ASUHAN KEPERAWATAN gbs

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GBS  DATA DEMOGRAFI A. Identitas klien Nama : Ny. S

Tanggal wawancara : 10 Juli 2014

Umur : 51 tahun

Tanggal MRS : 08 Juli 2014

Jenis kelamin : Perempuan

No. RMK : 18 26 74

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT Alamat : Ngrandu, Peraak, Jombang Diagnosa medis : GBS (Gueilain Bare Syndrome)

Identitas penanggung jawab Nama : Tn. W Umur : 53 tahun Pekerjaan : petani Agama : Islam Pendidikan : SD Alamat : Ngrandu, Peraak, Jombang

B. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) a. Keluhan Utama nyeri punggung b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien masuk RS tanggal 08 Juli 2014. Menurut suami klien, sebelumnya sejak hari selasa tanggal 01 Juli 2014 kliean merasakan kakinya terasa , dan mulai hari kamis tanggal 03 Juli 2014 kaki klien terasa lemah jika digerakkan. Kemudian oleh suami klien, klien di bawa periksa ke bidan dekaat rumahnya. Kemudian pada hari sabtu 05 Juli 2014 klien MRS di Puskesmas Perak. Dan pada hari selasa 08 Juli 2014 klien baru di rujuk ke RSUD Jombang. Saat dikaji

klien mengatakan kedua tangan dan kakiknya sudah tidak bisa digerakkan sama sekali, dan seperti sulit untuk bernafas. Klien terlihat tidur dengan posisi fowler. Penggunaan Obat / Terapi : 1. Inj. Ranitidin IA 2. Inj. Dexametason IA 

Klien mendapat terapi RL (IV tangan kiri)



Klien menggunakan O2 nasal 2lt/mnt

c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi, namun suami klien mengatakan belum pernah mengontrolkan lagi. Klien belum pernah operasi sebelumnya. Sebelumnya klien belum pernah MRS sama sekali dan tidak memiliki riwayat penyakit berat lainnya. 

klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau obat



klien tidak memiliki kebiasaan merokok

d. Riwayat Penyakit Keluarga Diantara anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami sakit seperti klien, tidak ada diantara keluarga yang mempunyai riwayat hipertensi, DM penyakit menular atau keganasan. Genogram:

51

Keterangan: : Laki-laki. : Perempuan 51

: Klien : Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah.

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda-tanda vital, TB dan BB Tanda vital: Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 84 kali/menit Respirasi Rate: 20 kali/menit Suhu : 36 0C TB dan BB : tidak terkaji 2. Pemeriksaan Per Sistem A. Sistem pernafasan Anamnesa : klien mengatakan klien agak kesulitan bernafas. Dan suami klien mengatakan klien sekarang batuk. Hidung : Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada secret / ingus, bersih, tidak ada deformitas, terlihat berkeringat dan terdapat pemberian O2 nasal. Palpasi: tidak terkaji Mulut : Inspeksi : Kebersihan mulut cukup bersih Leher : Inspeksi : klien menggunakan kerudung, tidak ada trakheostomi, mobilisasi baik Palpasi : tidak terkaji Area dada : Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Perkusi : tidak terkaji Auskultasi : tidak terkaji

B. Cardiovaskuler dan Limfe Anamnesa : Klien mengatakan klien tidak mengeluhkan adanya nyeri dada.

Wajah : Inspeksi : tidak sianosis, tidak pucat, konjungtiva tidak anemis Leher : Inspeksi : tidak terkaji palpasi : tidak terkaji Dada : Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Perkusi : tidak terkaji Auskultasi : tidak terkaji Ekstrimitas Atas : Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger, akral hangat Palpasi : CRT cepat kembali < 2 detik, akral hangat Ekstrimitas Bawah : Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger, tidak ada oedema. Palpasi : CRT cepat kembali < 2 detik, akral hangat, tidak ada pitting oedema

C. Persyarafan Anamnesa : Suami klien mengatakan klien mengalami kelumpuhan, tidak bisa digerakkan sama sekali. Pertama hanya pada kaki, tapi setelah di bawa ke Rumah Sakit malah tidak bisa apa-apa, sekarang tangan klien juga tidak bisa digerakkan sama sekali. Suami klien menyalahkan pihak rumah sakit yang menyebabkan keadaan klien menjadi lebih buruk. Pemeriksaan nervus: 1. Uji nervus I olfaktorius ( pembau) Tidak terkaji 2. Uji nervus II opticus ( penglihatan). a. Ketajaman penglihatan Klien mengatakan mengalami gangguan penglihatan pada mata sebelah kanannya (agak kabur) b. Lapangan penglihatan

Tidak terkaji 3. Uji nervus III oculomotorius edema kelopak mata (-), hipermi konjungtiva (-),hipermi sklera (-), kelopak mata jatuh (ptosis) (-), celah mata sempit (endophthalmus) (-), dan bola mata menonjol (exophthalmus) (-) 4. Nervus IV toklearis pupil (isokor), dan reaksi pupil terhadap cahaya (+) miosis, pupil kanan (+) miosis, tidak terdapat perdarahan pupil 5. Nervus V trigeminus ( sensasi kulit wajah) Tidak terkaji

Sensibilitas wajah. Rasa raba : tidak terkaji Rasa nyeri : tidak terkaji Rasa suhu : tidak terkaji Rasa sikap : tidak terkaji Rasa gelar : tidak terkaji 6. Nervus VI abdusen : bentuk pupil sama kanan dan kiri. Nistagmus (-) 7. Uji nervus VII facialis : Tidak terkaji 8. Nervus VIII auditorius/AKUSTIKUS : Pendengaran : klien masih dapat mendengar saat ditanya oleh perawat Keseimbangan : tidak terkaji 9. Nervus IX glosoparingeal : tidak terkaji 10. Nervus X vagus: Menurut suami klien, klien masih bisa menelan 11. nervus XI aksesorius : tidak terkaji 12. nervus XII hypoglosal/ hipoglosum : tidak terkaji

Tes Koordinasi

a. Test hidung-jari hidung : tidak terkaji b. Test jari-hidung : tidak terkaji c. Test pronasi-supinasi : tidak terkaji Pemeriksaan reflek superfisial : 1. Refleks dinding perut : tidak terkaji 2. Refleks Cremaster : 3. Refleks Gluteal : 

Reflek fisiologis: o bisep : tidak terkaji o trisep : tidak terkaji o Patella : tidak terkaji o Archiles : tidak terkaji



Pemeriksaan reflek patologis o Babinski : (-) o Brudzinki I : (-) o Brudzinki II : (-) o Chadok : (-) o Openheim : (-) o Gordon : (-) o Gonda : (-)



o

Rossolimo : (-)

o

Trommer : (-)

Pemeriksaan rangsangan selaput otak : 1. Kaku kuduk : tidak terkaji 2. Tanda kernig: tidak terkaji 3. Test Laseque : tidak terkaji

Tingkat kesadaran (kualitas) : Soporocoma Tingkat kesadaran (kuantitas) : GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu :

- Eye/membuka mata (E) : 4

= dapat membuka mata spontan

- Motorik (M) : 5

= dapat bergerak sesuai perintah

- Verbal/bicara (V) : 6 = orientasi baik : orang, tempat, waktu D. Perkemihan – Eliminasi Uri Anamnesa : Klien BAK dengan mengunakan kateter, saat di kaji jumlah urine dalam uro bag sebanyak 900ml. Genetalia eksterna : Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Kandung kemih : Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Ginjal Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Perkusi : tidak terkaji

E. Pencernaan-Eliminasi Alvi Anamnesa : Klien mengatakan belum BAB sama sekali sejaak MRS. Kebiasaan defekasi 1 x/hari. Mulut : Inspeksi : Kebersihan mulut kurang. Palpasi : tidak terkaji Lidah Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Kulit Inspeksi : Memar tidak ada, tidak ada hiperpigmentasi.

Palpasi : Turgor dalam batas normal, kulit bila dicubit cepat kembali < 2 detik. Tidak edema, Faring/esofagus Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Abdomen Inspeksi : tidak terkaji Auskultasi : dari status klien, bising usus (-) Palpasi: distensi tidak ada Kuadran I: Hepar  hepatomegali (-) Kuadran II: Gaster  nyeri tekan (-) Lien  splenomegali (-) Kuadran III: tidak terkaji Kuadran IV: tidak terkaji

F. Sistem Muskuloskeletal & Integumen Anamnesa : Saat dikaji, klien mengeluh nyeri pada punggungnya Kekuatan otot :

Warna kulit : tidak ada hiperpigmentasi Fraktur : tidak ada Luka : tidak ada

G. Sistem Endokrin dan Eksokrin Anamnesa : klien mengatakan riwayat nutrisi dan eliminasi klien tidak ada masalah, klien tidak menggunakan KB jenis pil. Kepala :

Inspeksi : Keadaan rambut tebal, warna rambut hitam tetapi sudah banyak yang putih, distirbusi merata Leher : Inpeksi : bentuk simetris, penyebaran warna merata, tidak ada kemerahan Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nyeri tekan tidak terkaji Payudara : Inspeksi : tidak terkaji Genetalia : Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Ekstrimitas bawah : Inspeksi : tidak ada pitting oedem, maupun oedem non pitting. H. Sistem reproduksi Anamnesa : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pada sistem reproduksinya, klien belum pernah operasi SC sebelumnya. Payudara : Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Axilla : Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Abdomen : Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Genetalia : Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji

I. Persepsi Sensori Anamnesa : tidak terkaji Mata : Inspeksi : simetris

Kornea : normal berkilau Pupil dan iris : warna iris coklat, pupil anisokor, Reflek cahaya kiri/kanan: pupil kiri miosis (+) bila kena cahaya, pupil kanan miosis (+) bila kena cahaya. Lensa : normal jenih dan transparan Sklera : putih

3. Pola Konsep Diri 1. CitraTubuh : Tidak terkaji 2. Ideal Diri : Tidak terkaji 3. HargaDiri : Tidak terkaji 4. Peran Diri : Tidak terkaji 5. Identitas Diri Tidak terkaji

4. Pola Persepsi Tata Laksana Hidup Sehat Selama sakit, klien hanya di seka oleh suaminya. Tidak gosok gigi. Klien belum BAB sama sekali sejak MRS 2 hari yang lalu. Kebiasaan defekasi 1 x/hari. Klien BAK menggunakan alat bantu cateter, jumlah urine pukul 09.00 pada saat dikaji adalah sebanyak 900 cc. Suami klien mengatakan bahwa klien masih mau makan walaupun sedikit sedikit.

5. Pola Nilai dan Kepercayaan/ Spiritual 6. Pola Mekanisme Koping Klien jika ada kesulitan di bantu oleh suaminya. 7. Hubungan Peran Tidak terkaji 8. Pola Istirahat Tidur Tidak terkaji 9. Pola Psikososial

Tidak terkaji

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium dan Diagnostik 1) Hb : 15,9 gr% (11,4 – 17,7 gr%). 2) Leukosit : 20.300 /mm3 (4.700 – 10.300 /mm3). 3) Hematokrit : 45,5 (37-48 %) 4) Eritrosit : 5.390.000 (L 4,5 – 5,5 , P 4-5 jt/U) 5) Trombosit : 260.000 (150.000 – 350.000) 6) LED : 10 – 25 KIMIA KLINIK 1. Glukosa darah sewaktu : 135 (