Asuhan Keperawatan Fraktur Femur
March 4, 2019 | Author: gunxxx123 | Category: N/A
Short Description
Download Asuhan Keperawatan Fraktur Femur...
Description
“ Asuhan Keperawatan Close Fraktur 1/3 1/3 Femur Distal Dextra Dextra Pada Klien Tn N Di Ruang Bedah Orthopedi (Kenanga) Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin ” Dosen Pengajar :
Kemala S.kep.Ners
Oleh Kelompok 10 Luthfia Harisa M Muyassar Wajdi M Rifkye Rivani Ridwan Nurhakim Ummy Rahmawati
SEKOLAH TINGGI T INGGI ILMU KESEHATAN KESEHATAN MUHAMMADIY MUHAM MADIYAH AH BANJARMASIN PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN NERS A TAHUN AKADEMIK 2009/2010 PENDAHULUAN
A. DEF DEFINIS INISII
Fraktu Frakturr adalah adalah pemisa pemisahan han atau atau robeka robekan n pada kontinu kontinuita itass tulang tulang yang yang terjadi terjadi karena karena adanya tekanan yang berlebihan pada tulang dan tulang tidak mampu untuk menahannya. Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan dari tulang itu sendiri dan jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap, tidak lengkap. (Arice, 1995 : 1183) Fraktur femur atau patah tulang paha adalah rusaknya kontiunitas tulang pangkal paha yang yang di sebabka sebabkan n oleh oleh trauma trauma langsu langsung, ng, kelema kelemahan han otot, otot, kondisi kondisi-ko -kondi ndisi si terten tertentu tu sepert sepertii degenerasi tulang atau osteoporosis ( Muttakin, 2005: 98 ) B. KL KLAS ASIF IFIS ISIK IKAS ASII
1)
2)
3)
4)
5) 6)
7) 8) 9)
Fraktur di klasifikasikan sebagai berikut : Frak Fraktu turr tertu tertutu tup p Merupakan fraktur tanpa komplikasi dengan kulit tetap utuh disekitar fraktur tidak menonjol keluar dari kulit. Frak Fraktu turr ter terbu buka ka Pada Pada tipe ini, ni, terda erdapa patt keru kerusa saka kan n kuli kulitt seki sekittar frak fraktu turr, luka uka terse ersebu butt menghub menghubung ungkan kan bagian bagian luar luar kulit. kulit. Pada Pada fraktu frakturr terbuka terbuka biasan biasanya ya potens potensial ial untuk untuk terjadinya infeksi, luka terbuka ini dibagi menurut graden ya. Grade I : luka bersih, kurang dari 1 Cm. Grade II : luka lebih luas disertai d isertai luka memar pada kulit dan otot. Grad Gradee III III : palin paling g para parah h denga dengan n perl perlua uasa san n keru kerusa saka kan n jari jaringa ngan n luna lunak k terj terjadi adi pula pula kerusakan pada pembuluh darah dan syaraf. Frak Fraktu turr komp kompli litt Pada fraktur ini garis fraktur menonjol atau melingkari tulang periosteum terganggu sepenuhnya. Frak Fraktu turr inko inkomp mpli litt Garis fraktur memanjang ditengah tulang, pada keadaan ini tulang tidak terganggu sepenuhnya. Frak Fraktu turr disp displa lace ced d Fragmen tulang terpisah dari da ri garis fraktur. Frak Fraktu turr Comm Commin inut uted ed Fraktur yang terjadi lebih dari satu garis fraktur, dan fragmen tulang hancur menjadi beberapa bagian (remuk). Fraktu Frakturr impacte impacted d atau frakt fraktur ur compre compressi ssi Tulang saling tindih satu dengan yang lainnya. Frak Fraktu turr Pato Patolo logi giss Fraktur yang terjadi karena gangguan pada tulang serta osteoporosis atau tumor. Frak Fraktu turr gree greens nsti tick ck Pada fraktur ini sisi tulang fraktur dan sisi tulang lain bengkak. Klasifikasi jenis Fraktur menurut Muttaqin (2000 : 35-36), meliputi :
a. b. c d. e. f. g.
Simple fracture (Fraktur terbuka) Compound fracture (Fraktur terbuka) Transverse fracture (Fraktur transversal/sepanjang garis tengah tulang) Spiral fracture (Fractur yang memuntir memuntir seputar batang tulang) Impacted fracture fracture (Fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang yang lain) Greenstick fracture Comminuted fracture (Tulang pecah menjadi beberapa bagian).
A. ET ETIO IOLO LOGI GI
Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan dan gaya pegas menahan tekanan, fraktur dapat diakibatkan oleh : a. Fraktur Fraktur akibat akibat perist peristiwa iwa trauma trauma sebagia sebagian n fraktur fraktur disebabkan disebabkan oleh kekuatan kekuatan yang tiba-t tiba-tiba iba berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau penarikan.
Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang melintang dan kerusakan pada kulit di atasnya. Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas. b. Fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekanan retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pad padaa logam logam dan dan benda benda lain lain akib akibat at teka tekana nan n berul berulan ang-u g-ula lang. ng. Kead Keadaa aan n ini ini pali paling ng seri sering ng dikemukakan pada tibia, fibula atau metatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara yang berjalan baris berbaris dalam jarak jauh. c. Fraktur Fraktur patologik patologik karena kelemahan kelemahan pada tulang tulang fraktur fraktur dapat terjadi terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat rapuh. Kerusakan Trombosis Trom Kegagalan Gangguan Cidera Dilatasi Penurunan Terjadi Syok Kematian Penurunan Resiko Pelepasan Penurunan Penur Hemoragi Sepsis Ulkus Patah Penyebab Penurunan Terbuka Tertutup Perdarahan Trauma Komplikasi Penyebab bosis Syok sepsis unan Trauma vaskuler tulang ARDS infeksi, pada pembuluh p arteri, organ fungsi toksin dan curah pada tekanan embuluh kematian tahanan luka, lambat penetrasi adanya infeksi, tulang multipel emboli darah dini embo perdarahan danli lemak (syok), dari perfusi pernafasan pernafasa pulmonal,dan cidera vaskuler hipovolemik kematian fraktur fr dan jantung aktur darah DIC DI perfusi organ kepala C ntulang sistemik d avaskuler (an >3atrofi perifer hari p anjang )otot nekrosis dan sindroma sindroma kardiovaskular kompartemen
D. PATO TOFISI FISIOLO OLOGI GI
E. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis faktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformasi, pemendekan ektrimitas, kreptitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna. a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spase otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiyah yang dirancang yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antara fragmen tulang. b. Setalah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak tidak alamiah ( gerakan luar biasa ) bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan defrmitas (terlihat maupun teraba) ektrimiatas yang biasanya diketahui dengan membadingkan dengan ektrimitas normal. Ektrimitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot. c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarya karena kontraksi otot yang melekat ditas dan dibawah fraktur. Fragmen sering sekali melingkupi satu sama lain sampai 2.5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci) d. Saat ektrimitas di periksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang disebut krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan fragmen lainnya. ( Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat ). e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai trauma dan pendarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasa baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setalah cedera. ( Suzanne C. Smeltzer & Brebda G. Bare, 2001 : 2358-2359 ) F. KOMPLIKASI
Komplikasi fraktur dibagi menjadi dua yaitu : 1) Komplikasi awal, terdiri dari : kerusakan arteri, kompartmen sindrom, fat embolism sindrom, infeksi, avaskuler nekrosis, syok. 2) Komplikasi lama, terdiri dari : delayed union, mal_union ( Muttaqin, 2005 : 41 ) G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien dengan fraktur adalah : 1. Pemeriksaan Rontgen : menentukan lokasi / luasnya fraktur / trauma. 2. Scan tulang ( tomogram, scan CT / MRI) : memperlihatkan fraktur dan juga dapat mengindentifikasi kerusakan jaringan lunak. 3. Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler di curigai. 4. Hitung darah lengkap : HT mungkin meningkat ( hemokonsentrasi ) atau menurun ( pendarahan bermakna pada sisi frktur organ jauh pada trauma multiple ). Peningkatan jumlah SDP adalah respon stress normal setelah trauma 5. Kreatinin : trauma pada otot meningkatkan beban kreatinin untuk klien ginjal. 6. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfuse multiple, atau cedera hati (Doengoes, 2000: 762) H. PENATALAKSANAAN
a.
b.
c.
d.
Penatalaksanaan konservatif, yang dilakukan pada fraktur yaitu : Proteksi semata-mata (tanpa reduksi atau imobilisasi) Proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma lebih lanjut dengan cara memberikan sling (mitela) pada anggota gerak atau tongkat pada anggota gerak bawah. Immobilisasi dengan bidai eksterba (tanpa reduksi) Immobilisasi pada fraktur dengan bidai ekterna hanya memberikan sedikit immobilisasi biasanya hanya mengunakan plester of paris (gips) atau dengan bermacam-macam bidai atau plastic atau metal Reduksi tertutup dengan manipulasi dan immobilisasi ekterna menggunakan gips. Reduksi tertutup yang diartikan manipulasi, dilakukan baik dengan pembiusan umum ataupun local. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadi fraktur. Penggunaan gips untk immobilisasi merupakan alat utama untuk tekn ik ini. Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut di ikuti dengan traksi berlanjut dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu traksi kulit dan traksi tulang. ( Muttaqin, 2005 : 45 ).
HASIL ASUHAN KEPERAWATAN CLOSE FRAKTUR 1/3 DISTAL FEMUR DEXTRA PADA Tn. N A. Gambaran Kasus
Tuan N umur 24 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan terakhir SMA, wirausaha, alamat Desa Karang Mulya Rt 1 Tanah Bumbu, status perkawinan belum kawin, agama islam, suku banjar, masuk Rumah Sakit Ulin Banjarmasin pada tanggal 14 Juni 2008, tanggal pengkajian 25 Juni 2008. Penanggunag jawab kilen Ny Y. S, umur 40 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan terakhir SD, pekerjaan Ibu Rumah Tangga, hubungan dengan pasien ad alah ibu klien. Keluhan utama waktu rumah sakit, klien mengeluh nyeri hebat pada daerah paha kanan, dengan diagnosa medis Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra. Riwayat penyakit sekarang, klien mengatakan dua hari sebelum masuk rumah sakitumum daerah ulin pasien terjatuh saat memanjat pohon kelapa yang berada didekat rumahnya. Pada saat diatas pohon, klien kehilangan pegangan dan klien terjatuh ketanah mengakibatkan paha sebelah kanan klien terasa sakit dengan nyeri yang sangat hebat. Oleh keluarga kemudian klien dibawa dan sempat dirawat di Rumah Sakit umum H. Boejasin Pelaihari selama sehari, dan dirujuk ke daerah Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin. Riwayat Penyakit dahulu, klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit dengan keluhan sama seperti yang dialaminya saat ini, namun pada kecil klien pernah dirawat di rumah sakit karena terserang diare. Klien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit menular dan penyakit seperti hipertensi, TBC, dan Jantung. Riwayat penyakit keluarga, klien mangatakan keluarganya tidak ada pernah mengalami seperti pasien saat ini dan penyakit menular, maupun penyakit seperti hipertensi, TBC, dan Jantung. Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 25 Juni di peroleh hasil keadaan umum pasien adalah klien berbaring klien berbaring ditempat tidur. dengan kesadaran composmentis (klien dapat berorientasi terhadap orang, tempat dan waktu), GCS E4V5M6 (4 : respon mata membuka spontan, 5 : klien berorientasi penuh, 6 : mampu mengikuti perintah). Dari hasil pengukuran tanda-tanda vital yaitu: tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 kali permenit, respirasi 20 kali permenit, suhu 36,5° C Kulit, klien berkulit sawo matang, kulit cukup bersih (tidak ada kotoran yang menempel), suhu tubuh terasa hangat (36.5° C), tekstur kulit agak kasar, turgor kulit normal (dicubit kembali dalam waktu kurang dari 2 detik), CRT kembali dalam 2 detik, tampak terdapat lesi pada kulit akibat terjatuh, bentuk kuku normal tampak terdapat perlukaan pada area kulit ektrimitas kanan bawah akibat pemasangan selang drain dibawah luka post ops setelah dilakukan operasi ORIF (Open Reduction Internal Fixation). 32
Gambar 3. 1 : Letak luka post ops klien
Luka post ops
Ektrimitras bcnvah kanan
selang drain
Ektrimitras bawah kiri
Kepala dan Leher, kebersihan kepala dan rambut cukup baik, struktur kepala dan leher simetris, saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan pada kepala dan leher, tidak ada keterbatasan gerak pada kepala dan leher, tidak ada kesulitan dan nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, distribusi rambut merata, rambut berwarna hitain dan pendek. Mata dan penglihatan, struktur mata simetris kiri dan kanan, kebersihan mata cukup bersih (tidak ada kotoran / secret yang menempel pada mata), konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, tidak ada kelainan pada mata, fungsi penglihatan baik (klien mampu membaca nama perawat ditanda pengenal dengan jarak 30 cm), klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata / lensa kontak, dan dapat menggerakkan bola mata ke segala arah. Penciuman dan hidung, struktur hidung simetris, tidak terdapat massa (polip), hidung klien tampak bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan pada hidung, fungsi penciuman klien baik (klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan bau minyak alkohol yang diciumkan oleh perawat kepada klien dengan mata tertutup). Pendengaran dan Telinga, struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, telinga klien tampak bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan pada telinga, tidak ada sekresi yang keluar dari telinga klien, klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik, dan dapat berkomunikasi dengan jelas, fungsi pendengaran klien baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Mulut dan Gigi, mukosa bibir lembab, tidak ada peradangan dan perdarahan pada gusi, mulut dan gigi tampak bersih, tidak ada carries pada gigi, klien tidak ada memakai gigi palsu, fungsi mengunyah klien baik. Dada, Pernapasan dan Sirkulasi, pergerakan dada simetris antara kiri dan kanan, bentuk dada normal antara kiri dan kanan, kualitas napas teratur dengan frekuensi 20 kali/menit, tidak ada batuk, bernapas melalui hidung, tidak menggunakan alat bantu napas (O2), saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan di dada, pada saat diperkusi dada terdengar resonan, saat diauskultasi
tidak terdengar bunyi napas tambahan seperti wheezing dan ronkhi, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. Abdomen, struktur abdomen simetris antara kiri dan kanan, tidak ada jaringan parut, tidak terdapat asites, tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat dipalpasi, saat diperkusi terdengar bunyi tymphani, saat diauskultasi terdengar bising usus 10 x/menit. Genetalia dan Reproduksi, tidak ada hemoroid, klien mengatakan tidak ada nyeri saat BAB dan BAK, tidak ada peradangan pada genetalia, klien menggunakan alat bantu BAK (kateterisasi). Ekstrimitas Atas dan Bawah, ekstrimitas atas tampak simetris, ekstrimitas bawah tidak simetris, adanya kelainan tulang (close fraktur 1/3 femur distal dextra). Tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke — 2 pada ektrimitas bawah dextra (didaerah 1/3 distal femur), luka tampak berbalut rapi dan bersih. Klien mengatakan luka masih terasa nyeri (perih), terdapat nyeri tekan pada luka, saat luka klien disentuh klien tampak meringis kesakitan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri bersifat menetap (nyeri berkurang apabila diberi analgesik), durasi nyeri selalu ada dalam 24 jam, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5), nyeri bertambah saat kaki klien yang sakit digerakkan dan berkurang apabila klien berdiam diri, tampak terpasang IVFD RL 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra, tidak ada edema pada ekstrimitas atas dan bawah., tampak terpasang selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan bawah. Skala kekuatan otot ekstrimitas atas bawah 5555 5522
5555 5555
Keterangan : 5 = kekuatan otot normal 2 = otot hanya mampu mengerakkan sendi tetapi kekutannya tidak dapat malawan gravitasi bumi Aktivitas dan Istirahat, di rumah klien adalah seorang anak yang sehari-hari bekerja membantu ibunya berjualan diwarung. Setup hari klien ada dirumah. Klien tidur ± 6-7 Jam dan jarang tidur siang, klien tidak mengalami kesulitan dalam tidur. Dirumah sakit klien hanya berbaring ditempat tidur. Klien tidur rnalarn ± 5-6 jam dan tidur siang ± 1-2 jam, sebagian aktivitas klien dibantu keluarga. skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan orang lain dengan rentang skala aktivitas 0-4). Personal Hygiene, di rumah klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 1 hari sekali. dan potong kuku bila panjang. Di rumah sakit klien tidak pernah mandi, klien hanya diseka oleh kakanya pagi dan sore, gosok gigi tiap pagi, cuci muka tiap pagi. Nutrisi, di rumah frekuensi makan klien 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi, lauk dan kadang disertai sayuran, klien tidak ada makan pantangan, nafsu makan klien baik. Di Rumah Sakit klien makan 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi biasa tinggi kalori tinggi protein,
nafsu makan klien baik, klien selalu dapat menghabiskan porsi makanan yang disediakan oleh Rumah Sakit. Eliminasi, di rumah klien BAB 1 kali sehari, biasanya pada pagi hari, konsistensi feses lembek dan berwarna kuning, BAK 4-5 kali sehari, warna Urine kekuningan dan jernih, tidak ada keluhan nyeri saat BAK dan BAB. Di Rumah Sakit frekuensi BAB 1 kali sehari, feses berwarna kuning, konsistensi agak keras, tidak ada keluhan nyeri saat BAB, klien menggunakan kateter sebagai alas Bantu dalam BAK, warna urine kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK maupun BAB. Psikososial, klien mengatakan menerima keadaannya sebagai suatu cobaan hidup yang diberikan ALLAH SWT yang harus dijalani dengan ikhlas. Hubungan sosial antara klien dengan keluarga nampak terlihat baik, ibu klien selalu menemani serta mendampingi klien selama di Rumah Sakit, keadaan emosi klien tampak stabil, klien tampak kooperatif saat diajak bicara oleh perawat maupun tim medis lainnya. Spritual, klien dan keluarga beragama Islam, selama di Rumah Sakit klien melakukan sholat, tapi dalam keadaan berbaring. Klien mengatakan sering berdoa untuk kesembuhannya. Sedangkan ibu klien selalu menjalankan ibadah sholat dan selalu berdoa kepada ALLAH SWT untuk kesernbuhan klien.
36
Data Fokus
1. Inspeksi Klien tampak berbaring di ternpat tidur dengan kesadaran composmentis. GCS E4V5M6 (4 : respon mata membuka spontan, 5 : klien berorientasi penuh, 6 : mampu mengikuti perintah), tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke – 2 di daerah 1/3 distal femur. Luka masih tampak berbalut dengan rapi dan bersih. Tampak terpasang IVFD RI, 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra dan selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan bawah, tampak terpasang kateter di genetalia klien, skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). 2. Palpasi Terdapat nyeri tekan pada ekstrimitas bawah dextra (daerah femur), skala n yeri 3 (nyeri berat dengan rentang, skala 0-5). Saat luka disentuh klien tampak kesakitan. 3. Perkusi Terdengar bunyi tymphani pada abdomen. 4. Auskultasi Saat diaukultasi bunyi jantung S, dan S2 tunggal, bising usus 10 kali/menit.
Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium tangga 14 Juni 2008 PEMERIKSAAN
HASIL
NILAI RUJUKAN
SATUAN
METODE
HEMATOLOGI
Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hemotokrit Trombosit RDW-CV
13.1 8,300 4.52 38 180.0 00 13,5
12.0– 15.5 4.0– 10.5 3. 9 0 - 5. 50 35-45 150-450
g/1 ribu/ul juta/ul vol% ribu/ul
11.5– 14.7
%
MCV,MCH,MCHC
MCV MCH MCHC
84,7 29,0 34,2
80 .0-9 7.0 27.0-32.0 32 .0 - 38 .0
fl Pg %
HITUNG JENIS
Nentrofil % Limfosif % Alonosit % l A ewrofil 9 Limfosit # Afonosit , , q
67,6 50 .0-7 0.0 22.0* 25 .0-4 0.0 5,9 3.0-9.0 5,60 2. 5 0 - 7. 00 1.80 1.25-4.00 0,73 0.30– 1.00
% % % ribu/ul ribu/ul ribu/ul
PROTOHROMBIN TIME
Hasil PT INR Control normal PT
15,4 13.80
11,5– 15,5 1.15 -
dctik detik
26,0-34,0
detik
APTT
Hasil APTT Control normal APTT
32.3 32.20
2. Hasil Foto Rontgen Tanggal 14 Juni 2008 Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra. Pengobatan fanggal 25 Juni 2008 IVFD RL 20 tetes/menit Injeksi Cefotaxime 2 x I gr IV Injeksi Ketorolac 2 x 30 gr IV
detik
B. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
MATRIKS 3.1 NO 1
DATA 2
Data Subjektif : •
MASALAH 3 Nyeri (akut)
PENYEBAB 4 Luka Post operasi ORIF
Klien mengatakan nyeri di daerah luka post operasi, nyeri semakin bertambah apabila kaki kanannya digerakkan dan berkurang apabila diam tidak melakukan gerakan.
•
Nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri bersifat menetap dan selalu ada dalam 24 jam
Data Objektif : •
Tampak luka post ops ORIF pada paha kanan klien.
•
Tanda tanda vital TD : 110/70 mm Hg
•
N
: 80 kali/menit
R
: 20 kali/menit
T
: 36.5 oC
Karakteistik nyeri klien P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 -5).
1
2
3
4
Ringan 0 Tidak ada nyeri
1
berat
2 3 sedang
tak tertahankan
4 berat sekali
5
T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. Data Subjektif :
2
•
Kerusakan mobilitas fisik
Klien mengatakan sebagian aktivitasnya
Nyeri pada luka post operasi ORIF
dibantu oleh keluarganya •
Klien mengatakan nyeri bertambah apabila kaki kanannya digerakkan ,
Data Objektif: •
Klien tampak dibantu keluarganya saat ingin sesuatu
•
Klien tampak berbaring ditempat tidur
•
Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain) Keterangan : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dihantu orang lain dan alat bantu 4 = tergantung secara total
•
Skala kekuatan otot
5555
5555
5522 5555 Keterangan ;. 0 = tidak ditemukan adanya kontraksi otot. l = kontaraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi tetapi
1
2
3
4
2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian tetapi, kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi 3 = disamping dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. 4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan. 5 = kekuatan otot normal. • Hasil rontgen tanggal 14 , Juni 2008 : Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra. 3
Data Subjektif :
Resiko tinggi terhadap
•
infeksi
Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah
Luka post operasi ORIF
luka post operasi Data Objektif : •
Tampak adanya luka post operasi (pemasangan ORIF)
•
Luka tampak masih berbalut dengan rapi dan bersih
•
Luka tampak belum dibuka
• Tampak terpasang selang drain disekitar luka post operasi •
Warna cairan di dalam drain merah 1-hasil Lab. Hematologi tanggal 14 juni 2008 Leokosit : 8,300 ribu/ul (4,0-10,5)
•
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg R : 20 kali/menit N :80 kali/menit
Berdasarkan analisa data di atas dapat disimpulkan & diagnosa keperawatan dengan prioritas masalah sebagai berikut : 1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi ORIF, ditemukm tanggal 25 Juni 2008
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post operasi ORIF, ditemukan tanggal 25 Juni 2008 3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka post operasi ORIF, ditemukan tanggal 25 Juni 2008
C. Rencana Asuhan Keperawatan MATRIKS 3.2 NO 1 1
DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 Nyeri (akut) berhubungan
TUJUAN 3 Nyeri dapat ber-
dengan luka post operasi ORIF.
kurang dalam 7 hari
Ditandai dengan :
perawatan dengan
Data Subjektif :
kriteria hasil :
• Klien mengatakan nyeri di
• Nyeri yang
daerah luka post operasi,
dirasakan klien
nyeri semakin bertambah
tidak ada lagi atau
apabila kaki kanannva
berkurang
digerakkan dan berkurang apabila diam tidak melakukan gerakan.
• Klien tampak tenang • Nyeri berkurang
PERENCANAAN INVERVENSI 4
RASIONAL 5
1. Evaluasi
1. Mempengaruhi
keluhan
pilihan atau
nyeri atau
pengawasan
ketidak-
keefektifan
nyamanan,
intervensi
perhatikan lokasi dan karakteritik termasuk
saat klien
intensitas
nyeri bersilat menetap dan
beraktifitas atau
(skala nyeri)
selalu ada dalam 24 jam .
ekstrimitas yang
• Nyeri seperti ditusuk-tusuk.
sakit digerakkan Data Objektif : • Tanda tanda vital
• Nyeri seperi
2. Kaji
ditusuk-tusuk tidak terasa lagi
2. Memudahkan
penyebab
dalam
nyeri
menentukan intervensi
• Nyeri tidak terasa lagi, tidak
selanjutnya.
menyebar. • Skala nyeri 1
3. Memfokuskan
(nyeri ringan) 3.
Dorong menggunak an teknik manajemen
meningkatkan rasa kontrol, meningkatkan,
stres. contoh
perhatian,
:
kemampuan
latihan
koping dalam
napas
manejemen
dalam
nyeri, yang mungkin
menetap untuk periode
1
2
3
4
5
TD: 110/70 mmHg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit
T : 36.5 oC
•
lebih lama •
N
2. Menguku
4. Dalam
ye
r tanda-
keadaan nyeri
ri
tanda
cederung
be
vital
terjadi
rk
peningkatan
Karakteistik
ur
tanda-tanda
nyeri klien
an
vital terutama
g
tekanan darah
P = nyeri bertambah apabila klien
at
menggerakkan
au
dan
kaki kanannya dan
hil
dukung
Meningkatkan
nyeri akan
an
ekstrimita
aliran balik
berkurang apabila
g,
s yang
vena,
tidak melakukan
pa
terkena
menurunkan
apa- apa.
da
edema dan
Q = nyeri yang
w
menurunkan
dirasakan klien
ak
nyeri
seperti ditusuk-
tu
tusuk.
si
n
an
petunjuk
ansietas dapat
pada seluruh area
g
non
mempengaruh
luka post ops
at
verbal
i persepsi/
au
(perubaha
reaksi
m
n pada
terhadap nyeri
al
tanda
a
vital dan
m.
emosi/
R = nyeri terpusat
3. Tinggikan
dan nadi 5.
4. Perhatika 6. Tingkat
•
T
perilaku)
T V
7. Memungkink
5. Jelaskan
an pasien
no
prosedur
untuk siap
r
sebelum
secara, mental
m
memulai.
untuk
al
melakukan
T
aktivitas dan
D:
berpartisivasi
12
dalam
0/
mengontrol
80
tingkat
m m H g N :64 kali/menit R : 24 kali/menit T: 36,537.5°C
1
2
3
4
S = skala nyeri 3
5
ketidaknyamanan.
( nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5). ringan
berat
0 1 2 3 Tidak sedang ada
tak tertahankan 4 5 berat sekali
8. Berikan
8. Meningkatkan
alternatif
sirkulasi umum.
tindakan
menurunkan area
perubahan
tekanan lokal dan
posisi
kelelahan otot
nyeri
9. Menurunkan edema/pembentuk 9. Lakukan
T = nyeri selalu ada dalam 24 jam pada siang
an hematoma,
kompres
menurunkan
dingin/es 24-
sensasi nyeri
48 jam
ataupun malam.
pertama dan sesuai dengan keperluan
10. Diberikan untuk menurunkan nyeri
Kolaborasi : 10. Berikan obat sesuai indikasi analgesik non narkotik. NSAID injeksi, contoh : ketorolac
2
Kerusakan mobilitas fisik
Klien dapat me-
berhubungan dengan luka
lakukan
post operasi
aktivitasnya secara bertahap
Ditandai dengan :
dalam 7 hari
Data Subjektif :
perawatan
•
Klien mengatan
dengan kriteria
sebagian
hasil :
aktivitasnya
• Klien dapat
dibantu
melakukan
1. Bantu klien dalam
1. Memudahkan klien memenuhi
1
2
3
4
5
Aktivitas
Memelihara
Kebutuhan
Klien mengatakan
sehari-hari
kebersihan diri.
fisiknya dan
nyeri bertambah
secara
Memenuhi
menghindari
apabila kaki
bertahap.
kebutuhan
terjadinya
Skala
makan dan
injuri
otot
minum,
menunj
berpakaian
ukkan
serta bantu
Klien tampak
perbaika
dalam
dibantu
n
memenuhi
Oleh keluarganya •
kanannya
•
digerakkan
Data Objektif : •
keluarganya saat
kebutuhan
mengubah
5555
posisinya menjadi
5533 5555
setengah duduk
5555
atau
skala aktivitas
5555
5555
klien 2
5544 5555
eliminasi. 2. Bantu
lain).
kekuatan otot
perawatan diri
dan sirkulasi,
klien.
meningkatkan control klien
(memerlukan bantuan orang
2. Meningkatkan
dalam situasi 3 : disamping
dan
dapat
meningkatkan
Keterangan :
menggerakka
kesehatan diri
0 = mandiri
n sendi, otot
langsung.
1 = alat bantu
juga dapat
2 = dibantu orang lain
melawan
3 = dibantu orang lain
pengaruh
tingkat
tingkat
grativitas
aktivitas
pengetahuan
tetapi tidak
yang
klien
kuat terhadap
dapat
tahanan yang
dilakukan
yang baik
diberikan
pasien.
merupakan
dan alat bantu
oleh
3. mengetahui 3. Evaluasi
4. Ukur
sejauh mana
4. kekuatan otot
syarat untuk
pemeriksa.
kekuatan
4: bergerak
beraktivitas.
otot
melawan
dengan
gravitasi
menggun
tetapi hanya
akan
dapat
kekuatan
menahan
otot.
tahanan ringan dari pemeriksa).
1
2
4 = tergantung secara total •
3
4
5. ubah posisi
5
5. mencegah atau
secara periodic
menurunkan
Skala kekuatan
dan dorong
insiden
otot
untuk latihan
komplikasi
relaksasi :
kulit dan
napas dalam
pernapasan (contoh :
5555
5555
dekubitus,
5522 5555
atelektasis, pneumonia).
Keterangan : 0 = tidak ditemukan adanya kontraksi otot 1 = kontraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat
6. bantu dan ajarkan ROM aktif maupun pasif.
6. Mencegah kekuatan sendi
diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi. 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatan yang tidak dapat melawan gravitasi bumi.
1
2
3 = disamping dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa.
3
4
5
4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan 5 = kekuatan otot normal •
Hasil rontgen tanggal 14 juni 2008 : Close fraktur 1/3 distal
3.
Femur Dextra. Resiko tinggi terhadap
Infeksi tidak
infeksi berhubungan
terjadi dalam 7
untuk
atau abrasi
dengan luka post operasi.
hari perawatan
mengetahui
(dapat
Ditandai dengan :
dengan criteria
adanya iritasi
menimbulkan
Data Subjektif :
hasil :
atau robekkan
infeksi tulang).
•
Klien mengatakan
•
terasa nyeri pada
ai
daerah luka post
penyem
operasi.
kontinuitas.
2. Dapat meng-
buhan
perhatikan
identifikasi
luka
keluhan
timbulnya
Tampak adanya
sesuai
peningkatan
infeksi local/
luka post operasi
waktu
nyeri/ rasa
nekrosis
Tidak
terbakar atau
jaringan, yang
ORIF) luka
tampak
adanya cedera,
dapat
tampak masih
tanda-
dan bau tak
meninggal-kan
berbalut dengan
tanda
enak.
osteomilitis.
rapid an bersih.
infeksi
Luka tampak
(rubor,
belum dibuka
kalor,
untuk
infeksi gas
dolor,
pembentukan
gangrene.
(pemasangan
•
1. Kemerahan,
2. kaji sisi kulit
Data Objektif : •
Mencap
1. Inspeksi kulit
•
3. Observasi luka
3. tanda perkiraan
function
luka, krepitasi,
laesa). •
Leukosi t dalam batas normal (4,010,5) ribu/ul tidak terjadi
1
2 •
Tampak terpasang selang drain dibawah luka post operasi
•
•
Peningkatan suhu tubuh. •
TTV
4
5
Perubahan warna kulit kecoklatan
4. Kekuan, otot,
normal
4. Kaji tonus
Warna cairan di
TD: 120/80
otot, reflex
otot rahan, dan
dalam drain merah
mmHg
tendon dalam
disfagia
Hasil Lab.
N : 64
dan
Hematologi
kali/mnt
kemampuan
tanggal 14 Juni
R : 24
untuk berbicara
2008
kali/mnt
Leokosit : 8,300 ribu/ul (4,010,5). •
3
Tanda-tanda vital :
5. selidiki nyeri
T : 36,5 –
tiba-tiba atau
37,5 oC
keterbatasan
spasmetonik
5. Dapat mengindikasikan terjadinya osteomielitis
gerakan dengan edema local/
TD : 110/70 mmHg
eritma
N : 80 kali/menit
ekstremitas
(kemerahan),
R : 20 kali/menit
cedera.
tumor
T : 36,5 oC
6. kaji tandatanda infeksi.
6. Adanya rubor
(bengkak), kalor (panas), dolor (nyeri),
function laesa (gangguan fungsi) merupakan tanda terjadinya Kolaborasi :
infeksi.
1. Berikan obat sesuai
1. Antibiotic
program
spectrum luas
medis,
dapat
contohnya
digunakan
antibiotic
secara
IV / Topikal.
profilaktik atau dapat ditujukan pada mikroorganis me khusus.
D. Implementasi
MATRIK 3.3 NO 1 1.
HARI, TGL 2 Rabu, 25
DX 3 I
Juni 2008
JAM 4 14.30
IMPLEMENTASI 5 1. mengkaji nyeri yang dirasakan
Wita
klien dengan menanyakan
EVALUASI 6 “Klien mengatakan lukanya
masih terasa nyeri”
apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada
Karakteristik nyeri klien :
saat kami diam.
P = nyeri bertambah apabila
Menanyakan bagaimana nyeri
klien menggerakkan kaki
yang terasa apakah seperti
kanannya dan nyeri akan
ditusuk-tusuk, pegal atau
berkurang apabila tidak
ngilu.
melakukan apa-apa.
Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops atau tidak. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala
Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 3 (nyeri berat
nyeri 0-5. Dan menanyakan
dengan rentang skala nyeri 0
apakah nyeri selalu ada siang
– 5).
dan malam. Ringan 0 Tidak ada nyeri
1
berat
2 3 sedang
tak tertahankan 4 berat sekali
5
T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.
1
2
3
4 14.35
5 2. mengukur dan menghitung
6 Tanda-tanda vital :
Wita
tanda-tanda vital klien
TD : 110/70 mm Hg R : 20 kali/menit N : 80 kali/menit T : 36,5 oC
14.45
3. Mengajarkan teknik relaksasi
“Klien mau melakukan teknik
Wita
nafas dalam kepada klien
nafas dalam yang dianjurkan
apabila nyeri terasa. Dengan
dengan menarik nafas dari
menarik nafas dari hidung dan
hidung dan dihembuskan
dihembuskan secara perlahan
secara perlahan melalui
melalui mulut sambil diikuti
mulut”.
klien. 14.55 Wita
4. menganjurkan klien untuk
“Klien mengatakan nyeri
meminimalkan pergerakan
terasa berkurang dengan
agar kaki kanannya tidak
istirahat diam”
terasa sakit. 16.00
2.
Rabu, 25
II
Juni 20008
5. Kolaborasi memberikan
Wita
injeksi : ketoralac 1 amp/iv
14.40
1. Membantu klien mengambilkan
Wita
air minum yang ada diatas
terbantu karena telah
meja.
mengambil barang yang
“Klien mengatakan merasa
diperlukannya”
15.00
2. Mengukur skala aktivitas
“Klien mengatakan kalau
dengan skala 0-4 dengan
ingin apa-apa selalu minta
menanyakan apakah klien
tolong kepada ibunya “
mampu beraktifitas tanpa
Skala aktivitas klien 2
bantuan orang lain.
(memerlukan bantuan orang lain).
1
2
3
4 15.03
Wita
5 3. Menganjurkan untuk
6 “klien mengatakan akan lebih
meletakkan barang-barang
memudahkan untuk
yang diperlukan di sekitar
mengambil sesuatu yang
klien.
diperlukannya”.
4. Mengukur skala kekuatan otot
Skala kekuatan otot klien
dengan skala 0-5. Dengan
5555
meminta klien menggerakkan
5522 5555
sendi-sendi yang ada pada
Keterangan :
tangan dan kaki, secara
2 = otot hanya mampu
bergantian.
5555
menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 5 = kekuatan otot normal.
3.
Rabu, 25
III
Juni 2008
14.35 Wita 15.07
1. Mengukur suhu tubuh klien
T : 36,5 oC
melalui axial 2. mengamati keadaan drain
Wita
“Drain masih terpasang dengan baik, warna cairan berwarna merah”.
14.30
3. mengamati balutan luka
Wita
“ Luka post ops hari ke 2 tampak masih terbalut rapi belum dibuka”
14.30
4. mengkaji tanda-tanda infeksi
“ Disekitar luka tidak
Wita
(rubor, kalor, dolor, tumor) pada
terdapat tanda-tanda infeksi
daerah luka post ops.
(rubor(kemerahan)), tumor (bengkak), kalor (panas), dolor (nyeri), function laesa (gangguan fungsi)”.
16.00
Kolaborasi memberikan injeksi
Wita
Cefotaxim 1 gr/iv, diencerkan dengan aquades 4 ml.
1 4.
2 Kamis, 26
Juni 2008
3
I
4 15.00
Wita
5 1. Mengevaluasi keluhan nyeri
6 “klien mengatakan lukanya
klien dengan menanyakan
masih terasa nyeri seperti
apakah nyeri terasa saat kaki
kemarin”
kanan digerakkan atau pada saat kami diam.
Karakteristik nyeri klien :
Menanyakan bagaimana nyeri
P = nyeri bertambah apabila
yang terasa apakah seperti
klien menggerakkan kaki
ditusuk-tusuk, pegal atau
kanannya dan nyeri akan
ngilu.
berkurang apabila tidak
Menanyakan apakah nyeri
melakukan apa-apa.
yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops atau tidak. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. Dan menanyakan
Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 3 (nyeri berat
apakah nyeri selalu ada siang
dengan rentang skala nyeri
dan malam.
0 – 5). T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.
15.05
2. Mengukur dan menghitung
Tanda-tanda vital :
Wita
tanda-tanda vital klien
TD : 110/60 mm Hg R : 20 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36,7 oC
15.13 Wita
3. Menganjurkan kepada klien
“Klien mau melakukan teknik
teknik relaksasi nafas dalam
nafas dalam yang dianjurkan
kepada klien apabila nyeri
dengan menarik nafas dari
dengan menarik nafas dari
hidung dan dihembuskan
hidung dan dihembuskan
secara perlahan melalui mulut
secara perlahan melalui mulut
saat nyeri berikurang”.
secara berulang-ulang. “Klien mengatakan nyeri terasa berkurang sedikit saat 1
2
3
4 16.00
Wita
5 4. Kolaborasi memberikan
injeksi : ketoralac 30 mg/iv
klien melakukan nafas dalam” 6 “Klien mengatakan nyeri terasa berkurang setelah beberapa menit setelah disuntik”.
5
Kamis, 26 Juni 2008
II
15.10 Wita
15.18 Wita
1. Mengambilkan kipas yang ada di atas meja.
2. Mengukur skala aktivitas dengan skala 0-4 dengan
“Klien mengatakan terima kasih sudah membantunya”.
“Klien mengatakan kalau ingin apa-apa masih selalu
menanyakan apakah klien
minta tolong kepada ibunya
beraktivitas masih dibantu
untuk membantunya”.
orang lain.
Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain).
15.20
3. Mengukur skala kekuatan otot
Wita
dengan skala 0-5, dengan
5555
meminta klien menggerakkan
5522 5555
sendi-sendi yang ada pada
Keterangan :
tangan dan kaki, secara
2 = otot hanya mampu
bergantian.
Skala kekuatan otot klien 5555
menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 5 = kekuatan otot normal.
15.15 Wita
4. Menganjurkan untuk
“klien mengatakan barang-
meletakkan barang-barang
barang seperti kipas, air
yang diperlukan di sekitar
minum, makanan, dan lap
klien.
muka diletakkan didekat klien agar mudah untuk mengambil sesuatu yang diperlukannya”.
1 6.
2 Kamis, 26
Juni 2008
3 III
4 15.05
Wita
15.07 Wita
16.30 Wita
16.40
5 1. Mengukur suhu tubuh klien
6 T : 36,7 C o
melalui axila
2. mengamati keadaan drain dan
“Drain masih terpasang
warna cairan yang ada dalam
dengan baik, warna cairan
drain.
berwarna merah”.
3. Mendresing dan mengamati
“ Luka post ops hari ke 3
luka untuk pembentukan luka
luka sudah dibersihkan, luka
krepitasi, perubahan warna kulit
tampak agak kering,
kecoklatan.
panjang luka + 25 cm”.
4. mengkaji tanda-tanda infeksi
“Tidak terdapat tanda-tanda
Wita
(rubor, kalor, dolor, tumor) pada
infeksi (rubor(kemerahan)),
daerah luka post ops.
tumor (bengkak), kalor (panas), dolor (nyeri), function laesa (gangguan fungsi) dan tidak terdapat pus pada luka)”.
16.00
Kolaborasi memberikan injeksi
Wita
Cefotaxim 1 gr/iv, diencerkan dengan aquades 4 ml.
7.
Jum’at, 27
I
15.00
Juni 2008
Wita
1. Mengevaluasi kembali keluhan
“klien mengatakan lukanya
nyeri klien dengan
nyeri yang dirasakan agak
menanyakan apakah nyeri
berkurang”
terasa saat kaki kanan
Karakteristik nyeri klien :
digerakkan atau pada saat
P = nyeri yang dirasakan sudah
kami diam.
agak berkurang namun
Menanyakan bagaimana nyeri
bertambah apabila klien
yang terasa apakah seperti
menggerakkan kaki
ditusuk-tusuk, pegal atau
kanannya dan nyeri akan
ngilu.
berkurang apabila tidak
Menanyakan apakah nyeri
melakukan apa-apa.
yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops
1
2
3
4
5 atau tidak. Menanyakan
bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam
6 Q = nyeri yang dirasakan klien
seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 2 (nyeri sedang dengan rentang skala nyeri 0 – 5). T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam tapi sudah berkurang.
15.05
2. Mengukur dan menghitung
Tanda-tanda vital :
Wita
tanda-tanda vital klien
TD : 110/70 mm Hg
R : 24 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36,7 oC 15.13 Wita
3. Menganjurkan kepada klien
“Klien mengatakan nyeri
teknik untuk mengurangi
terasa berkurang saat tidak
aktivitas untuk mengurangi
menggerakkan kakinya”.
nyeri. 16.00 Wita
4. Kolaborasi memberikan injeksi ketoralac 30 mg/iv
“Klien mengatakan rasa nyeri berkurang setelah beberapa menit setelah disuntik”
8.
Jum’at 27
II
Juni 2008
15.13 Wita
1. Mengukur kembali skala
“klien mengatakan kalau
aktivitas dengan skala 0-4
ingin apa-apa masih selalu
dengan menanyakan apakah
minta tolong kepada ibunya
klien beraktivitas masih
untuk membantunya” skala
dibantu orang lain.
aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain).
1
2
3
4 15.15
Wita
5 2. Mengukur kembali skala
6 Skala kekuatan otot klien
kekuatan otot dengan skala 05. Dengan meminta klien menggerakkann sendi-sendi
5555
5555
yang ada pada tangan dan
5522 5555
kaki, secara bergantian.
Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.
9.
Jum’at, 27 Juni 2008
III
15.05 Wita
16.30 Wita
1. Mengukur suhu tubuh klien
5 = kekuatan otot normal. T : 36,7 oC
melalui axila
2. mengamati keadaan drain dan
“Drain masih terpasang
warna cairan yang ada dalam
dengan baik, warna cairan
drain.
berwarna merah”.
16.25 Wita
3. Mendresing dan mengamati
“ Luka post ops hari ke 4
luka untuk pembentukan luka
luka sudah dibersihkan, luka
krepitasi, perubahan warna kulit
tampak kering.
kecoklatan.
16.35
4. mengkaji tanda-tanda infeksi
“Tidak terdapat tanda-tanda
Wita
(rubor, kalor, dolor, tumor,
infeksi (rubor(kemerahan)),
function laesa ) pada daerah
tumor (bengkak), kalor
luka post ops.
(panas), dolor (nyeri), function laesa (gangguan fungsi) dan tidak terdapat pus pada luka)”.
16.00
Kolaborasi
Wita
Memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv, diencerkan dengan aquades 4 ml.
E. Evaluasi
MATRIK 3.4 NO 1 1.
HARI, TGL 2 Rabu, 25
DX 3 I
Juni 2008
JAM 4 18.00
Wita
EVALUASI 5
S: •
“klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri, nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh” Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5).
Ringan 0 Tidak ada nyeri
1
berat
2 3 sedang
tak tertahankan 4 berat sekali
5
T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.
O: •
Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala nyeri 3 (nyeri berat).
Ringan 0 Tidak ada nyeri
1
2
3
1
berat
2 3 sedang
tak tertahankan 4 berat sekali
5
•
Klien tampak berbaring di tempat tidur
•
Klien tampak meringis apabila nyeri timbul
•
5 Tampak terdapat luka post ops. ORIF di kaki kanan klien pada
4
bagian paha. Luka post op hari ke 2 luka masih terbalut rapid dan tampak
•
terpasang drain dibawah luka post ops. Tanda-tanda vital :
•
TD : 110/70 mm Hg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36,5 oC A: Masalah nyeri klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan 1.
Kaji status nyeri, klien
2.
Anjurkan klien untuk tidak banyak bergerak untuk mengurangi nyeri.
3.
Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah posisi, teknik napas dalam.
4.
Monitor tanda-tanda vital Kolaborasi : Berikan obat analgetik sesuai indikasi.
2.
Rabu, 25
II
Juni 2008
18.10
S:
Wita
•
“Klien mengatakan kalau ingin sesuatu selalu dibantu oleh ibunya “
O: •
•
Klien tampak selalu berbaring ditempat tidur Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Skala kekuatan otot klien
5555
5555
5522 5555
Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.
1
2
3
4
5
5 = kekuatan otot normal.
•
“klien mengatakan tidak bisa bergerak terlalu banyak”.
A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan 1.
Evaluasi tingkat aktivitas klien.
2.
Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4.
3.
Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5.
4. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri, memenuhi kebutuhan makan dan minum, berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi. 3
Rabu, 25
III
Juni 2008
18.20 Wita
S: •
Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri.
O: •
Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha / femur.
•
Luka post ops hari ke 2
•
Tampak terpasang drain disekitar luka, dengan warna cairan merah (tidak purulen), jumlah + 10 ml.
•
Luka tampak terbalut rapi masih belum dibuka.
A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan
1. Ukur Suhu tubuh melalui axila. 2. Awasi tanda-tanda vital. 3.
Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka
4.
Amati keadaan drain Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi.
1
4
2 Kamis, 26
Juni 2008
3
I
4 18.00
Wita
5
S: •
“klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri seperti kemarin, nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh” Karakteristik nyeri klien :
P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5).
Ringan 0 Tidak ada nyeri
1
tak tertahankan
berat
2 3 sedang
4 berat sekali
5
T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. O: •
Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala nyeri 3 (nyeri berat).
Ringan 0 Tidak ada nyeri
1
tak tertahankan
berat
2 3 sedang
4 berat sekali
5
•
Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur
•
Tampak terdapat luka post op. ORIF di kaki kanan klien pada daerah paha.
•
Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila daerah luka disentuh.
1
2
3
•
Luka posyt ops hari ke 3 masih terbalut rapid dan
•
Tampak terpasang drain dibawah luka post ops.
4
5
Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg R : 20 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36,7 oC A:
Masalah nyeri klien belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1.
Kaji status nyeri klien
2.
Anjurkan klien untuk meminimalkan aktivitas untuk mengurangi nyeri yang terasa.
3.
Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah posisi, teknik napas dalam.
4.
Monitor tanda-tanda vital. Kolaborasi : Berika obat analgetik sesuai indikasi.
5
Kamis, 26
II
Juni 2008
18.10
S:
Wita
•
“Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh ibunya”.
O: •
Klien tampak berbaring di tempat tidur.
•
Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Skala kekuatan otot klien
•
5555
5555
5522 5555
Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 5 = kekuatan otot normal. 1
2
3
4
5
A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan 1.
Evaluasi tingkat aktivitas klien.
2.
Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4.
3.
Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5.
4. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri, memenuhi kebutuhan makan dan minum, berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi. 6.
Kamis, 26
III
Juni 2008
18.20
S:
Wita
•
Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri.
O: •
Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha.
•
Luka post ops hari ke 3
•
Tampak terpasang drain disekitar luka, dengan warna cairan merah (tidak purulen), jumlah + 15 ml. Luka sudah dibersihkan, luka tampak agak kering, panjang luka
•
udah dibersihkan, luka tampak agak kering, panjang luka + 25 cm. Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg N : 84 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36,7 oC A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan
1. Ukur Suhu tubuh melalui axila. 2.
Awasi tanda-tanda vital.
3.
Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka
4.
Amati keadaan drain
5.
Amati keadaan luka post ops
Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi. 1
7
2 Jum’at, 27
Juni 2008
3
I
4 18.00
Wita
5
S: •
“klien mengatakan nyeri yang terasa sudah berkurang, nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh” Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.
R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 2 (nyeri sedang dengan rentang skala nyeri 0 – 5). Ringan 0 Tidak ada nyeri
1
tak tertahankan
berat
2 3 sedang
4 berat sekali
5
T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. O: Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala
•
nyeri 2 (sedang).
Ringan 0 Tidak ada nyeri
1
tak tertahankan
berat
2 3 sedang
4 berat sekali
5
•
Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur
•
Tampak terdapat luka post op. ORIF di kaki kanan
•
Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila daerah luka disentuh. Luka posyt ops hari ke 4 masih terbalut rapi dan tampak
•
terpasang selang drain di bawah luka operasi.
1
2
3
4
5
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 84 kali/menit R : 24 kali/menit T : 36,7 oC A: Masalah nyeri klien belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1.
Kaji status nyeri klien
2.
Anjurkan klien untuk meminimalkan gerakan, agar nyeri tidak bertambah
3.
Anjurkan alternatif tindakan kenyamanan seperti teknik napas dalam.
4.
Monitor tanda-tanda vital. Kolaborasi :
Berika obat analgetik sesuai indikasi 8
Jum’at, 27
II
Juni 2008
18.20
S:
Wita
•
Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh ibunya. Klien mengatakan Cuma bisa berbaring di tempat tidur.
•
O: •
Klien tampak berbaring di tempat tidur.
•
Klien tampak masih dibantu ibunya saat ingin minum.
•
Skala kekuatan otot
5555
5555
5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 5 = kekuatan otot normal. A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi.
1
2
3
4
5
P: Intervensi dilanjutkan 1.
Evaluasi tingkat aktivitas klien.
2.
Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4.
3.
Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5.
4.
Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri, memenuhi kebutuhan makan dan minum, berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi.
5.
Ajarkan kepada rentang gerak aktif atau pasif secara mandiri seperti fleksi, ekstensi, adduksi, abduksi dan rotasi.
9
Jum’at, 27
III
18.25
S:
View more...
Comments
