Asuhan Keperawatan Nefrotik Syndrome Aplikasi NIC

Asuhan Keperawatan Nefrotik Syndrome Aplikasi NIC, NOC, NANDA A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

Kelebihan volume cairan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Resiko infeksi Kerusakan integritas kulit Nyeri PK : Hipoalbuminemi PK : sepsis PK : Efusi Pleura PK : Asites

B. Discharge Planning

Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesua sesuaii dengan perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini : 1.

Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan

2.

pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi komplikasi))

3.

perawatan kulit

4.

nutrisi

5.

pencegahan infeksi

6.

penatalaksanaan nyeri

7.

pembatasan aktivitas

8.

pemeriksaan lebih lanjut

N o 1

Diagnosa keperawatan Kelebihan volume cairan

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : lectrolit and acid base balance luid balance ydration Kriteria Hasil: erbebas dari edema edema,, efusi, anaskara unyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu erbebas dari distensi vena jugularis,  jugularis, reflek hepatojugular (+) emelihara tekanan vena sentral, tekanan kapile r paru, paru, output output jantung dan vital sign dalam batas normal erbebas dari kelelahan, kecemasan atau ataukkebingunga n enjelaskanindikator kelebihan cairan

Intervensi NIC : Fluid management

Timbang popok/pembalut popok/pembalu jika  tjika diperlukan Pertahankan catatan catataniintake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi retensiccairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk termasukCVP CVP,, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan masukanmakanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Kolaborasi pemberian pemberianddiuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

Kolaborasi dokter  jikatanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring

Tentukan riwayat jumlahdan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinanf aktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapidiuretik, kelainan renal,gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum danelektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darahorthostatik dan perubahanirama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif  Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema 2

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluanmetabolis me tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi padarongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelahmengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaanketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untukmakan Kram pada abdomen

NOC : utritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : danya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan erat badan ideal sesuai dengan tinggi badan ampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi idak ada tanda tanda malnutrisi idak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Nutrition Management

aji adanya alergi makanan olaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan  jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. njurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C erikan substansi gula akinkan diet yang dimakanmengandung tinggi seratuntuk men cegahkonstipasi erikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  jarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori erikan informasi tentang kebutuhan nutrisi aji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring

B pasien dalam batas normal onitor adanya penurunan berat badan onitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasadilakukan onitor interaksi anak atau orangtua selama makan onitor lingkungan selama makan adwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jammakan onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi onitor turgor kulit

3

Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminatterhadap makanan Pembuluh darahkapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif  Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yangberhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknyaorganisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif  Ketidakcukupanpengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion  Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma  jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik

onitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah onitor mual dan muntah onitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht onitor makanan kesukaan onitor pertumbuhan dan perkembangan onitor pucat, kemerahan,  dan kekeringan jaringankonjungtiva onitor kalori dan intake nuntrisi atat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. atat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NOC : mmune Status nowledge : Infection control isk control Kriteria Hasil : lien bebas dari tanda dan gejala infeksi endeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan sertapenatalaksa naannya, enunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi umlah leukosit dalam batas normal enunjukkan perilaku hidup sehat

NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saatberkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiapsebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selamapemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular  Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep  Ajarkan pasien dankeluarga tanda dan gejala infeksi  Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif  4

5

Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yangdapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Nyeri Definisi :

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : ntegritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) idak ada luka/lesipada kulit erfusi jaringan baik enunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NOC : ain Level, ain control,

NIC : Pressure Management

njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  indari kerutan padaatempat tidur  aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering obilisasi pasien (ubahposisi pasien) setiap dua jam sekali onitor kulit akan adanya kemerahan leskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan onitor aktivitas dan mobilisasi pasien onitor status nutrisi pasien emandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Pain

omfort level Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil : ampu mengontrol nyeri emosional yang muncul secara secara (tahu penyebab nyeri, akukan pengkajian nyeri aktual atau potensial kerusakan mampu menggunakan komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, tehnik nonfarmakologi durasi, frekuensi, kualitas dan faktor  jaringan atau menggambarkan untuk mengurangi nyeri, adanya kerusakan (Asosiasi presipitasi mencari bantuan) Studi Nyeri reaksi nonverbal dari elaporkan bahwa bservasi Internasional):serangan mendada nyer iberkurang dengan ketidaknyamanan k atau pelan intensitasnya dari menggunakanmanajemen n unakan teknik komunikasi terapeutik untuk yeri ringan sampai berat yang dapat mengetahui pengalaman nyeri pasien ampu mengenali nyeri diantisipasi dengan akhir yang aji kultur yang mempengaruhi respon nyeri (skala, dapat diprediksi dan dengan valuasi pengalaman nyer imasa lampau intensitas,frekuensi dan durasi kurang dari 6 bulan. tanda nyeri) valuasi bersama pasien dan enyatakan rasa nyaman tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non setelah nyeri berkurang kontrol nyeri masa lampau anda vital dalam rentang verbal antu pasien dan keluarga untuk mencari dan normal Fakta dari observasi menemukan dukungan Posisi antalgic untuk ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi menghindari nyeri nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Gerakan melindungi urangi faktor presipitasi nyeri Tingkah laku berhati-hati ilih dan lakukan penanganan nyeri Muka topeng (farmakologi, non farmakologi dan inter Gangguan tidur (mata personal) sayu, tampak capek,sulit atau aji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan gerakan kacau, menyeringai) intervensi Terfokus pada diri sendiri  jarkan tentang teknik non farmakologi Fokus menyempit (penurunan erikan analgetik untuk mengurangi nyeri persepsiwaktu, kerusakan proses valuasi keefektifan kontrol nyeri berpikir, penurunan interaksi ingkatkan istirahat dengan orang dan lingkungan) olaborasikan dengan dokter jika Tingkah laku ada keluhan dan tindakan nyeri tidak distraksi, contoh : jalan- jalan, berhasil menemui orang lain dan/atau onitor penerimaan pasien tentang aktivitas, aktivitas berulangmanajemen nyeri ulang) Analgesic Administration Respon autonom entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan (seperti diaphoresis, derajat nyeri sebelum pemberian obat perubahan tekanan darah, ek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, perubahan nafas, nadi dan dan frekuensi dilatasi pupil) ek riwayat alergi Perubahan autonomic dalam ilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi tonus otot (mungkindalam dari analgesik ketika pemberian lebih dari rentang dar ilemah ke kaku) satu Tingkah laku ekspresif (contoh : entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan gelisah, merintih, menangis, beratnya nyeri waspada, iritabel, nafas entukan analgesik pilihan, rute pemberian, panjang/berkeluh kesah) dan dosis optimal Perubahan dalamnafsu makan ilih rute pemberian secara IV, IM untuk dan minum pengobatan nyeri secara teratur  Faktor yang berhubungan : onitor vital sign sebelum dan sesudah  Agen injuri (biologi, kimia, fisik, pemberian analgesik pertama kali psikologis) erikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat valuasi efektivitas analgesik, tanda dan

Management

7

PK : sepsis

Tujuan : Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi

gejala (efek samping) Pantau tanda dan gejala septicemia Suhu > 38 C atau < 36 C Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa) SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita). Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia dananoreksia. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani pemberianoksigen serta pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syokHipovolemik untuk informasi lebih lanjut.