Asuhan Keperawatan ALL

A. Pengkajian Keperawatan

1.  Biodata a. Identitas klien

2.

 Nama

: An. D

Umur

: 5 Tahun

Jenis Kelamin

: Tidak terkaji

Suku/bangsa

: Tidak terkaji

Agama

: Tidak terkaji

Pendidikan

: Tidak terkaji

Pekerjaan

: Tidak terkaji

Tanggal masuk

: Tidak terkaji

Tanggal pengkajian

: Tidak terkaji

 Nomor register

: Tidak terkaji

Diagnostis medis

: Acute Limfoblastik Leukimia L2

Alamat

: Tidak terkaji

Riwayat Kesehatan

7. Riwayat Nutrisi Tidak terkaji 8. Riwayat Psikososial Tidak terkaji 9. Riwayat Hospitalisasi Tidak terkaji 10. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum Klien sering memegang perut karena sakit.  b. Tanda-Tanda Vital T

: 39o C

RR

: 32x/menit

HR

: 115x/menit

c. Pengkajian pola fungsi kesehatan anak 1) Pola Nutrisi atau Metabolik

Tidak terkaji 5) Pemeriksaan Fisik Head to Toe a) Kepala Tidak terkaji  b) Mata Tidak terkaji c) Hidung Tidak terkaji d) Mulut Tidak terkaji e) Telinga Tidak terkaji f) Leher Tidak terkaji g) Dada Tidak terkaji

Tidak terkaji g) Spiritual Tidak terkaji h) Terapi lain selama medis Tidak terkaji 11. Pemeriksaan Penunjang a.

Pemeriksaan Laboratorium 1) Hb 7,8 g/dl Terjadi penurunan nilai Hb. Normalnya 10-16 g/dl. 2) Leukosit 62.000 mm 3 Terjadi peningkatan nilai leukosit. Normalnya 9.000-12.000 mm 3 3)

Eritrosit 2,32 Terjadi penurunan nilai eritrosit. Normalnya 3,6-4,8 sel/mm 3

4) Trombosit 36.000 mm 3 Terjadi penurunan nilai trombosit. Normalnya 150.000-450.000 sel/mm 3 5) Hematokrit 22%

ANALISA DATA  No 1.

Data DS : -

Etiologi

Masalah Keperawatan

Penyakit

Hipertermi b.d penyakit t.d

Klien

mengatakan

Klien mengatakan sering

sering

merasa

merasa demam, suhu klien 39o C, dan RR 32x/menit.

demam DO :

2.

-

Suhu klien 39 o C

-

RR 32x/menit

DS : -

Fisiologis penyakit Klien susah makan

DO :

Nyeri akut b.d fisiologis  penyakit t.d klien susah makan, RR 32x/menit, dan

-

RR 32x/menit

-

Klien memegang

klien sering perut

sering

memegang

 perut karena sakit.

karena sakit.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermi b.d penyakit t.d Klien mengatakan sering merasa demam, suhu klien 39 o C, dan RR 32x/menit. 2.  Nyeri akut b.d fisiologis penyakit t.d klien susah makan, RR 32x/menit, dan klien sering memegang perut karena sakit. 3. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan t.d Klien mengeluh sering merasa lemas dan cepat cape, dan RR 32x/menit. 4. Resiko infeksi b.d menurunnya sistem imun t.d Hb 7,8 g/dl, dan leukosit 62.000 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perubahan proliferative gatrointestinal t.d klien susah makan, dan sering memegang perut karena sakit.

 NO 1.

Diagnosa Hipertermi

Tujuan dan Kriteria hasil b.d Tujuan : dibeikan

mengatakan sering tindakan

asuhan

demam, keperawatan, diharapkan

suhu klien 39o C, masalah dan RR 32x/menit.

Rasional

1. Observasi keadaan umum

 penyakit t.d Klien Setelah

merasa

Intervensi

hipertermi

teratasi.

 penurunan

suhu

tubuh pasien

tampak

tidak lemas 4. Mukosa

lembab

3. Anjurkan

pasien

untuk

 banyak minum untuk

pasien

untuk

 beberapa bagian tubuh 7. Beri health education ke dan

mengenai bibir

 penanganan, yang

3. Mencegah

terjadinya

dehidrasi sewaktu panas

memakai pakaian tipis

 pasien

2. Untuk mengetahui perubahan TTV pasien

pasien

5. Anjukan

keadaan

umum dari pasien

6. Berikan kompres hangat di

teraba hangat 3. Pasien

2. Observasi TTV

 banyak istirahat

1. Menunjukkan

mengetahui

 perkembangan

4. Anjurkan

Kriteria Hasil :

2. Akral

 pasien

1. Untuk

keluarga pengertian, dan

diberikan

terapi tentang

 penyakitnya 8. Kolaborasi atau delegatif

4. Meminimalisir

produksi

 panas yang di produksi oleh tubuh 5. Mebantu

mempermudah

dalam penguapan panas 6. Mempercepat

dalam

 penurunan produksi panas 7. Meningkatkan

pengetahuan

dan pemahaman dari pasien dan keluarga 8. Membantu dalam penurunan

dalam

pemberian

sesuai

obat

 panas

indikasi(contoh:

 paracetamol) 2

Nyeri

akut

b.d Tujuan :

1. Mengkaji

fisiologis penyakit Setelah diberikan asuhan t.d

klien

susah keperawatan

selama

tingkat

dengan skala 0 sampai 5 2. Jika

mungkin,

gunakan

makan,

RR 3x24 jam, nyeri yang di

 prosedur-prosedur

32x/menit,

dan rasakan klien bekurang

 pemantauan

klien memegang karena sakit

sering Kriteria Hasil : perut

nyeri 1. Informasi memberikan data dasar

3. Evaluasi

suhu

non

melaporkan nyeri

 penghilang nyeri dengan

 berkurang

derajat

2. Klien

tidak

tampak dan

menangis 3. Ekspresi

wajah

klien

tidak

menunjukkan

teknik

obat-obat

nyeri secara teratur

menentukan

 perubahan

dosis.

kebutuhan Waktu

 pemberian atau obat

5. Untuk

 pengurangan nyeri 5. Berikan

aman

dan 4. Sebagai analgetik tambahan

sedasi 4. Lakukan

mengeluh

kebutuhan atau keefektifan

3. Untuk

efektifitas

kesadaran

mengevaluasi

(misal 2. Untuk meminimalkan rasa tidak

invasif, alat akses vena

1. Klien

untuk

anti

nyeri

mencegah

kambuhnya

nyeri 4. Klien

tidak

gelisah 3

Intoleransi aktifitas Tujuan :  b.d kelemahan t.d Klien

mengeluh

sering

merasa

lemas

dan

cape,

dan

32x/menit.

1. Evaluasi laporan kelemahan, 1. Menentukan derajat dan efek

1. Energy

 perhatikan

conservation 2. Activity

cepat

untuk

ketidakmampuan

berpartisipasi

dalam 2. Menghemat energi untuk aktifitas

aktifitas sehari-hari

tolerance

dan

2. Berikan lingkungan tenang dan

RR Kriteria Hasil :

 perlu istirahat tanpa gangguan

1. TTV normal 2. Energi

3. Kaji

kemampuan

 berpartisipasi

 psikomotor 3. Level kelemahan

yang

ketidakmampuan

untuk

pada

aktifitas

diinginkan

atau

regenerasi

seluler

atau

 penyambungan jaringan 3. Mengidentifikasi individual

kebutuhan

dan

membantu

 pemilihan intervensi

dibutühkan

 berkurang 4

Resiko infeksi b.d Tujuan :

1. Pantau suhu dengan teliti

menurunnya sistem Setelah diberikan asuhan 2. Ternpatkan imun t.d Hb 7,8 keperawatan g/dl, dan leukosit 3x24 62.000

jam

selama

anak

1. Untuk mendeteksi kemungkinan dalam

ruangan khusus

diharapkan 3. Anjurkan semua pengunjung

 pasien dapat terhindar

dan staf rumah sakit untuk

infeksi 2. Untuk

meminimalkan

terpaparnya anak dan sumber infeksi

dari resiko infeksi

menggunakan teknik mencuci 3. Untuk

Kriteria Hasil :

tangan dengan baik

1. Integritas

2. Temperature kulit

3. Tidak adanya lesi  pada kulit 4. Tidak ada tanda

 –  tanda infeksi

mencegah

kontaminasi

cermat untuk semua prosedur

silang atau menurunkan resiko

invasive

infeksi

klien 5. Evaluasi keadaan anak terhadap

normal

pajanan

 pada organism infektif

kulit 4. Gunakan teknik aseptik yang 4. Untuk

klien normal

meminimalkan

tempat

tempat

infeksi  penusukan

munculnya

seperti jarum,

membran

infeksi

tempat

6. Rongga mulut adalah medium

ulserasi

yang baik untuk pertumbuhan

mukosa, dan masalah gigi 6. Inspeksi

5. Untuk intervensi dini penanganan

organism

mukosa 7. Menambah

energi

mulut. Bersihkan mulut dengan

 penyembuhan

 baik

seluler

7. Berikan periode istirahat tanpa gangguan

8. Untuk

dan

regenerasi

mendukung

pertahanan

alami tubuh

8. Berikan diet lengkap nutrisi 9. Diberikan sesuai usia 9. Berikan ketentuan

untuk

sebagai

profilaktik

atau mengobati infeksi khusus antibiotik

sesuai

5

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari Setelah kebutuhan  b.d

tubuh asuhan

perubahan selama

 proliferative

diharapkan

gatrointestinal

4. Dorong orang tua untuk tetap 1. Jelaskan bahwa hilangnya nafsu

Tujuan :

dilakukan

rileks pada saat anak makan

keperawatan 5. Izinkan anak memakan semua 5×24

jam

pemenuhan

t.d kebutuhan

pasien

makanan ditoleransi,

saat

dan

meningkat

memegang karena sakit.

perut

dapat

selera

dan

mual

dan

muntah

serta

kemoterapi

rencanakan untuk 2. Untuk mempertahankan nutrisi

memperbaiki kualitas gizi pada

klien susah makan, tercukupi sering Kriteria hasil :

yang

makan adalah akibat langsung

makan

anak

yang optimal 3. Untuk memaksimalkan kualitas intake nutrisi

1. Intake nutrisi 6. Berikan makanan yang disertai 4. Untuk mendorong agar anak mau tercukupi. suplemen nutrisi gizi, seperti makan 2. Asupan makanan susu bubuk atau suplemen yang 5. Karna jumlah yang kecil dan cairan dijual bebas  biasanya ditoleransi dengan baik tercukupi 7. Izinkan anak untuk terlibat 6. Kebutuhan jaringan metabolik 3. Pasien dalam persiapan dan pemilihan ditingkatkan begitu juga cairan mengalami makanan untuk menghilangkan produk sisa  peningkatan 8. Dorong masukan nutrisi suplemen dapat memainkan  berat badan dengan jumlah sedikit tapi  peranan penting dalam sering 9. Dorong pasien untuk makan

mempertahankan masukan kalori dan protein yang adekuat

diet tinggi kalori kaya nutrient 10. Timbang BB, ukur TB dan ketebalan lipatan kulit trisep

7. Membantu mengidentifikasi

dalam malnutrisi

 protein kalori, khususnya bila BB dan

pengukuran antropometri

kurang

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan dan perencanaan keperawatan yang telah dibuat untuk rnencapai hasil yang efektif. Dalam pelaksanaan implementasi keperawatan, penguasaan keterampilan dan pengetahuan hams dimiliki oleh setiap perawat sehingga pelayanan yang diberikan baik mutunya. Dengan demikian tujuan dan rencana yang telah ditentukan dapat tercapai

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi adalah suatu penilaian terhadap keberhasilan rencana keperawatan untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan klien. Menurut 1) Anak tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi 2) Berpartisipasi dalam aktifitas sehari-sehari sesuai tingkat kemampuan, adanya laporan peningkatan toleransi aktifitas. 3) Anak tidak menunjukkan bukti-bukti perdarahan. 4) Anak menyerap makanan dan cairan, anak tidak mengalami mual dan muntah

5) Membran mukosa tetap utuh, ulkus menunjukkan tidak adanya rasa tidak nyaman 6) Masukan nutrisi adekuat 7)

Anak beristirahat dengan tenang, tidak melaporkan dan atau menunj ukkan bukti-bukti ketidaknyamanan, tidak mengeluhkan  perasaan tidak nyaman.

8) Kulit tetap bersih dan utuh 9)

Anak mengungkapkan masalah yang berkaitan dengan kerontokan rambut, anak membantu menentukan metode untuk mengurangi efek kerontokan rambut dan menerapkan metode mi dan anak tampak bersih, rapi, dan berpakaian menarik.

10) Anak dan keluarga menunjukkan pemahaman tentang prosedur, keluarga menunjukkan pengetahuan tentang penyakit anak dan tindakannya. Keluarga mengekspresikan perasaan serta kekhawatirannya dan meluangkan waktu bersama anak. 11) Keluarga tetap terbuka terhadap konseling dan kontak keperawata