Asthma Dan COPS Overlap Syndrom

Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS)

MUHAMMAD ILYAS DEPARTEMENT OF PULMONOLOGY AND RESPIRATORY MEDICINE FACULTY FA CULTY OF MEDICINE - UNIVERSITY OF HASANUDDIN HASANUDDIN DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO HOSPITA HOSPITAL L

Diagnosis of asthma, COPD and asthma-COPD overlap syndrome (ACOS)  A joint project project of GINA and GOLD

GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention GOLD Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Latar Belakang 

Pasien dengan gejala pernapasan, penyakit infeksi, dan kondisi non-paru harus dibedakan dari penyakit saluran pernapasan kronis



Bagi pasien dengan penyakit saluran pernapasan kronis, diagnosa harus dibedakan berdasarkan usia  



 Anak-anak hingga dewasa muda: cenderung asma Dewasa > 40 tahun: PPOK lebih umum, dan semakin sulit membedakan asma dari PPOK

Banyak pasien dengan gejala penyakit saluran pernapasan kronis memiliki fitur-fitur asma maupun PPOK

Latar Belakang

Pasien usia lanjut dengan sejarah alergi dan asma kambuhan, merokok aktif atau di masa lalu, dan dispnea akut kronis. Mereka mungkin menunjukkan obstruksi aliran udara permanen atau reversibilitas sebagian pada uji spirometri, peningkatan total IgE, dan sedikit peningkatan level nitrat oksida.  Apakah pasien tersebut menderita PPOK dengan AHR, asma bentuk baru yang meningkat ke obstruksi aliran udara reversibel sebagian atau “permanen”, atau tumpang tindih PPOK dan asma, yang disebut sindrom tumpang tindih asma-PPOK ?

Latar Belakang 



Pasien dengan fitur-fitur asma dan PPOK mengalami kondisi lebih buruk dari pasien dengan asma atau PPOK saja 

Sering mengalami eksaserbasi



Kualitas hidup buruk



Fungsi paru menurun lebih cepat



Mortalitas lebih tinggi



Lebih banyak menjalani perawatan kesehatan

Prevalensi sindrom „tumpang tindih‟ bervariasi sesuai definisi 

Dilaporkan terjadi pada sekitar 15-15% pasien dengan penyakit saluran pernapasan kronis



Diagnosa dokter untuk asma dan PPOK bersamaan ditemukan pada 15-20% pasien dengan penyakit saluran pernapasan kronis



Prevalensi bervariasi berdasarkan usia dan jenis kelamin

Gambar. Persentase eksaserbasi sering dan parah pada subjek dengan PPOK dibandingkan subjek dengan ACOS (Louie 2013)

Definisi

Asma Gejala episodik, variasi obstruksi aliran udara, inflamasi saluran pernapasan.

PPOK Obstruksi aliran udara tidak sepenuhnya reversibel.

Sindrom tumpang tindih asma-PPOK (ACOS) Keterbatasan aliran udara persisten dengan beberapa fitur yang biasanya berhubungan dengan asma dan beberapa fitur yang biasanya berhubungan dengan PPOK.

Tahapan pendekatan diagnosa dan pengobatan awal

Bagi pasien dewasa yang datang dengan gejala pernapasan: 1. Apakah pasien memiliki penyakit saluran pernapasan kronis? 2. Diagnosa gejala asma, PPOK, dan  ACOS

3. Spirometri 4. Pelaksanaan terapi awal 5. Rujukan untuk pemeriksaan spesialis (jika diperlukan)

Tahap 1 – Apakah pasien memiliki penyakit saluran pernapasan kronis?

Tahap 1 – Apakah pasien memiliki penyakit saluran pernapasan kronik ? 



Sejarah klinis: pertimbangkan penyakit saluran pernapasan kronik jika 

Batuk kronis atau kambuhan, sputum, dispnea atau wheezing , atau infeksi saluran pernapasan bawah akut berulang



Diagnosa asma dan/atau PPOK oleh dokter sebelumnya



Pengobatan sebelumnya dengan obat inhalasi



Riwayat merokok dan/atau substansi lainnya



Paparan ke bahaya lingkungan, misalnya polutan udara

Pemeriksaan fisik 

Mungkin normal



Bukti hiperinflasi atau insufisiensi pernapasan



Wheeze dan/atau kertak (crackle)

Tahap 1 – Apakah pasien memiliki penyakit saluran pernapasan kronik ? 



Radiologi (CXR atau CT scan untuk keperluan lain) 

Mungkin normal, terutama dalam tahap awal



Hiperinflasi, penebalan dinding saluran pernapasan, hiperlusensi, bula (bullae)



Mungkin mengidentifikasi atau menyarankan diagnosa alternatif atau tambahan, misalnya bronkiektasis, tuberkolosis, penyakit paru interstisial, gagal jantung

Kuesioner pemeriksaan 

Dirancang untuk membantu identifikasi pasien mengenai risiko penyakit saluran pernapasan kronis



Mungkin tidak berlaku umum untuk semua negara, situasi praktis, atau pasien



Lihat laporan GINA dan GOLD untuk contoh

Tahap 2 – Diagnosa gejala asma, PPOK, dan ACOS 

Kumpulkan fitur-fitur, ketika ada, yang paling mendukung diagnosa asma atau PPOK



Bandingkan jumlah fitur masing-masing 



Jika pasien memiliki > 3 fitur asma atau PPOK, maka kemungkinan besar diagnosa ini benar

Pertimbangkan tingkat kepastian diagnosa 

Diagnosa dibuat berdasarkan bobot bukti yang ada



Tidak adanya fitur-fitur umum tidak mengesampingkan diagnosa lain, misalnya tidak adanya atopik tidak mengesampingkan asma



Ketika pasien memiliki jumlah fitur asma dan PPOK yang sama, pertimbangkan diagnosa ACOS

Tahap 3 - Spirometri 





Penting jika diduga penyakit saluran pernapasan kronis 

Memastikan keterbatasan aliran udara kronik



Nilai keterbatasan lebih besar dalam membedakan asma dengan keterbatasan aliran udara permanen, PPOK, dan ACOS

Mengukur pada kunjungan awal atau kunjungan berikutnya 

Jika mungkin lakukan pengukuran sebelum dan setelah pengobatan awal



Obat yang dikonsumsi sebelum pengujian dapat mempengaruhi hasil pengukuran

 Aliran Puncak Ekspirasi (Peak Expiratory Flow , PEF) 

Bukan pengganti spirometri



PEF normal tidak mengesampingkan asma atau PPOK



Pengukuran berulang dapat memastikan variabilitas berlebih yang ditemukan pada pasien asma atau beberapa pasien dengan ACOS

Tahap 3 - Spirometri Variabel Spirometri

Asma

PPOK

ACOS

FEV1/FVC normal sebelum dan setelah BD

Cocok dengan asma

Tidak cocok dengan diagnosa (GOLD)

Tidak cocok kecuali bukti lain keterbatasan aliran udara kronik

FEV1/FVC < 0,7 setelah BD

Indikasi keterbatasan aliran udara, dapat meningkat

Perlu untuk diagnosa dengan kriteria GOLD

Lazim dalam ACOS

FEV1 = 80% perkiraan

Cocok dengan asma (kendali baik, atau interval antar gejala

Cocok dengan GOLD kategori A atau B jika FEV1/FVC pasca BD < 0,7

FEV1 < 80% perkiraan

Cocok dengan asma. Faktor risiko bagi eksaserbasi

Indikasi keparahan keterbatasan aliran udara serta risiko eksaserbasi dan mortalitas

Indikasi keparahan keterbatasan aliran udara serta risiko eksaserbasi dan mortalitas

Lazim pada PPOK dengan kemungkinan lebih besar  jika FEV1 rendah, namun pertimbangkan ACOS

Lazim pada ACOS dengan kemungkinan lebih besar jika FEV1 rendah

Lazim dalam PPOK. Pertimbangkan ACOS

Cocok dengan diagnosa ACOS

Peningkatan pasca BD: Lazim pada beberapa FEV1 > 12% dan 200 mL kasus asma, tidak dari baseline (keterbatasan selalu ada aliran udara reversibel)

Peningkatan pasca BD: FEV1 > 12% dan 400 mL dari baseline

Kemungkinan besar asma

Cocok dengan  ACOS ringan

Tahap 4 – Pelaksanaan terapi awal 





Pilihan awal berdasarkan penilaian gejala dan spirometri 

Jika fitur konsisten dengan asma, berikan pengobatan asma



Jika fitur konsisten dengan PPOK, berikan pengobatan PPOK



Jika penilaian gejala menunjukkan ACOS, atau ada ketidakpastian signifikan diagnosa PPOK, mulailah pengobatan untuk asma sementara menunggu pemeriksaan lebih lanjut

Pertimbangkan efikasi maupun keamanan 

Jika ada fitur asma, jangan resepkan LABA tanpa ICS



Jika ada fitur PPOK, berikan pengobatan gejala dengan bronkodilator atau terapi kombinasi, namun bukan ICS saja



Jika ACOS, berikan ICS dan pertimbangkan LABA dan/atau LAMA

Strategi penting lain untuk ACOS dan PPOK 

Strategi non-farmakologi termasuk stop merokok, rehabilitasi paru, vaksinasi, pengobatan komorbiditas

Step 4 – Commence initial therapy

Efficacy of Budesonide + Formoterol (ICS and LABA) in asthma and COPD

Pemberian Budesonide / Formoterol dengan strategi SMART pada pasien asma : 

Memperbaiki PEF di pagi hari

 Mengurangi

risiko eksaserbasi berat

 Mengurangi

kejadian rawat inap dan

kunjungan ke UGD karena asma

Budesonide/Formoterol pada pasien PPOK efektif  Mengurangi eksaserbasi  Meningkatkan FEV1 dan PEF pagi hari  Mengurangi gejala PPOK  Signifikan mengurangi penggunaan β2 agonis atau pelega  Memperbaiki kualitas hidup (Health-Related Quality of Life Our focus today atau HRQL)  Ditoleransi dengan baik

Tahap 5 – Rujukan untuk pemeriksaan spesialis jika diperlukan 

Rujukan untuk saran spesialis dan pemeriksaan lanjutan jika pasien memiliki: 

Gejala dan/atau eksaserbasi persisten meskipun sudah menjalani pengobatan



Ketidakpastian diagnosa, terutama dalam hal diagnosa alternatif (misalnya TB, penyakit jantung) harus dilaksanakan



Dugaan penyakit saluran pernapasan dengan gejala atau tanda umum atau khusus (misalnya, hemoptisis, penurunan berat badan, keringat malam hari, demam, sputum bernanah kronis). Jangan menunggu percobaan pengobatan sebelum memberikan rujukan



Dugaan penyakit saluran pernapasan kronis namun hanya sedikit fitur asma, PPOK, atau ACOS



Komorbiditas yang mungkin mengganggu penanganan



Masalah yang muncul selama penanganan asma, PPOK, atau  ACOS

Tahap 5 – Rujukan untuk pemeriksaan spesialis jika diperlukan Pemeriksaan

Asma

PPOK

DLCO

Normal atau sedikit naik

Seringkali turun

Gas darah arterial

Normal antara eksaserbasi

Pada PPOK parah, mungkin abnormal antara eksaserbasi

Hiperresponsivitas saluran pernapasan

Tidak berguna untuk membedakan asma dan PPOK Level tinggi cenderung asma

CT scan resolusi tinggi

Biasanya normal; mungkin ada  jebakan udara dan penebalan dinding saluran pernapasan

Jebakan udara atau emfisema; mungkin ada penebalan dinding bronkial dan fitur hipertensi paru

Uji atopik (uji sIgE dan/atau tusuk kulit)

Tidak penting untuk diagnosa; meningkatkan kemungkinan asma

Memastikan prevalensi latar belakang; tidak mengesampingkan PPOK

FENO

Jika tinggi (>50ppb), maka mendukung inflamasi eosinofilik

Biasanya normal. Rendah pada perokok aktif

Eosinofil darah

Mendukung diagnosa asma

Mungkin ditemukan selama eksaserbasi

 Analisis sel inflamasi sputum

Penting dalam diferensiasi diagnosa yang tidak dibuat dalam populasi dengan jumlah besar