Asuhan Keperawatan Klien Dengan Luka Bakar Aplikasi Nanda

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN LUKA BAKAR  APLIKASI NANDA, NIC, NOC

A. Pengertian

Luka bakar adalah kelainan kulit yang disebabkan agent thermal, listrik, listrik, atau radioaktif (Wong.2004) Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jarinan yang disebabkan oleh kontak  dengan sumber panas, api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Moenadjat. 2001) Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh panas (Thermal), Kimia, Elektrik, dan Radiasi (Suriyadi. 1987)

B.

Kritria Keparahan Luka Bakar

1. Luka bakar minor  a. Luka bakar dengan ketebalan parsial < 10% area permukaan tubuh  b.Luka bakar ketebalan penuh < 2% (Body Surface Area /BSA) 2. Luka bakar sedang a. Luka bakar dengan ketebalan parsial parsial 15 –  15 – 25 25 % BSA  b. Luka bakar dengan ketebalan penuh < 10%, kecuali anak k ecil, da luka  bakar area kritis, waja, tangan, kaki dan genetalia 3. Luka mayor dan Kritis a.

Komplikasi dengan cedera saluran napas

 b.

Ketebalan parsial 25% atau lebih, wajah, tangan, kaki dan genetalia

c.

Ketebalan penuh 10% BSA pada anak < 2 tahun

d.

Luka bakar listrik 

e.

Luka bakar kimia yang dalam

f.

Luka bakar dengan fraktur jaringan lunak 

g.

C.

Luka bakar dengan komplikasi : DM, Epilepsi, Gangguan jantung, Ginjal.

Klasifikasi Luka Bakar

1.

Luka bakar derajat I a.

Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis

 b.

Kulit kering, hiperemik, berupa eritem

c.

Tidak dijumpai bulae

d.

Nyeri karena ujung syaraf sensori teriritasi

e.

Penyembuhan spontan 5 – 10 hari

2. Luka bakar derajat II a.

Kerusakan epidermis dan dermis

 b.

Bilae (+)

c.

Nyeri

d.

Dasar Ika merah dan pucat

Luka bakar derajat II terbagi lagi menjadi : a. Derajat II dangkal (Superfisial) 1)

Superfisial dari dermis

2)

Follkel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh

3)

Penyembuhan spontan

 b. Derajat II dalam 1)

Hampir seluruh dermis

2)

Folikel dan kelenjar masih utuh

3)

Penyembuhan lebih lama

3. Luka bakar derajat III

D.

a.

Kerusakan seluruh dermis / lapisan lebih dalam

 b.

Folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan

c.

Bulae (-)

d.

Kulit yang terbakar warna abu-abu dan pucat

e.

Eskar (Koagulasi protein pada epidermis)

f.

Rasa nyeri hilang sensasi

g.

Penyembuhan rambut

Zona Kerusakan Jaringan

1. Zona Koagulasi Daerah yang langsung rusak (Koagulasi protein) Karena Panas 2. Zona Statis Diluar zona koagulasi, kerusakan endotel, pembuluh darah, leuko dan trombosit 3. Zona Hiperemia Diluar zona statis (Reaksi Vasokonstriksi)

E.

Kategori Penderita Luka Bakar. (Moenadjat. 2001)

1.

Luka bakar berat/Kritis a.

Derajat 2-3 >40%

 b.

Derajat III, Muka, tangan, kaki dan genetalia

c.

Ada trauma pada saluran Napas

d.

Luka bakar dengan Listrik 

e.

Disertai dengan trauma lain

2.Luka bakar sedang a.

Derajat II : 15-40%

 b.

Derajat III: 1300 ml/hr  Mempertahankan

yang tidak stabil) Monitor kecenderungan dalam output cairan selama 3 hari termasuk semua

turgor kulit elastis,

rute intake dan output dan catatan warna

mambran mukosa

dan berat jenis urine.

dan lidah, orientasi

Monitor setiap hari BB yang tiba-tiba

kapiler (akibat keru-

 pada orang, tempat

terutama menurunan urine output atau

sakan vaskularisasi

dan waktu

kehilangan cairan aktif 

 pe-rifer)  Nadi meningkat, te-

Menjelaskan cara  pengukuran yang

Manajemen Hipovolemi

kanan darah

dapat dilakukan

Monitor tanda vital klien dengan

menurun, volume /

untuk mencegah

definisit volume cairan setiap 15 menit – 

tekanan nadi

kehilangan volume

1 jam pada klien yang tidak stabil,

menurun

cairan.

observasi penurunan TD (Hipetensi)

Haus

tachicardi, penurunan volume nadi serta

Kehilangan berat

 peningkatan/ penurunan temperatur 

 ba-dan mendadak 

tubuh.

Hmt meningkat

Monitor turgor kulit, haus, lidah dan mambran mukosa yang kering, kesulitan  berbicara, kulit kering, kelelahan dan kesadaran klien Kesediaan air segar dan cairan oral untuk klien Pertahankan ketepatan cairan IVFD dengan hati-hati Kaji pengetahuan pasien dan keluarga tentang proses penyakit dan komplikasi dari penurunan volume cairan Ajarkan pada keluarga tentang  pengukuran intake dan output cairan.

2.

Nyeri akut b.d agent

 NOC Label :

Manajemen Nyeri

injury fisik (luka

Kontrol nyeri

 bakam)

Tungkat nyeri

frekuensi, kualitas, atau factor pencetus

Tingkat

nyeri

Menyatakan nyeri secara verbal atau

kenyamanan

non verbal Menunjukkan kerusakan Perilaku untuk  mengurangi nyeri Tingkah laku

. Kaji lokasi, karakteristik, durasi,

. Pastikan pasien menerima analgetik  yang sesuai

Setelah dilakukan

. Kaji efek nyeri yang dialami terhadap

tindakan

kualitas hidup (tidur, aktifitas, mood

keperawatan selama

serta hubungan dengan orang lain)

……. X 24 jam

. Evaluasi pengalaman nyeri

. Pasien bisa

sebelumnya, termasuk riwayat individu

expresif (gelisah,

mengidentifikasi

dan keluarga yang pernah mengalami

merintih, menangis,

 perubahan tingkat,

nyeri kronik.

iritabel, mengeluh)

intensitas dan durasi . Berikan informasi tentang nyeri seperti nyari

 penyebab dan durasi nyeri berlangsung

. Pasien dapat

dan antisipasi ketidaknyamanan dari

menggambarkan cara  prosedur tindakan. mengatasi nyeri . Pasien melaporkan  bahwa cara

. Kontrol factor lingkungan, seperti temperatur, cahaya dan suara bising . Kurangi factor pencetus yang

mengatasi nyeri

meningkatkan nyeri, takut, kelelahan,

dapat menurunkan

dan kurang pengetahuan

nyeri ketingkat yang . Ajakan tehnik nonformakologik untuk   berarti . Pasien mampu

mengurangi nyeri . Berikan informasi kepada pasien dan

menggambarkan

keluarga untiuk meningkatkan

metode non

 pengetahuan tentang nyeri yang dialami

farmakologi yang dapat digunakan untuk mengonrol nyeri

Pengelolaan Analgetik  . Tentukan analgetik berdasarkan tipe nyeri (Kolaborasi) . Monitor tanda vital sebelum dan

. Pasien bisa mengidentifikasi

setelah pemberian analgetik  . Kaji keefektifan analgetik dan frekuensi yang teratur setelah pemberian obat-obatan . Observasi tanda dan gejala efek  samping obat seperti depresi pernafasan, mual-muntah, mulut kering, konstipasi.

No

Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC

3.

Kerusakan mobilitas fisik   b.d keengganan untuk memulai

 NOC Label : Pergerakan tulang/sendi aktif  Tingkat mobilitas

gerak  Setelah dilakukan

Karakteristik :

tindakan keperawatan

ROM Keterbatasan

selama ……. X 24  jam asien mampu

kemampuan

. Meningkatkan

melakukan

aktifitas fisik 

ketrampilan

. Mengungkapkan

motorik kasar 

 perasaan peningkatan

Gerakan lambat

1. Lakukan latihan gerak untuk  meningkatkan mobilitas Berikan analgetik sebelum aktivitas yang menimbulkan nyeri (Terpai fisik) agar anal lebih muda untuk bekerja sama

Batasan

Keterbatasan

Terapi Exercise : ambulance

dengan bergerak. Dorongan partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari dan memainkan aktifitas untuk menyisipkan latihan-latihan kedalam kejadian yang menyenangkan Gunakan losion pada area yang mengalami penyembuhan dan mesase area tersebut sebelum latihan untuk melunakan  jaringan dan meningkatkan relaksasi

kekuatan dan kemampuan gerak  . Mendemonstrasikan  penggunaan peralatan adaptif (Misalnya kursi roda) untuk  meningkatkan  penggerakan

4.

Gangguan pola

 NOC Label :

tidur b.d tidak 

Tidur 

adequatnya tidur 

Istirahat

yang sehat Batasan

Setelah dilakukan

karakteristik :

tindakan keperawatan

Terbangun

selama ……. X 24

- Peningkatan Tidur  1. Kaji pola tidur klien dan kebiasaan kepercayaan pada waktu tidur dan memasukkan dalam perencanaan  perawata Tentukan tingkat kecemasan klien Observasi pengobatan klien, diet dan intake kaffein Pelihara ketenangan lingkungan

dalam waktu

 jam

lama

Frekuensi  buat dan ikuti jadual tidur  terbangun saat malam Anjurkan klien untuk menghindari kopi hari berkurang Klien mengatakan dan makanan atau minuman yang dapat tidur  mengandung kafein dan hindari makanan

Terbangun lebih awal Tidur tidak 

Untuk kestabilan hospitalisasi klien,

 puas

yang tinggi protein atau tinggi lemak 

Tiga kali atau

sebelum tidur 

lebih terbangun di malam hari

Tanyakan kebiasaan tidur klien  bebarapa minggu ini.

Jml tidur 

Anjurkan klien untuk mengembangkan

kurang dari

kebiasaan sebelum tidur misalnya :

kebutuhan

aktifitas yang tenang, membaca, nonton

sesuai umur 

TV) Kenalkan kebutuhan tidur seseorang dimana normalnya selama 8 jam .

5

Kerusakan integritas kulit  b.d cedera termal Kerusakan lapisan kulit

Hindari jam alarm yang jauh dari tempat tidur  Perawatan Kulit :  NOC Label : Pengobatan tipikal Integritas jaringan Implemetasikan rencana pengobatan yang diresepkan untuk pengobatan topical pada Kulit baik/utuh tempat kulit yang mengalami kerusakan Penyembuhan luka Pilih pengobatan topical yang akan mempertahankan lingkungan  penyembuhan luka basah dan Setelah dilakukan keseimbangan dengan kebutuhan tindakan keperawatan  pengabsobsi eksudat. Ajarkan klien menggunakan obat topical selama ……. X 24 yang sesuai dengan luka dan lokasinya  jam, klien dibantu Perawatan Luka keluarga mampu Kaji tempat / lokasi kerusakan kulit dan . Menunjukkan tentukan penyebab. adanya integritas Monitor lokasi kerusakan kulit paling  permukaan kulit

. Melaporkan adanya

sedikit sekali sehari untuk perubahan

 perubahan sensasi

warna, kemerahan, pembekakan, hangat,

atau nyeri pada

nyeri atau tanda-tanda infeksi lain.

tempat terjadinya

Tentukan apakah pasien mengalami

kerusakan kulit

 perubahan dalam sensasi nyeri.

. Mendemonstrasikan

Monitor cara perawatan kulit klien,

 pemahaman tentang

catat jenis sabun atau bahan pembersih

rencana

lain yang digunakan, suhu air yang

 penyembuhan kulit

digunakan dalam membersihkan kulit

dan pencegahan

Jangan memposisikan pasien pada

kembali luka

lokasi kulit yang mengalami kerusakan

. Mendeskripsikan

 jika sesuai dengan tujuan manajemen

tindakan melindungi

 pasien secara keseluruhan, rubah dan

dan penyembuhan

 posisikan pasien paling sedikit 2 jam.

kulit serta perawatan

Pindahkan pasien dengan perawatan pada

lesi kulit

 perlindungan terhadap efek yang merugikan dari kekuatan mekanik  eksternal seperti tekanan, gesekan dan teriris. Hindari melakukan masase di sekitar  kulit dan sekeliling Daerah Bone Prominance Ajarkan klien mengkaji kulit dan luka serta memonitor tanda dan gejala infeksi, komplikasi dan penyembuhan luka.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mahasiswa PSKI-B KF-UGM. 2002. Terjemahan Diagnosis Keperawatan. Dalam NANDA 2001-2002. Definisi dan Klasifikasi

2. Suriadi dan Yuliani. 1987. Buku Pegangan Praktek Klinik Asuhan. Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Sagung Seto, Jakarta. 3. Medika. 2003. Jurnal Kedokteran dan Farmasi. 4. Medika. 2003. Jurnal Kedokteran dan Farmasi. 5. Moenadjat. 2001. Luka bakar. Edisi kedua. FK-UI, Jakarta. 6. Wong. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. 7. Kumpulan Kuliah Keperawatan Anak tahun 2002.