Asuhan Keperawatan Post Partum Aplikasi Nanda

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM APLIKASI NANDA, NOC, NIC Diposkan oleh Rizki Kurniadi

PENGKAJIAN I.

DATA DEMOGRAFI Nama klien

: Ny. DN

Umur klien

: 25 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Nama suami

: Tn. B

Umur suami

: 27 tahun

Alamat

: Wringin Lor, Purwabinangun, Purwabinangun, Pakem, Sleman

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Guru

Diagnosa medik

: Post partum

Tgl masuk RS

: 18 September 2005

No RM

: 01.20.50.39

Tgl pengkajian

: 20 September 2005

II.

KELUHAN UTAMA SAAT INI Nyeri pada luka jalan lahir dan badan terasa lemah

III.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, klien juga mengatakan tidak pernah menderita penyakit Diabetes, Jantung, hipertensi ataupun hepatitis.

IV.

RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI Bayi lahir tgl jam WIB. Lama persalinan : Kala I

: 26 jam 30 menit

Kala II

: 1 jam 20 menit

Kala III

:

Jumlah

: 28 jam 48 menit

Jumlah perdarahan :

10 menit

Kala I

: 0 cc

Kala II

: 0 cc

Kala III

: 100 cc

Kala IV

: 100 cc

Jumlah

: 200 cc

Posisi fetus : presentasi kepala, Type persalinan : partus spontan dengan vakum ekstraksi Penggunaan analgesik dan anestesi : tidak ada Masalah selama persalinan : Partus tak maju kala II karena hejan kurang

V. -

DATA BAYI SAAT INI Jenis kelamin : Laki-laki

-

Berat badan lahir

: 3.350 gram

-

Lingkar kepala

: 32 cm

-

Lingkar dada

: 32 cm

-

Lingkar perut

: 31 cm

-

Panjang badan

: 50 cm

-

Lingkar lengan atas : 11 cm APGAR SCORE Denyut jantung Pernafasan Tonus otot Peka rangsang Warna kulit Jumlah

1 Menit 2 2 1 1 1 7

5 menit 2 2 1 2 2 9

VI.

KEADAAN PSIKOLOGIS IBU Klien mengatakan merasa senang dan sangat bahagia atas kelahiran anak pertama dengan selamat.

VII.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau mengidap penyakit  jantung, DM, hipertensi.

VIII.

RIWAYAT GINEKOLOGI Riwayat penyakit kelamin dan penyakit menular seksual tidak ada.

IX.

RIWAYAT OBSTETRI Usia menarche : 15 tahun Siklus menstruasi

: 28 hari

Lamanya menstruasi

: 7 hari

G1 PO A0

Umur kehamilan

: 41 minggu

Riwayat pemakaian kontrasepsi : klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi. X.

REVIEW OF SYSTEM DAN PEMERIKSAAN FISIK Penampilan umum : baik  Kesadaran : compos mentis Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 51 kg Vital sign : TD : 110/70 mmHg

o

N : 80 x/menit S : 36,5 C

Komponen

RR : 24 x/menit

Review of sistem

Pemeriksaan fisik 

Kulit, rambut, kuku

Klien mengatakan selama ini tidak ada masalah pada kulit, kuku dan rambut

Kepala, mata, dan leher

Klien mengatakan tidak  mengalami gangguan penglihatan, kepala tidak  pusing.

Telinga

Klien mengatakan telinga tidak ada masalah.

Mulut, tenggorokan dan hidung

Klien mengatakan tidak  ada masalah pada mulut dan hidung

Thoraks dan paru

Klien mengatakan tidak  mengalami sesak nafas

Payudara

Klien mengatakan ASI belum keluar

Jantung

Klien mengatakan tidak  pernah merasakan ada kelainan jantung Klien mengatakan tidak  mengalami nyeri, mual, kembung

Kulit bersih tak ada lesi, turgor kulit baik, elastis, rambut hitam lurus, distribusi merata, kuku pendek dan bersih, capilarry capilarry refil time baik. baik. Bentuk kepala normal simetris, konjungtiva tak anemis, sclera tak  ikterik, pupil isokor, leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis. Daun telingan simetris, tidak ada kelainan anatomis, pendengaran baik, kebersihan baik. Bentuk bibir simetris, membaran mukosa lembab, tidak ada lesi dan karies, gigi lengkap, tidak ada nyeri dan hiperemis di tenggorokan. Hidung tidak ada kelainan anatomis, sekret tidak ada, hidung bersih. Bentuk dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi otot dinding dada, suara nafas vesikuler, vokal fremitus baik kanan dan kiri, suara nafas tambahan seperti ronchi dan wheezing tidak  ditemukan. Bentuk payudara simetris, kedua puting menonjol. Areola mammae menghitam, tidak teraba adanya massa, tampak keluar Asi sedikit bila di pijat. Terdengar suara S1-S2 murni tidak  ada suara jantung tambahan.

Abdomen

Terdapat striae gravidaru pada kulit perut, teraba fundus uteri 2 jari di bawah pusat, tidak ada distensi, peristaltik usus baik, tidak teraba pembesaran limpa dan hati, tidak 

terdapat nyeri tekan. Genetalia

Anus dan rektum

Muskuloskeletal

XI.

Klien mengatakan darah yang keluar berwarna merah dan kadang ada yang bergumpal Pasien mengatakan daerah kemaluannya dijahit. Pasien mengatakan tidak  ada masalah dalam pergerakan tangan dan kaki.

Tampak lochea rubra (berwarna merah) pada pembalut. Klien mengatakan terasa nyeri pada jalan lahir dengan skala 4 – 5. Tidak ada hemorhoid, perineum terlihat ada jahitan episiotomi, tidak  ada tanda-tanda infeksi. Tidak ada paralise dan plegia pada ekstremitas.

RIWAYAT KESEHATAN Komponen

Hasil

Pola persepsi kesehatan. Pola nutrisi dan metabolik 

Pasien mengatakan setelah melahirkan anak yang pertama ini klien merasa sangat senang karena melahirkan dengan selamat. Klien mengatakan tidak ada masalah dengan makan dan minum, makanan yang diberikan di RS dihabiskan (3x sehari sebanyak 1 porsi ditambah snack dan buah) minum kira-kira 3  – 5 gelas (air teh, air putih). Pola eliminasi Klien mengatakan BAK 4-6 x perhari berwarna kuning jernih berbau khas, setelah habis melahirkan belum BAB. Pola aktivitas latihan Klien mengatakan untuk bergerak saya bisa tetapi saya merasa lemah dan nyeri pada jalan lahir. ADL klien dapat dilakukan secara mandiri oleh pasien. Pola istirahat dan tidur Klien mengatakan, setelah melahirkan saya bisa tidur, kebiasaan tidur siang jarang. Pola persepsi-kognitif  Klien mengatakan, “apakah anak say a perlu perawatan yang khusus dan bagaimana tentang perawatan ibu setelah melahirkan?” Pola persepsi diri Klien mengatakan, “ saat ini saya sudah mempunyai anak dan menjadi seorang ibu yang akan merawat anak saya dengan sebaik- baiknya.  baiknya. “ Klien merasa senang dan bangga atas kelahiran anaknya. Pola hubungan - peran Klien mengatakan, “ hubungan dengan suami dan keluarga serta orang disekitar sangat baik tidak ada masalah”. Pola seksualitas Klien mengatakan “ untuk melakukan hubungan suami istri reproduksi biasanya 1  –  2 x seminggu, belum pernah menggunakan kontrasepsi tetapi setelah melahirkan ini saya dan suami merencanakan ikut KB spiral atau IUD. “ Pola stress - koping Klien mengatakan, “ bila ada masalah selalu didiskusikan dan dibicarakan dengan suami dan kadang juga dibantu oleh orang tua untuk mencari jalan keluarnya. Pola kepercayaan dan Klien beragama islam, menjalankan ibadah menurut agama nilai-nilai islam. XII.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Tgl 19/9/2005 Nilai Normal

Laboratorium darah 23 WBC : 8,1 x 10  /uL 16 RBC : 3,77 Lx 10  /uL HGB : 11,5 L g/dL HCT : 30,5 L% MCV : 80,8 fL MCH : 30,5 PG MCHC : 37,8 H g/dL 13 PLT : 162 x 10 uL GOL DARAH : O BT :2 CT :7

XIII.

4,00 – 11,00 4,50 –  6,50 13,0 –  18,0 40,0 –  54,0 76,0 –  96,0 27,0 – 32,0 30,0 – 35,0 150 – 450 1 – 6 5 – 15

TERAPI MEDIS Tgl 19/9

20/9

Jenis terapi Amoxilin Asam Mefenamat Cataflam Emimeton

Rute Oral Oral Oral Oral

dosis 3 x 500 3x1 3x1 3x1

Amoxilin Asam Mefenamat Cataflam Emimeton

Oral Oral Oral Oral

3 x 500 3x1 3x1 3x1

XIV. ANALISA DATA No 1.

DATA DS : klien mengatakan, “nyeri pada luka jahitan di jalan lahir” Skala nyeri 4 – 5 (nyeri sedang) DO : Klien tampak berhati-hati untuk  bergerak/berjalan. Klien mengungkapkan rasa ketidaknyamanannya /nyeri.

MASALAH Nyeri akut

ETIOLOGI Agen injury (episiotomi)

3.

DS : Klien mengatakan, “ dijalan lahir saya ada luka jahitan. DO : Terlihat jahitan episiotomi, luka kelihatan kering di perineum. Genetalia eksterna kelihatan kotor

Resiko infeksi

Tindakan Paparan patogen

4.

DS : Klien mengatakan, “bagaimana tentang perawatan setelah

Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi

Kurangnya informasi

fisik 

infasif dan lingkungan

melahirkan dan juga perawatan  bayi? “ DO : Klien mengungkapkan secara verbal tentang informasi yang tepat untuk perawatan nifas dan perawatan bayi. Klien tampak tertarik dengan informasi tersebut. XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi)

2.

Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen

3.

Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber informasi

XVI. RENCANA KEPERAWATAN No 1

Tanggal/Jam 20/09/05 10.00

Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b.d agen injuri fisik  (episiotomi)

Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien akan menunjukkan respon kontrol terhadap nyeri dengan indikator :

Intervensi

Managemen nyeri Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi Ekspresikan penerimaan tentang nyeri Kurangi rasa takut dengan Klien mampu menerapkan teknik  meluruskan setiap misinformasi penurunan nyeri non Manajemen lingkungan Implementasikan tindakan untuk  invasif farmakologis fisik seperti Klien menunjukkan kenyamanan suasana yang respon penurunan menciptakan rasa nyeri, rileks, nyaman, meminimalkan stimulasi denyut nadi dalam lingkungan Edukasi : prosedur/perawatan batas normal Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pangaturan posisi yang nyaman Edukasi : proses penyakit Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan /  rencana / intervensi Manajemen medikasi Berikan analgetik sesuai program

2.

20/09/05 10.00

Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen

Setelah diberikan tindakan keperawatan klien menunjukkan kontrol terhadap risiko dengan indikator : klien bebas dari tanda dan gejala infeksi klien mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi

Evaluasi keefektifan analgetik  Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan Infection control Terapkan pencegahan universal Berikan hygiene yang baik  2.

Infection protection

Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik  Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah 3.

Vital sign monitoring

Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam 4.

Environmental management

Batasi pengunjung yang sedang demam Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan 5.

Incision site care

Rawat luka post operasi operasi dengan cara steril. Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi 6.

Post partal care

Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina Pantau kondisi uterus 7.

Urinary elimination management

Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia. 8.

Health Education

Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko

infeksi, tanda dan gejala infeksi 9.

3.

20/09/05 10.00

Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber informasi

Pengetahuan klien tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi akan meningkat dengan indikator: Mampu menjelaskan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi.

Administrasi medikasi

Berikan antibiotik sesuai program Pendidikan kesehatan Kaji tingkat pengetahuan klien. Jelaskan tentang cara perawatan ibu nifas dan perawatan bayi dengan bahasa yang sederhana Diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada pasien yang mungkin dibutuhkan. Klarifikasi informasi yang diberikan oleh tim kesehatan lain sebelum informasi kita berikan.

XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Tanggal 20/9/05

20/9/05

Diagnosa Dx 1

Dx 2

Implementasi 10.00 Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi nyeri Menciptakan suasana yang nyaman dengan meminimalkan stimulasi lingkungan Mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi untuk mengurangi nyeri Memberikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri Berikan analgetik sesuai program

11.00 Menerapkan tindakan pencegahan universal ketika melakukan kegiatan Memantau suhu tubuh dan denyut nadi Menjaga kebersihan tempat tidur dan lingkungan perawatan Merawat luka post operasi dengan cara steril. Memantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi meliputi tanda REEDA Memantau produksi lochea, pantau kondisi vagina Memberikan penjelasan tentang

Evaluasi S: Klien mengatakan nyeri pada jahitan episiotomi dengan skala 4, nyeri bertambah ketika klien berjalan O: Klien masih tampak menahan nyeri ketika berjalan TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik relaksasi untuk mengurangi nyeri A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Kaji keefektifan tindakan perawatan nyeri S: Klien mampu menjelaskan tandatanda infeksi O: Tidak terdapat tanda-tanda REEDA pada klien Produksi lochea rubra Tanda vital dalam batas normal TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit o S : 36,5 C A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Pantau tanda-tanda infeksi

mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 20/9/05

Dx 3

11.00 Mengkaji tingkat pengetahuan klien. Menjelaskan tentang cara perawatan ibu nifas Melakukan diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada pasien yang mungkin dibutuhkan.

20/9/05

Dx 1

21.30 Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi nyeri Mengurangi rasa takut klien dengan meluruskan setiap misinformasi Memberikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan /  rencana / intervensi Memberikan analgetik sesuai program Mengevaluasi keefektifan analgetik 

20/9/05

Dx 3

21.30 Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang perawatan bayi baru lahir. Menjelaskan tentang cara perawatan bayi baru lahir

21/9/05

Dx 1

06.00 Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi nyeri Mengurangi rasa takut klien dengan meluruskan setiap misinformasi Memberikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan /  rencana / intervensi Memberikan analgetik sesuai program Melakukan evaluasi keefektifan tindakan perawatan yang

S: Klien mengatakan sudah mengerti cara perawatan ibu nifas O: Klien dapat menjelaskan cara merawat ibu nifas A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Jelaskan cara perawatan bayi baru lahir

S: Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang O: Ekspresi klien tampak lebih rileks TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Pantau terus tanda dan gejala nyeri

S: Klien mengatakan sudah mengerti cara perawatan bayi baru lahir O: Klien dapat menjelaskan cara merawat bayi baru lahir A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi

S: Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang Klien mengatakan nyeri sudah berkurang jika berjalan O: Ekspresi klien tampak lebih rileks TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Pantau tanda-tanda nyeri

diberikan 21/9/05

Dx 2

06.15 Menerapkan tindakan pencegahan universal ketika melakukan kegiatan Memantau suhu tubuh dan denyut nadi Menjaga kebersihan tempat tidur dan lingkungan perawatan Merawat luka post operasi dengan cara steril. Memantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi meliputi tanda REEDA Memantau produksi lochea, pantau kondisi vagina Memerikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi

S: Klien mampu menjelaskan tandatanda infeksi O: Tidak terdapat tanda-tanda REEDA pada klien Kondisi luka dan jahitan epis baik  Produksi lochea rubra Tanda vital dalam batas normal TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit o S : 36,7 C A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Pantau terus tanda-tanda infeksi

http://asuhankeperawatanonline.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-post-partumaplikasi.html