Asuhan Keperawatan ITP

ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY.H DENGAN IDIOPATIK TROMBOSITEPENI TROMBOSITEPENI PURPURA (ITP) DI RUANG TERATAI RSUD BANYUMAS

Oleh:

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.H DENGAN IDIOPATIK TROMBOSITEPENI PURPURA (ITP) DI RUANG TERATAI RSUD BANYUMAS

Pengkajian dilakukan pada : Hari Selasa, tanggal 07 Oktober 2014, pukul 12.30 wib. Di Ruang Teratai RSUD Banyumas.

I. PENGKAJIAN A. Identitas Pasien

 Nama

: Ny. H

Umur

: 36 th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Adisana 1/10 Kebasen

Suku Bangsa

: Jawa / Indonesia

Diagnosa Medis

: Idiopatik Trombositopeni Purpura (ITP)

Pasien mengatakan penyakit yang dialaminya sudah hampir 4 tahun, setiap kali  pasien pulang dari rumah sakit itu sering mengalami gangguan sirkulasi menstruasi. 5. Riwayat Keluarga Di dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien atau penyakit keturunan (seperti hipertensi, diabetes mellitus, asma) atau gangguan kejiwaan. Keluarga Pasien juga tidak ada yang menderita penyakit menular. 6. Diagnosa medik pada saat masuk rumah sakit (MRS), pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan, mulai dari Pasien MRS (UGD) sampai diambil kasus kelolaan. Masalah atau Dx medis pada saat MRS yaitu Indiopatik Trombositipeni Purpura (ITP).

C. Pengkajian Pola Fungsional

1. Pemeliharaan kesehatan Bila sakit pasien datang ke RSUD Banyumas di poli penyakit dalam untuk

Selama sakit

:

BAK ±4x/hari dengan frekuensi sedang, warna dan  bau khas.

4. Aktifitas-pola latihan Sebelum sakit

:

Kemampuan perawatan diri Klien baik, dilakukan secara mandiri baik dalam makan/minum, toileting, berpakaian dan mobilitas fisik.

Selama sakit

:

Kemampuan perawatan diri Pasien terbatas, dijelaskan  pada tabel Kemampuan dlm perawatan diri Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM

0 √

1

2

3

4

√ √ √ √ √ √

Keterangan : 0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total.

Pasien mengatakan sulit tidur selama di rumah sakit dan tidak dapat tidur nyenyak  jika sudah tertidur dan merasa pusing. 7. Pola konsep diri a. Gambaran diri/body image Pasien mengatakan bahwa Pasien merasa bersyukur dengan anugrah yang Tuhan telah berikan kepadanya. Pasien merasa beruntung karena tidak ada  bagian tubuh yang lain yang terserang penyakit.  b. Identitas diri Pasien adalah seorang perempuan dan pasien merasa kurang puas dengan keadaannya sekarang karena tidak bisa beraktivitas seperti biasa. c. Peran Pasien berperan sebagai seorang istri dari seorang suaminya, ibu dari kedua orang anaknya. d. Ideal diri Pasien mengatakan bahwa Pasien bisa sehat kembali dan harus tetap  bersemangat sehingga dapat tetap bermanfaat dan melakukan aktivitas secara

D. Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran : CM dengan GCS = E4M6V5 2. Tanda vital a. Pernafasan: 24 x/menit  b.  Nadi

: 80 x/menit

c. Suhu

: 37 0C

d. Tekanan darah: 110/80 mmHg 3.  Head to toe a. Kepala

:

1) Rambut : Rambut kering, mudah putus 2) Mata

: conjungtiva anemis

3) Hidung : bentuk simetris, tidak terdapat sekret 4) Mulut

: bibir sianosis, gusi berdarah terus-menerus

5) Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen  b. Thorax : Simetris, terdapat banyak memar kebiruan di daerah dada 1) Paru-paru : vesikuler, tidak terdapat bunyi nafas tambahan

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium Jenis Px.

:

Nilai Normal

Hasil

Inter-

(04 Okt’14)  prestasi

Parameters :

- WBC

3,70-10,1 10 3/uL 9,75 103/uL  Normal

- NEU

1,63-6,96 %

7,53 %

Tinggi

- LYM

1,09-2,99 %

1,86 %

 Normal

- MONO

0,24-0,79 %

0,330 %

Tinggi

- EOS

0,03-0,44 %

0,00 %

 Normal

- BASO

0,00-0,08 %

0,028 %

 Normal

- RBC

4,06-5,58 10 6/uL 4,43 106/uL  Normal

- HGB

12,9-15,9 gr/dl

11,3 gr/dl

Rendah

- HCT

37,7-53,7 %

37,0 %

Rendah

- MCV

81,1-96,0 fL

83,5 fL

 Normal

- MCH

27,0-31,2 pg

25,4 pg

 Normal

Hasil

Inter-

(1 Okt’14)

 prestasi

luka seperti pada gusi yang  berdarah terus-menerus DO: 1. Terlihat banyak memar di ekstermitas dan dada. 2. Terlihat banyak bintik bintik merah pada seluruh tubuh 3. Terlihat pucat dan sianosis  pada bibir Hb : 37,0 % Hct : 37,0 % MCHC : 30,4 gr/dL RDW : 16,6 % PLT : 50,7 10 3/uL DS:  pasien mengeluh lemah dan mudah lelah DO: PLT: 50,7 10 3/uL

trombositopenia idiopatik purpura

Jumlah trombosit menurun

Risiko cedera

DS: 1. Pasien mengatakan gusinya

Penurunan trombosit

Kerusakan membran mukosa oral

    

IV. RENCANA KEPERAWATAN No 1.

Dx. Keperawatan Ketidakefektifan  perfusi jaringan  perifer berhubungan dengan defisiensi  pengetahuan tentang idiopatik trombositopenia  purpura

Tujuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam perfusi jaringan perifer  pasien efektif dengan kriteria hasil :

 No

Indikator

1. Membran mukosa  berwarna merah muda 2. Capillary refill 3. Lesi, Kemerahan  pada kulit Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

2.

Kerusakan membran mukosa oral b.d  penurunan trombosit

Intervensi Manajemen sensasi perifer 1. Awasi tanda vital, kaji warna kulit, suhu dan kelembaban, apakah seluruh tubuh atau Awal Tujuan terlokalisir 2. Catat keluhan rasa dingin, 3 5  pertahankan suhu lingkungan dan tubuh sesuai indikasi 3 5 3 5

Rasional

1. Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi  jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi. 2. Vasokonstriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi perifer. Kenyamanan pasien/ kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan untuk menghindari panas  berlebihan pencetus vasodilatasi (penurunan perfusi organ) 3. Ukur capillary refill  3. Mengindikasikan kecepatan  perfusi ke jaringan perifer 4. Palpasi nadi perifer 4. Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan/ respon terhadap terapi 5. Awasi pemeriksaan 5. Meningkatkan jumlah sel laboratorium, mis., Hb/Ht  pembawa oksigen : dan jumlah SDM, GDA memperbaiki defisiensi untuk menurunkan resiko perdarahan

Setelah dilakukan tindakan Oral health maintenence sikat gigi 1. Mengurangi perdarahan pada keperawatan selama 3x24 jam, 1. Gunakan  berbulu halus untuk gusi dan membran mukosa diharapkan membran mukosa oral menghilangkan debris

membaik dengan kriteria hasil: Kesehatan mulut Indikator Awal 1. Integritas mukosa 3 mulut membaik 2. Integritas gusi 2 membaik 3. Gusi bersih 2 4. Kondisi lidah 3  bersih 5. Kondisi mulut 3 tidak sianosis Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan 3.

Risiko cedera  berhubungan dengan  penurunan trombosit

Tujuan 4 4 4 5 5

 pada gigi 2. Pembersihan mulut secara 2. Menjaga mulut tetap bersih. rutin 3. Mencegah perdarahan lebih 3. Indentifikasi adanya hebat stomatitis Oral health reistoration 1. Monitor bibir, lidah, membran mukosa, gusi dari warna, tekstur, adanya debris dan infeksi 2. Instruksikan pasien untuk melaporkan tanda-tanda infeksi 3. Monitor tanda dan gejala stomatitis

Setelah dilakukan tindakan Manajemen Lingkungan keperawatan selama 3x24 jam, 1. Sediakan lingkungan yang diharapkan tidak terjadi cedera aman untuk pasien dengan kriteria hasil: 2. Batasi pengunjung Indikator Awal 1. Pengetahuan 3 tentang resiko 2. Monitor faktor 4

Tujuan 5 5

3. Berikan penerangan yang cukup

1. Melihat adanya sianosis, stomatitis, dan perdarahan lain. 2. Mencegah perluasan infeksi 3. Mencegah perdarahan

1. Mengurangi risiko cedera 2. Istirahat dapat mempercepat  proses pemulihan 3. Memberikan lingkungan yang aman serta tidak mengganggu saat tindakan yang diberikan ke pasien

resiko dari lingkungan 3. Klien terbebas dari cidera 4. Memodifikasi gaya hidup untuk mencegah cidera 5. Mengenali  perubahan stats kesehatan 6. Memonitor  perubahan status kesehatan

3

5

3

5

3

5

3

5

Keterangan: 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan

4. Kontrol lingkungan dari kebisingan 5. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 6. Anjurkankeluarga untuk menemani pasien

4. Mengganggu istirahat pasien 5. Meningkatkan kualitas istirahat pasien 6. Mengurangi risiko cedera

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tgl./Jam

No. DP

Implementasi

Paraf

07/10/2014 07.30 WIB

1.

Menginstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit atau lesi jika ada laserasi S:O:Pasien tampak beresiko mengalami perdarahan jika terdapat luka Memonitor tanda adanya tromboplebitis S:O: Pasien tampak mengalami adanya tromboplebitis Memonitor kulit setiap hari dari adanya perubahan integritas kulit S: pasien mengatakan belum ada perubahan dari memar yang dialaminya O: pasien tampak mengalami bercak-bercak keunguan diseluruh tubuh Menggunakan sikat gigi berbulu halus untuk menghilangkan pada debris S:O:Pasien mengalami perdarahan di rongga mulut Membersihkan mulut secara rutin S:O: pada rongga mulut tampak tidak bersih Mengidentifikasi adanya stomatitis S: O: Memonitor bibir, lidah, membran mukosa, gusi, dari warna, tekstur, adanya debris dan infeksi Menginstruksikan pasien untuk melaporkan tanda-tanda infeksi Memonitor tanda dan gejala stomatitis Menyediakan lingkunganyang aman untuk pasien Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Rahmatia

2

3

08/10/2014

1 2

3

1 09/10/2014 2

3

Sediakan tempat tidur yang nyaman, dan bersih Menganjurkan keluargauntuk menemani Memonitor tanda adanya tromboplebitis Memonitor kulit setiap hari dari adanya perubahan integritas kulit Mengidentifikasi adanya stomatitis Memonitor bibir, lidah, membran mukosa, gusi, dari warna, tekstur, adanya debris dan infeksi Memonitor tanda dan gejala stomatitis Memberikan penerangan yang cukup Mengontrol lingkungan dari kebisingan Menyediakan lingkungan yang aman untuk pasien Memonitor tanda adanya tromboplebitis Memonitor kulit setiap hari dari adanya perubahan integritas kulit Mengidentifikasi adanya stomatitis Memonitor bibir, lidah, membran mukosa, gusi, dari warna, tekstur, adanya debris dan infeksi Memonitor tanda dan gejala stomatitis Memberikan penerangan yang cukup

Listia

VI.

EVALUASI

No

Hari/tanggal

1

Selasa/ 07-10-14

Diagnosa Keperawatan 14.00 Ketidakefektifan  perfusi jaringan  perifer berhubungan dengan defisiensi  pengetahuan tentang idiopatik trombositopenia  purpura Jam

EVALUASI (SOAP)

S: Pasien mengatakan belum ada perubahan dari memar yang dialaminya Membran mukosa pucat O: - Masih terlihat memar dan bintik-bintik merah seluruh tubuh - KU sedang - Pergelangan kedua kaki sakit - Capillary refill : 3 detik A : Masalah teratasi sebagian Saat  No Indikator Awal Tujuan ini 1. Membran mukosa 3 3 5  berwarna merah muda 2. Capillary refill 4 4 5 3. Lesi, Kemerahan 3 3 5  pada kulit P: Lanjutkan intervensi : - Berikan injeksi Omeprazole, Kalnex, Methylprednisolone (diturunkan menjadi 2x1cc), sucralfat syrup sesuai dengan intruksi dokter

Kerusakan membran mukosa oral b.d  penurunan trombosit

S: Pasien mengatakan masih mengalami perdarahan di rongga mulut O: - Rongga mulut tampak tidak - Terdapat perdarahan pada gusi bersih

A : Masalah teratasi sebagian Indikator

Saat ini 1. Integritas mukosa 3 mulut membaik 2. Integritas gusi 2 membaik 3. Gusi bersih 4 4. Kondisi lidah  bersih 5. Kondisi mulut 4 tidak sianosis

Awal

Tujuan

3

4

2

4

2 3

4 5

3

5

P : Lanjutkan intervensi

Risiko cedera  berhubungan dengan

S: Pasien mengatakan sedikit mengerti tentang penyakitnya dan berusaha mencegah cedera

 penurunan trombosit O:

-

Pasien beraktivitas di tempat tidur Pasien menghindari aktivitas berlebihan

A : Masalah teratasi sebagian Indikator Saat Awal ini 1.Pengetahuan 4 3 tentang resiko 2. Monitor faktor 5 4 resiko dari lingkungan 3. Klien terbebas 3 3 dari cidera 4. Memodifikasi 4 3 gaya hidup untuk mencegah cidera 5. Mengenali 4 3  perubahan status kesehatan 6. Memonitor 4 3  perubahan status kesehatan

Tujuan 5 5

5 5

5

5

P: Lanjutkan intervensi Memberikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

 

Rabu/ 24-09-14 14.00

Kamis/ 25-09-14