Asuhan Keperawatan Pada Pasien Pneumonia1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PNEUMONIA A. PENDAHULUAN Saat ini banyak sekali penyakit yang baru pada saluran pernafasan dan penyebabnya bermacam-macam, ada di sebabkan oleh virus, bakteri, dan lain sebagainya. Dengan  penomena ini harus menjadi perhatian bagi kita semua. Salah satu penyakit pada saluran pernafasan adalah pneumonia. Penyakit Pneumonia sering kali diderita sebagian besa orang yang lanjut usia (lansia) dan mereka yang memiliki penyakit kronik sebagai akibat rusaknya sistem kekebalan tubuh (Imun), akan tetapi Pneumonia juga bisa menyerang kaula muda yang bertubuh sehat. Saat ini didunia penyakit Pneumonia dilaporkan telah menjadi penyakit utama di kalangan kanak-kanak dan merupakan satu penyakit serius yang meragut nyawa beribu-ribu warga tua setiap tahun. (Jeremy, dkk, 2007, Hal 76-78) Penanggulangan penyakit Pneumonia menjadi fokus kegiatan program P2ISPA (Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut). Program ini mengupayaka agar istilah Pnemonia lebih dikenal masyarakat, sehingga memudahkan kegiatan penyuluhan dan penyebaran informasi tentang penanggulangan Pnemonia. Program P2ISPA mengklasifikasikan penderita kedalam 2 kelompok usia: Usia dibawah 2 bulan (Pnemonia Berat dan Bukan Pnemonia) Usia 2 bulan sampai kurang dari 5 tahun (2 bulan - Pnemonia, Pnemonia Berat dan Bukan Pnemonia ). Klasifikasi Bukan-pnemonia mencakup kelompok balita penderita batuk yang tidak menunjukkan gejala peningkatan frekuensi nafas dan tidak menunjukkan adanya penarika dinding dada bagian bawah ke dalam. Penyakit ISPA diluar pnemonia ini antara lain: batuk-pilek biasa (common cold), pharyngitis, tonsilitis dan otitis. Pharyngitis, tonsilitis da otitis, tidak termasuk penyakit yang tercakup dalam program ini. Pneumonia merupakan masalah kesehatan di dunia karena angka kematiannya tinggi, tidak saja dinegara berkembang, tapi juga di negara maju seperti AS, Kanada da negara-negara Eropah. Di AS misalnya, terdapat dua juta sampai tiga juta kasus pneumonia per tahun dengan jumlah kematian rata-rata 45.000 orang (S. A. Price, 2005, Hal 804814) Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah kardiovaskuler dan tuberkulosis. Faktor sosial ekonomi yang rendah mempertinggi angka kematian. Gejala Pneumonia adalah demam, sesak napas, napas dan nadi cepat, dahak berwarna kehijauan atau seperti karet, serta gambaran hasil ronsen memperlihatka kepadatan pada bagian paru

Kepadatan terjadi karena paru dipenuhi sel radang dan cairan yang sebenarnya merupakan reaksi tubuh untuk mematikan luman. Tapi akibatnya fungsi paru terganggu,  penderita mengalami kesulitan bernapas, karena tak tersisa ruang untuk oksigen. Pneumonia yang ada di masyarakat umumnya, dis ebabkan oleh bakteri, virus atau mikoplasma (  bentuk peralihan antara bakteri dan virus ). Bakteri yang umum adalah streptococcus Pneumoniae, Staphylococcus Aureus, Klebsiella Sp, Pseudomonas sp,vIrus misalnya virus influensa(Jeremy, dkk, 2007, Hal 76-78) awatan pada kl ien dengan Pneumonia” Dari uraian di atas, maka kelompok tertarik untuk membahas tentang ”Asuhan keper awatan

1. Defenisi

Pneumonia adalah peradangan paru dimana asinus paru terisi cairan radang dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang kedalam dinding alveoli dan rongg interstisium. (secara anatomis dapat timbul pneumonia lobaris maupun lobularis / bronchopneumonia. Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan yang terbanyak didapatkan dan sering merupakan penyebab kematian hampir di seluruh dunia. Di Indonesia berdasarkan survei kesehatan rumah tangga tahun 1986 yang dilakukan Departemen Kesehatan, pneumonia tergolong dalam penyakit infeksi akut saluran nafas, merupakan penyakit yang banyak dijumpai.

2. Etioligi

Menurut Corwin (2001), Penyebab tersering pneumonia bakterialis adalah bakteri positif-gram, streptococcus pneumonia yang menyebabkan pneumonia steptrokokus. steptrokokus. Bakteri staphylococcus aureus adalah streptokokus beta-hemolitikus grup A yang juga sering menyebabkan pneumonia, demikian juga pseudomonas aeroginosa. Pneumonia lai disebabkan oleh virus misalnya influenza. Pneumonia mikoplasma, suatu pneumonia yang relative sering dijumpai yang disebabkan oleh suatu organisme yang berdasarka  beberapa aspeknya berada berada diantara bakteri dan virus.

Kepadatan terjadi karena paru dipenuhi sel radang dan cairan yang sebenarnya merupakan reaksi tubuh untuk mematikan luman. Tapi akibatnya fungsi paru terganggu,  penderita mengalami kesulitan bernapas, karena tak tersisa ruang untuk oksigen. Pneumonia yang ada di masyarakat umumnya, dis ebabkan oleh bakteri, virus atau mikoplasma (  bentuk peralihan antara bakteri dan virus ). Bakteri yang umum adalah streptococcus Pneumoniae, Staphylococcus Aureus, Klebsiella Sp, Pseudomonas sp,vIrus misalnya virus influensa(Jeremy, dkk, 2007, Hal 76-78) awatan pada kl ien dengan Pneumonia” Dari uraian di atas, maka kelompok tertarik untuk membahas tentang ”Asuhan keper awatan

1. Defenisi

Pneumonia adalah peradangan paru dimana asinus paru terisi cairan radang dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang kedalam dinding alveoli dan rongg interstisium. (secara anatomis dapat timbul pneumonia lobaris maupun lobularis / bronchopneumonia. Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan yang terbanyak didapatkan dan sering merupakan penyebab kematian hampir di seluruh dunia. Di Indonesia berdasarkan survei kesehatan rumah tangga tahun 1986 yang dilakukan Departemen Kesehatan, pneumonia tergolong dalam penyakit infeksi akut saluran nafas, merupakan penyakit yang banyak dijumpai.

2. Etioligi

Menurut Corwin (2001), Penyebab tersering pneumonia bakterialis adalah bakteri positif-gram, streptococcus pneumonia yang menyebabkan pneumonia steptrokokus. steptrokokus. Bakteri staphylococcus aureus adalah streptokokus beta-hemolitikus grup A yang juga sering menyebabkan pneumonia, demikian juga pseudomonas aeroginosa. Pneumonia lai disebabkan oleh virus misalnya influenza. Pneumonia mikoplasma, suatu pneumonia yang relative sering dijumpai yang disebabkan oleh suatu organisme yang berdasarka  beberapa aspeknya berada berada diantara bakteri dan virus.

3. Manifestasi Klinis

Menurut Corwin (2001), gejala-gejala pneumonia serupa untuk semua jenis pneumonia, tetapi terutama mencolok pada pneumonia yang disebabakan oleh bakteri. Gejalagejala mencakup: 1)

Demam dan menggigil akibat proses peradangan

2)

Batuk yang sering produktif dan purulen

3)

Sputum berwarna merah karat (untuk streptococcus pneumoniae), merah muda (untuk staphylococcus aureus), atau kehijauan dengan bau khas ( untuk pseudomonas aeruginosa)

4)

Krekel (bunyi paru tambahan).

5)

Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan edema.

6)

Biasanya sering terjadi respons subyektif dispnu. Dispnu adalah peasaan sesak atau kesulitan bernafas yang dapat disebabkan oleh p enurunan pertukaran gas-gas.

7)

Mungkin timbul tanda-tanda sianosis

8)

Ventilasi mungkin berkurang akibat penimbunan mucus, yang dapat menyebabkan atelektasis absorpsi.

9)

Hemoptisis, batuk darah, dapat terjadi akibat cedera toksin langsung pada kapiler atau akibat reaksi peradangan yang menyebabkan kerusakan kapiler.

4. Patofisiologi

Menurut Chirstman (1995) dalam Asih & Effendy (2004), Dari berbagai macam penyebab pneumonia, seperti virus, bakteri, jamur, dan riketsia, pneumonitis hypersensitive dapat menyebabkan penyakit primer. Pneumonia juga dapat terjadi akibat aspirasi, yang paling jelas adalah pada klien yang diintubasi, kolonisasi trachea dan terjadi mikroaspirasi sekresi saluran pernafasan atas yang terinfeksi, n amun tidak semua kolonisasi akan mengakibatkan pneumonia.

Menurut Asih & Effendy (2004), mikroorganisme dapat mencapai paru melalui beberapa jalur, yaitu: 1)

Ketika individu terinfeksi batuk, bersin atau berbicara, mikroorganisme dilepaskan kedalam udara dan terhirup oleh orang lain.

2)

Mikroorganisme dapat juga terinspirasi dengan aerosol (gas nebulasi) dari peralatan terapi pernafasan yang terkontaminasi.

3)

Pada individu yang sakit atau hygiene giginya buruk, flora normal orofaring dapat menjadi patogenik

4)

Staphylococcus dan bakteri gram-negatif dapat menyebar melalui sirkulasi dari infeksi sistemik, sepsis, atau jarum obat IV yang terkontaminasi. Pada individu yang sehat, pathogen yang mencapai paru dikeluarkan atau bertahan dalam pipi melalui mekanisme perubahan diri seperti reflex batuk, kliens mukosiliaris, da fagositosis oleh makrofag alveolar. Pada individu yang rentan, pathogen yang masuk ke dalam tubuh memperbanyak diri, melepaskan toksin yang bersifat merusak da menstimulasi respon inflamasi dan respon imun, yang keduanya mempunyai efek samping yang merusak. Reaksi antigen-antibodi dan endotoksin yang dilepaskan oleh beberapa mikroorganisme merusak membrane mukosa bronchial dan membrane alveolokapiler. Inflamasi da edema menyebabkan sel-sel acini dan bronkiales terminalisterisi oleh debris infeksius dan eksudat, yang menyebabkan abnormalitas ventilasi-perfusi. Jika pneumonia disebabka oleh staphilococcuc atau bakteri gram-negatif dapat terjadi juga nekrosis parenkim paru. Pada pneumonia pneumokokus, organism S. pneumonia meransang respons inflamasi, dan eksudat inflamsi menyebabkan edema alveolar, yang selanjutnya mengarah pada  perubahan-perubahan lain . sedangkan pada pneumonia viral disebabkan oleh virus biasanya bersifat ringan dan self-limited tetapi dapat membuat tahap untuk infeksin sekunde  bakteri dengan memberikan suatu lingkungan ideal untuk pertumbuhan bakteri dan dengan merusak sel-sel epitel bersilia, yang normalnya mencegah masuknya pathogen ke jala nafas bagian bawah. .

5. Penyimpangan KDM

B. PEMERIKSAAN RONTGEN Pemeriksaan ini dapat menunjukkan kelainan sebelum hal ini dapat ditemukan secara pemeriksaan fisik. Pada bronchopneumonia bercak  –   bercak infiltrat didapatkan pada satu atau beberapa lobus. Pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsosolidasi pada satu atau beberapa lobus. Pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi pada satu ata  beberapa lobus. Foto rongent dapat juga menunjukkan adanya komplikasi pada satu atau beberapa lobus. Foto rongent dapat juga menunjukkan adanya komplikasi seperti pleuritis, abses paru, perikarditis dll.

C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leucosit, biasanya > 10.000/µl kadang mencapai 30.000 jika disebabkan virus atau mikoplasma jumlah leucosit dapat normal, atau menurun dan pada hitung jenis leucosit terdapat pergeseran kekiri juga terjadi peningkatan LED. Kultur darah dapat positif pada 20

 –   25 pada penderita yang

tidak diobatai. Kadang didapatkan peningkatan ureum darah, akan tetapi kteatinin masih dalah batas normal. Analisis gas darah menunjukan hypoksemia dan hypercardia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.

D. KOMPLIKASI Menurut Suyono (2003) komplikasi pneumonia antara lain Efusi pleura dan emfisema. Terjadi pada sekitar 45% kasus, terutama pada infeksi bakterial akut b erupa efusi para  pneumonik gram negatif sebesar 60%, staplilococus aureus 50%, S. Pneumoniae 40-60%, kuman anaerob 35%. Sedang pada mycoplasma pneumoniae sebesar 20%. Cairannya

transudat dan sterill, Komplikasi sistemik, dapat terjadi akibat invasi kuman atau bakteriemia berupa menungitis. Dapa juga terjadi dehidrasi dan hiponatremia, anemia pada infeksi kronik, peningkatan ureum dan enzim hati, Hipoksemia akibat gangguan difusi, Pneumonia kronis yang dapat terjadi bila pneumonia berlangsung lebih dari 4-6 mingg akibat kuman anaerob s. Aureus dan kuman gram (-), Bronkietaksis. Biasanya terjadi karena pneumonia pada masa anakanak tetapi dapat juga oleh infeksi berulang di lokasi  bronkus distal pada cystic fibrosis atau hipogamaglobulinemia, tuberkolosis, atau pneumonia nekrotikans.

E. PROGNOSIS Pada umumnya prognosis adalah baik, tergantung dari faktor penderita, bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat. Perawatan yang baik da intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita yang dirawat. Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5% pada penderita rawat jalan , sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit menjadi 20%. Menurut Infectious Disease Society Of America ( IDSA ) angka kematian pneumonia komuniti pada rawat jala  berdasarkan kelas yaitu kelas I 0,1% dan kelas II 0,6% dan pada rawat inap kelas III sebesar 2,8%, kelas IV 8,2% dan kelas V 29,2%. Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas. Di RS Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 13,8%, tahun 1999 adalah 21%, sedangkan di RSUD Dr. Soetomo angka kematian 20 -35%.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG LAZIM MUNCUL Diagnosa Keperawatan Menurut Nanda (2013) antara lain: 1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas: spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.  NOC

: ventilasi, kepatenan jalan nafas

Kriteria Hasil : klien tidak merasa tercekik, irama, frekwency dalam batas normal, tidak ada bunyi abnormal.  NIC

:

1) Pastikan kebutuhan oral suctioning 2) Auskultasi nafas sebelum dan sesudah suctioning

3) Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning 4) Lakukakn fisioterapi dada jika perlu 5) Monitor status O2 pasien 2.

Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan apnea: ansietas, posisi tubuh, deformitas dinding dada, gangguan koknitif, keletihan hiperventilasi, sindrom hipovnetilasi, obesitas, keletihan otot spinal  NOC

: ventilasi, kepatenan jalan nafas, status TTV

Kriteria Hasil

: mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips, klien tidak merasa tercekik, i rama, frekwency dalam batas normal, tidak ada bunyi abnormal.

 NIC

:

1) Posisikan semi fowler 2) Lakukan fisioterapi dada jika perlu 3) Pasang mayo jika perlu 4) Berikan bronkodilator 5) Auskultasi suara nafas 6) Monitor pola nafas 3.

Defisit volume cairan berhubungan dengan intake oral tidak adekuat, takipneu, demam, kehilangan volume cairan secara aktif, kegagalan mekanisme pengaturan NOC  balance, Hidration, Status Nutrisi; intake nutrisi dan cairan Kriteria Hasil : mempertahankan urine output sesuai dengan usia, dan BB, BJ urine normal, HT normal, TTV normal, Tidak ada tanda dehidrasi (turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus  berlebihan)  NIC

:

: flui

1) Pertahankan intake dan output yang akurat 2) Monitor status hidrasi 3) Monitor Vital sign 4) Monitor masukan makanan/ cairan dan hitung intake kalori 5) Berikan cairan IV pada suhu ruangan 6) Kolaborasikan pemberian cairan IV 4.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan isolasi respiratory: tirah baring atau imobilisasi, kelemahan menyeluruh, ketidak seimbangan suplai O2 dengan kebutuhan.  NIC

: ADL, pemulihan tenaga

Kriteria Hasil

: mampu melakukan aktivitas secara mandiri, berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disretai peningkatan TTV

 NIC : 1) Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam menyiapkan  program terapi yang tepat 2) Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 3) Kaji adanya faktor penyebab kelelahan 4) Monitor respons kardiovaskuler terhadap aktivitas 5) Monitor lama istirhatanya pasien 6) Monitor nutrisi dan sumber tenaga adekuat

5.

Defisit pengetahuan berhubungan dengan keadaan penyakit keterbatasan kognitif, salah interpretasi informasi, kurang paparan  NOC

: proses penyakit, proses penyembuhan

Kriteria Hasil

: klien dan keluarga mengatakan pemahaman tentang penyakit,

prognosis dan program pengobatan  NIC : 1) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang  prose penyakit yang spesifik 2) Jelaskan patofisiologi tentang penyakit 3) Gambarkan tanda dan gejala yang muncul pada penyakit 4) Gambarkan proses penyakit 5) Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN 1.

Biodata / Data Biografi

I dentitas K lien:  Nama

: An. E

Umur

: 1 tahun

Suku/bangsa

: Jawa

Status Perkawinan

:-

Agama

: Islam

Pendidikan

:-

Pekerjaan

:-

No Register : 08.110.900

Alamat

: jl.Cimanuk 

Tanggal masuk RS

: 25 Mei 2012

Tanggal Pengkajian

: 26 Mei 2012

Catatan kedatangan

: Kursi roda ( ), Ambulan ( ), Brankar (

√)

K eluarga Terdekat yang dapat dihubungi :  Nama/Umur

: Ny.N / 29

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: jl.Cimanuk 

Sumber Informasi

: Pasien dan keluarga

2.

Riwayat Kesehatan/keperawatan

a.

Keluhan utama/alasan masuk RS

No telepon : (0736)23145

An E (59 th) datang ke RS dr. M. Yunus Bengkulu pada tanggal 25 Mei 2012, jam 10.20 wib dengan keluhan batuk berdahak dan sesak napas. b.

Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS) :



Faktor pencetus: Orang tua anak mengatakan sesak napas didahului oleh batuk pilek seminggu sebelum masuk RS.



Muncul keluhan ( ekaserbasi) : Orang tua anak mengatakan sesak napas sejak 6 hari sebelum masuk RS.



Sifat keluhan : Orang tua anak mengatakan sesak napas timbul perlahan-lahan, sesak napas terus menerus dan bertambah dengan aktivitas.



Berat ringannya keluhan : Orang tua anak mengatakan sesak napas cenderung bertambah sejak 2 hari sebelum masuk RS.



Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi : Orang tua anak mengatakan upaya untuk mengatasi sesak adalah dengan istirahat dan minum obat batuk ( OBH ).



Keluhan lain saat pengkajian : Orang tuan anak juga mengatakan batuk dengan dahak yang kental dan sulit untuk dikeluarkan, sehingga terasa lengket di tenggorokkan. Orang tua anak mengatakan kesulitan bernapas.Orang tua anak mengutarakan kondisi badan anak nya terasa lemah dan ujung - ujung jarin ya terasa dingin.

c.

Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD) : 

d.

Orang tua anak mengatakan tidak ada riwayat alergi t erhadap makanan, debu, dan lain-lain. Riwayat kesehatan keluarga (RKK) :

Orang tua anak mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit sesak napas seperti yang dialaminya dan tidak ada anggota keluarga yang menderit  penyakit keturunan dan penyakit menular lainnya seperti penyakit jantung, hipertensi, asma,TB dan lain-lain.

3.

Pola Fungsi kesehatan

a. 

Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Persepsi terhadap penyakit: Orang tua pasien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya. Penggunaan :



b.

Alergi (obat-obatan, makanan, plester, dll): pasien tidak ada alergi. Pola nutrisi dan metabolisme



Diet/suplemen khusus: tidak ada



Intruksi diet sebelumnya: -



 Nafsu makan (nomal, meningkat, menurun): menurun



Penurunan sensasi kecap, mual-muntah, stomatitis : pasien mual-mual



Fluktuasi BB 6 bulan terakhir (naik/turu) : BB pasien menurun sebanyak 4 kg (65 kg menjadi 61).



Kesulitan menelan (disfagia): tidak ada



Gigi (lengkap/tidak, gigi palsu): lengkap



Riwayat masalah kulit/penyembuhan (ruam,kering,keringat berlebihan, penyembuhan abnormal: tidak ada



Jumlah minimum/24 jam dan jenis (kehausan yang sangat): tidak ada



Frekuensi makan: Normal (3X sehari)



Jenis makanan : KH, protein, lemak 



Pantangan/alergi : tidak ada

c.

Pola Eliminasi

 Buang air besar (BAB) : 

Frekuensi

: 1x 2 hari

Waktu

: Pagi



Warna

: Kuning



Kesulitan (diare, konstipasi, inkontinensia) : Tidak ada

Konsistensi : Lembek 

 Buang air kecil (BAK) : 

Frekuensi



Kesulitan (disuria, nokturia, hematuria, retensi inkontinensia): Tidak ada



Alat bantu (kateter intermitten, indwelling, kateter eksternal): tidak ada



Lain-lain

d.

: 2X sehari

Warna : pagi dan sore hari

Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan dari:

0 ═ Mandiri

3 ═ Dibantu orang lain dan peralatan

1 ═ Dengan alat bantu

4 ═ ketergantungan/tidak mampu

2 ═ Dibantu orang lain

Kegiatan/aktivitas

0

1

2

3

4

Makan/minum Mandi

√

Berpakaian/berdandan

√

Toileting

√

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

√

Berjalan

√

Menaiki tangga Berbelanja

√

Memasak

√

Pemeliharaan rumah e.

f.

Pola istirahat dan tidur 

Lama tidur : 7 jam/malam

Tidur siang: 2

Tidur sore: -



Waktu



Kebiasaan menjelang tidur : -



Masalah tidur (insomnia, terbangun dini, mimpi buruk): Insomnia



Lain-lain (merasa segar/tidak setelah bangun) : merasa segar 

: 21.00 WIB

Pola Kognitif Dan Persepsi



Status mental (sadar/tidak, orientasi baik/tidak) : orientasi baik 



Bicara : Normal (√), tak jelas ( ), gagap ( ), aphasia ekspresif ( )



Kemampuan berkomunikasi : Ya (



Kemampuan memahami : Ya (



Pendengaran : DBN ( √ ), tuli ( ), kanan/kiri, tinnitus ( ), alat bantu dengar ( )



Penglihatan (DBN, buta, katarak, kacamata, lensa kontak, dll) : DBN



Vertigo : Ada



Ketidak nyamanan/nyeri (akut/kronik) : Pasien mengalami nyeri akut pada daerah dada



Penatalaksanaan nyeri : Pasien beristirahat untuk mengurangi nyeri



Lain-lain : -

g.

√  ), tidak ( )

Persepsei Diri Dan Konsep Diri 

Perasaan klien tentang masalah kesehatan ini : Pasien merasa tidak nyaman



Lain-lain : -

h.

i.

√ ), tidak ( )

Pola Peran Hubungan 

Pekerjaan : -



Sistem pendukung : pasangan (√



Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS : Tidak ada



Kegiatan sosial :



Sejak menderita penyakit pneumonia pasien jarang bergaulo dengan teman sebaya nya.



Lain-lain : Pola Seksual Dan Reproduksi

), tetangga/teman (

), tidak ada (

), keluarga serumah

(√), keluarga tinggal berjauhan ( )



 j.

Masalah seksual b.d penyakit : Pola koping dan toleransi stress



Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit ( financial, perawatan diri) : Pasien tidak mengalami kesulitan mengeanai biaya perawatan rumah sakit.



Kehilangan/perubahan besar dimasa lalu : tidak ada



Hal yang dilakukan saat ada masalah (sumber koping) : pasien bersifat terbuka terhadap masalahnya



Penggunaan obat untuk menghilangkan stress : tidak ada



keadaan emosi dalam sehari-hari (santai/tegang) : tegang



lain-lain : -

k.

Keyakinan agama dalam kehidupan 

Agama : Pasien beragama Islam



Pengaruh agama dalam kehidupan : Pasien beranggapan bahwa penyakit yang dideitanya adalah cobaan.

4.

Pemeriksaan Fisik  

Keadaan umum : Klien tampak lemah, klien tampak kesulitan bernapas dan klien tampak gelisah.

-

BB : 10 kg (turun 2 kg dari 60 kg menjadi 58 kg )

-

TB : 70 cm 

TTV :

-

TD : 130 / 90 mmHg

-

 ND : 120 x / i

-

RR : 32 x / i

-

S 

: 39 ºC

Sistem integumen (kulit) : turgor kulit buruk (tidak elastis) dan pucat



Kepala : Simestris dan rambut warna hitam, tidak ada ketmbe, bersih.



Mata : DBN, konjuntiva tidak anemis,ukuran pupil normal.



Telinga : DBN



Kuku : Kuku pucat dan sedikit sinosis



Hidung : Pernapasan cuping hidung



Mulut : Mukosa bibir kering dan pucat



Thorak /paru

-

Inspek : RR : 32x/i, penggunaan otot bantu pernapasan (+), takipnea (+),dispnea (+),pernapasan dangkal, dan rektrasi dinding dada tidak ada.

-

Palpasi : fremitus menurun pada kedua paru

-

Perkusi : redup

-

Auskultrasi : bunyi napas bronkial, krekels (+),stridor (+). 

Vaskular periper : akral dingin, capilarry repille kembali dalam 5 detik 

5.

Pemeriksaan Penunjang

a.

Hasil foto rontgen : menunjukkan infiltrasien lobaris (sebagianlobus pada kedua paru).

 b.

AGD :menunjukkan alkalosis respiratorik (pH naik,PCO2 turun,HCO3 normal)

c.

Pemeriksaan sputum: ditemukan kuman Stapilococcus aureus dan Diplococcus pneumonia

d.

Pemeriksaan darah rutin didapatkan :



Leokosit = 16.000/mm3



Hb = 10,5 gr/dl



Trombosit =265.000/mm3



Hematokrit = 44%



Albumin = 3,01 gr/dl



Protein total = 5,86 gr/dl

2. ANALISA DATA  Nama klien

: An. E (59 th)

Ruang rawat

: Anggrek, RSUD M. Yunus Bengkulu

Diagnosa medik

: Pneumonia

No

Data

Etiologi

Masalah

1

DS:

Inflamasi

trakeo

bronkial

Klien mengatakan batuk berdahak dan sesak napas

farenkim

paru,

pembentukkan efektif 

Klien mengatakan batuk dengan dahak yang kental dan sulit

edema dan peningkatan produksi

untuk dikeluarkan

sputum.

Klien mengatakan dahaknya terasa lengket di tengorokkan Klien Mengatakan Kesulitan bernapas DO: lien tampak kesulitan bernapas TV: TD: 130/90 mmHg  N : 12X/i RR : 32x /i ernafasan Cuping Hidung akipnea (+) ispnea (+) ernafasan dangkal enggunaan otot bantu pernafasan (+) erfusi paru redup remetus menurun pada kedua paru unyi nafas bronkial, kreleks (+), stridor ( +) asil Rontgen : menunjukkan infiltrasi lobaris emeriksaan seputum : ditemukan kuman stapilococcus aureus

dan Bersihan Jalan nafas tidak

dan diplococcus pneumonia 2

DS:

Inflamasi parenkim paru, reaksi

lien mengatakan nyeri dada

seluler terhadap sirkulasi toksin

lien mengatakan sakit kepala

dan batuk menetap.

 Nyeri

lien mengatakan sendi nyeri DO: Klien tampak gelisah Klien tampak meringis kesakitan akibat nyeri Klien tampak memegang di daerah dada dan melindungi daerah yang sakit TTV: TD : 130/90 mmhgs  N

: 120x/i

RR : 32x /i Akral dingin Kuku pucat dan sedikit sianosis Mukosa bibir kering dan pucat Kapilary reffill kembali dalam 5 detik  Takipnea (+) 3

DS:

Anoreksia, akibat toksin bakteri,

Perubahan nutrisi kurang

lien mengatakan batuk berdahak 

 bau dan rasa sputum

dari kebutuhan tubuh

lien mengatakan dahaknya terasa lengket ditenggorokkan

Klien mengatakan tidak nafsu makan dan hanya mampu menghabiskan ½ porsi setiap kali makan (pagi,siang dan malam) lien mengatakan mual lien mengatakan berat badan turun 4 Kg dari 65 Kg menjadi 64 Kg lien mengatakan lemah DO: lien tampak mengeluarkan sputum saat batuk  lien tampak lemah lien tampak hanya mampu mengabiskan makanan ½ porsi setiap kali makan ulit klien tampak kering urgor kulit buruk  ukosa bibir klien kering  b : 10 gr / dl rotein total : 5,86 gr / dl lbumin 3,00 gr / dl B : 61 kg TV: TD : 130/90 mmhgs  N

: 120 x/i

RR : 32x /i

kral dingin uku pucat dan sedikit sianosis ukosa bibir kering dan pucat apilary reffill kembali dalam 5 detik  akipnea (+)

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa data

Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea  bronchial, peningkatan produksi sputum

Tanggal Ditemukan

Tanggal Teratasi

Selasa, 25 Mei 2012

Jumat, 28 Mei 2012

Selasa, 25 Mei 2012

Jumat, 28 Mei 2012

Selasa, 25 Mei 2012

Jumat, 28 Mei 2012

 Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin dan batuk menetap. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, akibat toksin bakteri, bau dan rasa sputum

4. INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan

Bersihan jalan nafas tak efektif

Setelah

Rencana

inflamasi

trachea

bronchial,

 peningkatan

produksi

Kaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan Takipnue pernafasan dangkal dan gerakan dada

keperawatan selama 3

x

24

diharapkan nafas

Rasional

dilakukan Mandiri :

berhubungan intervensi

dengan

sputum

Tujuan

gerakan dada.

tak simetris sering terjadi karena ketidak

jam,

nyamanan. Simetris yang sering terjadi karena

jalan

ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan/

kembali

atau cairan paru.

efektif

Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi Auskultasi

area

paru,

catat

dengan

cairan.

Bunyi

napas

area  bronkial (normal pada bronkus) dapat juga

 penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi

terjadi pada area konsilidasi. Krekel, ronki, dan

napas adventisius, mis, krekels, mengi

mengi

stridor.

ekpirasi pada respon terhadap pengumpulan cairan,

terdengar

sekret

pada

kental,

inspirasi

dan

dan/atau

spesme

jalan

napas/obstruksi. Merangsang batuk atau pembersihan nafas secara mekanik pada pasien yang tidak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau  penurunan tingkat kesadaran.

Cairan Bantu

pasien

Tunjukan/bantu

latih

napas

pasien

sering

mempelajari

melakukan batuk, mis., menekan dada dan

(khususnya

yang

hangat)

memobilisasi dan mengeluarkan sekret Cairan

(khususnya

yang

hangat)

memobilisasi dan mengeluarkan sekret.

 batuk efektif sementara posisi duduk tinggi.

Penghisapan sesuai indikasi. Alat untuk menurunkan spasme bronkus Berikan cairan paling sedikit 2500

dengan mobilisasi sekret, analgetik diberikan

ml/hari (Kecuali kontra indikasi). Tawarkan

untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan

air hangat, daripada air dingin.

ketidaknyamanan

Kolaborasi :

secara hati-hati, karena dapat menurunkan

Berikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodolator, analgesik.

tetapi

harus

digunakan

upaya batuk/menekan pernafasan. Cairan

diperlukan

untuk

mengganti

kehilangan dan memobilisasi sekret.

Mengevaluasikan kemajuan dan efek proses  penyakit dan memudahkan pemilihan terapi yang diperlukan. Kadang-kadang diperlukan untuk membuang Berikan cairan tambahan misalnya :  perlengketan mukosa. Mengeluarkan sekresi

Intravena,oksigen humidifikasi, dan ruang  purulen, mencegah atelektasis. humidifikasi. Awasi

sinar

X

dada,

GDA,

nadi

oksimetri.

Bantu bronkostropi / toresentesis bila diindikasikan.  Nyeri berhubungan

 Nyeri berhubungan

dengan inflamasi

dengan inflamasi

 parenkim paru, reaksi

Mandiri :

Tentukan karakteristik nyeri, misalnya :

 Nyeri dada biasanya ada dalam beberapa

 parenkim paru,

tajam, konstan, selidiki perubahan karakter /

derajat pada peneumonia,juga dapat timbul

seluler terhadap

reaksi seluler

lokasi nyeri dan ditusuk.

komplikasi pneumonia seperti perikarditis dan

sirkulasi toksin dan

terhadap sirkulasi

 batuk menetap.

toksin dan batuk

indokarditis. Pantau tanda vital.

 perubahan

menetap.

frekuensi

jantung

atau

TD

menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri, khususnya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat. tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidak nyamanan Berikan

tindakan

nyaman

misalnya,

analgesik.

dan

memperbesar

efek

terapi

 pijatan punggung, perubahan posisi, musik tenang, relaksasi atau latihan napas.

Pernapasan mulut dan terapi oksigen dapat mengiritasi

dan

mengeringkan

membran

mukosa, potensial ketidak nyamanan umum. Tawarkan pembersihan mulut dengan sering.

Alat untuk menontorl ketidak nymanan dada sementara meningkatkan keefektifan upaya  batuk.

Obat ini digunakan untuk menekan batuk Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.

non

produktif

atau

proksismal

atau

menurunkan mukosa berlebihan, meningkatkan kenyamanan atau istirahat umun.

Kolaborasi :

Berikan analgesik dan atitusip sesuai indikasi.

Perubahan nutrisi

Setelah

kurang dari kebutuhan

intervensi

dilakuakn

andiri :

Identifikasi faktor

yang menimbulkan

Pilihan

intervensi

terganggung

pada

tubuh berhubungan

keperawatan selama

dengan anoreksia,

3

akibat toksin bakteri

diharapkan

dan rasa sputum .

kebutuhan

x

24

mual atau muntah misalnya: sputum banyak,  penyebab masalah.u kebersihanmulut setelah

jan,  pengobatan aerosol, dispenea berat, nyeri.

muntah, setelah tindakan aerosol dan drainase  postur sebelem maka.

nutrisi

dapat terpenuhi.

Menghilangkan tanda bahaya, rasa bau, dari Berikan wadah tertutup untuk sputum dan  buang sesering mungkin. Berikan atau  bantu. Jadwalkan

lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual. Menurunkan efek mual yang berhubungan

pengobatan

pernapasan

sedikitnya 1 jam sebelum makan.

dengan pengobatan ini. Bunyi usus mungkin menurun / tak ada bila

Auskultasi bunyi usus. Observasi atau  proses infeksi memanjang. Distensi abdomen  palpasi distensi abdomen.

terjadi sebagai akibat menelan udara atau menunjukkan pengaruh toksin, bakteri pada saluran GI. Tindakan ini dapat meningkatka masukkan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali.

Berikan makan dengan pori kecil dan sring termasuk dengan makan kering ( roti

Adanya

kondisi

kronis

(

PPOM

atau

 panggang ) dan makanan yang menarik

alkoholisme ) atau keterbatasan keuangan

untuk pasien.

dapat

Evaluasi status nutrisi umum, ukuran berat  badan dasar.

menimbulkan

malnutrisi,

rendahnya

tahanan terhadap innfeksi lambatnya respon terhadap terapi.

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No.Dx

Tanggal

Jam

1

Rabu, 26 Mei 2012

00.09 WIB

Implementasi

Paraf/Nama

Mengkaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan gerakan dada.  Dengan Hasil : RR = 32x/i, pernapasan cepat dan dangkal, fremitus menurun pada kedua paru. Mengukur TTV  Dengan hasil : TD : 130/90 mmhg  N

: 120 x/i

RR : 32x /i Mengauskultasi area paru, mencatat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas adventisius, mis, krekels, mengi stridor.  Dengan hasil  : bunyi nafas bronkial, krekels, mengi, dan srtidor ada. Membantu pasien latihan napas dan mengajarkan melakukan batuk efektif, Dengan Hasil : Klien dapat melakukan

batuk efektif dan

mengeluarkan dahak. Melakukan Penghisapan sekret sesuai indikasi.  Dengan Hasil  : sekret bisa keluar  Memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari (Kecuali kontra indikasi)

dan menaawarkan air hangat  Dengan Hasil : Pasien mau minum air hangat Memberikan

obat

sesuai

indikasi:

mukolitik,

ekspektoran,

 bronkodolator, analgesik. Memberikan oksigen sesuai indikasi Mengawasi sinar X dada, GDA,  Dengan Hasil: Rontgen menunjukkan infiltrasi meyebar, dan GDA tidak normal. Membantu bronkostropi sesuai indikasi  Dengan Hasil  : Perlengketan mukosa teratasi 2

Rabu, 26 Mei 2012

00.09 WIB

Mententukan karakteristik nyeri, misalnya : tajam, konstan, selidiki  perubahan karakter / lokasi nyeri dan ditusuk.  Dengan Hasil : Nyeri Konstan dan lokasi di bagian dada. Memantau tanda vital  Dengan hasil : TD : 130/90 mmhg  N

: 120 x/i

RR : 32x /i Memberikan tindakan nyaman misalnya, pijatan punggung, perubahan  posisi, musik tenang, relaksasi atau latihan napas.  Dengan Hasil: Pasien sudah merasa agak nyaman Menawarkan pembersihan mulut dengan sering.

 Dengan Hasil: Pasien menerima tawaran Menganjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.  Dengan Hasil: Pasien mematuhi anjuran Memberikan analgesik dan antitusip sesuai indikasi. 3

Rabu, 26 Mei 2012

09.00 WIB

Mengidentifikasikan faktor yang menimbulkan mual atau muntah misalnya: sputum banyak, pengobatan aerosol, .dispenea berat, nyeri.  Dengan Hasil : Klien mual dan muntah disebabkan sputum banyak. Memberikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin.  Dengan Hasil  : Klien membuang dahaknya di wadah Menjadwalkan pengobatan pernapasan sedikitnya 1 jam sebelum makan.  Dengan Hasil: Mengauskultasikan bunyi usus. Observasi atau palpasi distensi abdomen.  Dengan Hasil: Terdapat bising usus Memberikan makan dengan pori kecil dan sering termasuk dengan makan kering ( roti panggang ) dan makanan yang menarik untuk pasien.  Dengan Hasil: Klien mau makan dalam porsi kecil Mengevaluasikan status nutrisi umum, ukuran berat badan dasar.  Dengan Hasil:BB : 61 Kg

1

Kamis, 27 Mei

09.00

Mengkaji frekuensi/ kedalaman pernapasan dan gerakan dada.

2012

WIB

 Dengan Hasil   : RR = 25x/i, Mengukur TTV  Dengan hasil : TD : 120/80mmhg  N

: 80 x/i

RR : 26x /i Mengauskultasi area paru, mencatat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas adventisius, mis, krekels, mengi stridor.  Dengan hasil   : bunyi nafas bronkial, krekels, mengi, dan srtidor tidak ada. Membantu pasien latihan napas dan mengajarkan melakukan batuk efektif, Dengan Hasil : Klien melaksanakan latihan nafas sesuai yang dianjurkan dan dapat melakukan batuk efektif dan mengeluarkan dahak. Melakukan Penghisapan sekret sesuai indikasi.  Dengan Hasil  : sekret bisa keluar  Memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari (Kecuali kontra indikasi) dan menaawarkan air hangat  Dengan Hasil : intake cairan 2000 ml dan pasien mau minum air hangat. Memberikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodolator, analgesik. Mengawasi sinar X dada, GDA,  Dengan Hasil: Rontgen menunjukkan infiltrasi meyebar, dan GDA tidak

normal. 2

Kamis, 27 Mei

09.00

2012

WIB

Mententukan karakteristik nyeri, misalnya : tajam, konstan, selidiki  perubahan karakter / lokasi nyeri dan ditusuk.  Dengan Hasil: nyeri tidak ada lagi Memantau tanda vital.  Dengan Hasil:TTV : TD : 120/80 mmHg  N

: 80 x/i

RR : 25x /i Menawarkan pembersihan mulut dengan sering.  Dengan Hasil: pasien mematuhi hal yang dianjurkan Menganjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.  Dengan Hasil  : Klien mengikuti anjuran Kolaborasi :

Memberikan analgesik dan atitusip sesuai indikasi. 3

Kamis, 27 Mei

09.00

2012

WIB

Mengidentifikasikan faktor yang menimbulkan mual atau muntah misalnya: sputum banyak, pengobatan aerosol, .dispenea berat, nyeri.  Dengan Hasil : Klien dapat mengeluarkan sputum Memberikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin.  Dengan Hasil  : Klien membuang dahaknya di wadah Mengauskultasikan bunyi usus. Observasi atau palpasi distensi abdomen.

 Dengan Hasil: Terdapat bising usus Memberikan makan dengan pori kecil dan sering ter masuk dengan makan kering (roti panggang) dan makanan yang menarik untuk pasien.  Dengan Hasil: Klien menghabiskan makanan dalam porsi kecil Mengevaluasikan status nutrisi umum, ukuran berat badan dasar.  Dengan Hasil: BB = 61 Kg 1

Jumat, 28 Mei 2012

09.00

Mengkaji frekuensi/ kedalaman pernapasan dan gerakan dada.

WIB

 Dengan Hasil   : RR = 24x/i. Mengukur TTV  Dengan hasil : TD : 120/80 mmhg  N

: 80 x/i

RR : 24x /i Mengauskultasi area paru, mencatat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas adventisius, mis, krekels, mengi stridor.  Dengan hasil   : Bunyi nafas bronkial, krekels, mengi, dan srtidor tidak ada Memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari (Kecuali kontra indikasi) dan menaawarkan air hangat  Dengan Hasil : Pasien mau minum air hangat dan intake 2500 ml Memberikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodolator, analgesik.

Memberikan oksigen sesuai indikasi Mengawasi sinar X dada, GDA,  Dengan Hasil: Rontgen menunjukkan infiltrasi meyebar, dan GDA normal. 2

Jumat, 28 Mei 2012

09.00

Memantau tanda vital.

WIB

 Dengan Hasi l: TTV : TD : 120/80 mmHg  N

: 80 x/i

RR : 25x /i Menawarkan pembersihan mulut dengan sering.  Dengan Hasil: pasien mematuhi hal yang dianjurkan Memberikan analgesik dan atitusip sesuai indikasi. 3

Jumat, 28 Mei 2012

09.00 WIB

Mengidentifikasikan faktor yang menimbulkan mual atau muntah misalnya: sputum banyak, pengobatan aerosol, .dispenea berat, nyeri.  Dengan Hasil : Klien tidak mual lagi Mengauskultasikan bunyi usus. Observasi atau palpasi distensi abdomen.  Dengan Hasil: tidak terdapat bising usus Memberikan makan dengan porsi kecil dan sering termasuk dengan makan kering (roti panggang) dan makanan yang menarik untuk pasien.  Dengan Hasil: Klien menghabiskan makanan 1 porsi penuh Mengevaluasikan status nutrisi umum, ukuran berat badan dasar.  Dengan Hasil: BB = 62 Kg

6.

EVALWASI No.Dx

Tanggal

Jam

1

Rabu, 26 Mei

13.30

2012

Wib

Perkembangan SOAP

S: Klien mengatakan sudah dapat mengeluarkan dahak Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang O: Klien dapat mengeluarkan dahaknya Krekels dan stredor (+) Dispnea berkurang TTV: TD : 125/80 mmHg  N : 100x/i RR : 27x /i Klien masih mendapat oksigen

: Masalah teratasi sebagian : klien dapat mengeluarkan dahak dengan efektif dan sesak nafas berkurang.

Paraf/Nama

P : Intervensi dilanjutkan : Kaji frekuensi kedalaman nafas Pantau terus TTV Auskultasi area paru Ingatkan kembali pasien untuk latihan nafas dan batuk efektif Lanjutkan pemberian obat sesuai indikasi Lanjutkan pemberian oksigen sesuai indikasi Awasi GDA

2

Rabu, 26 Mei

13.30

S:

2012

Wib

Klien mengatakan nyeri berkurang Klien mengatakan badannya masih lemah O: Klien tampak agak nyaman Gelisah berkurang Dispneu berkurang TTV: TD : 125/80 mmHg o N

: 100 x/i

RR : 27x /i

Mukosa bibir masih kering dan pucat Dispnea (+) Perfusi paru redup Premetus menurun pada kedua paru Akral hangat sianosis Kapilari refile kembali dalam 2-3 detik  Klien masih pucat dan sianosis

A : Masalah teratasi sebagian : klien mengatakan nyeri berkurang, klien merasa agak nyaman. P : Intervensi dilanjutkan : Kaji terus karekteristik nyeri Pantau terus TTV Ingatkan kembali pasien untuk latihan nafas dan batuk efektif  Lanjutkan pemberian obat sesuai indikasi 3

Rabu, 26 Mei

13.30

2012

Wib

S: Klien mengatakan batuk berdahak  Klien mengatakan dahaknya terasa lengket ditenggorokkan Klien

mengatakan

tidak

nafsu

makan

dan

hanya

mampu

menghabiskan ½ porsi setiap kali makan (pagi,siang dan malam) Klien mengatakan mual

Klien mengatakan lemah O: Klien tampak mengeluarkan sputum saat batuk  Klien tampak lemah Klien tampak hanya mampu mengabiskan makanan ½ porsi setiap kali makan Kulit klien tampak kering Turgor kulit buruk  Hb : 10 gr / dl Protein total : 5,86 gr / dl Albumin 3,00 gr / dl BB : 61 kg TTV: TD : 125/80 mmhgs o N

: 100 x/i

RR : 27x /i Akral hangat Kuku pucat dan sedikit sianosis Mukosa bibir kering dan pucat A : Masalah belum teratasi P : Intervensi Keperawatan dilanjutkan

Indentifikasi mual Menjadwalkan pengobatan Memberikan makanan dengan porsi kecil tapi sering Evaluasi terus status nutrisi 1

Kamis, 27 Mei

13.30

S:

2012

Wib

Klien mengatakan sudah dapat mengeluarkan dahak  Klien mengatakan sudah tidak sesak 

O: Klien dapat mengeluarkan dahaknya Krekels dan stredor (-) Dispnea tidak ada TTV: TD : 120/80 mmHg  N : 80x/i RR : 25x /i

A : Masalah teratasi sebagian : klien dapat mengeluarkan dahak dengan efektif, dispnuea tidak ada

P : Intervensi dilanjutkan :

Pantau terus TTV Auskultasi area paru Ingatkan kembali pasien untuk latihan nafas dan batuk efektif  Lanjutkan pemberian obat sesuai indikasi Awasi GDA 2

Kamis, 27 Mei

13.30

2012

Wib

S :

Klien mengatakan tidak nyeri lagi Klien mengatakan badannya sudah merasa segar  O: Klien merasa nyaman TTV: TD : 120/80 mmHg  N

: 80 x/i

RR : 25x /i Mukosa bibir masih kering dan pucat Dispnea (-) Perfusi paru redup Akral hangat Kapilari refile kembali dalam 2-3 detik  Klien masih pucat dan sianosis

A : Masalah teratasi sebagian : klien mengatakan nyeri tidak ada, klien merasa nyaman, badan pasien segar,

P : Intervensi dilanjutkan : Pantau terus TTV Ingatkan kembali pasien untuk latihan nafas dan batuk efektif  Lanjutkan pemberian obat sesuai indikasi 3

Kamis, 27 Mei

13.30

2012

Wib

S: Klien mengatakan saat batuk sputum keluar. Klien mengatakan masih blum nafsu makan dan hanya mampu menghabiskan ½ porsi setiap kali makan (pagi, siang dan m alam) O: Klien tampak mengeluarkan sputum saat batuk dan sudah berkurang Klien tampak mengabiskan makanan dalam ½ porsi setiap kali makan Kulit klien masih tampak kering Hb : 10 gr / dl Protein total : 5,86 gr / dl Albumin 3,00 gr / dl BB : 61 kg TTV: TD : 120/80 mmhgs

 N

: 80 x/i

RR : 25x /i Akral hangat A : Masalah teratasi sebagian : Mengidentifikasi  pengeluaran sputum, observasi distensi abdomen, dan status gizi P : Intervensi Keperawatan dilanjutkan Indentifikasi mual Menjadwalkan pengobatan Memberikan makanan dengan porsi kecil tapi sering Evaluasi terus status nutrisi 1

Jumat, 28 Mei

13.30

2012

Wib

S: Klien mengatakan sudah tidak batuk  Klien mengatakan sudah tidak sesak 

O: Klien mengatakan tidak ada sputum Krekels dan stredor (-) TTV: TD : 120/80 mmHg  N : 80x/i RR : 24x /i

A : Masalah teratasi : klien tidak batuk. Tidak lagi sesak, tidak ada lagi sputum, auskultasi area paru normal, intake cairan tercukupi

P : Intervensi dihentikan 2

Jumat, 28 Mei

13.30

2012

Wib

S: Klien mengatakan tidak nyeri lagi Klien mengatakan badannya sudah segar 

O: Klien merasa nyaman TTV: TD : 120/80 mmHg o N

: 80 x/i

RR : 24x /i Mukosa bibir normal dan tidak pucat lagi Dispnea (-) Perfusi paru Normal Akral hangat

Kapilari refile kembali dalam 2 detik 

A : Masalah teratasi.

P : Intervensi dihentikan. 3

Jumat, 28 Mei

13.30

2012

Wib

S: Klien mengatakan tidak batuk lagi Klien mengatakan sudah nafsu makan dan mampu menghabiskan 1  porsi penuh setiap kali makan (pagi, siang dan malam) O: Klien tidak tampak batuk lagi dan tidak ada sputum Klien tampak mengabiskan makanan dalam 1 porsi penuh setiap kali makan Kulit klien sudah normal Hb : 14 gr / dl Protein total : 7,5 gr / dl Albumin 3,4gr / dl BB : 62 kg TTV: TD : 120/80 mmhg  N

: 80 x/i

RR : 24x /i Akral hangat

A : Masalah teratasi.

P : Intervensi Keperawatan dihentikan