Asuhan Keperawatan Kasus cor pulmonal

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 4.1 CONTOH KASUS Tn.A usia 45 tahun dengan alamat Perak MRS di Rumah Sakit Moejidto pada tanggal 26 Oktober 2016 sesak nafas ketika melakukan aktifitas dan pada saat batuk. Setalah dilakukan pengkajian, didapatkan TTV klien : tekanan darah 160/110 mmHg, nadi 110x/menit, RR 28x/menit, suhu 37⁰C, ekspresi wajah tampak cemas dan pucat. Pasien mengatakan keadaannya lemah dan merasa pusing. Hasil pemeriksaan ekokardiografi tampak adanya pembesaran (dilatasi) ventrikel kanan, tanpa adanya kelainan struktur pada jantung kiri. . Dari

pemeriksaan laboratorium menyebutkan bahwa pasien didiagnosa mengalami jantung paru (cor pulmonal) . 4.2 Pengkajian A.

Identitas Klien

Nama

: Tn. A

Umur

:45Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku/Bangsa

: Jawa / Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh pabrik

Pendidikan

:-

Alamat

: Perak

No. Reg

:12024

Tgl. MRS

:26 Oktober2016 (13.00)

Diagnosis medis

: cor pulmonary

Tgl Pengkajian

:26 Oktober2016 (13.00)

B.

Penanggung Jawab

Nama

:Sutini

Umur

:40 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

:SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Hubungan dengan pasien : Istri Alamat

:Perak

4.2 Riwayat Keperawatan 1.

Keluhan Utama Pasien mengeluh sesak nafas ketika melakukan aktifitas dan pada saat

batuk. 2.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RS Moedjito pada tanggal 26 Oktober 2016 pada pukul

13.00 dengan keluhan sesak napas, nyeri dada. TD : 160/100 mmHg, Nadi : 110x/menit, RR : 28x/menit, S : 370C. Ekspresi wajah cemas dan pucat. 3. Riwayat Penyakit Terdahulu Pasien mengatakan jika sebelumnya

pernah menderita hipertensi

pulmonary. Namun pasien mengatakan sering terpapar polusi dari pabrik tempat bekerja dan perokok aktif. 4.

Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan jika dikeluarganya belum pernah ada yang terkena cor

pulmonary. 5.

Riwayat Kesehatan Lingkungan Pasien tinggal bersamakeluarga. Keluarga pasien mengatakan lingkungan

rumahnya bersih.

4.2 Pemeriksaan Fisik TD : 160/100 mmHg RR : 28x/menit Suhu : 370C Nadi : 110x/menit

4.5 Pemeriksaan Per Sistem

A. System pernapasan

Anamnesa :Pasien meneluh sesak nafas saat beraktifitas dan batuk Hidung Inspeksi : Ada napas cupping hidung Palpasi : tidak ada nyeri tekan Mulut Inspeksi :mukosa bibir kering Area dada Inspeksi : dada simetris Palpasi : adanya nyeri tekan Perkusi : suara sonor Auskultasi :suara nafas wheezing

B. Cardiovascular danLimfe Anamnesa :tidak ada keluhan Wajah Inspeksi :sembab,pucat,konjungtivapucat

Leher Inspeksi : Ada bendungan vena jugularis

Dada Inspeksi : Simetris Palpasi : iktus cordis di RIC V Perkusi : pekak

Auskultasi : BJ1 Bj2 normal

Ekstrimitasatas Inspeksi : Tidak sianosis Palpasi : tidak ada CRT, suhu akral panas

Ekstrimitasbawah Inspeksi :Tidak sianosis Palpasi :Tidak ada CRT, suhu akral panas, tidak adanya odem

Paru-paru : Inspeksi : simetris Palpasi : fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler C. Persyarafan Anamnesa : tidak ada pusing 1.

Ujinervus 1 olfaktorius (pembau) : tidak bisa membedakan bau

2.

Ujinervus II opticus (penghilatan) : Tidak ada rabun

3.

Ujinervus III oculomotorius : tidak ada odem pada kelopak mata

4.

Ujinervus IV toklearis : ukuran pupil normal 4-5 mm

5.

Ujinervus V trigeminus : dapat menutup mulut secara tiba-tiba

6.

Ujinervus VI abdusen : Gerakan bola mata simetris

7.

Ujinervus VII facialis : Dapat menggembungkan pipi dan dapat menaik turunkan alis mata

8.

Ujinervus VIII additorious / akustikus : Dapat mendengar dengan normal

9.

Ujinervus IX glosoparingeal :Tidak ada reflek muntah

10. Ujinervus X vagus : Dapat menelan, menggerakan lidah dengan benar 11. Ujinervus XI aksesorius : Dapat menggerakan bahu dan kepala 12. Ujinervus hypoglossal : Dapat menjulurkan lidah

A. Sistempencernaan-EliminasiAlvi Anamnesa : tidak mengalam i keluhan

Mulut Inspeksi : Tidak ada sianosis Palpasi : tidak ada nyeritekan

Abdomen (dibagimenjadi 4 kuadran) : Inspeksi :Tidak ada luka Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Perkusi :suara perut (tympani) Kuadran I Hepar : tidak ada nyeritekan Kuadran II Gaster : tidak ada distensi abdomen Kuadran III Ileum :tidak ada nyeritekan Kuadran IV Tidak ada Nyeri tekan pada titik Mc Burney

B. System muskuluskeletaldan integument Anamnesa :tidak ada nyeri Kekuatanotot :

3

3

5

5

Keterangan: 0: Tidak ada kontraksi 1: Kontaksi (gerakan minimal) 2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi 3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi 4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan ringan 5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan penuh C. System endokrindan eksokrin

Anamnesa : Tidak ada keluhan pada pola eliminasi Kepala Inspeksi :Tidak ada odem Leher Inspeksi :Tidak ada pembesarankelenjar tyroid Palpasi : tidak ada pembesarankelenjartyroid dan nyeritekan Ekstrimitasbawah :tidak ada edema

D. System reproduksi Anamnesa : tidak ada keluhan

E. Persepsisensori Anamnesa :tidak ada nyeri pada mata, tidak ada masalah pada penglihatan Mata Inspeksi : simetris. Kornea : Normal berkilau Iris dan pupil :warna iris dan ukuran normal Lensa : Normal jernih dan transparan Sclera ; warna ( putih)

4.5 Diagnosa Keperawatan 00032 NS.

Ketidakefektifan Pola Nafas

DIAGNOSIS :

______________________________________________

(NANDA-I)

Domain : 4 Aktivitas/Istirahat Kelas : 4 Respon Kardiovaskuler/Pulmonal

DEFINITION:

Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat

 Bradipnea  Dispnea  Fase ekspirasi memanjang  Ortopnea  Penggunaan otot bantu pernafasan  Penggunaan posisi tiga titik  Peningkatan diameter anterior-pasterior

DEFINING

 Penurunan kapasitas vital

CHARACTERI STICS

 Penurunan tekanan ekspirasi  Penurunan tekanan inspirasi  Penurunan ventilasi semenit  Pernafasan bibir  Pernafasan cuping hidung  Perubahan ekskursi dada  Pola nafas abnormal (mis., irama, frekuensi, kedalaman)  Takipnea

RELATED FACTORS:



Ansietas



Cedera Medula Spinalis



Deformitas Dinding Dada



Deformitas Tulang



Disfungsi Neuromuskular



Gangguan Muskuloskeletal



Gangguan Neurologis (mis, elektroensefalogram [EEG] positif,

trauma kepala, gangguan kejang) 

Hiperventilasi



Imaturasi Neurologis



Keletihan



Keletihan Otot Pernafasan



Nyeri



Obesitas



Posisi Tubuh yang menghambat ekspansi paru



Sindrom Hipoventilasi

A Subjective data entry S





TD: 160/110 mmHg,



N: 110x/menit,

Pasien mengatakan keadaannya



RR: 28x/menit,

lemah dan merasa pusing.



Suhu: 37⁰C



Ekspresi wajah tampak cemas dan

Pasien mengeluh sesak nafas ketika melakukan aktifitas dan pada saat batuk.



Objective data entry

pucat 

Hasil

pemeriksaan

ekokardiografi

tampak adanya pembesaran (dilatasi) ventrikel kanan, tanpa adanya kelainan struktur pada jantung kiri

S E

D

Ns. Diagnosis (Specify):

I A G

00032 Client

N Diagnostic O S I S

Statement:

Ketidakefektifan Pola Nafas Related to: Sindrom Hipoventilasi

4.5 INTERVENSI KEPERAWATAN

NIC

NOC

Intervensi

Aktifitas

Menejemen

1.Buka jalan nafas dengan teknik chin Perfusi jaringan : pulmunari.

1.(040814)

jalan nafas

lift atau

irama pernafasan

Definisi fasilitas kepatenan jalan nafas

:

Outcome

jawthrus, sebagai mana

mestinya 2.posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi 3.motifasi pasien untuk bernafas pelan

Indikator

Definisi : kecukupan aliran darah darah

melalui pulmonari

pembuluh

(4)

untuk 2.(040805)

perfusi unit alveolar/kapiler.

Nyeri dada (4)

dalam berputar dan batuk.

3.(040806) suara

4.instruksikan bagaimana agar bisa

napas abnormal

melakukan batuk efektif.

pada pleura (4)

5.auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan.

4.(040823) sesak nafas (4)

6. posisikan untuk meringankan sesak

5.(040824)

nafas.

ganguan

7. monitor status pernafasan dan

pertukaran

oksigenasi, sebagai mana mestinya.

(4)

gas.

4.8 IMPLEMENTASI NO 1.

NO

Hari

DIAGNOSA 00032

Tgl/ Jam Rabu,

Ketidakefekti 26 fan Nafas

PARAF

1. Membuka jalan nafas dengan teknik

Oktober chin lift atau jawthrus, sebagai mana

Pola 2016 / 15.00 b.d

TINDAKAN

mestinya 2.Memposisikan

pasien

Sindrom

memaksimalkan ventilasi

Hipoventilasi

3. Observasi TTV :

untuk

a. TD : 160/100 mmHg b. Nadi : 100x/menit c. Suhu : 370C d. RR : 28x/menit 2.

00032

Kamis,

Ketidakefekti

Oktober 2016 / oksigenasi, sebagai mana mestinya.

fan Nafas

Pola 09.00 b.d

27 1. Memonitor status pernafasan dan 2. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak

Sindrom

ada dan adanya suara tambahan.

Hipoventilasi

3. Memotifasi pasien untuk bernafas pelan dalam berputar dan batuk. 4. Observasi TTV : a. TD : 140/90 mmHg b. Nadi : 90x/menit c. Suhu : 370C d. RR : 24x/menit

3.

00032

Jumat,

Ketidakefekti

Oktober 2016/

fan

28 1.

untuk

meringankan

sesak nafas

Pola 10.00

Nafas

Posisikan

2.

b.d

Instruksikan bagaimana agar bisa

melakukan batuk efektif.

Sindrom

Observasi TTV :

Hipoventilasi

a. TD : 130/90 mmHg b. Nadi : 90x/menit c. Suhu : 370C d. RR : 23x/menit

4.9 EVALUASI NO

MASALAH

HARI,TG

KEPERAWATAN

L,JAM

/KOLABORASI 1 00032

Rabu,

.

Oktober

Ketidakefektifan Pola

Nafas

b.d 2016

Sindrom

CATATAN PERKEMBANGAN

26 S : Pasien mengeluh sesak nafas O : Observasi TTV : /

21.00

a. TD : 160/100 mmHg b. Nadi : 100x/menit c. Suhu : 370C

Hipoventilasi

d. RR : 25x/menit A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1 00032

Kamis, 27 S : Sesak sudah lumayan teratasi

.

Oktober

Ketidakefektifan Pola

Nafas

Sindrom Hipoventilasi

b.d 2016 15.00

O : Observasi TTV : /

a. TD : 140/90 mmHg b. Nadi : 90x/menit c. Suhu : 370C d. RR : 24x/menit A : masalah sudah teratasi P : lanjutkan intervensi

PARAF

2 00032

Jumat, 28 S : Pasien sudah tidak mengalami

.

Oktober

Ketidakefektifan Pola

Nafas

Sindrom Hipoventilasi

b.d 2016 20.00

sesak nafas / O : Observasi TTV : a. TD : 130/90 mmHg b. Nadi : 90x/menit c. Suhu : 370C d. RR : 23x/menit A : masalah sudah teratasi P : hentikan observasi I : Pasien sudah boleh pulang