Assepsia e Anti-sepsia - Técnica Cirúrgica

Assepsia e Anti-sepsia

Técnica Cirúrgica Nome: Letícia Diniz Cunha Turma: B1 Professor: Francisco de Assis Barros Montes Cla Claros ros

Conceitos Importantes

Conceitos Importantes

Contaminação: consiste Contaminação: consiste no equilíbrio equilíbr io entre a presença de germes e a ausência de doença. doença. Infecção: consiste em um desequilíbrio (por ruptura de barreiras físicas, colonização bacteriana, aumento da agressividade dos microoganismos) em que a contaminação se transforma em doença.

Assepsia: conjunto de procedimentos realizados com o objetivo de manter o paciente e o ambiente cirúrgico livre de germes (eliminação total - esterilização; ou parcial - anti-sepsia e desinfeccão). Esterilização: eliminação ou morte de todos os microorganismos (em vida vegetativa e/ou esporular) de instrument instr umentos, os, superfícies ou o u meios. meios. Anti-sepsia: prevenção de infecção pela destruição des truição dos germes. germ es.

Desinfecção: aplicação de agente germicida com a finalidade de destruir microorganismos patogênicos, mas não obrigatoriamente todos (eliminação completa comple ta di d ificu ficulltada por cond condiçõe içõess locais). locais). Sanitização: redução do número de microorganismos patogênicos para nível que isenta/não oferece riscos elevados para a saúde do paciente. Degermação: remoção total ou parcial de microorganismos da pele ou mucosas através de métodos físicos e/ou químicos.

Antisséptico: agente químico que inibe o crescimento/ destrói microorganismos patogênicos, quando entra em contato com eles (pode ser empregado seguramente na pele e mucosas). Desinfetante: agente químico germicida usado para matar microorganismos patogênicos (não obrigatoriamente todos), sobre objetos inanimados (instrumentos ou equipamentos que não podem ser expostos ao calor - ex: móveis; e excretas). Antes da aplicação, deve-se ocorrer limpeza mecânica adequada com água e sabão/ detergente devido estes agentes serem facilmente inativados pela presença de substâncias orgânicas (ex: muco, sangue, pus).

Ao realizar um procedimento cirúrgico ocorre: - Secção de tecidos - Liberação de substâncias intracelulares - Sangramentos - Diminuição das defesas orgânicas (devido agressão cirúrgica e trauma anestésico)

Importância da técnica cirúrgica asséptica A técnica cirúrgica asséptica (conjunto de procedimentos com o intuito de impedir o contato de microorganismos com a ferida cirúrgica) tem como intuito minimizar/evitar as consequências do procedimento cirúrgico.

A técnica cirúrgica asséptica é fundamentada em quatro princípios: Cuidados com o paciente Cuidados com o instrumental e equipamentos Cuidados com a equipe médica Cuidados com o ambiente

Cuidados com o paciente

FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR NA CONTAMINAÇÃO DO PACIENTE CIRÚRGICO: Fatores inerentes ao paciente: faixa etária, alterações metabólicas, estado nutricional, uso prolongado de corticóides, infecções pré-operatórias. Fatores inerentes à internação: tempo de hospitalização, duração do ato operatório, uso de drenos, sondas e cateteres, dimensão e localização da incisão cirúrgica, contaminação ambiental.

PREPARO DO PACIENTE NO PRÉ-OPERATÓRIO Objetivo: descontaminação pré-operatória da pele do paciente reduzindo a população microbiana e, consequentemente, reduzindo a chance desses microorganismos invadirem a ferida cirúrgica. É dividido em quatro etapas: 1) Banho corporal 2) Tricotomia 3) Anti-sepsia da pele do paciente 4) Colocação de campos cirúrgicos

1) BANHO CORPORAL Objetivo: eliminar detritos depositados sobre a pele e, consequentemente, reduzir a sua colonização. Deve ser realizado na noite da véspera para a primeira cirurgia do dia ou na manhã da cirurgia (caso esta não seja a primeira do dia). Orientações: A. Banho com sabão neutro: indicado para cirurgias programadas em pacientes com internação menor ou igual a 7 dias (exceção: implantação de órteses e prótese, cirurgia cardíaca, transplante renal).

B. Banho com sabão anti-séptico: * PVPI degermante: indicado para pacientes com história de internação superior a 7 dias, pacientes sem história prévia de colonização e/ou infecção por ORSA e pacientes transferidos de outra instituição. * Clorexidina: indicado para pacientes a serem submetidos à cirurgia de implante de órtese e prótese, pacientes da cirurgia cardíaca, pacientes a serem submetidos à cirurgia de transplante, pacientes com história prévia de colonização e/ou infecção por ORSA, pacientes com história de alergia a iodo e pacientes internados nas UTIs.

2) TRICOTOMIA Indicação: por ser um ritual pré-operatório que pode aumentar as taxas de supuração das feridas cirúrgicas e, consequentemente, acelerar o desenvolvimento da flora residual elevando o número de microorganismos na pele, deverá ser realizada APENAS quando se anteveja a possibilidade de interferência dos pêlos com o procedimento cirúrgico e/ou cuidado da ferida no pós-operatório. * Recomenda-se que seja feita com aparelhos elétricos (excluindo os casos de pacientes com perda da integridade da pele e/ou doenças infectocontagiosas em que deve ser realizada com aparelho de gilete descartável).

Área de remoção: deve ser determinada pelo médico cirurgião e ter a menor extensão possível. Momento da realização: no máximo uma hora antes do procedimento cirúrgico (poderá ser realizada na própria sala operatória).

3) ANTI-SEPSIA DA PELE DO PACIENTE Realizada com maior rigor em pele livre de detritos que possa interferir na ação do anti-séptico. É feita em duas etapas: - Degermação - Anti-sepsia (propriamente dita) Local: delimitado pelo cirurgião, deve ser ampla, abrangendo o local da incisão com margem de segurança para as áreas onde o cirurgião poderá tocar durante a cirurgia ou, se houver necessidade, de ampliação da incisão e instalação de drenos. É realizada por um membro da equipe cirúrgica imediatamente antes do procedimento.

Etapas: - Paramentação para o procedimento - Degermação (fricção da solução anti- séptica degermante de maneira CIRCULAR progredindo PERIFERICAMENTE, por 3-5 MINUTOS, utilizando luvas, gazes/ compressas e pinças ESTÉREIS). * Soluções anti-sépticas degermantes: - PVPI degermante: utilizado em pacientes sem história prévia de colonização e/ou infecção por ORSA (exceção: implantação de órtese e prótese, cirurgia cardíaca, transplante renal).

- PVPI tópico: utilizado no campo operatório que abrange MUCOSAS (exemplo: cirurgias ginecológicas via vaginal, urológicas transuretral, cirurgias na genitália, cirurgias na cavidade oral, cirurgias oftalmológicas). - Clorexidina: utilizada em pacientes a serem submetidos em cirurgias de implante de órtese e prótese, cirurgia cardíaca, cirurgia de transplante, pacientes com história prévia de infecção e/ou colonização por ORSA, pacientes com história de alergia a iodo, pacientes internados em UTIs, preparo vaginal durante o parto (solução aquosa de clorexidina a 0,2%).

- Colocação de compressas ou campos ao redor da área operatória para absorver excessos de solução antiséptica degermante. - Retirar excesso da solução com compressas umedecidas em soro fisiológico recentemente aberto.

- Secar com compressas estéreis. - Aplicar o anti-sético alcoólico (PVPI alcoolico ou álcool iodado a 1% na pele íntegra e PVPI tópico em mucosas) do CENTRO para a PERIFERIA dando atenção às reentrâncias naturais e dobras cutâneas.

- Aguardar a secagem ESPONTÂNEA do antiséptico alcoólico. - Colocar os campos estéreis que delimitam a área operatória. OBS: Deve-se ter cuidado para que não escorra SOLUÇÃO ALCOÓLICA durante a anti-sepsia para que não acumule no dorso do paciente causando queimaduras.

4) COLOCAÇÃO DE CAMPOS CIRÚRGICOS Objetivo: consiste em um meio de demarcação, manutenção e proteção da área preparada para cirurgia através da antisepsia. Recomenda-se o uso de campos de tecido (quando ficarem molhados ao longo da cirurgia - risco de contaminação bacteriana, coloca-se um campo de plástico estéril sobre o campo molhado e outro campo seco por cima).

Cuidados com o instrumental e equipamentos

Objetivo: prevenir que qualquer artigo que entre em contato com a ferida cirúrgica esteja livre de microorganismos patogênicos. É dividido em três etapas: - Limpeza (manual ou mecânica) - Desinfecção - Esterilização

1. LIMPEZA Consiste no método manual ou mecânico de remoção da sujidade presente na superfície de artigos, objetivando a redução de sua carga microbiana. Vale ressaltar que caso esta não seja bem feita, propiciará aderência de matéria orgânica ao artigo e, consequentemente, inviabilizará a ação do agente esterilizante na área de aderência. A) Limpeza manual: método mais empregado, realizado sob a ação de água corrente fria ou quente, utilizando escova ou detergente enzimático para remoção da sujidade. Vale ressaltar para sua execução a importância do uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) como forma de proteção dos profissionais contra riscos biológicos.

B) Limpeza mecânica: desenvolvida em equipamentos automatizados, facilitam a remoção da sujidade. São utilizadas lavadoras ultra-sônicas, descontaminadoras, desinfectadoras e esterilizadoras. Esta reduz a exposição do profissional aos riscos ocupacionais inerentes aos agentes biológicos, decorrentes em sua maioria de acidentes com material pérfuro - cortante.

2. DESINFECÇÃO Consiste em um processo, como abordado anteriormente, no qual são destruídos os microorganismos presentes, em sua forma vegetativa, nas superfícies inanimadas, pela aplicação de agentes químicos e físicos. A) Níveis de desinfecção Classificação de acordo com a finalidade e necessidade da utilização dos artigos: *Artigos críticos:  São aqueles que entram em contato com tecidos corporais estéreis, pele e mucosas, tecidos subepiteliais e sistema vascular. São artigos obrigatoriamente esterilizados. Ex: instrumentos cirúrgicos, cateteres, drenos, sondas, materiais de órtese e prótese, fios e agulhas cirúrgicas, dentre outros materiais utilizados em procediment solução de continuidade

*Artigos semicríticos: São aqueles que entram em contato com a pele não- íntegra e mucosa íntegra. A esterilização desses itens não é obrigatória, embora desejável (devido o fato de que estes podem se tornar críticos ao longo do procedimento). Estes requerem ainda desinfecção de alto nível. Ex: endoscópios, equipamento para terapia respiratória, equipamento para anestesia, espéculos vaginais, dentre outros. *Artigos não-críticos: São aqueles que entram em contato com a pele íntegra (a própria pele funciona como barreira). A realização de desinfecção de baixo nível ou limpeza mecânica são suficientes. Estes requerem desinfecção de médio ou baixo nível. Ex: roupas de cama, camas, mesas cirúrgicas, termômetros, dentre outros.

B)Categorias de desinfecção Classificação de acordo com o nível de ação germicida do desinfetante: *Desinfecção de alto nível: Em seu espectro de ação, esta desinfecção deve incluir a eliminação de alguns esporos, o bacilo da tuberculose, todas as bactérias vegetativas, fungos e todos os vírus. A substância comumente usada é o glutaraldeído e ácido paracético. *Desinfecção de médio nível: Em seu espectro de ação, não inclui nenhuma ação sobre esporos bacterianos, esperada ação média sobre vírus não-lipídicos, ação tuberculicida, eliminação da maioria dos fungos e atuação sobre todas as células vegetativas bacterianas. As substâncias comumente usadas são: cloro, iodóforos, compostos fenólicos e alcoóis.

*Desinfecção de baixo nível: Em seu espectro de ação, não há ação sobre os esporos nem sobre o bacilo da tuberculose, pode ou não haver ação sobre vírus não-lipídicos, atividade relativa sobre fungos e eliminação da maioria das bactérias em forma vegetativa. É comumente utilizado os compostos quaternários de amônia. C)Agentes desinfetantes O agente desinfetante ideal deve apresentar as seguintes condições: 1) ter amplo espectro de ação antimicrobiana, 2) propiciar inativação rápida dos microorganismos, 3) apresentar manutenção de sua ação mesmo em presença de líquidos orgânicos, 4) não danificar os materiais (corrosão para metais e danificação de artigos de borracha), 5) apresentar baixa incidência de reação de hipersensibilidade, 6) tolerar variações de temperatura e pH, 7) manutenção da sua atividade mesmo rediluído, 8) ser de fácil uso, inodoro e estável, sob forma concentrada ou diluída, 9) apresentar baixo custo. *Não existe um desinfetante ideal que reúna todas as condições ideais listadas.

 * Desinfetantes comumente usados: - Álcool - Formaldeído - Glutaraldeído - Compostos clorados - Fenóis - Quaternários de amônia - Compostos iodados

3. ESTERILIZAÇÃO Como abordado anteriormente, consiste no processo de completa destruição de todas as formas de vida microbiana, incluindo esporos bacterianos (altamente resistentes), empregando-se métodos físicos e químicos. Importância: segundo estudos, o maior mecanismo de transmissão das infecções hospitalares ocorre através de artigos cirúrgicos não tratados de maneira correta, ou seja, desobedecendo as etapas do processo de esterilização. Dai a sua importância. Durante o processo, os materiais devem ser acomodados em caixas metálicas perfuradas, bandejas ou pacotes individualizados, envolvidos em embalagens apropriadas. As peças devem ser organizadas de maneira que permitam a penetração do agente esterilizante, fácil visualização e manipulação asséptica.

Agentes esterilizantes: *FÍSICOS: - Calor úmido: processo de esterilização indicado para artigos termoresistentes. Os microorganismos são destruídos pelo processo de desnaturação e coagulação do sistema enzimático das proteínas dentro da célula bacteriana. * Fervura: método não recomendável devido apresentar resultado incerto * Vapor sob pressão:  método mais aceito na obtenção de eficiente esterilização. Faz- se utilização de autoclaves (autoclave gravitacional, autoclave pré-vácuo ou autoclave flash). A ação mortal para os microorganismos é alcançada devido a associação de temperatura, pressão e tempo total (121˚C 775mmHg - 15 min/ 132˚C - 1400 mmHg - 4 min). Posteriormente, é necessário um tempo de 30 min para secagem do material.

- Calor seco: método em que há emprego de calor como agente esterilizante sem a presença de umidade (a ação biocida ocorre por oxidação do protoplasma das células). Os parâmetros considerados são temperatura e tempo (180˚C - 30min/ 170˚C - 60min/ 160˚C - 2 horas). São esterilizados por esse método óleos e instrumentos cirúrgicos  (as caixas com instrumentais devem ser pequenas e conter no máximo 40 peças para esterilização). * Flambagem: método não recomendável por danificar o instrumental e não conferir segurança no processo de esterilização. * Estufas: método recomendado para esterilização por calor seco. Muito utilizado na esterilização de instrumentos metálicos.

- Filtração: método em que utiliza membranas microporosas, retendo microorganismos patogênicos existentes no ar e/ou em líquidos. Bastante empregado na esterilização de produtos farmacêuticos. * Filtros bacterianos:  tem a capacidade de reter os microorganismos. * Membranas de celulose: tem a capacidade de reter os microorganismos.

- Radiação: método utilizado na esterilização de materiais e embalagens termolábeis  (devido não ocorrer aumento da temperatura). A sua principal vantagem é a viabilidade de uso imediato após o processo de esterilização devido não apresentar resíduos. Por ter um custo elevado, é restrito ao uso comercial sendo um método eficiente na esterilização de fios de sutura, absorventes, campos cirúrgicos de uso único, talco, dentre outros. * Não ionizante: a radiação não ionizante mais empregada é a ultravioleta  (existe ainda a infravermelho) para desinfecção de ar do ambiente cirúrgico. Esta necessita cautela no uso pois, se incidir diretamente sobre a pele, pode causar lesões cutâneas graves. * Ionizante: consiste no processo de radiação mais empregado, fazendo maior uso da radiação gama (com cobalto 60). Processo de elevada confiabilidade. É largamente utilizado na indústria de materiais médicos de plásticos, como em seringas, por exemplo.

*QUÍMICOS:  _ Álcool etílico (solução a 70%) ou isopropílico - Fenóis (hexaclorofeno):  apresenta ação bacteriostática significativa. É utilizado na pele e apresenta eficácia contra bactérias gram-positivas (incluindo estafilococos). - Halogenados (compostos do iodo e do cloro):  apresentam potente ação bactericida e rápida ação germicida. Devem ser utilizados na pele íntegra. - Formaldeído: apresenta ação bactericida, virucida e fungicida (no entanto, não apresenta ação contra esporos). É utilizado em caixas metálicas sob a forma sólida para esterilizar materiais que não podem ser submetidos a altas temperaturas e/ou umidade. Após esterilização, o material deve ter seus resíduos removidos com compressas de água destilada estéril. - Compostos quaternários do amônio

- Hidrocloreto de clorexidina: apresenta eficiente ação contra bactérias gram- positivo/gram- negativo e fungos. Apresenta ação esporicida somente quando submetido a temperaturas elevadas. - Sais metálicos (prata, mercúrio e cobre):  não são mais utilizados devido ação irritava sobre a pele, além de não serem bons agentes esterilizantes. - Óxido de etileno:  método utilizado na esterilização de artigos termossensíveis. Este tem espectro de ação sobre bactérias, vírus, fungos e vários esporos (a ação se faz pela alquilação das cadeias proteicas microbianas, interferindo em sua multiplicação). Para uso, deve-se fazer aeração dos artigos por meio de limpeza mecânica e ambiental (área fechada com ventilação e exaustão) para eliminação do óxido de metileno absorvido durante o processo. - Plasma de peróxido de hidrogênio

Cuidados com a equipe médica

Os cuidados com a equipe médica se fundamentam nos seguintes pontos: 1. Paramentação dos profissionais que circulam no ambiente cirúrgico; 2. Lavagem de mãos e antebraço; 3. Uso de avental cirúrgico; 4. Uso de luvas cirúrgicas; 5. Delimitação do campo operatório.

Considerações importantes: *A equipe cirúrgica é formada, na prática, pelo cirurgião, primeiro e segundo auxiliares, instrumentador e anestesista. *A equipe cirúrgica deve estar livre de infecções bacterianas transmissíveis, furúnculos, dermatites, psoríase, osteomielite, úlcera de pele e ferimentos abertos. Diante dessas situações o membro da equipe deve ser afastado temporariamente.

1. Paramentação dos profissionais que circulam no ambiente cirúrgico - Todo profissional ou estudante ao adentrar no bloco cirúrgico deve fazer uso de roupas específicas (jaleco de manga curta e calça comprida) *Em situações de desconforto com a temperatura do bloco deve-se usar o avental cirúrgico ou roupa específica com mangas compridas (nunca usar agasalhos por baixo do jaleco) - Uso de gorro e máscara * Gorro: o uso de gorro é reservado para os portadores de cabelo curto. Portadores de cabelo longo devem fazer uso de touca. * Máscara: a máscara deve abranger todo nariz e boca (erro grosseiro de técnica cirúrgica utilizar máscara sem englobar as fossas nasais).

- Uso de propé * Para adentrar no ambiente cirúrgico devese utilizar propé. Ao sair deve-se retira-lo para evitar contaminação da área limpa. - Proteção ocular * Tem o objetivo de evitar o contato direto da mucosa ocular com o sangue e outros fluidos corpóreos. A proteção deve ser ampla incluindo a região lateral.

2. Lavagem de mãos e antebraço *Importância: remoção da flora bacteriana transitória das mãos e antebraços como medida profilática da contaminação do campo operatório. * Os integrantes da equipe cirúrgica que irão atuar no campo operatório devem executar tal ação de maneira espontânea. *Na escovação, é importante a inclusão dos cotovelos devido a possibilidade da água de enxague das mãos e antebraços atingir o cotovelo contaminado e refluir para sua região de eminência. Além disso, deve-se levar em consideração o fato de que o cotovelo toca os campos esterilizados; caso estes estejam úmidos, pode-se criar condições de contaminação do cotovelo para o campo operatório. * As soluções anti-sépticas comumente usadas são: soluções alcoólicas, iodóforos e clorexidina  (indicado para indivíduos que apresentem alergia a iodo)

*Anti-sepsia complementar: -PVPI alcóolico ou álcool iodado a 1% e esperar secar - Álcool a 70% Duração do procedimento: 20 - 30 segundos

OBS: Nas cirurgias subsequentes deve-se fazer a degermação friccionando os antebraços com as mãos e escovar novamente as mãos, principalmente os leitos subungueais.

3. Uso de avental cirúrgico

4. Uso de luvas cirúrgicas * As luvas cirúrgicas devem apresentar o tamanho adequado para as dimensões das mãos do cirurgião (por esta razão este tem que conhecer bem o número da luva que se ajusta as suas mãos). Luvas muito apertadas causam isquemia dos dedos e mãos por garroteamento, causando perda da sensibilidade e por fim, aparecimento de câimbras nas mãos. Luvas muito grandes dificultam as manobras cirúrgicas (como palpação e realização de nós) além de confundir a sensibilidade tátil.

5. Delimitação do campo operatório Como abordado na parte de “cuidado com o paciente”, a delimitação do campo operatório (colocação de lençóis esterilizados) irá depender do segmento envolvido a ser operado, bem como a posição em que o paciente se encontra na mesa cirúrgica.

Cuidados com o ambiente cirúrgico