Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan Stemi Di Ruang Icu Rsud Panembahan Senopati

 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN STEMI   DI RUANG ICU RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

Disusun untuk Memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Mata Kuliah Manajemen Keperawatan

Disusun Oleh :  1. 

Andri Susilowati

NIM. P07120213005 

2. 

Arsinda Prastiwi

NIM. P07120213007 

3. 

Diego Jazman Rois

NIM. P07120213012 

4. 

Ichtiarfi Waryanuarita

NIM. P07120213020 

5. 

Wanti Nurin Salasa

NIM. P07120213037 

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA   POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA  JURUSAN KEPERAWATAN  2016 

 

  LEMBAR PENGESAHAN  ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN STEMI   DI RUANG ICU RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

Disusun Oleh :  1. 

Andri Susilowati

NIM. P07120213005 

2. 

Arsinda Prastiwi

NIM. P07120213007 

3. 

Diego Jazman Rois

NIM. P07120213012 

4. 

Ichtiarfi Waryanuarita

NIM. P07120213020 

5. 

Wanti Nurin Salasa

NIM. P07120213037 

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal

Mei 2016 

Oleh :  Mengetahui,  Pembimbing Pendidikan

(

)

Pembimbing Lapangan 

(

) 

 

BAB I  TINJAUAN TEORI 

A.

 

Pengertian  

Miokard infark merupakan kematian jaringan miokard yang diakibatkan penurunan secara tiba-tiba aliran darah arteri koronaria ke  jantung atau terjadinya peningkatan kebutuhan oksigen secara tiba-tiba tanpa perfusi arteri koronaria yang cukup. (Sudiarto,2011).  Sindroma koroner akut dengan elevasi segment ST atau disebut  juga STEMI (ST Elevasi Myocard Infarction) adalah oklusi koroner akut dengan iskemia miokard berkepanjangan yang pada akhirnya akan menyebabkan kematian miosit kardiak. Kerusakan miokard yang terjadi tergantung pada letak dan lamanya sumbatan aliran darah, ada atau tidaknya kolateral, serta luas wilayah miokard yang diperdarahi pembuluh darah yang tersumbat (SPM RSJP Harapan Kita, 2009). STEMI (ST Elevasi Myocard Infarction)merupakan bagian dari sindrom koroner akut yang ditandai dengan adanya elevasi segmen ST. STEMI terjadi karena oklusi total pembuluh darah koroner yang tiba-tiba (Fuster, 2007).  Iskemia terjadi oleh karena obstruksi, kompresi, ruptur karena trauma dan vasokonstriksi. Obstruksi pembuluh darah dapat disebabkan oleh embolus, trombus atau plak aterosklerosis. Kompresi secara mekanik dapat disebabkan oleh tumor, volvulus atau hernia. Ruptur karena trauma disebabkan oleh aterosklerosis dan vaskulitis. Vaskokonstriksi pembuluh darah dapat disebabkan obat-obatan seperti kokain (Wikipedia, 2010).  Infark miokard adalah perkembangan cepat dari nekrosis otot  jantung yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (Fenton, (Fenton, 2009). 2009). Klinis sangat mencemaskan karena sering berupa serangan mendadak umumya pada pria 35-55 tahun, tanpa gejala pendahuluan (Santoso, 2005) 

 

ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot  jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh  proses degeneratif maupun di pengaruhi oleh banyak faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan enzim jantung dan ST elevasi  pada pemeriksaan EKG. STEMI adalah cermin dari pembuluh darah koroner tertentu yang tersumbat total sehingga aliran darahnya benar benar terhenti, otot jantung yang dipendarahi tidak dapat nutrisi-oksigen dan mati.  Lokasi infark miokard berdasarkan perubahan gambaran ga mbaran EKG:  No. 

Lokasi 

Gambaran EKG 

1 

Anterior  

Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di V1-V4/V5 

2 

Anteroseptal 

Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di V1-V3 

3 

Anterolateral 

Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di V1-V6 dan I dan aVL

4 

Lateral 

Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di V5-V6 dan inversi gelombang T/elevasi ST/gelombang Q di I dan aVL 

5 

Inferolateral 

Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di II, III, aVF, dan V5-V6 (kadang-kadang I dan aVL).

6 

Inferior  

Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di II, III, dan aVF 

7 

Inferoseptal 

Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di II, III, aVF, V1-V3 

8 

True posterior  

Gelombang R tinggi di V1-V2 dengan segmen ST depresi di V1-V3. Gelombang T tegak di V1-V2 

9 

RV Infraction 

Elevasi segmen ST di precordial lead (V3R-V4R).   Biasanya ditemukan konjungsi pada infark inferior.  Keadaan ini hanya tampak dalam beberapa jam pertama infark. 

 

  B.

 

Etiologi 

Menurut Alpert (2010), infark miokard terjadi oleh penyebab yang heterogen, antara lain:  1.  Infark miokard tipe 1  Infark miokard secara spontan terjadi karena ruptur plak, fisura, atau diseksi plak aterosklerosis. Selain itu, peningkatan kebutuhan dan ketersediaan oksigen dan nutrien yang inadekuat memicu munculnya infark miokard.

Hal-hal tersebut merupakan akibat dari anemia,

aritmia dan hiper atau hipotensi.   2.  Infark miokard tipe 2 Infark miokard jenis ini disebabkan oleh vaskonstriksi dan spasme arteri menurunkan aliran darah miokard.  3.  Infark miokard tipe 3  Pada

keadaan

ini,

peningkatan

pertanda

biokimiawi

tidak

ditemukan. Hal ini disebabkan sampel darah penderita tidak didapatkan

atau

penderita

meninggal

sebelum

kadar

pertanda

 biokimiawi sempat meningkat.  4.  Infark miokard tipe 4a  Peningkatan kadar pertanda biokimiawi infark miokard (contohnya troponin) 3 kali lebih besar dari nilai normal akibat pemasangan  percutaneous coronary intervention (PCI) yang memicu terjadinya infark miokard.  5.  Infark miokard tipe 4b  Infark miokard yang muncul akibat pemasangan stent trombosis.  6.  Infark miokard tipe 5  Peningkatan kadar troponin 5 kali lebih besar dari nilai normal. Kejadian infark miokard jenis ini berhubungan dengan operasi bypass koroner. Ada empat faktor resiko biologis infark miokard yang tidak dapat diubah, yaitu usia, jenis kelamin, ras, dan riwayat keluarga. Resiko aterosklerosis koroner meningkat seiring bertambahnya usia.

 

Penyakit yang serius jarang terjadi sebelum usia 40 tahun. Faktor resiko

lain

masih

dapat

diubah,

sehingga

berpotensi

dapat

memperlambat proses aterogenik (Santoso, 2005). Faktor- faktor tersebut adalah abnormalitas kadar serum lipid, hipertensi, merokok, diabetes, obesitas, faktor psikososial, konsumsi buah-buahan, diet dan alkohol, dan aktivitas fisik (Ramrakha, 2006).  Menurut Anand (2008), wanita mengalami kejadian infark miokard  pertama kali 9 tahun lebih lama daripada laki-laki. laki -laki. Perbedaan onset infark miokard pertama ini diperkirakan dari berbagai faktor resiko tinggi yang mulai muncul pada wanita dan laki-laki ketika berusia muda. Wanita agaknya relatif kebal terhadap penyakit ini sampai menopause, dan kemudian menjadi sama rentannya seperti pria. Hal diduga karena adanya efek perlindungan estrogen (Santoso, 2005).  Abnormalitas kadar lipid serum yang merupakan faktor resiko adalah hiperlipidemia. Hiperlipidemia adalah peningkatan kadar kolesterol atau trigliserida serum di atas batas normal. The National Cholesterol Education Program (NCEP) menemukan kolesterol LDL sebagai faktor  penyebab penyakit jantung koroner. The Coronary Primary Prevention Trial (CPPT) memperlihatkan bahwa penurunan kadar kolesterol juga menurunkan mortalitas akibat infark miokard (Brown, ( Brown, 2006).  Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg atau tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHg. Peningkatan tekanan darah sistemik meningkatkan resistensi vaskuler terhadap  pemompaan darah dari ventrikel kiri. Akibatnya kerja jantung bertambah, bert ambah, sehingga ventrikel kiri hipertrofi untuk meningkatkan kekuatan pompa. Bila proses aterosklerosis terjadi, maka penyediaan oksigen untuk miokard  berkurang. Tingginya kebutuhan oksigen karena hipertrofi jaringan tidak sesuai dengan rendahnya kadar oksigen oksigen yang tersedia (Brown, 2006).  Merokok meningkatkan resiko terkena penyakit jantung kororner sebesar 50%. Seorang perokok pasif mempunyai resiko terkena infark miokard. 

 

Di

Inggris,

sekitar

300.000

kematian

karena

penyakit

kardiovaskuler berhubungan dengan rokok (Ramrakha, 2006). Menurut Ismail (2004), penggunaan tembakau berhubungan dengan kejadian miokard infark akut prematur di daerah Asia Selatan.   Obesitas meningkatkan resiko terkena penyakit jantung koroner. Sekitar 25-49% penyakit jantung koroner di negara berkembang  berhubungan dengan peningkatan indeks masa tubuh (IMT). Overweight didefinisikan sebagai IMT > 25-30 kg/m kg/m dan obesitas dengan IMT > 30 kg/m  Obesitas sentral adalah obesitas dengan kelebihan lemak berada di abdomen. Biasanya keadaan ini juga berhubungan dengan kelainan metabolik

seperti

peninggian

kadar

trigliserida,

penurunan

HDL,

 peningkatan tekanan darah, inflamasi sistemik, resistensi insulin an diabetes melitus tipe II (Ramrakha, 2006).   Faktor psikososial seperti peningkatan stres kerja, rendahnya dukungan sosial, personalitas yang tidak simpatik, ansietas dan depresi secara konsisten meningkatkan resiko terkena aterosklerosis (Ramrakha, 2006).  Resiko terkena infark miokard meningkat pada pasien yang mengkonsumsi diet yang rendah serat, kurang vitamin C dan E, dan  bahan-bahan polisitemikal. Mengkonsumsi alkohol satu atau dua sloki kecil per hari ternyata sedikit mengurangi resiko terjadinya infark miokard. Namun bila mengkonsumsi berlebihan, yaitu lebih dari dua sloki kecil per hari, pasien memiliki peningkatan resiko terkena penyakit (Beers, 2004). 

C.

 

Tanda dan Gejala 

Tanda dan gejala infark infark miokard ( TRIAS ) adalah :  1.  Nyeri : 

 

a. 

 Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-

menerus tidak mereda, biasanya diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama.    b. 

Keparahan nyeri dapat meningkat secaara menetap sampai

nyeri tidak tertahankan lagi.  c. 

 Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang

dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).  d. 

 Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan

atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).  e. 

 Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher. 

f. 

 Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin,

diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.  g. 

Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri

yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor (mengumpulkan pengalaman nyeri).   2.  Laboratorium  Pemeriksaan Enzim jantung :   a. 

CPK-MB/CPK   Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat

antara 4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam.   b. 

LDH/HBDH  Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama

untuk kembali normal  c. 

AST/SGOT  Meningkat ( kurang nyata/khusus ) terjadi dalam 6-12 jam,

memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari 

 

3.  EKG  Perubahan EKG yang yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris. Setelah ini terdapat elevasi segmen ST.Perubahan ST.Perubahan yang terjadi kemudian

ialah adanya

gelombang Q/QS yang

menandakan adanya nekrosis.  Skor nyeri menurut White :  0=

tidak mengalami nyeri 

1 = nyeri pada satu sisi tanpa menggangu menggangu aktifitas  2 = nyeri lebih pada satu tempat dan mengakibatkan terganggunya aktivitas, misalnya kesulitan bangun dari tempat tidur, sulit menekuk kepala dan lainnya. 

D.

 

Komplikasi 

Adapun komplikasi yang terjadi pada pasien STEMI, adalah:  a.  Disfungsi ventrikuler Setelah STEMI, ventrikel kiri akan mengalami perubahan serial dalambentuk, ukuran, dan ketebalan pada segmen yang mengalami infark dan non infark. Proses inidisebut remodeling ventikuler dan umumnya mendahului berkembangnya gagal jantung secara klinis dalam hitungan bulan atau tahun pasca infark. Segera setelah infark ventrikel kiri mengalami dilatasi.Secara akut, hasil ini berasal dari ekspansi infark al ; slippage ;  slippage serat  serat otot, disrupsi sel miokardial normal dan hilangnya jaringan dalam zona nekrotik.   Selanjutnya,

terjadi

pula

pemanjangan

segmen

noninfark,

mengakibatkan penipisan yang didisprosional dan elongasi zona infark. Pembesaran ruang jantung secara keseluruhan yang terjadi dikaitkan ukuran dan lokasi infark, dengan dilatasi tersebar pasca infark pada apeks ventikrel kiri yang yang mengakibatkan penurunan hemodinamik yang nyata, lebih sering terjadi gagal jantung dan  prognosis lebih buruk. Progresivitas dilatasi dilat asi dan konsekuensi klinisnya

 

dapat dihambat dengan terapi inhibitor ACE dan vasodilator lain. Pada  pasien dengan fraksi ejeksi < 40 % tanpa melihat ada tidaknya gagal  jantung, inhibitor ACE harus harus diberikan.   b.  Gangguan hemodinamik   Gagal pemompaan ( puump failure ) merupakan penyebab utama kematian di rumah sakit pada STEMI. Perluasaan nekrosis iskemia mempunyai korelasi yang baik dengan tingkat gagal pompa dan mortalitas, baik pada awal ( 10 hari infark ) dan sesudahnya. Tanda klinis yang sering dijumpai adalah ronkhi basah di paru dan bunyi  jantung S3 dan S4 gallop. gallop. Pada pemeriksaan rontgen dijumpai kongesti  paru.  c.  Gagal jantung  d.  Syok kardiogenik   e.  Perluasan IM  f.  Emboli sitemik/pilmonal  g.  Perikardiatis  h.  Ruptur   i.  Ventrikrel   j.  Otot papilar   k.  Kelainan septal ventrikel   l.  Disfungsi katup  m.  Aneurisma ventrikel  n.  Sindroma infark pascamiokardias  

E.

 

Patofisiologi 

Kejadian

infark

miokard

diawali

dengan

terbentuknya

aterosklerosis yang kemudian ruptur dan menyumbat pembuluh darah. Penyakitaterosklerosis ditandai dengan formasi bertahap fatty plaque di dalam dindingarteri. Lama-kelamaan plak ini terus tumbuh ke dalam lumen,

sehinggadiameter

lumen

menyempit.

Penyempitan

lumen

 

mengganggu aliran darah kedistal dari tempat penyumbatan terjadi (Ramrakha, 2006).  Faktor-faktor seperti usia, genetik, diet, merokok, diabetes mellitustipe II, hipertensi, reactive oxygen species dan inflamasi menyebabkandisfungsi dan aktivasi endotelial. Pemaparan terhadap faktor-faktor di atasmenimbulkan injury bagi sel endotel. Akibat disfungsi endotel, sel-sel tidak dapat lagi memproduksi molekul-molekul vasoaktif seperti nitric oxide, yang berkerja sebagai vasodilator, anti-trombotik dan anti-proliferasi.

Sebaliknya,disfungsi

endotel

justru

meningkatkan

 produksi vasokonstriktor, endotelin-1,dan angiotensin II yang berperan dalam migrasi dan pertumbuhan sel(Ramrakha, 2006).  Leukosit

yang

bersirkulasi

menempel

pada

sel

endotel

teraktivasi.Kemudian leukosit bermigrasi ke sub endotel dan berubah menjadi makrofag. Di sini makrofag berperan sebagai pembersih dan  bekerja mengeliminasikolesterol LDL. Sel makrofag yang terpajan dengan kolesterol LDL teroksidasi disebut sel busa ( foam  foam cell ). ). Faktor  pertumbuhan dan trombositmenyebabkan migrasi otot polos dari tunika media ke dalam tunika intima dan proliferasi matriks. Proses ini mengubah  bercak lemak menjadi ateromamatur. Lapisan fibrosa menutupi ateroma matur, membatasi lesi dari lumen pembuluh darah. Perlekatan trombosit ke tepian ateroma yang kasar menyebabkan terbentuknya trombosis. Ulserasi atau ruptur mendadak lapisanfibrosa atau perdarahan yang terjadi dalam ateroma menyebabkan oklusi arteri(Price, 2006).  Penyempitan arteri koroner segmental banyak disebabkan oleh formasi plak. Kejadian tersebut secara temporer dapat memperburuk keadaanobstruksi, menurunkan aliran darah koroner, dan menyebabkan manifestasiklinis infark miokard. Lokasi obstruksi berpengaruh terhadap kuantitasiskemia miokard dan keparahan manifestasi klinis penyakit. Oleh sebab itu,obstruksi kritis pada arteri koroner kiri atau arteri koroner desendens kiri berbahaya (Selwyn, 2005).  

 

Pada saat episode perfusi yang inadekuat, kadar oksigen ke  jaringanmiokard menurun dan dapat menyebabkan gangguan dalam fungsi mekanis, biokimia dan elektrikal miokard. Perfusi yang buruk ke subendokard

jantungmenyebabkan

iskemia

yang

lebih

berbahaya.

Perkembangan cepat iskemiayang disebabkan oklusi total atau subtotal arteri koroner berhubungan dengankegagalan otot jantung berkontraksi dan berelaksasi (Selwyn, 2005).   Selama

kejadian

iskemia,

terjadi

beragam

abnormalitas

metabolisme,fungsi dan struktur sel. Miokard normal memetabolisme asam lemak danglukosa menjadi karbon dioksida dan air. Akibat kadar oksigen yang berkurang, asam lemak tidak dapat dioksidasi, glukosa diubah menjadi asamlaktat dan pH intrasel menurun. Keadaaan ini mengganggu stabilitas membransel. Gangguan fungsi membran sel menyebabkan kebocoran kanal K+ danambilan Na+ oleh monosit. Keparahan dan durasi dari ketidakseimbanganantara suplai dan kebutuhan oksigen menentukan apakah kerusakan miokardyang terjadi reversibel (20 menit). Iskemia yangireversibel berakhir  pada infark miokard (Selwyn, 2005). 2005).  Ketika aliran darah menurun tiba-tiba akibat oklusi trombus di arterikoroner, maka terjadi infark miokard tipe elevasi segmen ST (STEMI).Perkembangan

perlahan

dari

stenosis

koroner

tidak

menimbulkan STEMIkarena dalam rentang waktu tersebut dapat terbentuk  pembuluh darahkolateral. Dengan kata lain STEMI hanya hanya terjadi jika arteri koroner tersumbatcepat (Antman, 2005). Infark

miokard

dapat

bersifat

transmural

dan

subendokardial(nontransmural). Infark miokard transmural disebabkan oleh oklusi arterikoroner yang terjadi cepat yaitu dalam beberapa jam hingga minimal 6-8 jam.Semua otot jantung yang terlibat mengalami nekrosis dalam waktu yang bersamaan. Infark miokard subendokardial terjadi hanya di sebagian miokarddan terdiri dari bagian nekrosis yang telah terjadi pada waktu berbeda-beda(Selwyn, 2005) 

 

STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi thrombus pada plak aterosklerotik yang sudah ada sebelumnya. Stenosis arteri koroner derajat tinggi yang berkembang secara lambat biasanya tidak memicu STEMI karena berkembangnya  banyak kolateral sepanjang waktu. STEMI terjadi jika trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi injuri vascular. Pada sebagian  besar kasus, infark terjadi jika plak aterosklerosis mengalami fisur, rupture atau ulserasi dan jika kondisi local atau sistemik memicu trombogenesis, sehingga terjadi thrombus mural pada lokasi rupture yang mengakibatkan oklusi arteri koroner. Penelitian histology menunjukkan plak koroner cendeeung mengalami rupture jika mempunyai vibrous cap yang tipis dan intinya kaya lipid (lipid (lipid rich core). core).  Infark Miokard yang disebabkan trombus arteri koroner dapat mengenai endokardium sampai epikardium,disebut infark transmural, namun bisa juga hanya mengenai daerah subendokardial,disebut infark subendokardial. Setelah 20 menit terjadinya sumbatan,infark sudah dapat terjadi pada subendokardium,dan bila berlanjut terus rata-rata dalam 4 jam telah terjadi infark transmural. Kerusakan miokard ini dari endokardium ke epikardium menjadi komplit dan ireversibel dalam 3-4 jam. Meskipun nekrosis miokard sudah komplit,proses remodeling miokard yang mengalami injury terus berlanjut sampai beberapa minggu atau bulan karena daerah infark meluas dan daerah non infark mengalami dilatasi.  

 

F.

 

Pathway

 

G.

 

Pemeriksaan Penunjang 

Pemeriksaan Penunjang dan Hasil   1.  EKG  Segmen ST elevasi, namun normal saat serangan hilang   Aritmia (bila ada harus dicatat)   2.  Enzim Jantung.  CPKMB, LDH, AST  3.  Elektrolit.  Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, missal hipokalemi, hiperkalemi  4.  Laboratorium Darah  - 

Complete Blood Cells Count  

Anemia dan PCV menurun  Leukosit 

Fraksi lemak  

- 

Terutama kolesterol (LDL / HDL) dan trigliserid   Serum tiroid 

- 

Hipothiroid / hiperthiroid  Cardio iso enzim 

- 

5.  Kecepatan sedimentasi  Meningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI , menunjukkan inflamasi.  6.  Kimia  Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau kronis   7.  GDA  Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.  8.  Kolesterol atau Trigliserida serum  Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab AMI.  9.  Radiologi -  Thorax Rontgen : hipertrofi jantung  

 

-  Echocardiogram : melihat penyimpangan gerakan katub, ukuran ruang katub  -  Scanning jantung : untuk melihat luas daerah ischemic pada  jantung  -  Ventrikulagrafi : untuk melihat kemampuan kontraksi otot  jantung  -  Katerisasi jantung : untuk melihat lokasi sumbatan dengan tepat  10. Ekokardiogram  Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.   11. Pemeriksaan pencitraan nuklir   Talium : mengevaluasi aliran darah miocardia dan status sel miocardia missal lokasi atau luasnya IMA  

Technetium : terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik   12. Pencitraan darah jantung (MUGA)  Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran darah)   13. Angiografi koroner   Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pad fase AMI kecuali mendekati bedah jantung angioplasty atau emergensi.  14. Digital subtraksion angiografi (PSA)  Teknik yang digunakan untuk menggambarkan  15. Nuklear   Nuklear Magnetic Resonance (NMR)  Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup ventrikel, lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan darah.  16. Tes stress olah raga 

 

Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau sering dilakukan

sehubungan

dengan

pencitraan

talium

pada

fase

 penyembuhan. 

H.

 

Konsep Asuhan Keperawatan 

1.  Pengkajian Primer   a. 

 b. 

Airways  - 

Sumbatan atau penumpukan secret  

- 

Wheezing  atau  atau krekles  

Breathing  - 

Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat  

- 

RR lebih dari dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal 

- 

 Ronchi,  Ronch i, krekles 

- 

Ekspansi dada tidak penuh 

Penggunaan otot bantu nafas 

-  c. 

Circulation  - 

 Nadi lemah , tidak teratur  

- 

Takikardi 

- 

TD meningkat / menurun 

- 

Edema 

- 

Gelisah 

- 

Akral dingin 

- 

Kulit pucat, sianosis 

- 

Output urine menurun 

2.  Pengkajian Sekunder   a. 

Pemeriksaan fisik   Aktifitas 

1) 

Gejala : Kelemahan, Kelelahan, Tidak dapat tidur, Pola hidup menetap, Jadwal olah raga tidak teratur   Tanda :  -  Takikardi 

 

-  Dispnea pada istirahat atau aktivitas  Sirkulasi 

2)  Gejala :

riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner,

masalah tekanan darah, diabetes mellitus.  Tanda :  -  Tekanan darah, Dapat normal / naik / turun, Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri  -  Nadi: Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia)  -  Bunyi jantung : Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan konraktilits atau komplain ventrikel 

-  Murmur: Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung  -  Friksi ; dicurigai Perikarditis  -  Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur   -  Edema  -  Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles mungkin ada dengan gagal  jantung atau ventrikel  -  Warna :Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir   Integritas Ego 

3) 

Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri  Gejala :

menyangkal gejala penting atau adanya kondisi

takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan, kerja, keluarga 

 

Eliminasi 

4) 

normal, bunyi usus menurun. 

Tanda :

Makanan atau cairan 

5)  Tanda :

penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat,

muntah, perubahan berat badan  Gejala :

mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau

terbakar   6) 

Hygiene 

Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan   7) 

 Neurosensori 

Tanda : perubahan mental, kelemahan  Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat )  8) 

 Nyeri atau ketidaknyamanan 

Gejala :  -  Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan

istirahat

atau

nitrogliserin

(meskipun

kebanyakan nyeri dalam dan viseral)   -  Lokasi: Tipikal pada dada anterior, substernal ,  prekordial, dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.   -  Kualitas: “Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang  pernah dialami.  -  Catatan: nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus , hipertensi, lansia.  Pernafasan: 

9)  Tanda : 

 

-  peningkatan frekuensi pernafasan  -  nafas sesak / kuat  -  pucat, sianosis  -  bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum sputum  Gejala :  -  dispnea tanpa atau dengan kerja  -  dispnea nocturnal  -  batuk dengan atau tanpa produksi produksi sputum  -  riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.   Interkasi Sosial 

10)  Tanda : 

-  Kesulitan istirahat dengan tenang  -  Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut )   -  Menarik diri 

Gejala :  -  Stress  -  Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal :  penyakit, perawatan di RS   b. 

Data penunjang lain dan Laboratorium  

Jenis Pemeriksaan 

Interpretasi Interpre tasi Hasil 

Masa setelah serangan:  Beberapa jam: variasi normal, perubahan tidak khas sampai adanya Q patologis dan elevasi segmen ST  Sehari/kurang seminggu: inversi gelombang T dan elvasi ST berkurang  Seminggu/beberapa bulan: gelombang Q

EKG 

Laboratorium:  Enzim/Isoenzim Jantung 

Radiologi 

menetap  Setahun: pada 10% kasus dapat kembali normal.  Peningkatan kadar enzim (kreatinfosfokinase atau aspartat amino transferase/SGOT, laktat dehidrogenase/HBDH) atau isoenzim (CPK-

 

  Ekokardiografi 

Radioisotop 

c. 

MB)merupakan indikator spesifik IMA. Tidak banyak membantu diagnosis IMA tetapi berguna untuk mendeteksi adanya  bendungan paru (gagal jantung), kadang dapat ditemukan kardiomegali.  Dapat tampak kontraksi asinergi di daerah yang rusak dan penebalan sistolik dinding  jantung yang menurun. Dapat mendeteksi daerah dan luasnya kerusakan miokard, adanya penyulit seperti anerisma ventrikel, trombus, ruptur muskulus papilaris atau korda tendinea, ruptur septum, tamponade akibat ruptur jantung, pseudoaneurisma  jantung.  Berguna bila hasil pemeriksaan lain masih meragukan adanya IMA. 

Diagnosa Keperawatan 

1) 

 Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan

arteri koroner. 

 

2) Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan tubuh.  3) 

Kecemasan

ancaman/perubahan

(uraikan

tingkatannya)

kesehatan-status

b/d

sosio-ekonomi;

ancaman kematian.  4) 

(Risiko

tinggi) Penurunan

curah

jantung

b/d

 perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik jantung;  penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik; infark/diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti

  aneurisma ventrikel dan kerusakan septum. 5)  (Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d  penurunan/sumbatan aliran darah koroner. koroner.  6) 

(Risiko

tinggi) Kelebihan

volume cairan

b/d

 penurunan perfusi per fusi ginjal; peningkatan natrium/retensi air;

 

 peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein  plasma.  7) 

Kurang

kebutuhan interpretasi

pengetahuan

terapi)

b/d

terhadap

(tentang

kurang

kondisi

terpajan

informasi

atau

tentang

dan salah fungsi

 jantung/implikasi penyakit jantung dan perubahan status kesehatan yang akan datang.   d. 

Intervensi  1)  Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.  Intervensi Keperawatan 

Rasional 

1.  Pantau nyeri (karakteristik, lokasi, 1.   Nyeri adalah adala h pengalaman intensitas, durasi), catat setiap respon subyektif yang tampil verbal/non verbal, perubahan hemodalam variasi respon

2. 

3. 

4. 

dinamik   verbal non verbal yang Berikan lingkungan yang tenang dan  juga bersifat individual tunjukkan perhatian yang tulus kepada sehingga perlu klien.  digambarkan secara rinci Bantu melakukan teknik relaksasi untuk menetukan (napas dalam/perlahan, distraksi, intervensi yang tepat.  visualisasi, bimbingan imajinasi)  2.  Menurunkan rangsang Kolaborasi pemberian obat sesuai eksternal yang dapat indikasi:  memperburuk keadaan -  Antiangina seperti nitogliserin nyeri yang terjadi.  (Nitro-Bid, Nitrostat, Nitro-Dur)  3.  Membantu menurunkan -  Beta-Bloker seperti atenolol  persepsi-respon nyeri (Tenormin), pindolol (Visken), dengan memanipulasi  propanolol (Inderal)  adaptasi fisiologis tubuh -  Analgetik seperti morfin, terhadap nyeri.  meperidin (Demerol)  4.   Nitrat mengontrol nyeri -  Penyekat saluran kalsium seperti melalui efek vasodilatasi verapamil (Calan), diltiazem koroner yang meningkatkan sirkulasi (Prokardia).  koroner dan perfusi miokard.  Agen yang dapat

 

mengontrol nyeri melalui efek hambatan rangsang simpatis.(Kontraindikasi: kontraksi miokard yang buruk)  Morfin atau narkotik lain dapat dipakai untuk menurunkan nyeri hebat  pada fase akut atau nyeri  berulang yang tak dapat dihilangkan dengan nitrogliserin.  Bekerja melalui efek vasodilatasi yang dapat meningkatkan sirkulasi koroner dan kolateral, menurunkan preload dan kebu-tuhan oksigen

miokard. Beberapa di antaranya bekerja sebagai antiaritmia.  2)  Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan tubuh.  Intervensi Keperawatan 

Rasional 

1.  Pantau HR, irama, dan perubahan TD 1.  Menentukan respon klien sebelum, selama dan sesudah aktivitas terhadap aktivitas.  sesuai indikasi.  2.  Menurunkan kerja 2.  Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas  miokard atau konsumsi 3.  Anjurkan klien untuk menghindari oksigen, menurunkan  peningkatan tekanan abdominal.  risiko komplikasi.  4.  Batasi pengunjung sesuai dengan 3.  Manuver Valsava seperti keadaan klinis klien.  menahan napas, 5.  Bantu aktivitas sesuai dengan keadaan menunduk, batuk keras klien dan jelaskan pola peningkatan dan mengedan dapat aktivitas bertahap.  mengakibatkan 6.  Kolaborasi pelaksanaan program  bradikardia, penurunan rehabilitasi pasca serangan IMA.  curah jantung yang

 

kemudian disusul dengan takikardia dan  peningkatan tekanan darah.  4.  Keterlibatan dalam  pembicaraan panjang dapat melelahkan klien tetapi kunjungan orang  penting dalam suasana tenang bersifat terapeutik.  5.  Mencegah aktivitas  berlebihan; sesuai dengan kemampuan kerja  jantung.  6.  Menggalang kerjasama tim kesehatan dalam  proses penyembuhan

klien.  3)  Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosio-ekonomi; ancaman kematian.  Intervensi Keperawatan 

Rasional 

1.  Pantau respon verbal dan non verbal 1.  Klien mungkin tidak menunjukkan keluhan yang menunjukkan kecemasan klien.  secara langsung tetapi 2.  Dorong klien untuk mengekspresikan kecemasan dapat dinilai  perasaan marah, cemas/takut terhadap dari perilaku verbal dan situasi krisis yang dialaminya.   non verbal yang dapat 3.  Orientasikan klien dan orang terdekat menunjukkan adanya terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan.  kegelisahan, kemarahan, 4.  Kolaborasi pemberian agen terapeutik  penolakan dan anti cemas atau sedativa sesuai indikasi sebagainya.  (Diazepam/Valium, Flurazepam/Dal- 2.  Respon klien terhadap mane, Lorazepam/Ativan).  situasi IMA bervariasi, dapat berupa cemas/takut terhadap ancaman kematian, cemas terhadap ancaman kehilangan

 

 pekerjaan, perubahan  peran sosial dan sebagainya.  3.  Informasi yang tepat tentang situasi yang dihadapi klien dapat menurunkan kecemasan/rasa asing terhadap lingkungan sekitar dan membantu klien mengantisipasi dan menerima situasi yang terjadi.  4.  Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan. 

4)  (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik jantung; penurunan  preload/peningkatan

tahanan

vaskuler

infark/diskinetik miokard, kerusakan struktuaral aneurisma ventrikel dan kerusakan septum.  Intervensi Keperawatan 

sistemik; seperti Rasional 

1.  Pantau TD, HR dan DN, periksa dalam 1.  Hipotensi dapat terjadi keadaan baring, duduk dan berdiri (bila sebagai akibat dari memungkinkan)  disfungsi ventrikel, 2.  Auskultasi adanya S3, S4 dan adanya hipoperfusi miokard dan murmur.  rangsang vagal. 3.  Auskultasi bunyi napas.  Sebaliknya, hipertensi 4.  Berikan makanan dalam porsi kecil dan  juga banyak terjadi yang mudah dikunyah  mungkin berhubungan 5.  Kolaborasi pemberian oksigen sesuai dengan nyeri, cemas, kebutuhan klien   peningkatan katekolamin 6.  Pertahankan patensi IV-lines/heparindan atau masalah vaskuler sebelumnya. lok sesuai indikasi.  Hipotensi ortostatik 7.  Bantu pemasangan/pertahankan patensi pacu jantung bila digunakan.    berhubungan dengan

 

 

komplikasi GJK. Penurunanan curah  jantung ditunjukkan oleh denyut nadi yang lemah dan HR yang meningkat.  2.  S3 dihubungkan dengan GJK, regurgitasi mitral,  peningkatan kerja ventrikel kiri yang disertai infark yang berat. S4 mungkin berhubungan dengan iskemia miokardia, kekakuan ventrikel dan hipertensi. Murmur menunjukkan gangguan aliran darah normal dalam jantung seperti pada kelainan

katup, kerusakan septum atau vibrasi otot papilar.  3.  Krekels menunjukkan kongesti paru yang mungkin terjadi karena  penurunan fungsi miokard.  4.  Makan dalam volume yang besar dapat meningkatkan kerja miokard dan memicu rangsang vagal yang mengakibatkan terjadinya  bradikardia.  5.  Meningkatkan suplai oksigen untuk kebutuhan miokard dan menurunkan iskemia.  6.  Jalur IV yang paten  penting untuk pemberian obat darurat bila terjadi disritmia atau nyeri dada

 

 berulang.  7.  Pacu jantung mungkin merupakan tindakan dukungan sementara selama fase akut atau mungkin diperlukan secara permanen pada infark luas/kerusakan sistem konduksi.  5)  (Risiko

tinggi)

Perubahan

perfusi

jaringan

b/d

 penurunan/sumbatan aliran darah koroner.  Intervensi Keperawatan 

Rasional 

1.  Pantau perubahan kesadaran atau keadaan mental yang tiba-tiba seperti  bingung, letargi, gelisah, syok. syok.  2.  Pantau tanda-tanda sianosis, kulit

1.  Perfusi serebral sangat dipengaruhi oleh curah  jantung di samping kadar elektrolit dan variasi

dingin/lembab dan catat kekuatan nadi  perifer.  3.  Pantau fungsi pernapasan (frekuensi,

asam basa, hipoksia atau emboli sistemik.  2.  Penurunan curah jantung

kedalaman, kerja otot aksesori, bunyi napas)  Pantau fungsi gastrointestinal (anorksia, penurunan bising usus, mual-muntah, distensi abdomen dan konstipasi)  Pantau asupan caiaran dan haluaran urine, catat berat jenis.  Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (gas darah, BUN, kretinin, elektrolit)  Kolaborasi pemberian agen terapeutik yang diperlukan: 

menyebabkan vasokonstriksi sistemik yang dibuktikan oleh  penurunan perfusi perifer (kulit) dan penurunan denyut nadi.  3.  Kegagalan pompa  jantung dapat menimbulkan distres  pernapasan. Di samping itu dispnea tiba-tiba atau  berlanjut menunjukkan

-  Hepari / Natrium Warfarin (Couma-din)  -  Simetidin (Tagamet), Ranitidin (Zantac), Antasida.  -  Trombolitik (t-PA, Streptokinase) 

komplokasi tromboemboli paru.  4.  Penurunan sirkulasi ke mesentrium dapat menimbulkan disfungsi gastrointestinal  5.  Asupan cairan yang tidak

4. 

5.  6.  7. 

 

adekuat dapat menurunkan volume sirkulasi yang berdampak negatif terhadap perfusi dan fungsi ginjal dan organ lainnya. BJ urine merupakan indikator status hidrsi dan fungsi ginjal.  6.  Penting sebagai indikator  perfusi/fungsi organ.  7.  Heparin dosis rendah mungkin diberikan mungkin diberikan secara  profilaksis pada klien yang berisiko tinggi seperti fibrilasi atrial, kegemukan, anerisma

ventrikel atau riwayat tromboplebitis. Coumadin merupakan antikoagulan jangka  panjang.   8.  Menurunkan/menetralkan asam lambung, mencegah ketidaknyamanan akibat iritasi gaster khususnya karena adanya penurunan sirkulasi mukosa.  9.  Pada infark luas atau IM  baru, trombolitik merupakan pilihan utama (dalam 6 jam pertama serangan IMA) untuk memecahkan bekuan dan memperbaiki perfusi miokard. 

 

6)  (Risiko tinggi) Kelebihan volume cairan b/d penurunan  perfusi ginjal; peningkatan natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma.  Intervensi Keperawatan 

Rasional 

1.  Auskultasi bunyi napas terhadap 1.  Indikasi terjadinya adanya krekels.  edema paru sekunder 2.  Pantau adanya DVJ dan edema akibat dekompensasi anasarka   jantung.  3.  Hitung keseimbangan cairan dan 2.  Dicurigai adanya GJK timbang berat badan setiap hari bila atau kelebihan volume tidak kontraindikasi.  cairan (overhidrasi)  4.  Pertahankan asupan cairan total 2000 3.  Penurunan curah jantung ml/24 jam dalam batas toleransi mengakibatkan gangguan kardiovaskuler.   perfusi ginjal, retensi 5.  Kolaborasi pemberian diet rendah natrium/air dan natrium.   penurunan haluaran

urine. Keseimbangan cairan positif yang ditunjang gejala lain (peningkatan BB yang

6.  Kolaborasi pemberian diuretik sesuia indikasi (Furosemid/Lasix, Hidralazin/ Apresoline, Spironlakton/ Hidronolakton/Aldactone)  7.  Pantau kadar kalium sesuai indikasi. 

tiba-tiba) menunjukkan kelebihan volume cairan/gagal jantung.  4.  Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi tetap disesuaikan dengan adanya dekompensasi  jantung.  5.   Natrium mengakibatkan retensi cairan sehingga harus dibatasi.  6.  Diuretik mungkin diperlukan untuk mengoreksi kelebihan volume cairan.  7.  Hipokalemia dapat terjadi pada terapi

 

diuretik yang juga meningkatkan  pengeluaran kalium.  7)  Kurang pengetahuan (tentang kondisi dan kebutuhan terapi)  b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi tentang

fungsi

jantung/implikasi

penyakit

jantung

dan

 perubahan status kesehatan yang akan datang.  Intervensi Keperawatan  Rasional  1.  Kaji tingkat pengetahuan klien/orang 1.  Proses pembelajaran terdekat dan sangat dipengaruhi oleh kemampuan/kesiapan belajar klien.  kesiapan fisik dan mental 2.  Berikan informasi dalam berbagai klien.  variasi proses pembelajaran. (Tanya 2.  Meningkatkan  jawab, leaflet instruksi ringkas,  penyerapan materi aktivitas kelompok)   pembelajaran. 

3.  Berikan penekanan penjelasan tentang 3.  Memberikan informasi faktor risiko, pembatasan diet/aktivitas, terlalu luas tidak lebih obat dan gejala yang memerlukan  bermanfaat daripada  perhatian cepat/darurat.   penjelasan ringkas 4.  Peringatkan untuk menghindari dengan penekanan pada aktivitas isometrik, manuver Valsava hal-hal penting yang dan aktivitas yang memerlukan tangan signifikan bagi kesehatan diposisikan di atas kepala.  klien.  5.  Jelaskan program peningkatan aktivitas 4.  Aktivitas ini sangat  bertahap (Contoh: duduk, berdiri, jalan, meningkatkan beban kerja ringan, kerja sedang)  kerja miokard dan meningkatkan kebutuhan oksigen serta dapat merugikan kontraktilitas yang dapat memicu serangan ulang.  5.  Meningkatkan aktivitas secara bertahap meningkatkan kekuatan dan mencegah aktivitas yang berlebihan. Di samping itu juga dapat

 

meningkatkan sirkulasi kolateral dan memungkinkan kembalinya pola hidup normal. 

 

 

BAB II  TINJAUAN KASUS  A. PENGKAJIAN   

Hari, Tanggal

: Senin, 16 Mei 2016 

Waktu

: 09.00 WIB 

Tempat

: ICU RSUD Panembahan Senopati Bantul 

Oleh

: Andri, Arsinda, Diego, Arfi, Nurin

Sumber

: Pasien, keluarga Pasien, catatan medis, tenaga kesehatan 

 

1. 

Identitas Data  a.  Identitas Pasien   Nama

: Tn. S 

Tempat, Tanggal Lahir

: Bantul, 31 Desember 1939 

Umur

: 77 tahun 

Alamat

: Cabeyan, Panggungharjo, Sewon, Bantul 

Agama

: Islam 

Diagnosa medis

:STEMI 

 No. RM

: 47-xx-19 

Tanggal masuk RS

: 16 Mei 2016 

 b.  Penanggung Jawab   Nama

: Tn. B 

Umur

: 31 tahun 

2. 

Agama

: Islam 

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Cabeyan, Panggungharjo, Sewon, Bantul 

Hubungan dgn pasien

: Anak kandung 

Status perkawinan

: Kawin 

Keluhan Utama 

Klien mengatakan nyeri dada menjalar ke lengan kiri dan punggung, nyeri  bertambah saat beraktivitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri terus menerus, skala 5.  3. 

Riwayat Penyakit Sekarang 

Klien mengatakan pada tanggal 16 Mei 2016 pukul 00.30 WIB saat klien  b.a.k tiba-tiba klien merasa nyeri dada seperti ditusuk-tusuk, keringat dingin. Kemudian klien memutuskan untuk tidur kembali namun nyeri dada

 

terasa semakin berat dan klien sesak nafas. Pukul 02.00 WIB klien dibawa ke IGD RSUD Panembahan Senopati oleh keluarganya. Selama di IGD klien diberikan O2 kanule binasal 3 lpm, dilakukan terapi inhalasi flexotide dan ventolin, pasang infus NaCl mikro dan diberikan terapi arixtra, ISDN, captropil, diazepam.

Kemudian pukul 05.00 05.00 klien dipindahkan dipindahkan ke ICU

untuk monitoring hemodinamik. 4. 

Riwayat Penyakit Dahulu 

Klien mengatakan tahun 2013 pernah dirawat di RS karena operasi HIL dekstra . Sebelumnya klien belum pernah merasakan nyeri dada.   5. 

Riwayat Penyakit Keluarga 

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit seperti klien. Keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit menular maupun menurun seperti jantung, hipertensi, asma, DM dan TBC.  Genogram: 

Tn. S

Keterangan : 

: perempuan

: menikah  : keturunan 

: Laki-laki  : pasien

: tinggal satu rumah 

 

1.  Kesehatan fungsional  a. 

Aspek fisik-biologis  1)  Pola nutrisi  a) 

Sebelum sakit 

Sebelum sakit frekuensi makan klien tiga kali sehari dengan makanan pokok nasi. Tidak punya alergi makanan. Porsi makan klien satu piring penuh habis. Klien sering minum air putih dan teh. Klien mengatakan minum sehari 5-7 gelas  per hari (1,2 L).   b) 

Selama sakit 

Klien mengatakan dirumah sakit mendapatkan diit 3x sehari. Klien mengatakan makan diit yang disediakan RS hanya habis 3/4 porsi saja. Saat pasien dirawat di rumah sakit pasien minum ±1000 cc sehari. 

2)  Pola eliminasi  a) 

Sebelum sakit 

Klien mengatakan b.a.k lancar, setiap harinya pasien b.a.k 4-5x sehari tidak ada keluhan. B.a.b 1x sehari pada pagi hari, konsistensi lembek, bau khas feses, warna kuning.    b) 

Selama sakit 

Keluarga klien mengatakan selama di rumah sakit klien  b.a.k sebanyak 600 cc sehari. Warna kuning dan bau khas urine. Klien mengatakan selama di rumah sakit belum b.a.b. Klien terpasang kateter sejak tanggal 16 mei 2016.  3)  Pola aktivitas,tidur dan istirahat  a) 

Sebelum sakit  1)  Keadaan aktivitas sehari-hari  Klien melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan, minum, toileting, berpakaian, mandi dilakukan secara mandiri.  2)  Keadaan pernafasan 

 

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sesak nafas. 3)  Keadaan kardiovaskuler   Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit  jantung sebelumnya. Tidak ada keluhan nyeri dada, sesak napas maupun mudah letih saat beraktivitas 4)  Kebutuhan tidur   Klien mengatakan memiliki pola istirahat tidur ± 8 jam sehari. Klien biasanya tidur pukul 20.00 WIB dan  bangun pukul 04.00 WIB. Pada saat malam hari klien sering terbangun untuk b.a.k. Klien mengatakan jarang tidur siang. Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi obat tidur.  b) 

Selama sakit 

(1) Keadaan aktivitas sehari-hari  Klien mengatakan badannya lemas. Selama sakit pasien mendapatkan perawatan intensives care dan dianjurkan tirah baring di tempat tidur. Kebutuhan ADL pasien seperti makan, toileting, dan berpakaian sepenuhnya dibantu oleh perawat yang bertugas. 

(2) Keadaan pernafasan  Selama klien di rumah sakit, pasien terpasang oksigen dengan kanul nasal 3 lpm. Klien mampu bernapas spontan 30 x/menit. Irama pernafasan pasien teratur,dan cepat, terdengar bunyi nafas vesikuler.   (3) Keadaan kardiovaskuler   Pasien

mengatakan

nyeri

dada,

tidak

terdapat

 pembesaran jantung. Suara jantung lup-dup. lup-dup.  (4) Kebutuhan tidur  

 

Selama klien dirawat di rumah sakit, klien tidur dari  pukul 21.00 dan bangun pukul 05.00 WIB. Klien tidak mengalami gangguan pola tidur.  4)  Pola kebersihan diri  a) 

Sebelum sakit 

Klien mengatakan sebelum sakit dan dirawat di rumah sakit, klien biasa mandi dua kali sehari mengunakan sabun, sikat gigi dua kali sehari, mengganti pakaian dua kali sehari dan keramas dua hari sekali.  b) 

Selama sakit 

Selama pasien dirawat di rumah sakit, beberapa kebutuhan ADL klien dibantu oleh perawat dan keluarga. Pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit dimandikan

diatas tempat tidur oleh perawat.   b. 

Aspek intelektual, psikososial dan spiritual   1)  Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan Klien mengatakan sebelumnya tidak mengetahui tentang nyeri  pada dada.

Klien mengatakan awalnya hanya menggangap

masuk angin biasa.  2)  Pola hubungan Hubungan antara keluarga dengan klien dan keluarga dengan  petugas pelayanan kesehatan baik. Keluarga pasien sangat kooperatif

dan

komunikatif

setiap

dilakukan

tindakan

keperawatan pada Tn. S  3)  Koping atau toleransi stres   Keluarga klien mengatakan jika klien mempunyai masalah, maka klien biasanya membicarakan dan merundingkan dengan istri, keluarga dan kerabat dekat.   4)  Kognitif dan persepsi tentang penyakit pen yakit  Klien dan keluarga mengatakan tidak tahu tentang keadaan yang diderita saat ini karena klien baru pertama kali menderita

 

 penyakit jantung. Pasien mengatakan selama pasien dirawat di Ruang ICU belum berani banyak bergerak karena masih nyeri dada dan sesak nafas namun pasien mengatakan dirinya ingin segera sembuh.  5)  Konsep diri a) 

Gambaran diri 

Pasien mengatakan bahwa dirinya baru sekali mengalami kondisi seperti ini.   b) 

Ideal diri 

Pasien mengatakan akan tetap melakukan kegiatan seharihari secara mandiri jika sudah sembuh namun akan mengurangi kegiatan yang berlebihan karena takut nyeri dadanya kambuh. 

c) 

Peran diri 

Pasien mengatakan berperan sebagai seorang suami dan kepala rumah tangga. d) 

Identitas diri 

Pasien mengatakan ingin segera cepat sembuh dan melakukan aktivitas sehari-hari sebagai seorang kepala rumah tangga.

e) 

Harga diri 

Sebagai seorang kepala rumah tangga, pasien ingin segera sembuh dan bekerja mencari nafkah lagi.   6)  Seksual Klien mengatakan tidak ada gangguan reproduksi. Kebutuhan seksual pasien tidak terkaji.  7)  Nilai 

 

Klien beragama islam, selama sakit klien tidak dapat melakukan

ibadah

(sholat)

dan

hanya

berdoa

demi

kesembuhannya.  c. 

Aspek lingkungan fisik   Lingkungan fisik klien sangat mendukung dalam proses

 penyembuhan, selain itu keluarga klien sangat memperhatikan keselamatan klien di atas tempat tidur selama klien dirawat di rumah sakit serta peran perawat yang selalu memonitor keadaan klien. Tempat tidur klien terpasang restrain restrain   sehingga dapat meminimalisir risiko jatuh pasien.  2.  Pemeriksaan fisik   a. 

Keadaan umum  1)Kesadaran : CM 

2)Status gizi :  TB : 155 cm  BB : 55 kg  IMT : 22,9kg/m2  3)Tanda-tanda vital  TD : 160 / 90 mmHg  : 36 36˚C ˚C 

S

HR : 55 x/menit  RR : 30 x/menit  4)Skala nyeri : 5  5)Nilai GCS  E 4V5M6  Jumlah : 15 

 b. 

Pemeriksaan secara sistematik   1)  Kulit  Kulit lembab, turgor kulit kurang elastis, tidak ada bekas luka.  

 

2)  Kepala  Bentuk kepala mesochepal, tidak ada benjolan, tidak ada lesi. Mata klien bersih, konjungtiva tidak pucat, reflek cahaya (+/+). Hidung klien simetris, tidak ada polip, tidak ada cairan yang keluar dari lubang hidung maupun telinga. Mukosa bibir lembab, tidak terdapat cairan keluar dari mulut, gigi tidak utuh, klien tidak memakai gigi palsu. Klien terpasang O 2  kanul  binasal 3 lpm. 3)  Leher   Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada  peningkatan JVP.  4)  Dada

-

Inspeksi : tidak ada bekas luka, bentuk dada

simetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu pernapasan dada. 

-

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada

simetris 

-

Perkusi : resonan 

-

Auskultasi : suara nafaas vesikuler, tidak ada bunyi

napas tambahan  5)  Abdomen 

-

Inspeksi

: abdomen cembung, tidak terdapat

distensi abdomen, tidak ada hiperpigementasi, tidak ada luka. 

-

Auskultasi

: terdapat bising usus 11 x/menit 

-

Perkusi

: kuadran kanan atas pekak, kuadran

kiri atas timpani, kuadran kiri bawah dullness dullness,, kuadran kanan bawah timpani. 

-

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat

 pembesaran hati (hepatomegali)  6)  Genetalia 

 

Terpasang dower cateter sejak 16 Mei 2016.   7)  Ekstremitas 

-

Atas 

Anggota gerak lengkap. Terpasang infus NaCl 0,9% di tangan kanan  Kekuatan otot Ka

-

5

5

5

5 

Ki 

Bawah 

Anggota gerak lengkap, tidak ada oedem. Akral teraba hangat, capillary refill  <  < 2 detik.

3.  Hasil Pemeriksaan Laboratorium 

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 16 Mei 2016 PEMERIKSAAN  

HASIL 

RUJUKAN 

Hemoglobin 

14.0 

14.0 -18.0 gr/dl 

Lekosit

7.48 

4.00 - 11.00 10^3/ul 

Eritrosit

4.73 

4.00 - 5.00 10^6/ul  

Trombosit

394 

150 - 450 10^3/ul 

Hematokrit

342.6 

36.0 –  36.0  –  460  460 vol % 

Eosinofil

0 

2 –  4  4 % 

Basofil

0 

0 –  1  1 % 

Batang

5 

2 –  5  5 % 

Segmen

66 

51- 67 % 

Limfosit

27 

20 20 –   –  35  35 % 

Monosit

2 

4 –  8  8 % 

26 

7 - 25 U/L 

1.28 

< 1 ng/ ml  

 Natrium Kalium

  143.4 3.62 

  137. 0-145mmol/l 3.5 –  3.5  –  5.1  5.1 mmol/l 

Klorida

108.2 

98 98 –   –  107  107 mmol/l 

SGOT 

24 

< 37 U/L 

SGPT 

23 

< 41 U/L 

HEMATOLOGI 

HITUNG JENIS 

 

  KIMIA KLINIK   FUNGSI JANTUNG 

CK MB  Troponin I 

ELEKTROLIT 

FUNGSI HATI 

FUNGSI GINJAL  42 

17 17 –   –  43  43 mg/dl 

0.87

0.9- 1.3 mg/dl 

Kolesterol total 

218 

150-200 mg/dl 

LDL-Cholesterol (direct) 

152 

< 115 mg/dl 

HDL- Cholesterol (direct) 

50 

>39 mg/dl 

Trigliserida 

82 

60-150 mg/dl 

Ureum Creatinin LEMAK  

4.  Laporan hasil Echokardiografi 

-

Tricuspide valve

: anatomi dan fungsi normal 

Pulmonal valve

: anatomi dan fungsi normal 

Others

: efusi pleura (-), efusi pericard (-),

IVC colaps

-

Finding/ comment

:

 

dimensi ruang jantung

LA dan LV tak dilatasi 

dinding jantung

IAS dan IVS intak   IVS dan LPVW tak menebal  

Global LV Function

normal dengan EF 58% 

Wall motion

hipokinetik ringan anterolateral dan apical TAPSE 20 mm 

Katup jantung (aorta; mitral) 3 cuspid, anatomi dan funsi normal; anatomi dan funsi normal  Doppler

E/A >1, E’/A’>1, Mpap normal 

Conclution

Dimensi ruang jantung normal  Global fungsi sistolik LV normal dengan EF 58%  Gangguan kinetik segmental

Fungsi sistolik RV normal   Fungsi diastolik LV normal  Katup-katup baik   5.  Hasil pemeriksaan radiologi   Hasil: - Pulmo  Pulmo tak  tak tampak kelainan  - Besar cor normal  6.  Hasil pemeriksaan EKG  EKG = normal sinus rhythm

7.  Terapi Pengobatan  No 

Obat 

Dosis 

Rute

1. 

Aspilet 

80 mg/ 24 jam  

PO 

2. 

Brilinta

90 mg/ 12 jam 

PO 

3. 

Captopril

25 mg/ 8 jam 

PO 

4. 

Diazepam

5 mg/ 24 jam 

IV 

5. 

Laxadine syrup

3 x 1 cth 

PO 

6. 

Arixtra

2,5 mg/ 24 jam 

SC 

7. 

 NaCl

10 tpm 

IV

 

B. Analisa Data   

Hari, tanggal

: Senin, 16 Mei 2016 

Waktu

: 09.00 WIB 

 NO  1. 

ANALISA DATA 

MASALAH 

Hari, tanggal : Senin, 16 Mei 2016 

 

Waktu : 09.00 WIB 

 Nyeri akut 

  DS:

- Klien mengatakan nyeri dada menjalar

ke

lengan

kiri

dan

 punggung, nyeri bertambah saat  beraktivitas, nyeri seperti ditusuk-

 

tusuk, nyeri terus menerus, skala 5.  DO: 

- TD : 160 / 90 mmHg  - HR : 55 x/menit  - RR : 30 x/menit  - S

: 36 36˚C ˚C 

-  Pengkajian nyeri :   P : nyeri saat bergerak   Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung S : skala nyeri 5  

PENYEBAB 

Iskemia

miokard

akibat sumbatan arteri koroner  

T : nyeri hilang timbul 

2. 

Hari, tanggal : Senin, 16 Mei 2016  Waktu : 09.00 WIB DS :

  Risiko

Penurunan

- Pasien mengatakan sesak

 penurunan

kontraktilitas

nafas

curah jantung  miokard 

DO :

- TD : 160 / 90 mmHg  - S

: 36 36˚C ˚C 

- HR : 55 x/menit  - RR : 30 x/menit   

- Kesadaran CM -  Pupil isokor  

 

-  Refleks cahaya +/+  -  Pasien Bedrest total  -  EKG =

 

normal sinus rhythm -  CRT kurang dari dari 2 detik, kulit tampak lembab -  Input makan ¾ porsi , minum 1000 cc  -  Output urine 600 cc   -  Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 lpm  -  Terpasang bedset monitor   3. 

Hari, tanggal : Senin, 16 Mei 2016  Waktu : 09.00 WIB  DS: 

Intoleransi

Ketidakseimbangan

-  Pasien mengatakan sesak

aktivitas 

suplai dan kebutuhan oksigen 

nafas -  Pasien mengatakan badannya lemas DO: 

 

-  Pasien bedrest total  -  Posisi semi fowler -  Terpasang O2 nasal kanul kanul 3 lpm

4. 

Hari, tanggal : Senin, 16 Mei 2016  Waktu : 09.00 WIB 

Defisit

  DS : -  Pasien mengatakan selama

 perawatan diri 

dirawat di rumah sakit dimandikan diatas tempat tidur oleh perawat 

 

DO :  -  Pasien b.a.k dengan dower catheter   -  Pasien diharuskan tirah baring selama dirawat di rumah sakit  -  Klien makan disuapi oleh keluarganya 

Kelemahan

C. Diagnosa Keperawatan Keperawatan   

1. 

 Nyeri akut berhubungan dengan Iskemia miokard mi okard akibat sumbatan

arteri coroner ditandai dengan :   DS: 

- Klien mengatakan nyeri dada menjalar ke lengan kiri dan  punggung,, nyeri bertambah saat beraktivitas, nyeri seperti ditusuk punggung tusuk, nyeri terus menerus, skala 5. DO: 

 

- TD : 160 / 90 mmHg  - HR : 55 x/menit  - RR : 30 x/menit  - S

˚C  : 36 36˚C

 

-  Pengkajian nyeri :  P : nyeri saat bergerak   Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung S : skala nyeri 5   T : nyeri hilang timbul  2. 

Risiko penurunan curah jantung j antung berhubungan dengan penurunan

kontraktilitas miokard ditandai dengan :  DS :

-

Pasien mengatakan sesak nafas

DO :

-

TD : 160 / 90 mmHg 

-

S

: 36 36˚C ˚C 

-

HR : 55 x/menit 

-

RR : 30 x/menit 

- 

Kesadaran CM 

- 

Pupil isokor  

- 

Refleks cahaya +/+ 

- 

Pasien Bedrest total 

- 

EKG =  =  normal sinus rhythm

- 

CRT kurang dari 2 detik, kulit kulit tampak lembab

- 

Input makan ¾ porsi , minum minum 1000 cc 

- 

Output urine 600 cc  

- 

Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 lpm  

- 

Terpasang bedset monitor  

3. 

Intoleransi aktifitas berhubungan be rhubungan dengan ketidakseimbangan suplai

dan kebutuhan oksigen ditandai dengan : DS:  -  Pasien mengatakan sesak nafas -  Pasien mengatakan badannya lemas  DO: 

 

- 

Pasien bedrest total 

- 

Posisi semi fowler

- 

Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm

4. 

Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai

dengan :  DS :  -  Pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit dimandikan diatas tempat tidur oleh perawat   DO :  - 

Pasien b.a.k dengan dower catheter  

- 

Pasien diharuskan tirah baring selama dirawat di rumah sakit  

- 

Klien makan disuapi oleh keluarganya  

- 

Kebutuhan ADLs klien dibantu oleh perawat

 

D. Intervensi Keperawatan   

 Nama pasien : Tn.S : 47-xx-19 

 No RM No 

Dx. Kep 

Intervensi  Tujuan 

1 

 Nyeri akut

Perencanaan 

Rasional 

Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00 WIB  Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00 WIB  Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00 WIB 

 berhubungan

-  Rasa nyeri dapat mempengaruhi

dengan

Setelah

iskemia

keperawatan selama 3 x 24 jam,

miokard akibat

nyeri teratasi dengan kriteria hasil:  

sumbatan arteri coroner  

dilakukan

asuhan

-  Pasien mampu mengontrol nyeri  -  Tanda

-  Observasi tanda vital (TD, RR,  N) 

-  Untuk mengetahui perkembangan

-  Observasi keluhan nyeri pasien (PQRST) 

dalam

 batasnoraml (TD, N, RR)  -  Skala nyeri turun dari 5 menjadi 2 

nyeri pasien.  -  Posisi tidur dapat mempengaruhi

-  Atur posisi pasien pada posisi vital

kesetabilan tanda vital 

yang paling nyaman. 

rasa nyeri  -  Untuk mengalihkan sensasi nyeri

-  Ajarkan tehnik relaksasi nafas

 pada pasien 

dalam  -   Nyeri yang disebabkan karena -  Kelola pemberian terapi obat  penyempitan pembuluh darah vasodilator  

dapat diatasi dengan pemberian terapi obat vasodilator. 

 Ar sind sinda a 

 Ar sinda sinda 

 

2 

Resiko

Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00 WIB  Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00 WIB  Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00 WIB  - 

 penurunan asuhan

Observasi vital kaji pengisian

tentang

informasi

derajat/keadekuatan

curah jantung

Setelah

 berhubungan

keperawatan selama 3 x 24 jam,

kapiler, warna kulit/membrane

 perfusi jaringan dan membantu

dengan

terdapat peningkatan perfusi jaringan

mukosa, dasar kuku. 

menetukan kebutuhan intervensi.  

 penurunan

dengan kriteria hasil: 

kontraktilitas 

dilakukan

Memberikan

-

-

normal (TD, Nadi, Respirasi) 

-

 Nadi dalam rentang normal

-

kepala

tempat

tidur sesuai toleransi. 

Tanda vital dalam rentang

-

Tinggikan

bunyi

napas

 perhatikan bunyi adventisius. 

(60-100 x/m) 

-

Observasi

keluhan

nyeri

dada/palpitasi. 

I ch chtia tiarfi  rfi  

-

Meningkatkan ekspansi paru

dan memaksimalkan oksigenasi

Awasi upaya pernapasan ;

auskultasi

- 

untuk kebutuhan seluler. Catatan :

kontraindikasi

- 

Gemericik

menununjukkan

jajntung

jantung

lama/peningkatan

80mg/24jam, , Captopril 25mg/8

curah jantung. 

 jam 

- 

Kelola pemberian oksigen

tambahan sesuai indikasi. 

karena

regangan

Arixtra 2,5 mg/24 jam, Aspilet

-

ada

hipotensi. 

gangguan

Kelola pemberian terapi obat

bila

kompensasi

Iskemia

seluler

mempengaruhi miokardial/

jaringan potensial

risiko

infark. 

 

 

- 

I ch chtia tiarf rfi  i  

Termoreseptor

jaringan

dermal dangkal karena gangguan oksigen  -  dan

Mengidentifikasi kebutuhan

defisiensi pengobatan

/respons terhadap terapi.   - 

Memaksimalkan

transport

oksigen ke jaringan.   3 

Intoleransi

Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00 WIB  Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00 WIB  Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00 WIB 

aktifitas

- 

 berhubungan

Setelah

asuhan

-  Kaji

dengan

keperawatan selama 3x24 jam pasien

 pasien. 

kelemahan 

dapat

-  Kaji

diberikan

mempertahankan/

kemampuan

ADL

atau

pilihan

intervensi/bantuan  - 

kehilangan

Mempengaruhi

Menunjukkan

neurology

perubahan

karena

defisiensi

meningkatkan ambulasi/aktivitas. 

gangguan keseimbangan, gaya

vitamin

Dengan kriteria :  -  Terdapat

 jalan dan kelemahan otot  -  Observasi tanda-tanda vital

keamanan pasien/risiko cedera  -  Manifestasi kardiopulmonal

sebelum dan sesudah aktivitas. 

dari upaya jantung dan paru

-  Berikan lingkungan tenang,

untuk membawa jumlah oksigen

 batasi pengunjung, dan kurangi

adekuat ke jaringan 

toleransi

aktivitas

peningkatan (termasuk

aktivitas ditempat tidur)  - 

Tanda-tanda vital dalam batas

B12

mempengaruhi

 

normal 

 Andri  

Meningkatkan istirahat untuk

suara bising, pertahankan tirah

- 

 baring bila di indikasikan 

menurunkan kebutuhan oksigen

-  Anjurkan pasien istirahat bila

tubuh dan menurunkan regangan

terjadi kelelahan dan kelemahan,

 jantung dan paru 

anjurkan

- 

pasien

aktivitas

melakukan

semampunya

Meningkatkan

aktivitas

secara bertahap sampai normal

(tanpa

memaksakan diri). 

dan

memperbaiki

tonus

otot/stamina tanpa kelemahan. Meingkatkan harga diri dan rasa terkontrol. 

 Andri   4. 

Defisit

Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00 WIB  Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00 WIB  Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00 WIB 

 perawatan diri

-

 berhubungan

Setelah

dilakukan

dengan

keperawatan selama

kelemahan 

dirawat

di

rumah

asuhan 3x24

sakit,

jam

_eficit

-

Kaji

pasien

dalam memenuhi perawatan diri

-

Bantu

 perawatan diri mandi teratasi dengan

kebutuhan

kriteria: 

-

-

kemampuan

Ajarkan

klien

memenuhi

kemampuan

Pasien terlihat bersih dan rapi  

memenuhi kebutuhan diri

Kulit

-

dalam

mengetahui pasien

tingkat untuk

memenuhi kebutuhan perawatan diri pasien  -

keluarga

Untuk

Untuk memenuhi kebutuhan

 perawatan diri pasien  -

Agar

keluarga

dapat

 

-

pasien

tidak

teraba

lengket  -

Keluarga

Libatkan

keluarga

dalam

 perawatan diri pasien 

 pemenuhan kebutuhan diri dapat

 pemenuhan

membantu

-

kebutuhan

 perawatan diri mandi selama di rawat di rumah sakit. 

Nurin 

membantu memenuhi kebutuhan

cara

Nurin 

Agar

keluarga

membantu

mengetahui pemenuhan

kebutuhan perawatan diri pasien.  

 

E. Implementasi  

 Nama klien

: Tn. S

 No RM

: 47-xx-19

Waktu

Implementasi 

Dx

Hari/

No 

tanggal

1. 

Senin,

-  Mengobservasi

16 Mei

vital (TD, RR, N) 

2016 

Evaluasi 

tanda Pukul 13. 30WIB  S: 

-  Mengobservasi keluhan

- Klien

nyeri pasien (PQRST) 

menjalar ke lengan kiri dan punggung

-  Mengatur posisi pasien

 berkurang,

 pada posisi yang paling

 beraktivitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk,

nyaman. 

nyeri terus menerus, skala 4.  

-  Mengajarkan

mengatakan

nyeri

nyeri

dada

bertambah

saat

tehnik O: 

relaksasi nafas dalam 

- TD : 150 / 90 mmHg  - HR : 62 x/menit  - RR : 24 x/menit 

 And  A ndri ri , A r fi, fi , A rsi rsind nda a, D iego iego,, Nur Nurin in 

- S

: 36,4˚C 36,4˚C 

-  Pengkajian nyeri :   P : nyeri saat bergerak   Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : nyeri dada sebelah kiri menjalar ke  punggung S : skala nyeri 4  T : nyeri hilang timbul   A: Nyeri akut teratasi sebagian  P: -  Observasi nyeri  -  Anjurkan nafas dalam jika nyeri   -  Besok periksa Electrokardiograf  

 Andri  And ri , A rfi, rf i, Ar sind sinda a, D ie iego go,, N Nurin urin  

 

 

Selasa,

09.00 

-  Mengobservasi

17 Mei

09.00 

vital (TD, RR, N) 

2016  09.00 

09.00 

S: 

-  Mengobservasi keluhan

- Klien

nyeri pasien (PQRST) 

menjalar ke lengan kiri dan punggung

-  Mengatur posisi pasien

 berkurang,

 pada posisi yang paling

 beraktivitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk,

nyaman. 

nyeri terus menerus, skala 3.  

-  Menganjurkan 12.45 

tanda Pukul 13. 30WIB 

mengatakan

nyeri

nyeri

bertambah

dada

saat

untuk O: 

nafas dalam 

- TD : 120 / 70 mmHg 

13.00 

- HR : 48 x/menit  - RR : 26 x/menit 

 And  A ndri ri , A r fi, fi , A rsi rsind nda a, D iego iego,, Nur Nurin in 

- S

: 35,5˚C 35,5˚C 

-  Pengkajian nyeri :   P : nyeri saat bergerak   Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : nyeri dada sebelah kiri menjalar ke  punggung S : skala nyeri 3  T : nyeri hilang timbul   A: Nyeri akut teratasi sebagian  P: -  Observasi nyeri  -  Anjurkan nafas dalam jika nyeri  

 Andri  And ri , A rfi, rf i, Ar sind sinda a, D ie iego go,, N Nurin urin   Rabu,

-  Mengobservasi

18 Mei

vital (TD, RR, N) 

2016 

tanda Pukul 13. 30WIB  S: 

-  Mengobservasi keluhan

- Klien

nyeri pasien (PQRST) 

menjalar ke lengan kiri dan punggung

-  Mengatur posisi pasien

mengatakan

nyeri

dada

 

 pada posisi yang paling

 berkurang,

nyaman. 

 beraktivitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk,

-  Menganjurkan

bertambah

saat

nyeri terus menerus, skala 2.  

klien

untuk nafas dalam 

nyeri

O: 

- TD : 130 / 70 mmHg 

 And  A ndri ri , A r fi, fi , A rsi rsind nda a,

- HR : 58x/menit 

D iego iego,, Nur Nurin in 

- RR : 26 x/menit  - S

: 36 36˚C ˚C 

-  Pengkajian nyeri :   P : nyeri saat bergerak   Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : nyeri dada sebelah kiri menjalar ke  punggung S : skala nyeri 2  T : nyeri hilang timbul   A: Nyeri akut teratasi P: -  Observasi nyeri  -  Anjurkan nafas dalam jika nyeri   -  Latihan mobilisasi duduk jika tidak nyeri 

 Andri  And ri , A rfi, rf i, Ar sind sinda a, D ie iego go,, N Nurin urin   2. 

Senin,

09.00 

-

Mengobservasi vital kaji Pukul 13. 30WIB

16 Mei

 pengisian

2016 

kulit/membrane

kapiler,

warna S :

dasar kuku.  -

Meninggikan

tempat

tidur

- 

mukosa,

Pasien mengatakan sesak nafas

O: kepala

- 

TD : 150 / 90 mmHg 

sesuai

- 

HR : 62 x/menit 

- 

RR : 24 x/menit 

 

toleransi.  -

S

upaya

- 

Kesadaran CM 

;

auskultasi

- 

Pupil isokor  

napas

perhatikan

- 

Refleks cahaya +/+ 

- 

Pasien Bedrest total 

Mengawasi

 pernapasan  bunyi

 bunyi adventisius.  -

Mengobservasi keluhan

- 

nyeri dada/palpitasi.  -

Mengelola

terapi

pemberian

obat

- 

=   =

normal

sinus

CRT

kurang dari 2 detik,

kulit tampak lembab

captopril

- 

Mengelola

EKG

rhythm

25mg/8 jam  -

: 36,4˚C 36,4˚C 

- 

Input makan 1/2

porsi ,

minum 800 cc 

pemberian

oksigen tambahan sesuai

- 

Urine Output 63,6 cc/jam  

indikasi 

- 

Pasien terpasang O2 nasal

kanul 3 lpm 

 And  A ndri ri , A r fi, fi , A rsi rsind nda a,

- 

Terpasang bedset monitor  

D iego iego,, Nur Nurin in 

- 

Captopril 25mg/8jam 

A: Risiko penurunan curah jantung teratasi sebagian  P:  - 

Observasi vital sign 

- 

Observasi nyeri dada 

 Andri  And ri , A rfi, rf i, Ar sind sinda a, D ie iego go,, N Nurin urin   Selasa,

-

Mengobservasi vital kaji Pukul 13. 30WIB

17 Mei

 pengisian

2016 

kulit/membrane

kapiler,

warna S :

dasar kuku.  -

Meninggikan

tempat toleransi. 

tidur

- 

mukosa,

Pasien mengatakan sesak nafas

O: kepala

- 

TD : 120 / 70 mmHg 

sesuai

- 

HR : 48 x/menit 

- 

RR : 26 x/menit 

 

-

- 

S

;

auskultasi

- 

Kesadaran CM 

napas

perhatikan

- 

Pupil isokor  

- 

Refleks cahaya +/+ 

- 

Pasien Bedrest total 

 pernapasan  bunyi

 bunyi adventisius.  -

Mengobservasi keluhan

nyeri dada/palpitasi.  -

Mengelola

terapi

- 

pemberian

obat

CRT

kurang dari 2 detik,

kulit tampak lembab

captopril

- 

Mengelola

EKG =  =  sinus bradikardi 

- 

25mg/8 jam  -

: 35,5˚C 35,5˚C 

upaya

Mengawasi

Input makan ¾

porsi ,

minum 600 cc 

pemberian

oksigen tambahan sesuai

- 

Urine Output 27,27cc/jam

indikasi 

- 

Pasien terpasang O2 nasal

kanul 3 lpm 

 And  A ndri ri , A r fi, fi , A rsi rsind nda a,

- 

Terpasang bedset monitor  

D iego iego,, Nur Nurin in 

- 

Captopril 25mg/8jam 

A: Risiko penurunan curah jantung teratasi sebagian  P:  - 

Observasi vital sign 

- 

Observasi nyeri dada 

 Andri  And ri , A rfi, rf i, Ar sind sinda a, D ie iego go,, N Nurin urin   Rabu,

-

Mengobservasi vital kaji Pukul 13. 30WIB

17 Mei

 pengisian

2016 

kulit/membrane

kapiler,

warna S :

mukosa,

dasar kuku.  -

tidur

kepala

- 

TD : 130 / 70 mmHg 

sesuai

- 

HR : 58x/menit 

- 

RR : 26 x/menit 

upaya

- 

S

auskultasi

- 

Kesadaran CM 

toleransi.  -

Mengawasi

 pernapasan

Pasien mengatakan sesak nafas

O:

Meninggikan

tempat

- 

;

: 36 36˚C ˚C 

 

 bunyi

napas

perhatikan

 bunyi adventisius.  -

Mengobservasi keluhan

nyeri dada/palpitasi.  -

Mengelola

terapi

- 

Refleks cahaya +/+ 

- 

Pasien Bedrest total 

- 

- 

Mengelola

EKG =  =  sinus bradikardi CRT

kurang dari 2 detik,

kulit tampak lembab

captopril

25mg/8 jam  -

Pupil isokor  

- 

pemberian

obat

- 

Input makan ¾

porsi ,

minum 1000 cc 

pemberian

oksigen tambahan sesuai

- 

Urine Output 70,18 cc/jam 

indikasi 

- 

Pasien terpasang O2 nasal

kanul 3 lpm 

 And  A ndri ri , A r fi, fi , A rsi rsind nda a,

- 

Terpasang bedset monitor  

D iego iego,, Nur Nurin in 

- 

Captopril 25mg/8jam 

A: Risiko penurunan curah jantung teratasi sebagian  P:  - 

Observasi vital sign 

- 

Observasi nyeri dada 

 Andri  And ri , A rfi, rf i, Ar sind sinda a, D ie iego go,, N Nurin urin   3. 

Senin,

-  Mengkaji

kemampuan Pukul 13. 30WIB

16 Mei

ADL pasien. 

S: 

2016 

-  Mengkaji

atau

kehilangan gangguan

-  nafas

keseimbangan, gaya jalan

- 

dan kelemahan otot 

lemas 

-  Mengbservasi

Pasien mengatakan sesak

Pasien mengatakan badannya

tanda- O: 

tanda vital sebelum dan

- 

Pasien bedrest total 

sesudah aktivitas. 

- 

Posisi semi fowler

-  Memberikan lingkungan

- 

Terpasang O2 nasal kanul 3

tenang, batasi pengunjung,

lpm

 

dan kurangi suara bising,

- 

 pertahankan

 perawat 

tirah

baring

 bila di indikasikan 

ADL dibantu keluarga dan

- 

TD : 150 / 90 mmHg 

-  Menganjurkan

pasien

- 

HR : 62 x/menit 

istirahat

terjadi

- 

RR : 24 x/menit 

kelelahan dan kelemahan,

- 

S

bila

: 36,4˚C 36,4˚C  

anjurkan pasien melakukan A: intoleransi aktivitas teratasi sebagian   aktivitas

semampunya P:

(tanpa memaksakan diri). 

- 

Bantu ADL pasien 

- 

Anjurkan untuk istirahat  

 And  A ndri ri , A r fi, fi , A rsi rsind nda a, D iego iego,, Nur Nurin in 

 Andri  And ri , A rfi, rf i, Ar sind sinda a, D ie iego go,, N Nurin urin  

Selasa,

-  Mengkaji

kemampuan Pukul 13. 30WIB

17 Mei

ADL pasien. 

S: 

2016 

-  Mengkaji

kehilangan

atau

gangguan

- 

nafas berkurang 

keseimbangan, gaya jalan

- 

dan kelemahan otot 

lemas 

-  Mengbservasi

Pasien mengatakan sesak

Pasien mengatakan badannya

tanda- O: 

tanda vital sebelum dan

- 

Pasien mobilisasi duduk  

sesudah aktivitas. 

- 

Posisi semi fowler

-  Memberikan lingkungan

- 

Terpasang O2 nasal kanul 3

tenang, batasi pengunjung,

lpm

dan kurangi suara bising,

- 

 pertahankan

 perawat 

tirah

baring

 bila di indikasikan 

ADL dibantu keluarga dan

- 

TD : 120 / 70 mmHg 

-  Menganjurkan

pasien

- 

HR : 48 x/menit 

istirahat

terjadi

- 

RR : 26 x/menit 

kelelahan dan kelemahan,

- 

S

bila

: 35,5˚C 35,5˚C 

anjurkan pasien melakukan A: intoleransi aktivitas teratasi sebagian  

 

semampunya P:

aktivitas

(tanpa memaksakan diri). 

- 

Bantu ADL pasien 

- 

Anjurkan untuk istirahat  

 And  A ndri ri , A r fi, fi , Ar sind sinda a, 

 Andri  And ri , A rfi, rf i, Ar sind sinda a,

D iego iego,, Nur Nurin in 

D ie iego go,, N Nurin urin  

Rabu,

-  Mengkaji

kemampuan Pukul 13. 30WIB

18 Mei

ADL pasien. 

S: 

2016 

-  Mengkaji

kehilangan

atau

gangguan

- 

tidak sesak nafas

keseimbangan, gaya jalan

- 

dan kelemahan otot 

lemas 

-  Mengbservasi

Pasien mengatakan sudah

Pasien mengatakan badannya

tanda- O: 

tanda vital sebelum dan

- 

Pasien mobilisasi duduk  

sesudah aktivitas. 

- 

Posisi semi fowler

-  Memberikan lingkungan

- 

Tidak terpasang O2 dengan

tenang, batasi pengunjung,

nasal kanul

dan kurangi suara bising,

- 

 pertahankan

 perawat 

tirah

baring

 bila di indikasikan 

ADL dibantu keluarga dan

- 

TD : 130 / 70 mmHg 

Menganjurkan

pasien

- 

HR : 58x/menit 

istirahat

terjadi

- 

RR : 26 x/menit 

kelelahan dan kelemahan,

- 

S

bila

: 36 36˚C ˚C 

anjurkan pasien melakukan A: Intoleransi aktivitas teratasi sebagian   aktivitas

semampunya P:

(tanpa memaksakan diri). 

- 

Bantu ADL pasien 

- 

Anjurkan untuk istirahat  

 And  A ndri ri , Ar fi, fi , A rsi rsind nda a, 

 Andri  And ri , A rfi, rf i, Ar sind sinda a,

D iego iego,, Nur Nurin in 

D ie iego go,, N Nurin urin  

 

4. 

Senin,

-

16 Mei

 pasien

2016 

 perawatan diri

-

Mengkaji

kemampuan Pukul 13. 30WIB memenuhi S:

dalam

- Pasien mengatakan selama dirawat di

Membantu

klien

rumah sakit dimandikan diatas tempat tidur oleh perawat 

memenuhi kebutuhan

-

keluarga O : 

Mengajarkan

dalam memenuhi kebutuhan

- 

diri

catheter  

-

Melibatkan

Pasien b.a.k dengan dower

- 

keluarga

Pasien diharuskan tirah baring

dalam pemenuhan kebutuhan

selama dirawat di rumah sakit 

diri

- 

Klien makan disuapi oleh

keluarganya 

 And  A ndri ri , A r fi, fi , A rsi rsind nda a,

- 

Kebutuhan ADLs klien dibantu

oleh perawat 

D iego iego,, Nur Nurin in 

A: Intoleransi aktivitas teratasi sebagian   P: - 

Kaji kemampuan klien dalam

 pemenuhan kebutuhan makan dan minum  - 

Bantu kebutuhan mandi,

 berpakaian , toileting klien 

 Andri  And ri , A rfi, rf i, Ar sind sinda a, D ie iego go,, N Nurin urin   Selasa,

-

17 Mei

 pasien

2016 

 perawatan diri

-

Mengkaji dalam

kemampuan Pukul 13. 30WIB memenuhi S:

Membantu

- Pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit dimandikan diatas tempat

klien

tidur oleh perawat 

memenuhi kebutuhan mandi O : 

dan berpakaian pasien

-

Melibatkan

keluarga

- 

Pasien b.a.k dengan dower