 162 pancreatitis, 123, 124 parálisis, 171 facial, 131 parestesia, 171 paro cardiaco, 57, 58, 62, 169, 191 no traumático, 52 cardiorrespiratorio, 51, 90, 141, 170, 191 respiratorio, 54, 141 parto fortuito, 173, 178 prematuro, 175 pericarditis constrictiva, 81 peristaltismo de lucha, 123

Índice alfabético picadura, 119 de abeja, 120 de alacrán, 119 de araña, 120 placenta previa, 176 preeclampsia, 177 prevención de incendios, 231 primeros auxilios, 14 bases legales de los, 7 psicosis tóxica, 144 punción pericárdica, 74

Q quemadura, 97, 199 eléctrica, 183 por electricidad, 192 quiste ovárico roto, 125

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R rabia, 121 reacción anafiláctica, 86 reanimación cardiopulmonar, 51, 58, 59 extrahospitalaria, 52 y cerebral, 51 rescate acuático, 170 respiración acidótica, 136 artificial, 55 boca--boca, 52 boca--máscara, 52 boca--nariz, 52 responsabilidad jurídica del paramédico, 7 del socorrista, 7 respuesta inflamatoria, 79 ruptura aórtica, 111, 112

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de aneurisma de la aorta abdominal, 125 del arco aórtico, 110 diafragmática traumática, 112 traqueobronquial, 112 traumática de la aorta, 111

S sangrado transvaginal, 176 seudoaneurisma, 93 signo de Murphy, 124 del aductor, 124 del psoas, 124 síncope, 129 por calor, 148 síndrome compartimental, 91, 94 coronario agudo, 157, 158, 159 de abdomen agudo, 123 de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto, 83, 161, de radiación aguda, 234 del niño maltratado, 183 depresivo, 141 suero anticrotálico, 122 supresión de alcohol, 129 de drogas, 129

T taponamiento cardiaco, 74, 81, 110, 113 taquiarritmia, 52 taquicardia, 71 inexplicable, 162 supraventricular, 184 ventricular, 61, 170

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Atención prehospitalaria de las urgencias...

tetania, 145 tórax inestable, 111 toxemia, 132, 177 transporte de lesionados, 215 trastorno demencial, 129 tratamiento de urgencia intrahospitalario, 4 trauma, 124, 228 abdominal, 115 cerrado, 115, 116 cerrado, 110, 115 de cráneo, 104 cervical, 171 contuso, 111 craneoencefálico, 101, 106, 116 maxilar, 48 penetrante, 115 raquimedular, 101, 106 torácico, 85, 109 traumatismo, 14, 129 craneal, 51 craneoencefálico, 74, 106, 132 en la cabeza, 74 traumatopnea, 110 tromboembolia pulmonar, 81, 161, 162, 181 tumor, 75 del sistema nervioso central, 130

U úlcera, 75

(Índice alfabético)

penetrada, 124 péptica perforada, 123 perforada, 125 urgencia ginecoobstétrica, 173 hipertensiva, 165 pediátrica, 183

V vacunación antirrábica, 121 varices esofágicas, 75 vasoplejía, 82 vendaje, 199 circular, 200 con venda de rollo, 200 triangular, 201 cruzado en ocho, 201 espiral, 200 recurrente, 201 tipo capelina, 201 veneno, 138 inhalado, 138 inyección de, 119 vértigo, 171 víctima de accidente, 3 de enfermedad súbita, 3 de intoxicación, 3 de violencia, 3 violación, 195

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(Índice alfabético)