Asuhan Gizi Pasien Critical Ill

 

 Amalia Purwandari, S.ST, M.Gz, RD Instalasi Gizi RSUD Dr Soetomo Surabaya

 

Kondisi pasien kritis  Pasien yg nyawanya dalam ancaman 

 Kondisi Kritis : Semua Semu a ke kead adaa aan n yg da dapa patt meng mengak akib ibat atka kan n kema ke mati tian an deng dengan an sege segera ra Contoh : hipoksia, shock, keracunan,perubahan homeostatis, gagal fungsi organ.

 

 

Kesadaran menurun  Vital sign abnormal : * RR / Pernafasan * Nadi * Tensi/tekanan darah * Suhu

 

Diperlukan segera :  Penyelamatan nyawa  Menghilangkan pengancam

Tindakan Medis/ Critical care ( di tempat s/d ICU)   → langkah ABCD

 

Merupakan suatu bagian dari Rumah Sakit yg tkehrupsisuash, ydgengd an naan ga d nsgekravpaasn itujtuek uanntukperloeb i, perawatan dan terapi pasien-pasien yg menderita penyakit atau penyulit yg mengancam jiwa atau potensial mengancam  jiwa

 



Pasien elektif pasca operasi mayor

Pasien emergency akibat trauma mayor  Pasien dgn sepsis 



Pasien gagal nafas

 

Sistem skoring APACHE II :  Acute Physiologic Score  Age Point  Chronic Health Points

Total APACHE Score

 

Dilakukan life support  Dilakukan Diagnosis dan terapi intensif  



Pencegahan komplikasi  Perawatan intensif, nutrisi dan fisioterapi  yang adekuat

Dukungan nutrisi px kritis : bagian penting perawatan

 

   

Gangguan hemodinamik  Perubahan Metabolisme Gangguan GI Tract Gangguan keseimbangan asam  basa

 

Tahap I ( Ebb Phase ) : Produksi hormon stress, pergeseran cairan, kebutuhan energi   ↓.  Tahap II ( Ebb Phase ) : Katabolisme, resistensi insulin, kebutuhan energi   ↑.  Tahap III ( Flow Phase ) :  Anabolisme. 

 

Pasien Kritis di ICU :

Cenderung mangalami malnutrisi : Nutrisi tidak adekwat  Keterlambatan memulai pemberian nutrisi 

 

 Akibat Malnutrisi pada pasien pasien kritis : 

Meningkatkan morbiditas, mortalitas Penurunan pertahanan tubuh  Ketergantungan dengan ventilator  Tingginya angka infeksi 

Penyembuhan luka yang lama  Hari rawat pasien memanjang 

 



Menjamin kecukupan menghindari masalah

zat yang

gizi dan disebabkan

overfeedi overfe eding ng atau atau refee refeedin ding g sy syndr ndrom om..  Memberikan nutrisi pasien sesuai kebutuhan

Perlu penilaian Status Gizi

 

 Anamnese Gizi Gizi



 Antropometri : B  Antropometri BB,TB, B,TB, LL LLA, A, LOLA   Biokimia : Albumin, pre-albumin, Hb  Imunologi : TLC 



SGA ( Subyektif Global Assesment )

 

Kebiasaan makan  Kehilangan BB baru/ kronis 

Gangguan gastrointestinal  Penurunan kapasitas fungsional  Penilaian jaringan lemak  



Kondisi klinis  Level stres

 

ENERGI : Formula Harris Benedict : BEE : Laki-l Laki-laki aki : 66,47 66,47 + (13 (13,75 ,75 x BB) BB) + ( 5 x TB ) – ( 6,76 6,76 x U ) Perempuan Peremp uan : 655 655 + (9,56 (9,56 xBB) xBB) + (1,8 (1,85 5 x TB) – (4,67 (4,67 x U ) Ener En ergi gi = BEE BEE x Fakt Faktor or Stres Stresss Faktor Stress : post op :1 – 1,3 Kanker : 1,1 – 1,3 Peritonitis : 1,2 – 1,4 Synd Sy ndro rom m kega kegaga gala lan n Orga Organ n : 1,2 – 1,4 1,4 Luka Bakar : 1,2 – 2 Rule of Thumb : 25 25 – 30 kal/ kal/kg kg BB/h BB/har arii

 



PROTEIN : * 1,2 1,2 – 1, 1,5 5 gr gr/k /kgB gBB/h B/har arii * 0,5 gr/kgBB/hr (kegagalan hati akut , uremia ) * 1,5 – 2 ( Luka Bakar, inflamasi yg tdk terkontrol)



LEMAK : 30-50 % total kalori



KH : 50 - 60 % ttot otal al kalo kalori ri

 

MIKRONUTRIENT :  Vitamin A,E,K, B1, B6,C,asam pantotenat dan asamfolat





Nutrisi Tambahan: Glutamin, BCAA, arginin

 

NUTRISI : ORAL  ENTERAL 



PARENTERAL

 

Indi In dika kasi si Nutr Nutris isii Ente Entera rall dan dan Pare Parent nter eral al Penilaian Nutrisi Keputusan untuk memulai dukungan nutrisi

 Ya

Fungsi Saluran Pencernaan Tidak 

Nutrisi Enteral Jangka Pendek  Nasogastrik  Nasoduodenal

Jangka Panjang Gastrotomi Jejunostomi

Peritonitis Obstruksi Intestinal Ileus Diare

Nutrisi Parenteral Jangka Pendek 

pembatasan cairan

Nasojejunal

Fungsi saluran cerna

Compromised

Normal Nutrisi Standart

encukupi erlanjut ke makanan oral

Formula khusus

NutrisiParenteral Perifer

Nutrisi Parenteral Central

Fungsi saluran cerna membaik 

 Ya Nutrient tolerance MencukupiMencukupi- lanjut lanjut ke ke Tidak mencukupi diet yg lebih kompleks Nutrisi Parenteral dan makanan oral sebagai suplemen sesuai dengan penerimaan

Dilanjutkan ke nutrisi enteral total

Jangka Panjang atau

Tidak 

 

Makanan dalam bentuk cair  Diberikan melalui oral/pipa (sonde) 



Kondisi saluran cerna masih berfungsi

 Indikasi pemberian :   

Pasien tidak bisa makan melalui oral Gangguan kesadaran Gangguan Psikologi berat (anorexia)

 

Tuju juan an Pe Pem mbe ber ria ian n Nu Nutr tris isii Ent nte era rall : Tu  Memenuhi kebutuhan gizi yang optimal sesu se suai ai deng dengan an kebu kebutu tuha han n  Mempertahankan atau memperbaiki status g izises papeny sien embuhan gunahan membantu mempercepat proses pro penyembu  Nutrisi Enteral dapat diberikan :

Secara kes Secara keselur eluruha uhan n  Seb Sebag agai ai su supl plem emen en 

 

Syarat Pemberian Nutrisi Enteral : Kepadatan kalori cukup(1 kkal dalam 1cc cairan)  Kandungan nutrisi seimbang  Osmolaritas sama dengan cairan tubuh (350-400mOsm/L)  Mudah diabsorbsi 

Tanpa/kurang mengandung serat  Bebas/rendah laktosa  Jenis yang umum : polimerik  

 

JENIS NUTRISI ENTERAL : 1 For mula Ru Ruma mah h Sa Sak kit : Form Dibuat dari beberapa bahan makanan yang disi di siap apka kan n & dibu dibuat at send sendir irii Contoh : sonde TKTP (1 cc =1,1 kal) Komposisi :tepung maizena 2,5 gr susu sapi gula pasir minyak jagung telur ayam Nilai gizi/500 cc : Energi Protein Lemak HA

500 cc 25 gr 10 gr 50 gr

576 kalori 22,6 gr 33,34 gr 47,2 gr

 

2. For mula la Ko Kome mers rsia iall : Formu Dibua buat dari ba bah han yang siap di diccairkan da dan n lang la ngsu sung ng pa pada da pasi pasien en.. Contoh formula komersial ( per per 10 100 0 gr bahan ): No Produk

Energi (kal )

Protei n ( gr)

Lemak  KH ( (gr) gr)

1

PanEnteral

510

1 5,3

25,7

54,5

2

Proten

407

19,2

1 1 ,1

53,5

3 4

Peptisol Ensure

397 450

4,6 2 2 ,2

4,6 15,9

66,7 6 1 ,8

 

KOMPONEN ZAT GIZI PADA NUTRISI ENTERAL : 1.

2.

Karboh Karb ohid idra ratt : - Sumber eenergi nergi uta utama ma pada hampir seluruh nutr nu trisi isi ent enter eral al - Bent Bentuk uk KH be berpe rpengar ngaruh uh thd : > Osmolaritas > tingkat kemanisan > daya cerna Protein

- Bentuk bervari bervariasi asi ((intact intact protein proteinasam amino) 3. Lemak  Lemak :: LCT, MCT 4.  Air 5.

Serat

 

 PENGGO  PENGGOLONGAN LONGAN NUTRISI NUTRISI ENTERAL :

1.

Berdasarkan kelengkapan zat gizi : a. Lengkap (complete)  b. Modular c. Kombinasi

2.

Berdasar jenis protein a. Polimerik   b. Semi elemental c. Elemental

 

Pemberian Nutrisi Ent nte eral melal alu ui pipa : Cara pem pemasa asanga ngan n pi pipa pa : 1. Ti Tida dak k me mela lalu luii op oper eras asii - Na Naso soga gast stri ricc (N (NGT GT)) - Na Naso sodu duod oden enal al - Na Naso soje jeju juna nall 2. Me Mela lalu luii oper operas asii - Ga Gast stro roto tomy  my  - Je Jeju juno nost stom omy  y 

 

Cara Pemberian Nutrisi Enteral : 1. 2. 3. 4.

Intermitent Bolus Siklik  Kontinyu

 

MONITORING PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL Tuju Tu juan an : - mend mendet etek eksi si ko komp mpli lika kasi si po pote tens nsia iall - meni nillai efe fekt ktif ifit itas as te terrapi api dii iitt yang ang dibe diberi rik kan  Aspek yang dimonitor : 1.  Asupan gizi : - da day ya teri rim ma pasie asien n - ke kese sesu suai aian an form formul ula a - ko komp mpli lika kasi si 2. Statu Statuss gizi gizi - Ant Antrop ropom ometr etrii - Prote rotein in umum umum - Klini liniss 3. Kese Keseim imba bang ngan an ca cair iran an & elek elektr trol olit it

 

Komp Ko mpli lika kasi si yang yang terj terjad adii pada pada pe pemb mber eria ian n nutr nutris isii en ente tera ral lnik :k : Meka kani 1. Me - posisi pipa kurang tepat - pe peny nyum umba bata tan n pi pipa pa - re rete tens nsii la lamb mbun ung, g, as aspi pira rasi si pa paru ru - ir irit itas asii naso nasofa fari ring ng,, eros erosii mu muko kosa sa 2. Gastro Gastro inte intestir stirial ial - Nau Nausea sea,, muntah muntah,di ,diste stensi nsi - Ko Kons nsti tipa pasi si - Diare 3. Meta Metabo boli lik  k  - Ove Overhi rhidra drasi si - Pen Pening ingkat katan an res respir pirato atory ry quoti quotient ent

 

Kelebih Kele bihan an Nutr Nutrisi isi Enter Enteral al diba diband nding ingka kan n Pare Pa rent nter eral al : 

Bersifatt fisiol Bersifa fisiologis ogis Lebi bih h Efek Efekti tif  f   Le  Ko Komp mpli lika kasi si muda mudah h di diku kura rang ngii Kalo lori ri ti ting nggi gi muda mudah h di dica capa paii  Ka 

Tehnik Tehn ik re rela lati tiff lebih ebih mu muda dah h  Bi Biay aya a le lebi bih h mura murah h

 

Nutrisi parenteral : Pemberian Nutrisi melalui pembuluh darah vena  Cara pemberian : 

supor f/sup f/suplem lemen en * vena perifer → supor * vena sentral → total

 

Indikasi Nutrisi Parenteral : 

Fungsi saluran cerna terganggu ( tidak mampu menc me ncer erna na atau atau meny menyer erap ap ma maka kana nan) n) ( asupan  Suplemen terhadap makanan enteral entter en era al tidak dapat dip dipen enu uhi deng nga an ba baiik ) Kondisi yg membutuhkan NutrisiParenteral :  Ileus obstruksi  peritonitis  syndrom malabsorsbsi berat  diare berat.

 

Komplikasi pemberian nutrisi parenteral :  Komplikasi teknis →berkaitan dengan pemasangan kateter ( emboli udara)  

Komplikasi Kompl ikasi infeksi infeksi → demam, demam, flebi s Komplikasi metabolik → gangguan keseimbangan glukosa, elektrolit

Fokus perhatian dalan pemberian nutrisi parenteral : 

  jumlah kebutuhan cairan  Kebutuhan energi,protein ,lemak. 

Elektrolit ( Na, K )



Osmolaritas

 

CONTOH JENIS LARUTAN PARENTERAL : Karbohidrat : Dextrose, Martos   Asam amino : AMIPAREN,Kalbamin : Asering  Elektrolit  Elektrolit dan KH : KaEn Mg 3 

 

Pasie asien n Ny S, Ib Ibu u Ruma Rumah h Tangg angga a us usia ia 35 ta tahu hun, n, Masuk Rumah Sakit karena Kecelakaan Lalu Lintas sepeda motor menabrak mobil. Pada saat kejadian  jatuh terpelanting dan pingsan. Oleh dokter didiagnosa : COR ( cedera Otak Ringan + Mutiple Fraktur Costae D/S + Hematopneumothorax D/S + Open Fraktur Antebranchii D Segmental + Gagal Nafas Akut. Pasien ditangani diobservasi di Ruang Rawat Darurat dan setelah itu dipindah ke Ruang ICU.

 

PENGKAJIAN : Data Subyektif : RPS : MRS karena KLL motor vs mobil RPD : Hipertensi (-),DM (-) Riwayat Gizi :Tidak ada alergi/pantangan makanan Data Obyektif :  Antropometri : PB : 156→ BBI : 50,4 kg Fisik: keadaan umum lemah, terpasang ventilator mekanis, BD D/S, eksternal fixasi pada antebranchii, GCS 4x5. Klinis : T : 120/70 mmHg, t : 37oC, N : 99 x/menit

 

Hasi Ha sill la lab b: Pemeriksaan Hb (g (gr/ r/dl dl)) Leuko Leu ko (. 1103/ 03/L) L)  Albumin (gr/dl) Na ( meq/ meq/L) L) K (meq/L) pO2 (mmHg) pCo2(mmHg) pH BE Sat O2

Hasi Ha sill Ra Radi diol olog ogii :

Hasil 5,8 7,8 3,7 138 3,22 40,4 49 7,34 1,2 79%

Nilai Normal 11,4 – 15,1 4,3 – 11,3 3,8 – 5,4 136 – 144 3,8 -5 80 -1 -107 07 35-45 7,35 – 7,4 7,45 -3,5 +2

Foto Fot o thorax thorax AP : mult multipl iplee fr costae costae D/S, D/S, pneumo pne umotho thorax raxD, D, hem hemat atoth othora orax xS Foto Fot o Antebr Antebranc anchii hii D : OF Antebr Antebran anchi chiii D segmen segmental tal Foto Fot o Pelvis Pelvis AP : symphi symphisol solisi isiss

 

DIAGNOSA : Diagnosa Medis : COR + Multiple fr costae D/S + Hematopneumothorax D/S + OF Antebranchii D Segmental + Gagal Nafas Akut

 : SGA ( St Gizi Ringan- Sedang) Diagnosa Diagno sa Status Status Gizi  : Diagnosa Gizi :

Gangguan pergerakan makanan dan minuman dari mulut ke lambung yg disebabkan karena gangguan neur ne urol olog ogis is yang ang di dittan anda daii deng dengan an pa pasi sien en td tdk k bi bisa sa makan peroral etidak akno norm rmal alan an hasi hasilp lpem emer erik iksa saan an An Anal alis isa a Ga Gass  Ketid Darah yg disebabkan gangguan fungsi pernafasan yg ditandai den eng gan pCO2 diatas normal dan pO2 

dibawah normal.

 

INTERVENSI : Jenis diet : Enteral Tujuan : memberikan nutrisi sesuai kebutuhan untuk mencegah terjadinya penyulit. Perhitungan kebutuhan gizi : Cairan : 2000 cc Energi : 1500 kalori Protein : 60gr ( 16 % ) Lemak : 30% ( 50 gr ) KH : 202 gr Terapi nutrisi : Sonde RS 3x 250 cc+ Sonde komersial 2 x 250 cc + saribuah 1 x 200 cc + KaEnMg 3 500 cc

 

Parameter yang dimonitor : Fisik : GCS di, ten enssi  Klinis : suhu, nadi, 

Hasil Lab : Hb,Leuko,Albumin, RFT, GDA, Na, K, Analisa Gas Darah  Hasil kultur : dara rah h, urine sputum um,, pus Perkemba embanga ngan n diet  Perk Inta take ke : ente entera ral, l, pa pare rent nter eral al,, rete retens nsii la lamb mbun ung g  In 

 



Tujuan pemberian nutrisi pada pasien kritis adala ada lah h me menu nunj njan ang g meta metabo boli lik. k.



K eb untung tuhng an dari Nuko trndisi isi si p anyak daakit pnya. asa. ien kritis terga ter gantu dari kondi peny pe itny  Penilaian obyektik terhadap status nutrisi pasien kritis adalah sulit. 

Pemberian nutrisi pasien kritis bisa berupa enteral, parenteral atau kombinasi dari keduanya.