Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Inkompetensi Serviks

II.6 Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Inkompetensi serviks

Proses Proses kepera keperawat watan an adalah adalah serangk serangkaia aian n perbuat perbuatan an atau atau tindaka tindakan n untuk untuk menetap menetapkan, kan, merencanakan dan melaksanakan pelayanan keperawatan dalam rangka membantu klien untuk  mencapa mencapaii dan memelih memelihara ara kesehat kesehatannya annya seopti seoptimal mal mungkin mungkin.. Tindakan Tindakan keperaw keperawatan atan terseb tersebut ut dilaksanakan secara berurutan, terus menerus, saling berkaitan, dan dinamis.

I. PENGKA PENGKAJIA JIAN N KEPERA KEPERAWAT WATAN AN

Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya sehingga dapat diketahui masalah dan kebutuhan perawatan bagi klien.

Kriteria Pengkajian Fokus

Gejala saat ini Secret mucus vagina dapat merupakan indikasi pertama dilatasi serviks. Sering, tidak ada gejala yang jelas, meskipun pasien sekali-kali mungkin menyadari ketaknyamanan di abdomen  bawah atau atau suatu rasa penuh penuh pada vagina.(5) Data Subjektif (5) 1. Menstruasi Menstruasi (biasa, berubah, berubah, siklus, perdarahan) perdarahan) 2. Riwayat Riwayat kehamila kehamilan n 3. Riwayat Riwayat kontrasepsi kontrasepsi 4. Jika hamil, tanggal menstruasi menstruasi terakhir, adanya kram, perdarahan perdarahan atau bercak-bercak  bercak-bercak  5. Keluhan Keluhan tentan tentang: g: a. Ketidaknyamanan Ketidaknyamanan atau nyeri pada saat berhubungan berhubungan intim dan/atau berkemih berkemih  b. Rabas pada pada vagina c. Inkontin Inkontinen en stres stresss d. Nyeri atau atau gatal pada rectum rectum e. Kesulitan Kesulitan untuk memulai memulai atau menghentikan menghentikan aliran aliran urine f. Bercak kemerahan kemerahan,, luka atau atau kutil pada pada genital genital g. Kemerahan Kemerahan panas atau atau hangat yang yang luas h. Gangguan Gangguan tidur  tidur  6. Apaka Apakah h klie klien n atau atau kelu keluarg argany anyaa memp mempuny unyai ai prakt praktikik-pr prak akti tik k khusu khususs atau atau pengo pengobat batan an tradisional selama masa menstruasi?Selama kehamilan?

Data Objektif (5) 1. Tanda vital (frekuensi jantung janin, irama) 2. Adanya edema (perifer, fasial) 3. Adanya rabas 4. Hasil pengkajian genital wanita 5. Pemantauan pascapartum a. Tanda vital  b. Haluaran urine c. Fundus uteri (tinggi, ukuran, kontraksi) d. Perineum e. Lokhea

Riwayat penyakit dahulu Riwayat ketuban pecah spontan selama trimester kedua pada kehamilan sebelumnya yang diikuti okeh persalinan singkat, relative tanpa nyeri dengan kelahiran janin hidup, tak mature  begitu khas, sehingga diagnosis dugaan inkompetensia serviks sering didasarkan pada riwayat khas tersebut. Kadang-kadang pasien memberikan riwayat dahulu dilatasi serviks, kauterisasi atau konisasi. (5)

Kriteria Pengkajian Laboratorium Signifikan(5) 1. Pewarnaan Gram terhadap diplokokus (positif pada gonoroe) 2. Tes veneral disease research laboratory (VLDR) (positif terhadap sifilis) 3. Smear serviks, uretra (positif pada infeksi)

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Secara singkat diagnosa keperawatan dapat diartikan : Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang digambarkan sebagai respon seseorang atau kelompok (keadan kesehatan yang merupakan keadaan aktual maupun potensial) dimana perawat secara legal mengidentifikasi, menetapkan intervensi untuk mempertahankan keadaan kesehatan atau menurunkan.

Diagnosa keperawatan yang lazim muncul pada kasus inkompetensi serviks adalah : 1.

Risiko tinggi cidera terhadap janin b.d kelahiran prematur, prosedur pembedahan.

2.

Resiko tinggi cidera terhadap ibu b.d intervensi pembedahan, penggunaan obat-obat

tokolitik. 3.

Potensial komplikasi persalinan prematur b.d risiko tinggi terjadi inkompetensi

serviks. 4.

III.

Ansietas b.d krisis situasi, ancaman kematian/kehilangan janin.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Merupakan tahapan perencanaan dari proses keperawatan yang menetapkan tindakan apa yang akan dilakukan untuk membantu klien, memulihkan, memelihara dan meningkatkan kesehatannya. Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan.

Tujuan : 1. Sebagai alat komunikasi antar teman sejawat dan tenaga kesehatan lain 2. Meningkatkan keseimbangan asuhan keperawatan

Langkah-langkah penyusunan : 1. Menetapkan prioritas masalah 2. Merumuskan tujuan keperawatan yang akan dicapai 3. Menetukan rencana tindakan keperawatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INKOMPETENSI SERVIKS

 N DIAGNOSA O

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

1. Risiko tinggi cidera

Tupan :

Mandiri

terhadap janin b.d

Resiko cidera

a. Auskultasi

a. Menandakan

kelahitan prematur,

 pada janin

dan laporkan

kesejahteraan janin.

 prosedur 

 berkurang

irama jantung

Perkiraan tanggal

 pembedahan ditandai

sampai tingkat

 janin,

kelahiran

dengan :

yang dapat

 perhatikan

memberikan

DO :

diatasi

kekuatan,

 perkiraan kasar 

regularitas, dan

tentang usia janin

Tidak dapat diterapkan; adanya

Tupen :

frekuansi.

untuk membantu

tanda/gejala untuk 

Mempertahank 

Perhatikan

menentukan

menegakkan

an kehamilan

adanya

kesempatan

diagnosa aktual

sampai yakin

 perubahan pada

viabilitas.

akan viabilitas

gerakan janin.

 janin

Catat perkiraan tanggal kelahiran dan tinggi fundus  b. Bila dilatasi  b. Kaji kondisi

serviks berlanjut

ibu dan adanya

(4cm atau lebih)

kontraksi uterus

atau terjadi

atau tanda-

kontraksi uterus

tanda lain dari

teratur,

ancaman

kemungkinan

kelahiran

mempertahankan kehamilan adalah kecil

c. Pemasangan Kolaboratif 

 jahitan serviks dapat

c. Siapkan ibu

mempertahankan

untuk prosedur 

kehamilan sampai

 pembedahan

 janin mencapai

sesuai indikasi

tahap viabilitas

d. Memberikan gambaran lebih d. Bantu

akurat dari maturitas

dengan

dan usia gestasi

ultasonografi,

 janin

 bila 2. Resiko tinggi cidera

Tupan :

diidentifikasi Kolaborasi

terhadap ibu b.d

Resiko cidera

a. Kaji adanya

a.

intervensi

 pada ibu

kontra indikasi

dilakukan bila

 pembedahan,

 berkurang

untuk prosedur 

 perdarahan vagina

 penggunaan obat-

sampai tingkat

serklase

atau kram terjadi,

obat tokolitik 

yang dapat

membran pecah,

ditandai dengan :

diatasi

dilatasi servikal lebih

DO :

Prosedur tidak 

 besar dari 3cm terjadi,

Tidak diterapkan;

Tupen :

atau bila diagnosis

adanya tanda/gejala

Membawa

disfungsi servikal

untuk menegakkan

kehamilan

dipertanyakan karena

diagnosis aktual

 pada tahap

situasi telah berlanjut

viabilitas janin

dan aborsi spontan

 bebas

tidak dapat dielakkan.

komplikasi

 b.

Kelahiran sesaria

 b. Tinjau ulang

mungkin direncanakan

implikasi

 bila jahitan masih

 prosedur 

utuh, atau mungkin

serklase pada

susah diangkat, yang

hasil kelahiran

memungkinkan

yang cukup

kelahiran pervaginam

waktu

(catatan: jaringan  parut dapat mengganggu dilatasi servikal intrapartal normal dan  penonjolan)

c.

Perubahan pada

tanda-tanda vital c. Pantau

(misal peningkatan

tanda-tanda

suhu atau nadi,

vital dengan

 penurunan TD_ dapat

ketat

mangindikasi infeksi atau syok 

d.

Tindakan yang

cepat memperkecil kemungkinan untuk  d. Beritahu

komplikasi

dokter tentang temuan yang tidak  normalatau

e.

efek samping

tanda-tanda

umum adalah

 persalinan

takikardia ibu/janin; efek samping jarang

e. Pantau efek 

meliputi kemerahan

samping dari

wajah, edema paru,

obat yang

dan gagal jantung

digunakan

kongestif 

untuk  mencegah kelahiran. Beri informasi pada klien 3.

Resiko komplikasi Tupan :

1.

Ajark  Deteksi dini ancaman

 persalinan

Resiko

an

 prematur 

komplikasi

untuk melihat dan memungkinkan intervensi

 berhubungan

 persalinan

melaporkan (May untuk menjamin

dengan tinggi

risiko  prematur  terjadi  berkurang

pada

&

klien  persalinan prematur 

Mahimeister, keberhasilan kelahiran

1994)

dan penurunan risiko

inkompetensi

sampai tingkat

a.

Kra komplikasi

serviks

yang dapat

m

diatasi

menstruasi,

seperti

 pengencangan Tupen : Resiko terjadi

abdomen  b.

Te

inkompetensi

kanan

serviks

 pelvis

 berkurang

pada

c.

Per

sampai tingkat

ubahan

yang dapat

ciri

diatasi

vagina

 

dalam sekresi

d.

Ber cak

 

atau

 perdarahan vagina

Menentramkan hati dan

e.

Inf eksi

mendukung   dapat

saluran membantu klien

 perkemihan

mempersiapkan dan mengatasi persalinan

2. Saat

kelahiran  prematur 

mulai, tinggal

tetap bersama Tirah baring diperkirakan

klien dan berikan mengurangi tekanan dukungan

 presentasi fetal pada

emosional

serviks, sehingga memperbaiki aliran darah uterus (May &

3. Pertahankan tirah Mahimeister)  baring spontan

Penelitian mengindikasikan bahwa hidrasi menghambat hormon antidiuretik dan menekan aktivitas uterus 4.

Janin hidrasi

(Armson, 1992)

optimal

(oral dan/atau IV) Untuk mengetahui keadaan janin yang ada di kandungan ibu

5. Pantau

jumlah

dan irama denyut  jantung janin

6. Selama

terapi Komplikasi

tokolisis

kardiopulmonal akibat

intravena

terapi tokolisis dapat

(Mandeville

& menjadi fatal,

Troiano, 1992)

 pemantauan ketat sangat

a.

 penting

Buat garis dasar  dan

kemudian

nadi,  pernafasan,

tekanan darah, suara nafas i. Setiap 15 menit selama dosis diberikan, dengan dosis yang ditingkatkan, atau dengan tanda

vital

yang

tidak 

stabil. ii. Setiap 1  jam

selama

 pemeliharaa Hopermagnesium dapat menyebabkan depresi  b. Dengan

SSP

magnesium sulfat i. Kaji refleksrefleks tondon dalam

dan

tingkat kesadaran setiap 1 jam ii.Janin bahwa antidot kalsium

glukonat

Informasi ini perlu untuk 

tersedia

di mengevaluasi keefektifan

samping

terapi

tempat tidur 

c. Evaluasi akvifitas uterus setiap 1 jam

d. Dengan ritodrin i. Kaji keton uterine setiap atau

jam setiap

 berkemih ii. Auskultasi  bunyi nafas dan

kaji

 batuk, nyeri dada,

atau

nafas pendek  setiap 2 jam

e. Pertahankan status

puasa,

masukan haluaran

dan Perfusi uterus

selama diinfus ditingkatkan pada posisi setiap jam

ini

f. Pertahankan tirah

baring

dengan

posisi

miring rekumben

g. Hubungi dokter   jika terjadi: i.

Jumlah

 pernafasan kurang

dari

12x/menit atau lebih

dari

24x/menit ii. Bunyi nafas abnormal, tanda

dan

gejala dispnea, atau

batuk  

ringan iii. Nadi lebih dari 120x/menit, tekanan sistolik kurang dari 90 mmHg atau

tekanan

diastolik  kurang dari 40 mmHg

iv. Penurunan refleks-refleks tendon dalam atau

tingkat

kesadaran v.

Frekuensi

 jantung

janin

di

atas

160x/menit atau

tidak  

meyakinkan vi.

Kontraksi

uterus 6 kali atau lebih per  menit vii. Perubahan 4. Ansietas b.d krisis

Tupan :

EKG Mandiri

situasi, ancaman

Melaporkan

a. Sediakan

a. Memfasilitasi

kematian/kehilangan

ansietas

 perawat primer,

kontinuitas perawatan

 janin ditandai dengan

 berkurang

 bila mungkin

dan meningkatkan

:

sampai

kepercayaan

DO :

tingkat yang

klien/pasangan pada

Perasaan tidak 

dapat diatasi

 pemberi perawatan

adekuat, stimulasi simpatis

Tupen :

 b. Tinjau ulang

 b. Tingkat ansietas

DS :

-

Mengung

riwayat

tergantung pada

Ketakutan,

kapkan

obstetrik 

tingkat situasi,

 peningkatan

rasa takut

riwayat kehilangan

ketegangan

dan

 janin, pemahaman

masalah.

klien akan kejadian,

-

Dapat

tujuan, dan intervensi,

mengguna

dan perilaku koping

kan

klien, baik masa lalu

mekanism

maupun saat ini.

e koping yang tepat

c. Ambiguitas akan

untuk tiap

c. Identifikasi

hasil dapat

individu

 persepsi klien

memperberat ansietas

tentang ancaman yang ditunjukkan oleh kejadian ini

d. Tentukan

d. Membuat data

ketersediaan

dasar dan rencana

sistem

 perawatan

 pendukung dan respon  psikologis terhadap kejadian

e. Kaji

e. Perubahan

fisiologis dari

fisiologis pada tanda

ansietas :

vital dapat berasal

tekanan darah,

dari psikologis

nadi, frekuensi  pernafasan, dan diaforesis f. f. Tetap

Dapat

menurunkan ansietas

 bersama

melalui peningkatan

 pasangan.

kesadaran akan situasi

Jelaskan tentang apa yang terjadi dan apa yang dapat diharapkan. Berikan informasi faktual tentang  penyebab, implikasi dan

g. Dapat mengurangi

tujuan tindakan.

ansietas

g. Berikan informasi secara terus menerus

h. Dapat membantu  penilaian terhadap

Kolaborasi

situasi jangka panjang

h. Rujuk pada sumber lainnya untuk konseling atau pendukung  bila ansietas  berlebihan atau sistem  pendukung tidak  adekuat Sumber : Doengoes, Marylin E, Mary Frances Moorhouse. (2001). Rencana perawatan maternal/bayi. Jakarta: EGC

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Setelah rencana keperawatan tersusun, selanjutnya diterapkan tindakan yang nyata untuk  mencapai hasil yang diharapkan berupa berkurangnya atau hilangnya masalah ibu. Pada tahap implementasi ini terdiri atas beberapa kegiatan, yaitu validasi rencana keperawatan, menuliskan atau mendokumentasikan rencana keperawatan, serta melanjutkan pengumpulan data. Dalam implementasi keperawatan, tindakan harus cukup mendetail dan jelas supaya semua tenaga keperawatan dapat menjalankannya dengan baik dalam waktu yang telah ditentukan. Perawat dapat melaksanakan langsung atau bekerja sama dengan para tenaga pelaksana lainnya.

V. EVALUASI

Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan akhir dari proses keperawatan, dimana perawat menilai hasil yang diharapkan terhadap perubahan diri ibu dan menilai sejauh mana masalah ibu dapat diatasi. Di samping itu, perawat juga memberikan umpan balik atau pengkajian ulang, seandainya tujuan yang ditetapkan belum tercapai, maka dalam hal ini proses keperawatan dapat dimodifikasi.