Asuhan Keperawatan Pada Tn. P Dengan Diagnosa Keperawatan Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran Di Ruang Parkit Rsj Dr. Radjiman Widiodiningrat

 ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN PADA Tn. Tn. P DENGAN DENGAN DIAGNOSA DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG PARKIT RSJ Dr. RADJIMAN WIDIODININGRAT

PENGKAJIAN

Identitas klien Nama

: Tn “p”

Umur

: 29 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: -

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMEA

Alamat

: Tulung agung

No. RM

: 086318

Imforman

: Klien, Status & Perawat ruangan.

Tgl MRS

: 08 oktober 2011

Tgl pengkajian

: 26 oktober 2011

Alasan masuk Menurut klien Klien

mengaku

mendengar

suar uara

sudah orang

kurang

lebih

2

bulan

se ring

yang

tidak

dikenal,

sering

mela melamu mun, n,mel melih ihat at

sepe sepert rti i

baya bayang ngan an

hita hitam. m.

Klie Klien n

diba dibawa wa

pihak keluarga ke rumah sakit dengan alasan ingin diajak berobat ke dokter Menurut status Keluarga Keluarga mengatakan Klien sakit sejak 3 tahun yang lalu, dan

parah

Kurang

ngam ngamuk uk-n -nga gamu muk, k,

lebi ebih

bica bicara ra

5

bulan

terakhir,

send sendir iri, i,

klien

meng mengan anca cam m

suka

teta tetang ngga ga

memakai batu bata.

Factor presipitasi

Putus obat dan px tidak mau kontrol. Factor predisposisi Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu Menurut klien Klien Klien

meng mengat ataka akan n

perna pernah h

peri periksa ksa

di

ruma rumah h

saki sakit t

Dr.

Ishak tulungagung di poli saraf Menurut status Klien Klien oleh

mempuny mempunyai ai psikia psikiater ter

riwayat riwayat berobat berobat jalan jalan di

rumah rumah

sakit sakit

yang yang

ditang ditangani ani

tulung tulungagun agung. g.

Terakhi Terakhir r

kontrol 1 tahun yang lalu. Pengobatan sebelumnya Berd Berdasa asark rkan an berh berhas asil il tahu tahun n

kare karena na

sehi sehing ngga ga

bulan terakhir.

stat status us klie klien n kamb kambuh uh

Pengo Pengoba bata tan n tida tidak k dan dan

mau mau

sebe sebelu lumn mnya ya

minu minum m

mara marahh-ma mara rah h

obat obat kura kurang ng

kura kurang ng

sela selama ma

1

lebi lebih h

5

Aniaya fisik Klien

mengatakan

pernah

melakukan

tindakan

mengancam

tetangga, melempar kaca dengan batu dengan alasan sinar mataharinya

masuk

ruangannya.

Dan

mengalami

penolakan

dalam keluarga, sedangkan kekerasan seksual dan tindakan seksual berdasarkan status tidak ditemukan.  Masalah keperawatan :

Resiko tinggi kekerasan Penatalaksaan obat inefektif Riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Berdasarkan status penyakit

yang

ada sepupunya juga mengalami gejala

sama,riwayat

pengobatan

dan

gejala

penyakit tidak terkaji.  Masalah keperawatan :

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Menurut

klien

dirinya

suka

dihina

dan

mertuanya karena dianggap tidak berguna.  Masalah keperawatan :

Berduka antisipasi Fisik Tanda vital Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 80 x/ menit

Suhu

: 36,3 C

ditolak

oleh

Respirasi

: 24 X/menit

Atropometri TB :

169 Cm

BB: 55 kg

Keluhan fisik  Masalah keperawatan : -

Psikososial Genogram

= Laki-laki

= Orang Terdekat (ibu)

= Perempuan

= ibu mertua

= Klien

= Tinggal Serumah

Penjelasan :

Klien adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara, telah menikah dan

memiliki

1

orang

anak

perempuan.

Klien

tinggal

bersama bapak dan ibu mertua.orang terdekat klien adalah ibu

namun

selama

berkomunikasi mertua

tinggal

dengan

pasien

dihina

mencukupi

kebutuhan

pengambilan

keputusan

terpisah

pasien

jarang

Selama

tinggal

dengan

ibunya. dan

ditolak

karena

keluarganya dalam

tidak

sehingga

keluarga

pasien

bisa

segala di

ambil

alih oleh ibu mertua. Konsep diri Citra tubuh Klien mengatakan merasa minder dengan keadaannya yang sekarang.

Karena

merasa

sakit

pada

kepala

dan

perutnya Identitas diri Klien mengatakan bernama Tn. P, dengan usia 29 tahun, anak pertama dari 3 bersaudara sudah berkeluarga dan memiliki

anak

perempuan.

Istri

dan

anaknya

tinggal

serumah dengan ibu mertua dan sekarang klien tinggal di rumah sakit untuk berobat. Peran Klien

mengatakan

tangga. bisa

merasa

gagal

Akibat sakit yang

bekerja.

sebagai

dialaminya

Selama ini klien

kepala

rumah

sehingga tidak

mengatakan hidupnhya

tergantung pada ibu mertua dan tidak bisa melakukan apa-apa

dimana semua keputusan diambil alih oleh ibu

mertua dengan sepihak. Ideal diri

Klien

berharap

keluarganya

masih

menerima

kembali

saat klien kembali kerumah, namun klien merasa bahwa keluarganya

sudah

tidak

menerima

untuk

kembali

kerumah, karena selama di RSJ di jenguk sekali saja. Harga diri Klien

mengatakan

”Saya

merasa

malu

mbak,saya

harus

tinggal disini padahal saya tidak merasa gila. Saya merasa tidak ada orang yang menyayangi saya. Buktinya keluarga saya merelakan saya tinggal disini.  Masalah keperawatan :

Harga diri rendah Hubungan social Orang yang berarti Klien mengatakan sebelum tinggal dengan mertua, orang terdekat klien adalah ibu dan istrinya.namun setelah tinggal dengan

bersama ibunya.

mertua

klien

Sedangkan

istri

jarang patuh

berkomunikasi terhadap

ibu.

Sehingga klien merasa tidak dianggap, selama dirumah sakit klien jarang berhubungan dengan orang lain. b.Peran serta dalam anggota kelompok/masyarakat Klien

mengatakan

jarang

keluar

rumah

karena

merasa

tidak cocok dengan banyak orang. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien mengatakan “saya

malu

berkenalan

dengan orang

lain, karena saya seperti orang tidak berharga  Masalah keperawatan :

Isolasi social : menarik diri Spiritual Nilai dan keyakinan Klien

mengatakan

bahwa

dirinya

meyakini

sakit

di

kepalanya sudah tidak bisa disembuhkan lagi, menurut klien jika shalat hanya akan menambah dosa saja dan membuat perasaanya bertambah bimbang. Kegiatan ibadah Klien mengatakan “buat

apa shalat mbak,karena

kalau

shalat akan membuat perasaan saya menjadi bimbang dan kalut malah akan menambah beban saya, saya biasanya hanya berwudhu saja jarang shalat,tapi kalau perasaan saya tenang saya shalat itupun tidak lima waktu mbak  Masalah keperawatan

Distress spiritual Satatus mental Penampilan Penampilan klien cukup rapi, memakai pakaian rumah sakit jiwa,

baju

tidak

terbalik,

mandi

2x

sehari

dan

tiap

mandi menggunakan sabun dan menggosok gigi. Mulut tidak berbau rokok, Kuku kaki dan tangan pendek dan bersih.  Masalah keperawatan : -

Pembicaraan Volume

keras,

frekuensi

cepat,

dapat dipahami dengan jelas.

intonasi

jelas,

bicara

 Masalah keperawatan : -

Aktifitas motorik Klien mampu melakukan aktivitas tanpa bimbingan seperti menyapu, mengepel dan membersihkan alat makan, mengambil makanan.  Masalah keperawatan : -

Alam perasaan (Emosi) Klien mengatakan takut dengan bayangan dan suara-suara yang

membisik

sedih

karena

seperti hurus

jeritan

jauh

dari

adiknya. keluarga

Klien

dan

merasa

tidak

bisa

pulang kerumah.  Masalah keperawatan :

Ketakutan sedih Afek Afeknya

adekuat,

hal-hal

yang

saat

klien

menyenangkan

diajak

klien

bercerita

tampak

tentang

gembira,

namun

ketika menceritakan suara yang didengarnya, klien tampak sedih dan ketakutan.  Masalah keperawatan : -

Interaksi selama wawancara Kontak

mata

bagus,

volume

keras,

frekuensi

intonasi jelas dan mampu memulai pembicaraan.  Masalah keperawatan : -

cepat,

Persepsi Klien

mengatakan

dirinya

sering

mendengar

suara-suara

dari jeritan adiknya yang akan di nikahkan. Dia merasa menjadi

lelaki

yang

tidak

bisa

diandalkan.

Suara

itu

sering muncul biasanya 3 kali dalam sehari. Suara itu datang saat klien sendirian. Biasanya klien mengatasinya dengan

mencari

obyektif

klien

kesibukan

dan

kelihatannya

membawa

sering

tidur.

melamun

dan

Secara sering

menyendiri.  Masalah keperawatan : -

Gangguan pesepsi sensori : halusinasi pendengaran Proses pikir Arus pikir : koheren Klien

mampu

menjawab

pertanyaan

yang

diajukan

hati

dan

oleh

pengkaji saat ditanya. Isi pikir : Klien

mengatakan

tertusuk

duri

merasa

terutama

bahwa saat

bernafas.

kepalanya Dan

klien

merasa ada selaput di kepalanya yang menghalanginya  Masalah keperawatan :

Gangguan proses pikir Bentuk pikir Non

realistis

:

klien

berpikiran

bahwa

bisikan-

bisikan yang dia dengar adalah dari jeritan adiknya yang meminta tolong karena akan dijodohkan.

 Masalah keperawatan : -

Gangguan proses pikir Tingkat kesadaran Secara kuantitatif : compos mentis, klien sadar penuh. Secara kualitatif : kesadaran berubah, kemampuan klien dalam

mengadakan

dirinya

dengan

hubungan dunia

dan

luar

pembatasan

mengalami

antara

gangguan,

dibuktikan klien sering merasa mendengar suara-suara dan

merasa

ada

selaput

di

kepalanya

yang

menghalanginya.  Masalah keperawatan

Gangguan proses pikir Disorientasi Waktu : klien mampu membedakan antara pagi siang dan malam, mampu menunjukkan waktu saat ditanya. Tempat :klien mengatakan dirinya sekarang berada di RSJ lawang karena sedang berobat. Orang : klien bisa membedakan, kalau dirinya adalah pasien

dan

yang

diajak

bicara

saat

ini

adalah

mahasiswa perawat.  Masalah keperawatan : -

Memori Jangka panjang : klien masih mengingat tanggal lahir dan umurnya. Jangka menengah

Klien

mengatakan

masih

ingat

kegiatan

pagi

kemarin

bersama mahasiswa adalah senam pagi. Jangka pendek Klien

mengatakan

masih

ingat

nama

perawat

yang

barusan diajak bicara  Masalah keperawatan : -

Tingkat konsentrasi dan berhitung Kemampuan konsntrasi Klien masih mampu berhitung dengan baik Klien

masih

berhitung

mampu

dan

berkonsentrasi

mampu

menjawab

saat

pertanyaan

tanpa mengulang-ngulang, dibuktikan

diajak

untuk

dengan

benar

saat klien

disuruh

menghitung klien dapat menjawab dengan benar  Masalah keperawatan : -

Kemampuan penilaian Klien

bisa

keputusan

memberikan

yang

benar

penilaian dibuktikan

dengan saat

pengambilan

klien

disuruh

memberikan keputusan, saat klien ditanya klien menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan  Masalah keperawatan : -

Daya tilik diri Klien perut

merasa dibawa kerumah dan

sakit

kepala

penyakit jiwa  Masalah keperawatan :

sakit untuk berobat

bukan

untuk

berobat

sakit untuk

Gangguan proses pikir Kebutuhan persiapan pulang Makan : mandiri Mampu

melakukan

aktifitas

sendiri

secara

mandiri yang

meliputi mempersiapkan makan saat makan dan membereskan alat makan setelah makan. Bab/Bak : mandiri Bab/bak pada tempatnya. Mandi : mandiri Klien dapat mandi secara mandiri menggunakan alat-alat mandi sesuai.

Berpakaian/berhias Klien dapat memakai pakaian sendiri dan mengganti baju saat kotor. Istirahat tidur Tidur siang : klien mengatakan tidak pernah tidur siang agar tidur malamnya nyenyak Tidur

malam

:

klien

mengatakan

tidurnya

nyenyak,

biasanya tidur malam habis magrib, setelah nonton TV.  Masalah keperawatn : -

Penggunaan obat

Klien

mampu meminta obat

kepada petugas

saat

waktunya

minum obat dan mengetahui jenis obat yang harus diminum Pemeliharaan kesehatan Perawaatan lanjutan : ya Klien butuh pengobatan selanjutnya System pendukung : tidak ada Aktivitas didalam rumah Klien dapat membantu mempersiapkan makanan Klien dapat menjaga kebersihan lingkungannya Klien tidak mencuci pakaiannya sendiri Aktivitas diluar rumah Tidak terkaji. Mekanisme koping Adaptif Untuk

mengisi

kegiatan

waktu,

seperti

saat

disuruh

olahraga

klien

(senam),

mau

mengikuti

membersihkan

ruangan. Maladaptif Klien

mengatakan

ketika

ada

masalah,

jarang

menceritakan ke orang lain, jika ada suara-suara yang membisiki, lebih banyak berdiam diri. Masalah keperawatan : koping individu inefektif Masalah psikososial dan lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok Tidak terkaji Masalah yang berhubungan dengan lingkungan Klien

merasa

malu

untuk

berinteraksi

dengan

lingkungannya. Masalah dengan pekerjaan Klien mengatakan “ sebelum masuk ke RSJ, klien bekerja sebagai

pramuniaga

pas-pasan, tidak

di sebuat toko

cukup

untuk

pakaian

memenuhi

dan gajinya

kebutuhan

klien

dan keluarganya. Masalah dengan perumahan Klien mengaku “dirumah saya tinggal bersama mertua” Masalah dengan ekonomi Klien mengatakan “ semua kebutuhan saya ditanggung oleh rumah sakit ini” Masalah dengan pelayanan kesehatan Klien mengaku tidak ada masalah  Masalah keperawatan :

Kurang pengetahuan tentang Koping Jika suara-suara itu muncul, klien tahu bagaimana cara mengatasinyaseperti mencari kesibukan

Obat-obatan Klien

mampu meminta obat

kepada petugas

jika

waktunya

minum obat dan mengetahui jenis obat apa saja yang di berikan  Masalah keperawatan :

Penyakitnya Klien

merasa

ada

yang

mengganjal

di

otaknya

seperti

selaput dan tidak tahu bagaimana cara mengobatinya  Masalah keperawatan :

Ragement terapeutik inefektif

Aspek medik Diagnose medic: schizophrenia stupor katatonik (F 20.20) Terapi medis Tryhexyphenidyl 2 mg : 1-0-1 Chlorpromazine 100 mg: 0-0-1 Risperidone 2 mg :

1-0-1

Daftar masalah keperawatan Resiko tinggi kekerasan Gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar Isolasi sosial : menarik diri Gangguan konsep diri : harga diri rendah

Distress spiritual Koping individu inefektif Gangguan proses piker Ragement terapeutik inefektif

Analisi data No. 1.

Data-data

Masalah keperawatan

Ds :

Resiko

Berdasarkan klien

status

masuk

marah-marah

alasan kekerasan

klien jika

tinggi

sering mendengar

bisikan-bisikan

yang

menyuruhnya berbuat jahat Do : Klien 2.

suka

bicara

menyendiri dan melamun. Ds :

sendiri, Gangguan persepsi

Klien

mengatakan

sering

mendengar

dari

adiknya

dirinya sensori : halusinasi suara-suara dengar

yang

akan

dinikahkan Do: Klien

kadang

mondar 3.

bicara

mandir

menyendiri. Ds : klien

sendiri,

dan

duduk

mengatakan

tinggal

bersama

tidak

di

mertua

hargai.

saat Isolasi

sosial

:

merasa menarik diri Jarang

berhubungan dengan orang lain Do :

4.

Selama

dirumah

sakit,

sering

menyendiri

dan

klien jarang

berhubungan dengan orang lain, Ds: Klien

mengatakan

bergaul

dengan

”Saya orang

Gangguan

konsep giri

malu : harga diri rendah lain,

saya merasa tidak gila seperti mereka. Saya hanya sakit saraf biasa. yang

Saya

merasa

menyayangi

orang

tidak

buktinya

tua

saya

ada saja yang

menngirimkan saya kesini Do: Tampak

menyendiri,

wawancara 5.

pasien

saat menunduk

malu. Ds : Klien

mengatakan

masalah,

jarang

ketika

Koping individu ada inepektif

menceritakan

ke orang lain sekalipun dengan

istrinya, sendiri suara

suka

dan

yang

berbicara

jika

ada

membisik

suara-

dan lebih

suka berdiam diri. Do: Klien

tampak

menyendiri, 6.

sering

jarang

berbicara

dengan orang lain Ds : Klien

Ragement

mengatakan

tentang

tidak

tahu inefektif

penyakit

dialaminya,

yang

tidak

bagaimana

cara

terapeutik

mengerti mengatasi

masalah yang dihadapi Do : klien

7.

sering

mengeluh

penyakitnya

yang

selaput

kepalanya,

di

tentang

seperti

ada

kepala

terasa berat dan pusing Ds :

Gangguan proses piker

Klien mengatakan baginya suara yang didengar adalah nyata dan dianggap

suara

jeritan

sang

adik Do : Bentuk pikirnya Non realistis, kesadaran

secara

berubah,

dibuktikan

tidak 8.

dapat

kualitatif

membedakan

klien suara

yang nyata dan tidak. Ds :

Distress spiritual

Klien mengatakan bahwa dirinya meyakini

sakit

di

kepalanya

sudah

tidak

bisa

disembuhkan

lagi,

menurut

klien

shalat

hanya

akan

dosa

saja

dan

jika

menambah membuat

perasaanya bertambah bimbang. “buat kalau

apa

shalat

shalat

perasaan

saya

dan kalut

akan

membuat

menjadi

bimbang

malah

beban

saya,

hanya

berwudhu

shalat,tapi

mbak,karena

akan menambah

saya saja

kalau

biasanya jarang perasaan

saya tenang saya shalat itupun tidak lima waktu mbak Do : jarang kelihatan shalat.

Pohon masalah resiko Perilaku kekerasan

Perubahan persepsi sensori :

Afek

Core

problem halusinasi pendengaran

Isolasi sosial : menarik diri

Gangguan konsep diri:

Etiologi

Harga diri rendah Kronik

Koping individu inefektif

Predisposes

presipitasi

Pernah berobat di poli syaraf

- pengobatan kurang berhasil

ditangani oleh psikiater Terdapat keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Perumusan daignosa keperawatan dengan P + E

Resiko

perilaku

kekerasan

berhubungan

dengan

halusinasi

dengar Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah Harga

diri

rendah

berhubungan

dengan

inefektif Distress berhubungan gangguan proses pikir

koping

individu

Gangguan

persepsi

sensori :

halusinasi

dengar berhubungan

dengan menarik diri Koping

individu

inefektif

berhubungan

pengetahuan Rumusan diagnose keperawatan dengan P

Resiko perilaku kekerasan Gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar

Isolasi sosial Harga diri rendah kronis Distress spiriutal Koping individu inefektif kurang pengetahuan perubahan proses pikir

dengan

kurang