Asuhan Keperawatan Peritonitis

BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian A. Identitas 1. Nama pasien 2. Umur 3. Jenis kelamin 4. Suku /Bangsa 5. Pendidikan 6. Pekerjaan 7. Alamat B. Keluhan utama : Keluhan utama yang sering muncul adalah nyeri kesakitan di bagian perut sebelah kanan dan menjalar ke pinggang. C. Riwayat Penyakit Sekarang Peritinotis dapat terjadi pada seseorang dengan peradangan iskemia, peritoneal diawali terkontaminasi material, sindrom nefrotik, gagal ginjal kronik, lupus eritematosus, dan sirosis hepatis dengan asites. D. Riwayat Penyakit Dahulu Seseorang dengan peritonotis pernah ruptur saluran cerna, komplikasi post operasi, operasi yang tidak steril dan akibat pembedahan, trauma pada kecelakaan seperti ruptur limpa dan ruptur hati. E. Riwayat Penyakit Keluarga

Secara patologi peritonitis tidak diturunkan, namun jika peritonitis ini disebabkan oleh bakterial primer, seperti: Tubercolosis. Maka kemungkinan diturunkan ada. F. Pemeriksaan Fisik 1. Sistem pernafasan (B1) Pola nafas irregular (RR> 20x/menit), dispnea, retraksi otot bantu pernafasan serta menggunakan otot bantu pernafasan. 2. Sistem kardiovaskuler (B2) Klien mengalami takikardi karena mediator inflamasi dan hipovelemia vaskular karena anoreksia dan vomit. Didapatkan irama jantung irregular akibat pasien syok (neurogenik, hipovolemik atau septik), akral : dingin, basah, dan pucat. 3. Sistem Persarafan (B3) Klien dengan peritonitis tidak mengalami gangguan pada otak namun hanya mengalami penurunan kesadaran. 4. Sistem Perkemihan (B4) Terjadi penurunan produksi urin. 5. Sistem Pencernaan (B5) Klien akan mengalami anoreksia dan nausea. Vomit dapat muncul akibat proses ptologis organ visceral (seperti obstruksi) atau secara sekunder akibat iritasi peritoneal. Selain itu terjadi distensi abdomen, bising usus menurun, dan gerakan peristaltic usus turun (11.000 sel/ µL) dengan adanya pergerakan ke bentuk immatur pada differential cell count. Namun pada pasien dengan immunocompromised dan pasien dengan beberapa tipe infeksi (seperti fungal dan CMV) keadaan leukositosis dapat tidak ditemukan atau malah leukopenia 2. PT, PTT dan INR 3. Test fungsi hati jika diindikasikan 4. Amilase dan lipase jika adanya dugaan pankreatitis 5. Urinalisis untuk mengetahui adanya penyakit pada saluran kemih (seperti pyelonephritis, renal stone disease) 6. Cairan peritoneal, cairan peritonitis akibat bakterial dapat ditunjukan dari pH dan glukosa yang rendah serta peningkatan protein dan nilai LDH Pemeriksaan Radiologi 1. Foto polos 2. USG 3. CT Scan (eg, gallium Ga 67 scan, indium In 111–labeled autologous leucocyte scan, technetium Tc 99m-iminoacetic acid derivative scan). 4. Scintigraphy 5. MRI 3.2 Diagnosa

1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi, demam dan kerusakan jaringan. 2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia dan muntah. 4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif. 5. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan kedalaman pernafasan sekunder distensi abdomen dan menghindari nyeri. 6. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi. 7. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. 3.3 Intervensi 1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi, demam dan kerusakan jaringan. Tujuan : Nyeri klien berkurang Kriteria hasil : -

Laporan nyeri hilang/terkontrol

-

Menunjukkan penggunaan ketrampilan relaksasi.

-

Metode lain untuk meningkatklan kenyamanan

Intervensi Keperawatan

Tindakan/Intervensi

Rasional

Mandiri : 1. Selidiki catat

laporan

nyeri, Perubahan pada lokasi/intensitas

lokasi,

lama, tidak

umum

tetapi

intensitas (skala 0-10) dan menunjukkan karakteristiknya (dangkal, komplikasi. tajam, konstan)

dapat

terjadinya Nyeri

cenderung

menjadi konstan, lebih hebat, dan menyebar ke atas, nyeri dapat lokal bila terjadi abses.

2. Pertahankan posisi semi Memudahkan Fowler sesuai indikasi

drainase

cairan/luka karena gravutasi dan membantu meminimalkan nyeri karena gerakan.

3. Berikan

tindakan Meningkatkan

kenyamanan,

relaksasi

contoh mungkin

meningkatkan

pijatan punggung, napas kemampuan dalam,

koping

pasien

latihan denagn memfokuskan kembali

relaksasi/visualisasi. 4. Berikan perawatan mulut

perhatian. Menurunkan mual/muntah yang

dengan sering. Hilangkan dapat rangsangan

dan

meningkatkan

lingkunagan tekanan/nyeri intrabdomen.

yang tak menyenangkan Kolaborasi : Berikan obat sesuai indikasi: •

Analgesik, narkotik

•

Antiemetik,

•

Menurunkan laju metabolik dan iritasi

usus

karena

toksin

contoh sirkulasi / lokal, yang membantu menghilangkan nyeri dan hidroksin (Vistaril) penyembuhan. Antipiretik, contoh meningkatkan asetaminofen (Tylenol)

Catatan : Nyeri biasanya berat dan

memerlukan

pengontrol

narkotik,

analgesik

nyeri

dihindari dari proses diagnosis karena dapat menutupi gejala. Menurunkan mual/munta, yang dapt

meningkatkan

nyeri

abdomen Menurunkan sehubungan

ketidaknyamanan dengan

2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan. Tujuan : Mengurangi infeksi yang terjadi, meningkatkan kenyamanan pasien. Faktor resiko : - Tidak adekuat pertahanan primer (kulit rusak, trauma jaringan, gangguan peristaltik) - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penekanan imunologi) - Prosedur invasif Kriteria hasil :- Meningkatnya penyembuhan pada waktunya, bebas drainase purulen atau eritema, tidak demam. -Menyatakan pemahaman penyebab individu / faktor resiko. Intervensi Keperawatan :

Tindakan intervensi Mandiri :

Rasional

1. Catat faktor risiko individu Mempengaruhi pilihan intervensi contoh

trauma

apendisitis

abdomen,

akut,

dialisa

peritoneal. 2. Kaji

Tanda

tanda

sering,

vital

syok

septik,

dengan endotoksin sirkulasi menyebabkan

catat

tidak vasodilatasi, kehilangan cairan dari

membaiknya

atau sirkulasi, dan rendahnya status curah

berlanjutnya penurunan

adanya

hipotensi, jantung. tekanan

nadi, Hipoksemia, hipotensi, dan asidosis

takikardia, demam, takipnea.

dapat menyebabkan penyimpangan

3. Catat perubahan status mental status mental. (contoh bingung, pingsan).

Hangat, kemerahan, kulit kering adalah

tanda

dini

septikemia.

Selanjutnya manifestasi termasuk 4. Catat

warna

kulit,

suhu, dingin, kulit pucat lembab dan

kelembaban

sianosis sebagai tanda syok. Oliguria

terjadi

sebagai

akibat

penurunan perfusi ginjal, toksin dalam

sirkulasi

mempengaruhi

antibiotik Mencegah meluas dan membatasi 5. Awasi haluaran urine.

penyebaran

organisme

infektif/kontaminasi silang.

6. Pertahankan teknik aseptik Memberikan

informasi

tentang

ketat pada perawatan drein status infeksi. abdomen, luka insisi/terbuka, Mencegah penyebarab, membatasi dan sisi invasif. Bersihkan pertumbuhan bakteri pada traktus dengan Betadine atau larutan urinarius. lain yang tepat kemudia bilas Menurunkan dengan PZ.

pada

pasien

tekanan imun. 8. Pertahankan teknik steril bila pasien dipasang kateter, dan perawatan

terpajan

pada/menambah infeksi sekunder

7. Observasi drainase pada luka.

berikan

resiko

kateter/

atau kebersihan perineal rutin.

yang

mengalami

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia dan muntah. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nafsu makan dapat timbul kembali dan status nutrisi terpenuhi. Kriteria Hasil : - Status nutrisi terpenuhi - Nafsu makan klien timbul kembali - Berat badan normal - Jumlah Hb dan albumin normal Intervensi Keperawatan : Intervensi

Rasional

Mandiri : 1.

Awasi haluan selang NG, dan Jumlah besar dari aspirasi gaster dan catat adanya muntah atau muntah atau diare diduga terjadi diare.

obstruksi usus, memerlukan evaluasi lanjut.

2.

Timbang berat badan tiap Kehilangan atau peningkatan dini hari.

menunjukkan

perubahan

hidrasi

tetapi kehilangan lanjut diduga ada defisit nutrisi. 3.

Auskultasi bising usus, catat Meskipun bising usus sering tak ada, bunyi tak ada atau hiperaktif.

inflamasi atau iritasi usus dapat menyertai

hiperaktivitas

usus,

penurunan absorpsi air dan diare. 4.

Catat kebutuhan kalori yang Adanya kalori (sumber energi) akan

5.

dibutuhkan

mempercepat proses penyembuhan

Monitor Hb dan albumin

Indikasi adekuatnya protein untuk sistem imun.

6.

Kaji abdomen dengan sering Menunjukan kembalinya fungsi usus untuk kembali ke bunyi yang ke normal lembut,

penampilan

bising

usus normal, dam kelancaran flatus. Kolaborasi : 1.

Kolaborasi pemasangan NGT jika klien tidak dapat makan Agar nutrisi klien tetap terpenuhi dan minum peroral

2.

Kolaborasi dengan ahli gizi dalam diet

3.

Tubuh yang sehat tidak mudah untuk

Berikan informasi tentang zat- terkena infeksi (peradangan) zat

makanan

yang sangat Klien

dapat

berusaha

untuk

penting bagi keseimbangan memenuhi kebutuhan makan dengan metabolisme tubuh

makanan yang bergizi.

4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif. Tujuan : Mengidentifikasi intervensi untuk memperbaiki keseimbangan cairan dan meminimalisir proses peradangan untuk meningkatkan kenyamanan. Kriteria hasil : •

haluaran urine adekuat dengan berat jenis normal,

•

tanda vital stabil

•

membran mukosa lembab

•

turgor kulit baik

•

pengisian kapiler meningkat

•

berat badan dalam rentang normal. Intervensi keperawatan : Tindakan/Intervensi

Rasional

Mandiri : 1. Pantau tanda vital, catat adanya Membantu dalam evaluasi derajat hipotensi

(termasuk

postural),

takikardia,

perubahan defisit

cairan/keefektifan

takipnea, penggantian terapi cairan dan

demam. Ukur CVP bila ada

respons terhadap pengobatan

2. Pertahankan intake dan output Menunjukkan

status

hidrasi

yang adekuat lalu hubungkan keseluruhan. dengan berat badan harian. 3. Rehidrasi/ resusitasi cairan

Untuk

mencukupi

kebutuhan

cairan dalam tubuh (homeostatis) 4. Ukur berat jenis urine

Menunjukkan status hidrasi dan perubahan pada fungsi ginjal.

5. Observasi kulit/membran mukosa Hipovolemia, perpindahan cairan, untuk kekeringan, turgor, catat dan edema perifer/sakral

kekurangan

mempeburuk

nutrisi

turgor

kulit,

menambah edema jarinagan. 6. Hilangkan tanda bahaya/bau dari Menurunkan lingkungan. Batasi pemasukan es

rangsangan

pada

gaster dan respons muntah.

batu. 7. Ubah posisi dengan sering berikan Jaringan perawatan kulit dengan sering, dan gangguan

edema

dan

sirkulasi

adanya

cenderung

pertahankan tempat tidur kering merusak kulit dan bebas lipatan. Kolaborasi : 1. Awasi pemerikasaan laboratorium, Memberikan informasi tentang contoh Hb/Ht, elektrolit, protein, hidrasi dan fungsi organ. albumin, BUN, kreatinin. 2. Berikan

plasma/darah,

cairan,

elektrolit.

Mengisi/mempertahankan volume sirkulasi

dan

keseimbangan

elektrolit. Koloid (plasma, darah) membantu menggerakkan air ke dalam area intravaskular dengan meningkatkan tekanan osmotik. 3. Pertahankan puasa dengan aspirasi Menurunkan hiperaktivitas usus nasogastrik/intestinal

dan kehilangan dari diare.

5. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan kedalaman pernafasan sekunder distensi abdomen dan menghindari nyeri. Tujuan: Pola nafas efektif, ditandai bunyi nafas normal, tekanan O2 dan saturasi O2 normal. Kriteria Hasil: •

Pernapasan tetap dalam batas normal

•

pernapasan tidak sulit

•

istirahat dan tidur dengan tenang

•

tidak menggunakan otot bantu napas

Intervensi Keperawatan :

Tindakan/Intervensi Mandiri :

Rasional

1. Pantau hasil analisa gas darah Indikator hipoksemia ; hipotensi, dan

indikator

hipoksemia

hipotensi,

: takikardi, hiperventilasi, gelisah,

takikardi, depresi SSP, dan sianosis penting untuk

hiperventilasi, gelisah, depresi mengetahui adanya syok akibat SSP, dan sianosis.

inflamasi (peradangan)

2. Auskultasi paru untuk mengkaji Gangguan pada paru (suara nafas ventilasi

dan

mendeteksi tambahan) lebih mudah dideteksi

komplikasi pulmoner.

dengan auskultasi

3. Pertahankan pasien pada posisi Posisi membantu memaksimalkan semifowler.

ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan, ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas besar untuk dikeluarkan.

4. Berikan O2 sesuai program

Oksigen membantu untuk bernafas secara optimal.

6. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi. 7. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. Tujuan : Mengurangi ansietas klien Kriteria hasil :

• Mengakui dan mendiskusikan masalah • Penampilan wajah tampak rileks • Mampu menerima kondisinya Intervensi : Tindakan/Intervensi 1. Evaluasi tingkat pemahaman klien/orang diagnosa

terdekat

tentang

Rasional