ASUHAN KEPERAWATAN CKD ( PAK SANDRA ).docx

ASUHAN KEPERAWATAN CKD ( CHORONIC KIDNEY DISIASE ) PADA Tn. A DI RUANG FLAMBOYAN B RS dr. KANUDJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN TAHUN 2018 Dosen Pembimbing: Pembimbing: Sandra Ekha Dirgantara, S.ST

Disusun oleh :

Fanny Fatmawaty  NIM. P07220116095 P07220116095

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR PRODI D-III KEPERAWATAN KELAS BALIKPAPAN 2018

0

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan karunia-Nya sehingga laporan yang membahas tent ang “KEPERAWATAN CKD ( CHRONIC KIDNEY DISIASE ) PADA Tn. A DI RUANG FLAMBOYAN B RS dr. KANUDJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN TAHUN 2018” dapat selesai tepat pada waktunya. Terima kasih kami sampaikan kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam proses  penyusunan laporan ini, baik yang yang terlibat secara langsung maupun yang tidak. Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata sempurna karena keterbatasan yang kami miliki. Oleh karena itu, kritik dan saran yang sifatnya membangun dari para pembaca sangat kami harapkan agar terciptanya terci ptanya laporan yang lebih baik lagi.

Balikpapan, 14 Mei 2018

Penyusun

1

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................ .................................................................. ............................................ ............................................. ....................... 1 DAFTAR ISI.............................................................. ..................................................................................... ............................................. ......................................... ...................2 BAB I ............................................ .................................................................. ............................................ ............................................ ............................................. ........................... .... 3 PENDAHULUAN .......................................... ................................................................. ............................................. ............................................. .............................. ....... 3 A. Latar Belakang ............................................. ................................................................... ............................................ ............................................. ....................... 3 B. Tujuan Penulisan .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. ....................... 6 C. Manfaat Penulisan .......................................... ................................................................. ............................................. ......................................... ................... 7 BAB II............................................................. ................................................................................... ............................................. .............................................. .............................. ....... 8 TINJAUAN TEORITIS .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. .......................8 1.

Pengertian ............................................ ................................................................... ............................................. ............................................. .............................. ....... 8

2.

Etilogi............................................ .................................................................. ............................................ ............................................ ...................................... ................ 9

3.

Patofisiologi ............................................. ................................................................... ............................................ ............................................. ........................... .... 9

D. Manifestasi Klinik ........................................... .................................................................. ............................................. ....................................... ................. 11 1. Ginjal dan gastrointestinal ....................... .............................................. ............................................. ............................................ ............................ ...... 11 E.

Diagnosa Keperawatan ........................................... ................................................................. ............................................ ................................ .......... 13

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, retensi cairan, dan natrium............................................................. ................................................................................... ............................................. ....................................... .................13 F.

Fokus Intervensi ........................................... ................................................................. ............................................ ........................................... ..................... 14

BAB III ............................................. ................................................................... ............................................ ............................................ ........................................... ..................... 22 TINJAUAN KASUS.................................................. ......................................................................... ............................................. ....................................... .................22 BAB IV ............................................. ................................................................... ............................................ ............................................ ........................................... .....................59 PEMBAHASAN KASUS .......................................... ................................................................. ............................................. ....................................... .................59 BAB V .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................ ............................................. ......................... .. 62 PENUTUP................................. PENUTUP....................................................... ............................................. ............................................. ............................................ ............................ ...... 62 A. Kesimpulan .......................................... ................................................................. ............................................. ............................................. ............................ ..... 62 B. Saran ............................. .................................................... .............................................. ............................................. ............................................ ............................ ...... 62 DAFTAR PUSTAKA ............................................. ................................................................... ............................................ ........................................... .....................63

2

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

CKD (Chronic (Chronic Kidney Disease) Disease) merupakan program terapi yang bersifat  progresif dan irreversibel gangguan fungsi ginjal ini terjadi ketika tubuh ginjal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga menyebabkan retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah. Kerusakan ginjal ini menyebabkan masalah dalam kemampuan dan kekuatan tubuh yang menyebabkan aktivitas terganggu,tubuh jadi mudah lemah, lemas (Brunner & Suddarth, 2005). Berdasarkan  National Kidney Foundation (NKF) tahun 2002, CKD terjadi apabila Glomerolus  filtration rate (GFR) kurang dari 60 ml/min/1,73 selama 3 bulan atau lebih. CKD (Chronic (Chronic Kidney Disease) disebabkan oleh berbagai penyakit. Penyebab CKD antara lain penyakit infeksi, penyakit peradangan, penyakit vaskular hipertensif, gangguan  jaringan ikat, gangguan kongenital kongenital dan herediter, penyakit metabolik, nefropati toksik, nefropati ostruktif (Price dan Wilson 2008) Hemodialisa adalah prosedur pembersihan darah melalui suatu ginjal buatan dan dibantu pelaksanaannya oleh semacam mesin. Hemodialisa sebagai terapi yang dapat meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang usia. Hemodialisa merupakan periode 3

 pengobatan yang sudah dipakai secara luas dan rutin dalam program penanggulangan gagal ginjal akut maupun gagal ginjal kronik. (Brunner ( Brunner & Suddarth, 2008) Bagi penderita CKD, hemodialisa akan mencegah kematian. Namun demikian, hemodialisa tidak menyebuhkan atau memulihkan penyakit ginjal dan tidak mampu mengimbangi hilangnya aktivitas metabolik atau endokrin yang dilaksanakan ginjal dan dampak dari CKD serta terapinya terhadap kualitas hidup pasien. Pasien CKD harus menjalani terapi dialisis sepanjang hidupnya (biasanya 1-2 kali seminggu selama kurang lebih 3-4 jam perkali terapi) atau sampai mendapat ginjal baru melalui operasi  pencangkokan yang berhasil (Brunner & Suddarth, 2008) Berdasarkan estimasi Badan Kesehatan Dunia WHO (2013) secara global lebih dari 500 juta orang mengalami penyakit gagal ginjal kronik. Di Amerika serikat setiap tahun selalu mengalami peningkatan 2,1% dan pada tahun 2011 lebih dari 380.000 orang  penderita  penyakit ginjal kronis menjalani hemodialisis regular (United States Renal Data System,2011). Sedangkan di Indonesia berdasarkan data dari Indonesian Renal Registry (2013)  pada tahun 2011 tercatat sebanyak 15.353 pasien baru gagal ginjal yang menjalani hemodialisis, meningkat pada tahun 2012 sebanyak 19.621 pasien baru yang menjalani hemodialisis. Angka yang cukup tinggi untuk penderita gagal ginjal secara keseluruhan di Indonesia baru 20 persen yang dapat ditangani, artinya ada 80% pasien tidak tersentuh  pengobatan sama sekali (Susalit, 2012) Ketergantungan pada mesin dialisis seumur hidup mengakibatkan terjadinya  fatigue 4

yang mempengaruhi fungsi kehidupan sehari-hari. Selain itu kadar oksigen rendah karena anemia akan menyebabkan tubuh mengalami kelelahan yang ekstrem dan akan memaksa  jantung bekerja keras untuk mensuplai oksigen yang dibutuhkan, oleh karena itu  penatalaksanaan  fatigue yang tepat yaitu terapi komplementer berupa teknik relaksasi. Menurut Utami (2006) ada empat tipe relaksasi yaitu relaksasi otot ( progressive muscle relaxation),  pernafasan (diaphragmatic breathing), meditasi (attention focussing exercises) dan relaksasi perilaku (behavior relaxation training). Teknik relaksasi yang dapat dilakukan pada pasien kelelahan selama menjalani hemodialisa adalah teknik relaksasi otot  progresif, karena relaksasi progresif merupakan teknik merelaksasikan otot dalam pada  pagian tubuh tertentu. Berdasarkan latar belakang yang diuraikan diatas maka penulis tertarik untuk melakukan Analisis Praktik Klinik Keperawatan pada pasien CKD (Chronic Kidney  Disease) di Flamboyan B RS dr.Kanujoso Djatiwobowo Balikpapan .

5

B. Tujuan Penulisan

Adapun tujuan dari penulisan laporan ini adalah sebagai berikut: Dalam penulisan laporan ini diharapkan pembaca dapat melaksanakan penanganan keperawatan dasar pada pasien yang menderita penyakit CKD (Chronic Kidney Disease) sesuai dengan teori yang didapat dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan serta mendapatkan pengalaman yang nyata dalam menangani kasus keperawatan secara langsung. 1. Tujuan Khusus a. Mampu melaksanakan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang secara lengkap dengan benar dan tepat  b. Mampu menganalisa masalah berdasarkan data atau informasi yang telah diperoleh melalui anamnesa dan pemeriksaan yang dilakukan. c. Mampu melaksanakan asuhan secara komprehensif sesuai dengan perencanaan yang telah disusun d. Mampu membuat pendokumentasian menggunakan SOAP e. Mampu melakukan evaluasi dari prosedur pemeriksaan yang dilakukan

2. Waktu dan Tempat Pengambilan Kasus

Pengambilan kasus pada hari Senin tanggal 15 Mei 2017 Flamboyan B Rumah Sakit Kanudjoso Djatiwibowo

6

Di Ruang

C. Manfaat Penulisan

Penulis membagi penulisan asuhan keperawatan ini menjadi 5 bab, yang terdiri dari :

BAB I

:

PENDAHULUAN Terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, serta sistematika penulisan.

BAB II

:

TINJAUAN TEORITIS Terdiri dari pengertian, anatomi fisiologi, klasifikasi Kejang demam etiologi, patofisiologi,

pathway, tanda dan gejala, pemeriksaan

 penunjang, penatalaksanaan medis, komplikasi dan teori asuhan keperawatan BAB III :

TINJAUAN KASUS Terdiri pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, perencanaan, tindakan, dan evaluasi

BAB IV :

PEMBAHASAN KASUS Terdiri pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, perencanaan, tindakan, dan evaluasi

BaB V :

PENUTUP Terdiri dari kesimpulan dan saran

7

BAB II TINJAUAN TEORITIS 1. Pengertian

Chronic Kidney Disease (CKD) adalah proses kerusakan ginjal selama rentang waktu lebih dari tiga bulan. Chronic Kidney Disease (CKD) dapat menimbulkan  simtoma, yaitu laju filtrasi glomerular berada di bawah 60 ml/men/1.73 m2, atau diatas nilai tersebut yang disertai dengan kelainan sedimen urine. Selain itu, adanya  batu ginjal juga dapat menjadi indikasi Chronic Kidney Disease  pada penderita kelainan bawaan, seperti hioeroksaluria dan sistinuria (Muhammad, 2012 h. 16 ). Chronic Kidney Disease gejalanya muncul secara bertahap biasanya tidak menimbulkan gejala awal yang jelas, sehingga penurunan fungsi ginjal tersebut sering tidak dirasakan, tahu-tahu sudah pada tahapan yang parah yang sulit di obati. Chronic  Kidney Disease sama dengan hipertensi, penyakit ikutan yang berkaitan, termasuk  silent kiler, yaitu penyakit mematikan yang tidak menunjukan gejala peringatan sebelumnya, sebagaimana umumnya yang terjadi pada penyakit berbahaya lainnya (Syamsir & Iwan, 2007). Dua pengertian diatas, penulis dapat menyimpulkan bahwa Chronic Kidney  Disease adalah suatu penyakit yang terjadi akibat kerusakan kedua ginjal yang  bersifat progresif dan irreversible, sebagai penyakit yang timbul secara perlahan dan sifatnya menahun, dan sebagai kelainan pada urine atau darah atau kelainan morfologi, yang berlangsung lebih dari 3 bulan atau bila didapatkan  Laju Filtrasi Glomelurus (LGF) < 60 ml/menit.

8

2. Etilogi

Menurut Muhammad Muhammad, 2012 yang menyebabkan Chronic Kidney  Disease (CKD) adalah kehilangan fungsi ginjalnya secara bertahap, kerusakan sudah terjadi selama lebih dari 3 (tiga) bulan. Selain itu, hasil pemeriksaan juga menunjukan adanya kelainan struktur atau fungsi ginjal. Kondisi tersebut disebabkan oleh : Penyakit glomerular kronis, Infeksi kronis, Kelainan kongenital, Penyakit vaskuler, Obstruksi saluran kemih, Penyakit kolagen, Obat-obatan nefrotoksis. Selain hal-hal yang telah disebutkan sebelumnya, masih ada banyak faktor  penyakit gagal ginjal. Beberapa penyebab penyakit Chronic Kidney Disease (CKD) adalah : Tekanan darah tinggi (hipertensi), Penyumbatan saluran kemih, Kelainan ginjal, misalnya penyakit ginjal polikistik, Diabetes Militus (kencing manis), Kelainan autoimun, misalnya lupus eritematosus sistemik, Penyakit pembuluh darah, Bekuan darah pada ginjal, Cidera pada jaringan ginjal dan sel -sel.

3. Patofisiologi

Patofisiologi Chronic Kidney Disease (CKD) tergantung pada penyebab yang mendasarinya. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa ( surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi, yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan faktor-faktor  pertumbuhan ( growth factor ). Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa nefron sklerosis yang masih tersisa. Proses ini kemudian diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif. Adanya peningkatan aktivitas aksis renin-angiotensin9

aldosteron internal, ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis, dan progresifitas tersebut. aktivitas jangka panjang renin-angiotensinaldosteron, sebagian diperantarai oleh faktor pertumbuhan seperti transforming  growth factor β (TGF-β). Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap terjadinya progresifitas Chronic Kidney Disease (CKD) adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia. Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya sklerosis dan fibrosis glomerulus maupun tubulointerstitial (Kemenkes RI, 2010). Pada stadium paling dini Chronic Kidney Disease (CKD) , terjadi kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve), pada keadaan ini basal  Laju Filtrasi Glomelurus ( LFG) masih normal atau sudah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada  Laju Filtrasi Glomelurus (LFG) sebesar 60%, penderita masih belum merasakan keluhan (asimtomatik ), tapi sudah terjadi  peningkatan kadar urea dan kreatinin serum (normal kadar kreatinin serum 0,5-1,5 mg/dl dan ureum 20-40 mg/dl) (Kemenkes RI, 2010). Sampai pada  Laju Filtrasi Glomelurus (LFG) sebesar 30%, mulai terjadi keluhan pada klien seperti, nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan  penurunan berat badan. Sampai pada Laju Filtrasi Glomelurus (LFG) dibawah 30%, klien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya. Klien juga mudah terjadi infeksi saluran napas, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo atau hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada LFG dibawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius dan klien 10

sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy) antara lain dialisis atau transplantasi ginjal (Kemenkes RI, 2010).

D. Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik penyakit Chronic Kidney Disease (CKD) dikarenakan gangguan yang bersifat sistemik. Ginjal sebagai organ koordinasi dalam peran sirkulasi yang banyak sehingga kerusakan kronis secara fisiologis ginjal akan mengakibatkan gangguan keseimbangan sirkulasi dan vasomotor. Berikut adalah tanda dan gejala yang ditunjukan oleh Chronic Kidney Disease (CKD):

1. Ginjal dan gastrointestinal Sebagai akibat dari hiponatremi maka timbul hipotensi, mulut kering,  penurunan turgor kulit, kelemahan, fatique, dan mual. Kemudian terjadi penurunan kesadaran (somnolen) dan nyeri kepala yang hebat, dampak dari peningkatan kalium adalah peningkatan iritabilitas otot dan akhirnya otot mengalami kelemahan. Kelebihan cairan yang tidak terkompensasi akan mengakibatkan asidosis metabolik. Tanda paling khas adalah terjadinya penurunan urine output dengan sedimentasi yang tinggi. 2. Kardiovaskuler Biasanya terjadi hipertensi, aritmia, kardiomyopati, uremic percarditis, effusi  perikardial (kemungkinan bisa terjadi tamponade jantung), gagal jantung, edema  periordital dan edema perifer. 3. Respiratory system Biasanya terjadi edema pulmonal, nyeri pleura, friction rub dan efusi pleura, crackles, sputum yang kental, uremic pleuritis, uremic lung, dan sesak nafas . 11

4. Gastrointestinal Biasanya

menunjukan

adanya

inflamasi

dan

ulserasi

pada

mukosa

gastrointestinal karena stomatitis, ulserasi dan perdarahan gusi, dan kemungkinan  juga disertai parotitis, esofagus, gastritis, ulseratif duodenal, lesi pada usus halus/usus besar, colitis, dan pankreatitis. Kejadian sekunder biasanya mengikuti seperti anoreksia, neusea, dan vomiting. 5. Integumen Kulit pucat, kekuning-kuningan, kecoklatan, kering dan ada sclap. Selain itu,  biasanya juga menunjukan adanya purpura, akimoses, petechiae, dan timbunan urea pada kulit. 6. Neurologis Biasanya ditunjukan dengan adanya neuropathy perifer, nyeri, gatal pada lengan dan kaki. Selain itu juga adanya kram pada otot dan refleks kedutan, daya memori menurun, apatis, rasa kantuk meningkat, iritabilitas, pusing, koma, dan kejang. Dari hasil EEG menunjukan adanya perubahan metabolik encephalopathy. 7. Endokrin Bisa terjadi infertilitas dan penururna libido, amenorea dan gangguan siklus menstruasi pada wanita, impoten, penurunan  sekriesi sperma, peningkatan sekresi aldosteron, dan kerusakan metabolisme karbohidrat. 8. Hematokoitik Terjadi anemia, penurunan waktu hidup sel darah merah, trombositopenia (dampak dari dialysis), dan kerusakan platelet. Biasanya masalah yang serius pada sistem hematologi ditunjukan dengan adanya perubahan (purpura, ekimoses,  petechiae). 9. Muskuloskeletal 12

 Nyeri pada sendi dan tulang, demineralisasi tulang, fraktur patologis, dan kalsifikasi (otak, mata, gusi, sendi, miokard) (Eko dan Andi 2014, h 198).

E. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang bisa muncul pada klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) adalah (NANDA I 2012-2014) :

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, retensi cairan, dan natrium. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan haemoglobin, keletihan, kelemahan fisik. 3. Nyeri berhubungan dengan peningkatan kontraksi uretra. 4. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan hemoglobin. 5. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. 6. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan. 7. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan retensi CO2. 8. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring dalam  jangka waktu yang lama, edema, dan penurunan perfusi jaringan. 9. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karenafaktor  biologis, psikologis, ekonomi.

13

F. Fokus Intervensi

Berikut ini adalah intervensi yang dirumuskan untuk mengatasi masalah keperawatan  pada klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) (NANDA 1 2012-2014) : 1. Kelebihan Volume Cairan yang berhubungan dengan gangguan mekanisme  pengaturan, asupan cairan yang berlebih, asupan natrium yang berlebih.  Nursing Outcome Classification (NOC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.... x 24 jam diharapkan haluaran urin normal, natrium dalam batas normal. Kriteria hasil :

a. Kelebihan volume cairan dapat dikurangi  b. Tidak terjadi oedema c. Keseimbangan cairan tidak akan terganggu  Nursing Interventions Classification (NIC) Aktivitas keperawatan : a. Tentukan derajat dan lokasi oedema Rasional : dapat mengetahui seberapa berat oedema  b. Kaji ektremitas dan bagian tubuh yang oedema Rasional : dapat menentukan bagian tubuh yang terdapat oedeme c. Pantau intake dan output cairan Rasional : pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena adanya penurunan  perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis, sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring d. Timbang berat badan secara teratur Rasional : dapat mengetahui peningkatan dan penurunan berat badan 14

2.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen, kelemahan umum, immobilitas.  Nursing Outcome Classification (NOC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.... x 24 jam diharapkan mampu melakukan aktivitas sendiri. Ktiteria Hasil : a. Berpartisipasi pada aktivitas yang di inginkan  b. Mampu melakukan perawatan diri sendiri c. Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat di ukur

 Nursing Interventions Calssification (NIC) Aktivitas keperawatan : 1. Periksa tanda-tanda vital setelah beraktivitas Rasional : hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas, karena efek obat (vasodilatasi) dan perpindahan cairan (diuretik) 2. Catat kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, dispnea, berkeringat dan  pucat. Rasional : atau ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume darah sekuncup selama aktivitas dapat mnyebabkan peningkatan frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen, juga peningkatan rasa kelelahan dan kelemahan. 3. Evaluasi peningkatan aktivitas Rasional : dapat menunjukan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas. 4. Kaji faktor yang menyebabkan keletihan 15

Rasional : dapat mengetahui penyebab keletihan 5. Kaji faktor yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan Rasioanal : dapat mengetahui faktor apa saja yang dapat menyebabkan kelebihan cairan dan dapat mengetahui takaran asupan yang dapat di berikan. 6. Anjurkan aktivitas ringan sambil istirahat Rasional : dapat mengetahui tingkat aktifitas yang dapat di lakukakan klien. 7. Anjurkan kepada keluarga untuk memandikan klien Rasional : dapat mempertahankan kebersihan pada klien 8. Kolaborasi pemberian therapy antibiotik sesuai indikasi

9. Periksa laboratorium darah sesuai indikasi. Rasional : dapat mengetahuin hasil laboratorium sehingga dapat di berikan tindakan

lanjut

3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien, ketidakmampuan untuk mencerna makanan, ketidakmampuan menelan makanan, faktor psikologis.  Nursing Outcome Classification (NOC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.... x 24 jam diharapkan nutrisi terpenuhi. Kriteria hasil : a. Intake makanan per oral (spontan/ naso feeding) adekuat.  b. Intake cairan (per oral/ parenteral) adekuat. c. Nutrisi parental adekuat. 16

d. Menyatakan nafsu makan baik. e. Menyiapkan makanan dengan baik. f. Menyantap makanan dengan maksimal dan mengunyahnya dengan baik. g. Menghabiskan porsi makanan tanpa adanya gangguan. h. Tidak ada gangguan selama proses makan (mual/muntah). i. Berat badan ideal.  j. Masa otot triceps, biseps dan subskapularis memadai. k. Lemak pada panggul (wanita) memadai. l. Lemak di leher (pria) memadai. m. Lingkar kepala memadai dalam standar normal (anak). n. Proporsi antara tinggi badan dan berat badan normal (anak).  Nursing Interventions Calssification (NIC) Aktivitas keperawatan : 1. Kaji status nutrisi klien dan kemampuan pemenuhan nutrisi klien. Rasional : memvalidasi dan menepatkan drajat masalah untuk menetapkan  pilihan intervensi yang tepat. 2. Identifikasi klien tentang riwayat alergi makanan dan kaji makanan kesukaan klien. Rasional : mengetahui asupan makanan yang dapat menyebabkan alergi 3. Instruksikan kepada klien tentang cara pemenuhan kebutuhan nutrisi yang optimal

(misalnya dengan pelaksanaan diet sesuai anjuran). 17

Rasioanal : untuk memenuhi kebutuhan nutrisi yang adekuat 4. Hitung kebutuhan kalori klien setiap hari dan sediakan aneka ragam makanan kesukaan klien. Rasional : untuk menambah selera makan klien. 5. Anjurkan klien/ keluarga untuk membantu klien melakukan perawatan rongga mulut (sikat gigi) sebelum makan untuk meningkatkan kenyamanan. Rasional : untuk menjaga kebersihan rongga mulut sehingga terjaga kebersihananya. 6. Sajikan makanan dengan menarik dan suhu hangat. Rasional : untuk meningkatkan selera makan. 7. Kerusakan integritas kulit yang berhubingan dengan perubahan status cairan,  perubahan turgor, kondisi ketidakseimbangan nutrisi, penurunan sirkulasi.  Nursing Outcome Classification (NOC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama... x 24 jam diharapkan kerusakan integritas kulit dapat teratasi. Kriteria hasil: 1. Suhu permukaan normal. 2. Sensasi perifer, elastisitas, status hidrasi, kelembaban, tekstur, perfusi  jaringan, pertumbuhan rambut kulit dan integritas kulit dalam kondisi baik. 3. Tidak ada pigmentasi abnormal, lesi, lesi pada membran mukosa, jaringan  parut, kanker, eritema, nekrosis, abrasio dan penebalan kulit. 4.

Aliran darah pada akses hemodialisis (shunt) lancar.

5. Warna kulit sekitar akses tidak ada kemerahan (rubor). 6. Suhu disekitar akses tidak ada peningkatan (kalor). 7. Tidak ada bunyi bruit dan thrill pada akses. 18

8. Pulsasi perifer distal adekuat. 9. Tidak ada pembekuan darah (emboli) disekitar akses. 10. Tidak ada perdarahan dan hematoma. 11. Tidak ada edema dan nyeri.  Nursing Interventions Classification (NIC) Aktivitas keperawatan: 1. Monitoring posisi kateter dialysis Rasional: meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan 2. Monitoring kondisi akses dialisis (kemerahan, edema, demam, perdarahan, hematoma dan penurunan sensasi rasa). Rasional: kulit berisiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilisasi fisik, dan gangguan status nutrisi 3. Gunakan teknik sterilisasi tinggi saat memasang kateter dialisis dan merawat kulit sekitar. Rasional : untuk menghindari resiko tinggi penyebab infeksi. 4. Berikan Gel pada saat memasukan kateter dialisis dan ulangi pemberian setiap 72 jam. Rasional : sebagai pelumas saat memasang kateter. 5. Ajari klien tentang cara perawatan akses dialisis. Rasional : untuk mengajarkan teknik perawatan mandiri 5. Defisiensi pengetahuan yang berhubungan dengan keterbatasan kognitif , salah interpretasi informasi, kurang pajanan, kurang dapat mengingat, tidak familier dengan sumber informasi  Nursing Outcome Classification (NOC)

19

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama... x 24 jam diharapkan klien mengerti tentang penyakitnya.

Kriteria hasil: 1. Mampu menjelaskan faktor penyebab penyakit dan proses penyakit. 2. Mampu menyebutkan tanda dan gejala penyakitnya. 3. Mampu mejelaskan strategi untuk mencegah komplikasi. 4. Mampu menjelaskan strategi untuk menyeimbangkan aktifitas dan istirahat. 5. Mampu menjelaskan strategi dalam mengatasi nyeri. 6. Mampu melaksanakan terapi medis dengan benar (minum obat). 7. Mampu menjelaskan efek farmakologis pengobatan dan efek samping terapeutik. 8. Mengikuti perintah diet sesuai anjuran. 9. Mampu melakukan tindakan tindakan kegawatan dini jika terjadi serangan  penyakitnya. 10. Mampu menjelaskan strategi dalam mencegah mual muntah.  Nursing Interventions Classification (NIC) Aktivitas keperawatan 1.  Nilai tingkat pengetahuan klien mengenai proses penyakitnya. Rasional : untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien 2. Terangkan kepada klien tentang proses terjadinya penyakit pada dirinya dengan bahasa yang mudah dimengerti. 20

Rasional : untuk memberikan pengetahuan pada kli en tentang penyakitnya. 3. Evaluasi tingkat pengetahuan klien dengan menanyakan kembali seputar  penyakitnya. Rasional : untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien 4. Sediakan informasi yang adekuat untuk akses pengetahuan klien. Rasional : untuk penambahan informasi 5. Diskusikan dengan klien terkait dengan terapi yang akan diberikan. Rasional : infoconsen pada klien 6. Dorong klien untuk memberikan pendapat atau keputusan pada set iap tindakan. Rasional : untuk memastikan kesediaan klien.

21

BAB III TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

BIODATA KLIEN

 Nama

: Tn.A

Jenis Kelamin

: Laki –  Laki

Umur

: 58 Tahun

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Ikut Orang Mebel

Agama

: Budha

Pendidikan Terakhir

: SLTA

Alamat

: Bangun Reksa Blok No 39 RT 36 Batu Ampar  No.hp 0853467XXXX

Diagnosa Medis

: Dyspepsia Sydrome + CKD On HD

 No Register

: 52.04.XX

MRS/Tgl Pengkajian

: 14 Mei 2018 / 14 Mei 2018

I.

Riwayat Kesehatan Klien

1.

Keluhan Utama Pasien Mengatakan Mual

22

2.

Riwayat penyakit sekarang Pasien Tiba di RSKD dengan keluhan Mual dan Muntah,pasien merasakan sesak  pasien masuk Ugd pukul 16.30.setelah di UGD pasien di pindahkan ke ruangan rawan inap flamboyant B pukul 18.30 pasien masuk ke ruangan B dengan TTV TD : 200 / 100 , N : 93 T : 36,5 RR : 25. Pasien merasa lemas

3.

Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan memiliki Sakit Ginjal Selama 2 tahun

4.

Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan keluarga tidak ada mengidap penyakit Hipertensi dan diabetes mellitus.

II. Pola Aktivitas Sehari - hari A. Pola Tidur/Istirahat

1.

Waktu tidur Dirumah : klien mengatakan tidur pukul 21.00 Di rumah sakit : klien mengatakan tidur sekitar pukul 23.00

2.

Waktu bangun Dirumah : Klien mengatakan bangun jam 06.00 Di rumah sakit : Klien mengatakan bangun jam 04.00 Hal - hal yang mempermudah tidur : Lingkungan yang nyaman

3.

Hal - hal yang mempermudah bangun Mual

4.

Masalah tidur Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

23

B. Pola Eliminasi 1.

B.A.B

Dirumah : Pasien Mengatakan BAB 1 kali sehari Di rumah sakit : Pasien Mengatakan BAB 1 kali sehari Masalah BAB : Tidak ada masalah BAB 2.

B.A.K

Dirumah : 2-3x sehari(warna urine kuning muda) Di rumah sakit : 3 - 4 x sehari(warna kuning muda jumlah kurang lebih 500cc setiap buang air kecil) Masalah BAK : Tidak ada masalah 3.

Upaya klien untuk mengatasinya : Tidak ada Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

C. Pola Makan dan Minum

1.

Jumlah dan jenis makanan : Dirumah : 3x sehari kurang lebih 1 piring( nasi , lauk ,dan sayur) Di rumah sakit : 3x sehari makan 1 piring ( bubur lauk dan sayur buah)

2.

Waktu pemberian makanan : Dirumah :klien mengatakan makan pada pukul 06.00 12.00 18.00 Di rumah sakit :klien mengatakan makan pada pukul 06.00 12.00 18.00

3.

Jumlah dan jenis cairan/minum : Dirumah : kurang lebih 500ml/hari Di rumah sakit : kurang lebih 500ml/hari

24

Waktu pemberian cairan : Dirumah : Klien mengatakan minum jika haus dan makan Di rumah sakit : Klien mengatakan minum jika haus dan makan 4.

Pantangan/alergi : tidak ada alergi

5.

Masalah makan dan minum :

6.

a.

Kesulitan mengunyah : Tidak ada

 b.

Kesulitan menelan

: Tidak ada

c.

Mual dan Muntah

: mual (+)

d.

Tak dapat makan sendiri : pasien dapat sendiri

Upaya klien mengatasi masalah Tidak Ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

D. Personal Hygiene

1.

Pemeliharaan badan Dirumah : Klien mengatakan mandi 2x sehari Di rumah sakit : Klien mengatakan mandi 2x sehari

2.

Pemeliharaan gigi dan mulut Dirumah : Klien mengatakan membersihkan gigi 2x sehari Di rumah sakit : Klien mengatakan membersihkan gigi 2x sehari

3.

Pemeliharaan kuku Dirumah : Pasien mengatakkan potong kuku jika kukunya panjang Di rumah sakit : Pasien mengatakkan potong kuku jika kukunya panjang Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

25

III. Data Psikososial A. Pola Komunikasi

Klien dapat menceritakan dan memberitahu keluhan dan masalah yang dihadapi (  baik dan kooperatif) B. Orang Yang Paling Dekat Dengan Pasien

Klien mengatakan sangat dekat dengan Istri dan Anaknya C. Rekreasi/Hobby dan Penggunaan Waktu Senggang

Menonton TV D. Dampak Dirawat Di Rumah Sakit

Tidak ada E. Interaksi Sosial

Pasien mengenal nama pasien yang lain F.

Keluarga yang dapat dihubungi

Kakak pasien

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

IV. Pemeriksaan Fisik A. Kesan umum/Keadaan umum :

Ku: sedang Gcs: G4M6V5 B. Tanda - tanda vital

Suhu tubuh :

36,5°C

Nadi : 93x/menit 26

Tekanan darah : 200 / 100 mmHg Pernafasan : 25x/menit Tinggi Badan :

160 cm

Berat Badan saat di rs : 59,5 kg Berat Badan dirumah : 60 kg

IMT = TB = 160 cm = 1,60 m BB = 44 kg Rumus = 59,5 : (1,60x1,60) = 59,5: 2,56 = 23,24 ( Baik ) C. Pemeriksaan kepala dan leher

a.

Kepala dan Rambut 1.

Bentuk kepala :oval Tulang kepala :Tidak ada benjolan Kulit kepala :Baik bersih

2.

Rambut Penyebaran :Merata Warna :Hitam keputihan Kelainan lain :Tidak ada kelainan

3.

Wajah Struktur wajah :Oval Warna kulit : Sawo matang Kelainan lain :Tidak ada

 b.

Mata 1.

Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap dan simetris

2.

Kelopak mata/palepebra : Kelopak mata baik /tidak ada oedema 27

c.

d.

3.

Kornea mata : tidak ada kelainan

4.

Konjungtiva dan sclera : tampak anemis / tidak ada ikterik

5.

Pupil dan iris : Tidak ada kelainan normal adanya isokor

6.

Ketajaman penglihatan/visus : 1 : 60

7.

Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan

8.

Kelainan lain : Tidak ada

Hidung 1.

Cuping hidung :Tidak ada lesi

2.

Lubang hidung :bersih

3.

Tulang hidung dan septum nasi :simetris dan septum nasi tidak ada retak

Telinga 1.

Bentuk telinga :Panjang namun tidak begitu lebar Ukuran telinga :Sedang Ketegangan telinga :Elastis

2.

Lubang telinga :Bersih tidak ada serumen

3.

Ketajaman pendengaran :Tidak dilakukan pemeriksaan Test Weber : Test Rinne :

Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Swabach : e.

f.

Mulut dan faring 1.

Keadaan bibir :kering

2.

Keadaan gusi dan gigi :gusi baik gigi lengkap

3.

Keadaan lidah : bersih

4.

Palatum/langit - langit :tidak ada lesi

5.

Orifaring : tidak ada pembengkakan

Leher 1.

Posisi trachea : Normal pada posisinya

2.

Tiroid : Tidak ada pembesaran

3.

Suara : tidak ada suara tambahan 28

4.

Kelenjar lympe : Tidak dilakukan pemeriksaan

5.

Vena jugularis : Tidak teraba vena jugularis

6.

Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba kuat Masalah keperawatan :Hipovolemi

D. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a.

Ukuran dan bentuk payudara : Tidak dilakukan pemeriksaan

 b.

Warna payudara dan aerola :Tidak dilakukan pemeriksaan

c.

Kelainan - kelainan lain :Tidak ada kelainan

d.

Axilla dan clavikula :Tidak dilakukan pemeriksaan Masalah keperawatan :Tidak ada masalah Keperawatan

E. Pemeriksaan thorak/dada/tulang punggung

1.

Pemeriksaan paru - paru a.

 b.

Inspeksi Thorak 1.

Bentuk Thorak :Normal tidak ada kelainan

2.

Penggunaan otot bantu pernafasan : ada penggunaan otot pernafasan

Palpasi Vokal premitus :Tidak ada kelainan ,getaran kanan kiri sama

2.

c.

Perkusi : sonor

d.

Auskultasi 1.

Suara nafas

:suara nafas vesikuler semua lapang dada

2.

Suara ucapan

:suara ucapan jelas

3.

Suara nafas tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan

Pemeriksaan jantung : a.

Inspeksi dan palpasi : Ictus cordis tidak bergeser dan tidak tampak adanya pembesaran jantung

 b.

Perkusi batas jantung : 29

c.



Basic jantung :nada perkusi sonor



Pinggang jantung :nada perkusi dari sonor menjadi sonor memendek



Apeks jantung :nada perkusi dari sonor menjadi sonor memendek

Auskultasi - Bunyi jantung I :S1 Normal tunggal Lup - Bunyi jantung II :S2 Normal tunggal Dup - Bunyi jantung tambahan :Tidak ada bunyi jantung tambahan - Bising/murmur : tidak ada - Frekuensi denyut jantung :93 x/menit Masalah keperawatan :Pola Nafas Tidakefektif

F.

Pemeriksaan abdomen

1.

Inspeksi - Bentuk abdomen

:Normal

- Benjolan/masa

:Tidak ada masa atau benjolan

- Bayangan pembuluh darah :Normal 2.

Auskultasi - Bising/peristaltik usus :Normal 5x/menit

3.

Palpasi - Nyeri tekan

:Tidak ada Nyeri tekan

- benjolan/masa : Tidak ada benjolan / masa - Hepar

:Tidak ada teraba

- Lien

:Tidak ada teraba

Titik Mc. Berney :Tidak ada nyeri tekan 4.

Perkusi 30

- Suara abdomen

:Suara perkusi tympani

- Pemeriksaan asites

:Tidak ada asites

Masalah keperawatan : Tidak Ada masalah Keperawatan

G. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

1.

Genetalia - Pubis

:

- Meatus uretra :

Tidak dilakukan pemeriksaan

- Kelainan lain : 2.

Anus - Lubang anus

:

- Kelainan pada anus

:

- Perineum

Tidak dilakukan pemeriksaan :

Masalah keperawatan :Tidak Ada Masalah

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (ekstermitas)

1.

Kesimetrisan otot

:Simetris

2.

Pemeriksaan oedema

:Tidak ada Oedema 5 31

5

3.

Kekakuan otot

:

5

5

4.

Kelainan pada punggung dan ekstremitas dan kuku : Tidak ada kelainan pada punggung dan ekstermitas di kuku

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

I.

Pemeriksaan Integumen

1.

Kebersihan

:Bersih

2.

Kehangatan

: Akral Dingin

3.

Warna

:Pucat

4.

Turgor

: ± 3Menit

5.

Tekstur

:Halus

6.

Kelembaban

: Kering

7.

Kelainan pada kulit/lesi

:Tidak ada kelainan

Masalah keperawatan :Perfusi Perifer Tidak Efektif

J.

Pemeriksaan Neurologis

1.

Tingkat kesadaran

:Composmetis 32

2.

Tanda rangsangan otak (meningeal sign) Baik nilai GCS(E4V6M5)

3.

Pemeriksaan saraf otak (NI - XII)  N1-Olfaktorius :Klien dapat memejamkan mata dan dapat membedakan bau  N2-Optikus: Klien dapat melihat dengan jelas  N3-Okulomotoris: Adanya reflek pupil dapat menggerakan bola mata  N4-Trochelaris: Dapat menggerakan mata kebawah dan kedalam  N5-Trigeminus: Klien dapat mengunyah dan menggerakan rahang  N6-Abdosen: Adanya reflek pupil gerakan bola mata  N7-Facialis: Bisa senyum dan menutup bola mata dengan tahanan  N8-Vestibulococlearis: Klien dapat mendengar dengan baik\  N9-Glosofarigeus: Klien dapat membedakan rasa manis dan asam  N10-Vagus: Klien dapat menelan ludah  N11-Acessoris: Klien dapat menggerakan bahu  N12-Hypoglosus: Klien dapat menjulurkan lidah

4.

Fungsi motorik Baik

5.

Fungsi sensorik Penglihatan Pendengaran Penciuman Pengecapan Perabaan baik

6.

Reflek a.

Reflek fisiologis

: normal

 b.

Reflek patofisiologis : tidak ada kelainan reflek patofisiologis

V. Pemeriksaan Status Mental

1.

Kondisi emosi/perasaan 33

Klien cukup kooperatif menceritakan keadaan sekitarnya 2.

Orientasi Orientasi waktu dan tempat sangat baik

3.

Proses pikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) Pasien dapat mengigat masa lalu,pasien ingin cepat Sembuh dan pulang

4.

Motivasi Inging Cepat Sembuh

5.

Persepsi Perpsi klien Ingin pulang dari rumah sakit

6.

Bahasa (pola komunikasi) Bahasa Indonesia Masalah keperawatan :Tidak ada Masalah

VI. Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa Medis 1.

2.

:Dy spepsia Sydrome + CKD on HD

Laboratorium (tanggal)

:14 mei 2018

Hemoglobin : 8,6

RDW – CW :16,1

Kalium : 5.0

Leukosit

: 7.34

Basofil

: 0,3

GDS

Eritrosit

:3,0

Easofil

: 0,1

Hematokrit :25,4

Neutrofil

: 87,6

Trombosit

: 162

Limfosit

: 10,1

MCV

: 84,7

Monosit

: 1,9

MCH

: 28,7

Kalsium

: 1,07

MCHC

: 33.9

Natrium

: 133

Rontgen (tanggal)

:34

: 149

3.

EGC (tanggal)

:(-)

4.

USG (tanggal)

:(-)

5.

Lain - lain

: EKG QT Prolongation, Left Atrial Enlogement

High Voltage ( Left Vetryete ) Clockwise Retatio

VII.Penatalaksanaan Terapi

1. Transfusi PRC 200ml durate HD = Pasien Anemia 2. Adlatoros 1 x 30 mg

= Obat Hipertensi

3. Candesaftan 1 x 16 mg

= Menurunkan tekanan darah

4. Omeprazole Inj 1 x 40 IV

= Menurunkan kadar asam lambung

5. Ondancentron Inj 3 x 4 mg IV 6. Sucralfat sirup 3 x CI

= Jika Muntah = Mengobati Tukak pada usus halus

7. Hemopo 3000 unite , durate HD = Obat Anemia Untuk CKD

35

VII. Data Fokus

1.

2.

Data subjektif a)

Pasien mengatakan lemas

 b)

Pasien mengatakan Sesak

c)

Pasien mengatakan Mual dan muntah

Data Objektif a)

klien tampak lemas

 b)

kesadaran CM

c)

Akral dingin

d)

Turgor Kulit Menurun

e)

TD : 200 / 100

f)  N : 93 g)

S

: 36,5

h)

RR : 25

i)

HB : 8,6

 j)

Pasien tampak sesak

k)

Tampak otot bantu nafas

l)

Terpasang nasal kanula 3 Lpm

m) Pasien tampak Mual dan muntah n)

Membran Mukosa kering

Balikpapan,14 Mei 2018

Mahasiswa

36

ANALISA DATA  Nama Pasien

: Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur

: 58 tahun

Ruangan

 No. 1.

Data (DO & DS) DS : Pasien Mengatakkan Lemas DO : 1. Pasien Tampak Lemas 2. Kesadaran CM 3. Akral Dingin 4. Turgor Kulit Menurun 5. TTV a. TD : 200 / 100  b. Suhu : 36,5 c.  Nadi : 93 d. RR : 25

2.

DS : 1. Ibu pasien mengatakan dia sesak DO : 1. Pasien Tampak sesak 2. Tampak otot bantu nafas 3. Terpasang nasal kanula 3 lpm 4. TTV a. TD : 200 / 100  b. Suhu : 36,5 c.  Nadi : 93 d. RR : 25

Masalah Perfusi Perifer Efektif

Penyebab Tidak Perlemahan aliran darah ke seluruh tubuh

Pola nafas tidak efektif

37

: Flamboyan B

Depresi pusat nafas

3.

DS: 1.  pasien mengatakan mual dan muntah

Hipetermi

DO: 1. Pasien tampak muntah dan mual 2. Turgor kulit munurun 3. Pasien tampak membrane mukosa kering 4. TTV a. TD : 200 / 100  b. Suhu : 36,5 c.  Nadi : 93 d. RR : 25

38

Mual dan muntah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN  No. 1.

2

3.

Diagnosa Keperawatan Perfusi perifer tidak efektif

Pola nafas tidak efektif

Hipovolemia

Tanggal ditemukan 14 Mei 2018

Tanggal Teratasi 15 Mei 2018

14 Mei 2018

15 Mei 2018

14 Mei 2018

15 Mei 2018

39

PERENCANAAN  Nama Pasien : An.A

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Umur

Ruangan

: 2,5 Tahun

40

: Flamboyan C

 No. Har/Tgl/Jam 1.

2.

Senin, 14 Mei 2018

Senin, 14 Mei 2018

Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Keperawatan Perfusi Perifer Tujuan : Setelah dilakukan tidak efektif tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan sirkulasi darah kembali normal dan hilang dengan kriteria hasil : 1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang di harapkan 1. TD : 130 –  150 , 80 -90 2.  Nadi : 70 –  80 3. Suhu 36,5 –  37 ,5 4. Respirasi : 16 –  20 5. Dapat  berkomunikasi dengan jells

Pola nafas tidak Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 efektif x24 jam pasien diharapkan  Nafas kembali kembali normal dengan kriteria hasil : 1. Menunjukkn jalan nafas yang paten 2. Tanda –   tanda vital dalam rentang normal TD : 130 –  150 , 80 -90 

 



Rencana Tindakan 1.1

1.2 1.3

1.4 1.5

memonitor adanya daerah tertentu yang hanya memonitor adanya paretese gunakan sarung tangan untuk  proteksi menitor kemampuan BAB kolaborasi Analgetik

2.1 Kaji frekuensi / kedalaman pernapasan dan gerakan dada 2.2 Monitor respirasi dan status O2 2.3 Beri posisi yang nyaman untuk memaksimalkan ventilasi 2.4 Ajarkan pada keluarga tentang tindakan yang  Nadi : 70 –  80 upaya Suhu 36,5  –  mempermudah  pernafasan 37,5 1.5 Kolaborasi dalam Respirasi : 16  –   pemberian terapi yang 20 tepat

Rasionalisasi

3.

Senin, 14  juli 2018

Hipovolemia

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria Hasil: 1. Tidak ada tanda dehidrasi 2. Elastisitas tugor kulit baik 3. Membran mukosa lembab

3.1 Memonitor dehidrasi 3.2 Memonitor tanda –  tanda Vital 3.3 monitor nutrisi

3.4 Dorong masukan oral 3.5 Kolaborasi dng dokter

PELAKSANAAN TINDAKAN 51

status

 No 1.

 Nama Pasien

: An. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur

: 2,5 bulan

Ruangan

Hari/Tgl/Jam Senin 14 Mei 2018 18.30

: Flamboyan C

Tindakan Keperawatan Evaluasi 3.2 memonitor tanda  –  DS: klien mengatakan tanda Vital anaknya bersedia DO: TTV : TD :200 / 100  N : 93 x/menit S : 36,50C R : 25 x/menit    

2

18.40

1.1 memonitor adanya DS : daerah tertentu yang  pasien mengatakan hanya peka  bersedia DO: 

3

18.50

1.2 memonitor adanya  paretese

Pasien tampak  peka seluruh tubuh

DS: 

Pasien mengatakan  bersedia

DO 

4

18.55

1.4 memotor kemampuan BAB

DS: 

DO 52

Pasien tampak tidak ada  paretese

Pasien mengatakan dapat BAB 1 kali sehari

Paraf



5

19.00

2.1 Auskultasi suara DS: nafas,catat adanya suara tambah



Pasien tampak  baik

Pasien mengatakan  bersedia

DO 





19.30

2.3 Memonitor Aliran Oksigen

Pasien tampak tidak ada suara tambahan Pasien tampak sesak RR : 25

DS: 

Pasien mengatakan  bersedia

DO 

14 mei 2018 19.40

2.4 pertahankan posisi  pasien

Pasien tampak aliran oksigen lancar



Pasien lancar



RR : 25

DS: 

Pasien mengatakan  bersedia

DO 

53

Pasien tampak

 posisi fowler 19.50

3.1 memonitor status

semi

DS: 

dehidrasi

Pasien mengatakan  bersedia

DO 





20.00

3.3 Memonitor Nutrisi

Pasien tampak lemas Mukosa bibir kering Turgor kulit menurun

DS: 

Pasien mengatakan makan 3 x 1 sehari

DO 

Pasien tampak makan 3 x 1 sehari

EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN)  Nama Pasien : An.a Umur

: 2,5 Tahun

Jenis Kelamin :Laki - laki Ruangan

: Flamboyan C

54

 NO Hari/Tgl 1.

Senin,07 Mei 2018

DX.Kep Perfusi perifer tidak efektif

Evaluasi (SOAP) S : 1.ibu pasien mengatakkan lemas

O :

1. 2. 3. 4. 5.

Pasien tampak lemas Kesadaran CM Akral dingin Turgor kulit menurun HB 8,6

A : masalah sebagia teratasi P : Lanjutkan intervensi

2.

Senin,14 Mei 2018

Pola nafas tidak efektif

S :

1.  pasien mengatakan sesak O: 1.

Pasien tampak sesak 2. Pasien terpasang nasal kanula 3. Tampak menggunakan otot bantu nafas A : masalah sebagian teratasi P : Lanjutkan intervensi

3.

Senin,14 Mei 2018

Hipovolemi

S :

3. Pasien menggatakan mual dan 55

muntah O :

1. 2. 3.

Pasien tampak mual dan muntah Mukosa bibir pasien tampak kering Pasien tampk lemas

A : masalah hipovolemi sabagian teratasi P : Lanjutkan intervensi

1.

Senin,07 Mei 2018

Perfusi perifer tidak efektif

S : 1.pasien mengatakkan lemas berkurang

O: 1. 2. 3. 4.

56

Pasien tampak lemas Kesadaran CM Akral dingin Turgor kulit menurun HB 8,6

A : masalah sebagia teratasi P : intervensi dihentikan pasien KRS

2.

Senin,14 Mei 2018

Pola nafas tidak efektif

S: 1.  pasien mengatakan sesak O: 1. Pasien tidak tampak sesak 2. Tidak Tampak menggunakan otot bantu nafas 3. RR 20 x / menit

A : masalah teratasi P : intervensi di henikan

3.

Senin,14 Mei 2018

Hipovolemi

S: Pasien menggatakan masih mual dan tidak muntah O: 1. Pasien tampak masihmual dan tidak muntah 2. Pasien tampk lemas berkurang

A : masalah abagian teratasi P : intervensi di hentikah pasien KRS 57

58

BAB IV PEMBAHASAN KASUS Dalam bab ini penulis membahas tentang keterkaitan dan kesenjangan antara landasan teori dengan pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. A dengan Dyspepsia Sydrome + CKD On HD

di ruang Flamboyan B Rumah Sakit Umum Daerah dr. Kanudjoso Djatiwibowo

Balikpapan. Menurut Capernito & Mayet (2007) mendefinisikan diagnosa keperawatan adalah “Suatu  pernyataan klinik yang disampaikan individu, keluarga, atau masyarakat yang dapat menggambarkan tentang masalah kesehatan baik secara actual maupun potensial sehingga dapat menjadi dasar untuk penentuan intervensi yang tepat dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan seorang perawat”. Pada teori diagnosa keperawatan menurut Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2016. Asuhan  Keperawatan Praktis Berdasarkan Diagnosa Nanda NIC NOC Edisi Revisi Jilid II . Yogyakarta: Medi Action Publishing, ditemukan 9 diagnosa keperawatan yaitu Kelebihan volume cairan  berhubungan dengan penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium, Intoleransi aktivitas  berhubungan dengan penurunan haemoglobin, keletihan, kelemahan fisik,Nyeri berhubungan dengan peningkatan kontraksi uretra, Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan hemoglobin, Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan,Defisiensi pengetahuan  berhubungan dengan kurang pajanan,Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan retensi CO2, Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring dalam jangka waktu yang lama, edema, dan penurunan perfusi jaringan,Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna 59

nutrisi oleh karenafaktor biologis, psikologis, ekonomi,Pada aplikasi di dapatkan 3 diagnosa yaitu Perfusi perifer tidak efektif,pola nafas tidak efektif dan hipovolemi. Adapun diagnosa yang muncul pada pasien An. A adalah sebagai berikut: 4.

Diagnosa I

Perfusi perifer tidak efektif ditemukan pada tinjauan kasus, didalam teori juga ditemukan diagnosa tersebut. Hasil pengkajian sesuai dengan teori ditemukan data pasien mengatakan lemas,Pasien Tampak Lemas, Kesadaran CM, Akral Dingin, Turgor Kulit Menurun,TTV TD

: 200 / 100, Suhu : 36,5, Nadi : 93, RR

: 25

Pada saat evaluasi 8 jam pertama perawatan, data pasien mengatakan lemas,Pasien Tampak Lemas, Kesadaran CM, Akral Dingin, Turgor Kulit Menurun,TTV TD : 200 / 100, Suhu : 36,5, Nadi : 93, RR

: 25 HB 86 Berdasarkan kriteria hasil yang ditetapkan pada

 perencanaan masalah pasien teratasi sebagian karena pasien masil lemas Pada evaluasi 8 jam kedua perawatan, data pasien mengatakan lemas berkurang ,Pasien Tidak Tampak Lemas, Kesadaran CM, Akral Hangat , Berdasarkan kriteria hasil yang ditetapkan pada perencanaan masalah pasiendi hentikan karena pasien KRS 5.

Diagnosa II

Pola nafas tidak efektif ditemukan pada tinjauan kasus, didalam teori tidak ditemukan diagnosa tersebut terjadi kesenjangan antara teori dan kasus. Hasil pengkajian sesuai dengan teori ditemukan data pasien bahwa pasien mengatakan anaknya sesak,. Pasien tampak sesak, , menggunakan otot bantu pernapasan,Terpasang nasal kanula 3lpm, TTV TD : 200 / 100, Suhu : 36,5, Nadi : 93, RR

: 25 .

60

Pada saat evaluasi 8 jam pertama perawatan, pasien mengatakan anaknya sesak,. Pasien tampak sesak, , menggunakan otot bantu pernapasan,Terpasang nasal kanula 3lpm, TTV TD : 200 / 100, Suhu : 36,5, Nadi : 93, RR

: 25

Pada evaluasi 8 jam kedua perawatan. , pasien mengatakan tidak sesak,. Pasien tidak tampak sesak, , tidak menggunakan otot bantu pernapasan, RR : 20

Berdasarkan kriteria

hasil yang ditetapkan pada perencanaan di hentikan masalah teratasi. 6.

Diagnosa III

Hipovolemi berhubungan dengan mual dan muntah terdapat didalam teori, Hasil  pengkajian ditemukan data pasien pasien mengatakan mual dan muntah, Pasien tampak muntah dan mual,Turgor kulit munurun, Pasien tampak membrane mukosa kering Pada evaluasi perawatan hari pertama data pasien pasien mengatakan mual dan muntah, Pasien tampak muntah dan mual,Turgor kulit munurun, Pasien tampak membrane mukosa kering Pada evaluasi perawatan hari kedua orangtua klien mengatakan masih mual dan tidak muntah, Pasien tampak mual dan tidak muntah,pasien lemas berkurang Berdasarkan kriteria hasil yang ditetapkan pada perencanaan di hentikan pasien KRS

61

BAB V PENUTUP A. Kesimpulan

Kasus kelolaan individu pada pasien Tn. A dengan dengan Dyspepsia Sydrome + CKD On HD , penulis dapat melakukan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian dan ditemukannya data-data yang dapat mendukung untuk menegakkan 3 diagnosa yaitu  perfusi perifer tidak efektif,pola nafas tidak efektif, ,dan hipovolemi. Penulis dapat membuat perencanaan sesuai kebutuhan untuk mengatasi masalah pada Tn. A dan melaksanakan tindakan sesuai dengan perencanaan dan SOP serta penulis dapat mengevaluasi untuk mengetahui perkembangan dan respon dari rencana asuhan keperawatan yang telah dibuat dengan hasil perfusi perifer tidak efektif , pola nafas tidak efektif teratasi, dan hipovolemi sebagian teratasi

B. Saran

 berolahraga, cukup istirahat, menerapkan pola makan yang sehat dan seimbang, menjaga kebersihan agar mencegah timbulnya Dyspepsia Sydrome + CKD On HD . Penyakit Dyspepsia Sydrome + CKD On HD juga akan lebih mudah dialami oleh seseorang yang memiliki imun tubuh lemah ataupun memiliki imun tubuh. .

62