Asuhan Persalinan Normal Primigravida

ASUHAN PERSALINAN NORMAL PADA PRIMIGRAVIDA

A. PENDAHULUAN Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu) dari dalam uterus melalui vagina atau jalan lain ke dunia luar. Persalinan normal terjadi dimana bayi lahir melalui vagina dengan letak belakang kepala/ubun-ubun kecil dan berlangsung dalam waktu kurang dari 18 jam. Sedangkan persalinan abnormal yaitu bayi lahir melalui vagina dengan bantuan tindakan atau alat seperti versi/ekstraksi, cunam, vakum, dekapitasi, embriotomi dan sebagainya, atau lahir per abdominam dengan sectio cesarea. Proses persalinan didefinisikan sebagai suatu kontraksi uterus yang mengakibatkan terjadinya pendataran/penipisan dan dilatasi serviks (Cunningham, 2010) Tanda dan gejala dimulainya persalinan antara lain adanya penipisan dan pembukaan serviks, kontraksi uterus yang menyebabkan pembukaan serviks, dan keluarnya cairan lendir bercampur darah (Bloody show) melalui vagina. (Wiknjosastro, dkk, 2008)

Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu: 1. Kala I Dimulai saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase, fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (6 jam) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif. 2. Kala II Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung selama 2 jam pada primipara.

1

3. Kala III Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. 4. Kala IV Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum. B. TEORI PARTURISI Teori parturisi menjelaskan adanya perubahan proses fisiologi dari rahim dan serviks dalam suatu proses persalinan. Teori parturisi terbagi dalam 4 golongan yakni prelude to parturition (fase 0), preparation to Labor (fase 1), process of labor (fase 2), dalam hal ini termasuk dalam fase staging dalam persalinan, yakni kala I, kala II, dan kala III persalinan, selanjutnya (fase 3) mengenai masa 1 jam post partum. (Cunningham 2010)

Gambar 1. Teori Parturisi (Cunningham, 2007)

FASE 0 Fase 0 ini disebut juga fase awal atau fase persiapan. Miometrium berada pada fase tenang dimana ia belum responsive terhadap

rangsangan

/

stimulus

dari

luar.

Serviks

juga

mempertahankan anatomi serta fungsinya untuk mempertahankan untuk menuju pada suatu proses kehamilan dan persalinan normal. Pada kehamilan 36-38 Minggu awal, uterus dan miometrium tidak

2

responsif untuk terjadinya suatu proses persalinan, sinyal parakrin dan endokrin dari ibu dan bayi mendukung suatu pengaturan parturisi. Jika terjadi suatu hal yang abnormal, dapat menyebabkan timbulnya suatu bentuk persalinan preterm, timbulnya distosia, maupun persalinan postterm. (Cunningham, 2010)

FASE 1 Pada fase ini, uterus dipersiapkan untuk suatu proses persalinan normal, perubahan anatomi terjadi disebabkan oleh adanya destruksi jaringan kolagen dan pembentukan jaringan ikat baru, proses yang sama juga menyebabkan terjadinya perubahan struktur dan matriks seluler pada serviks, dimana asam hialuronat yang banyak terbentuk menyebabkan retensi cairan pada serviks. Proses destruksi kolagen yang terjadi pada serviks juga akan meningkatkan produksi sitokin yang menimbulkan adanya infiltrsi leukosit juga menyebabkan

degradasi

kolagen.

menyebabkan

pelunakan

dan

Degradasi

penipisan

kolagen

serviks,

akan

selanjutnya

menyebabkan serviks berdilatasi. (Cunningham, 2010) Pada fase ini miometrium menjadi lebih kontraktil dan sangat responsif terhadap uterotonika oleh karena Selama fase 1 ini, terjadi peningkatan jumlah reseptor oksitosin pada miometrium. Perubahan lain yang terjadi pada fase ini adalah pembentukan segmen bawah rahim (SBR). (Cunningham, 2007)

FASE 2 Fase 2 Parturisi disebut juga proses persalinan yang terbagi atas 3 tahap, yakni : 1. Kala

I,

dimulai dari kontraksi uterus yang menghasilkan

effacement/ pendataran dan dilatasi serviks 2. Kala II, dimulai dari pembukaan yang sudah lengkap dan berakhir dengan lahirnya bayi 3

3. Kala III, dimulai segera setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan kelahiran plasenta

FASE 3 Fase 3 parturisi adalah masa nifas yang dimulai segera setelah persalinan lengkap sampai 1 jam setelahnya. Pada fase ini miometrium berada dalam kontraksi dan retraksi yang tetap sehingga menyebabkan terjadinya kompresi pembuluh darah besar uterus, sehingga perdaharan postpartum dapat dicegah. (Cunningham, 2010)

C. HIS His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari „pacemaker‟ yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. Resultansi efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan lahir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar (Cunnningham, 2010) Terjadinya HIS, akibat: 1. Kerja hormon oksitosin 2. Regangan dinding uterus oleh isi konsepsi 3. Rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi. His yang baik dan ideal meliputi: 1. Kontraksi simultan simetris di seluruh uterus 2. Kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus 3. Terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi. 4. Terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his

4

5. Serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut otot, akan tertarik ke atas oleh retraksi otototot korpus, kemudian terbuka secara pasif dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan terbuka. Nyeri persalinan pada waktu his dipengaruhi berbagai faktor: 1. Iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di pleksus hipogastrikus diteruskan ke sistem saraf pusat menjadi sensasi nyeri. 2. Peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menjadi rangsang nyeri. 3. Keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/ anxietas, atau eksitasi). 4. Prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress Pengukuran kontraksi uterus: 1. Amplitudo : intensitas kontraksi otot polos, bagian pertama peningkatan agak cepat, bagian kedua penurunan agak lambat 2. Frekuensi : jumlah HIS dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit) 3. Satuan HIS : unit Montevideo (Intensitas tekanan / mmHg terhadap frekuensi)

Sifat HIS pada berbagai fase persalinan 1. Kala I awal (fase laten) Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.

2. Kala I lanjut (fase aktif) sampai kala I akhir

5

Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (10cm). (Cunningham, 2010)

3. Kala II Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen

dan

diafragma,

berusaha

untuk

mengeluarkan

bayi.

(Cunningham, 2010)

4. Kala III Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid). ( Cunningham, 2010)

D. Kala Satu Persalinan Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 bulan) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada servik (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Peristiwa penting pada persalinan kala 1 : 1. Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.

6

2. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar. 3. Selaput

ketuban

pecah

spontan

(beberapa

kepustakaan

menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm). ( Cunningham, 2010)

Pematangan

dan

pembukaan

serviks

(cervical

effacement)

pada

primigravida: 1. Penipisan serviks lebih dahulu sebelum terjadi pembukaan. 2. Ostium internum membuka lebih dulu daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah) 3. Periode kala 1 pada primigravida lebih kurang 20 jam karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama. ( Cunningham, 2010) Tanda dan gejala inpartu: 

Penipisan dan pembukaan servik



Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan servik



Cairan lendir bercampur darah melalui vagina.

Fase - fase dalam kala satu persalinan. Kala satu persalinan dmulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat hingga servik membuka lengkap. Kala satu persalinan terdiri dari dua fase laten dan fase aktif. 1. Fase laten pada kala satu persalinan: 

Sejak

awal

kontraksi

yang

menyebabkan

penipisan

dan

pembukaan servik secara bertahap 

Berlangsung hingga servik membuka kurang dari 4 cm



Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam

2. Fase aktif pada kala satu persalinan: 7



Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat / memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih.



Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1cm per jam (nullipara atau primipara), atau lebih dari 1 cm hinga 2 cm (multipara).



Terjadi penurunan bagian terbawah janin.

Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Ibu Bersalin 1. Anamnesa Tujuan anamnesa adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan, kehamilan dan persalinan. 2. Pemeriksaan fisik isiTujuan untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya serta tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin. Pemeriksaan Abdomen Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk: 1. Menentukan tinggi fundus uteri Pastikan pengukuran dilakukan pada saat uterus tidak sedang berkontraksi menggunakan pita pengukur. 2. Memantau kontraksi uterus Gunakan jarum detik untuk memantau kontraksi uterus. Tentukan jumlah kontraksi yang terjadi dalam kurun waktu 10 menit. 3. Memantau denyut jantung janin Gunakan fetoskop Pinnards atau doppler untuk mendengar denyut jantung janin dalam rahim ibu dan untuk menghitung jumlah denyut jantung janin per menit. 4. Menentukan presentasi

8

Untuk menentukan apakah presentasinya adalah kepala atau bokong maka perhatikan dan pertimbangkan bentuk, ukuran dan kepadatan bagian tersebut. Dengan ibu jari dan jari tengah dari satu tangan, pegang bagian terbawah janin yang mengisi bagian bawah ibu. Bagian yang berada diantara ibu jari dan jari tengah penolong adalah penunjuk presentasi bayi. 5. Menentukan bagian terbawah janin Penentuan bagian terbawah dengan metode lima jari adalah: 

5/5 jika bagian terbawah janin seluruhnya teraba diatas simfisis pubis



4/5 jika sebagian (1/5) bagian terbawah janin telah memasuki pintu atas panggul



3/5 jika sebagian (2/5) bagian terbawah janin telah memasuki rongga panggul



2/5 jika hanya sebagian dari bagian terbawah janin masih berada di atas simfisis dan (3/5) bagian telah turun melewati bidang tengah rongga panggul (tidak dapat digerakan)



1/5 jikanhanya 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian terbawah janin yang berada diatas simfisis dan 4/5 bagian telah masuk kedalam rongga panggul.



0/5 jika bagian terbawah janin sudah tidak dapat diraba dari pemeriksaan luar dan seluruh bagian terbawah janin sudah masuk kedalam rongga panggul.

Pemeriksaan Dalam Sebelum melakukan pemeriksaan dalam, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, kemudian keringkan dengan handuk kering dan bersih. Pengenalan Dini Terhadap Masalah dan Penyulit Pada saat memberikan asuhan bagi ibu bersalin, penolong harus selalu waspada terhadap kemungkinan timbulnya masalah atau penyulit.

9

Persiapan Asuhan Persalinan 

Mempersiapkan ruangan untuk persalinan dan kelahiran bayi



Persiapan

perlengkapan,

bahan-bahan

dan

obat-obat

yang

diperlukan 

Persiapan rujukan



Memberikan Asuhan sayang ibu Asuhan sayang ibu selama persalinan termasuk: 1. Memberikan dukungan emosional 2. Membantu pengaturan posisi ibu 3. Memberikan cairan dan nutrisi 4. Keleluasaan untuk menggunakan kamar mandi secara teratur 5. Pencegahan infeksi

E. KALA DUA PERSALINAN Gejala dan tanda kala dua persalinan Gejala dan tanda kala dua persalinan adalah: 

Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi



Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rectum dan atau vaginanya



Perineum menonjol



Vulva vagina dan sfingter ani membuka



Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah

Tanda pasti kala dua ditentukan melalui pemeriksaan dalam yang hasilnya adalah: 

Pembukaan servik telah lengkap



Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina

Persiapan Penolongan Persalinan: 1. Sarung tangan

10

2. Perlengkapan Pelindung diri 3. Persiapan tempat persalinan,peralatan dan bahan 4. Penyiapan tempat dan lingkungan untuk kelahiran bayi 5. Persiapan ibu dan keluarga Penatalaksanaan Fisiologis kala dua Proses fisiologi kala dua persalinan diartikan sebagai serangkaian peritiwa alamiah yang terjadi sepanjangn periode tersebut dan diakhiri dengan lahirnya bayi secara normal. Gejala dan tanda kala dua juga merupakan mekanisme alamiah bagi ibu dan penolongpersalinan bahwa proses pengeluaran bayi sudah dimulai. Setelah terjadi pembukaan lengkap, pemberitahuan pada ibu bahwa hanya dorongan alamiahnya yang mengisyaratkan ia untuk meneran dan kemudian beristirahat diantara kontraksi. Gerakan utama pengeluaran janin pada persalinan dengan letak belakang kepala Mekanisme persalinan melalui beberapa tahap yang dikenal juga dengan 7 gerakan kardinal. Gerakan kardinal ini berlangsung secara sequensial atau berurutan, namun demikian juga berlangsung secara bersamaan dan tidak dapat berdiri sendiri-sendiri. Contohnya saat kepala mengalami engagement maka juga terjadi fleksi dan decent pada kepala janin, karena engagement tidak akan bisa komplit tanpa adanya fleksi dan decent (turunnya kepala janin). Proses gerakan kardinal ini juga dipengaruhi sikap badan janin yang akan semakin terjadi fleksi sehingga hampir membentuk silinder, sikap badan janin ini sangat dipengaruhi oleh adanya kontraksi uterus yang baik. 1. Engagement. Yaitu tahap masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul (PAP). Pada primigravida kepala sudah masuk PAP pada bulan terakhir kehamilan.

11

Menurut definisi, engagement terjadi bila diameter terbesar dari bagian terbawah janin telah masuk pintu atas panggul (pada letak kepala adalah diameter biparietal).

Gambar 2. Gerakan-gerakan pokok pada mekanisme persalinan dan pelahiran, posisi ubun-ubun kecil anterior kiri (kiri). Sinklitismus dan asinklitismus (kanan)

Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus ialah bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Namun kepala janin dalam memasuki PAP dapat juga terjadi keadaan : 

Asinklitismus anterior  arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul



Asinklitismus posterior  arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke belakang dengan pintu atas panggul.

2. Penurunan. Setelah kepala masuk PAP, kepala semakin turun ke bawah atau semakin maju. Pada primigravida kemajuan ini baru mulai pada kala II, sedangkan pada multipara masuk dan majunya kepala terjadi hampir bersamaan.

12

3. Fleksi. Kepala janin masuk PAP dengan sedikit fleksi, maka dengan majunya kepala fleksi juga akan bertambah. karena adanya tahanan dari jalan lahir dan dorongan yang kuat dari HIS maka kepala janin akan tertahan dan terjadi fleksi maksimal dimana dagu akan menempel ke dada janin. Dengan fleksi, kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling kecil yakni dengan diameter suboksipitobregmatika (9,5 cm) dan dengan sirkumferensia suboksipitobregmatika (32 cm). Sampai di dasar panggul kepala dalam fleksi maksimal.

Gambar 3. Kerja pengungkit menyebabkan fleksi kepala: konversi diameter oksipitofrontalis menjadi suboksipito bregmatika biasanya mengurangi diameter anteroposterior dari hampir 12 menjadi 9,5 cm

4. Putaran Paksi Dalam (Rotasi Dalam). Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah putaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah adalah ubunubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan ke bawah simfisis.

13

Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi sendirinya tetapi bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai Hodge III, kadang-kadang baru terjadi setelah kepala sampai didasar panggul.

Gambar 4. Putaran paksi dalam (a. Engagement, b. Posterior asynclitismus, c. Setelah angagement, d. Rotasi dan ekstensi)

5. Ekstensi. Ekstensi kepala terjadi setelah putaran paksi dalam selesai dan kepala sampai di dasar panggul. Ekstensi terjadi karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas. Setelah kepala berada di dasar panggul dengan ubun-ubun kecil di bawah simpisis (sebagai hipomoklion), kepala akan ekstensi  berturut turut lahir bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu.

14

6. Putaran paksi luar Gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak yang akan melewati pintu tengah panggul dengan bahu anterior dan posterior. 7. Ekspulsi Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring menyesuaikan dengan bentuk panggul, sehingga di dasar panggul bahu berada dalam posisi depan-belakang, setelah kepala telah lahir bahu depan lahir lebih dahulu, baru kemudian bahu belakang dan diikuti oleh seluruh badan bayi. Menolong Kelahiran Bayi 1. Posisi ibu saat melahirkan Ibu dapat melahirkan bayinya pada posisi apapun kecuali pada posisi berbaring telentang 2. Pencegahan laserasi Laserasi spontan pada vagina dan perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan. Jalin kerjasama dengan ibu dan gunakan perasat manual yang tepat dapat mengatur kecepatan kelahiran bayi dan mencegah laserasi. Pada masa sekarang episiotomi secara rutin tidak dianjurkan karena tidak didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang cukup. Episiotomi rutin tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan: 

Meningkatnya jumlah darah yang hilang dan risiko hematoma



Kejadian laserasi derajat tiga dan empat lebih banyak pada episiotomi rutin dibandingkan dengan tanpa episiotomi



Meningkatnya nyeri pasca persalinan di daerah perineum



Meningkatnya risiko infeksi

Indikasi untuk melakukan episiotomi untuk mempercepat kelahiran bayi bila didapatkan:

15



Gawat janin



Penyulit kelahiran pervaginan



Jaringan

parut

pada

perineum

atau

vagina

yang

memperlambat kemajuan persalinan. 3. Melahirkan kepala Saat kepala bayi membuka vulva (5-6cm) letakan kain yang bersih dan kering yang dilipat 1/3 nya dibawah bokong ibu dan siapkan kain atau handuk diatas perut ibu. Lindungi perineum dengan satu tangan, ibu jari pada salah sisi perenium dan 4 jari tangan pada sisi lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum. 4. Melahirkan bahu Tanda-tanda dan gejala-gejala distosia bahu adalah sebagai berikut: 

Kepala seperti tertahan dalam vagina



Kepala lahir tetapi tidak terjadi puteran paksi luar.



Kepala sempat keluar tetapi tertarik kembali kedalam vagina

5. Melahirkan seluruh tubuh bayi

F. KALA TIGA DAN EMPAT PERSALINAN Kala tiga persalinan disebut juga sebagai kala uri atau kala pengeluaran plasenta. Kala tiga dan empat merupakan kelanjutan dari kala satu (kala pembukaan) dan kala dua (kala pengeluaran bayi) persalinan. Persalinan kala tiga dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhirnya dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Persalinan kala empat dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu. Seperti telah dikemukakan, setelah janin lahir, uterus masih mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan permukaan kavum uteri, tempat implantasi plasenta. Akibatnya, plasenta akan lepas dari

16

tempat implantasinya. Pelepasan ini dapat dimulai dari tengah, atau dari pinggir plasenta, atau serempak dari tengah dan dari pinggir plasenta. Cara yang pertama ditandai oleh makin panjang keluarnya tali pusat dari vagina tanpa adanya perdahan per vaginam, sedangkan cara yang kedua ditandai oleh adanya perdarahan dari vagina apabila plasenta mulai terlepas. Umumnya perdarahan tidak melebihi 400 ml. Bila lebih, maka hal ini patologis. Apabila

plasenta

lahir,

umumnya

otot-otot

uterus

segera

berkontraksi, pembuluh-pembuluh darah akan terjepit, dan perdarahan segera berhenti. Pada keadaan normal menurut Caldeyro-Barcia plasenta akan lahir spontan dalam waktu kurang lebih 6 menit setelah anak lahir lengkap. Untuk mengetahui apakah plasenta telah lepas dari tempat implantasinya, dipakai beberapa perasat antara lain: 1) Perasat Kustner Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri menekan daerah di atas simfisis. Bila tali pusat ini masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tetap atau tidak masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta lepas dari dinding uterus. Perasat ini hendaknya dilakukan secara hati-hati. Apabila hanya sebagian plasenta terlepas, pardarahan banyak akan dapat terjadi. 2) Perasat Strassmann Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri mengetok-ngetok fundus uteri. Bila terasa getaran pada tali pusat yang diregangkan ini, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tidak terasa getaran, berarti plasenta telah lepas dari dinding uterus. 3) Perasat Klein Wanita tersebut disuruh mengedan. Tali pusat tampak turun kebawah. Bila pengedanannya dihentikan dan tali pusat masuk kembali kedalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. 17

Kombinasi dari tiga perasat ini baik dijalankan secara hati-hati setelah mengawasi wanita yang baru melahirkan bayi selama 6 sampai 15 menit. Bila plasenta telah lepas spontan, maka dapat dilihat bahwa uterus berkontraksi baik dan terdorong ke atas kanan oleh vagina yang berisi plasenta. Dengan tekanan ringan pada fundus uteri plasenta mudah dapat dilahirkan, tanpa menyuruh wanita bersangkutan mengedan. I. Fisiologi Persalinan Kala Tiga Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal-hal dibawah ini: 

Perubahan bentuk dan tinggi fundus.Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuhdan tinggi fundus biasanya dibawah pusat.



Tali pusat memanjang



Semburan darah mendadak dan singkat.

Tiga tanda lepasnya plasenta: 

Perubahan bentuk dan tinggi uterus



Tali pusat memanjang



Semburan darah mendadak dan singkat

II. Manajemen Aktif Kala Tiga Tujuan manajemen aktif kala tiga adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu,mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala tiga persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis. Keuntungan manajemen aktif kala tiga: 

Persalinan kala tiga yang lebih singkat



Mengurangi jumlah kehilangan darah



Mengurangi kejadian retensio plasenta

18

Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama: 1. Pemberian suntikan oksitosin dalam satu menit pertama setelah bayi lahir 2. Melakukan penegangan tali pusat terkendali 3. Masase fundus uteri

1. Pemberian Suntikan Oksitosin 

Letakkan bayi baru lahir diatas kain bersih yang telah disiapkan

dibawah

perut

ibu

dan

minta

ibu

atau

pendampingnya untuk membantu memegang bayi tersebut 

Pastikan tidak ada bayi lain didalam uterus



Beritahu akan disuntik kepada ibu.



Suntikan oksitoksin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha bagian luar



Dengan mengerjakan semua prosedur tersebut terlebih dahula maka akan memberikan cukup waktu pada bayi untuk memperoleh sejumlah darah kaya zat besi dan setelah itu baru dilakukan tindakan penjepitan dan pemotongan tali pusat.



Inisiasi dini dan kontak kulit dengan ibu.



Tutup kembali perut bawah ibu dengan kain bersih

2. Penegangan Tali Pusat Terkendali 

Berdiri disamping ibu



Pindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva



Letakkan tangan lain pada abdomen ibu tepat diatas simfisis pubis. Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan menekan uterus pada saat melakukan penegangan tali pusat. Setelah terjadi kontraksi yang kuat, tegangngkan tali pusat dengan satu tangan dan tangan yang lain menekan uterus kearah lumbal dan kepala ibu

19



Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi



Saat mulai kontraksi tegangan tali pusat kearah bawah, lakukan tekanan dorso-kranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak keatas menandai plasenta telah lepas dan dapat dilahirkan.



Jika plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan penegangan tali pusat -

Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi berikutnya

-

Pada kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat terkendali dan tekanan dorso-kranial pada korpus uteri secara serentak.



Setelah plasenta terpisah anjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong keluar melalui introitus vagina



Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan mengangkat tali pusat keatas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya untuk diletakkan dalam wadah penampung



Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan lahan untuk melahirkan selaput ketuban.



Jika selaput ketuban robek dan tertinggal di jalan lahir saat melahirkan plasenta, dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama.

Plasenta Manual Adalah tindakan untuk melepaskan plasenta secara manual (menggunakan tangan) dari tempat implantasinya dan kemudian melahirkannya keluar dari kavum uteri. Prosedur plasenta manual: 

Persiapan

20



Tindakan penetrasi kedalam kavum uteri -

Pastikan kandung kemih dalam keadaan kosong

-

Jepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10 cm dari vulva, tegangkan dengan satu tangan sejajar lantai

-

Secara obstetric masukkan tangan lainnya kedalam vagina dengan menelusuri sisi bawah tali pusat.

-

Setelah mencapai bukaan serviks, minta seorang untuk memegang klem tali pusat kemudian pindahkan tangan luar untuk menahan fundus uteri

-

Sambil menahan fundus uteri, masukkan tangan dalam hingga

ke

kavum

uteri

sehingga

mencapai

tempat

implantasi plasenta -

Bentangan tangan obstetrik menjadi datar seperti memberi salam.



Melepas plasenta dari dinding uteria plasenta dan dinding -

Tentukan inplantasi plasenta.

-

Setelah ujung-ujung jari masuk diantara plasenta dan dinding uterus maka perluasan pelepasan plasenta dengan jalan menggeser tangan ke kanan dan kiri sambil digeserkan keatas hingga semua perlengketan plasenta terlepas dari dinding uterus



Mengeluarkan plasenta -

Sementara satu tangan masih didalam kavum uteri, lakukan eksplorasi untuk menilai tidak ada sisa plasenta yang tertinggal

-

Pindahkan tangan luar dari fundus ke supra simpisis

-

Lakukan penekanan uterus kearah dorso kranial setelah plasenta dilahirkan dan tempatkan plasenta didalam wadah yang telah disediakan



Pencegahan infeksi pasca tindakan -

Dekomentasi sarung tangan dan peralatan lain yang digunakan

21

-

Lepas dan rendam sarung tangan dan peralatan lainnya didalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.



-

Cuci tamgan dengan sabun dan air mengalir

-

Keringkan tangan dengan handuk bersih dan kering

Pemantauan pasca tindakan -

Periksa kembali tanda vital ibu

-

Catat kondisi ibu

-

Tulis rencana pengobatan, tindakan yang masih diperlukan dan asuhan lanjutan

-

Beritahu ibu dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai tetapi ibu masih memerlukan pamantauan dan asuhan lanjutan

-

Lanjutan pemantauan ibu hingga 2 jam pasca tindakan sebelum dipindahkan ke ruangan rawat gabung

3. Rangsangan Taktil (Masase) Fundus uteri Segera setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uteri: 

Letakan telapak tangan pada fundus uteri



Jelaskan tindakan pada ibu



Dengan lembut tapi mantap gerakan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 15 menit, lakukan penatalaksanaan atonia uteri



Periksa

plasenta

dan

selaputnya

untuk

memastikan

keduanya lengkap dan utuh 

Periksa kembali uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi



Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pasca persalinan dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pasca persalinan.

22

G. Asuhan dan Pemantauan pada Kala Empat Kala IV berlangsung 2 jam setelah plasenta lahir. Hal ini dimaksudkan agar dokter, bidan, atau penolong persalinan masih mendampingi wanita selesai

bersalin, sekurang-kurangnya

1

jam

postpartum. Dengan cara ini diharapkan kecelakaan - kecelakaan karena perdarahan postpartum dapat dikurangi atau dihindarkan. Sebelum meninggalkan wanita postpartum, harus diperhatikan 7 hal penting : -

Kandung kencing harus kosong

-

Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap

-

Luka-luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma

-

Tidak ada perdarahan dari vagina atau perdarahan-perdarahan dalam alat genitalia lainnya.

-

Kontraksi uterus harus baik

-

Ibu dalam keadaan baik.

-

Nadi dan tekanan darah normal, tidak ada pengaduan sakit kepala atau enek. Adanya frekuensi nadi yang menurun dengan volume yang baik adalah suatu gejala yang baik.

Setelah plasenta lahir: -

Lakukan rangsangan taktil uterus untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat

-

Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan anda secara melintang dengan pusat sebagai patokan.

-

Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan

-

Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan perineum

-

Evaluasi keadaan umum ibu.

-

Dokumentasi semua asuhan dan temuan selama persalinanan kala empat dibagian belakang partograf.

23

a. Memperkirakan Kehilangan Darah Sangat sulit untuk memperkirakan kehilangan darah secara tepat karena darah sering kali bercampur dengan ketuban atau urin. Salah satu untuk menilai kehilangan darah adalah dengan melihat volume darah yang terkumpul dan memperkirakan berapa banyak botol 500 ml dapat menampung semua darah tersebut. b. Memeriksa Perdarahan dari Perineum Derajat laserasi perineum 1. Derajat Satu Robekan mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit perinium. Tak perlu dijahit jika tidak ada perdarahan dan aposisi luka baik. 2. Derajat dua Robekan mengenai sampai otot perineum. 3. Derajat tiga Robekan mengenai otot spingter ani 4. Derajat empat Robekan samapi mengenai dinding depan rektum

c. Pencegahan infeksi d. Pemantauan Keadaan Umum Ibu Selama dua jam pertama pasca persalinan 

Pantau TD, TV, kandung kemih dan darah yang keluar setiap 15 menit selama 1 jam pertama dan setiap 30 menit selama 1 jam ke dua kala empat.



Masase uterus untuk membuat kontraksi uterus menjadi baik setiap 15 menit selama 1 jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua kala empat.

24



Pantau temperatur tubuh setiap jam dan dua jam pasca persalinan



Nilai perdarahan



Ajari ibu dan keluarga bagaimana meniali kontraksi uterus dan jumlah darah yang keluar, dan bagaimana melakukan masase.



Minta anggota keluarga untuk memeluk bayi



Lakukan asuhan esensial bagi bayi baru lahir

H. PARTOGRAF Adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik. Tujuan utama untuk penggunaan partograf adalah untuk: -

Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam

-

Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal

-

Data pelengkap yangnterkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa

yang

diberikan,

pemeriksaan

laboratorium,

membuat keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan dimana semua itu dicatatkan secara rinci pada status atau rekam medik ibu baru lahir. Partograf harus digunakan: -

Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan dan merupakan elemen yang penting dari asuhan persalinan

-

Selama persalinan dan kelahiran bayi disemua tempat

-

Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalinan kepada ibu dan proses kelahiran bayinya.

25

Untuk menilai kemajuan persalinan kita dapat menggunakan Partograf WHO. Partograf adalah catatan grafik kemajuan persalinan untuk memantau keadaan ibu dan janin untuk menemukan adanya persalinan abnormal, yang menjadi petunjuk untuk melakukan tindakan bedah kebidanan, dan menentukan disproporsi kepala janin dan panggul ibu jauh sebelum persalinan menjadi macet. (Wiknjosastro, dkk, 2008)

Prinsip-prinsip partograf 1. Fase aktif dimulai pada pembukaan 4 cm. 2. Fase laten harus berlangsung tidak lebih dari 8 jam. 3. Pada fase aktif, kecepatan pembukaan tidak boleh lebih lambat dari 1 cm/jam. 4. Tenggang waktu 4 jam antara melambatnya persalinan dan diambilnya tindakan tidak akan membahayakan janin atau ibunya. Untuk menghindari dari suatu tindakan yang tidak perlu. 5. Pemeriksaan dalam dilakukan setelah pemeriksaan luar yang direkomendasikan sebaiknya dilakukan setiap 4 jam. 6. Sebaiknya memakai partograf yang sudah ada garis waspada dan garis tindakannya.

Sebelum menjelaskan tentang penggunaan partograf, sangat penting untuk diketahui bahwa partograf merupakan alat untuk memantau persalinan saja, bukan untuk membantu mengidentifikasi adanya faktor risiko lain yang mungkin sudah terjadi sebelum proses persalinan dimulai. ( winkjosastro, 2004)

Pengamatan yang dicatat pada partograf a. Kemajuan Persalinan 1. Pembukaan Kala I dibagi menjadi : -

Fase Laten, berlangsung dari 0 – 3 cm dengan penipisan bertahap dari serviks.

26

-

Fase Aktif, berlangsung dari 3 – 10 cm (pembukaan lengkap)

Pembukaan diukur dalam sentimeter (cm) dan dicatat dengan tanda “X”

Hal-hal yang harus diperhatikan : -

Fase laten dari pembukaan 0 – 3 cm yang diikuti dengan pemendekan serviks biasanya berlangsung tidak lebih dari 8 jam. ( Cunningham, 2007)

-

Fase aktif dari pembukaan 3 – 10 cm dengan kecepatan sekurang-kurangnya 1 cm/jam

-

Pada persalinan yang berlangsung normal, pembukaan tidak boleh ada di kanan garis waspada.

-

Kalai ibu masuk kamar bersalin dalam fase aktif, maka pembukaan sewaktu masuk langsung dicatat pada garis waspada.

-

Ketika persalinan beralih dari fase laten ke fase aktif, catatan pembukaan langsung dipindah dari daerah fase laten ke garis waspada

2. Turun Kepala Janin Pada persalinan yang lancar, bertambanya pembukaan akan disertai dengan turunnya kepala janin. Turun kepala janin diperiksa dengan periksa perut ibu dengan ukuran perlimaan diatas pintu atas

panggul

(PAP).

Pada

persalinan

normal,

kemajuan

pembukaan serviks selalu diikuti dengan turunnya bagian terbawah janin. Tapi ada kalanya, penurunan bagian terbawah janin baru terjadi setelah pembukaan serviks mencapai 7 cm. (Wiknjosastro, dkk, 2008). Diagram dibawah ini melukiskan periksa turun kepala janin lewat PAP

27

Gambar 5. Penurunan kepala janin lewat PAP

Gambar 6. Pemeriksaan turunnya kepala melalui palpasi abdomen

Hal-hal yang harus diperhatikan : -

Pemeriksaan turun kepala janin membantu menentukan kemajuan persalinan.

28

-

Turun kepala janin diperiksa dari perut ibu dalam perlimaan yang masih teraba di atas PAP.

-

Pemeriksaan turun kepala janin dilakukan

sesaat sebelum

dilakukan periksa dalam.

1. Garis waspada dan garis bertindak Dimulai pada pembukaan serviks 4 cm dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap diharapkan terjadi . pencatatan selama fase aktif persalinan harus dimulai pada garis waspada. Jika pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada ( pembukaan kurang dari 1 cm per jam), maka harus dipertimbangkan adanya penyulit.

2. His

Persalinan yang normal disertai his yang normal yakni his yang makin lama makin sering dan makin sakit. -

His diamati menurut frekuensi dan lamanya

-

Dicatat berapa kali his dalam 10 menit

-

Ada 3 cara mengarsir his :

-



< 20 detik (berupa titik-titik)



20 – 40 detik (garis miring/arsiran)



> 40 detik (dihitamkan penuh)

Catatan his dibuat pada waktu yang tepat pada partograf

b. Keadaan Janin 1. Denyut Jantung Janin Mendengarkan denyut jantung janin merupakan pemeriksaan yang baik untuk mengetahui keadaan janin. -

Dengarkan denyut jantung janin segera setelah pucak his dilalui dengan ibu dalam posisi miring

-

Catatan dilakukan sentengah jam sekali pada Kala I persalinan

29

Denyut jantung janin normal berkisar antara 120 – 160

-

kali/menit

2. Selaput dan air ketuban Keadaan ketuban juga membantu menentukan keadaan janin. Cara pencatatannya adalah : -U

: selaput Utuh

-J

: selaput pecah, air ketuban Jernih

-M

: air ketuban bercampur Mekonium

-D

: air ketuban bernoda Darah

-K

: tidak ada cairan ketuban/Kering

3. Molase tulang kepala janin Molase merupakan petunjuk penting adanya disproporsi kepalapanggul (DKP) Catatan dibuat tepat dibawa catatan keadaan air ketuban. o 0

tulang-tulang kepala teraba terpisah satu sama lain, sutura terpisah

o 1

tulang-tulang kepala saling menyentuh satu sama lain

o 2

tulang-tulang kepala saling bertumpah tindih tapi dapat diperbaiki

o 3

tulang-tulang kepala saling tumpang tindih hebat

Molase yang hebat dengan kepala janin yang masih tinggi di atas PAP

merupakan

petunjuk

Cophalopelvik

Dosprosional

(Cunningham, 2007)

c. Keadaan Ibu Hal-hal yang dicatat mengenai keadaan ibu adalah : a.

Nadi tiap setengah jam, tensi setiap 4 jam, suhu setiap 4 jam

b.

Urin : volum, protein dan aseton

c.

Obat-obatan dan cairan intravena

d.

Pemberian oksitosin

30

Hal-hal yang perlu diingat : -

Pada saat masuk kamar bersalin adalah jam 0, atau ibu datang dalam persalinan fase laten

-

Pada saat persalinan fase aktif dimulai, semua catatan dipindahkan dan pembukaan serviks dicatat pada garis waspada.

Kalau persalinan berlangsung normal, catatan pembukaan akan menetap pada garis waspada atau bergeser sedikit ke sebelah kirinya.

I. Lima Benang Merah dalam Asuhan Persalinan dan Kelahiran Bayi Ada lima aspek dasar atau lima benang merah yang penting dan saling terkait dalam asuhan persalinan: 1. Membuat keputusan klinik 2. Asuhan sayang ibu dan sayang bayi 3. Pencegahan infeksi 4. Pencatatan Asuhan Persalinan 5. Rujukan

1. Membuat keputusan klinik Tujuh langkah dalam membuat keputusan klinis: 

Mengumpulkan data utama dan relevan untuk membuat keputusan



Menginterprestasikan data dan mengidentifikasikan masalah



Membuat diagnosa dan menentukan masalah yang terjadi



Menilai adanya kebutuhan dan kesiapan intervensi untuk mengatasi masalah



Menyusun rencana pemberian asuhan atau intervensi untuk solusi masalah



Melaksanakan asuhan dan intervensi terpilih



Memantau dan mengevaluasi efektifitas asuhan dan intervensi

31

2. Asuhan sayang ibu dan sayang bayi Asuhan sayang ibu adalah asuhan yang menghargai budaya, kepercayaan dan keinginan sang ibu.

3. Pencegahan infeksi Tujuan tindakan Pencegahan infeksi dalam pelayanan asuhan kesehatan: 

Meminimal infeksi yang disebabkan mikroorganisme



Menurunkan resiko penularan penyakit yang mengancam jiwa seperti hepatitis dan HIV/AIDS

Tindakan – tindakan pencegahan infeksi termasuk hal-hal berikut: 

Cuci tangan



Memakai sarung tangan



Menggunakan teknik asepsis atau aseptik



Memproses alat bekas pakai



Menangani peralatan tajam dengan aman



Menjaga kebersihan dan sanitasi lingkungan

4. Pencatatan Asuhan Persalinan Aspek-aspek penting dalam pencatatan termasuk 

Tanggal dan waktu asuhan tersebut diberikan



Identifikasi penolong persalinan



Paraf atau tandatangan



Mencakup informasi yang berkaitan secara tepat, dicatat dengan jelas dan dapat dibaca



Suatu sistem untuk memelihara catatan pasien sehingga selalu siap tersedia



Kerahasiaan dokumen-dokumen medis

5. Rujukan

32

Rujukan dalam kondisi optimal dan tepat waktu ke fasilitas rujukan atau fasilitas yang memiliki sarana lebih lengkap diharapkan mampu menyelamatkan jiwa ibu dan bayi baru lahir. Setiap lokasi fasilitas rujukan mampu melaksanakan kasus gawat darurat obstetri dan bayi baru lahir: 

Pembedahan



Transfusi darah



Persalinan menggunakan ekstraksi vakum dan kunan



Pemberian Antibiotik IV



Resusitasinbayi baru lahir dan asuhan lanjutan bayi baru lahir

33

DAFTAR PUSTAKA

Winknjosastro, Gulardi, dkk. 2008. Buku Acuan Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: Jaringan Pelayanan Klinik Reproduksi.JHPIEGO (MNH). Depkes RI. Cunningham, Gary. Et al. 2010. William obstetrics.23th edition. USA: McGraw Hill Companies, Inc. Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sastrawinata, Sulaiman, Dkk. 2005. Obstetri Patologi. Bandung: Bagian Obstetri dan Ginekologi Universitas Padjadjaran. Winkjosastro, 2007. Ilmu kebidanan, Jakarta`. Yayasan Bina Pustaka.

34