Asuhan Keperawatan Kala IV Persalinan

2.1 Asuhan Keperawatan Kala IV Persalinan A. Pengkajian Keperawatan Menurut Bobak (2004), pengkajian pada ibu kala IV, antara lain sebagai berikut : 1. Pemeriksaan Fisik Selama satu jam pertama dalam ruang pemulihan, perlu dilakukan pemeriksaan fisik dengan sering. Semua faktor, kecuali suhu tubuh, diperiksa setiap 15 menit selama satu jam. Jika normal, pemeriksaan diulang dua kali lagi dengan selang waktu 30 menit. a. Pengkajian Selama Kala IV Persalinan 1) Persiapkan perlengkapan pengkajian 2) Jelaskan prosedur tindakan 3) Cuci tangan 4) Ukur tekanan darah sesuai jadwal pemeriksaan 5) Ukur dan hitung nadi, suhu tubuh dan suhu tubuh. 6) Hitung jumlah denyut, kaji frekuensi, amplitude (menunjukkan volume), ritme dan kesimetrisan, regularitas. b. Pemeriksaan Fundus Uteri 1) Kenakan APD 2) Tempatkan ibu bersalin dalam posisi litotomi. 3) Tepat di bawah imbilkus, tangkupkan tangan, tekan kuat ke dalam abdomen. 4) Apabila fundus uteri keras dan kandung kemih telah kosong, ukur posisi fundus terhadap umbilicus bersalin. 5) Tempatkan jari – jari mendatar pada abdomen di bawah umbilicus, ukur berapa jumlah jari di antara umbilicus dan puncak fundus uteri. 6) Apabila fundus uteri tidak keras, rangsang untuk memulihkan tones dan buang semua bekuan darah sebelum mengukur jaraknya dengan umbilicus. 7) Tempatkan tangan dengan benar, pijit perlahan – lahan sampai keras 8) Buang bekuan darah selama tangan ditempatkan seperti berikut : tangan atas, beri tekanan kuat kea rah bawah menuju vagina 9) Perhatikan perineum untuk ukuran dan jumlah bekuan yang keluar. Ukur tinggi fundus yang sudah keras. c. Pemeriksaan Kandung Kemih

1) Kaji pengembangannya dengan memperhatikan lokasi dan kekerasan fundus uteri dan mengobservasi serta mempalpasi kandung kemih. 2) Kandung kemih yang mengembang akan tampak sebagai tonjolan bulat di supra pubis, yang pada perkusi akan terdengar redup dan berfluktuasi seperti balon yang diisi air. 3) Apabila kandung kemih mengembang, uteri tampak menonjol di atas umbilicus dan biasanya pada sisi kanan ibu bersalin. 4) Kaji fungsi kandung kemih. Sarankan ibu bersalin untuk berkemih, ukur jumlah urine yang keluar, jika perlu gunakan kateter. 5) Kaji kembali dan bandingkan temuan dengan tanda – tanda kandung kemih yang kosong; fundus uteri keras, pada garis tengah, kandung kemih tidak teraba. d. Pemeriksaan Lokia 1) Pantau lokia pada pembalut ibu bersalin dan pada kain alas di bawah bokong. 2) Tentukan jumlah dan warna; catat ukuran dan jumlah bekuan darah serta perhatikan baunya. 3) Observasi perineum akan sumber darah, misalnya episiotomy maupun robekan perineum. e. Pemeriksaan Perineum 1) Sarankan dan bantu ibu bersalin untuk berbaring pada posisi

2. 3. 4. 5. 6.

litotomi. 2) Observasi perineum dengan penerangan yang baik. Perdarahan Keadaan hipertensi Infeksi Gangguan endokrin Gangguan psikososial Adapun cara pengkajian menurut Doenges pada ibu kala IV persalinan

adalah : 1. Aktivitas atau Istirahat Pasien tampak “berenergi” atau keletihan atau kelelahan, mengantuk. 2. Sirkulasi

a) Nadi biasanya lambat (50-70x/menit) karena hypersensitive vagal. b) Tekanan darah bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia atau anastesia atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan. c) Edema : bila ada mungkin dependen ( misalnya : pada ekstremitas bawah) atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum ( tanda hipertensi pada kehamilan ). d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400-500 mL untuk kelahiran per vagina atau 600-800 mL untuk kelahiran section. 3. Integritas Ego a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah – ubah, misalnya eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa. b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. 4. Eliminasi a) Hemoroid sering ada dan menonjol. b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang. c) Dieresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran. 5. Makanan atau Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual. 6. Neurosensori Hiperrefleksia mungkin ada ( menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes meliitus, remaja, atau pasien primipara). 7. Nyeri atau Ketidanyamanan Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin atau otot tremor dengan “menggigil”. 8. Keamanan

a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi) b) Perbaikan episiotomy utuh dengan tepi jaringan merapat 9. Seksualitas a) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilicus. b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa berukuran kecil. c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas. d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara. e) Payudara lunak dengan putting tegang. 10. Penyuluhan atau Pembelajaran Catat obat – obatan yang diberikan termasuk waktu dan jumlah. 11. Pemeriksaan Diagnostik Hemoglobin atau hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

B. Diagnosa Keperawatan Beberapa diagnose keperawatan yang mungkin muncul pada kala IV, antara lain : 1. Risiko perdarahan ditandai dengan trauma, komplikasi kehamilan (

misalnya

ketuuban

pecah

sebelum

waktunya),

komplikasi

pascapartum ( misalnya atoni uterus, retensi plasenta). 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( involusi uteri, episiotomy). (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017) C. Intervensi Keperawatan N o 1.

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Intervensi

Keperawatan Hasil Risiko perdarahan NOC NIC ditandai dengan  Blood lose severity Bleeding precautions  Blood koagulation trauma, komplikasi 1. Monitor ketat tanda – Kriteria hasil : kehamilan tanda perdarahan 1. Tidak ada hematuria 2. Catat nilai Hb dan Ht ( misalnya ketuuban dan hematemesis. sebelum dan sesudah pecah sebelum 2. Kehilangan darah terjadinya perdarahan.

waktunya),

yang terlihat. 3. Tekanan

komplikasi

dalam batas normal

pascapartum (misalnya uterus, plasenta).

3. Monitor darah

atoni retensi

sistol dan diastole. 4. Tidak ada perdarahan

per

vagina. 5. Tidak ada distensi abnormal. 6. Hemoglobin hematokrit batas normal. 7. Plasma, PT,

nilai

lab

(koagulasi) yang meliputi PT, PTT, trombosit. 4. Monitor TTV ortostatik. 5. Pertahankan bedrest selama perdarahan aktif. 6. Kolaborasi dalam pemberian produk darah (platelet atau fresh frozen

dan dalam

plasma). 7. Lindungi

pasien

trauma PTT

dalam batas normal.

yang

dari dapat

menyebabkan perdarahan. 8. Hindari pemberian aspirin dan antikolagen. 9. Anjurkan tingkatkan intake

makanan

yang

banyak

mengandung

vitamin K. 10. Anjurkan

pertahankan

intake cairan adekuat dan makanan berserat untuk mencegah konstipasi. Bleeding reduction 1. Identifikasi perdarahan. 2. Monitor trend darah

dan

penyebab tekanan parameter

hemodinamik(CVP, pulmonary capillary atau artery wedge pressure). 3. Monitor status cairan yang meliputi intake dan output. 4. Monitor penentu

pengirirman oksigen ke jaringan ( PaO2, SaO2 dan level Hb serta cardiac output). 5. Pertahankan patensi IV line. Bleeding

reduction

wound/luka 1. Lakukan manual pressure pada area perdarahan. 2. Gunakan ice pack pada area perdarahan. 3. Lakukan pressure dressing (perban yang menekan ) pada area luka. 4. Tinggikan ekstremitas yang

mengalami

perdarahan. 5. Monitor ukuran

dan

karakteristik hematoma. 6. Monitor nadi distal dari area

yang

luka

atau

perdarahan. 7. Instruksikan menekan area luka pada saat batuk atau bersin. 8. Instruksikan

untuk

membatasi aktivitas. Bleeding

reduction

:

gastrointestinal 1. Observasi adanya darah dalam sekresi cairan tubuh : emesis, feses, urine, residu

lambung,

dan

drainase luka. 2. Monitor complete blood count dan leukosit. 3. Kolaborasi dalam pemberian

terapi

:

lactulose atau vasopressin. 4. Lakukan pemasangan NGT sekresi

untuk

memonitor

dan

perdarahan

lambung. 5. Lakukan bilas lambung dengan NaCl dingin. 6. Dokumentasokan warna, jumlah dan karakteristik feses. 7. Hindari pH lambung yang ekstrem dengan kolaborasi pemberian antacids atau histamine blocking agent. 8. Kurangi faktor stress 9. Pertahankan jalan nafas. 10. Hindari penggunaan antikolagen. 11. Monitor status

nutrisi

pasien 12. Berikan cairan IV 13. Hindari npenggunaan ibuprofen dan aspirin.

2.

Nyeri berhubungan dengan pencedera fisik (involusi episiotomy).

akut NOC 1. Pain level 2. Pain control agen 3. Comfort level

NIC Pain management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara

Kriteria hasil : uteri, 1. Mampu

mengontrol

nyeri (tahu penyebab nyeri,

lokasi,

karakteristik,

durasi,

frekuensi,

kualitas,

dan

faktor presipitasi teknik 2. Observasi reaksi nonverbal

nonfarmakologi untuk mengurangi

nyeri,

mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa berkurang

dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri). 4. Menyatakan

rasa

nyaman setelah nyeri berkurang

termasuk

mampu

menggunakan

nyeri

komperenhensif

dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi terupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan

kontrol

nyeri masa lampau 7. Bantu pasien dan keluarga untuk

mencari

dan

menemukan dukungan 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti

suhu

ruangan,

pencahayaan dan kebisingan 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri 10. Pilih

dan

lakukan

penanganan nyeri 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk intervensi

menentukan

12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 13. Berikan analgetik

untuk

mengurangi nyeri 14. Evaluasi keefktifan kontrol nyeri 15. Tingkatkan istirahat 16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri yang tidak berhasil 17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgetic Administration 1. Tentukan

lokasi,

karakteristik, kualitas, dan derajat

nyeri

sebelum

pemberian obat 2. Cek instruksi dokter tentang jenis

obat,

dosis

frekuensi 3. Cek riwayat alergi 4. Pilih analgesik

dan

yang

diperlukan atau kombinasi dari

analgesic

ketika

pemberian lebih dari satu 5. Tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri 6. Tentukan pilihan analgesik, rute pemberian, dan dosis optimal 7. Pilih rute pemberian secara IV

dan

pengobatan

IM

untuk

nyeri

secara

teratur 8. Monitor vital sign sebelum dan

sesudah

pemberian

analgesik pertama kali 9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat. 10. Evaluasi

efektivitas

analgesik, tanda dan gejala.

D. Implementasi Keperawatan Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi keperawatan. E. Evaluasi Keperawatan Evaluasi kemajuan dan hasil akhir perawatan maternitas mengkaji pemulihan fisiologis kehamilan dan persalinan, demikian perkembangan hubungan orangtua dan bayinya serta hubngan satu sama lain dalam keluarga yang baru. Untuk mengetahui sejauh mana pencapaian hasil akhir keperawatan yang diharapkan, perlu dilakukan penilaian secara kritis faktor-faktor berikut: 1. Ibu bersalin tidak perlu menggganti pembalutnya lebih dari satu kali setiap jam karena terlalu basah oleh darah 2. Ibu bersalin akan berkemih jika kandung kemihnya penuh selama kala IV persalinan 3. Ibu bersalin menyatakan menerima proses persalinannya setelah mengungkapkan kekhawatirannya 4. Ibu bersalin dan anggota keluarganya menunjukkan perikau adanya ikatan batin 5. Ibu bersalin menyatakan merasa lebih nyaman setelah dilakukan tindakan untuk menambah kenyamanan

Apabila dalam proses pengkajian ditemukan hasil akhir kurang atau tidak mencapai yang diharapkan, harus dilakukan pengkajian, perencanaan, dan perawatan lebih lanjut untuk memberi perawatan yang benar kepada ibu bersalin dan keluarganya.