Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN A. Pengertian Legalitas adalah tujuan utama dari dokumentasi / pencatatan Keperawatan. Beberapa aspek secara cerdik perlu dipelajari untuk mendapatkan dokumentasi yang legal. Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang mempermasalahkan keabsahan suatu tindakan ditinjau dan hukum yang berlaku di Indonesia. Asuhan keperawatan (askep) merupakan aspek legal bagi seorang perawat walaupun format model asuhan keperawatan di berbagai rumah sakit berbeda-beda. Aspek legal dikaitkan dengan dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis terhadap tindakan yang sudah dilakukan

sebagai

bentuk

asuhan

keperawatan

pada

pasien/keluarga/kelompok/komunitas. (Dikutip dari ”Hand Out Aspek Legal & Manajemen Resiko dalam pendokumentasian Keperawatan”, Sulastri). Legislasi

Keperawatan

adalah

proses

pembuatan

undang-undang

atau

penyempurnaan perangkat hukumyang sudah ada yang mempengaruhi ilmu dan kiat dalam praktik keperawatan (Sand,Robbles1981). Pendokumentasian merupakan unsur terpenting dalam pelayanan keperawatan. Karena melalui pendokumentasian yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi perawat dalam menyelesaikan masalah klien (Martono, 2012). Profesi perawat mengemban tanggung jawab yang besar dan menuntut untuk memiliki sikap, pengetahuan dan keterampilan yang diterapkan pada asuhan keperawatan sesuai dengan standar dan kode etik profesi. Dimana keperawatan yang memberikan pelayanan 24 jam terus menerus pada klien, dan menjadi satu-satunya profesi kesehatan di rumah sakit yang banyak memberikan pelayanan kesehatan pada diri klien (Ferawati, 2012). Dokumentasi asuhan keperawatan mempunyai aspek hukum, jaminan mutu, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi (Nursalam,2001). Dokumentasi keperawatan adalah suatu mekanisme yang digunakan untuk mengevaluasi

asuhan

keperawatan

yang

diberikan

kepada

klien.

Fungsi

pendokumentasian keperawatan bertanggugjawab untuk mengumpulkan data dan mengkaji status klien, menyusun rencana asuhan keperawatan dan menentukan tujuan, mengkaji kembali dan merevisi rencana asuhan keperawatan (Nursalam, 2001). Perawat professional dalam menjalankan peran dan fungsinya harus mengacu pada standar profesi , standar profesi yang berlaku mencakup beberapa aspek diantaranya standar Ilmu keperawatan , standar akuntabilitas , standar

pelaksanaan asuhan

keperawatan. Pada aspek standar akuntabilitas maka perawat dihadapkan pada tanggung jawab dan tanggung gugat dengan demikian pendokumentasian praktik keperawatan menjadi unsur

penting dalam semua pelaksanaan aspek

standar professional

keperawatan . Beberapa

item standar

akuntabilitas

yang berhubungan dengan dokumentasi

praktik keperawatan antara lain : Standar Akuntabilitas Profesional keperawatan ( DPP PPNI tahun 1999 ) 1.

Berfungsi sejalan dengan legislasi dan standar praktek keperawatan yang sesuai

dengan tingkat pendidikannya. 2.

Menunjukan minat , empati , percaya , jujur dan hangat pada saat bertinteraksi

dengan klien. 3.

Bertindak sebagai perwakilan klien dengan membantu klien memahami

informasi yang relevan . 4.

Bertindak sebagai perwakilan klien dengan melindungi dan meningkatkan hak-

hak klien untuk : a.

Memperoleh informasi yang absah.

b.

Menyepakati secara sadar akan asuhan keperawatan , pengobatan dan peran sertanya dalam kegiatan penelitian .

c.

Privasi dan dan kerahasiaan

d.

Pengobatan yang sesuai dengan manusia sebagai individu.

e.

Berpartisipasi dalam membuat keputusan yang mempengaruhi asuhan keperawatan yang ditujukan padanya.

5.

Bertanggung gugat terhadap tindakan yang dilakukan .

6. Menunjukan kemampuan dalam hal menjalankan praktek.

pengetahuan yang mutakhir pada saat

7.

Mencari bantuan dan bimbingan bila tidak dapat melaksanakan tugas – tugas

nya secara kompenten 8.

Menghindari mempraktekkan hal hal diluar batas kemampuan

9.

Bekerjasama sesama anggota profesi

10. Bekerjasama dengan anggota kesehatan lain. 11. Membuat pertimbangan dalam menjalankan rencana keperawatan yang bersifat multidisplin yang telah disusun. 12. Berbagi pengetahuan dan keahlian dengan orang lain 13. Melakukan tindakan pada kondisi dimana keamanan atau kesejahteraan klien tidak diperhatikan / terancam. 14. Melaporakan kejadian tentang praktek yang tidak benar atau kekeliruan dalam menjalankan pelayanan keperawatan oleh tenaga lain ( bukan perawat ) kepada yang berwenang. 15. Membantu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan asuhan klien . 16. Membantu pengembangan keperawatn atau sistem pelayanan keperawatan .

B. Aturan Legal Dalam Dokumentasi Keperawatan Dalam melaksanakan pendokumentasian keperawatan selain harus sesuai dengan standar dokumentasi keperwatan tentunya diperlukan aturan atau norma yang mengatur untuk pertanggung jawaban dan tanggung – gugat . Aturan atau norma yang mengatur tentang aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut ; 1. Kode Etik Keperawatan Kode etik keperawatan mejadi kerangka dasar bagi profesi perawat untuk bersikap , bertindak , mengembangkan fungsi dan peranya , tanggung jawab kepada individu , keluarga dan masyarakat , tanggung jawab terhadap tugas , tanggung jawab terhadap profesi serta tanggung jawab kepada bangsa dan tanah air . pasal – pasal Kode etik keperwatan yang berhubungan dengan dokumentasi keperawatan secara implisit diatur pada : Pasal 1 . Perawat dalam melaksanakan pengabdiannya senantiasa berpedoman pada tanggung jawab yang bersumber dari adanya kebutuhan akan perawatan , Individu , keluarga dan masyarakat. Pasal 5. Perawat senantiasa memelihara mutu pelayanan keperawatan nyang tinggi disertai kejujuran profesional dalam menerapkan pengetahuan serta keterampilan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu , keluarga dan masyarakat. Pasal 6. Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahui sehubungan dengan tugas yang dipercayakan kepadanya kecuali jika diperlukan oleh yang berwenang sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pasal 10. Perawat senantiasa memelihara hubungan baik antar sesama perawat dan tenaga kesehatan lainnya, baik dalam memelihara keserasian suasana lingkungan kerja maupun dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan secara menyeluruh.

2. Undang – Undang Kesehatan . Dalam UU No.23 tahun 1992 diatur secara garis besar tanggung jawab tenaga kesehatan ( termasuk perawat ) yang berhubungan pendokumentasian tenaga kesehatan . Secara implisit sebenarnya diatur pada semua pasal – pasal yang ada namun lebih jelas diatur pada : Pasal 11 ayat 2. Penyelenggaraan upaya kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat ( 1 ) didukung oleh sumber daya kesehatan . Pasal 32 ayat 2. Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan . Pasal 32 ayat 3. Pengobatan dan atau perawatan dapat dilakukan berdasarkan ilmu edokteran dan ilmu keperwatan dan atau cara lain yang dapat dipertanggung jawabkan . Pasal 32 ayat 4. Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu . Pasal 49 . Suber daya kesehatan merupakan semua perangkat keras dan perangkat lunak yang diperlukan sebagai pendukung penyelenggaraan upaya kesehatan meliputi a. tenaga kesehatan ; b. sarana kesehatan ; c. perbekalan kesehatan ; d. pembiayaan kesehatan ; e. pengelolaan kesehatan ; f. penelitian dan pengembangan kesehatan.

Pasal 53 ayat 1. Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya. Pasal 53 ayat 2. Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi dan menghormati hak pasien. Pasal 54 ayat 1 Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam melaksanakan profesinyadapat dikenakan tindakan disiplin. Pasal 55 ayat 1. Setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan . Dalam pasal – pasal yang disebutkan diatas , tidak ada yang mengatur secara jelas tentang pemdokumentasian , namun pelaskanaan pasal – pasal tersebut dan termasuk pasal – pasal tentang ketentuan pidana serta sanksi dalam UU No.23 tahun 1992 memerlukan perangkat dokumentasi sebagai perangkat lunak . 3. Kepustusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Meskes/ SK / XI/2001 Hal – hal yang prinsip mengatur tentang aspeg legal etik praktek keperawatan dan dokumentasi keperawatan diatur dalam keputusan Menteri Kesehatan No. 1239 / Menkes / Sk /XI/2001, pada pasal – pasal : Pasal 15 Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan berwenang untuk a. Melaksankan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian , penetapan diagnosa keperawatan , perencanaan , melaksanakan tindakan keperaatan dan evaluasi keperawatan ; b. Tindakan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada butir a) meliputi Intervensi keperawatan , observasi keperawatan , pendidikan dan konseling ;

c. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada hurup a) dan b) harus sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh organisasi profesi ; d. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari dokter. Pasal 16 Dalam melaksanakan kewenangan sebagai mana dimaksud pada pasal 15 perawat berkewajiban untuk : a. Menghormati hak pasien ; b. Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani ; c. Menyimpan rahasia sesuai dengan perundang – undangan yang berlaku ; d. Memberikan informasi ; e. Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan ; f. Melakukan catatan keperawatan dengan baik. Pasal 23 1. Perawat dalam melaksanakan praktik perorangan sekurang – kurangnya memenuhi persyaratan : a. memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan b. memiliki perlengkapan untuk tindakan asuhan keperawatan maupun kunjungan rumah c. memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan kunjungan ,formulir catatan tindakan asuhan keperawatan serta formulir rujukan . 2. Persyaratan perlengkapan sebagai mana yang dimaksud pada ayat 1) , sesuai dengan standar perlengkapan asuhan keperawatan yang ditetapkan organisasi profesi. Aturan – aturan yang disebutkan diatas dalam hal dokumentasi keperawatan ada yang dengan jelas menyebutkan dan merupakan bagian dari tindakan yang dilakukan dan ada yang secara implisit , namun begitu pentingnyad dokumentasi tersebut tidak lah kegiatan secara sempurna tanpa pendokumentasian .

C. Aspek Legal Pendokumentasian Aspek Legal dalam Pendokumentasian Keperawatan Terdapat 2 tipe tindakan legal : 1.

Tindakan sipil atau pribadi

Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu 2.

Tindakan kriminal

Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat secara keseluruhan. Menurut hukum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti pihak yang bertanggung jawab tidak melakukan apa yang seharusnya di lakukan. Jika perawat tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan suatau aktifitas atau mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa di tuntut melakukan mal praktik. Dokumentasi keperawatan harus dapat diparcaya secara legal, yaitu harus memberikan laporan yang akurat mengenai perewatan yang diterima klien. Tappen Weiss dan whitehead (2001) manyatakan bahwa dokumen dapat dipercaya apabila hal-halk sbb : 1.

Dilakukan pada periode yang sama. Perawatan dilakukan pada waktu perawatan

diberikan. 2. Akurat. Laporan yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh perawwat dan bagian klien berespon. 3.

Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mangenai apa yang sebenarnya

dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati. 4.

Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di lingkungan

umum di dokumentasikan Catatan medis klien adalah sebuah dokumentasi legal dan dapat diperliahatkam di pengadilan sebagai bukti sering kali catatan tersebut digunakan untuk mengingatkan saksi mengenai kejadian di seputar tuntutan karena beberapa bulan atau tahun biasanya sudah berlalu sebelum tuntutan di bawa ke pengadilan. Efektivitas kesaksian oleh saksi dapat bergantung pada akurasi dari catatan semacam ini. Oleh karena itu perawat perlu untuk tetap akurat dan melengkapi catatan askep yang diberikan pada klien.

Kegagalan membuat catatan yang semestinya dapat dianggap kelalaian dan menjadi dasar Liabilitas yang merugikan. Pengkajian dan dokumentasi yang tidak memadai atau tidak akurat dapat menghalangi diagnosis dan terapi yang tepat dan mengakibatkan cedera pada klien. Profile Sarjana Keperawatan dan Ners ini dibagi menjadi 6, antara lain : 1.

Care Provider

Perawat memiliki kemampuan dalam mengarahkan, menginisiasi, dan melaksanakan rencana asuhan keperawatan professional di klinik dan komunitas dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan dan etika profesi sebagai tuntunan dalam melakukan praktik professional. 2.

Community Leader

Perawat memiliki kesempatan untuk mendidik individu dan kelompok di komunitas mengenai pencegahan dan pemeliharaan kesehatan (Promosi kesehatan). Peran perawat dalam promosi kesehatan, yaitu : a. Menjadi panutan perilaku dan sikap gaya hidup sehat b. Memfasilitasi keterlibatan klien dalam pengkajian, implementasi, dan evaluasi tujuan kesehatan c. Mengajarkan klien mengenai strategi perawatan diri untuk meningkatkan kebugaran, memperbaiki nutrisi, mengatasi stress, dan meningkatkan hubungan d. Membantu individu, keluarga, dan komunitas untuk meningkatkan derajat kesehatan mereka e. Mendidik klien untuk menjadi konsumen perawatan kesehatan yang efektif f.

Membantu klien, keluarga, dan komunitas untuk mengembangkan dan memilih

pilihan promosi kesehatan g.

Memperkuat perilaku promosi kesehatan personal klien dan keluarga

h. Menganjurkan perubahan di komunitas yang meningkatkan lingkungan yang sehat

3.

Educator

Perawat juga berpartisipasi dalam aktivitas pendidikan di komunitas. Peran perawat-pendidik, antara lain : a.

Mengidentifikasi kebutuhan belajar

b.

Menentukan materi pembelajaran sesuai dengan tingkat kebutuhan (formal dan nonformal)

c.

Merancang metode pembelajaran

d.

Merancang model evaluasi pembelajaran yang sesuai

e.

Melaksanakan proses pembelajaran pada praktikan, praktisi dan klien sesuai dengan karakteristik pembelajaran

f.

Melakukan evaluasi sesuai dengan rancangan yang telah dibuat.

g.

Mengorganisasikan pengelolaan pada tatanan pendidikan dan pelayanan

4.

Manager

Sebagai seorang manager dan pemberi perawatan klien, perawat mengkoordinasikan berbagai professional perawatan kesehatan dan layanan untuk membantu klien mencapai hasil akhir yang diinginkan. Sedangkan organisasi birokratik menggunakan kontrol melalui kebijakan, pekerjaan terstruktur, dan tindakan pembagian kategori. Organisasi lain mendesentralisasikan kontrol dan menekankan pengarahan diri dan disiplin diri anggotanya. Fungsi manajerial, antara lain : a.

Perencanaan a) Mengidentifikasi kesempatan di masa yang akan dating b) Mengantisipasi dan menghindari masalah di masa yang akan dating c) Menyusun strategi dan rangkaian tindakan

b.

Pengorganisasian a) Mengidentifikasi tugas tertentu dan menugaskannya pada individu atau tim yang

telah

mendapatkan

melaksanakannya.

pelatihan

dan

memiliki

keahlian

untuk

b) Mengoordinasikan aktivitas untuk mencapai tujuan unit 5.

Pemanduan (Leading) dan Pendelegasian

Fungsi pendelegasian adalah untuk memberikan perawatan dan seluk-beluk hubungan antarstaf, klien, dan lingkungan. Peran perawat manager, antara lain : a.

Melakukan kajian situasi pada tatanan pelayanan atau pendidikan keperawatan atau kesehatan

b.

Membuat perencanaan baik strategis maupun operasional sesuai dengan kajian situasi pada tatanan pelayanan/pendidikan

c.

Mengorganisasikan pola pelayanan/pendidikan keperawatan / kesehatan sesuai dengan lingkupnya

d.

Melakukan pengelolaan staff sesuai dengan lingkupnya (rekrutmen sampai dengan penataan jenjang karier)

e.

Memberikan pengarahan baik pada tatanan pelayanan/pendidikan sesuai dengan prinsip-prinsip kepemimpinan, motivasi, dsb

f.

Melakukan proses kontrol sesuai dengan prinsip-prinsip mutu dan managemen resiko

6.

Reseacher

Menurut Position Statement on Education for Participation in Nursing Research (1994) oleh American Nurses Association (ANA), semua perawat berbagi komitmen untuk kemajuan ilmu keperawatan. Praktik berbasis penelitian dipandang sebagai hal penting agar asuhan keperawatan efektif dan efisien. Menurut Polit dan Hungler (1999), menetapkan empat alasan penelitian itu penting dalam keperawatan, antara lain: ·

Sebagai profesi, keperawatan memerlukan penelitian untuk mengembangkan dan

memperluas ilmu pengetahuan ilmiah yang unik dan terpisah dari disiplin lain. ·

Penelitian itu penting untuk mempertahankan tanggung gugat ilmiah keperawatan

terhadap klien, keluarga, dan masyarakat secara umum. ·

Perhatian saat ini mengenai ekonomi dan keefektifan perawatan kesehatan

menuntut keperawatan untuk mendokumentasikan melalui penelitian bagaimana layanan keperawatan berperan pada pemberian perawatan kesehatan.

·

Saat intervensi multipel mungkin diberikan dalam situasi klien tertentu, penelitian

keperawatan penting untuk proses pengambilan keputusan klinis.

Reference · UU RI No.23 tahun 1992 tentan Kesehatan · Keputusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Meskes/ SK / XI/2001 · Kode Etik Keperawatan ( Loka karya PPNI tahun 1983 ) . · Standar Praktek Keperawatan , Perawat Profesional ( Perawat Teregister ) DPP Pusat PPNI 1999. http://annahabayahan.blogspot.co.id/2010/04/aspek-legal-dokumen-keperawatan.html http://rcinter82.blogspot.co.id/2011/12/makalah-aspek-legal.html