ASUHAN KEPERAWATAN DHF

ASUHAN KEPERAWATAN Kasus : Nn.A (20 th) datang ke RS dengan keluhan demam tinggi selama 4 hari. Klien mengatakan nyeri kepala, mual, muntah, dan terdapat bintik merah di lengan kanan atas. A. Pengkajian Keperawatan Tanggal pengkajian : Sabtu, 7 September 2013 jam 09.00 Petugas pengkaji : Rudi Kurniawan Anik Rakhmawati Sofia Nur Fitriana Ruang pengkajian : Paviliun garuda lt 4 I.Identitas a. Pasien Nama lengkap

: Nn. A

Umur

: 20 th

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Mahasiswa

Latar belakang pendidikan

: SMA

Alamat

: Perumahan Pantai perak gang 3 no 21 Semarang

Suku/bangsa

: Jawa / Indonesia

Status perkawinan

: Belum Menikah

No CM

: C3202213

Tanggal masuk RS

: 6 September 2013

Diagnosa medis

: DHF

b. Penanggung Jawab Nam

: Tn.S

Umur

: 45 th

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Perumahan Pantai Perak gang 3 no 21 Semarang

No. Telepon

: 0812115678

Hubungan dengan klien

: Ayah

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama Klien mengeluh demam tinggi selama 4 hari b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengeluh demam tinggi, menggigil dan terus menerus selama 4 hari disertai kelemahan fisik, nafsu makan menurun, mual, muntah, nyeri kepala, punggung, sendi dan ulu hati. Ditemukan bintik merah di lengan kanan atas. c. Riwayat Penyakit dahulu Klien mengatakan belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, selama ini belum pernah dirawat di rumah sakit, tidak ada riwayat alergi obat-obatan. 3. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda – tanda Vital a. Tingkat Kesadaran Keadaan Umum

: lemah

 Respon buka mata : 4

b.

c.

 Respon motorik

:6

 Respon verbal

:5

Jumlah

: 15

Kesimpulan

: Composmentis

Data Klinik Usia

: 20 th

TB

: 158cm

BB

: 50 kg

Tekanan darah

: 100/60 mmhg

Temperature

: 39,2

Nadi

: 120x/menit, lemah dan teratur

RR

: 24x/menit

Pemeriksaan Pernapasan dan Sirkulasi Inspeksi

: Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada

Palpasi

: Ekspansi paru simetris

Perkusi

: Suara sonor pada kedua paru

Auskultasi

: Suara vesikuler

d. Pemeriksaan Integumen Warna

: sawo matang

Turgor

: normal, kulit agak kering

Lecet

: tidak ada

Bengkak

: tidak ada

Bercak

: terdapat bintik merah di bawah kulit pada lengan atas kanan

Oedema

: tidak ada

Pasien terpasang infus RL 30tpm di tangan kiri. e. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi

: tidak ascites, simetris

Auskultasi

: Bising usus 18x/menit

Palpasi

: Tak ada pembesaran hepar atau limpa

Perkusi

: Suara timpani

f. Musculoskletal ROM

: penuh, tidak ada gangguan

Keseimbangan

: stabil

Menggenggam

: agak lemah dan sama antara kanan dan kiri

Kemampuan otot kaki

: agak lemah

IV. Pola Fungsi Kesehatan 1.

Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan Klien

mengatakan

tidak

pernah

merokok,

mengkonsumsi

alkohol

ataupun

ketergantungan pada obat-obat tertentu. Riwayat alergi makanan atau obat-obatan disangkal. 2.

Pola aktivitas dan latihan Pasien adalah seorang mahasiswa. Aktif dalam kuliah dan kegiatan di kampus. Selama dirawat klien tidak mampu melakukan perawatan diri sendiri karena badan terasa lemah. Dalam pemenuhan kebutuhan ADL dibantu oleh keluarga dan perawat.

3.

Pola istirahat dan tidur Klien mengatakan tidak ada gangguan tidur, dalam sehari biasa tidur kurang lebih 8 jam. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang karena sibuk kuliah. Selama dirawat pasien mengatakan lebih sering istirahat karena badan terasa lemas.

4.

Pola nutrisi Sebelum sakit klien makan 3x sehari 1 porsi habis, minum ± 1500cc.

Selama dirawat klien terpasang infus RL 30tpm, klien mengatakan perut terasa mual, muntah dalam sehari kurang lebih 3x dan nafsu makan menurun. Dalam sehari klien makan 3x sehari, menggunakan nasi, sayur, lauk dan hanya menghabiskan 1/3 porsi makan yang disediakan rumah sakit. Dalam sehari pasien minum ±1200cc. Tidak ditemukan penurunan berat badan yang signifikan. 5.

Pola eliminasi Klien biasa BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak, bau dan warna khas, juga tanpa pencahar. Klien dalam BAK sehari 5x, setiap BAK kurang lebih 200cc, warna kuning jernih, tidak ada keluhan khusus dalam BAK. Selama dirawat pasien mengatakan BAB 1x sehari, tidak diare, konsistensi lunak, warna dan bau khas. Pasien BAK 4-5x sehari @200cc.

6.

Pola kognitif – perceptual Klien sadar, tidak ada gangguan orientasi, bicara normal, mampu berinteraksi dengan lingkungan sekitar, pendengaran normal, penglihatan normal tanpa kacamata ataupun kontak lensa. Klien mengatakan nyeri di kepala, nyeri timbul setelah melakukan aktivitas yang berlebihan, nyeri seperti diikat, nyeri dirasakan di daerah kepala sebelah depan, tidak menjalar. Klien menunjukkan angka 5 untuk skala nyerinya, nyeri hilang timbul. Pasien tampak menahan nyeri.

7.

Pola konsep diri Tidak ditemukan adanya gannguan body image, gangguan ideal diri, gangguan harga diri, gangguan peran ataupun gangguan identitas diri.

8.

Pola koping Sebelum sakit pasien mengatakan jika ada masalah dapat menyelesaikan masalah tersebut dengan baik. Klien mengatakan merasa optimis terhadap masa depannya. Klien berharap setelah sembuh nanti dapat segera melanjutkan studinya.

9.

Pola seksualitas – reproduksi Menstruasi terakhir tanggal 25 Agustus 2013. Siklus menstruasinya rutin 1x dalam 1 bulan selama kurang lebih 5 hari. Klien mengatakan tidak ada masalah dalam menstruasinya.

10.

Pola peran – hubungan Klien belum menikah, saat ini sedang melanjutkan kuliah disebuah Universitas Negeri di Semarang. Selama dalam perawatan, klien ditunggui oleh Ayah, Ibu dan Adiknya.

11.

Pola nilai dan kepercayaan Klien beragama Islam. Sebelum sakit pasien mengatakan tidak pernah meninggalkan sholat. Selama dalam perawatan klien selalu melaksanakan sholat 5x sehari. Klien mengatakan saat ini belum membutuhkan bimbingan rohaniawan dari RS.

V.

Genogram

: pasien : sudah meninggal : meninggal karena stroke VI.

Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan laboratorium Hb

: 11,7 gr%

(11,7 – 15,5)

Ht

: 35,3 %

(35,0 – 48,0)

Eritrosit

: 4,20 jt/mmk

(3,8 – 5,2)

Leukosit

: 6,1 rb/mmk

(4,1 – 10,9)

Trombosit

: 115,2 rb/mmk

(150 – 500)

IgM salmonela

:3

Hasil ro thorax tanggal 06 September 2013 yaitu pulmo tak tampak kelainan, cor tak membesar. CTR < 50% Program terapi : Infus RL 20tpm, paracetamol 500mg/ 8jam, primperan 1x1 ampul

B. Analisa data Data

Diagnosa

Etiologi

S : Klien mengeluh demam tinggi, menggigil Hipertermia

Proses

dan terus menerus selama 4 hari

penyakit

O : T : 39,2 °C TD : 100/60 mmHg, N : 120

(viremia)

x/mnt S : Klien mengatakan nyeri di kepala

Nyeri akut

Penurunan

P : nyeri timbul setelah melakukan aktifitas

suplai O2 ke

yang berlebihan

otak

Q : kepala terasa seperti diikat R : kepala bagian depan, tidak menjalar S : skala 5 T : nyeri hilang timbul O : N : 120 x/mnt, pasien tampak lemah S : pasien mengatakan muntah 3x sehari

Kekurangan volume cairan Muntah

O : TD : 100/60 mmHg, T : 39,2 °C, N : 120 tubuh x/mnt, tampak lemah, minum ±1200cc, kulit kering S:-

Resiko terjadi perdarahan Penurunan

O : terdapat bintik merah di lengan kanan atas lanjut

trombosit

Trombosit : 115,2 rb/mmk S : pasien mengatakan makan 3x sehari, setiap pemenuhan makan habis 1/3 porsi, pasien mengatakan mual, nutrisi muntah 3x sehari, nafsu makan menurun

kebutuhan Intake

kurang

kebutuhan

yang

dari kurang, mual muntah

O : pasien tampak lemah, kurang berminat terhadap makanan S : pasien mengatakan badan lemah O : TD : 100/60 mmHg, aktifitas dibantu keluarga dan perawat

C. Diagnosa keperawatan 1. Kekurangan volume cairan tubuh

Gangguan

pemenuhan Kelemahan

aktifitas sehari hari

fisik

2. Hipertermia 3. Nyeri 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 5. Gangguan pemenuhan aktifitas sehari hari 6. Resiko terjadi perdarahan lanjut

D. Intervensi 1. Kurangnya volume cairan tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan cairan tubuh terpenuhi dengan kriteria hasil : Volume cairan terpenuhi dengan tanda-tanda turgor kulit normal, mukosa lembab, haluaran urin normal Intervensi : a. Kaji keadaan umum pasien (lemah, pucat, takikardi) serta tanda-tanda vital b. Observasi tanda-tanda syok c. Berikan cairan intravena sesuai program dokter d. Anjurkan pasien untuk banyak minum e. Catat intake dan output 2. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam diharapkan suhu tubuh menjadi normal dengan kriteria hasil : Suhu tubuh normal (36 – 37°C). Nadi 80-100x/mnt, pasien bebas dari demam dan tidak menggigil. Intervensi : a.

Kaji saat timbulnya demam.

b.

Observasi tanda vital (suhu, nadi, tensi, pernafasan)

c.

Anjurkan pasien untuk banyak minum (cairan 2,5 liter/24 jam)

d.

Monitor intake dan output

e.

Berikan kompres hangat

f.

Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal

g.

Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program dokter

3. Nyeri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil : Rasa nyaman pasien terpenuhi. Nyeri berkurang atau hilang. Intervensi : a. b. c. d. e.

Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien Berikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang tenang Ajarkan teknik relaksasi Alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri Berikan obat-obat analgetik sesuai program dokter

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil : Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi. Pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan posisi yang diberikan /dibutuhkan. Intervensi : a. Kaji keluhan mual, sakit menelan, dan muntah yang dialami pasien b. Kaji cara / bagaimana makanan dihidangkan c. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur d. Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering e. Catat jumlah / porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari f. Berikan obat-obatan antiemetik sesuai program dokter g. Ukur berat badan pasien setiap minggu. 5. Gangguan pemenuhan aktifitas sehari hari Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pemenuhan ADL terpenuhi dengan kriteria hasil : Pasien mampu mandiri setelah bebas demam. Kebutuhan aktivitas sehari-hari terpenuhi Intervensi : a. Kaji keluhan pasien b. Kaji hal-hal yang mampu atau yang tidak mampu dilakukan oleh pasien c. Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan aktivitasnya sehari-hari sesuai tingkat keterbatasan pasien d. Letakkan barang-barang di tempat yang mudah terjangkau oleh pasien. 6. Resiko terjadinya perdarahan lebih lanjut

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam diharapkan perdarahan tidak terjadi dengan kriteria hasil : Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan lebih lanjut. Jumlah trombosit meningkat. Intervensi : a. Monitor tanda penurunan trombosit yang disertai gejala klinis b. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat c. Beri penjelasan untuk segera melapor bila ada tanda perdarahan lebih lanjut d. Jelaskan obat yang diberikan dan manfaatnya E. Implementasi Tgl 7/9/13

Diagnosa

Jam

1, 2

12.00

Implementasi

Respon

- Mengukur TTV

S : pasien mengatakan badan masih

- Memberikan kompres hangat

terasa lemes

- Menganjurkan pasien untuk banyak O : T : 38,8°C TD : 100/60 mmHg minum Jam

1

14.00

- Memberikan terapi paracetamol p.o S : 500mg

O : T : 38,6°C

- Memberikan terapi primperan via iv 1 ampul Jam

3, 5

17.00

- Mengajarkan teknik relaksasi dengan nafas dalam - Membantu pasien mandi di kamar mandi

Jam

1, 3

- Mengukur TTV

17.00

S : pasien mengatakan mengerti cara melakukan nafas dalam, badan terasa lebih segar O : skala nyeri 4 S:O : TD : 100/70 mmHg, N : 100x/mnt, RR : 20x/mnt, T : 38°C

Jam

1, 2

22.00

- Memonitor tetesan infus

S:

- Memberikan terapi paracetamol

O : tetesan infus lancar

500mg

T : 37,7°C

- Menganjurkan pasien segera beristirahat tidak dengan selimut tebal 8/9/13

1, 2

- Memberikan terapi paracetamol

Intake : infus : 2880cc

Jam

500mg

06.00

- Memonitor intake output (balance

Minum : 1200cc Output : IWL : 700cc

cairan)

Urin : ± 1200cc Muntah : ± 500cc Balance : +1400

Jam

4, 6

07.00

- Menganjurkan pasien untuk makan

S : pasien mengatakan mau

sedikit tapi sering dan

mengahabiskan diet dari RS

menghabiskan diet dari RS

O : pasien habis ¾ porsi

- Dokter visit : kolaborasi dengan

Hasil laborat belum jadi

dokter untuk program cek DR ulang - Mengambil sampel darah untuk cek laborat Jam

1, 2, 3, 4

11.00

- Mengukur TTV

S : pasien mengatakan nyeri kepala

- Mengkaji keluhan pasien

berkurang, pasien sejak semalam

- Menganjurkan pasien untuk banyak

hanya muntah 1x

minum

O : skala nyeri 3, TD : 110/70 mmHg, N : 90x/mnt, T : 37,7°C, RR : 15x/mnt

Jam

1, 4, 6

14.00

- Memberikan terapi paracetamol p.o 500mg, primperan via iv 1 amp - Memonitor tanda perdarahan lain

S:O : T : 37,5°C Bintik merah di lengan tidak bertambah, tidak muncul perdarahan baru

Jam

5, 6

17.00

- Membantu pasien mandi di kamar mandi - Mengecek hasil laborat

S : pasien mengatakan badan terasa segar, dan akan belajar utk ke kamar mandi sendiri O : trombosit : 190rb/ mmk

Jam 22.00

1, 2

- Memonitor tetesan infus

S:-

- Memberikan terapi paracetamol

O : tetesan infus lancar 30tpm

500mg - Menganjurkan pasien segera beristirahat

T : 37,2°C

F. Evaluasi Evaluasi dilakukan tanggal 9 September 2013 jam 09.00 Dx 1

Evaluasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam didapatkan data : S : pasien mengatakan badan sudah tidak menggigil O : T : 37,2 °C, TD : 110/70 mmHg, N : 90x/mnt, RR : 15 x/mnt A : masalah teratasi sebagian

2

P : lanjutkan intervensi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam didapatkan data : S : pasien mengatakan badan lemas berkurang O : turgor kulit baik, kulit tidak kering, minum dalam sehari ±1400cc T : 37,2 °C, TD : 110/70 mmHg, N : 90x/mnt, RR : 15 x/mnt A : masalah teratasi sebagian

3

P : lanjut intervensi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24jam didapatkan data : S : pasien mengatakan nyeri kepala berkurang, skala nyeri 3, dapat melakukan teknik nafas dalam O : wajah tampak rileks T : 37,2 °C, TD : 110/70 mmHg, N : 90x/mnt, RR : 15 x/mnt A : masalah teratasi sebagian

4

P : lanjut intervensi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24jam didapatkan data : S : pasien mengatakan sudah tidak mual dan muntah lagi O : pasien makan 3x sehari, diet dari rumah sakit habis ¾ porsi A : masalah teratasi sebagian

5

P : lanjut intervensi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24jam didapatkan data : S : pasien mengatakan ingin belajar ke kamar mandi sendiri O : ADL pasien dibantu dengan bantuan minimal A : masalah teratasi sebagian

6

P : lanjut intervensi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24jam didapatkan data : S : pasien mengatakan badan lemas berkurang O : trombosit 190rb/mmk

Ttd

T : 37,2 °C, TD : 110/70 mmHg, N : 90x/mnt, RR : 15 x/mnt Tidak muncul tanda perdarahan baru, bintik merah tidak bertambah A : masalah teratasi sebagian P : lanjut intervensi

DAFTAR PUSTAKA Wilkinson, M. Judith and Ahern, Nancy R. 2009. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. EGC : Jakarta

KEPERAWATAN DASAR II ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DHF DI RUANG PAVILIUN GARUDA RSDK SEMARANG

DISUSUN OLEH : ANIK RAKHMAWATI (22020113183013) SOFIA NUR FITRIANA (22020113183015) RUDI KURNIAWAN (22020113183018)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2013/2014