Asuhan Keperawatan Bayi Normal Aplikasi Nanda

 ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN BAYI NORMAL APLIKASI APLIKASI NANDA, NOC, NIC Diposkan oleh Rizki Kurniadi

A. Pendahuluan Bayi baru lahir (BBL) dengan kondisi normal merupakan dambaan setiap pasangan orang tua. Sebagian besar BBL (< 8!) akan lahir dengan kondisi kondisi normal. "al ini sebagian besar merupakan kelan#utan keberhasilan hasil konsepsi dan indikator pelayanan kesehatan maternal mater nal$neo $neonatal natal yang baik dan berk berkuali ualitas. tas. %am %amun un ada kalanya bayi yang lahir dala dalam m keadaan kead aan norm normal al dala dalam m per# per#alan alanan an hidu hidupnya pnya kemu kemudian dian men# men#adi adi berm bermasal asalah. ah. &ntuk itu diperlukan ke'ermatan dan perhatian dalam peraatan BBL meskipun terlahir normal. %asib anak yang dilahirkan dengan seksio sesarea (S*) banyak tergantung dari keadaan kead aan yang men#adi alasan untuk mela melakukan kukan S*. +enu +enurut rut stati statistik stik di nega negara$n ra$negar egara a dengan deng an peng pengaas aasan an ante antenata natall dan intranatal intranatal yang baik kema kematian tian peri perinata natall pas' pas'a a S* berkisar ,$-!. B. Kriteria Bayi Normal a. +asa gestasi 'ukup bulan /-$, minggu b. Berat lahir 01$, gram '. Lahir tidak dalam keadaan as2iksia (lahir menangis keras na2as spontan dan teratur skor   3pgar 4-. d. 5idak terdapat kelainan kongenital berat C. Langkah Promotif/Prev Promotif/Preventif  entif  a. +e +empe mpersi rsiapk apkan an keh kehami amila lan n ib ibu u den denga gan n bai baik k den denga gan n mem memper perhat hatika ikan n sta status tus nut nutris risi i kesehatan dan kese#ahteraan ibu hamil b. +elaksanaka +elaksanakan n peraatan antenatal yang teratur  '. +elakukan peraatan perinatal esensial d. +en'egah persalinan prematur  e. +elakukan resusitasi dengan baik dan benar. D. Langkah Diagnosis  3namnesis 6.

a. Riayat peraatan antenatal yang teratur  b. Riayat "7+5  hari pertama haid terakhir) '. Riayat kehamilan ibu baik9 tidak ada D+ preeklamsia : eklamsia hipertensi perdarahan antepartum d. Riayat persalinan normal e. Riayat bayi lahir langsung menagis 0. Pemeriksaan fisik : a. Berat lahir 01$, gram b. 5idak di#umpai tanda$tanda prematuritas '. Bayi bugar menangis keras tonus otot baik kulit kemerahan dan denyut #antung 46 kali:menit d. 5idak di#umpai kelainan kongenital /. Pemeriksaan penunang

Biasanya tidak diperlukan pemeriksaan penun#ang ke'uali dalam keadaan ragu dan atau untuk menghitung masa gestasi maka dapat dilakukan pemeriksaan skor ballard atau duboitz !. Penatalaksanaan +ana#emen BBL normal 6 7eraatan esensial pas'a persalinan yang bersih dan aman serta inisiasi perna2asan spontan (resusitasi) dilan#utkan dengan a. Stabilisasi suhu atau #aga agar suhu badan bayi tetap hangat dengan #alan membungkus badan dengan kain selimut atau pakaian kering dan hangat memakai tutup kepala segera meletakkan pada dada atau puting susu ibu tidak memandikan sebelum berumur ; #am. b. 7emeriksaan asi dini dan eksklusi2 dimulai pada / menit pertama 0 7en'egahan terhadap in2eksi dan pemberian imunisasi / 7emberian itamin K se'ara intramuskuler atau oral dosis in#eksi 6 mg sekali pemberian atau oral 0 mg sekali pemberian atau 6 mg / kali pemberian (saat lahir umur /$6 hari dan umur ,$; minggu). , 7eraatan mata dengan pemberian tetes mata antibiotika tetrasiklin atau klorampenikol. 1 7eraatan tali pusat dengan men#aga kebersihan dan agar tetap kering tidak lembab. ; 7emberian aksin polio dan hepatitis B pertama. ". Pemantauan 5erapi 6. Bayi normal biasanya tidak memerlukan terapi lebih lan#ut

7emantauan lain 0. +eskipun bayi normal tetap harus dipantau selama minimal ; #am untuk melihat kemungkinan timbulnya bahaya terutama hipotermi dan hipoglikemia sertagangguan nafas. Pemantauan tum#uh kem#ang: 7erlu kun#ungan tindak lan#ut pada bidan atau dokter  /. ,.

7emeriksaan imunisasi B*= pada usia 6 bulan

7eriksa teratur di klinik tumbuh kembang pos yandu puskesmas bidan atau dokter  praktek untuk memantau tumbuh kembangnya. 1.

$. Asuhan kepera%atan #ayi #aru lahir normal Pengkaian 7engka#ian 2isik 6.

a. 7engukuran umum   Lingkar kepala //$/1 'm  Lingkar dada /1$// 'm  Lingkat kepala 0$/ 'm 4 dari linkar dada  7an#ang kepala ke tumit ,8$1/ 'm  BBL 0-$, gram b. 5anda ital     Suhu /;1 *$/- * (aksila)  >rekensi #antung 60$6, ?:m (api'al)  7erna2asan /$;?:m

5ekanan darah '. Kulit   Saat lahir merah terang menggembung halus  "ari kedua$ketiga merah muda mengelupas kering  @ernik kaseosa  Lanugo  Adema sekitar mata a#ah kaki punggung tangan telapak dan skrotum atau labia. d. Kepala  >ontanel anterior bentuk berlian 01$, 'm  >ontanel posteriorbentuk segitiga 1$6 'm  >ontanel harus datar lunak danpadat  Bagian terlebar dari 2ontanel diukur dari tulang ke tulang bukan dari sututa ke sutura. e. +ata   Kelopak biasanya edema mata tertutup  arna agak abu$abu biru gelap 'oklat  5ida ada air mata  3da re2leks merah re2lek pupil (repon 'ahaya) re2leks berkedip (respon 'ahaya atau sentuhan)  >iksasi rudimenter pada obyek dan kemampuan mengikuti ke garis tengah. 2. 5elinga   7osisi pun'ak pinna berada pada garis horizontal bersama bagian luar kantus mata  Re2lek moro atau re2leks terke#ut ditimbulkan oleh bunyi keras dan t iab$tiba  7ina lentur adanya kartilago. g. "idung   patensi nasal rabas nasal$mukus putih en'er bersin h. +ulut dan tenggorok   &tuh palatum arkus$tinggi uula di garis tengah 2renulum lidah 2renulum bibir atas  Re2lek menghisap kuat dan terkoordinasi re2lek rooting  Re2leks gag re2leks ekstrusi  Saliasi minimal atau tidak ada menangis keras. i. Leher   7endek gemuk biasanya dikelilingi oleh lipatan kulir re2lek leher tonik re2leks ne'k$righting re2leks otolith righting  #. Dada   Diameter anterior posteriordan lateral sama  Retraksi sternal sedikit terlihat selama inspirasi  5erlihat prosesus?i2oideus pembesaran dada. k. 7aru$paru   7erna2asan utamanya adalah perna2asan abdominal  Re2lek batuk tidak ada saat lahir ada setelah 6$0 hari.  Bunyi na2as bron'hial sama se'ara bilateral l. Cantung    3peks ruang inter'ostal ke,$1 sebelah lateral batas kiri sternum  %ada S0 sedikit lebih ta#am dan lebih tinggi daripada S6 m.  3bdomen   Bentuk silindris  "epar dapat diraba 0$/ 'm dibaah mar#in kostal kanan 

Limpa pun'ak dapat diraba pada akhir minggu pertama  =in#al dapat diraba 6$0 'm diatas umbili'aus  7usat umbili'us putih kebiruan pada saat lahir dengan 0 arteri dan 6 ena  %adi 2emoral bilateral sama n. =enetalia anita   Labia dan klitoris biasanya edema  Labia minora lebih besar dari labia mayora  +eatus uretral di belakang klitoris  @erniks kaseosa di antara labia  Berkemih dalam 0, #am o. =enetalia pria  p. 7unggung dan rektum   Spina utuh tidak ada lubang masa atau kura menon#ol  Re2leks melengkung batang tubuh  ink anal  Lubang anal paten  Lintasa mekonium dalam /; #am . Akstrimitas   6 #ari kaki dan tangan  rentang gerak penuh  punggung kuku merah muda dengan sianosis sementara segera setelah lahir   2leksi ekstremitas atas dan baah  telapak biasanya datar   ekstrimitas simetris  tonus otot sama se'ara bilateral terutama tahanan pada 2leksi berlaanan  nadi brakialis bilateral sama. r. Sistem neuromuskuler  Akstrimitas biasanya mempertahankan dera#at 2leksi  Akstensi ekstrimitas diikuti dengan posisi 2leksi sebelumnya.  Kelambatan kepala saat duduk tetapi mampu menahan kepala agar tetap tegak alaupun sementara  +ampu memutar kepala dari satu sisi kesisi lain ketika tengkuran  +ampu menahan kepala dalam garis horizontal dengan punggung bila tengkurap. 

    

0.

7engka#ian usia gestasi

/.

Ebserasi status tidur dan aktiitas

5idur regular ,$1 #am:hari 6$0 menit:siklus mata tertutup perna2asan regular 5ak ada gerakan ke'uali sentakan tubuh yang tiba$tiba. 5idur ireguler 60$61 #am:hari 0$,1 menit:siklus tidur mata tertutup perna2asan tidak teratur sedikit kedutan pada otot. +engantuk berariasi mata mungkin terbuka perna2asan ireguler gerakan tubuh akti2. Fnaktiitas sadar 0$/ #am:hari. Berespon terhadap lingkungan dengan gerakan akti2 dan men'ari obyek pada rentang dekat. 5erbangun dan menangis 6$, #am:hari. +ungkin dengan merengek dan sedikit gerakan tubuh berlan#ut pada menangis keras dan marah serta gerakan ekstrimitas yang tidak terkoordinasi. Ebserasi perilaku kedekatan orang tua ,.

Bila bayi dibaa ke orang tua apakah mereka meraih anak dan memanggil namanyaG  3pakah orang tua membi'arakan tentang anaknya dalam hal identi2ikasi:  Kapan orang tua menggendong bayi kontak tubuh seperti apa yang ter#adiG  Ketika bayi bangun stimulasi apa yang dilakukanG  Seberapa nyaman keleihatan orang tua dalam meraat bayiG  5ipe a2eksi apa yang ditun#uukan pada bayi baru lahir seperti tersenyum membelai men'ium atau menimangG  Bila bayi reel tehnik kenyamanan apa yang dilakukan orang tuaG Diagnosa Kepera%atan &ang 'ungkin 'un(ul 6. Bersihan #alan na2as tidak e2ekti2 b.d. mu'us berlebihan posisi tidak tepat 0. Risiko in2eksi b.d. kurangnya pertahanan imunologis 2aktor lingkungan penyakit ibu. /. "ipotermi b.d berada di lingkungan yang dingin:se#uk pakaian yang tidak memadai eaporasi kulit di lingkungan yang dingin. ,. Risiko trauma berhubungan dengan ketidakberdayaan 2isik 1. 7erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (resiko tinggi) b.d. imaturitas kurang pengetahuan orang tua. ;. 7erubahan oroses keluarga b.d krisis maturasi kelahiran 'ukup bulan perubahan dalam unit keluarga -. 7K "ipoglikemi 

Diagnosa kepera%atan yang sering mun(ul

6.

bersihkan #alan na2as tidak e2ekti2 sampai dengan obstruksi #alan na2as banyaknya mukus.

0.

resiko in2eksi

/.

resiko ketidakseimbangan suhu tubuh dengan 2aktor resiko paparan dingin:se#uk perubahan

suhu in2ra uteri ke e?tra uteri. )en(ana Kepera%atan No

Dianogsa Tujuan Keperawatan

Intervensi

1.

Bersihan jalan nafas tak  #etelah dilakukan tindakan

#anaje$en Jalan Nafas (%!0" :

efektif

b.d

obstruksi

kepera"atan selama $ 1. %

Buka jalan nafas

 jalan nafas : banyaknya

&' jam klien diharapkan &.

osisikan klien

mucus.

mampu menunjukan jalan

3entilasi

nafas yan paten denan +.

0dentifikasi klien perlunya pema-sanan alat

Batasan karakteristik :

indicator :

untuk

memak-simalkan

 jalan nafas buatan

Dyspuea

'.

Cyanosis

Status Respirasi : Patensi 4.

5uskultasi suara nafas catat adanya suara

Kelainan suara nafas

Jalan Nafas (0!0" :

tambahan

(kracles)

asien

Mata melebar 

tampak

**: +,-,%/menit

!elisah

0rama nafas teratur  frek"ensi

dan irama nafas

Monitor respirasi dan ststus 6&

(tidak cemas)

roduksi sputan erubahan

tenan .

Keluarkan sekret denan suction

Su&tion Jalan Nafas (%!'0" :

1.

eneluaran sputum pada  jalan nafas idak ada

&. suara

nafas

tambahan

+.

2arna kulit kemerahan

5uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctionin 0nformasikan

pada

keluara

tentan

suctionin Berikan

6& denan menunakan nasal

untuk memfasilitasi suction nasotracheal '.

!unakan alat yan steril setiap melakukan tindakan

4.

Berikan "aktu istirahat pada klien setelah kateter dikeluarkan dari naso trakeal

.

7entikan suction dan berikan 6 & jika klien menunjukan bradikadi  peninkatan saturasi 6& dll.

&.*esiko infeksi Batasan karakteristik:

#etelah dilakukan tindakan

#engontrol Infeksi ('*0" :

kepera"atan

Bersihkan bo / incubator setelah dipakai

selama$% 1.

&' jam pasien diharapkan  bayi lain

rosedur in3asif 

terhindar dari tanda dan &.

Malnutrisi

ejala

Ketidakadekuatan imun

indicator :

+.

Batasi penunjun

Status I$un (00)" :

'.

0nstruksikan pada penunjun untuk cuci

 buatan

infeksi

ertahankan teknik isolasi bai bayi ber-

denan  penyakit menular 

** : +,-,%/menit

tanan sebelum dan sesudah berkunjun

0rama napas teratur 

4.

#uhu +-+8H C

!unakan sabun antimikrobia untuk cuci tanan

0nteritas kulit baik 

.

Cuci tanan sebelum dan sesudah mela-

0nteritas nukosa baik 

kukan tindakan kepera"atan

9eukosit

akai sarun tanan dan baju sebaai

dalam

batas 8.

normal

 pelindun ;.

ertahankan linkunan

aseptik selama

 pemasanan alat elaskan kepada keluara tanda dan ejala idak ada distress hipotermi / hipertermi akultas Kedokteran &niersitas Fndonesia Cakarta. FE3 Eut'omes 7ro#e't Nursing Outcomes Classification (NOC)  Adisi 0 0 +osby FE3 Eut'omes 7ro#e't Nursing Interventions Classification (NIC)  Adisi 0 0 +osby %elson 60 Ilmu Kesehatan Anak  Bagian 0 A=* Cakarta 7usponegoro.".D. dkk 0, Standar ela!anan "edis Kesehatan anak  Adisi F Fkatan Dokter 3nak Fndonesia. Ralph J Rosenberg 0/ Nursing #iagnoses$ #efinition % Classification &''&''*  7hiladelphia &S3 ong 0/ Ke+eraatan ediatrik  A=* Cakarta *arpenito rencana Asuhan dan dokumentasi Ke+eraatan  Adisi 0 61 A=* Cakarta %oer.

S. aspad#i.S. Ra'hman.+. Lesmana.L.3 idodo.D. Fsbagio.F. 3li.F. "usodo.&.B.6; Buku A-ar Ilmu en!akit #alam .ilid 1 Balai 7enerbit >K&F Cakarta.