Asuhan Keperawatan Pada Tn s Dengan Gagal Nafas

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN GAGAL NAFAS DI RUANG ICU RUMAH SAKIT I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari tanggal A. Identitas Klien  Nama : Tn. S Umur : 77 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Pensiunan PNS Alamat : Tanggal Masuk: 14 Juni 2005 jam 14.45 WIB DX Medis : Gagal Nafas, PSA/SH, Sepsis, MRSA  No Register : 5103659 B. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan Utama: klien tidak sadar 2. Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk RS klien terjatuh terpeleset di kamar mandi terus tidak sadar, setelah beberapa  jam klien mengalami demam, nafas sesak kemudian dibawa ke RSDK lewat IGD. Di IGD diberikan tindakan pasang ET, periksa darah lengkap, pasang infuse, kemudian dirawat di ICU sampai pengkajian dilakukan 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit jantung sudah 5 tahun Riwayat Parkinson sudah 2 tahun Riwayat Hemiparese sudah 2 tahun C. Pengkajian Primer

1. Airways Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir 2. Breathing Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin:10, nafas klien: 28 x/mnt, SaO2: 96, bunyi ronchi kasar seluruh area paru. 3. Circulation o

TD: 147/86 mmHg, HR: 100 x/mnt, MAP: 94, suhu: 36,5 C, edema ekstremitas atas dan bawah, capillary refill D. Pengkajian sekunder 1. Kepala : Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala 2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm, tidak ada hematom kelopak mata 3. Hidung : Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir 4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada discharge 5. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, JVP meningkat 6. Thorak : Paru Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang paru Jantung Inspeksi : iktus cordis tak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops ( -), murmur (-)

7. Abdomen Inspeksi : Datar Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit Perkusi : Timpani Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien 8. Ekstremitas : Edema ekstremitas atas dan bawah 9. Data Penunjang: a. Laboratorium: Tanggal 21Juni 2005:  Kultur

steril tidak ada kuman

Tanggal 5 Juli 2005:  Kultur

darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis

 Kultur

urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus

 Kuman

resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam

 MRSA

dan MRSE

Tanggal 7 Juli 2005 Darah

Urin

 b : 8,7 gr%

H:6

t : 26,3 %

rot : 30 mg/dl

ritro : 2,67 jt/mmk

ed : negative

CH : 32,70 pg

iment

CV : 98,70

 p cell : 7 –  10 LPK

euko : 11,0 rb/mmk

euko : 10  –  15 LPB

rea : 104 mg/dl

ritrosit : 30  –  40 LPB

reatin : 0,99 mg/dl

a ox : -

a : 130 mmol/L

sam urat : -

: 5,0 mmol/L

riple phosfat: -

l : 106 mmol/L

morf : -

a : 2,1 mmol/L

el hialin : -

g : 0,91 mmol/L

el granula: akteri : positif

BGA tanggal 5 Juli 2005 jam 09.45 wib PH : 7,36 PCO2 : 37,4 mmHg PO2 : 58,6 mmHg HCO3 : 24,5 BE : 0,7 BE ecf : - 0,5 AaDO2: 143 SaO2 : 93 %  b. Foto Rontgen CT Scan tanggal 15 Juni 2005  Perdarahan

intra serebral region transversal kiri dengan edema

 Perdarahan

subarachnoid

 Subdural

higroma region fronto temporal kanan, temporo parietal kiri dan interhemisfer serebri

Foto Thorak 15 Juni 2005  Bronkiektasis

kanan dan kiri, gambaran pneumonia

c. Terapi Program Infus:

Oral:

omafusin I

equien 400 mg tiap 24 jam

albumin I

iclopidin 200 mg / 24 jam

ima Hes I

SA 80 gr / 24 jam

LI

aCO3 500 mg / 8 jam

Injeksi:

ropranolol 10 mg / 8 jam

mikin 1 gr/ 24 jam

Repirator

ootrophyl 3 gram /6 jam

CPAP

it C 1 amp / 8 jam

FiO2 30 %

it K 1 amp /8 jam II. ANALISA DATA NO

1

DATA FOKUS

MASALAH

DS:

Sumbatan jalan nafas

Bersihan

DO:

dan kurangnya

nafas tidak efektif

alan nafas secret kental produktif da reflek batuk bila dilakukan isap lendir 2

ETIOLOGI

ventilasi sekunder terhadap retensi lendir

DS:

Akumulasi protein

Gangguan

DO:

dan cairan dalam

 pertukaran gas

onchi terdengar seluruh lapang paru

jalan

interstitial / area alveolar

ronkiektasis kanan dan kiri, gambaran  pneumonia GA tanggal 3

DS:-

Ketidakmampuan

Perubahan pola

DO:

menelan

nutrisi

erpasang NGT lien tidak sadar reflek menelan tidak ada CT Scan tanggal 15 Juni 2005:

Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema erdarahan subarachnoid Subdural higroma regio fronto temporal kanan,

temporo

parietal

kiri

dan

interhemisfer serebri 4

DS:

Penggunaan ventilasi

DO:

mekanik

Resiko cidera

emakai ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin: 10, nafas klien: 28 x/mnt, SaO 2: 96. 5

DS:

Pemasangan selang

Resiko tinggi

DO:

ET dengan kondisi

terhadap infeksi

lien tidak sadar

lemah

lien terpasang DC, NGT, Infus lien terpasang ET dan ventilator eukosit: 11,0 rb/mmk agal Nafas, PSA/SH, 6

DS:

Adanya sumber

Resiko terhadap

DO:

 penularan dari

 penularan lewat

kuman stapilokokus

udara

X Medis: Sepsis, MRSA Tanggal 5 Juli 2005: ultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis ultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus

uman resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam RSA dan MRSE III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir  b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar c. Perubahan pola makan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan d. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah f. Resiko terhadap penularan lewat udara berhubungan dengan adanya sumber penularan dari kuman stapilokokus IV. RENCANA TINDAKAN TGL

9/7/05

DP

1

TUJUAN & KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan

atat karakteristik bunyi nafas

keperawatan selama jalan nafas

atat refleks batuk dan lendir yang keluar

efektif.

Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi

Kriteria hasil:

kental

unyi nafas bersih

erikan humidifikasi pada jalan nafas

ecret berkurang atau hilang

Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan Observasi perubahan pola nafas dan upaya  bernafas Berikan cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang lengket erikan O2 sesuai kebutuhan tubuh

erikan fisioterapi dada 9/7/05

2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam

menimbulkan ketidaknyaman dalam pernafasan

Criteria hasil:

atat adanya sianosis

erbaikan oksigenasi adekuat:

 bservasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia

kesadaran GA dalam batas normal ebas distres pernafasan 3

Kaji penyebab adanya penurunan PaO2  atau yang

 pertukaran gas adekuat

akral hangat, peningkatan

9/7/05

aji status pernafasan

erikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik aji seri foto dada wasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)

Setelah dilakukan tindakan

aji status gizi klien

keperawatan selama 1x24 jam

aji bising usus

klien mempertahankan kebutuhan nutrisi Criteria hasil:

Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi Pertahankan asupan kalori dengan makan per

Laborat Hb, protein dalam batas sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi normal eriksa laborat darah rutin dan protein Makanan dapat masuk sesuai dietnya 9/7/05

4

Setelah dilakukan tindakan

Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam

keperawatan selama 1x24 jam

 pada ukuran tekanan

klien bebas dari cidera selama

 bservasi tanda dan gejala barotrauma

ventilasi mekanik Criteria hasil: idak ada cidera pada pernafasan ernafasan klien terkendali normal

Posisikan selang ventilator untuk mencegah  penarikan selang endotrakeal aji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi

onitor terhadap distensi abdomen 9/7/05

5

Setelah dilakukan tindakan

Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap

keperawatan selama 1x24 jam

 penghisapan

infeksi nosokomial dapat

Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas

terkendali Criteria hasil: idak ada tanda-tanda infeksi eukosit dalam batas normal

sesuai indikasi Pertahankan

teknik

steril

bila

melakukan

 penghisapan (pakai sarung tangan steril) anti sirkuit ventilator tiap 72 jam akukan pembersihan oral tiap shift onitor tanda vital terhadap infeksi antau keadaan umum antau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas erikan antibiotic amikin 1 gram/ 24 jam

9/7/05

6

Setelah dilakukan tindakan

ertahankan klien di ruang isolasi

keperawatan selama 3x24 jam

akukan pemantauan alat dan bahan yang

 penularan tidak terjadi

digunakan klien

Criteria hasil:

empatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah

lien berada di kamar isolasi

dipakai klien

emua bahan dan alat yang

indari kontak secara langsung dengan klien dan

dipakai klien ditempatkan

alat serta bahan yang dipakai klien

tersendiri

erikan penkes terhadap keluarga maupun

ersedianya baju khusus untuk  perawat maupun pengunjung

 pengunjung antau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik darah maupun urin akai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia setiap melakukan tindakan keperawatan

V. IMPLEMENTASI & EVALUASI TANGGAL 9 JULI 2005 TGL JAM

9/7/05

DP

1

21.00

IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN

EVALUASI

encatat karakteristik bunyi nafas

10/7/05 jam 07.00 WIB

R: ronchi (+) paru kanan dan kiri

24.00

S: -

encatat karakteristik batuk, dan lendir

05.00

R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir keluar

O:

07.00

Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi

onchi (+)

untuk membuang sekresi yang lengket

endir keluar lebih

R: lendir dapat keluar lebih encer

encer osisi elevasi 30

emberikan humidifikasi pada jalan nafas

0

R: aguades masuk kedalam penampung sesuai A: level Mempertahankan

asalah teratasi posisi

tubuh/kepala

dan sebagian

gunakan ventilator sesuai kebutuhan R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 30

P: 0

anjutkan intervensi

Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya sebelumnya  bernafas R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2 30% emberikan fisioterapi dada R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk batuk emonitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental R: BC + 107, turgor baik 9/7/05

2

engkaji status pernafasan

10/7/05 jam 07.00

TTD

21.00

R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, WIB

24.00

FiO2 30% engkaji penyebab adanya penurunan PaO2

05.00

R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru

07.00

encatat adanya sianosis R: tidak ada sianosis

S: O: espirasi dengan vent.mode CPAP, FiO2 30 %

Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan idak ada sianosis hiperkapnia R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal

A: asalah teratasi

empertahankan bantuan nafas dengan ventilator sebagian mekanik

P:

R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien

anjutkan intervensi sebelumnya

9/7/05

3

engkaji kebutuhan gizi klien

10/7/05

21.00

R: 1400 kkal, 60 gr protein

WIB

24.00

engkaji bising usus klien

S: -

05.00

R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif

07.00

empertahankan asupan kalori dengan makan per

jam

07.00

O: iit masuk

sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi

idak ada muntah

R: diet masuk, residu negative, tidak ada muntah

esidu negative

emantau hasil darah rutin dan protein R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl

U 20 x/mnt :Masalah

teratasi

sebagian :Lanjutkan intervensi sebelumnya 9/7/05

4

emonitor ventilator terhadap peningkatan tajam 10/7/05

jam

07.00

21.00

 pada ukuran tekanan

WIB

24.00

R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam

S: -

05.00

engobservasi tanda dan gejala barotrauma

07.00

O:

R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma

idak ada peningkatan

Memposisikan selang ventilator untuk mencegah tekanan yang tajam  penarikan selang endotrakeal

idak ada barotrauma

R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester

T terpasang tetap

terpasang kuat, balon ET terisi cukup

A:

engkaji panjang selang ET dan catat panjang

asalah teratasi

R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan sebagian dan kiri terdengar sama

P:

Memberikan antasida dan beta bloker lambung anjutkan intervensi sesuai indikasi sebelumnya R: sukralfat 500 mg sudah masuk emonitor terhadap distensi abdomen R: tidak ada distensi abdomen 9/7/05

5

engevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum 10/7/05

21.00

tiap penghisapan

WIB

24.00

R: warna putih, lendir keluar 5 cc an

S: -

05.00 07.00

Menampung

specimen

untuk

kultur

07.00

dan O:

sensitivitas sesuai indikasi Mempertahanakan teknik steril bila melakukan  penghisapan (pakai sarung tangan steril)

jam

endir dapat keluar eknik steril dilakukan anda vital dalam

R: sudah memakai sarung tangan dan masker  batas normal tiap melakukan tindakan ultur MRSA & emberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr MRSE

R: obat masuk tidak ada alergi elakukan pembersihan oral R: mulut klien tampak bersih emantau keadaan umum R: KU lemah, kesadaran sopor emantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur

A: asalah teratasi sebagian P: anjutkan intervensi sebelumnya

dan sensitivitas R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE) emonitor tanda vital terhadap infeksi R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt, 0

suhu: 36,8 C 9/7/05

6

empertahankan klien di ruang isolasi

10/7/05

21.00

R: klien tetap di ruang tersendiri dan kamar

WIB

24.00

tertutup

S: -

07.00

elakukan pemantauan alat dan bahan yang

jam

07.00

O:

digunakan klien

lien dirawat di ruang

R: tempat yang tersedia sudah digunakan

isolasi

enempatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah dipakai klien R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus

ahan dan alat disendirikan asker, jas, sarung

enghindari kontak secara langsung dengan klien tangn dipakai setiap tindakan dan alat serta bahan yang dipakai klien R: sudah memakai masker, sarung tangan dan

eluarga dapat

 jas setiap melakukan tindakan

mengerti dan

emberikan penkes terhadap keluarga maupun

mengangguk ultur MRSA &

 pengunjung

MRSE

R: keluarga dapat memahami dan setuju.

A:

emantau hasil laborat kultur dan sensitivitas,

asalah teratasi

 baik darah maupun urin

sebagian

R: kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus P: (MRSA & MRSE)

anjutkan intervensi

emakai sarung tangan, masker, dan jas yang

sebelumnya

tersedia setiap melakukan tindakan keperawatan R: sudah dilakukan perawat jaga ruang isolasi VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL 10 JULI 2005 TGL JAM

10/7/05 21.00 24.00

DP

1

IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN

EVALUASI

encatat karakteristik bunyi nafas

11/7/05 jam 07.00 WIB

R: ronchi (+) paru kanan dan kiri

S: -

encatat karakteristik batuk, dan lendir

05.00

R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir keluar

O:

07.00

Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi

onchi (+)

untuk membuang skresi yang lengket

endir keluar lebih

R: lendir dapat keluar lebih encer

encer osisi elevasi 30

emberikan humidifikasi pada jalan nafas

0

R: aguades masuk kedalam penampung sesuai A: level Mempertahankan

asalah teratasi posisi

tubuh/kepala

dan sebagian

gunakan ventilator sesuai kebutuhan R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 30

P: 0

anjutkan intervensi

Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya sebelumnya  bernafas

TTD

R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2 30% emberikan fisioterapi dada R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk batuk emonitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental R: BC + 107, turgor baik 10/7/05

2

engkaji status pernafasan

11/7/05 jam 07.00

21.00

R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, WIB

24.00

FiO2 30% engkaji penyebab adanya penurunan PaO2

05.00

R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru

07.00

encatat adanya sianosis R: tidak ada sianosis Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal empertahankan bantuan nafas dengan ventilator mekanik

S: O: espirasi dengan vent.mode CPAP, FiO2 30 % idak ada sianosis : Masalah teratasi sebagian : Lanjutkan intervensi sebelumnya

R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien 10/7/05

3

engkaji kebutuhan gizi klien

11/7/05

21.00

R: 1400 kkal, 60 gr protein

WIB

24.00

engkaji bising usus klien

S: -

05.00

R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif

O:

07.00

Mempertahankan asupan kalori dengan makan

iit masuk

jam

07.00

 per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi

idak ada muntah

R: diet masuk, residu negative, tidak ada muntah

esidu negative

emantau hasil darah rutin dan protein R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl

U 20 x/mnt : Masalah teratasi sebagian : Lanjutkan intervensi sebelumnya

10/7/05

4

emonitor ventilator terhadap peningkatan tajam 11/7/05

21.00

 pada ukuran tekanan

WIB

24.00

R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam

S: -

05.00 07.00

engobservasi tanda dan gejala barotrauma R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma

jam

07.00

O: idak ada peningkatan

Memposisikan selang ventilator untuk mencegah tekanan yang tajam  penarikan selang endotrakeal

idak ada barotrauma

R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester

T terpasang tetap

terpasang kuat, balon ET terisi cukup

A:

engkaji panjang selang ET dan catat panjang

asalah teratasi

R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan sebagian dan kiri terdengar sama

P:

Memberikan antasida dan beta bloker lambung anjutkan intervensi sesuai indikasi sebelumnya R: sukralfat 500 mg sudah masuk emonitor terhadap distensi abdomen R: tidak ada distensi abdomen 10/7/05 21.00

5 Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum 11/7/05

tiap penghisapan

WIB

jam

07.00

24.00

R: warna putih, lendir keluar 5 cc an

05.00

Menampung

specimen

untuk

S: kultur

dan O:

sensitivitas sesuai indikasi

07.00

endir dapat keluar

Mempertahanakan teknik steril bila melakukan eknik steril dilakukan  penghisapan (pakai sarung tangan steril) anda vital dalam R: sudah memakai sarung tangan dan masker  batas normal tiap melakukan tindakan emberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr R: obat masuk tidak ada alergi elakukan pembersihan oral R: mulut klien tampak bersih emantau keadaan umum R: KU lemah, kesadaran sopor

ultur MRSA & MRSE A: asalah teratasi sebagian P: anjutkan intervensi

emantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur sebelumnya dan sensitivitas R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE) emonitor tanda vital terhadap infeksi R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt, 0

suhu: 36,8 C 10/7/05

6

empertahankan klien di ruang isolasi

11/7/05

21.00

R: klien tetap di ruang tersendiri dan kamar

WIB

24.00

tertutup

S: -

07.00

elakukan pemantauan alat dan bahan yang

jam

07.00

O:

digunakan klien

lien dirawat di ruang

R: tempat yang tersedia sudah digunakan

isolasi

enempatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah dipakai klien R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus

ahan dan alat disendirikan asker, jas, sarung

enghindari kontak secara langsung dengan klien tangn dipakai setiap tindakan dan alat serta bahan yang dipakai klien R: sudah memakai masker, sarung tangan dan

eluarga dapat

 jas setiap melakukan tindakan

mengerti dan

emberikan penkes terhadap keluarga maupun  pengunjung R: keluarga dapat memahami dan setuju. emantau hasil laborat kultur dan sensitivitas,  baik darah maupun urin R: kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus (MRSA & MRSE) emakai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia setiap melakukan tindakan keperawatan R: sudah dilakukan perawat jaga ruang isolasi

mengangguk ultur MRSA & MRSE A: asalah teratasi sebagian P: anjutkan intervensi sebelumnya