Asuhan Keperawatan Pada Pasien Asma

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN Tn. A DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASMA DI RUANG IGD RSUD SARAS HUSADA HUSADA PURWOREJO PURWOREJO

DISUSUN OLEH : RENI DWI AGUSTINA A1.0900541

PRODI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2012

BAB I TINJAUAN PUSTAKA

I. PENGERTIAN MASALAH KEPERAWATAN Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan mempertahankan bersihan jalan nafas.

II.

ETIOLOGI 1. Lingkungan 

Perokok pasif 



Menghisap asap



Merokok 



Sekresi yang tertahan / sisa sekresi



Sekresi terbuka lebar

2. Obstruksi jalan nafas 

Spasme jalan nafas



Mucus dalam jumlah berlebihan



Eksudat dalam alveoli



Benda asing dalam jalan nafas



Adanya jalan nafas buatan

3. Fisiologis 

Jalan nafas alegik 



Asma



Penyakit paru obstruksi kronis



Hyperplasia dinding bronchial



Ineksi



Disfungsi neuromuskular

( Nanda, 2009-2011 ).

Nanda, 2009-2011:356 III.

BATASAN KARAKTERISTIK

1. Tidak ada batuk  2. Suara nafas tambahan 3. Perubahan frekuensi nafas 4. Perubahan irama nafas 5. Sianosis 6. Kesulitan berbicara / mengeluarkan suara 7. Penurunan bunyi nafas 8. Dipsnea 9. Sputum dalam jumlah yang berlebihan 10. Batuk yang tidak efektif  11. Ortopnea 12. Gelisah 13. Mata terbuka lebar Nanda, 2009-2011 IV.

INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d kelemahan  Intervensi :

NIC : (manajemen jalan nafas) : 

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi



Auskultasi suara nafas tambahan, catat adanya suara nafas tambahan



Monitor respirasi dan status 02

(Suction jalan Nafas) 

Pastikan kebutuhan oral/trakhel suction



Auskultasi suara nafas, sebelum dan sesudah suctions



Informasikan pada klien dengan keluarga tentang suctions



Berikan o2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal



Gunakan alat bantu steril setiap melakukan tindakan



Monitor status oksigen



Hentikan suction apabila pasien menunjukan bradikardi, peningkatan status o2.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ASMA BRONKHIALE

Tanggal Pengkajian : 2012

Jam 09.00 WIB

I. DATA SUBJEKTIF a. Identitas Klien Nama

: Tn. B

Jenis Kelamin

: laki-laki

Umur

: 60 tahun

Pekerjaan

: Pensiunan

Alamat

: Kebumen

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Pendidikan terakhir

: SMA

Diagnosa medis

: CHF

b. Identitas Penanggungjawab Penanggungjawab Nama

: Tn. A

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 35 tahun

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Kebumen

Hubungan dengan klien

: Anak 

c. Riwayat Kesehatan 1.

Keluhan Utama : Badan lemas sesak nafas.

2.

Riwayat Penyakit Sekarang : Satu minggu sebelum masuk rumah sakit klien merasakan sesak, batuk 

positif, tidak disertai dengan keluarnya keluarnya darah dan sekret. sekret. Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh sesak, bertambah berat apabila klien beraktivitas dan akan berkurang bila istirahat, sesak disertai keringat dingin di seluruh tubuh, sesak  mengakibatkan aktivitas sehari-hari terganggu. Saat dikaji pada tanggal 25 Oktober data yang didapatkan tingkat kesadaran pasien somnolen E2M4V3, tekanan darah: 130/80 mmHg, Nadi: 120x/menit, frekuensi pernapasan: 30 0

X/menit, suhu: 36,5 C. 3. Riwayat Penyakit dahulu Pasien penderita penyakit jantung sejak 3 minggu yang lalu control rutin ke dokter. Tiga minggu minggu yang lalu pasien dirawat dirawat di ICCU RS PKU dengan keluhan nyeri dada kiri, sesak nafas, dan dirawat selama 5 hari. Kemudian BLPL karena sudah membaik  4. Riwayat Keluarga Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini.

d. Pengkajian primary survey 1. Pernafasan B1 (breath)

Bentuk dada : simetris Pola nafas : tidak teratur, RR = 30x/m, respirasi cepat dan dangkal, Suara napas : ronchi,perkusi : sonor Batuk : positif tidak disertai darah tetapi disertai sekret Terdapat tarikan interkosta dan penggunaan penggunaan otot bantu pernafasan pernafasan Tidak ada pernapasan cuping hidung. Saturasi oksigen 96 % Terpasang : O2 NRM 5 l/m 2. Kardiovaskular B2 (blood)

Denyut nadi : 120 x/m, TD : 130/80 mmHg, Warna kulit sawo matang Akral dingin CRT 3 detik, sianosis pada ekstremitas Irama jantung : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler. 3. Persyarafan B3 (brain)

Tingkat kesadaran : somnolen GCS : E2M4V3 Keluhan pusing (+)

Gangguan tidur (+) pupil isokor 2mm/2mm , Reflek cahaya positif  4. Perkemihan B4 (bladder)

Kebersihan : normal Bentuk alat kelamin : normal Intake cairan 760 cc/8 jam,output urin 500 cc/6 jam Urin keluar dengan warna kuning jernih dan bau khas tidak terdapat endapan maupun darah. Terpasang DC 16 ,Posisi kateter benar tidak terlipat/ada hambatan 5. Pencernaan B5 (bowel)

BB sebelum sakit 57 kg,saat kg,saat sakit : 60 kg, berat badan badan bertambah bertambah karena ada ada asites. Porsi makan : melalui NGT Mulut : bersih. Mukosa : kering Abdomen : tampak cembung terdapat pembesaran hepar Lingkar perut : 110 cm, nyeri tekan tidak ada, perut teraba lembek, kulit tegang Peristaltik : 10 x/m BAB : -

6. Muskuloskeletal/integument B6 (bone)

Terdapat edema pada exstermitas bawah kulit pucat akral teraba dingin kulit exstermitas bawah agak keriput, lembab, bersih, tidak ada tand-tanda dekubitus. Tidak ada nyeri otot/tulang. Kekuatan otot 3 II. DATA OBJEKTIF

a. Pemeriksaan umum Kesadaran : Somnolen, GCS : E2 M4 V3

Tanda-Tanda Vital : 0

S

: 36,5 C

N

:120 x/mnt

TD

:130/80 mmHg

RR

: 30 x/mnt

b. Pemeriksaan Fisik  1. Kepala : bentuk mesochepal, mesochepal, rambut lurus beruban, rambut agak  kotor, tidak ada lesi. 2. Mata

: Bentuk simetris, tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil

isokor 3. Hidung

: Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan,

tidak ada secret, terpasang oksigen 4. Telinga

: Bentuk Bentuk simetris, tidak ada sirumen berlebih, tidak 

menggunakan menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada infeksi.

5. Mulut

: Bibir kering, sianosis, gigi bersih, dan terdapat karies

tidak ada nyeri tekan pada langit-langit mulut, tidak ada pendarahan gusi. 6. Leher

: Tidak ada pembesaran pembesaran kelenjar tyroid, kaku leher, tidak 

ada pembesaran venajugularis. 7. Paru

:

I = Bentuk simetris A = terdengar bunyi ronchi P a= tidak ada nyeri tekan P e= sonor 8. Jantung : I : bentuk simetris Pa : cordis teraba pada ICS 4 mid klavicula kiri membesar kelateral kiri Pe : suara pekak  A : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler

9. Abdomen I = Tidak ada lesi, cembung A = terdengar bising usus 10 x/m. P = tidak ada nyeri tekan P = tympani 10. Inguinal

: Terpasang DC no 16.

11. Integumen : Warna kulit sawo matang, jumlah rambut banyak, kulit pucat,tekstur lembut, tidak ada lesi. 12. Extermitas Akral dingin, edema +/+, kekuatan otot 3, gerak yang tidak disadari -/-, atropi-/-. Perifer tampak pucat. CRT 3 detik 

Tulang belakang Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis. 13. Genetalia : tidak ada lesi, distribusi rambut merata, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

c. Pola Fungsional Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson 1. Pola Oksigenasi Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR=24x/mnt, tanpa alat bantu pernafasan Saat di kaji

:

Pasien dengan RR=30x/mnt, menggunakan menggunakan alat

bantu pernafasan, terpasang O 2 masker 5 lpm 2. Pola Nutrisi Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum 6-7 gelas perhari jenis air putih, teh, kopi dan kadang-kadang susu. Saat dikaji

: Pasien mengatakan mengatakan tidak nafsu makan tetapi tetap makan melalui NGT.

3. Pola Eliminasi Sebelum sakit : Eliminasi volume tidak teridentifikasi Warna kuning jernih Frekwensi 6 -7/24 jam Kesulitan tidak ada Pasien mengatakan BAB 1-2x sehari dengan konsistensi berbentuk  lunak berwarna kuning. BAK ±4-5 perhari berwarna kuning jernih Saat dikaji

: Pasien belum BAB. BAK lewat kateter 700 cc/jam

4. Pola aktivitas Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain.

Saat dikaji

: Pasien hanya bisa tiduran di tempat tidur.

5. Pola istirahat Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur ± 7  –  8 jam / hari tanpa ada keluhan di malam hari. Saat dikaji

: pasien bisa tidur 5-6 jam/hari, kadang tidak bisa

tidur karena sesak nafas. 6. Personal hygine Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi dan keramas. Saat dikaji

: pasien diseka 2x sehari oleh perawat setiap pagi

dan sore. Klien belum keramas dan gosok gigi selama di rumah sakit.

7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman n yaman Sebelum sakit : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa nyaman di dekat keluarga dan teman-temannya. Saat dikaji

:pasien mengatakan rasa tidak nyaman dan cemas.

8. Kebutuhan mempertahankan temperatur Sebelum sakit : pasien menggunakan jaket dan selimut jika dingin dan pasien memakai pakaian yang agak tipis dan yang menyerap keringat jika merasa panas. Saat dikaji

: pasien menggunakan menggunakan baju seragam pasien ICU.

9. Kebutuhan berpakaian

Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri, tanpa bantuan orang lain. Pasien mengganti pakaian 2x sehari setelah mandi. Saat dikaji

: pasien berpakaian dibantu perawat.

10. Kebutuhan berkomunikasi Sebelum sakit :

pasien

dapat

berkomunikasi

dengan lancar

menggunakan menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia. Saat dikaji

: pasien dapat bekomunikasi tetapi tidak jelas

11. Kebutuhan bekerja Sebelum sakit : pasien dapat melakukan kegiatan rutin seperti biasanya sebagai seorang buruh bangunan. Saat dikaji

: pasien tidak dapat dapat bekerja dan tidak dapat

melakukan kegiatan seperti biasanya, bagian kiri tubuhnya tidak  bisa bergerak  12. Kebutuhan rekreasi Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasan rutin untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah saudarasaudaranya. Saat dikaji

: pasien tidak pernah berrekreasi ,juga tidak dapat

melihat keluar ruangan 13. Kebutuhan belajar Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi dari TV atau radio. Saat dikaji

: pasien mengatakan belum tahu banyak tentang

penyakit yang dideritanya.

14. Pola Spiritual Sebelum sakit

: pasien menjalankan shalat shalat lima waktu dan

menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya. Saat dikaji: pasien menjalankan ibadah di atas tempat tidur sambil tiduran d. Terapi -

O 2 lembab 3  –  5 liter / menit

-

Diet jantung 3

-

Lasik 2 X 1 ampul

-

Catopril 3 X 25 mg

-

KJR 1 X 600 mg

-

Infus Dextrose 5% 10 tetes / menit

III.

Analisa Data

No.

Data focus

Etiologi

Problem

1.

DS:-

Obstruksi jalan nafas

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

DO: Pola nafas : tidak teratur, RR = 30x/m, respirasi cepat dan dangkal. Suara napas : ronchi,perkusi : sonor

Batuk : positif disertai sekret Terdapat tarikan interkosta dan penggunaan otot bantu pernafasan Tidak ada pernapasan cuping hidung. Saturasi oksigen 96 % o

PCO2 ( 37 C ) : 29,5 mmHg

DS : Klien mengeluh sesak  2.

napas

Penurunan Kontraksi

Penurunan curah

DO :

miokard

 jantung

TD : 130/80 mmHg N : 120 x/m RR : 30 x/m -Suara jantung melemah - Pemeriksaan jantung didapat batas-batas kiri dan bawah  jantung melebar melebar -Klien tampak sesak napas

DS : DO : Edema ke 2 ektermitas bawah Hb 9,5 g/dl Ht 3,1 %

3.

Edema ektermitas

Kelebihan volume cairan

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No.

Diagnosa Kep

NOC

1.

Ketidakefektifan

Setelah

bersihan

keperawatan

jalan

NIC dilakukan

nafas b.d obstruksi

diharapkan

 jalan nafas

efektif 

tindakan

selama

3x24

bersihan

jalan

nafas



Frekuensi

2. Posisikan

2

4

semi

ventilasi

pernapasan

3. Identifikasi

sesuai yang

perlunya

di harapkan

pemasangan

Irama nafas

2

4

pasien

alat

 jalan napas buatan 4. Keluarkan

secret

di harapkan

dengan batuk atau

Tidak

suction

di 2

dapatkan

4

n

otot2

tambahan 2

Perkusi suara sesuai yang

di

5. Lakukan pada mayor

penggunaa



dan status o 2

memaksimalkan

sesuai yang



respirasi

fowler pasien untuk 

Indicator 

jam

1. Monitor

4

suction

harapkan 

2

4

Auskultasi suara nafas sesuai yang di harapkan

Ket : 1. Keluahan ekstrim 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada keluhan

Penurunan 2.

curah

 jantung

b.d Setelah

dilakukan

penurunan

keperawatan

kontraktilitas

diharapkan

miokard

dengan kriteria hasil:

selama

tindakan 3x24

jam

curah jantung normal

Indikator 2

4

dalam

5

Kelemahan

balance

3

 jantung dalam yang

diharapkan

toleransi

gejala dari odema

irama jantung

tidak adan Indek 

4. Monitor

6. Monitor jumlah dan

ekstermitas

batas

3. Monitor

5. Monitor tanda dan 3

harapkan



status

aktivitas klien

batas yang di



2. Monitor

cairan

Tekanan

darah

1. Monitor TTV

kardiovaskuler

Respiratory Status : Airway patency.



NIC: cardiac care

5

Ket : 6. Keluhan ekstrim 7. Berat 8. Sedang 9. Ringan 10. Tidak ada keluhan

Nic : fluid management

Kelebihan volume 3.

1. Pertahankan intake dan

cairan b.d edema Setelah ekstremitas

dilakukan

keperawatan diharapkan

selama

tindakan 3x24

jam 2. Monitor

keseimbangan cairan

5. Monitor

Indikator 2

4

badan

2

4

ada

2

4

dan

output 24 jam seimbang Berat stabil 

Tidak

edema perifer

Ket : 1. Keluahan ekstrim 2. Berat 3. Sedang

secara

akurat

4. Monitor berat badan

Mobility level :



dan

intake dan output

Kriteria hasil

Intake

tanda

gejala dari odema 3. Catat

terpenuhi



output yang adekuat

laboratorium

hasil

4. Ringan 5. Tidak ada keluhan