Asuhan Keperawatan Anemia

 

ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN ANEMIA DI RUANG BOUGENVILE RSUD BANYUMAS

Oleh: Rizka Rahmaharyanti, S.Kep NG1D010007

KEMENTERIAN KEMENTERIA N PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2014

 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.BN DENGAN HEMATEMESIS DI RUANG BOUGENVILE RSUD BANYUMAS BANYUMAS

Pengkajian dilakukan pada : Hari Senin, tanggal tanggal 29 Sep September tember 2014, pukul 21.30 wib. Di Ruang Bougenvile RSUD Banyumas.

I.  PENGKAJIAN A.  Identitas Pasien

 Nama

: Ny. Nt

Umur

: 70 th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: Sekolah Dasar

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Siowot Rt. 04 Rw. 02, Kalibagor

Suku Bangsa

: Jawa / Indonesia

Diagnosa Medis

: Konstipasi, Anemia

 Nomor RM

: 717491

Masuk RS

: 28/09/2014

B.  Riwayat Kesehatan

1.  Keluhan Utama Pasien mengatakan tidak bisa BAB sejak 5 hari sebelum se belum masuk rumah sakit. 2.  Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan seminggu yang lalu menderita diare dan langsung berobat ke puskesmas. Sejak mengkonsumsi mengkonsumsi obat dari puskesmas, pasien malah tidak  bisa BAB sama sekali hingga 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah disertai batuk yang sering kambuh sejak ± 2 tahun yang lalu. 3.  Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan memiliki riwayat gastritis sejak masih muda. 4.  Riwayat Keluarga Di dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien atau penyakit keturunan (seperti hipertensi, diabetes

 

mellitus, asma) atau gangguan kejiwaan. Keluarga Pasien juga tidak ada yang menderita penyakit menular. 5.  Diagnosa medik pada saat masuk rumah sakit (MRS), pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan, mulai dari Pasien MRS (UGD) sampai diambil kasus kelolaan. Masalah atau Dx medis pada saat MRS yaitu dispepsia dengan konstipasi, hipertensi dan anemia. C.  Pengkajian Pola Fungsional

1.  Pemeliharaan kesehatan Keluarga pasien mengatakan tidak tahu penyakit pasien, bila pasien mengeluh sakit langsung dibawa ke dokter puskesmas. Menurut keluarga pasien, sehat  berarti mampu melakukan kegiatan sehari-hari tanpa gangguan. Pasien sangat  berharap bahwa penyakit yang dideritanya akan membaik sampai dengan sembuh. 2.   Nutrisi  Nutrisi –   –  pola  pola metabolik Sebelum sakit : Sejak ± seminggu yang lalu Makan: nasi sedikit dengan lauk yang tidak menentu,tanpa sayuran, makan jika ingin Minum: 5-7 gelas/hari, jenis air teh dan sedikit air putih ±1 gelas/hari Selama sakit

: Di Rumah sakit Makan: bubur dengan lauk dan sayur dan buah, hanya 2-3 sendok tiap kali makan, 3x/hari. Sedikit konsumsi sayur. Minum: air putih ± 2 gelas/hari, jus diminum sedikit

3.  Pola eliminasi a.  Pola defekasi Sebelum sakit

: Belum BAB sejak 5 hari yang lalu.

Selama sakit

: Hingga

dilakukan

pengkajian

pada

tanggal

29

September 2014 pukul 21.30, pasien mengatakan masih  belum BAB.  b.  Pola eliminasi urin Sebelum sakit

BAK 5-7 kali dengan frekuensi sedang, warna dan bau khas.

 

Selama sakit

:

BAK ±5x/hari dengan frekuensi sedang, warna dan  bau khas.

4.  Aktifitas-pola latihan Sebelum sakit

:

Kemampuan perawatan diri Klien baik, dilakukan secara mandiri baik dalam makan/minum, toileting, berpakaian

Selama sakit

:

dan mobilitas fisik. Kemampuan perawatan diri Pasien terbatas, dijelaskan  pada tabel Kemampuan dlm perawatan diri Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM

0

1

2 x x x x

3

4

x x x

Keterangan : 0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total. 5.  Pola kognitif dan sensori Kognitif: a.  Penglihatan Penglihatan pasien masih baik untuk mengenali orang lain dan objek-objek  besar, namun kurang bisa melihat objek dalam jarak lebih dari 2 meter dan tulisan-tulisan kecil. pasien juga tidak menggunakan kacamata.  b.  Pendengaran Pasien hanya bisa mendengar dengan jelas pada jarak kurang dari 1 meter. c.  Pengecap Pasien masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam dan asin dengan baik. d.  Sensasi Pasien masih dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri. Sensori: Pasien masih mampu berbicara dengan baik, mampu mempraktekkan teknik nafas dalam yang diajarkan dan dapat mengingat kapan nafas dalam dilakukan.

 

Pasien juga dapat membuat keputusan harus menjaga nutrisinya untuk mempercepat kesembuhannya.

6.  Pola istirahat-tidur Pasien sebelum dirawat tidur 7-8 jam/hari. Selama dirawat pasien tidur 4-5  jam/hari terputus-putus karena pengobatan dan terpengaruh kondisi lingkungan. 7.  Pola konsep diri a.  Gambaran diri/body diri/body image  image  Pasien mengatakan bahwa Pasien merasa bersyukur dengan anugrah yang Tuhan telah berikan kepadanya. Pasien merasa beruntung karena tidak ada  bagian tubuh yang lain yang terserang penyakit.  b.  Identitas diri Pasien adalah seorang perempuan dan pasien merasa kurang puas dengan keadaannya sekarang karena tidak bisa beraktivitas seperti biasa. c.  Peran Pasien berperan sebagai seorang istri dari seorang suaminya, ibu dari keempat orang anaknya dan nenek dari cucu-cucunya. d.  Ideal diri Pasien mengatakan bahwa walaupun Pasien sudah cukup tua, tetapi Pasien harus tetap bersemangat sehingga dapat tetap bermanfaat dan melakukan aktivitas secara mandiri. e.  Harga diri Pasien tidak mempunyai harga diri rendah. Pasien tidak merasa malu karena  penyakit. 8.  Pola peran dan hubungan Selama di rumah sakit, pasien ditunggu oleh anak-anak dan cucunya secara  bergantian. Kedua anaknya telah menikah dan mempunyai kehidupan masingmasing. Pasien tinggal dengan cucunyadan sangat dekat dengan keluarganya. Setiap ada masalah, pasien selalu menceritakan kepada mereka. 9.  Pola reproduksi dan seksual Pasien berjenis kelamin perempuan dan berperan sebagai ibu dari kedua orang anaknya dan nenek dari cucu-cucunya. Suami pasien sudah meninggal sejak 15 tahun yang lalu, dan tidak menikah lagi setelah itu.

 

10. Pola pertahanan diri/koping Pasien dan keluarga pasien mengatakan jika pasien ada masalah selalu bercerita kepada keluarganya. 11. Pola keyakinan dan nilai Pasien beragama Islam, sebelum sakit pasien rajin beribadah. Sesudah sakit,  pasien kebanyakan di tempat tidur, namun selalu berdoa. D.  Pemeriksaan Fisik

1.  Kesadaran : CM dengan GCS = E4M6V5  2.  Tanda vital a.  Pernafasan: 20 x/menit  b.   Nadi

: 94 x/menit

c.  Suhu

: 36 0C

d.  Tekanan darah: 150/80 mmHg 3.   Head to toe a.  Kepala

: bentuk mesochepal

1)  Rambut : Rambut kering, kering, mudah putus, putus, tipis dan beruban 2)  Mata

: conjungtiva anemis

3)  Hidung : bentuk simetris, tidak terdapat sekret 4)  Mulut

: mukosa kering, bibir pucat

5)  Telinga : bentuk bentuk simetris, tidak ada serumen  b.  Leher : tidak ada peningkatan JVP c.  Thorax : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada 1)  Paru-paru : vesikuler, tidak terdapat bunyi nafas tambahan 2)  Jantung : reguler d.  Abdomen : Cembung, supel, terdapat nyeri tekan, tidak terdapat distensi Bising usus : 2x/menit e.  Genitalia : Perempuan, serviks dan dinding vagina pucat. f.  Ekstremitas 1)  Ekstremitas atas : terpasang infus NaCl pada tangan kiri, pergerakan terbatas, capillary refill : 3 detik 2)  Ekstremitas bawah : Pucat pada telapak kaki

 

3)  Reflek dan kekuatan motorik : Tangan kanan (5)

Tangan kiri (5)

Kaki kanan

Kaki kiri

(5)

(5)

g.  Kulit : Pucat, turgor kulit jelek (keriput) dan kering, akral dingin E.  Pemeriksaan Penunjang

1.  Laboratorium Jenis Px.

:

Nilai Normal

Hasil

Inter-

(29 Sep’14) Sep’14)  prestasi

Hasil

Inter-

(1 Okt’14 Okt’14))

 prestasi

Parameters :

- WBC

3,70-10,1 103/uL 10,2 103/uL

- NEU   NEU

1,63-6,96 %

6,91 103/uL

18,4 103/uL

Tinggi

 Normal 17,4 103/uL

Tinggi

Tinggi

3

3

- LYM - MONO

1,09-2,99 % 0,24-0,79 %

2,06 10 /uL 1,07 103/uL

- EOS

0,03-0,44 %

0,057 103/uL  Normal 0,009 103/uL  Normal

- BASO

0,00-0,08 %

0,059 103/uL  Normal 0,079 103/uL  Normal

- RBC

4,06-5,58 106/uL 4,17 106/uL

 Normal 2,53 106/uL

Rendah

- HGB

12,9-15,9 gr/dl

8,57 gr/dl

Rendah 7,40 gr/dl

Rendah

- HCT

37,7-53,7 %

28,3 %

Rendah 22,2 %

Rendah

- MCV

81,1-96,0 fL

67,7 fL

Rendah 88,1 fL

 Normal

- MCH

27,0-31,2 pg

20,5 pg

Rendah 29,3 pg

 Normal

- MCHC - RDW

31,8-35,4 gr/dL 30,3 gr/dl 11,5-14,5 % 15,0 %

Rendah 33,3 gr/dl Tinggi 16,0 %

 Normal Tinggi

-  PLT

155-355 103/uL 557 103/uL

 Normal 232 103/uL

 Normal

- MPV

6,90-10,6 fL

5,29 fL

Rendah 5,34 fL

Rendah

7,01 mmol/l

 Normal

 Normal 0,201 10 /uL Rendah Tinggi 0,705 103/uL  Normal

Kimia Darah

- Total Total Protein 6,6-8,7 g/dl - Albumin

3,46-4,6 g/dl

3,98 g/dl

 Normal

- Globulin

0-5 g/dl

3.03 g/dl

 Normal

- Uric Acid

3,4-7,0 mg/dl

4,94 g/dl

 Normal

- Kolesterol

0-200 mg/dl

138 mg/dl

 Normal

 

- Trigliserida 0-200 mg/dl

87,2 mg/dl

 Normal

- HDL

35-65 mg/dl

32,9 mg/dl

Rendah

- LDL

62-130 mg/dl

88 mg/dl

 Normal

- HBs Ag

 NEGATIF

 NEGATIF

 Normal

Golongan darah = B

F.  Program Terapi

Terapi IVFD NaCl

Dosis tiap 29-09-2014 30-09-2014 01-10-2014 ampul/vial Dosis Dosis Dosis 500ml 20 tpm 20 tpm

IVFD Tutofusin 500ml

20 tpm

-

-

PRC (Transfusi) Inj Omeprazole Inj Valsartan Laxadin sirup Inj Amikasin

21 tpm 2x1 2x1

21 tpm 2x1 1x1 3x1 sdt 2x1

21 tpm 2x1 1x1 3x1 sdt 2x1

2x1 3x2 sdt

2x1 3x2 sdt

2x1 3x2 sdt

350ml 40mg/2ml 80mg 60ml 250mg/ml (2ml)

Amlodipin tablet 5mg Sucralfat sirup

 

II. ANALISA DATA

Data Fokus DS : -  Pasien mengatakan tidak bisa BAB sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit -  Pasien mengatakan mengkonsumsi obat anti diare sebelumnya -  Pasien mengatakan masih merasa mual -  Pasien mengatakan perut terasa penuh -  Pasien mengatakan sering kentut DO : -  Pasien masih belum bisa BAB setelah 1 hari dirawat di rumah sakit -  Distensi Abdomen -  Terdapat nyeri tekan abdomen -  Bising usus hipoaktif : 2x/menit -  Perkusi abdomen pekak DS : -  Pasien mengeluh lemas dan pusing kalau bangun dari tempat tidur DO : -  Pasien terlihat pucat, konjungtiva anemis dan pasien terlihat lemas -  Hb : 8,57 gr/dl -  Hct : 28,3 % -  MCV : 67,7 fL -  MCH : 20,5 pg -  MCHC : 30,3 gr/dl -  RDW : 15,0 % -  Capillary refill  :  : 3 detik -  Tanda-tanda vital : TD : 150/80 mmHg : 94 kali/menit  Nadi : 36 oC Suhu : 20x/menit RR DS : -  Keluarga pasien mengatakan Pasien hanya makan paling banyak 3 sendok/hari, hanya pada saat ingin minum obat. -  Keluarga pasien mengatakan pasien menolak makan dan minum karena mual. DO: -  Pasien terlihat lemas dan tidak nafsu makan

Etiologi Pola defekasi tidak teratur (farmakologis)

Masalah Konstipasi

Penurunan Ketidakefektifan kosentrasi Hb dan  perfusi jaringan darah

 perifer

Ketidakmampuan memasukkan (mencerna) makanan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

 

III. PRIORITAS PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.  Konstipasi b.d pola defekasi tidak teratur (farmakologis) 2.  Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d Penurunan kosentrasi Hb dan darah 3.  Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan memasukkan (mencerna) makanan

 

IV.  RENCANA KEPERAWATAN

 No. 1

Diagnosa keperawatan Konstipasi b.d  pola defekasi tidak teratur (farmakologis)

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam  poladefekasi pasien dapat teratur dengan kriteria kriteria hasil : Bowel Elimination

 No

Indikator

Awal

Tujuan 2 3 4

Pola BAB dalam  batas normal 2. Mempertahankan  bentuk feses lunak   3. Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi 

2

5 v

2

v

2

v

4.

3

v

3 3

v v

1.

Cairan dan serat adekuat  5. Aktivitas adekuat 6. Hidrasi adekuat

1

Keterangan : 1.  Keluhan ekstrim 2.  Keluhan berat 3.  Keluhan sedang 4.  Keluhan ringan 5.  Tidak ada keluhan

Rasional

Constipation/ Impaction Management masalah -  Identifikasi faktor -  Mendefinisikan konstipasi.  penyebab dan kontribusi konstipasi -  Monitor tanda dan gejala -  Bising usus mengindikasikan kontraktilitas atau kerja usus konstipasi dalam mencerna makanan, -  Monitor bising usus 7x/menit, aktivitas usus meningkat yang mengakibatkan diare -  Monitor feses: frekuensi, -  Pada konstipasi, frekuensi BAB berkurang dengan konsistensi dan volume konsistensi keras dan volume yang sedikit dengan -  Untuk mendapatkan terapi -  Konsultasi yang sesuai dengan indikasi dokter tentang  penurunan dan  peningkatan bising usus -  Monitor tanda dan gejala -  Mengidentifikasi kemungkinan komplikasi atau ruptur usus/peritonitis akibat dari adanya konstipasi pengetahuan -  Jelaskan etiologi dan -  Menambah rasionalisasi tindakan  pasien/keluarga pasien tentang  penyakitnya terhadap pasien -  Intake cairan yang adekuat -  Dukung intake cairan dan konsumsi tinggi serat -  Kolaborasikan dengan

 

2.

Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam  perfusi jaringan  perfusi jaringan perifer perifer pasien efektif dengan  perifer b.d kriteria hasil : Penurunan kosentrasi Hb dan Tissue perfusion: cellular  darah Tujuan  No Indikator Awal 1 2 3 4 1. Tekanan darah sistol 3 2. Tekanan darah diastol 3 3. Membran mukosa 3  berwarna merah muda 4. Capillary refill 4 5. Mual 3 6. Haluaran urin adekuat 4 Keterangan 1.  Keluhan :ekstrim 2.  Keluhan berat 3.  Keluhan sedang 4.  Keluhan ringan 5.  Tidak ada keluhan

5 v v v

v v v

ahli gizi diet tinggi serat dan cairan -  Kolaborasikan  pemberian pelunak feses, laksatif sesuai indikasi - Awasi tanda vital, kaji warna kulit, suhu dan kelembaban, apakah seluruh tubuh atau terlokalisir - Kaji untuk respon verbal melambat, mudah terangsang, agitasi, gangguan memori,  bingung keluhan rasa - Catat dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh sesuai indikasi

-

-

memperlancar proses  pencernaan dan eliminasi fekal -  Penggunaan profilaktik dapat mencegah komplikasi lanjut

- Memberikan

informasi tentang derajat/keadekuatan  perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi. - Dapat mengindikasikan gangguan fungsi serebral karena hipoksia atau defisiensi vitamin B12 

- Vasokonstriksi

(ke organ vital) menurunkan sirkulasi  perifer. Kenyamanan pasien/ kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan untuk menghindari panas  berlebihan pencetus vasodilatasi (penurunan  perfusi organ) Ukur capillary refill   - Mengindikasikan kecepatan  perfusi ke jaringan perifer Palpasi nadi perifer defisiensi Awasi pemeriksaan - Mengidentifikasi dan kebutuhan pengobatan/ laboratorium, mis., respon terhadap terapi Hb/Ht dan jumlah SDM, GDA Berikan SDM darah - Meningkatkan jumlah sel

 

3

Ketidakseimbang an nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan memasukkan (mencerna) makanan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nutrisi pasien seimbang dengan kriteria hasil : Tujuan  No Indikator Awal 1 2 3 4 5 1. Intake zat gizi 3 v (nutrien) 2. Intake 3 v makanan dan cairan 3.

Energi

Keterangan : 1 = Tidak adekuat 2 = Ringan 3 = Sedang 4 = Kuat 5 = Adekuat total

3

v

oksigen : lengkap/packed, produk  pembawa memperbaiki defisiensi untuk darah sesuai indikasi. menurunkan resiko Awasi ketat untuk komplikasi transfusi  perdarahan Nutrition Management -  Kaji kemampuan pasien -  Mengetahui adanya kelemahuntuk mendapatkan an atau malfungsi organ nutrisi yang dibutuhkan   pencernaan, factor biologis (mual,muntah) atau hal lain yang dapat mempengaruhi masukan nutrisi pasien  berkurang. -  Kaji adanya alergi -  Meminimalkan terjadinya makanan reaksi alergi -  Kolaborasi dengan ahli -  Meningkatkan suplai gizi untuk menentukan makanan yang sesuai  jumlah kalori dan nutrisi kebutuhan yang dibutuhkan pasien. -  Berikan makanan yang -  Meningkatkan daya tahan terpilih (sudah dikonsultubuh terhadap penyakit tasikan dengan ahli gizi) -  Berikan informasi -  Meningkatkan pengetahuan tentang kebutuhan nutrisi  pasien mengenai makanan yang dibutuhkan dirinya Nutrition Monitoring -  Monitor tipe dan jumlah -  Mengetahui adanya tanda aktivitas yang biasa malnutrisi dilakukan -  Monitor kulit kering dan -  Kulit kering, turgor kulit yang  perubahan pigmentasi  jelek, rambut yang mudah -  Monitor turgor kulit  patah mengindikasikan tanda malnutrisi

 

-  Monitor mual dan -  Tanda kekurangan muntah  protein/malnutrisi -  Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan Ht

 

V.  IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Hari/tgl 1 Senin/ 29-09-14

Jam 10.00

Dx

Implementasi -  Mencuci tangan sebelum tindakan keperawatan -  Memonitor keadaan pasien

-  Mengkaji keluhan pasien 2

2 3 3 2 1 1

1

- Memeriksa tanda vital, mengobservasi warna kulit, suhu dan kelembaban, apakah seluruh tubuh atau terlokalisir - Memeriksa nadi perifer -  Memonitor kulit kering dan perubahan  pigmentasi -  Memonitor turgor kulit - Mengukur capillary refill   -  Mengauskultasi bising usus -  Mengobservasi apakah terdapat tanda dan gejala konstipasi

-  Mengidentifikasi

faktor

penyebab

dan

kontribusi konstipasi

Respon -  Tangan terbebas dari kuman -  Keadaan pasien sedang, kesadaran compos mentis -  Pasien mengatakan perutnya bega, lemas dan merasa mual TD : 150/80 mmHg : 94 kali/menit  Nadi : 36 oC Suhu RR : 20x/menit Warna kulit pasien sawo matang dan kering pada seluruh tubuh -  Turgor kulit pasien jelek (keriput) -  capillary refill : 3 detik   -  Bising usus : 2x/menit (hipoaktif)  (hipoaktif)   -  Pasien mengatakan tidak bisa BAB sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit hingga hari ini, terdapat distensi pada abdomen,  perkusi pekak dan terdapat nyeri tekan. tekan.   -  Pasien mengatakan mengkonsumsi obat anti diare seminggu sebelum masuk rumah sakit, jarang makan sayur atau buah buahan.    buahan. -  Pasien masih belum bisa BAB hingga hari ini  ini  -  Tidak terdapat nyeri lepas dan tanda infeksi  pada pasien  pasien 

1

-  Memonitor feses: frekuensi, konsistensi dan

1

-  Melakukan pemeriksaan fisik apakah terdapat

2

tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis :  pemeriksaan blumberg’s sign (nyeri lepas) lepas)   - Mengkaji respon verbal melambat, mudah -  Respon verbal pasien baik, namun karena sudah tua, fungsi mendengarnya sedikit terangsang, agitasi, gangguan memori, bingung terganggu, harus meninggikan volume

volume

 

 

2

3 11.00

3

2

3

12.00

3

2

3 13.00

2

14.00

3

suara jika ingin berkomunikasi dengan  pasien disertai bahasa tubuh. pasien tidak terlihat bingung dan tidak terdapat agitasi.  agitasi.   dingin.   - Menanyakan apakah terdapat keluhan rasa -  Pasien mengatakan tidak merasa dingin.  dingin, mengatur suhu lingkungan dan tubuh sesuai indikasi -  Menanyakan apakah pasien memiliki alergi -  Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan terhadap makanan apapun hingga saat ini. -  Mengkaji kemampuan pasien untuk -  Keluarga pasien mengatakan pasien hanya mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan  makan 2-3 sendok tiap kali makan karena rasa mual dan tidak nafsu makan. Pasien  juga enggan mkan sayur karen atidak suka. hanya minum jus sedikit. -  Memonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa -  Selama di RS, pasien hanya beraktivitas b eraktivitas di dilakukan tempat tidur, karena merasa lemas dan  pusing jika bangun dari tepat tidur (duduk) -  Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk -  Diit bubur dengan lauk dan sayur, TKTP menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang tinggi serat. dibutuhkan pasien -  Memberikan makanan yang telah -  Pasien terlihat enggan untuk makan. Hanya dikonsultasikan dengan ahli gizi makan sedikit (3 sendok) selanjutnya merasa mual, dan minum air putih setengah gelas -  Memberikan obat antifibrolitik untuk -  Sucralfat sirup 2 sdt, tidak terdapat reaksi mencegah perdarahan pada lambung / organ alergi pada pasien  pencernaan -  Memberikan obat anti sekresi asam lambung -  Injeksi Omeprazole (40mg), tidak terdapat untuk mengurangi rasa mual reaksi alergi pada pasien -  Memonitor mual dan muntah -  Pasien mengatakan selalu merasa mual, terutama saat makan, walaupun tidak sampai muntah -  Total Protein : 7,01 mmol/l (6,6-8,7 g/dl) - Memonitor kadar albumin, total protein

Paraf

 

  2 18.00

3

20.00

2

24.00

2

3 2

2

Selasa/ 30-09-14

Albumin : 3,98 g/dl (3,46-4,6 g/dl) -  HB :8,57 gr/dl (12,9-15,9 gr/dl) (Rendah) Ht : 28,3 % (37,7-53,7 %) ((Rendah) Rendah) -  Memberikan makanan yang telah -  Pasien terlihat enggan untuk makan. Hanya makan sedikit (3 sendok) selanjutnya dikonsultasikan dengan ahli gizi merasa mual, dan minum air putih setengah gelas -  Memberikan obat antifibrolitik untuk -  Sucralfat sirup 2 sdt, tidak terdapat reaksi alergi pada pasien mencegah perdarahan pada lambung / organ  pencernaan -  Memberikan obat antifibrolitik untuk -  Sucralfat sirup 2 sdt, tidak terdapat reaksi alergi pada pasien mencegah perdarahan pada lambung / organ  pencernaan

- Mencatat hasil pemeriksaan Hb,Ht

-  Memberikan obat anti sekresi asam lambung -  Injeksi Omeprazole (40mg), tidak terdapat reaksi alergi pada pasien untuk mengurangi rasa mual - Memberikan darah lengkap/packed, produk -  Sediaan darah (PRC) gol.B, 350 cc, darah sesuai indikasi. Melakukan pengawasan Transfusi selesai dalam 4 jam, pukul 04.00 WIB, tidak terdapat reaksi alergi / kompliketat untuk komplikasi transfusi kasi pemberian transfusi pada pasien

3

-  Tangan terbebas dari kuman -  Keadaan pasien sedang, kesadaran compos mentis -  Mengkaji keluhan pasien -  Pasien mengatakan perutnya bega, lemas dan merasa mual TD : 130/80 mmHg - Memeriksa tanda vital, mengobservasi warna kulit, suhu dan kelembaban, apakah seluruh  Nadi : 82 kali/menit tubuh atau terlokalisir Suhu : 36,5 oC RR : 20x/menit - Memeriksa nadi perifer Warna kulit pasien sawo matang dan -  Memonitor kulit kering dan perubahan kering pada seluruh tubuh  pigmentasi -  Turgor kulit pasien jelek (keriput) -  Memonitor turgor kulit

2 3

- Mengukur capillary refill   -  Memberikan makanan

-  Mencuci tangan sebelum tindakan keperawatan -  Memonitor keadaan pasien

05.00

2

2 3

 

  07.00

3

12.00

2

1 3

15.00

1

18.00

3

-  capillary refill : 3 detik   telah -  Pasien terlihat enggan untuk makan. Hanya dikonsultasikan dengan ahli gizi makan sedikit (3 sendok) selanjutnya merasa mual, dan minum air putih setengah gelas -  Bising usus : 2x/menit (hipoaktif) -  Memonitor bising usus -  Memonitor feses: frekuensi, konsistensi dan -  Pasien mengatakan masih belum BAB volume -  Menganjurkan pasien untuk memperbanyak -  Anjurkan pasien untuk memperbanyak minum air putih, makan sayur, buah dan intake cairan dan makanan berserat mengahabiskan jus yang diberikan dari rumah sakit -  Memberikan informasi tentang kebutuhan -  Pasien mengerti tentang kebutuhan nutrisinya dan berjanji untuk berusaha nutrisi (tinggi protein dan kalori serta tinggi menepatinya dengan menambah porsi serat) makan dari yang sebelumnya dan memperbanyak konsumsi serat dan buah.   Pasien terlihat berusaha menghabiskan -  Memberikan makanan yang telah makannya, walaupun hanya habis ½ porsi, dikonsultasikan dengan ahli gizi sayur habis, air putih 1 gelas dan jus ½ gelas. -  Memberikan obat antifibrolitik untuk -  Sucralfat sirup 2 sdt, tidak terdapat reaksi alergi pada pasien mencegah perdarahan pada lambung / organ  pencernaan -  Memberikan obat laksatif untuk membantu -  Laxadin sirup (60ml) 1 sdt, tidak terdapat reaksi alergi melancarkan BAB pasien -  Memberikan obat anti sekresi asam lambung -  Injeksi Omeprazole (40mg), tidak terdapat reaksi alergi pada pasien untuk mengurangi rasa mual -  Pasien mengatakan mual berkurang -  Memonitor mual dan muntah -  Memonitor feses: frekuensi, konsistensi dan -  BAB sedikit, cair volume -  Memberikan makanan yang telah -  Nasi habis, lauk sisa sedkit, minum 1 gelas yang

 

  20.00

2

1 24.00

2

3 2

dikonsultasikan dengan ahli gizi -  Memberikan obat antifibrolitik untuk mencegah perdarahan pada lambung / organ  pencernaan -  Memberikan obat laksatif untuk membantu melancarkan BAB pasien -  Memberikan obat antifibrolitik untuk mencegah perdarahan pada lambung / organ  pencernaan -  Memberikan obat anti sekresi asam lambung untuk mengurangi rasa mual - Memberikan darah lengkap/packed, produk darah sesuai indikasi. Melakukan pengawasan ketat untuk komplikasi transfusi

3

Rabu/ 01-10-14

05.00

-  Mencuci tangan sebelum tindakan keperawatan -  Memonitor keadaan pasien -  Mengkaji keluhan pasien 2

2 3

07.00

3 2 3

 

3

- Memeriksa tanda vital, mengobservasi warna kulit, suhu dan kelembaban, apakah seluruh tubuh atau terlokalisir - Memeriksa nadi perifer -  Memonitor kulit kering dan perubahan  pigmentasi -  Memonitor turgor kulit - Mengukur capillary refill   -  Memberikan makanan yang telah dikonsultasikan dengan ahli gizi

air putih dan jus habis. -  Sucralfat sirup 2 sdt, tidak terdapat reaksi alergi pada pasien -  Laxadin sirup (60ml) 1 sdt, tidak terdapat reaksi alergi -  Sucralfat sirup 2 sdt, tidak terdapat reaksi alergi pada pasien -  Injeksi Omeprazole (40mg), tidak terdapat reaksi alergi pada pasien -  Sediaan darah (PRC) gol.B, 350 cc, Transfusi selesai dalam 4 jam, pukul 04.00 WIB, tidak terdapat reaksi alergi / komplikasi pemberian transfusi pada pasien -  Tangan terbebas dari kuman -  Keadaan pasien sedang, kesadaran compos mentis -  Pasien mengatakan perutnya bega, lemas dan merasa mual TD : 120/80 mmHg  Nadi : 94 kali/menit Suhu : 36 oC RR : 20x/menit Warna kulit pasien sawo matang dan kering pada seluruh tubuh -  Turgor kulit pasien jelek (keriput) -  capillary refill : 3 detik   -  Nasi habis, lauk sisa sedkit, minum 1 gelas air putih dan jus habis.

 

-  Bising usus : 5x/menit -  Memonitor bising usus -  Memonitor feses: frekuensi, konsistensi dan -  BAB padat, lumayan banyak, bau khas, warna kuning kecoklatan -  Makanan dari rumah sakit habis. pasien - Memberikan makanan telah terlihat lebih bertenaga dikonsultasikan dengan ahli gizi yang -  Memberikan obat antifibrolitik untuk -  Sucralfat sirup 2 sdt, tidak terdapat reaksi alergi pada pasien mencegah perdarahan pada lambung / organ  pencernaan -  Memberikan obat laksatif untuk membantu -  Laxadin sirup (60ml) 1 sdt, tidak terdapat reaksi alergi melancarkan BAB pasien -  Hb : 7,40 gr/dl (rendah) - Mencatat hasil pemeriksaan Hb,Ht Ht : 22,2 % 9rendah) -  Memberikan obat anti sekresi asam lambung   Injeksi Omeprazole (40mg), tidak terdapat reaksi alergi pada pasien untuk mengurangi rasa mual -  Pasien mengatakan mual berkurang -  Memonitor mual dan muntah -  Memberikan makanan yang telah -  Nasi habis, lauk sisa sedkit, minum 1 gelas air putih dan jus habis. dikonsultasikan dengan ahli gizi -  Memberikan obat antifibrolitik untuk -  Sucralfat sirup 2 sdt, tidak terdapat reaksi alergi pada pasien mencegah perdarahan pada lambung / organ  pencernaan -  Memberikan obat laksatif untuk membantu -  Laxadin sirup (60ml) 1 sdt, tidak terdapat reaksi alergi melancarkan BAB pasien -  Memberikan obat antifibrolitik untuk -  Sucralfat sirup 2 sdt, tidak terdapat reaksi alergi pada pasien mencegah perdarahan pada lambung / organ  pencernaan -  Memberikan obat anti sekresi asam lambung -  Injeksi Omeprazole (40mg), tidak terdapat reaksi alergi pada pasien untuk mengurangi rasa mual - Memberikan darah lengkap/packed, produk -  Sediaan darah (PRC) gol.B, 350 cc, darah sesuai indikasi. Melakukan pengawasan Transfusi selesai dalam 4 jam, pukul 04.00 WIB, tidak terdapat reaksi alergi / kompliketat untuk komplikasi transfusi kasi pemberian transfusi pada pasien volume

12.00

 

18.00

2

15.00

1 2

18.00

3

20.00 3 2

24.00

1 3

3 2

 

VI. 

EVALUASI

No

Hari/tanggal

1

Senin/ 29-09-14

Jam

14.00

Diagnosa Keperawatan Konstipasi b.d pola defekasi tidak teratur (farmakologis)

EVALUASI (SOAP)

S: - Pasien mengatakan tidak bisa BAB sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit - Pasien mengatakan mengkonsumsi obat anti diare sebelumnya - Pasien mengatakan masih merasa mual - Pasien mengatakan perut terasa penuh - Pasien mengatakan sering kentut O: -  Pasien masih belum bisa BAB setelah 1 hari dirawat di rumah sakit

 

--  Distensi TerdapatAbdomen nyeri tekan abdomen -  Bising usus hipoaktif : 2x/menit -  Perkusi abdomen pekak A : Masalah konstipasi belum teratasi  No 1. 2. 3.

Indikator

Pola BAB dalam batas normal Mempertahankan bentuk feses lunak   Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi  4. Cairan dan serat adekuat  5. Aktivitas adekuat 6. Hidrasi adekuat

Saat ini 2 2 2 3 3 3

Awal

1

Tujuan 2 3 4

2 2 2

5 v v v

3 3 3

v v v

P: Lanjutkan intervensi : -  Memberikan obat laksatif untuk membantu melancarkan BAB pasien

 

-  Memonitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume -  Memberikan obat laksatif untuk membantu melancarkan BAB pasien

 

Ketidakefektifan  perfusi jaringan  perifer b.d Penurunan kosentrasi Hb dan darah

S -  :Pasien mengeluh lemas dan pusing kalau bangun dari tempat tidur O: -  Pasien terlihat pucat, konjungtiva anemis dan pasien terlihat lemas -  Hb : 8,57 gr/dl -  Hct : 28,3 % -  MCV : 67,7 fL -  MCH : 20,5 pg -  MCHC : 30,3 gr/dl -  RDW : 15,0 % -  Tanda-tanda vital : TD : 150/80 mmHg  Nadi : 94 kali/menit Suhu : 36 oC RR : 20x/menit A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi sebagian Saat  No Indikator Awal ini 1 1. Tekanan darah sistol 3 3 2. Tekanan darah diastol 3 3 3. Membran mukosa berwarna merah muda 3 3 4. Capillary refill 4 4 5. Haluaran urin adekuat 5 4

Tujuan 2 3 4

5 v v v v v

P : Lanjutkan intervensi -  Periksa tanda vital, mengobservasi warna kulit, suhu dan kelembaban, apakah seluruh tubuh atau terlokalisir

 

-  Periksa nadi perifer - Ukur capillary refill   -  Berikan obat antifibrolitik untuk mencegah perdarahan pada lambung / organ  pencernaan -  Berikan obat antifibrolitik untuk mencegah perdarahan pada lambung / organ  pencernaan -  Berikan darah lengkap/packed, produk darah sesuai indikasi. Melakukan  pengawasan ketat untuk komplikasi transfusi

 

S: Ketidakseimbangan -  Keluarga pasien mengatakan Pasien hanya makan paling banyak 3 sendok/hari, nutrisi kurang dari hanya pada saat ingin minum obat. kebutuhan tubuh b.d -  Keluarga pasien mengatakan pasien menolak makan dan minum karena mual. ketidakmampuan memasukkan (mencerna) makanan

O: Pasien terlihat lemas dan tidak nafsu makan A : Masalah Kekurangan Kekurangan nutrisi belum teratasi teratasi  No 1. 2. 3.

Indikator Intake zat gizi (nutrien) Intake makanan dan cairan Energi

Saat ini 3 3 3

Awal

1

Tujuan 2 3 4

3 3 3

5 v v v

P: Lanjutkan intervensi -  Memberikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Selasa/ 30-09-14

24.00

Konstipasi b.d pola defekasi tidak teratur (farmakologis)

S: - Pasien mengatakan BAB cair sedikit pukul 15.00 - Pasien mengatakan mual berkurang - Pasien mengatakan sudah mulai mau menghabiskan sayur dari rumah sakit dan

 

minum banyak O: -  Distensi Abdomen berkurang

 

 

--  Bising : 5x/menit Perkusiusus abdomen pekak A : Masalah konstipasi belum teratasi  No 1. 2. 3.

Indikator

Pola BAB dalam batas normal Mempertahankan bentuk feses lunak   Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi  4. Cairan dan serat adekuat  5. Aktivitas adekuat 6. Hidrasi adekuat

Saat ini 3 3 3 5 4 5

Awal

1

Tujuan 2 3 4

2 2 2

5 v v v

3 3 3

v v v

P: Lanjutkan intervensi : -  Memberikan obat laksatif untuk membantu melancarkan BAB pasien -  Memonitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume -  Memberikan obat laksatif untuk membantu melancarkan BAB pasien Ketidakefektifan  perfusi jaringan  perifer b.d Penurunan kosentrasi Hb dan darah

S: -  Pasien masih mengeluh lemas dan pusing kalau bangun dari tempat tidur O: -  Pasien terlihat pucat, konjungtiva anemis dan pasien terlihat lemas -  Capillary refill  :  : 3 detik -  Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg  Nadi : 82 kali/menit

 

 

Suhu RR

: 36,5 oC : 20x/menit

A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi sebagian Saat  No Indikator Awal ini 1 1. Tekanan darah sistol 4 3 2. Tekanan darah diastol 5 3 3. Membran mukosa berwarna merah muda 3 3 4. Capillary refill 4 4 5. Haluaran urin adekuat 5 4

Tujuan 2 3 4

5 v v v v v

P : Lanjutkan intervensi -  Periksa tanda vital, mengobservasi warna kulit, suhu dan kelembaban, apakah seluruh tubuh atau terlokalisir -  Periksa nadi perifer - Ukur capillary refill   -  Berikan obat antifibrolitik untuk mencegah perdarahan pada lambung / organ  pencernaan -  Berikan obat antifibrolitik untuk mencegah perdarahan pada lambung / organ  pencernaan -  Berikan darah lengkap/packed, produk darah sesuai indikasi. Melakukan  pengawasan ketat untuk komplikasi transfusi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan memasukkan (mencerna) makanan

S: -  Keluarga pasien mengatakan Pasien sudah bisa menghabiskan makanan ½ porsi tiap kali makan, dan minum jus ½ gelas. -  Pasien mengatakan mual berkurang -  Pasien mengatakan lebih segar O: Pasien terlihat lebih segar an nafsu makannya bertambah

 

  A : Masalah Kekurangan Kekurangan nutrisi teratasi sebagian sebagian Saat  No Indikator ini 1. Intake zat gizi (nutrien) 4 2. 3.

Intake makanan dan cairan Energi

4 4

Tujuan

Awal 3 3 3

1

2

3 4 v5 v v

P: Lanjutkan intervensi -  Memberikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Rabu/ 01-10-14

24.00

Konstipasi b.d pola defekasi tidak teratur (farmakologis)

S: banyak, warna dan bau khas pukul - Pasien mengatakan BAB padat, lumayan banyak, 07.00 - Pasien mengatakan mual berkurang - Pasien mengatakan sudah mulai mau menghabiskan sayur dari rumah sakit dan minum banyak O: -  Bising usus : 7x/menit -  Abdomen supel -  Tidak terdapat nyeri tekan abdomen A : Masalah konstipasi teratasi  No

Indikator

1. 2. 3.

Pola BAB dalam batas normal Mempertahankan bentuk feses lunak   Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi  Cairan dan serat adekuat 

4.

Saat ini 5 5 5 5

Awal

1

Tujuan 2 3 4

2 2 2

5 v v v

3

v

 

 

5. Aktivitas adekuat 6. Hidrasi adekuat

5 5

3 3

v v

P : Intervensi dihentikan

Ketidakefektifan  perfusi jaringan  perifer b.d Penurunan kosentrasi Hb dan darah

S: -  Pasien masih mengeluh lemas dan pusing kalau bangun dari tempat tidur O: -  Pasien terlihat pucat, konjungtiva anemis dan pasien terlihat lemas -  Capillary refill  :  : 3 detik -  Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg  Nadi : 94 kali/menit Suhu : 36 oC RR : 20x/menit A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi sebagian Saat  No Indikator Awal ini 1 1. Tekanan darah sistol 5 3 2. Tekanan darah diastol 5 3 3. Membran mukosa berwarna merah muda 4 3 4. Capillary refill 4 4 5. Haluaran urin adekuat 5 4

Tujuan 2 3 4

5 v v v v v

P : Lanjutkan intervensi -  Periksa tanda vital, mengobservasi warna kulit, suhu dan kelembaban, apakah seluruh tubuh atau terlokalisir -  Periksa nadi perifer - Ukur capillary refill   -  Berikan obat antifibrolitik untuk mencegah perdarahan pada lambung / organ

 

 

 pencernaan -  Berikan obat antifibrolitik untuk mencegah perdarahan pada lambung / organ  pencernaan

 

-  pengawasan Berikan darah darah sesuai indikasi. Melakukan ketatlengkap/packed, untuk komplikasiproduk transfusi S: -  Keluarga pasien mengatakan Pasien sudah bisa menghabiskan makanan dan jus Ketidakseimbangan yang diberikan. nutrisi kurang dari -  Pasien mengatakan mual berkurang kebutuhan tubuh b.d -  Pasien mengatakan lebih segar ketidakmampuan memasukkan O: (mencerna) makanan Pasien terlihat lebih segar an nafsu makannya bertambah A : Masalah Kekurangan Kekurangan nutrisi teratasi  No 1. 2. 3.

Indikator Intake zat gizi (nutrien) Intake makanan dan cairan Energi

P: -  Intervensi selesai

Saat ini 5 5 5

Awal 3 3 3

1

Tujuan 2 3 4

5 v v v