Asuhan Keperawatan Pada Pasien Vsd

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN VSD

KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN VSD 1.

Pengkajian

a.

Pengumpulan data

1)

Identitas anak dan orang tua

2)

Kedudukan anak dalam keluarga

3)

Alasan dirawat

a)

Keluhan utama

b)

Riwayat penyakit

4)

Status imunisasi

5)

Riwayat penyakit yang pernah diderita

6)

Riwayat penyakit keluarga

7)

Data bio-psiko-sosial-spiritual pemeriksaan fisik

a)

Penurunan curah jantung

(1) Data subyektif (a) Keluhan sesak nafas (b) Kelemahan (2) Data obyektif (a) Tekanan darah rendah (b) Takikardi (c) Sianosis (d) Dispnea (e) Denyut jantung irreguler (f) Bising peristaltik b)

Pertumbuhan dan perkembangan

(1) Data subyektif (a) Pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai dengan usia (b) Keterlambatan aktivitas (2) Data obyektif (a) BB di bawah normal (b) TB di bawah normal (c) LK di bawah normal (d) LD di bawah normal c)

Resiko infeksi

(1) Data subyektif (a) Daya tahan tubuh menurun (b) Kelemahan

(2) Data obyektif (a) Kelemahan d) Nutrisi (1) Data subyektif (a) Penurunan nafsu makan (b) Penurunan BB (c) Kelemahan (2) Data obyektif (a) Penurunan berat badan (b) Kelemahan (c) Dispnea e)

Perubahan perfusi jaringan perifer

(1) Data subyektif (a) Kelemahan (2) Data obyektif (a) Bibir sianosis (b) Kapiler refill > 3 detik (c) Ekstremitas sianosis f)

Intoleransi aktivitas

(1) Data subyektif (a) Kelemahan (2) Data obyektif (a) Kelemahan (b) Tekanan darah rendah (c) Kekuatan otot g)

Pengetahuan

(1) Data subyektif (a) Ketidaktahuann (2) Data obyektif (a) Tampak bertanya (b) Cemas b.

Rumusan Masalah Dari hasil pengumpulan data dilakukan analisa data kemudian dirumuskan masalah-masalah terbeut dianalisa kembali akhirnya menghasilkan diagnosa. Diagnosa yang sering muncul pada pasien VSD adalah sebagai berikut

1)

Penurunan curah jantung Dapat dihubungkan dengan :

-

Adanya defek struktur jantung Kemungkinan dibuktikan oleh :

-

Tekanan darah rendah

-

Takikardi

-

Sianosis

-

Dispnea

-

Disritmia

-

Kelemahan

2)

Perubahan pertumbuhan dan perkembangan Dapat dihubungkan dengan :

-

Ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada tingkat jaringan Kemungkinan dibuktikan oleh :

-

TB di bawah batas normal

-

Perubahan pertumbuhan fisik misalnya BB kurang dan TB kurang

-

Ketidakmampuan untuk melakukan perilaku yang sesuai dengan kelompok usia, misal : bahasa, motorik, personal sosial

3)

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Dapat dihubungkan dengan :

-

Kesulitan makan akibat dispnea Kemungkinan dibuktikan oleh :

-

Penurunan berat badan di bawah normal

-

Masukan makanan yang tidak adekuat

4)

Resiko infeksi Dapat dihubungkan dengan :

-

Penurunan status kesehatan

5)

Perubahan perfusi jaringan perifer Dapat dihubungkan dengan :

-

Berkurangnya aliran darah ke seluruh jaringan tubuh Kemungkinan dibuktikan oleh :

-

Perubahan warna kulit

-

Pengisian kapiler refill lebih dari 3 detik

6)

Intoleransi aktivitas Dapat dihubungkan dengan :

-

Kelemahan akibat curah jantung menurun Kemungkinan dibuktikan oleh :

-

Kelemahan

-

Dispnea

-

Takikardia

7)

Kurang pengetahuan pada orang tua Dapat dihubungkan dengan :

-

Informasi yang kurang Kemungkinan dibuktikan oleh :

-

Ketidaktahuan tentang proses penyakit dan pengobatan

2.

Diagnosa Keperawatan

1) Penurunan curah jantung b/d adanya defek struktur jantung 2) Perubahan pertumbuhan dan perkembangan b/d ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada tingkat jaringan 3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kesulitan makan akibat dispnea 4) Resiko infeksi b/d penurunan status kesehatan 5) Perubahan perfusi jaringan perifer b/d berkurangnya aliran darah ke seluruh jaringan 6) Intoleransi aktivitas b/d kelemahan akibat curah jantung menurun 7) Kurang pengetahuan orang tua b/d informasi yang kurang 3.

Perencanaan

a.

Prioritas masalah Sebelum dilakukan rencana keperawatan, terlebih dahulu dilakukan prioritas masalah keperawatan berdasarkan berat ringannya masalah :

1)

Penurunan curah jantung

2)

Resiko infeksi

3)

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

4)

Perubahan perfusi jaringan perifer

5)

Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

6)

Intoleransi aktivitas

7)

Kurang pengetahuan orang tua

b.

Rencana keperawatan

1)

Dx. 1 Penurunan curah jantung

: Perbaikan curah jantung hasil

: -

Tekanan darah, nadi dalam batas normal Tidak terjadi perubahan perfusi jaringan perifer Intervensi :

a) R/

Monitor nadi dan tekanan darah Nadi yang meningkat dan tekanan darah yang menurun dapat menunjukkan adanya penurunan curah jantung

b) R/ c) R/

Kaji adanya perubahan perfusi jaringan perifer Untuk mengetahui apakah pasien mengalami sianosis Cegah peningkatan suhu Suhu yang meningkat menyebabkan kebutuhan akan O2 juga meningkat

d) Delegatif dalam pemberian terapi Linoxin R/ 2)

Terapi Linoxin dapat membantu memperbaiki curah hujan Dx. 2 Resiko infeksi

: Infeksi tidak terjadi hasil

: -

Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi seperti : suhu tubuh meningkat, leukosit meningkat

Intervensi : a) R/

Berikan istirahat yang cukup Dengan istirahat yang cukup dapat meningkatkan kondisi fisik sehingga diharapkan daya tahan tubuh lebih baik

b) R/ c) R/

Kaji tanda-tanda infeksi (adanya peningkatan suhu tubuh, leukosit meningkat) Dengan mengetahui tanda-tanda infeksi secara dini, infeksi dapat segera ditangani Berikan nutrisi yang seimbang Nutrisi yang seimbang dapat meningkatkan daya tahan tubuh pasien

d) Hindari kontak langsung dengan pasien yang mengalami infeksi R/ 3)

Dapat meningkatkan resiko anak terkena infeksi nasokomal Dx. 3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

: Kebutuhan nutrisi adekuat hasil

: -

Pasien menunjukkan perbaikan nutrisi masukan oral adekuat Tidak terjadi penurunan BB Intervensi :

a) R/ b) R/ c) R/

Kaji apakah pasien mendapat masukan oral Masukan oral yang adekuat dapat menunjukkan adanya perbaikan nutrisi Berikan makanan lembek / cair Makanan lembek / cair memudahkan pasien untuk mencerna makanan Anjurkan orang tua agar memberikan makanan pada anak dalam posisi tegak/semi fowler Posisi tegak menghindarkan terjadinya sesak nafas

d) Berikan HE pada orang tua pasien tentang pentingnya nutrisi untuk anak R/

Dengan orang tua mengetahui tentang pentingnya nutrisi diharapkan lebih memperhatikan masukan oral pada anak.

4)

Dx. 4 Perubahan perfusi jaringan perifer

: Perfusi jaringan kembali normal hasil

: -

Pasien tidak mengalami sianosis

-

Kulit pasien tidak pucat

-

Kapiler refill kembali < 3 detik Intervensi :

a) R/ b) R/ c) R/

Kaji adanya sianosis Mengetahui adanya sianosis atau tidak pada pasien sehingga dapat dilakukan tindakan yang tepat Batasi aktivitas pasien Aktivitas pasien dapat meningkatkan kebutuhan oksigen Berikan terapi O2 pada pasien Apabila kebutuhan O2 terpenuhi maka sianosis dapat diatasi

d) Kaji kapiler refill pada pasien R/

Menunjukkan adanya kecukupan O2 pada tingkat jaringan

5) hasil

Dx. 5 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

:

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan usia

: -

Anak mencapai pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia dengan tanda sebagai berikut : BB : 10 kg 400 gr  – 1 kg 800 gr TB : 47-73 cm LK : 46-52 cm

-

Anak dapat melakukan aktivitas sesuai usia Intervensi :

a) R/ b) R/ c) R/ 6)

Monitor pertumbuhan dan perkembangan anak Untuk mengetahui perbaikan secara signifikan dalam pertumbuahn dan perkembangan anak Beri diet tinggi nutrisi yang seimbang Nutrisi yang seimbang baik untuk mencapai pertumbuhan dan perkembangan secara optimal Dorong orang tua untuk memberikan aktivitas yang positif sesuai dengan usia anak Aktivitas yang positif misal bercerita, mengenal gambar dll dapat meningkatkan perkembangan anak Dx. 6 Intoleransi aktivitas

: Aktivitas pasien dapat kembali dengan normal hasil

: -

Pasien tidak lemah

-

Pasien dapat beraktivitas sesuai dengan usia

-

Kekuatan otot Intervensi :

a) R/ b) R/ c) R/

Kaji adanya kelemahan pada pasien Dengan mengetahui keadaan pasien dapat dinilai seberapa besar kemampuan beraktivitas pasien Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari Untuk meminimalkan aktivitas pasien Kaji kekuatan otot pasien Untuk mengetrahui sejauh mana kemampuan otot pasien guna untuk aktivitasnya

d) Beri motivasi keluarga agar pasien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan secara bertahap R/ e) R/ 7)

Agar pasien dapat melakukan aktivitas secara bertahap Anjurkan keluarga agar pasien beristirahat yang cukup Mencegah agar pasien jangan sampai kelelahan Dx. 7 Kurang pengetahuan orang tua

: Orang tua mengerti tentang proses penyakit hasil

: -

Orang tua dapat menjelaskan tentang penyakit VSD Orang tua dapat menjelaskan tentang prognosis dan tindakan pada pasien VSD Intervensi :

a)

Kaji pengetahuan orang tua tentang penyakit VSD

R/ b)

Untuk mengetahui seberapa besar pengetahuan orang tua tentang VSD Jelaskan pada orang tua tentang penyakit VSD, prognosis, dan tindakan yang akan dilakukan pada penderita VSD

R/ c) R/ 4.

Agar orang tua mengerti tentang proses penyakit yang terjadi pada anak Evaluasi kembali pemahaman orang tua Untuk mengetahui seberapa jauh pemahaman orang tua pasien tentang VSD Implementasi

Implementasi keperawatan disusun sesuai dengan rencana keperawatan. 5.

Evaluasi

Evaluasi keperawatan dibuat berdasarkan dari rencana tujuan.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HP DENGAN VSD DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA TANGGAL 10-11 APRIL 2012 I. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 April 2012 pukul 08.00 WITA, di Ruang Belibis RSUD Wangayadengan teknik wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan catatan medik keperawatan. A. Pengumpulan Data

1.

Identitas

a.

Anak

b.

Nama

= HP

Tanggal Lahir

= 28 Maret 2011 (1 tahun)

Jenis Kelamin

= Laki-laki

Orang tua

Ayah

Nama

JP

AP

Umur

34 tahun

32 tahun

Pendidikan

SMP

SMP

Ibu

Pekerjaan

Sopir

IRT

Agama

Hindu

Hindu

Alamat

Jl. Saridana VII Br. Umasari, Ubung

Jl. Saridana VII Br. Umasari, Ubung

2.

Keadaan anak dalam kandungan KEDUDUKAN PASIEN HP DALAM KELUARGA No

Nama

Jenis Kelamin L

1

GP

2

HP

P 



Keadaan sekarang

Umur

Sehat

5 th

Sakit

Keterangan

Mati



Anak kandung 

1 th

3.

Alasan dirawat

a.

Keluhan utama

1)

Saat MRS (tanggal 10 April 2012, pukul 06.30 WITA)

Anak kandung

Orang tua mengatakan anaknya mengalami sesak napas pada pagi harinya pukul 04.00 WITA sebelum akhirnya dibawa ke rumah sakit. 2)

Saat pengkajian (tanggal 10 April 2012, pukul 07.30 WITA) Ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak dan tidak mau makan bubur.

b.

Riwayat penyakit Orang tua pasien mengatakan anaknya dari dulu memang sering mengalami sesak napas dan pernah diperiksakan ke Puskesmas kemudian diberikan beberapa obat tetapi orang tua pasien lupa nama obatnya. Apabila sesaknya kambuh, obat itu diberikan lagi dan sesaknya hilang. Tapi sewaktu kambuh pukul 04.00 WITA, setelah diberikan obat tersebut sesak nafas anaknya tidak mau hilang. Akhirnya orang tua memutuskan untuk membawa anaknya ke RS Wangaya. Setelah dilakukan pemeriksaan

di

Poli

Anak,

kemudian

pasien

dibawa

ke

Ruang

Belibis

untuk

mendapatkan perawatan. Di Ruang Belibis pasien mendapatkan terapi IVFD RL sebanyak 20 tetes/menit dan mendapatkan O2. Selama di RS pasien mendapatkan beberapa pemeriksaan untuk mendapatkan diagnosa pasti di antaranya foto thorak dan ekokardiografi didapatkan diagnosa bahwa pasien mengalami penyakit jantung kongenital yaitu ventrikel defek. Terapi tanggal 10 April 2012 -

Pasien diinstruksikan tirah baring

-

Lanoxin 1 ml

-

O2

4.

Status Imunisasi Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umurnya di puskesmas, namun ibu sudah lupa pada umur berapa masing-masing imunisasi diberikan, imunisasi yang telah diberikan adalah BCG 1 kali, hepatitis B 2 kali, polio 3 kali, DPT 3 kali dan campak 1 kali.

5.

Riwayat penyakit yang pernah diderita

Ibu mengatakan sebelumnya anaknya sering sakit terutama sesak nafas dan hanya sekali dibawa ke puskesmas. Setelah itu tidak pernah lagi diperiksakan ke puskesmas sampai akahirnya dibawa ke RS Wangaya. 6.

Riwayat penyakit keluarga Orang tua mengatakan bahwa anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit jantung bawaan ataupun penyakit lainnya.

7.

Kebutuhan bio-psiko-sosial-spiritual

a.

Biologis

1)

Bernafas Ibu mengatakan sebelumnya sering mengalami sesak nafas. Pada saat pengkajian ibu mengatakan anaknya kesulitan dalam bernafas.

2)

Makan dan Minum

Makan : Ibu mengatakan bahwa sebelum sakit anaknya biasa makan 3x sehari tapi porsinya sedikit, hanya beberapa sendok makan, dengan menu nasi lembek dan sedikit lauk.Saat pengkajian ibu mengatakan anaknya tidak mau makan sama sekali. Minum : Sebelum sakit, ibu pasien mengatakan anaknya biasa minum ASI + air putih 4-5 gelas sehari (+ 8001000 cc). Saat pengkajian anaknya hanya minum air putih 3-4 gelas per hari dengan menggunakan sendok (+ 600  – 800 cc). 3)

Eliminasi

sar (BAB) : Ibu pasien mengatakan sebelum sakit dan saat sakit biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi feces lembek, warna kuning dan bau khas feces. Dan pada saat pengkajian ibu mengatakan anaknya sudah BAB 1 kali dengan konsistensi feces lembek, warna kuning dan bau khas feces. Buang Air Kecil (BAK) : Ibu mengatakan sebelum sakit biasa BAK 6-7 kali sehari dengan warna kuning dan bau khas urine. Saat pengkajian ibu mengatakan anaknya dari pagi sudah kencing 2 kali dengan volume+ 100 cc tiap kali kencing dengan warna pekat seperti teh. 4)

Gerak dan aktivitas Ibu mengatakan sebelum sakit anaknya kurang banyak gerak dan dalam beraktivitas tidak selincah teman-temannya karena mudah sekali lelah. Dan pada saat pengkajian ibu pasien mengatakan anaknya sangat lemah dan hanya bisa berbaring di tempat tidur.

5)

Istirahat tidur Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit anaknya biasa tidur pukul 20.00 WITA dan bangun pagi pukul 06.00 WITA. Pada saat sakit pasien lebih banyak tidur.

6)

Pengaturan suhu tubuh Ibu mengatakan bawah sebelumnya sakit dan pada saat sakit anak tidak mengalami gangguan dalam pengaturan suhu tubuh.

7)

Kebersihan diri dan berpakaian

Ibu mengatakan sebelum sakit biasanya anaknya mandi 2 kali sehari, cuci rambut 1 kali seminggu, dan sikat gigi 1 kali sehari. Saat pengkajian ibu pasien mengatakan anaknya sudah dilap dan sudah mengganti baju. b.

Data psikologi

1)

Rasa aman (orang tua) Ibu mengatakan sangat mengkhawatirkan keadaan anaknya karena baru pertama kali ini masuk rumah sakit. Orang tua mengatakan belum paham tentang penyakit anaknya, baik penyebab ataupun pengobatannya dan orang tua bertanya-tanya tentang keadaan anaknya.

2)

Rasa nyaman Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak pernah menangis seperti orang kesakitan.

c.

Data sosial

1)

Sosial anak Ibu mengatakan bahwa pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara, sebelum sakit ibu mengatakan anaknya biasa bemain dengan tetangganya. Tapi saat sakit ibu mengatakan pasien hanya berinteraksi dengan para pengunjung.

2)

Bermain Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya biasa bermain dengan saudara maupun tetangganya. Tapi saat sakit pasien hanya bisa bercanda ringan di tempat tidur.

3)

Prestasi Ibu mengatakan saat ini belum ada prestasi dari anaknya.

d.

Data spiritual Ibu pasien mengatakan seluruh keluarganya beragama Hindu dan keluarga biasa bersembahyang setiap hari.

8.

Pengetahuan orang tua tentang kesehatan

a.

Pengetahuan tentang kesehatan anak Orang tua mengatakan belum paham tentang penyakit anaknya, baik penyebab ataupun cara pengobatan orang tua pasien bertanya-tanya tentang keadaan anaknya.

b.

Pengetahuan tentang perawatan anak Ibu mengatakan jika anak sakit kadang-kadang dibawa ke dokter, terkadang juga hanya diberikan obat seadanya di rumah. Ibu mengatakan belum paham tentang perawatan penyakit anaknya.

c.

Pengetahuan tentang nutrisi anak Ibu mengatakan sampai saat ini masih memberikan ASI pada anak. Ibu kurang tahu makanan apa yang seharusnya diberikan pada anak usia 1 tahun.

d.

Pengetahuan tentang tumbuh kembang anak

Ibu mengatakan bahwa kurang mengerti tentang masalah pertumbuhan dan perkembangan anak. Tapi ibu tahu bahwa pertumbuhan anaknya tidak sesuai dengan anak-anak yang seumur dengan anaknya.

bersihan

9.

Pemeriksaan fisik

a.

Keadaan umum

: cukup bersih

adaan kulit : turgor kulit elastis, terdapat sianosis, tidak ada lesi, ikterik (-) sadaran

: compos mentis b.

lum sakit

Pemeriksaan antopometrik

: 8 kg (10 kg 400 gr  – 15 kg 800 gr)

engkajian : 7 kg dan

: 40 cm (47-73 cm)

epala

: 42 cm (46-52 cm)

ada

: 40 cm (43-49 cm) c.

Gejala kardinal o

u

: 36,5 C

i

: 150 x/menit

pirasi

: 40 x/menit

anan darah : 80/60 mmHg d.

Keadaan fisik

ala

: Nyeri tekan (-), benjolan (-), lesi (-), kebersihan cukup

a

: Bentuk simetris, reflek pupil +/+ (isokor), pergerakan mata baik, konjungtiva pucat, sklera ikterik (-)

ung

: Sekret (-), nafas cuping hidung (+), kebersihan cukup, nyeri (-)

nga

: Bentuk simetris, serumen ada, lesi (-), kebersihan cukup, pendengaran

ut

: Mukosa bibir lembab, lidah bersih, lesi (-), perdarahan gusi (-), sianosis (+), pembengkakan tonsil (-)

er

: Pergerakan baik, bendungan vena jugularis (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), lesi (-)

rak

: Bentuk simetris, retraksi otot dada (+), ronchi +/+, bunyi jantung S1 dan S2 ireguler, adanya bising pensistolik, di bagian kiri bawah skrotum

omen

: Distensi abdomen (-), pembesaran limpa (-), pembesaran hepar (-), turgor kulit elastis, lesi (-), nyeri tekan (-), asites (-)

tremitas

: : Pergerakan terkoordinir, edema (-), sianosis (+), lesi (-), ikterik (-)

ah

: Pergerakan terkoordinir, edema (-), sianosis (+), lesi (-), ikterik (-)

uatan otot : 444 444 444 444 etalia

: Kelainan dan lesi (-), kebersihan cukup

s

: Kelainan dan lesi (-), kebersihan cukup e.

Pemeriksaan penunjang

torak

: Tampak adanya defek antara ventrikel kanan dan kiri B. Analisa Data No.

Data Subyektif

Data Obyektif

Kesimpulan

1

2

3

4

1

Ibu mengatakan anaknya mengalami sesak napas.

TD rendah : 70/50 mmHg Nadi : 150 x/menit (takikardi) RR = 44 x/menit Pasien tampak dispnea Auskultasi jantung menunjukkan denyut dan irama  jantung teratur.

2

Ibu mengatakan dalam beraktivitas, anaknya tidak seperti teman sepermainannya

BB : 7 kg TB : 40 cm LK : 42 cm LD : 40 cm

perubahan pertumbuh-an dan perkembangan

3

Ibu mengatakan anaknya sering sakit Ibu mengatakan anaknya tidak mau makan

Pasien tampak lemah

Resiko infeksi

Penurunan berat badan dari 8 kg  – 7 kg Pasien tampak lemah

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Perubahan perfusi jaringan perifer

4

5

Ibu mengatakan anaknya lemah

Bibir sianosis Pengisian kapiler lebih dari 3 detik Ekstremitas sianosis

6

Ibu mengatakan anaknya sangat lemah

Pasien hanya berbaring tempat tidur Pasien tampak lemah TD : 70/50 mmHg Kekuatan otot

444 444 7

Orang tua pasien mengtakan belum paham tentang penyakit anaknya

C. Perumusan Masalah

1.

P

: Penurunan curah jantung

E

: Adanya defek struktur jantung

di

Penurunan curah jantung

Intoleransi aktivitas

444 444

Orang tua tampak bertanyatanya tentang keadaan anaknya

Kurang pengetahu-an orang tua

S

: Ibu mengatakan anaknya mengalami sesak nafas. Pasien mengalami tekanan darah rendah yaitu : 70/50 mmHg, nadi : 150 x/menit (takikardi), RR= 44x/menit, pasien tampak dispnea. Auskultasi  jantung menunjukkan denyut dan irama jantung teratur.

Proses terjadi : Dikarenakan adanya defek struktur jantung yang abnormal pada ventrikel kiri dan kanan sehingga aliran darah yang mengandung O2 yang seharusnya dipompa dari ventrikel kiri ke seluruh tubuh bercampur dengan darah yang kaya CO2 pada ventrikel kanan sehingga pasokan darah yang kaya O2 yang seharusnya beredar ke seluruh tubuh berkurang dan menyebabkan curah jantung menurun. Akibat jika tidak ditanggulangi : Apabila jika tidak ditanggulangi akan mengakibatkan gagal jantung 2.

P

: Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

E

: Ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada tingkat jaringan

S

: Ibu mengatakan dalam beraktivitas, anaknya tidak seperti teman sebayanya. BB 7 kg, TB 40 cm, LK 42 cm, LD 40 cm

Proses terjadi : Karena ketidakefektifan oksigen dan nutrien pada tingkat jaringan sehingga sel juga kekurangan O2sehingga pertumbuhan dan perkembangan terhambat Akibat jika tidak ditanggulangi : Akan terjadi kegagalan dalam pertumbuhan dan perkembangan 3.

P

: Resiko infeksi

Faktor Resiko : Penurunan status kesehatan Proses terjadi : Penurunan status kesehatan disebabkan karena imunitas menurun sehingga anak akan beresiko mengalami infeksi. Akibat jika tidak ditanggulangi : Infeksi akan terjadi 4.

P

: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

E

: Kesulitan makan akibat dispnea

S

: Ibu mengatakan anaknya tidak mau makan, terjadi penurunan berat badan dari 8 kg menjadi 7 kg

Proses terjadi : Dispnea membuat pasien menjadi tidak nyaman, gelisah dan kesulitan makan, karena apabila mengkonsumsi makanan pasien akan semakin sudah dalam bernafas Akibat jika tidak ditanggulangi : Status gizi pasien akan buruk yang akan memperlambat proses penyembuhan 5.

P

: Perubahan perfusi jaringan perifer

E

: Berkurangnya aliran darah ke seluruh jaringan tubuh

S

: Ibu mengatakan anaknya lemah, bibir sianosis, pengisian kapiler lebih dari 3 detik, ekstremitas sianosis

Proses terjadi :

Karena curah hujan menurun pasokan darah ke seluruh tubuh berkurang sehingga memunculkan gejala yaitu perubahan perfusi jaringan Akibat jika tidak ditanggulangi : Jaringan perifer akan kekurangan O2 yang bisa menyebabkan kematian jaringan 6.

P

: Intoleransi aktivitas

E

: Kelemahan akibat curah jantung menurun

S

: Ibu mengatakan anaknya sangat lemah. Pasien hanya berbaring di tempat tidur. Pasien tampak lemah, TD 70/50 mmHg, kekuatan otot :

444 444

444 444 Proses terjadi : Curah jantung menurun mengakibatkan pasokan darah ke seluruh tubuh juga berkurang sehingga akan berakibat terjadinya kelemahan fisik Akibat jika tidak ditanggulangi : Anak tidak dapat melaksanakan aktivitas. 7.

P

: Kurang pengetahuan orang tua

E

: Informasi yang kurang

S

: Orang tua pasien mengatakan belum paham tentang penyakit anaknya. Orang tua tampak bertanyatanya tentang keadaan anaknya

Proses terjadi : Informasi yang kurang tentang proses penyakit menyebabkan kurangnya pengetahuan orang tua Akibat jika tidak ditanggulangi : Apabila orang tua pasien tidak mengetahui tentang proses penyakit, orang tua akan mengalami kecemasan, dan tidak kooperatif.

2. Diagnosa Keperawatan 1.

Penurunan curah jantung berhubungan dengan adanya defek struktur jantung ditandai dengan ibu mengatakan anaknya mengalami sesak nafas. Pasien mengalami tekanan darah rendah yaitu 70/50 mmHg, nadi 150 x/menit (takikardi), pasien mengalami sianosis dan dispnea.

2.

Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada tingkat jaringan ditandai dengan ibu mengatakan dalam beraktivitas, anaknya tidak seperti teman sebayanya. BB 7 kg, TB 40 kg, LK 42 cm, LD 40 cm.

3.

Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan status kesehatan.

4.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan makan akibat dispnea ditandai dengan ibu mengatakan anaknya tidak mau makan, terjadi penurunan ebrat badan dari 8 kg menjadi 7 kg dan pasien tampak lemah

5.

Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan berkurangnya aliran darah ke seluruh  jaringan tubuh ditandai dengan ibu mengatakan anaknya tampak lemah, bibir sianosis, pengisian kapiler lebih dari 3 detik dan ekstremitas sianosis.

6.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat curah jantung menurun ditandai dengan ibu mengatakan anaknya sangat lemah, pasien hanya berbaring di tempat tidur. Pasien tampak lemah TD 70/50 mmHg. Kekuatan otot

7.

Kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan informasi yang kurang ditandai dengan orang tua pasien mengatakan belum paham tentang penyakit anaknya, orang tua tampak bertanya-tanya tentang keadaan anaknya.

III. Perencanaan

1.

Prioritas Masalah Prioritas masalah berdasarkan dengan berat ringannya masalah

a.

Penurunan curah jantung

b.

Risiko infeksi

c.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Rencana Keperawatan RENCANA KEPERAWATAN PADA PASIEN HP DENGAN VSD DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA TANGGAL 10-12 APRIL 2012

No

1

Hari/Tgl/ Jam

Dx Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Selasa 10/4/2012 Pukul 09.00 WITA

1

Setelah diberikan asuhan keperawatan 2x24 jam diharapkan  perbaikan curah jantung tercapai dengan kriteria hasil : TTV dalam  batas normal :  N = 80-130 x/menit 87-105/65-75 mmHg

Mandiri : Observasi TTV

Rasional

Terutama nadi dan tekanan darah untuk mengetahui adanya perbaikan curah jantung karena nadi yang menigkat dan tekanan darah yang menurun Observasi dapat menunjukan  perubahan sensori pada adanya penurunan curah jantung anak. Perubahan curah Berikan  jantung dapat istirahat dengan mengakibatkan

Paraf 

No

Hari/Tgl/ Jam

Dx Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

S = 36º-37ºC RR = 23-35x/ menit Ibu pasien mengatakan anaknya tidak  sesak  Pasien tidak  mengalami dispnea Auskultasi  jantung menunjukkan denyut dan irama jantung teratur.

Rencana Tindakan

lingkungan yang tenang

Ajarkan kepada orang tua  pasien, untuk  mengkondisika n ruangan agar  tetap tenang. Kolaborasi : Dengan dokter  dalam  pemberian oksigenasi via kandula nasal/masker 

Rasional

tidak efektifnya  perfusi serebral Stress emosi menghasilkan respon fase kontriksi, yang terkait langsung dengan  peningkatan tekanan darah, frekuensi dan kerja jantung. Agar orang tua  pasien memahami suasana yang tenang dapat mengurangi stress emosi pada anak.

Meningkatkan Dengan tim sediaan oksigen medis untuk  untuk pemenuhan  pemeriksaan miokardium untuk  EKG melawan efek  hipoksia/iskemia.

Dengan tim medis untuk  tindakan  pembedahan

EKG merupakan indikator utama terhadap  perubahan konduksi elektikal  jantung. Adanya  perubahan dapat dipantau dengan serial EKG VSD dengan regurgitasi aorta yang berat memerlukankorek 

Paraf 

No

Hari/Tgl/ Jam

Dx Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Rasional

VSD dan rekontruksi katup aorta pada usia muda

2

Selasa 10/4/2012 Pukul 09.00 WITA

2

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24  jam diharapkan infeksi tidak  terjadi dengan kriteria hasil Suhu tubuh meningkat S = 36º-37ºC) Leukosit meningkat (SDP > 10.000 3 cell/mm ) Orang tua  pasien mengatakan anaknya tidak   panas

Mandiri : Kaji tanda- Dengan tanda infeksi mengetahui tandatanda infeksi dan TTV secara dini infeksi dapat segera Berikan ditangani istirahat yang cukup ± 12 Istirahat yang Jam/hari cukup akan meningkatkan kondisi fisik  sehingga daya Hindari kontak  tahan tubuh langsung meningkat. dengan pasien yang Jika terjadi mengalami kontak langsung infeksi dengan pasien lain dapat meningkatkan Ajarkan orang resiko anak  tua pasien agar  terkena infeksi menjaga nosokomial hygiene meraka seperti mencuci Menjaga hyegine tangan sebelum orang tua dapat meyentuh meminimalkan anaknya dan resiko terjadinya membatasi infeksi pada  pengunjung  pasien serta yang akan menurunkan kontak dengan  pemajanan anak. terhadap patogen Kolaborasi : Dengan Laboratorium :

infeksi lain.

Paraf 

No

Hari/Tgl/ Jam

Dx Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Pemeriksaan SDP

Rasional

Paraf 

Peningkatan SDP menunjukkan adanya infeksi.

4. Implementasi TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HP DENGAN VSD DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA TANGGAL 10-12 APRIL 2012 No

1. (SP)

Hari/Tg l/Jam

No. Diagnosa

Selasa 10 April 20 12

1,2

10.00 W ITA

1

10.20 W ITA

1,2

10.45 WITA

1

11.30 W ITA

1,2

Implementasi

Evaluasi Respon

P ar af 

M o S = 36,5 C  N = 150 x/menit R = 40 x/menit TD = 80/60 mmHg Auskultasi  jantung menunjukkan denyut dan irama  jantung tidak  Mengobservasi perubahan sensori pada anak. teratur  Orang tua pasien M Mengajarkan kepada orang tua pasien, untuk  mengatakan mengkondisikan ruangan agar tetap tenang dan anaknya tidak  ajarkan orang tua pasien agar menjaga hygiene  panas M meraka seperti mencuci tangan sebelum meyentuh anaknya dan membatasi pengunjung yang akan kontak dengan anak. Anak tampak  gelisah dan rewel Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam  pemberian oksigenasi via kanula nasal/masker  Orang tua mengatakan sudah  paham tentang M Mengobservasi TTV dan tanda-tanda infeksi  pentingnya hygiene serta  pembatasan  pengunjung untuk  Memberikan istirahat yang cukup ± 12 Jam mencegah resiko infeksi. Orang tua M Mengobservasi TTV dan tanda-tanda infeksi

 pasien kooperatif  dengan mampu mengkondisikan ruangan pasien tetap tenang. M

2 12.45 WITA

2 (SP)

Mengobservasi TTV

13.00 WITA 1,2

1 Rabu 11 April 2012

Setelah diberikan oksigenasi pasien tidak tampak  dispnea Melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk  Orang tua pasien M  pemeriksaan EKG mengatakan anaknya tidak  sesak. Melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk  tindakan pembedahan o S = 36,6 C M  N = 136 x/menit R = 30 x/menit Mengobservasi TTV TD = 80/60 mmHg M

1 Orang tua pasien kooperatif, membantu menidurkan anaknya.

07.00 WITA 1,2

M

Melakukan Kolaborasi dengan Laboratorium : Pemeriksaan SDP

07.30 WITA

o

08.00 WITA

12.30 WITA

2

S = 36,7 C  N = 130 x/menit R = 30 x/menit TD = 89/66 mmHg

Hasil normal

EKG

Pasien sudah dilakukan tindakan  pembedahan 13.00 WITA

M

o

S = 36,4 C  N = 128 x/menit R = 30 x/menit TD = 88/67 mmHg Auskultasi  jantung menunjukkan denyut dan irama  jantung teratur  Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak   panas

Hasil leukosit > 3 11.000 cell/mm

5. Evaluasi EVALUASI KEPERAWATAN PADA PASIEN HP DENGAN VSD DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA TANGGAL 10-11 APRIL 2012

Hari/Tgl/Jam Rabu 11 /4/2012 Pk 14.00 WITA

Dx 1

Evaluasi Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak  sesak. o

O = - TTV : S = 36,4 C  N = 128 x/menit R = 30 x/menit TD = 88/67 mmHg Auskultasi jantung menunjukkan denyut dan irama jantung teratur  Setelah diberikan oksigenasi pasien tidak  tampak dispnea

2

Tujuan 1,2,3 dan 4 tercapai. Masalah  penurunan curah jantung teratasi sepenuhnya. ertahankan kondisi pasien

Paraf 

Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak   panas o O = S : 36,4 C 3 Hasil leukosit > 11.000 cell/mm Tujuan 1 dan 3 tercapai. Tujuan 2 belum tercapai. Masalah Risiko infeksi teratasi sebagian anjutkan intervensi No. 1, 2 dan 3

DAFTAR PUSTAKA Betz, Cecily, L., 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri. Jakarta : EGC. Doengoes, M.E., 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC. Markum, A.H., 1991. Ilmu Kesehatan Anak . Jilid I. Jakarta : EGC. Muttaqkin, Arif. 2009. Pengantar Asuhan  Kardiovaskular. Jakarta : Salemba Medika.  Ners

Keperawatan

Klien

dengan

Gangguan

Blog. 2011. Asuhan Keperawatan Ventrikel Septum Defek (VSD). From : http://ners blog.blogspot.com/2011/03/askep-ventrikel-septum-defek.html. [diakses 11 April 2012]

Syah, Erfan. 2011. Ventrikel Septum Defek. From : http://erfansyah.blogspot. Com/2011/05/kep-icuventrikel-septum-defek.html. [diakses 11 April 2012] Wong, D.L., 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik . Jakarta : EGC.