ČASOPIS STOMATOLOG 77

LONG-TERM DENTURE STABILIZATION

Uvodna Uvodna reč Časopis “Stomatolog”, je časopis koji se isključivo bavi Poštovane koleginice kolege, ubrzanim stomatološkom strukom, ii iza sebesvedočimo ima tradiciju od 14 promenama koje se dešavaju u stomatološkoj zdravstve uspešnih, mada turbulentnih godina. U periodu kadanoj se zaštiti. Sprovodi se odluka ministarstva zdravlja i domovi u stomatološkoj struci dešavaju značajne transformacije, zdravlja polako da izazovima: postoje. Celokupna stoma“Stomatolog” je prestaju pred novim privatna praksa tologija u privatni Najveći broj ordinacija sve više prelazi dobija na značajusektror. i postaje dominantan subjekt u ima samo jednog stomtologa, koji pored profesiostomatološkoj zdravstvenoj zaštiti, osnivasvojih se stomatološka nalnih obaveza mora o organizaciji nabavci komora Srbije koja ćebrinuti imati vodeću ulogu urada, oblikovanju materijala, izmirivanju dohodaka i poreza, marketingu… u definisajnu naše struke u budućnosti, kontinuirana jednostavno, stomatolog treba da bude pravi menadžer edukacija postaje obavezna za sve stomatologe, sve svoje ordinacije. Zbog toga smo ovaj broj časopisa brojnije tehnološke inovacije materijala, savremeni pristupi “Stomatolog” i posvetili menadžmentu u stomatologiji. i procedure lečenja u stomatologiji, sve veći broj kurseva Predstavljamo vam par sveta i ideja kako da unapredite i seminara… Stoga, uloga našeg stomatološkog časopisa poslovanje vaše ordinacije u vidu uštede vremena, dobija na značaju, tako da, sada u podmladjenom sastavu, smanjenja troškova i bolje organizovanosti, od čega ćete “Stomatolog” je spreman da zajedno sa vama prati, ali i profitirati i vi, ali i vaši pacijenti. stvara put kojim će se kretati naša struka u budućnosti. Lista prioriteta, smatramo, počinje sa osnivanjem stomatološke komore Srbije, tako da vam u ovom broju donosimo izjave članova statutarne komisije ali i drugih kolega, njihove vizije u vezi sa modalitetima funkcionisanja buduće komore. Stručna rasprava je u toku, a mi ćemo pokušati da vam prenesemo i približimo različita mišljenja o tome kako bi komora trebalo da izgleda i čime će se baviti. Nadamo da ćemo pokrenuti i veći broj stomatologa koji će se uključiti u ovo, za stomatološku struku, pitanje od krucijalne važnosti.

Dr Đorđe Miketić

Dr Milan Uzelac

Od skoro je naš sajt www.komdent.com dobio nov izgled i novu formu, redovno se ažurira, tako da možete naći sve informacije, najave dešavanja ili nama bitne zakone u vrlo kratkom roku. Uskoro počinje da radi i forum, sa namerom da se na jednom mestu odvija diskusija o svim aktuelnim pitajnima u stomatologiji. Za sve informacije, pitanja ili predloge smo uvek otvoreni. Pišite nam [email protected]

Stomatolog Stručno-izdavački časopis Izdavač: Komora privatnih doktora stomatologije Srbije Glavni i odgovorni urednici: Dr Milan Uzelac Dr Đorđe Miketić Redakcioni odbor: Prof. Dr Dragan Kuburović, Prof. Dr Miodrag Kosovčević, Dr Miodrag Barjaktarević, Dr Toma Živanović, Dr Veroslav Dabić, Dr Danka Milosavljević, Dr Tatjana Guljcev-Stamatović

2

Stomatolog

Sekretar: Irena Kovačević Dizajn: Milan Josimov, Ivana Koprivica Štampa i priprema: Colorgrafx, Beograd Adresa redakcije: Beograd, Kneza Miloša 9/I (kancelarija114) Telefon/fax: 011/32-31-397 e-mail: [email protected] www.komdent.com Odlukom Ministarstva za nauku i tehnologiju Srbije (akt broj 41300-29/96-01) od 13.06.1996 godine na ovu publikaciju se ne plaća Opšti porez na promet

SADRZAJ posalji mi redosled i spisak pa da i njega prelomim...

„šećernom vodicom“, da i onaj mali broj informacija koji do nas dolazi (uglavnom posredstvom časopisa) nije prilagođen našem podneblju i uslovima rada u našoj zemlji. Da bi uočili značaj problema o kojem govorimo, neophodno je razjasniti nekoliko stvari. Prvo, menadžment je mnogo više od marketinga, mada sam marketing predstavlja jedan od najvažnijih delova procesa upravljanja. Ali, i ispunjavanje pravno-zakonskih normi, snalaženje u brdu propisa, pravilnika, upravljanje personalnim pitanjima, odnos prema pacijentu, unapređenje procesa rada, optimiziranje postojećih resursa pretstavljaju takodje bitan deo problema. Čitava priča zahteva ozbiljniji pristup i brojne promene kako načina poslovanja, tako i načina razmišljanja. Zamislimo samo koliko bi nam rad bio lakši i uspešiji ako bi uspeli da se: • za 50% smanji otkazivanje već zakazanih termina, • naplata zaostalih potraživanja poveća za 30%, • prepolovi vreme neophodno za obavljanje administrativnih poslova, • poveća motivisanost pacijenta za složene, zahtevne (i skuplje!) intervencije, • napravi radna atmosfera koja prija stomatologu i omogućava da pruži svoj maksimum, • poboljša predstavljanje tržištu.... Na sledećim stranama prenećemo vam iskustva koja su stekle kolege radeći na našim prostorima, a u želji da svoje ordinacije učine efikasnijim i konkurentnijim.

RAČUNARSKA PODRŠKA

D

anas je gotovo nemoguće zamisliti svakodnevni rad u ordinaciji bez upotrebe računara. Počevši od zakazivanja pacijenata, evidentiranja: usluga, finansijskih obaveza i potraživanja; preko statističke obrade podataka, pa do multimedijalne komunikacije, računar je neophodan i neizbežan. Zakon nam još uvek nalaže da većinu podataka čuvamo „na papiru“, ali bez računara, priprema i obrada tih brojnih podataka je znatno otežana. Najvažniji deo računarske podrške čini softver dizajniran za rad i poslove kojima se bavi stomatološka ordinacija. Izbor dobrog softvera je veoma važan, ali i veoma težak. Tržište ne obiluje kvalitetnim rešenjima, pa

Stomatolog

3

TEMA BROJA

M

enadžment, odnosno veštine i znanja upravljanja, kako bi mogli prevesti na srpski jezik, predstavlja sve prisutniji termin u našim životima. Potreba da se u različitim oblastima ljudskog stvaralaštva pospeše rezultati rada, dovela je do proučavanja svih činilaca koji vode do uspeha u određenoj delatnosti. Proučavanje planiranja, organizovanja, usklađivanja, kontrole, vođstva dovelo je do toga da sve veći broj visokoškolskih ustanova izdvaja menadžment kao neophodnu oblast u i svom radu. Zbog posebnosti materije kojom se bavi sistem zdravastvenog obrazovanja, dugo vremena nije prepoznavao kategoriju upravljanja (menadžmenta) kao bitan, neophodan činilac u svom razvoju. Promenom društvene situacije sa kraja dvadesetog veka, pojavila se i potreba za promenom načina upravljanja u okviru sistema zdravstvene zaštite. Tako se 2004. godine na Fakultetu organizacionih nauka, Beograd, osniva odsek za poslediplomsku nastavu, čiji je zadatak proučavanje upravljanja u zdravstvenim sistemima. Programi su usmereneni na funkcionisanje velikih zdravstvenih sistema, sistem nacionalne zdravstvene zaštite, bolničke centre, bolnice itd.. Potreba za razvojem takve vrste obrazovanja postala je očigledna i neophodna za „društvo u tranziciji“. Nadamo se da ćemo pozitivne rezultate videti što pre. Talas promena zahvatio je i Stomatološki fakultet u Beogradu, ali i odseke za stomatologiju u Novom Sadu i Nišu. Sve ove visokoškolske ustanove su uvrstile problematiku upravljanja u svoje školske programe, bilo kao obavezni, bilo kao izborni predmet. Na Stomatološkom fakultetu u Beogradu prva generacija koja će imati priliku da izučava problematiku upravljanja upisana je školske 2005/06. godine, a pošto je predmet u obaveznom programu četvrte godine, studenti tek trebaju da se upoznaju sa planom i programom predmeta. Promena strukture u sistemu stomatološke zdravstvene zaštite u smislu povećanju broja privatnih preduzetnika, sa sobom nosi neizbežno povećanje konkurencije, pooštravanje pravila rada, izmenjena očekivanja pacijenata, kao i mnoge druge specifičnosti. U skladu sa tim, specifična znanja iz oblasti upravljanja se prosto nameću kao neophodna, a potreba za sticanjem takvih znanja tek će rasti. Danas, dok je u toku formiranje jedinstvenog stručnog udruženja stomatologa (Komora), očekujemo da bi pod njegovim okriljem bilo omogućeno sprovodjenje edukacije po pitanju upravljanja. U protekle tri godine organizovano je mnoštvo stručnih skupova . Tematika tih skupova je bila raznovrsna: od inovacija do unapređenja bazičnih znanja, sa sve kvalitetnijom i raznovrsnijom ponudom, ali je samo na jednom od tih skupova bilo reči o problemu upravljanja. Razgovarajući sa kolegama, stiče se utisak da veliki broj poistovećuje priču o upravljanju sa pričom o marketingu (reklamiranju), da veliki broj kolega smatra čitavu priču

TEMA BROJA

su vam neophodni stručni saveti šta možete da zahtevate i očekujete od softvera i na koji način to da proverite. Zamolili smo inžinjera Miodraga Stojanovića, tvorca računarskog softvera STOMIS, da nam pojasni pojam i mogućnosti softvera dizajniranih da podrže rad stomatološke ordinacije. • Šta nude softveri dizajnirani da podržavaju rad stomatološke ordinacije? Stomatološka ordinacija je medicinska ustanova, ali u isto vreme i poslovna celina, pa se od savremenih softvera za pordšku stomatoloških ordinacija očekuje da podrže stomatološku tehnologiju i poslovno statistički aspekt rada ordinacije. Kada je tehnologija u pitanju, to znači evidentiranje svih relevantnih podataka o pacijentu kao i o uslugama koje su mu pružene. Tim podacima se mora pristupati lako i erfikasno i moraju biti prezentirani stomatologu u formi pogodnoj za donošenje medicinskih odluka. U poslovnom delu bi trebalo da prate tokove novca i materijala, kao i stanje opreme. Na osnovu tog praćenja, trebalo bi da menadžera obaveste o stanju i pomognu u poslovnim odlukama i aktivnostima. Statistički izveštaji na osnovu evidentiranih podataka treba da budu sastavni deo kvalitetnog softvera. Ti izveštaji mogu biti osnov za donošenje poslovnih odluka, ali i kao podrška naučnom radu. Pored toga, oni se mogu dostavljati medicinskim vlastima, a na osnovu zakonske obaveze o tromesečnom i godišnjem izveštavanju. • Koji je neophodan minimum hardverske podrške za jedan kvlitetan stomatološki softver? Ako se kupuje nov računar, skoro i da ne može da se pogreši. Performanse danšnjih računara su takve da bi trebalo da zadovolje zahteve svakog PMS (Practice Management System) softvera. Možda bi jedino, sada standardnih 512 MB operativne memorije, trebalo proširiti na 1GB. • Kako odabrati dobar softver? Pre nego što se upustite u rizike odabira softvera za ordinaciju, definišite sopstvene kriterijume i konsultujte se sa kolegama koji već koriste neki softver. Neki od kriterijuma su: nužne funkcionalnosti, korisnički interfejs, cena i šta je uključeno u cenu. Preko kolega se obavestite o funkcionalnostima i pouzdanosti softvera koji koriste.

4

Stomatolog

Nije zanemarljivo ni iskustvo u celokupnom odnosu sa isporučiocem-proizvođačem softvera ( obuka, podrška, nove verzije, vreme odziva na prijavljeni problem, efikasnost u rešavanju problema, …) Na osnovu kriterijuma i iskustva napravite uži izbor softvera i pristupite prezentiranju. Isporučioci obično imaju spremne prezentacije, međutim vaš fokus treba da bude na onim stvarima koje ste definisali kao prioritetne. Na kraju, razjasnite za vas važna pitanja i obavezno probajte sami da uradite ono što je isporučilac “lako i brzo” prezentirao. Utvrdite da li je softver stomatološki asocijativan i lak za upotrebu. U komercijalnim pregovorima obavezno razjasnite šta jeste, a šta nije u ceni. I na kraju, ali ne manje važna je i evaluacija isporučiocaproizvođača. Neki od kriterijuma su: da li mu je to osnovna ili usputna delatnost, reference, trajanje; osvedočeni stalni tehnološki i funkcionalni razvoj, što se očituje kroz nove verzije u proteklih nekoliko godina. • Kolika je cena kvalitetnog stomatološkog softvera? Pokušaću da budem objektivan, koliko je to moguće, obzirom da sam i sam proizvođač softvera. Osnovno pitanje je šta je uključeno u cenu softvera. Softveri koji su po ceni pristupačniji obično podrazumevaju isporuku CD-a ili “skidanje” instalacije sa Interneta. To ima svoju cenu i tu se obaveze isporučioca završavaju. Drugi pristup je da je u cenu uključena i instalacija, obuka, telefonska podrška i garancija. Instalacija nije zanemarljiv posao, niti trošak, ako u ordinaciji ima više računara i drugih uređaja (rendgeni, intraoralne kamere, skeneri...). To je posebo važno kada sistem i razmena podataka moraju da funkcionišu kao pouzdana celina. Obuka i telefonska podrška su nešto što sigurno ne treba preskočiti. Sama implementacija i uvođenje su daleko efikasniji ako su svi zaposleni u ordinaciji obučeni. Telefonska podrška je tu da se neki specifičan ili slučaj koji se retko javlja brzo i efikasno reši. Dobro je da za slučajeve koji nisu urgentni postoji e-mail podrška. U zavisnosti od karakteristika, odabranih opcija i podrške cene stomatoloških softvera na našem tržištu se kreću od 150 eura do 1300 eura. • Koje su perspektive u razvoju softvera? Savremeni alati za pravljenje softvera su toliko dobri da je samo mašta projektanata softvera ograničenje. Tu sigurno ne treba zanemariti i nove metodologije za komunikaciju korisnika i projektanata-realizatora softvera. Važno je reći da u osnovi svakog dobrog softvera stoji multidisciplinarni rad tehnologa (stomatologa) i softver projektanta. Mišljena sam da će pre

Potreba za razmenom podataka je neosporna i ona se u posebnim slučajevima, ali ne na sistemskom nivou, može realizovati korišćenjem savremenih Internet tehnologija uz sve rizike povrede privatnosti podataka. Sigurnost se može povećati ako se komunikacija odvija u okviru ranije definisane i poznate grupe. Te metodologije i tehnike su razvijene i relativno lako operativno primenjlive i pružaju zadovoljavaući nivo sigurnosti.

• Kakve su mogućnosti povezivanja softvera sa različitim digitalnim sistemima, bazama podataka, institucijama?

MARKETING

Proizvođači digitalnih sistema, obzirom da najčešće posluju na svetskom tržištu, nisu u mogućnosti niti im je ekonomski isplativo da se bave PMS sistemima i svim njihovim specifičnostima vezanim za pojedino lokalno tržište. Zbog toga se oni fokusiraju na funkcionalnosti i performanse svojih sistema i preporučuju saradnju sa lokalnim isporučiocem PMS softvera. Da bi se korisnicima digitalnih i PMS sistema omogućio maksimalni komfor u radu, obično proizvođači digitalnih sistema stavljaju na raspolaganje protokole za integraciju ili bridging proizvođačima PMS softvera. Poštujući te protokole, proizvođači PMS softvera omogućavaju stomatolozima brz i lak prelaz u program za podršku rendgena i/ili ortopana i/ili intraoralne kamere. To praktično znači da se otvori karton pacijenta u PMS softveru i onda jednim klikom „karton“ tog istog pacijenta u bazi podataka rendgenskih ili intraoralnih snimaka. Od tog trenutka sve funkcionalnosti tih programa su na raspolaganju stomatologu ( merenje kanala, filteri, gustina kosti itd.) • Pouzdanost u radu i čuvanju podataka? Pouzdanost u radu se postiže pouzdanom opremom i stabilnim i pouzdanim softverom za podršku ordinaciji. Preporuka je da bar jedan računar, po pravilu server baze podataka, bude „brand name“, a ostali mogu biti i „no name“ tj. sklapani kod lokalnog isporučioca opreme. „Brand name“ računari kao što su IMB, HP, Toshiba, Dell, Siemens,.. imaju strogu izlaznu kontrolu i to garantuje pouzdanost u radu. Ako takav računar iz bilo kog razloga nije dostupan, onda je potrebno praviti češće sigurnosne kopije podataka (backup). Sigurnosne kopije se uobičajeno prave na fizički drugom tvrdom disku računara. Jednom nedeljno ili mesečno najmlađa sigurnosna kopija se narezuje na CD i fizički sklanja na neko sigurno mesto koje nije ordinacija. Tako se eleiminišu i drugi mogući uzroci gubitka podataka kao što su požar, poplava, krađa itd. • Razmena podataka i sigurnost ličnih baza podataka u procesu razmene? Na današnji dan razmena medicinskih podataka o pacijentima nije sistemski niti operativno regulisana. Analiza i tumačenje razloga za to svakako prevazilaze namenu i obim ovog članka.

M

arketing (reklamiranje) je veoma osetljiva tema u oblasti zdravstva. Iako stomatolog čuva zdravlje pacijenta, on svoj „hleb“ zarađuje prodajući određene vrste usluga, koje predstavljaju spreg znanja i manuelni sposobnosti. Za svaku stomatološku usluge je neophodno upoznavanje potencijalnih korisnika sa vrstom, cenom i mestom na kome ta usluga može da se potraži. Zbog specifičnosti posla, zakon je strogo definisao pravila oglašavanja u oblasti zdravstva. U sledećem broju govorićemo više o zakonskim ograničenjima koja definišu oglašavanje u oblasti zdravstva. Pa ipak, načini za sprovođenje marketinga su brojni. Od unutrašnjeg do spoljnjeg marketinga svuda se pruža mogućnost da se predstavimo i da zauzmemo neki stepenik više u tržišnoj utakmici. Na polju unutrašnjeg marketinga imamo opciju predstavljanja i upotrebe novih tehnoloških procesa koji su najbolje rešenje za zdravstveni problem pacijenta. Bitan zadatak je i unapređenje poverenja na relaciji pacijent-lekar, kao i uspostavljanje sistema za obaveštavanje i informisanje pacijenta (SMS, e-mail, telefonski poziv). Veliki broj kolega smatra da je svrsishodnost spoljašnjeg marketinga u stomatologiji ograničena i oslanjaju se isključivo na unutrašnji marketing, što nije dovoljno. Naime, radio, televizija, pisani mediji, internet, bilbordi, nude široke mogućnosti reklamiranja stomatoloških usluga. Konkretan efekat takvog marketinga se sigurno ne može zanemariti, a nama je bila posebno interesantna uloga interneta u sistemu oglašavanja. Jedan od razloga za to je veoma jednostavan način na koji svaki vlasnik internet prezentacije može da stekne uvid u mogućnosti oglašavanja putem internet stranica. Njemu su dostupni brojni podaci, poput: koliko puta se ime njihove stranice pojavi na nekom od pretraživača, koliko osoba poseti njihovu prezentaciju, koliko materijala se preuzme sa njihove prezentacije, koliko se od tih poseta pretvori u zahtev za intervenciju ili savet, iz kojih zemalja stiže najviše poseta, sa kog pretraživača stiže najviše poseta i mnoge drugih korisne informacije. Zahvaljujući dr Miši Petroviću, iz stomatološke ordinacije „Apolonija“, Beograd, došli smo do veoma ubedljivih podataka. Dr Petrović je formirao internet prezentaciju još 1998. godine, a od tada prati i obrađuje podatke o posećenosti,

Stomatolog

5

TEMA BROJA

svega biti poboljšanja u korisničkom interfejsu (user interface) i to kroz komande glasom, zamenu tastature ekranskim tastaturama (touch screen) i sl. Na taj način će se vreme evidentiranja podataka značajno smanjiti i skupo vreme stomatologa uštedeti. Sa druge strane, integracija računarske i komunikacione opreme je evidentna, tako da u jednom uređaju imamo i računar i telefon. To daje jednu novu dimenziju upotrebi podataka na mestu gde je stomatolog, a ne samo u ordinaciji.

TEMA BROJA

kontaktima, itd.. U proteklih dvanaest meseci, prezentacija ordinacije Apolonija se prosečno, na nivou od mesec dana, na pretraživačima pojavljivala od 21000 do 46000 puta. Od tog broja, 1000 do 3000 pojavljivanja je zainteresovalo posetioce da posete prezentaciju. Prilikom svake posete otvoreno je od 2 do 10 strana sadržaja na prezentaciji i preuzeto od 600 do 1100 fajlova sa prezentacije dnevno. Još interesantniji podaci su nam pruženi na osnovu praćenja rada u periodu 2000-2005. Na dnevnom nivou dva kontakta, po proceni doktora, zavređuju odgovor na postavljeno pitanje preko prezentcije, što čini oko 50 kontakata na mesečnom nivou. Četvrtina ostvarenih kontakata je u vezi intervencije, dok ostatak pacijenata potražuje savete. Od pacijenata koji se obraćaju za intervencije, 35% interesuje hirurgija i implantologija, 31.5% protetika, 17% parodontologija, 9.5% ortodoncija i 7% dečija i preventivna stomatologija. Od pacijenata koji potražuju intervencije, 60% pacijenata je zainteresovano za obimnije intervencije, dok 40% pacijenata interesuju manje intervencije. Na proseku od 50 kontaktiranih pacijenata, dva pacijenta se odlučuju na intervenciju. Kada se sabere prosečna zarada koja je ostvarena od pacijenta pristiglih preko interneta, na mesečnom nivou je iznosila 220 eura (period 2000-2005). Dr Petrović navodi i da je od 2005. na ovamo, prosečna mesečna zarada porasla za 50€ na godišnjem nivou. Ovi podaci nedvosmisleno pokazuju da značaj interneta u marketingu nije za potcenjivanje, pogotovo što ekspanzija korišćenja interneta u našoj zemlji tek predstoji. Na kraju, nama nije bilo teško da i mi malo računamo. Došli smo do zaključka da ukoliko rast prihoda dr Petrovića bude nastavio da se ostvaruje ovim tempom, on će za 1660 godina zarađivati jedan milion eura godišnje od pacijenata koji su pristigli zahvaljujući njegovoj internet prezentaciji.

ORGANIZACIJA RADA

U

današnje vreme, sve je veći broj intervencija koje struka nudi pacijentima, a i usluge su sve kvalitetnije. Medjutim, to neizbežno dovodi do usložnjavanja: procesa rada, odlučivanja, koordinacije i izvođenja intervencija. Pacijenti žele da do rezultata stignu što brže, ali i da zadrže kvalitet, što stomatologe stavlja u situaciju da neprekidno tragaju za rešenjima, kojima će da izađu u susret pacijentu. Naravno, pri tome hoće i da očuvaju postulate kvalitetnog rada. Dobro isplanirani, usklađeni i efikasno izvedeni koraci dovode do uspeha i zadovoljstva pacijenta. Greške lekara koštaju gubitka poverenaja pacijenta, a pacijent gubi vreme, novac i razvija sumnju za sve buduće intervencije. O izazovima planiranja i uskalđivanja

6

Stomatolog

terapijskih procedura, dr Tomislav Živanović iz ordinacije „TIM stomatologija“, Beograd, govorio je na Stomatološkim danima 2005. u okviru predavanja POLIVALENTNI TRETMAN U USLOVIMA PRIVATNE STOMATOLOŠKE PRAKSE. Zamolili smo ga da deo tog materijala podeli sa našim čitaocima, a u sledećem broju imaćete priliku da u celosti pročitate pomenuti tekst..

INFORMISANJE STOMATOLOGA

K

valitetna i pouzdana informacija je veoma vredna, ali nije uvek lako do nje doći. Nakon što završi stomatološki fakultet, stomatolog ima dužnost da neprekidno obnavlja svoja znanja. Danas je lakše nego ikada pre doći do podataka.Tako nam se kao izbor pružaju stručni skupovi, štampani časopisi, specijalizovani kursevi i napokon, nezaobilazni internet. Prateći stručne skupove u protekloj godini, stiče se utisak da je ponuda kvalitetnih i aktuelnih tema veoma bogata i raznovrsna. Kao organizatori skupova ističu se Stomatološki fakultet iz Beograda, distributeri, udruženja stomatologa, a ove godine se i Ministarstvo za privredu pridružilo organizujući skup DENTAL EXPO 2007. Bilo bi dobro razvijati zdravu konkurenciju među gore spomenutim organizatorima , a i koordinirati njihove aktivnosti. Time bi se omogućilo što većem broju stomatologa da posećuje date događaje. Takodje smo morali primetiti sve veći broj kvalitetnih stranih predavača, što osvežava stručnu scenu i daje uvid u razvoj struke van naših granica. Specijalizovani kursevi su prilika da se za kratko vreme, „iz prve ruke“ usvoje informacije. Oni nude najviše informacija, ali od organizatora zahteva visoke troškove, što se odražava i na sredstva koja stomatolozi moraju da odvoje ukoliko žele da na ovaj način stiču nova stručna znanja i veštine. Štampani časopisi su raznolikošću tema kojima se bave takodje interesantni u informisanju stomatologa, pa se i mi nadamo da će naš časopis biti sve korisniji oslonac stomatolozima u njihovom radu. Za razvoj časopisa neophodna je i saradnja čitalaca. Danas je veoma lako svoja zapažanja, pohvale, kritike, interesovanja, savete, putem interneta podeliti sa uredništvom. Na taj način će časopisi biti sve bolji, prilagođeni meri i potrebama čitalaca. Ovom prilikom Vas pozivamo da nam jednostavno, putem email-a, uputite sve primedbe i savete, pitanja, a mi ćemo se potruditi da vam odgovorimo i da rad časopis učinimo što korisnijim za vas. I na kraju, zbog najvećih količina podataka: najsveobuhvatnijih, najdinamičnijih i najsvežijih internet je nezaobilazan u informisanju. Na internetu možemo pronaći mnoštvo slobodnih – besplatnih sadržaja. Te sadržaje nam danas nude PUBMED, MEDLINE, baza časopisa sa otvorenim pristupom, KOBSON (za univerzitetske radnike) kao i mnogi opšti pretraživači preko kojih je moguće doći do stručnih radova, predavanja, slikovnih prezentacija, fotografija i mnogo čega drugog. Mi ćemo u svakom broju časopisa skretati pažnju na mesta koja su nama bila intersantna, u nadi da ćete i vi pronaći nešto korisno za vas. Sadržaji koje je neophodno kupiti nude se u vidu CD, video prezentacija, video kurseva, časopisa i nude značajne informacije. Neophodno je obratiti pažnju pri odabiru, jer cene nisu zanemarljive, a svi sadržaji nisu istog kvaliteta.

STRUČNI RADOVI

Prof. Dr Dačić-Simonović Dragica Dr Dačić Stefan Doc. Dr Radičević Goran Prof. Dr Gašić Jovanka UVOD

M

oderna restaurativna stomatologija podrazumeva optimalnu primenu svetlosno-polimerizujućih i adhezivnih materijala. Pored bolje prevencije i estetike ovi materijali vode drugačijem pristupu karijesnoj leziji, uključujući preparacije, koje su minimalno invazivne i sa preciznim uklanjanjem samo obolelog tkiva. Ovaj zahtev, koji se odnosi na preparacije kaviteta, je teško postići korišćenjem rotirajućih instrumenata i zato raste interesovanje za druge preparacione tehnike i modernu terapiju karijesa. Pošto karijes ne napreduje tako brzo, kao u prošlosti, moguće je odložiti terapiju koja se odnosi na restaurativni tretman. Za inicijalnu leziju u gleđi i malu invaziju u dentinu moguće je pokrenuti profilaktička merenja i nakon toga odlučiti da li je potrebna restaurativna terapija ili ponavljanje dijagnostičke procedure. Uslovi za demineralizaciju se mogu održati i više godina. Ukoliko se ne uspe sa zaustavljanjem napredovanja demineralizacije preduzima se uklanjanje karijesa na različite načine. Uklanjanje karijesa je jedna od terapijskih mera u okviru operativno-hiruške terapije napredovale karijesne lezije, odnosno karijesne lezije sa šupljinom na površini krunice ili korena zuba. Pri uklanjanju karijesa klasičnim metodom, pomoću bušilice i zubarskih svrdala, probleme imaju i terapeut i pacijent. Problemi terapeuta su borba sa strahom i bolom pacijenta i stalna dilema da li je uklonjen sav karijes. Problemi pacijenta su Novokain, bušenje, zadebljala usna, utrnulost vilice, kao posledice anestezije. Srećom, danas postoje i druge mogućnosti uklanjanja karijesa koje su prijatnije za pacijenta zato što ne koriste igle, špriceve i zubarska svrdla a klasična anestezija može biti zamenjena elektronskom. Karijes je hronično oboljenje koje počinje lokalizovanom progresivnom demineralizacijom na površini krunice ili korena zuba. U zavisnosti od stepena razvoja oboljenja, može se lečiti na dva načina. Savremena doktrina lečenja karijesa obuhvata 1.ne-operativnu, preventivnu strategiju lečenja i 2.operativnohirušku terapiju karijesa, koja obavezno uključuje „minimalno invazivni tretman“ Ne operativno lečenje karijesa i prevencija su ultimativni cilj restaurativne stomatologije.

Ne operativno lečenje se sprovodi kod subpovršinskih demineralizacija u fisurama, na glatkim površinama (bele mrlje) i na površini korena zuba bez kaviteta ili sa manjim kavitetom pristupačnim čišćenju (Brzzelli, 2006). Terapija podrazumeva korekciju oralne higijene i ishrane, lokalnu aplikaciju fluorida, postavljanje prekrivača i HealOzone terapiju. Postavljanje dijagnoze i praćenje izazvane remineralizacije podrazumeva primenu Electrical Caries Monitor-a – ECM, ili DIAGNOdent-a (KaVo). DIAGNOdent procenjuje fluorescenciju koja se razvija kad lasersko svetlo dotakne polje sa demineralizacijom. DIAGNOdent je laser fluorescentni metod za merenje stepena demineralizacije i njeno numeričko praćenje na monitoru aparata. Demineralizacija gleđi se iskazuje numeričkim vrednostima od 5-25 a početna demineralizacija dentina do 35. Pošto aparat pruža reproduktivne i kvantitativne numeričke vrednosti, moguća je kontrola karijesa u smislu njegove stabilizacije ili progresije. Posle primenjene terapije ne operativnog lečenja karijesa, merenje stepena demineralizacije se ponavlja, najčešće za šest meseci, i ako nema značajne remineralizacije, preduzima se operativno-hiruška terapija karijesa. Hiruška terapija karijesa obuhvata tri terapijske mere: 1. preparatio cavi dentis, 2. desinfectio cavi dentis i 3. obturatio cavi dentis. Analogno obradi inficirane rane u hirurgiji, posle preparacije ili uklanjanja obolelog tkiva, vrši se dezinfekcija dentinske rane i njeno zatvaranje, odnosno restauracija defekta. Operativna-hiruška obrada karijesa vrši se kod napredovale karijesne lezije koja dovodi do formiranja šupljine na površini krunice ili korena zuba. Nakon uklanjanja karijesa površina dentina treba da je tvrde konzistencije. Nažalost, još ne postoji objektivni klinički parametar kojim se pouzdano utvrđuje da je sav karijes uklonjen, pa se provera vrši sondiranjem površine ili aplikacijom boja koje selektivno boje karijesni dentin.U in vitro istraživanjima, moguće je utvrditi efikasnost uklanjanja karijesa na osnovu osobine jako demineralizovanog i inficiranog dentina da autofluorescira. Autofluorescencija se izaziva UV svetlom ili konfokalnim laser skening mikroskopom. Autofluorescencija se koristi kao objektivni marker za razmekšali, karijesni dentin koji zahteva ekskavaciju (Lennon, 2003) i pogodna je za procenu efikasnosti metoda preparacije. Karijes dentina se sastoji iz površinskog i dubljeg sloja koji se jednostavno označavaju kao: a.caries infected dentine i b.caries afected dentin. Postojanje dva sloja karijesnog dentina je dobro dokumentovano (Fusayama, 1979)

Stomatolog

7

STRUČNI RADOVI

Površinski sloj ili „caries infected“ dentin čini demineralizovano, denaturisano i jako inficirano tkivo. Dublji sloj, „caries affected“ dentin, je građen od delimično demineralizovanog tkiva, sadrži kanaliće punjene “Whitlockite” karijes kristalima i zato je ne propustljiv za transudaciju dentinske tečnosti (Lee, 2003). Takođe, ovaj sloj sadrži intaktna, ne denaturisana kolagena vlakna podložna remineralizaciji (ten Cate, 2001) Iz ovih razloga, postoji opšte prihvaćen stav da, dublji sloj karijesnog dentina treba sačuvati tokom obrade lezije (McComb, 2001; Kidd, 2004). Različiti metodi uklanjanja karijesa su, u ovom pogledu, različito efikasni.

Klinički značaj različitih tehnika obrade karijesa Važno je da praktičar zna šta se može postići različitim tehnikama obrade karijesa. Najvažniji parametri su: • Efikasnost uklanjanja razmekšane,inficirane zone dentina i očuvanje dublje zone podložne remineralizaciji • Mogućnost oštećenja okolnog, zdravog tkiva • Ultrastruktura- morfologija obrađivane površine gleđi i dentina, jer utiče na bonding proceduru • Reakciju pulpe na primenjeni metod ekskavacije karijesa • Trajanje i bolnost procedure

Tehnike uklanjanja karijesnog dentina razvijale su se još od G. V. Black-a (1893. god). U početku, su preporučivani principi “ekstenzija radi prevencije” i uklanjanje zdrave zubne strukture radi retencije materijala za plombiranje zuba. Ovi principi preparacije kaviteta su bili bazirani na tadašnjem nivou poznavanja karijesnog procesa i restaurativnih materijala.

Najnoviji metod terapije karijesa HealOzone (CurOzone USA Inc,Ontario,Canada) je novi metod terapije zubnog karijesa.On preporučuje primenu ozona za smanjenje, zaustavljanje ili usporavanje progresije karijesa (Brazzelli, 2006). Kompletna HealOzone procedura uključuje direktnu aplikaciju ozona gasa u karijesnu leziju na površini zuba, korišćenje remineralizujućih rastvora odmah posle aplikacije ozona i primenu zubne paste, oralnog spreja i rastvora koji sadrže fluoride. Indikacije za primenu HealOzone: 1.Terapija karijesa (fisurni karijes-karijes gleđi i karijes dentina), 2.Zalivanje fisura, 3.Terapija afti, 4.Terapija herpesa, 5 Terapija hipersenzitivnosti zuba, 6.Endodontski tretman zuba. Pogodnosti terapije ozonom: potpuno bezbolna procedura, štedi zubno tkivo pošto nema bušenja, jednostavan tretman, brza karijes destrukcija i uništavanje kariogenih bakterija (10-60 sec), bez lokalne anestezije, posle remineralizacije dublji defekti se pune estetskim materijalom. Terapijske mere u savremenoj metodi lečenja karijesa dentina Tretman se sprovodi u više faza dok se ne postigne remineralizacija tkiva. Nakon primene HealOzone karijesna šupljina

RAZLIČITE TEHNIKE UKLANJANJA KARIJESA

Kategorija

Tehnika

Mehanička, rotirajuća

Svrdla

Mehanička, ne rotirajuća

Ručni ekskavatori, Vazdušna abrazija, Vazdušno poliranje, Ultrasonična abrazija i Sono abrazija

Hemo mehanička

Caridex, Carisolv, Enzimi

Foto ablacija

Laseri

Banerjee A; Watson TF; Kidd AM: Dentine caries excavation: a review of current clinical techniques. British Dental Journal, 2000; 188:9,476-481 PROCENA EFIKASNOSTI POJEDINIH TEHNIKA

Metod Ručni ekskavatori

8

Zdrava Zdrav Kariozna Kariozni gleđ dentin gleđ dentin

Primedbe

-

+

+

++

Rotacioni boreri

+++

+++

+++

+++

Vazdušna abrazija

+++

+++

++

+

Zavisi od upotrebljenog abrazivnog agensa

Vazdušno poliranje

+

+

+

-

Zahteva supstancu tvrde površine za abraziju

Ultrazvuk

+

+

+

-

Ne uklanja razmekšali dentin

Zvučna abrazija

-

+

+

++

Carislov

-

-

-

+++

Laseri

+

+

+

+

Zavisi od talasne dužine, jačine i trajanja pulsa

Enzimi

-

-

-

+

Potreban dodatni rad

Stomatolog

Bezbolan i pouzdan metod Vazdušna turbina i bušilica male brzine

Potreban dodatni rad Potreban konvencionalni pristup dentinu

Indikacije: uklanjanje kamenca i kalkulusa, preparacije kaviteta i zalivanje fisura Nedostaci:- nedostatak taktilne kontrole, nekompletno uklanjanje razmekšanog dentina, problemi sa inhalacijom čestica. Nedostatci se ublažavaju obaveznom primenom koferdama, primenom čestica od 27.5 mikrona (po preporuci FDA) i primenom alternativnih abrazivnih mikstura sa smolom koje selektivnije uklanjaju karijes.

Najstarija tehnika uklanjanja karijesa Rotirajuće svrdlo je u univerzalnoj upotrebi iako postoje problemi koje treba prevazići. Pet faktora izaziva neprijatnost i bol vezane za preparaciju kaviteta ili brušenje zuba: • Osetljivost vitalnog dentina • Pritisak na zub • Koštano provodljiva vibracija • Visoka bučnost vazdušnih turbina i kolenjaka • Stvaranje visokih temperatura na površini sečenja Dijamantska, čelična i tungsten karbidna svrdla su ne selektivna u uklanjanju tkiva i mogu ukloniti oba sloja karijesnog dentina, uz širenje u zdravi dentin, jer ih je teško kontrolisati zbog visoke efikasnosti sečenja Samo-ograničavajući koncept mehaničkog uklanjanja karijesa (Boston, 2003) preporučuje upotrebu polimernih svrdala (SmartPrep, SSWhite Burs, USA) od polieter-ketonketona (PEKK), koja su u stanju da uklanjaju samo mekani karijesni dentin, ostavljajući dublji sloj. Ispitivanja pomoću TEM su pokazala nekompletno uklanjanje denaturisanog karijes infektivnog dentina, primenom ovih svrdala (Silva i sar. 2006). Trenutno se radi na njihovom redizajnu i poboljšanju efikasnosti. Ekskavatori- ART tehnika ART tehnika podrazumeva Atraumatski Restaurativni Tretman karijesa dentina jer se uopšte ne koriste zubarska svrdla za uklanjanje karijesa. Za ručno otvaranje lezije i ablaciju karijesa primenjuju se nožići, dleta i ekskavatori. Nakon detaljnog uklanjanja karijesa, šupljina se puni glas jonomer cementom koji se vezuje bez osvetljavanja. Pored punjenja kaviteta, istim materijalom se zalivaju i okolne fisure pa se ovaj metod sanacije karijesa zove i restaurativno preventivni. Prve pilot studije rađene su u Tanzaniji, Zimbabveu i Pakistanu a zatim u Kambodži, na Tajlandu, u Kini. Nakon trogodišnje evaluacije uspešnosti tretmana zaključeno je da ART restauracija nije značajno manje efikasna od konvencionalnog metoda restauracija I klasa (Frencken JE; Holmgren CJ,1999)

Kavitet posle primene vazdušne abrazije

Uklanjanje karijesa usmerenim mlazom čestica Vazdušno poliranje Primena hidrosolubilnih čestica Na bikarbonata i trikalcijum fosfata, u usmerenom vodenom i vazdušnom mlazu, za sečenje zubnih tkiva. Smanjenjem vazdušnog pritiska se reguliše abrazivnost čestica. Ultrazvučna i zvučna abrazija Proučavanja Nielsen-a, 1950., ukazala su na mogućnost korišćenja ultrasoničnih instrumenata za sečenje zubnih tkiva. Visoko frekventni, sonični skaleri sa abrazivnim vrhovima eliptičnog oblika, prekriveni dijamantom lakše seku tvrđe tkivo. Nisu efikasni u uklanjanju karijesnog dentina.Vrhovi instrumenta se hlade vodenom irigacijom Operativni vazdušni pritisak za završetak preparacije je 3,5 bara.Oscilacije vrhova instrumenata su u polju od 5-25 KHz.

Vazdušna abrazija Svoj originalni razvoj duguje RB Black-u, 1945 Predstavlja alternativni pseudo-mehanički metod za uklanjanje zubnog tkiva koji uključuje bombardovanje zubne površine česticama velike brzine (Al2O3), u vazdušnom mlazu Efikasnije uklanja zdravo tkivo od demineralizovanog. Nema značajne razlike u pulparnom odgovoru u odnosu na klasični metod preparacije svrdlima

Aparat za ultrazvučnu abraziju

Stomatolog

9

STRUČNI RADOVI

se privremeno puni sa Fuji VII, koji i sam pojačava remineralizaciju i sprečava ulazak hrane u šupljinu zuba. Pacijent dodatno, kućnom negom, stimuliše remineralizaciju. Punjenje se uklanja kasnije, kada se određeni stepen remineralizacije potvrdi DIAGNOdent aparatom. Ako je potrebno, procedura se ponavlja dok se zub kompletno ne remineralizuje. Na kraju se zub restaurira estetskim ispunom. Individualna proučavanja pokazuju nekonzistentne efekte ozona na karijes, kroz različita merenja karijes progresije i regresije. Potrebno je više dokaza pre nego što ozon bude prihvaćen u terapiji karijesa kod dece. (McComb, 2005)

STRUČNI RADOVI

Hemomehanički metod Carisolv sadrži dva gela na bazi karboksimetil celuloze: - crveni gel čine 0,1M amino kiseline (glutaminsku kiselinu, leucin i lizin) NaCl, NaOH, eritrozin - drugi gel sadrži natrijum hipohlorid NaOCL-0,5% Mešaju se u jednakim količinama, aplikuju ručnim instrumentom na kariozni dentin i ostavljaju 30 s, pre nežnog i detaljnog abradiranja i uklanjanja razmekšalog dentina. Rastvor ima pH oko 11. Pozitivno i negativno naelektrisane grupe amino kiselina postaju hlorisane i ruše kolagenske poprečne veze u matriksu karijesnog dentina. Rastvor deluje samo na denaturisana kolagena vlakna dok okolni zdrav dentin ostaje ne oštećen. Kod arteficijelnog otvaranja kavuma, reparacija i stvaranje mineralizovanog tkiva je brzo i uspešno. Metod je blag prema pulpi i prijatan za pacijenta. Može da zahteva primenu turbine za otvaranje lezije i, retko, lokalnu anesteziju. Ostavlja čvrstu površinu dentina pogodnu za mikroretenciju i bonding proceduru. Površina je neravna i podseća na “alpski pejzaž”, zbog eksponiranih kolageni h vlakana. Karisolv je, pored svrdala, najselektivniji metod za uklanjanje karijesa a posebno je indikovan kod karijesa V klase, kod caries profinda i pre svega kod dece zato što je tih, nežan i bezbolan metod.

Er-Yag laser, uz vodeno hlađenje, pokazuje mali termički efekat, odsustvo pritiska i frikcija, odsustvo vibracija i oštrog zvuka a preparacija se može vršiti bez anestezije. Nakon ablacije karijesa laserom dobijaju se čisti i sterilni zidovi kaviteta, bez smear layer.Nema mikrofraktura niti karbonizacije u gleđi. Terapijska aplikacija energije lasera čini zubno tkivo otpornim na kiseline i obezbeđuje efikasnu remineralizaciju i asimilaciju fluorida, odnosno, ima preventivno dejstvo.

Er-Yag laser Enzimi Primena Carisolv-a kod uklanjanja karijesa Laseri Od razvoja prvog crvenog lasera (Maiman, 1960), naučnici smatraju da laser može biti primenjen za sečenje tvrdih i mekih tkiva. Efikasnost lasera zavisi od: talasne dužine, pulsne energije, emisione snage i optičkih osobina tkiva koje se seče. Problemi kod primene pri preparaciji kaviteta su: termička iritacija pulpe, ograničena kontrola procedure i moguće oštećenje susednog, zdravog tkiva. Prednosti: bezbolnost, uništavanje S. Mutans, čiste površine gleđi i dentina. Najproučavaniji i provereni laser, sa aspekta uklanjanja zubnog tkiva, je Er-Yag laser. On je na tržištu više godina i dobio je FDA odobrenje. Skraćenjem njegove talasne dužine i korekcijom pulsa postignuta je efikasna ablacija karijesa uz izbegavanje foto plazmatičnih efekata. Regulacijom tri glavna parametra (pulsne energije, frekvencije i trajanja pulsa) postignuto je efikasno uklanjanje: gleđi, zdravog dentina, karijesnog dentina, restaurativnih materijala; kondicioniranje gleđi; priprema fisura za zalivanje. Ablacija tvrdog zubnog tkiva se sprovodi pomoću mikroeksplozija. Uz apsorpciju energije lasera nastaje momentalno isparavanje vode i značajan porast zapremine, što ima za posledicu lomljenje kristalne strukture hidroksi apatita. Zbog toga je veoma važno efikasno hlađenje vodom i vazdušnim sprejom, tokom preparacije laserom.

10

Stomatolog

Goldberg i Keil (1989) su uspešno uklonili kariozni dentin korišćenjem bakterijske Achromobakter kolagenaze koja nije oštetila čvrste slojeve dentina ispod lezije. Nedavna studija opisuje korišćenje pronaze, ne specifičnog proteolitičkog enzima iz Streptococcus griseus, u iste svrhe. Potrebna su dodatna laboratorijska ispitivanja ove metode uklanjanja karijesa.

Er-Yag vodeni laser za bezbolnu preparaciju zuba

Nove tehnike sečenja tvrdih zubnih tkiva razvijaju se sa namerom smanjenja većeg gubitka tkiva i sprečavanja oštećenja pulpe. U okviru brojnih tehnika sečenja tkiva, idealni sekući instrument bi trebalo da uključuje određene faktore: • Komfor i lakoću primene • Mogućnost uklanjanja samo obolelog tkiva • Što manju bolnost • Bešumnost i minimalni pritisak • Isključivanje vibracije ili toplote • Za idealnom tehnikom uklanjanja karijesa se još traga.

LITERATURA 1. Brazzelli et al: Systemic review of the effectivenes and costeffectiveness of HealOzone for the treatment of oclusal pit/ fissure caries and root caries. Health Technology Assessment 2006; Vol 10:16, 1-6. 2. Silva et al: Evaluation of a Self-limiting concept in Dentinal Caries Removal. J Dent Res, 2006; 85 (3): 285-286.

3. Banerjee A; Watson TF; Kidd AM: Dentine caries excavation: a review of current clinical techniques. British Dental Journal, 2000; 188:9,476-481. 4. Polidorou O; Pelz K; Hahn P: Antibacterial effect of an ozone device and its comparison with two dentin-bonding systems. Eur J Oral Sci 2006; 114: 349-353. 5. Rickard GD et al: Ozone therapy for the treatment of dental caries. Cochrane Database Syst Rev 2004; (3):CD004153. 6. Azrak B et al: Comparison of the efficacy of chemomechanical caries removal (Carisolv) with thet of conventional excavation in reducing the caries flora. Journal of Pediatric Dentistry 2004; 14: 182-191. 7. Celiberti P; Francescut P; Lussi A: Performance of four dentine excavation methods in deciduous teeth. Caries res 2006; 40 (2): 117-23. 8. Farr C: Dental lasers enter the 21st century. Dentistry today, 1986, 86 9. Beer R; Bauman MA; Kim S: Color Atlas of Dental MedicineEndodontology. Dental Institute, Center for Dental Medicine University of Basle, Switzerland 2000, 1-10, 68-71. 10. Frencken JE; Holmgren CJ:How effective is ART in the management of dental caries? Community Dent Oral Epidemiol 1999;27: 423-30.

Stomatolog

11

STRUČNI RADOVI

ZAKLJUČAK

STRUČNI RADOVI

Dragana Dimitrijević stomatolog, privatna praksa Milano Italija Nemanja Longinović stomatolog, privatna praksa Beograd Srbija Ivana Radenović Dental Officer, Community Special Care Dentistry, King’s College Dental Institute, London UK

J

una 2004. godine Međunarodna Agencija za istraživanje raka (IARC), izdala je saopštenje za štampu u kojem se navodi da „postoji dovoljno dokaza da formaldehid izaziva nazofaringealna kancerogena oboljenja kod ljudi.“ Pored toga, IARC je otkrio dovoljno pokazatelja, mada još ne potvrđenih, da postoji veza između izlaganja formaldehidu i leukemije(1). Mada su ovi nalazi zasnovani na hroničnoj izloženosti formaldehidu, nasuprot kratkotrajnom izlaganju tokom tretmana, nameću se pitanja o pogodnosti korišćenja medikamenata baziranim na formaldehidu i njihove primene u stomatološkoj praksi. Kolika je zaista izloženost formaldehidu tokom pulpalnog tretmana nije sasvim jasna, kao sto nije jasan ni koliki je kumulativni efekat izloženosti formaldehidu od starne stomatologa. Sa druge strane, novi nalazi pokrenuli su debatu na ovu temu i podstakli preispitivanje i poređenje alternativnih medikamenata koji se mogu koristiti umesto preparata na bazi formaldehida. Cilj ovog članka jeste da ponudi pregled alternativnih medikamenata korišćenih u dečjoj stomatologiji u Velikoj Britaniji u nadi da će ova razmena informacija biti zanimljiva i korisna našim kolegama u Srbiji, kako onima angažovanim u opštoj stomatološkoj praksi, tako i specijalistima.

UVOD

E

ndodontska terapija mlečnih zuba je složena i zavisi od brojnih faktora, među kojima su najvažniji zdravstveni, dentalni i socijalni položaj pedijatrijskih pacijenata. Vrste terapija pulpe koje se najčešće koriste u Velikoj Britaniji su: • indirektno prekrivanje pulpe • direktno prekrivanje pulpe (tretman sa malom stopom uspeha) • pulpotomija • terapija desenzibilizacije pulpe • pulpektomija Svaka od prethodno navedenih terapija se koristi u zavisnosti od kliničke slike. Međutim, sa stanovišta korišćenja medikamenata na bazi formaldehida, najčešće u obliku formokrezola, pulpotomija je u kliničkoj praksi doživela promenu.

12

Stomatolog

Pulpotomija je procedura delimične amputacije pulpe, uklanjanja koronarnog dela pulpe i zadržavanja vitalnog radikularnog dela pulpe. Tri osnovna pristupa mogu se opisati na sledeći način: • očuvanje radikularnog dela pulpe u zdravom stanju • kreiranje inertnog stanja radikularne pulpe • podsticanje regeneracije tkiva i zaceljenja na mestu amputacije radikularne pulpe Pulpotomija je indikovana kod mlečnih molara u slučajevima pojave ekstenzivnih interproksimalnih karijesa koji takođe zahvataju i prisutne marginalne bridove(2) i kod zuba koji inače nisu zahvaćeni radikularnim pulpitisom i nemaju nijedan oblik periapikalne patologije. Najčešće primenjena procedura se sastoji od sledećeg: • davanje lokalne anestezije • primena izolacije koferdamom, kad god je to moguće • uklanjanje karijesa • uklanjanje krova pulpne komore • amputacija koronarne pulpe • početna hemostaza primenom sterilne vate sa fiziološkim rastvorom • primena medikamenata Burkleys 20% (1:5) formokrezolski rastvor, 5 minuta ili 15, 5% ferosulfat, 15 sekundi ili MTA pasta (ostavljena da se slegne) Kalcijum hidroksid (ostavljen da se slegne) • postavljanje podloge, u koliko je indikovano, i odgovarajući zubni ispun Prema Cochrane-ovoj bazi podataka sistematskih pregleda iz 2003, u slučajevima primarnog karijesa molara sa reverzibilnim koronarnim pulpitisima, ferosulfat i formokrezol imaju slične kliničke i radiografske rezultate.(3) Pored ferosulfata postoje i druge alternative koje valja uzeti u razmatranje, a koje ćemo ovde navesti.

Ferosulfat 15,5% je hemostatički agens koji kada je u kontaktu sa krvi formira fero-jon proteinski kompleks koji mehanički zatvara ledirane krvne sudove, izazivajući hemostazu, dok aglutinski proteinski kompleks stvara čep koji zatvara otvore na kapilarima, sprečavajući stvaranje krvnih ugrušaka. MTA – Mineral Trioksid Agregat Koristio se u stomatološkoj praksi prvenstveno u reparaciji perforacija kanala. Postoje dva tipa ovog materijala, ProRoot Grey i ProRoot White. Sastojci MTA su: trikalcijum silikat, dikalcijum silikat, trikalcijum aluminat, kalcijum sulfat dihidrat i bizmut oksid. Ovaj materijal je biokompatibilan i omogućava bolje zatvaranje nego cink oksid eugenol i amalgam(4). MTA stimuliše oslobađanje citokina u koštanim ćelijama, aktivno pospešujući formiranje čvrstog tkiva. Iz tog razloga je takođe pogodan za direktno prekrivanje pulpe. Studije su pokazale da je MTA prikladan, ako ne i bolja alternativa, formokrezolu u terapiji pulpe (5) (6). Problem u korišćenju MTA predstavlja trenutno njegova cena od 178 evra po pakovanju od 1gr, kao i njegova izuzetna nestabilnost nakon otvaranja, s obzirom da mora biti upotrebljen u roku od četiri nedelje po otvaranju, čak i kada je skladišten u vakuumskim kontejnerima.(7) Kalcijum hidroksid, korišćen u pulpotomiji, ne beleži podjednako trajne uspehe kao prethodna dva medikamenta, obzirom na mogućnost da može da izazove unutrašnju resorbciju tretiranog zuba. Međutim, procenat uspešnosti varira u različitim publikovanim radovima. Tako na primer, Schröder (8) i Schröder at al.(9) ukazuju na 70% uspešnosti. Oni su, takođe, utvrdili da je CaOH2 povezan sa formacijom novog dentina i ozdravljenjem pulpe. Neuspeh, kao što je već indikovano, rezultat je interne resorbcije. Skorija poredjenja lecenja kalcium hidroksidom radjena su sa strogom selekcijom zuba za tretman i koriscen je CaOH2 u obliku praha, a ne smese. Waterhouse et al su pri tom poredjenu nasli da je prah kalcium hidroksida podjendako uspesan kao i ferosulfat (10). Potrebne su daljnje studije ovog materijala.(11) Glutaraldehid, sličan formaldehidu ima funkciju fiksacije tkiva. Ipak ovaj lek je pokazao sklonost ka mutagenosti i citotoksičnosti, kao i formokrezol, i stoga se nije uvrstio u adekvatnu alternativnu terapiju. (11) Laseri. U ovom trenutku nema dovoljno podataka o upotrebi lasera u terapiji pulpe mlečnih molara. Jedino kliničko istraživanje slučajnog uzorka obuhvata mlečne očnjake bez karijesnih lezija, predvođenih za serijsku ekstrakciju. Ovi slučajevi su tretirani sa formokrezolom ili sa ugljendioksid laserskom pulpotomijom i procenjeni su nakon 28, a potom 90 dana. Rezultati postignuti ugljendioksidnim laserom, kako je utvrđeno u ovoj studiji, veoma su povoljni. (12) No, neophodna su dalja istraživanja na ovom polju.(11) Elektrohirurgija je još jedna nefarmakološka terapija koja se sastoji od hirurške incizije i koagulacije, kao i elektrospaljivanja koje je ishod toplote proizvedene strujom. To, pak, rezultira koagulativnom nekrozom koja stvara prepreku

između podloge i ostatka pulpe. Rezultati zabeleženi prilikom primene ove vrste terapije u tretmanu ljudskih zuba su za sada neujednačeni i protivrečni. U svojoj studiji Mack i Dean (13) ukazuju na visoku stopu kliničkog i radiografskog uspeha kod tretiranih zuba na kojima je vršena kontrola od jednog do sedamdeset meseci nakon elektrohirurške intervencije. Indirektna terapija pulpe Indirektna terapija pulpe je još klinički pristup lečenja inače asimptomatskog zuba. Cilj je da ne dodje do ekspozicije pulpe, bez obzira na veličinu karijesne lezije i da li karijes zahvata marginalni brid, već da se ostavi tanak sloj potamnelog dentina na najdubljem delu kaviteta (gde bi kompletno čišćenje dovelo do ekspozicije). Kavitet se tada zatvara da bi se preostale bakterije izolovale od izvora hrane. Ovo dovodi do prekida procesa. Flaster at al.(14) su tokom dve godine utvrdili da je ova terapija bila uspešna kod 96% slučajeva sa kompozitnom nadogradnjom, a u 83% kod onih zuba kod kojih je stavljena CaOH2 podloga. Visoka stopa pozitivnih rezultata objašnjava se tačnim dijagnozama i pažljivim izborom slučajeva za tretman. Desenzibillizacija pulpe Postoji još jedan klinički scenario pored vitalne pulpotomije, u kojem se u prošlosti redovno koristio formokrezol, a to je terapija hiperemične pulpe, gde su nužne dve seanse terapije. Ova procedura se danas naziva terapija desenzibilizacije pulpe, a medikament koji se koristi, pre okončanja terapije zuba sa hiperemičnom pulpom, jeste Ledermix pasta koja sadrzi triamcinalone acetonide (steroid) i demecloculone (antimikrobijalni agent).(15) Ladermix smanjuje inflamaciju pulpe da bi pri drugoj seansi anestezija uspesno delovala i lecenje pulpe bilo zavrseno najcesce pulpektomijom.(16)

ZAKLJUČAK Naravno, iskusni kliničari će posle mnogo godina uspešog lečenja dečijih zuba imati svoje mišljenje i metode rada u odnosu na klinička iskustva. Ipak u svetlu nalaza Međunarond agencije za istraživanje raka (IARC) možda je trenutak da se upotreba materjala na bazi formaldehida preispita i razmotre alternative ovom načinu lečenja dečje pulpe.

References: 1. International Agency for Research on Cancer. Press release no.153. 15 June 2004. (WWW document) URL http://www. iarc.fr/pageroot/PRELEASES/pr153a.html 2. Duggal MS, Nooh A, High A. Responses of the primary pulp to inflammation: a review of teh Leeds studies and challenges for the future. European Journal of Paediatric Dentistry 2002:111-114 3. Nadin G, Goel BR, Yeung CA, Gleny AM. Pulp Treatment for extensively decay in primary teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 4. Torabinejad M, McDonald F, Pitt Ford TR. Physical and chemical properties of a new root end filling material. Journal of Endodontics 1995: 349-353.

Stomatolog

13

STRUČNI RADOVI

MEDIKAMENTI

20% popusta do kraja februara

soft, direktna aplikacija iz šprica u defektu se modeluje oèvrsne in situ u stabilno, porozno telo 100% se resorbuje 100% sintetièki NIJE POTREBNA MEMBRANA! ?-TCP kompozit za sve indikacije

bionic sticky granules

STRUČNI RADOVI

AKCIJA 5. Eidelman E, Holan G, Fuks AB. Mineral Trioxide aggregate vs. Formocreosol in pulpotomized primary molars; a preliminary report. Paediatric Dentistry 2001: 15-18. 6. Agamy HA, Bakry NS, Mounir MMF, Avery DR. Comparison of minteral trioxide aggregate and formocresol as pulpcapping agents in pulpotomised primary teeth. Paediatric Dentistry 2004:302-309. 7. British Cement Association. BS EN 197-1:2000.NF.3. 8. Schroder U. A 2 year followup of primary molars pulpotomised with a gentle technique and capped with calcium hydroxide. Scandinavian Journal of Dental Reasearch 1978: 273-278. 9. Schroder U, Szpringer-Nodzak M, Janicha J, et al. A one year follow up of partial pulpotomy and calcium hydroxide capping in primary molars. Endodontics and Dental Traumatology 1987 10. Waterhouse PJ, Nunn JH, Whiteworth JM. An investigation of the relative efficacy of Burkley’s Formocreosol and calcium hydroxide in primary molar vital pulp therapy. British Dental Journal 2000:32-36 11. Srinivasan V, Platchett C.L, Waterhouse P.J. Is there life after Burkley’s Formocreosol? Part I- A narrative review of alternative interventions and materials. International Journal of Paediatric Dentistry 2006: 118-120 12. Elliot RD, Roberts MW, Burkes J, Phillips C. Evaluation of the carbon dioxide laser on vital human primary pulp tissue. Paediatric Dentistry 1999: 327-331. 13. Mack RB, Dean JA. Electrosurgcal pulpotomy a pilot study in humans. Journal of Endodontics 1987: 69-76. 14. Flaster CA, Araujo FB, Staffron LH, Nor JE. Indirect pulp treatment: in vivo outcomes of an adhesive resin system vs. Cvalcium hydroxidefor protection of dentine pulp complex. Paediatric dentistry 2002: 241-248. 15. Waterhouse PJ, Eds Deery C, Hosey MT. Pulp therapy in hte primary dentition. In: Paediatric Cariology. London Quintessence Publishing Co. Ltd, 2004: 99-117 16. Rodd H.D, Waterhouse P.J, Fuks A.B, Fayle S.A, Moffat M.A. Pulp Therapy for Primary molars, UK National Clinical Guidelines in Paediatric Dentistry. International Journal of Paediatric Dentistry 2006: 15-23 17. Welbury R.R, Pulp Therapy in Primary Teeth. Paediatric Dentistry, Third Edition. Oxford Medical Publications. 2005: 165-173. 18. Loh A, O’Hoy P, Tran X, Charles R, Hughes A, Kubo K, Messer LB. Formocreosol and ferric sulfate have similar success rates in primary molar pulpotomy. Evidence Based Dentistry 2005: 70.

S. Novakoviæ 19 - 15000 Šabac - 015 345 123 www.mikodental.co.yu

14

Stomatolog

Informacije o predavanjima: 13.03. - Stomatološki fakultet - Beograd 14-15.03. - Banja Luka Predavaèi: Peter Reinle, DS Solutions, Ass. Dr Bojan Gaèiæ dr sci stom. spec. oral. hirurgije

STRUČNI RADOVI

Doc. Dr Vojkan Lazić Dr Milovan Stević Klinika za stomatološku protetiku, Stomatološki fakultet Univerzitet u Beogradu

K

raniomandibularne disfunkcije (CMD) su muskuloskeletna oboljenja, mišića i viličnih zglobova i ne retko deo nekog sistemskog oboljenja ili generalizovane fibromijalgije, odnosno nekog reumatoidnog artrita. Najčešći simptomi i znaci koji se sreću u pacijenata sa kraniomandibularnim poremećajima su bol lokalizovan u mastikatornim mišićima ili temporomandibularnim zglobovima, poremećen opseg kretnji donje vilice, i pojava zvukova u TM zglobovima pri funkciji donje vilice. Etiologija CMD-a je veoma kompleksna i multifaktorijalna. Najčešće je u pitanju psihogeni faktor u smislu stresa,emocionalnih poremećaja i poremećaja ponašanja kao i neuravnotežena okluzija, u smislu postojanja okluzalnih smetnji. Epidemiološke studije ukazuju da približno 75 % osoba u opštoj populaciji tokom života ima bar neki znak poremećene funkcije orofacijalnog sistema, dok se kod 20 do 25 % sreću značajni simptomi kraniomandibularnih disfunkcija. Brojne studije ukazuju da su znaci i simptomi kraniomandibularnih disfunkcija češći i izraženiji u žena (3:1 do 9:1) između 15 i 45 godina u odnosu na muškarce. Iako je učestalost kraniomandibularnih disfunkcija značajno zastupljena u populaciji, utvrđeno je da 3-4 % osoba zahteva pomoć lekara tj.aktivni terapijski pristup, odnosno 4-7 % osoba kojima je pomoć zaista potrebna. Terapija kao i dijagnostika disfunkcija treba da se izvodi u saradnji sa stručnjacima iz drugih oblasti stomatologije i medicine. Ovakav multidisciplinarni pristup terapiji disfunkcija je neophodan s obzirom na multifaktorijelnost i heterogenost etiologije,simptomatologije i kliničke slike. Okluzalni terapijski splintovi su oblik reverzibilne okluzalne terapije kojima se privremeno menjaju okluzalni odnosi ili položaj mandibule koji su verovatno uzrok postojeće kraniomandibularne disfunkcije.Okluzalni splint ili nagrizna ploča ili bedem je naprava od akrilata koja u potpunosti (stabilizacioni splint) ili delimično (relaksacioni splint) prekriva grizne površine bočnih zuba,sečivne ivice prednjih zuba bilo gornje ili donje vilice. Uglavnom se splint aplikuje u gornjoj vilici kad god je moguće zbog veće stabilnosti.Ako je pravilno dizajniran i uravnotežen služi kao efikasno dijagnostičko sredstvo i kao aktivno terapijsko sredstvo.Bogata evidencija u stručnoj literaturi ukazuje na povoljne terapijske efekte okluzalnihn splintova u 75 - 90 % pacijenata sa simptomima i znacima CMD-a. Zašto su splintovi efikasni u redukciji simptomatologije disfunkcija još uvek nije u potpunosti jasno.Postoji nekoliko teorija koje pokušavaju da objasne mehanizme dejstva splintova.

Stabilizacioni »Mičigen« splint Okluzalna teorija - Splintom se uspostavljaju maksimalni kontaktni okluzalni odnosi te okluzalne smetnje i prerani kontakti koji izazivaju disfunkcije bivaju isključeni.Na taj način dolazi do izmene proprioceptivnog informativnog toka koji utiče na prekid i usmeravanje refleksnih mehanizama te dolazi do relaksacije pogodjene hiperaktivne muskulature. Teorija povišenog interokluzionog odnosa - Dokazano je da privremeno minimalno podizanje VDO smanjuje bioelektrične aktivnosti, tj. izometrijske kontrakcije elevatora zbog istezanja mišićnih vlakana i na taj način splintovi redukuju simptome disfunkcije. Teorija kognitivne svesnosti - Dnevna i noćna hiperaktivnost mišića kod bruksista se drastično smanjuje nošenjem splinta.Mehanizam dejstva nije u potpunosti jasan.Pretpostavlja se da je razlog smanjenja dnevne hiperaktivnosti mišića kod bruksista sama spoznaja da imaju nešto u ustima što utiče na promenu njihovog ponašanja. Teorija repozicije mandibule - Terapija repozicionim splintom dovodi do smanjenja diskusno-kondilne inkordinacije i rasterećenja zglobnih struktura.Rekonstrukcija okluzije u ovom položaju donje vilice se ne vrši pošto je to privremen terapijski položaj. Teorija placebo efekta - Konačno nošenje okluzalnog splinta može da podstakne placebo efekat koji utiče na redukciju simptoma bola u mišićima i viličnom zglobu. U terapiji CMD koriste se najčešće stabilizacioni i repozicioni splintovi. Stabilizacioni splint je ravna, glatka ploča izradjena od transparentnog akrilata koja uglavnom prekriva zube gornje vilice (maksilarni stabilizacioni splint - Michigan splint) i obezbedjuje optimalnu funkcionalnu okluziju pacijentu. Od sta-

Stomatolog

15

STRUČNI RADOVI

bilizacionih splintova koriste se »Michigan« splint,Tanner-ov splint, okluziona ploča po Schoettl-u, programirana funkcionalna ploča po Gausch-u, sinhronizator mastikatornih mišića itd. Terapijski efekti stabilizacionog splinta najčešće se objašnjavaju činjenicom da ove nadoknade stabilizuju kondile u fiziološki optimalnom položaju u zglobnim jamama i uspostavljaju harmoničan odnos izmedju TM zglobova i okluzije.Splint obezbedjuje maksimalan broj kontakata izmedju potpornih kvržica donjih zuba i splinta u centralnom položaju mandibule.

U ostale terapijske splintove se ubrajaju anteriorni deprogramer ili anteriorna nagrizna ploča (Lucija jig), posteriorna nagrizna ploča (interceptor), pivot splint i mekani zaštitni splintovi.

Hawley relaksacioni splint

Vodjenje očnjakom na radnu stranu uz disokluziju svih ostalih zuba Terapijski splint obezbedjuje nesmetano vodjenje očnjakom pri protruziji i laterotruziji mandibule. Smatra se da vodjenje očnjakom predstavlja optimalni tip vodjenja mandibule u terapiji svih oblika mišićnih disfunkcnija bez obzira na njihovu etiologiju. Značajan procenat je zabeležen i u redukciji znakova i simptoma bruksizma, a kod 40 % pacijenata sa CMD-ama pozitivan terapijski učinak stabilizacionog splinta se pripisuje isključivo placebo efektu. Poželjno je da se splint nosi noću i što je moguće više danju (bar 3 - 4 sata dnevno) u trajanju od najmanje 3 - 4 meseca.Za to vreme je neophodno vršiti česte kontrole, u početku na sedam dana a kasnije na mesec dana. Repozicioni splintovi privremeno stabilizuju mandibulu u odabranom terapijskom položaju. Najčešće se koristi anteriorni repozicioni splint koji stabilizuje mandibulu u odgovarajućem protruzionom položaju. Repoziciona terapija indikovana je kod retrodiscita gde je retrodiskalno tkivo u zapaljenju i edemu zbog konstantnog povredjivanja te zone od strane kondila. Terapijski efekat repozicionog splinta objašnjava se time što privremeno menja položaj kondila u zglobnim jamama i sprečava direktan kontakt kondila sa jako vaskularizovanim i inervisanim tkivom bilaminarne zone. Nakon uklanjanja splinta kondil se ponovo vraća u predjašnji položaj. Činjenica je, medjutim, da u periodu od 3 - 6 meseci, koliko traje ova erapija, retrodiskalno tkivo pretrpi niz reparatornih i adaptivnih promena i tako ojača da kontakt sa kondilom više ne izaziva bol. Retrodiskalno tkivo u tom periodu postaje fibrotično i avaskularno, pa ga mnogi nazivaju »pseudodiskusom«.

Repozicioni splint za gornju vilicu. Prednji deo okluzalne(oralne) površine splinta je zakošen tako da usmerava mandibulu napred

16

Stomatolog

Rezilijentni zaštitni splint Sve splintove povremeno treba korigovati odnosno readaptirati okluzalnu površinu ploče splinta u cilju eliminacije prevremenih kontakata koji nastaju opuštanjem mišića i uspostavljanjem normalnog odnosa vilica.

LITERATURA 1. Okeson J.P.: Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. The C.V. Mosby, St. Louis, 1998. ch. 15 2. Pertes R.A., Gross Sh. G.: Clinical Management of Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain.Quintessence Publ. Co. Inc. Chicago, Berlin, London 1995. ch. 12 3. Eriksson L., Westesson P.L., Rohlin M.:Temporomandibular joint saunds in patients with disc displacement. Int. J. oral Surg. 1985; 14(428 -436) 4. Clark G.T.: Interocclusal appliance therapy. In: Mohl N.D., Zarb G.A., Carlsson G.E., Rugh J.D. A textbook of occlusion. Quintessence Publ. Co. Inc. Chicago, Berlin, London 1988; pp. 359 - 364 5. Lazić V.: Reverzibilna okluzalna terapija. U knjizi: Stanišić-Sinobad D. i saradnici - Zglobna veza mandibule sa kranijumom - normalna funkcija i poremećaji, BMG, Beograd 2001. pogl. 23 6. Lazić V.: Analiza kretnji donje vilice u pacijenata sa kraniomandibularnim disfunkcijama pre i nakon terapije stabilizacionim »Mičigen« splintom, Magistarska teza, Stom. fakultet, Beograd, 1998 7. Stanišić-Sinobad D. Reverzibilna okluzalna terapija. U knjizi: StanišićSinobad D.- Osnovi gnatologije, Beograd 2001, pogl. 24 8. Djordjević I: Efekat transkutane elektro-nervne stimulacije na redukciju hronićnog mišićnog bola, Magistarska teza, Stom. fakultet, Beograd 2005 9. Dodić S.: Analiza morfologije i funkcije orofacijalnog kompleksa u adolescenata sa kraniomandibularnim disfunkcijama, Doktorska teza, Stom. fakultet, Beograd, 2003

Asistent Dr Vanja Opačić Klinika za bolesti zuba, stomatološki fakultet Beograd

R

esorpcija korena je pojam koji je uglavnom vezan za smenu mlečnih zuba jer se smatra da korenovi stalnih zuba poseduju određene zaštitne kapacitete koji ih čine rezistentnim na resorpciju. Međutim, svakodnevna praksa ukazuje da ti zaštitni mehanizmi nisu neiscrpni i da se resorpcije korenova mogu javiti i na stalnim zubima. Resorpcija se može definisati kao stanje udruženo sa fiziološkim ili patološkim procesima koji dovode do gubitka dentina, cementa ili alveolarne kosti. Resorpcija stalnih zuba je uvek patološke prirode. Kada su u pitanju patološke resorpcije na korenu zuba veliki problem predstavlja i nepoznavanje uzroka za nastanak ovih agresivnih procesa. Postoje brojni lokalni (infekcija, trauma, pritisak, mehaničke, okluzalne sile) i brojni sistemski faktori (endokrini poremećaji, hiperparatiroidizam, hipofosfatemija, Pagetova bolest, genetska predispozicija, pol) koji se najčešće opisuju kao mogući etiološki faktori u resorptivnim oboljenjima korena zuba. Poseban problem predstavljaju idiopatske resorpcije, odnosno resorpcije nepoznatog porekla koje su najčešće vrlo ekspanzivne i imaju najbržu evoluciju. Najveći broj istraživača resorpcije korena zuba svrstava u interne i eksterne. Interne resorpcije su patološki procesi koji dovode do gubitka čvrstog zubnog tkiva (gleđi, dentina, cementa) razarajući zub iznutra pri čemu proces počinje iz pulpe (kavuma dentis) i širi se ka periferiji sa centrifugalnom evolucijom. Na rdg snimku ih uočavamo kao ovalna ili okruglasta rasvetljenja, odn proširenja kanala. Eksterne resorpcije korena zuba su posledica aktivnosti multinuklearnih klastičnih ćelija iz periodontalnog ligamenta, a proces započinje na površini korena i infiltrativno se širi kroz cement i dentin korena zuba što uočavamo kao iregularnost konture korena u predelu vrata zuba, na bilo kom nivou spoljašne površine korena zuba ili na apeksu korena uz obaveznu resorpciju okolne kosti. Za kliničare poseban problem predstavlja blagovremena dijagnoza ovih patoloških procesa. Resorpcije, bez obzira na poreklo procesa, su u najvećem broju slučajeva asimptomatski procesi duge evolucije, koji se otkrivaju slučajno na radiografijama i često u već uznapredovalim formama. Drugi problem predstavlja rutinsko postavljanje dijagnoze na osnovu analize jednog rendgenskog snimka što vodi do dijagnostičkih, a posledično i terapijskih grešaka. Tek dodatni rendgenografski snimci (iz drugog ugla) mogu pomoći u od-

luci da li je resorpcija internog ili pak eksternog porekla ali lokalizovana labijalno ili bukalno. Lezije internog porekla nalaze se uz kanal korena bez obzira na ugao x-zraka, dok se defekti eksternog porekla pomeraju duž kanala korena zavisno od angulacije.

Takođe, klinički posmatrano pink spot je dugo godina bio patognomoničan znak internih resorpcija sa kruničnom lokalizacijom. Često je međutim, to baš prvi znak cervikalne eksterne resorpcije gde nabujalo granulaciono tkivo iz sulkusa razara dentina i potkopava gleđ. Precizna rendgenografija može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi ova dva tipa resorptivnih procesa. Nepoznavanje etioloških faktora i agresivna priroda ovih patoloških procesa najčešće predstavlja veliki terapijski problem. No, bez obzira na etiologiju, terapija radiksnih resorpcija je najčešće endodontska. Takođe se smatra da je lečenje resorpcija korena (internih i eksternih) jedna od najmanje uspešnih endodontskih procedura zbog mogućih dodatnih jatrogenih oštećenja. Ipak, pravilna realizacija endodontskog tretmana i poštovanje svih principa koje nameće savremeni koncept terapije predstavljaju osnovni faktor za uspeh lečenja. Uspeh u terapiji radiksnih resorpcija (internih i eksternih) vezan je pre svega za dobro izveden endodontski postupak. Kako preparacija kanala predstavlja najvažniju fazu u endodontskoj intervenciji to je osnovni zadatak endodontske terapije kompletno čišćenje kanalskog sistema korena (od ireverzibilno oštećenog tkiva pulpe ili inficiranog nekrotičnog debrisa), odnosno njegovo pravilno oblikovanje da bi se mogla izvršiti hermetična opturacija. Zbog iregularnosti kanalskog sistema korena zuba, često postoje i teškoće u samoj mehaničkoj obradi kanala.

Stomatolog

17

STRUČNI RADOVI

Dijagnoza i terapijske mogućnosti

STRUČNI RADOVI

Biomehaničko čišćenje i oblikovanje sistema kanala korena obuhvata preciznu i kvalitetnu instrumentaciju sa obilnom irigacijom 1- 2,5% rastvorom NaOCl, a uspeh ovog tretmana zavisi od efikasnosti korišćenih endodontskih instrumenata, od sredstava i sistema za irigaciju i naravno od tehnike preparacije kanala korena zuba. Problem u terapiji internih resorpcija predstavlja iregularnost oblika korena kanala kojeg treba egzaktno obraditi i kasnije hermetički opturirati. U početnoj fazi, kada još nije došlo do perforacije i komunikacije sa periodoncijumom (a zidovi kanala nisu previše oslabljeni) indikovana je endodontska terapija i u ovoj fazi može se očekivati potpuni uspeh preduzete terapije. U slučajevima sa internom resorpcijom indikovana je vitalna pulpektomija, dok je primena sredstava za trajnu desenibilizaciju kontraindikovana zbog mogućnosti njihovog difundovanja u periodoncijum. Dodatni problem takođe predstavlja uklanjanje nabujalog granulacionog tkiva, profuzno krvavljenje, ali i obrada nepristupačnih zidova kod inficiranog kavuma. Uznapredovale resorpcije sa perforacijom korena često zahtevaju kombinovanu endodontsko-hiruršku terapiju. Istraživanja na našoj klinici su pokazala da su eksterne resorpcije najčešće lokalizovane na apeksu korena, zatim na sredini korena i na vratu zuba. Visok procenat eksternih res. u našoj populaciji je u korelaciji sa najčešćom dentalnom patologijom, a to su hronična zapaljenja u periodoncijumu sa svojim koplikacijama. Mnogi autori smatraju da su čak svi zubi sa apeksnim parodontitisom izloženi resorpciji apeksa. Poseban problem za endodontiste predstavlja zbrinjavanje eksternih apeksih resorpcija korena zbog gubitka cementa i dentina sa spoljne površine, kao i dentina sa unutrašnje površine foramena apikale, čime je otežana preparacija kanala, odnosno pravilan odontometrijski postupak. Savremeni endodontski koncept podrazumeva da je cemento-dentinski spoj krajnja tačka obrade kanala korena i nedopustivo je svako oštećenje (mehaničko ili hemijsko) apikalnih i periapikalnih struktura. Apeksna resorpcija dovodi do delimičnog ili potpunog oštećenja cemento-dentinskog spoja pri čemu izostaje apeksno suženje. Zadatak endodontskog tretmana odn. obrade kanala je formiranje »veštačkog cemento-dentinskog spoja« odn. formiranje »sigurnosne apeksne granice« na oko 1,5-2 mm koronarnije od rendgenološkog kraja oštećenog apeksa Na ishod terapije utiče i izbor međuseansnog intrakanalnog medikamenta. Iako se u endodontskoj terapije kao sredstva za medikaciju kanala koriste kombinacije steroida i antibiotika, derivati fenola, depoi hlorheksidina u slučajevima resorptivnih procesa kalcijum hidroksid je medikament izbora, zbog visoke koncentracije jona Ca 2+ i visokog pH koji deluju pojedinačno ili verovatnije sinergično. Uprkos dugotrajnoj upotrebi i ekstenzivnim istraživanjima, način delovanja Ca(OH)2 još uvek nije potpuno jasan. Kalcijum hidroksidu se pripisuju različita biološka svojstva kao što su antimikrobna aktivnost (Byström i sar. 1985), sposobnost razlaganja tkiva (Hasselgreen i sar. 1988, Andersen i sar. 1992), inhibicija resorpcije korena (Tronstad 1988) i indukcija reparacije koštanog tkiva (Foreman & Barnes 1990)36. Ova svojstva ga čine gotovo idealnim medikamentom u terapiji resorpcija korena (eksternih i internih), što je i uticalo na njegov izbor u kliničkoj praksi. U terapiji resorpcija (internih i eksternih) koristi se vodena suspenzija kalcijum hidroksida zbog brze disocijacije jona i vi-

18

Stomatolog

sokog stepena rastvorljivosti u odnosu na viskozne paste (gotove preparate) koji sporije disociraju iz glicerinskog nosača (baze). Vodena suspenzija kalcijum hidroksida indikovana je kod slučajeva internih resorpcija, ali i kod eksternih inflamatornih resorpcija. U terapiji eksternih apeksnih resorpcija kao intrakanalni medikament koriste se i štapići (poeni) kalcijum hidroksida koji su precizniji i lakši za manipulaciju. Poeni odgovaraju ISO standardu, tako da se nakon obrade i sušenja kanala odabira poen koji odgovara volumenu kanala i postavlja na utvrđenu radnu dužinu kanala. Dodaju se i tanji poeni pasivno bez kondenzacije. Za inicijalno otpuštanje (aktiviranje štapića) u kanal se unosi kapljica sterilne vode. Preciznom upotrebom štapića onemogućena je povreda periapikalnog tkiva, a omogućena bolja difuzija Ca i OH jona u parakanalni sloj. Osim izbora medikamenta važno je i vreme (dužina) medikacije. Medikacija od četiri nedelje (pasta i štapići) je ono što najveći broj istraživača – kliničara smatra optimalnim. To je dovoljan period da kalcijum hidroksid ispolji svoja biološka dejstva, neutrališe resorptivne ćelije i pokrene lanac aktiviranja tkivnih enzima koji igraju važnu ulogu u formiranju tvrdog tkiva. Treba istaći da je ishod endodontske terapije u funkciji interseansne medikacije teško procenjivati , već se on svodi uglavnom na krajnju ocenu ishoda terapije posle definitivne opturacije kanala korena zuba. Medikacija kao i definitivna opturacija kanala su veoma bitni faktori, ali ne i jedini i odlučujući za ishod endodontske terapije kod postojanja resorptivnih procesa. Oni mogu da pomognu u krajnjem izlečenju, ali bez dobro isplanirane i pažljivo vođene instrumentacije koja će obezbediti kvalitetno čišćenje kanala i egzaktnu pripremu za trajnu opturaciju, ne može se očekivati povoljan ishod preduzete terapije.

LITERATURA 1. Trope M, Chivian N. Trumatic injures. Pathways of the pulp. 7th ed, Mosby Inc. 1998;572-82. 2. Ne RF, Witherspoon D, Gutmann JL. Root resorption. Quintessence Int 1999; 30:9-25. 3. Trope M. Root resorption due to dental trauma. Endodontic Topics 2002;1:79-100 4. Fava LRG, Siqueira JF. Considerations in working length determination Endodontic Practice 2000; 12:22-32. 5. Laux M, Abbot PV, Palarola G. Apical inflamatory root resorption: a correlative radiographic and histological assessment. Int Endod J 2000; 33:489-93. 6. Çaliskan MK, Turkun M. Root canal treatment of a root-fractured incisor tooth with internal resorption: a case report. Int Endod J 1996; 29:393-397 7. Őztan MD, Akman A, Dalat D. Intracanal placement of calcium hydroxide: A comparison of two different mixture and cariers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94:93-7. 8. Fava LRG, WP Saunders. Calcium hydroxide pastes: classification and clinical indications. Int Endod J 1999; 32:257-282.

AKTUELNOSTI

P

osredstvom internet stranice Stomatološkog fakulteta u Beogradu imali smo priliku da se upoznamo sa Bazom časopisa sa otvorenim pristupom (Directory of open access journals-DOAJ). Bazu časopisa osnovao je Lund Univerzitet iz Štokholma i stekao je veliku zaslugu za širenje stomatoloških ideja i dostignuća na globalnom nivou. Naime, DOAJ predstavlja mesto na internetu koje nam pruža mogućnost da bez novčane nadoknade preuzimamo ili pregledamo sadržaje mnoštva stručnih časopisa, ali nam ostavlja mogućnost da svojim članstvom potpomognemo širenje ove ideje. Sadržaji su uglavno dostupni na engleskom ili španskom jeziku, a zastupljene su sve specijalnosti stomatološke struke. Pored španskog i engleskog govornog područja, baza pokriva i časopise iz arapskog sveta, kao i dalekog istoka pa kao takva predstavlja svojevrstan stomatološki globus. Časopisi koje smo imali priliku da vidimo su različitog kvaliteta i stila, a bave se sveobuhvatnom problematikom stomatološke struke. Mi ćemo u svakom broju skretati pažnju na one časopise i članke (radove) koji su na nas ostavili najjači utisak ili u sebi nose korisne informacije. Od časopisa, na prvom mestu predstavićemo vam New York State Dental Yournal. Mogućnost preuzimanja celokupnog broja, pristupačnost na engleskom jeziku, stručni komentari, raznovrsni aktuelni radovi, dobro dokumentovani prikazi slučajeva, samo su neki od razloga zbog kojih mislimo da treba posetiti njihovu internet stranicu. Iz časopisa ćemo izdvojiti nekoliko nama najinteresantnijih radova

New York State Dental Journal http://nysdental.org/publications

se upotreba u slučajevima supuracije na sondiranje i periodontalnih apscesa. Posebno se ističe upotreba dodatnog antibiotskog režima. Clinical and Radiographic Evaluation of Root Perforation repair using MTA Klinička i radiografska procena reparativnog procesa oko perforacija koristeći MTA April 2007. strana 46.

P

riča o MTA (mineral trioxide aggregat), koji je u svojoj osnovi preparat kalcijum hidroksida prilagođen za smanjenu resorpsciju i olakšanu primenu u endodonciji, kod nas se pojavila pre par godina . Predavači koji su nam tom prilikom predstavljali preparat označili su ga kao sastavni deo njihove svakodnevne stomatološke prakse. Iako je preparata promovisan još devedesetih godina, na našem podneblju da li zbog visoke cene ili iz nekog drugog razloga, nije dobio veliki znacaj. Rad nas uvodi u mogućnosti MTA, a na svakom od nas ostaje da proceni koliko bi primena preparata u određenim okolnostim doprinela kvalitetu našeg rada.

Benefits of Additional Courses of SystemicAzithromycin i priodontal disease. Vrednost upotrebe dodatnog ciklusa Azitromicina u lečenju parodontopatija June/July 2007 strana 40.

U

potreba antibiotika u lečenju parodontopatija uvek izaziva suprotne stavove, ali se većna kolega odlučuje na različite terapijske režime kao dopunu kauzalnoj terapiji. Upotreba Azitromicina nije odomaćena na našim prostorima, a ovaj članak nam pruža uvid u efikasnost njegove upotrebe. Ističe

Stomatolog

19

AKTUELNOSTI

Klinika za paradontologiju i oralnu medicinu Stomatološki fakultet Beograd

T

ematika uticaja stomatoloških oboljenja na opšte zdravlje nalazi se u žižu interesovanja istraživača u proteklih par godina,a pre svega misli se na uticaj koji imaju oboljenja parodoncijuma. Zahvaljujući radu dr Ane Pucar, imali smo priliku da se uputimo u veličinu problema i značaj daljih istraživačkih radova na tu temu. Počevši od Balkanskog kongresa stomatologa, preko stručnih skupova, pa do doktorata koji je dr Pucar odbranila u novembru mesecu, kolege su imale priliku da preispitaju svoje stavove po ovom pitanju, kao i da se upoznaju sa najnovijim dostignućima. Na Balkanskom kongresu stomatologa Dr Pucar je osvojila nagradu za najbolji istraživački rad, a i u našoj naučnoj javnosti rad je imao nesvakidašnji odjek. Zamolili smo dr Anu Pucar da nam kroz odgovore na sledeća pitanja još više približi korelaciju parodontopatija – opšte zdravlje. 1 PITANJE – Teorija o fokalnoj infekciji (Williem Hunter 1900) pojavila se početkom dvadesetog veka. Već sredinom veka je ozbiljno uzdrmana zato što ekstrakcije kao predloženi tretman sa sobom nisu donosile rešenje ili ublaženje opštih tegoba. Koliko smo danas sigurni u naše tvrdnje? Tačno je, Hunterova teorija je odbačena 40-tih i 50-tih godina ovog veka kada se pokazalo da serijske ekstrakcije zuba ne dovode do poboljšanja sistemskih bolesti. Hunterova teorija nije bila bazirana na naučnim dokazima, on i njegovi sledbenici nisu bili u stanju da objasne na koji način sepsa poreklom od oralnih fokusa dovodi do sistemskih poremećaja, niti su nudili teoretski potporu za vezu između oralnog i sistemskog zdravlja. Srećom, ova teorija je poslužila kao baza za brojna mikrobiološka i imunološka istraživanja. Postulati teorije su u današnje vreme revidirani u svetlu naučnih dokaza. Da se ne bi ponovilo odbacivanje teorije, „ne sme više biti pripisivanja bez potpore i teorija bez dokaza“ (Newman HN, 1996.). Moderno doba medicine i stomatologije bazirane na naučnim dokazima nosi sa sobom i dobre uslove za ispitivanje moguće povezanosti između infekcija oralnog porekla i sistemskih oboljenja. 2 PITANJE – Za koja oboljenja/stanja danas možemo sa sigurnošću reći da su pod uticajem parodontalnih oboljenja? Naučne studije koje se pojavljuju u stručnoj literaturi poslednjih godina povezuju oralne infekcije i parodontopatiju sa infektivnim endokarditisom, arteriosklerozom, kornarnom

20

Stomatolog

bolesti i infarktom miokarda i cerebralnim infarktom, diabetesom melitusom, prevremeno rođenom decom niske telesne težine, hroničnim opstruktivnim pulmološkim oboljnjima i akutnim respiratornim infekcijama i u poslednje vreme sve više sa oboljenjima pankreasa, kao što su pankreatitisi i abscesi pankreasa. 3 PITANJE – Da li je uticaj na navedena oboljenja jednak za gingivitis i parodontopatije, odnosno za različite forme parodontopatija? Patogenetski mehanizmi vezani su isključivo za parodontopatiju, kao hronično infektivno oboljenje celokupnog potpornog aparata zuba. Gingivitisi, kao patološka stanja koja se mahom vezuju za mlađu populaciju nemaju bitnu ulogu u nastanku sistemskih oboljenja. Naša studija pokazuje postojanje pozitivne korelacije između prisustva P. gingivalis u uzorcima arterija i parodontalnih džepova dubljih od 6 mm. Do sada nema publikovanih studija koje bi ukazale na ralike između različitih formi parodontopatije i arterioskleroze, verovatno na prvom mestu zbog toga sto je teško doći do odgovarajućeg broja pacijenata. Na primer, rane parodontopatije, a možda bi tu bila interesantna agresivna parodontopatija, su bolesti mlađih ljudi, kod kojih, u najvećem broju slučajeva ne postoji indikacija za hirušku terapiju arterioskleroze. Stoga smo mahom upućeni na osobe sa hroničnom parodontopatijom odraslih. 4 PITANJE - Ako bi vas zamolili za maksimalno pojednostavljen model uticaja parodontalnih oboljenja na gore navedena oboljenja on bi glasio. Direktni uzročnici parodontopatije su relativno mali broj uglavnom crno pigmentisanih Gram-negativnih anaerobnih mikroorganizama dentalnog plaka. Destrukcija parodontalnih tkiva nastaje kao rezultat oslobađanja toksičnih produkata iz bakterija subgingivalnog plaka, ali i kao posledica odgovora domaćina na prisutne antigene. Oštećeno tkivo parodoncju-

5 PITANJE – Da bi pacijentima pojasnili uzroke i razvoj karijesa pružili smo im model čija je osnova veza šećerloša higijena-karijes. Koji model bi mogli da pružimo pacijentima kada je u pitanju odnos parodontopatije i opšte zdravlje? Na hroničnu upalu potpornog aparata zuba uzrokovanu bakerijama treba gledati kao na jednu otvorenu ranu veličine ljudske šake na bilo kom mestu na telu. Sada, treba zamisliti da je rana skrivena, nedostupna prilivu kiseonika, što omogućava razvoj agresivnih bakterija i da ne boli, samo ponekada krvari. Od ovog momenta odgovor proizilazi iz predhodnog – ova rana predstavlja stalni izvor bakterija i njihovih produkata koji prodiru u cirkulaciju, zadržavaju se na različitim mestima u načem telu i utiču na početak, tok i razvoj sistemskih oboljenja.

bakterija na onu meru kada naš organizam može da obezbedi održavanje zdravlja tkiva, isprečavanje “sloma” (brake down) faktora odbrane. Stanje ravnoteže je individualno, zavisi od niza faktora, na prvom mestu prisustva sistemskih oboljenja, ili na prim. nasleđa, tako da ga moramo odrediti sa svakog pacijenta ponaosob. Samo uvođenje bolesti u remisiju predstavlja dobru preventivu od nastanka sistemskih komplikacija. 7 PITANJE – Da li lečenjem parodontopatije smanjujemo rizik od kardiovaskularnih oboljenja? U poslednje vreme se u stručnoj literaturi pojavljuju tzv. intervencione studije, bazirane na pokušaju lečenja, na pri. parodontopatije i praćenju parametara arterioskleroze. Studije antibiotske terapije infekcije Chlamidiom pneumoniae (prvo optuženim mikroorganizmom za nastanak i razvoj aterioskleroze) su na žalost doživele neuspeh, iz raznoraznih razloga. Za sada mogu da tvrdim da nudimo sazanje da terapijom parodontopatije smanjujemo rizik za razvoj sistemskih oboljenja. Videćemo šta nam na tom polju nose godine koje su ispred nas. 8 PITANJE – Vaš zaključak za kolege na kraju je. Preventiva nastanka oralnih oboljenja, na prvom mestu karijesa i paodontopatije je možda najvažniji zadatak stomatologa. Ma koliko nam kurative mere bila privlačne, moramo se bazirati na sprečavanju nastanka oboljenja, edukaciji i motivaciji naših pacijenata i ranoj dijagnostici oboljenja kada terapija nudi mogućnost izlečenja, a ne uvođenje bolesti u fazu remisije i sanaciju posledica. Taj koncept su na prim. skandinavske zemlje davno prihvatile. Na žalost, naša stvarnost je da parodontopatiju često dijagnostikujemo tek kada počnu komplikacije bolesti, u kod velikog broja slučajeva hiruška terapija uz ekstrakcije zuba nam je jedina terapijska mogućnost. Zato apelujem na kolege da i prve znake kvarenja desni kod mlađih pacijenata treba ozbiljno shvatiti, i pristupiti svim kurativnim i preventivnim merama onako kako nas naša škola uči, a ne onako kao smo često navikli u svakodnevnoj kliničkoj praksi – ignorisanjem jasnih simptoma sa obrazlozenjem da se tu i onako nista ne može uraditi. A svi znamo da to nije tačno.

6 PITANJE – Kod agresivne i refraktarne forme parodontopatija često nismo u mogućnosti da pacijentima pružimo izlečenje. U kojoj meri njima nudimo umanjenje uticaja oboljenja parodoncijuma na gore spomenuta stanja? Na prvom mestu, kada govorimo o parodontopatiji u bilo kojoj formi mi za sada nismo u stanju da nudimo popuno izlečenje. Govorimo o uvođenju bolesti u mirnu fazu, tzv. fazu remisije, i delimičnoj regeneraciji destruiranog tkiva. Problem je što ne možemo trajno eliminisati mikroorganizme uzročnike oboljenja, i ceo koncept lečenja se bazira na uspostavljanju ravnoteže između njihovoh broja i odbrambenih snaga parodoncijuma, tj. svođenje količine

Stomatolog

21

AKTUELNOSTI

ma kod obolelih od paodontopatije predstavlja permanentni izvor oralnih anaerobnih mikroorganizma, njihovi produkti, kao što je lipopolisaharid (LPS), i proinflamatornih medijatora kao što su PGE2, IL-1β, i TNF-α. Kod obolelih od parodontopatije bezazlene radnje, kao što su žvakanje i pranje zuba indukuju tranzitnu bakterijemiju. Što je teži stepen inflamacije parodontalnih tkiva, to je i bakterijemija duža sa većim brojem mikroorganizama. Infektivni agensi utiču na razvoj ateroma ili izazivanjem sistemske inflamacije koja dovodi do endotelne disfunkcije, ili inkorporacijom infektivnog agensa ili neke njegove komponente u aterom u razvoju, na taj način ubrzavajući mu rast. Takođe, parodontopatija i ateriokleroza dele zajedničke faktore rizika, kao što su godine, pol, stepen obrazovanja i socijalni status, pušenje, stres i diabetes mellitus. Klasična teorija nastanka aterioskleroze ne uspeva da objasni polovinu slučajeva ove bolesti kod ljudi. Hronični inflamatorni proces parodontopatije i odgovor domaćina na prisutne antigene pružaju bazu za hipotetičku vezu između okluzivne arterijske bolesti i parodontopatije: kod nekih osoba dolazi do povećanog inflamatornog odgovora imunskog sistema na prisutne anaerobne mikroorganizme i LPS, što dovodi do sinteze velikih količina proinflamatornih medijatora, koji iniciraju formiranje ateromatozne lezije u zidu arterijskog krvnog suda.

AKTUELNOSTI

O

snivanje stomatolške komore Srbije traje već godinama. Prvo je dugo odlagano donošenje zakona, zatim njegovo sprovođenje, da bi danas i pored mnogobrojnih nepravilnosti u izboru odgovornih ljudi bila organizovana izuzetno ubrzana registracija stomatologa. Zašto je to tako? Komora je institucija od presudnog značaja za uvođenje reda u stomatološku zdravstvenu zaštitu. Ona se bavi zaštitom prava stomatologa, pacijenta, stručnom usavršavanju, brine o kvalitetu usluga, organizuje sud časti, dodeljuje i oduzima licencu za rad, raspolaže novem od obavezne članarine... Izuzetno velika moć za one ljude koji će njome upravljati, pogotovo ako ne postoji kontrola tog upravljanja i poslovanja. Za direktora komore, pod sumnjom brojnih nepravilnosti, izabran je Dr Zoran Stajčić. Upis u stomatološku komoru je započeo prenoseći se od uva do uva, jer jedan oglas u listu Politika od 31. decembra 2007. ne govori o nameri da se transparento izvrši registracija. Naravno, a verovatno i namerno, usled nedostatka informacija došlo je do konfuzije i pometnje jer su kolege zaplašene da će ostati bez dozvole za rad ako se ne prijave do 21. januara, iako po zakonu rok za upis traje 3 meseca. Jedini izvor informacija je bio novoformirani internet sajt SKS, koji je izdavao direktive stomatolozima o prikupljanju nephodne dokumentacije i uplati 2000 dinara na račun ove institucije. Predaja dokumenata za beogradski ogranak se vrši u jednom iznajmljenom stanu na trećem spratu stambene zgrade, a zaduženi da prime dokumenta su takođe iznajmljeni administrativni radnici koji apsolutno nisu upućeni u ono što rade, niti su raspolagali bilo kakvim informacijama i odgovorima u vezi SKS, iako je pitanja bilo puno. Što se tiče ogranaka u Novom Sadu i Nišu, sve što smo saznali preko sajta je broj mobilniog telefona koji je verovatno trebalo pozvati da bi se dobile dalje instrukcije. Na sajtu Komore se nalazi i baner (reklama) za društvo privatnih doktora stomatologije, što je apsolutno nedopustivo. Takođe, u toku predaje dokumenata, stomatolozima je nuđen upis u ovo privatno udruženje stomatologa na čijem je čelu – pogađate, Dr Zoran Stajčić. Samo ova činjenica bi, u svakoj normalnoj zemlji, bila dovoljna jer jasno ukazuje na sukob interesa i dovoljan razlog da mu onemogući imenovanje za direktora stomatološke komore Srbije, zvanične institucije svih stomatologa Srbije. Žao nam je što je Dr Zoran Stajčić odbio da razgovara sa nama i što nismo u mogućnosti da vam prenesemo njegov stav. Ovakav sumnjiv i nedemokratski način formiranja SKS je doveo do toga da i pre nego što je uopšte počela da radi, komora već izgubila svoj kredibilitet. Za ovakav razvoj događaja ne smatramo da sva odgovornost leži na Dr Zoranu Stajčiću, ili na ministarstvu, već leži i na svima nama koji nismo bili zainteresovani i nismo uticali na ovo za nas izuzetno važno pitanje. Kako je to Balašević lepo sročio – krivi smo mi što smo ih pustili. Dopustili smo da se nađemo u situaciji, da se moramo unazad boriti i osvajati demokratičnost institucije koja bi trebalo da se brine o našim pravima; jer ne završava se priča smenom direktora komore već promenom statuta i boljom kontrolom uprave. Što se pre budemo zainteresovali

22

Stomatolog

i aktivnije uključili u rad institucija koje nam u većoj ili manjoj meri uređuju život, to će nam pre i život biti po meri jer ćemo ga, ovaj put, sami uređivati. Prenosimo vam celokupan tekst koji je na ovu temu izašao u nedeljniku „Vreme”, autorke Branke Kaljević. Ovom prilikom se veoma zahvaljujemo našem uglednom nedeljniku na dozvoli da objavimo ovaj tekst u celini, jer teško da bismo na ovakav sveobuhvatan prikaz imali šta dodati.

STOMATOLOGIJA VS. MINISTARSTVO ZDRAVLJA

Krajem prošle godine (26. 12. 2007) Društvo lekara Vojvodine Srpskog lekarskog društva tužilo je Vrhovnom sudu Srbije Ministarstvo zdravlja Vlade Republike Srbije. Pozivajući se na član 49. Zakona o komorama zdravstvenih radnika, prema kome Ministarstvo vrši mere uprave nadzora nad zakonitošću rada i aktima komore, podnosioci tužbe smatraju da se Ministarstvo oglušilo o pomenuti član pošto nije reagovalo i „poništilo odluku o nelegalnom izboru nosilaca funkcija i organa Stomatološke komore” na Skupštini stomatologa 13. oktobra 2007. Preciznije, Ministarstvo se u zakonskom roku od 60 dana nije izjasnilo, niti odgovorilo, na tri pismena upozorenja podnosioca tužbe pa je tužilac u „cilju zaštite prava svojih članova bio prinuđen da se obrati Vrhovnom sudu”. IZBORI: Zakonom o komorama zdravstvenih radnika, usvojenom pre dve godine, predviđeno je njihovo osnivanje u roku od šest meseci od objavljivanja Zakona u „Službenom listu”. Nažalost, sa ovim poslom ne samo da se mnogo kasni već osnivanje gotovo nijedne komore nije prošlo bez većih ili manjih skandala. Podsećanja radi, krajem prošle godine poprilična prašina se digla oko neregularnosti pri usvajanju statuta lekarske komore. Ništa se nije dogodilo i komora je osnovana. Problema je bilo i pri izboru funkcionera Komore biohemičara. U pomenutim slučajevima stvari su nekako legle, da bi novo nezadovoljstvo izazvale visoke članarine i ostale dažbine prilikom upisa u lekarsku komoru koja svoj početak rada najavljuje tek u ovoj godini.

SPORNA BIOGRAFIJA: Na mesto direktora Komore izabran je prof. dr Zoran Stajčić, koji je, ako se izuzme dopisivanje glasačkih listića, bio i jedini predloženi kandidat. O svemu tome obavešteni su Srpsko lekarsko društvo i Ministarstvo zdravlja. Njegovo imenovanje na ovu važnu funkciju pokrenulo je detaljnije ispitivanje njegove profesionalne karijere pa i sumnje u validnost njegove titutle vanrednog profesora maksilofacijalne hirurgije. Sumnje su doduše postojale i mnogo ranije, ali dr Stajčić očigledno nije bio važan do izbora na funkciju direktora Komore, mesta na kome bi s obzirom na značaj morali da budu izabrani ljudi najvišeg profesionalnog i ljudskog integriteta. Po starom dobrom običaju, niko, valjda da se ne zameri, nije hteo da se upliće u „nezgodne stvari”. Prvi znak ozbiljnog upozorenja stigao je sa banjalučkog Medicinskog fakulteta koji 17. 12. 2007. zvanično obaveštava Društvo lekara Vojvodine da je „Zoran Stajčić kod njih biran na mesto redovnog profesora na predmetu maksilofacijalna hirurgija. Međutim, nakon dopisa vanrednog profesora Slavoljuba Šurdilovića sa Niškog univeziteta od 12. 2. 2007. koji je upozorio da je njegov potpis za izbor dr Stajčića u zvanje redovnog profesora čist falsifikat, banjalučki fakultet je poništio odluku o izboru profesora Stajčića u zvanje redovnog profesora i sa njim nije sklopljen ugovor o radu...” U pismu profesor Šurdilović negira da je bio predsednik komisije i da je to nemoguće jer je on vanredni profesor, i da nikada nije potpisao izveštaj Komisije za izbor u zvanje redovnog profesora na predmetu maksilofacijalna hirurgija Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Potpis na izveštaju ocenio je kao težak falsifikat. Inače, banjalučki Medicinski fakultet preuzeo je dr Stajčića u zvanju vanrednog profesora u koje je izabran 1998. godine na Stomatološkom fakultetu u Beogradu.

Istorijat spornih univerzitetskih titula dr Stajčića, o kome su svi, pa i dobro upućeni iz stomatološke struke i nauke, ćutali do njegovog izbora na čelnu funkciju Komore, datira još od kraja 2000. godine. Tada je privremena uprava Stomatološkog fakulteta Beogradskog univerziteta odmah posle oktobarskih promena 7. 11. 2000. godine stavila van snage odluku dekana fakulteta br. 1859-1 od 15. 12. 1998. godine o izboru dr. sci Zorana Stajčića u zvanje vanrednog profesora maksilofacijalne hirurgije. Podsećanja radi, u Miloševićevo vreme mnogi su dekretima dekana fakulteta mogli da dođu do titula mimo redovne izborne procedure i bez saglasnosti matičnih klinika. Dr Stajčić je upućen na rad na Kliniku za oralnu hirurgiju. Odluka je, kako se kaže, privremena i važi do donošenja novog zakona o univerzitetu. U izjavama za medije dr Stajčić samo kaže da je falsifikat stvar za sud i policiju. I tu je u pravu. A što se tiče njegovog izbora za direktora Komore, tvrdi da tu ništa nije bilo sporno i da su sve odluke Skupštine regularne. Nije se upuštao u zamerke o kvoru, u „detalje” kao što su rukom dopisani glasački listići i ostalo. ODGOVORNOST: Izborne neregularnosti i lik i delo direktora komore bili su tema i Odbora za zdravlje i porodicu Skupštine Srbije. Članovi Odbora su od Ministarstva zdravlja zatražili zvaničan stav o izboru dr Stajčića za direktora Komore i pritužbama na proces konstitusanja komore. Prema pisanju medija, na sednicu je bio pozvan i dr Stajčić. Pristao je da dodje ali mu je gostoprimstvo uskraćeno zbog „uznemirenosti mnogih članova odbora”. Verovatno zbog njegove biografije. Iako, za razliku od informacija o drugim komorama na sajtu Ministarstva zdravlja nema nikakvog obaveštenja o tome da je Komora stomatologa počela da funkcioniše, članovi Skupštine stomatološke komore održali su nedavno Skupštinu u Kraljevu kao da je sve normalno. Na protivljenje dela stomatologa i tri stomatološka fakulteta da je komora neregularna, samo je odgovoreno da to tamo neki pričaju laži, napadaju direktora i da zapravo ne žele formiranje komore. Ako je ispitivanje biografije dr Stajčića stvar suda, njegovo poslednje pismo upućeno direktorima zdravstvenih ustanova da imenuju po jedno lice iz pravne službe koje će prikupiti dokumenta o upisu u imenik Komore, sugeriše na kršenje Zakona o komori. Prema članu 10. Zakona za taj posao je zadužena komora ili ogranci komore, a ne direktori ili načelnici u zdravstvenim ustanovama kojima se obraća novi direktor komore. U pismu se navodi i rok za podnošenje dokumenata 21. januar 2008. Dakle, rukovodstvo komore se na svaki način trudi da pokaže da funkcioniše i da posao privodi kraju. Ministarstvo zdravlja će sa nezadovoljnim stomatolozima komunicirati preko suda. Odgovor je jedino krajem godine, 21. decembra 2007. dostavljen Odboru za zdravlje. U njemu se pored ostalog saopštava da Ministarstvo nema nikakve zakonske ingerencije ni ovlašćenja da kontroliše izbore niti da utiče na druga akta komore. To je isključiva nadležnost Odbora za konstituisanje stomatološke komore čiji su, kako se kaže u dopisu Ministarstva, osnovni zadaci pored ostalog donošenje statutarne odluke, postupak i sprovođenje izbora. Niko ne spori odgovornost Odbora za propuste u formiranju stomatološke komore. Ostaje nejasno kome je taj odbor odgovoran, ako ne Ministarstvu zdravlja. Rešenjem od 30. decembra 2005. godine članove Odbora je imenovalo Ministarstvo zdravlja Vlade Republike Srbije.

Stomatolog

23

AKTUELNOSTI

Kod 4500 stomatologa stvari su izgledale drugačije. Oni su se u većem broju od ostalih odazvali na glasanje za članove Skupštine Komore, lagodnije se složili oko statuta da bi potpuna podela i pobuna nastala oko regularnosti kandidovanja i izbora funkcionera Komore i formiranja izborne komisije. Puna tri meseca deo stomatologa podržan od sva tri stomatološka fakulteta u Srbiji (Beograd, Novi Sad i Niš) pokušava da upozorenjima Minist arstvu i nadležnim telima Skupštine Srbije razreši situaciju, zahtevajući ponavljanje izbora za čelnike i tela stomatološke komore. Oni tvrde da je na spornoj Skupštini grube povređen Zakon, Statut i Poslovnik o radu Skupštine. Prema uvidu u dokumentaciju koja je i novinaru „Vremena” bila na raspolaganju, izborna komisija se oglušila o sve predloge za kandidate za direktora Komore i predsednika Skupštine stavljajući na glasačke listiće samo po jednog kandidata, što je na Skupštini izazvalo nezadovoljstvo velikog broja delegata. Neki iz protesta napuštaju sednicu a predsedavajući Skupštine prof. Slavoljub Živković (na tu privremenu funkciju predložilo ga je Ministarstvo zdravlja) otišao je i dalje: bez utvrđivanja kvoruma, kršeći Statut i Poslovnik, stavio je na glasanje predlog da se na licu mesta izvrši izmena i dopuna glasačkih listića, što su prisutni i podržali. Članovi Skupštine su tako bili u prilici da na već odštampanim glasačkim listićima rukom uz međusobni dogovor dopišu svoje predloge. I još nešto: na glasačkim listićima kao kandidati za određene funkcije u Komori stomatologa našla su se i tri od pet članova izborne komisije. Izbori su, uprkos sumnjivom kvorumu, ipak obavljeni. Izabrana su radna tela, funkcioneri.

AKTELNOSTI

S

tomatolozi rade u malom i skučenom prostoru kome nedostaje ergonomske slobode. Najčešće se nalazimo u nekom pirnudnom položaju, povinujući se trenutačnoj situaciji radi bolje vizualizacije situacije u ustima, ne razmišljajući o položaju tela i posledicama koje takav stav pričinjava.. Stomatolozi su praktično predodređeni za skeltna oboljenja vrata, ramena i leđa i jedino svakodnevno vežbanje, preventivno jačanje muskulature i zglobova mogu preduprediti nestanak oboljenja. Nakon nastanka degenerativne promene mišićno-skeletnog sistema, fizikalna terapija omogućava samo smirivanje simptoma i osposobljava za nastavak posla - ne rešava uzrok. Medjutim, kako to obično biva, o vežbanju razmišljamo tek nakon pojave simptoma i upozorenja lekara a tada već govorimo o simptomatskoj terapiji. Prava kauzalna terapija bi bila promena profesije, ali ako uzmemo da to nije opcija, ili bar nije još, ono što preostaje je svakodnevno vežbanje kao jedina sigurna preventiva skeletnih oboljenja. Ipak nije samo u vežbanju rešenje. Treba voditi računa o držanju tela, savladavanju stresa, organizovanju prostora za rad, kako koristiti slobodno vreme, ishrani i dr. Pored ovih vežbi, neophodno je i rekreativno bavljenje sportom 3 puta nedeljno, radi boljeg funkcionisanja rada srca i cirkulacije.

Držanje tela Stomatolozi najčešće sede dok rade i to veoma dugo. Nagnuti nad stolicom, stomatolozima ulazi u naviku loše držanje tela i takav prinudan položaj, koji je inače neodrživ, postaje svakodnevica. Da li u ovom položaju želite da sačekate penziju?

Preciznost u stomatološkoj profesiji zahteva stabilnost i smirenost zglobova. Ovo se postiže statičkim kontrakcijama mišića agonista i antagonista ramena, lakta i dlana. Dugotrajno statičko ili repetitivno pomeranje ruke, čak i sa slabom mišićnom kontrakcijom koja se koristi za brušenje zuba ili uklanjanje kamenca, može dovesti do bola u vratu i ramenu. Kroz neko vreme ovo sigurno vodi u hronične bolne sindrome i degenerativne promene muskulature. Test, stavite ruku na trapezijusa i pogignite tu ruku za 15 stepeni, kao kada brusite u gornjoj vilici i osetite kontrakcije na tom mišiću. A sada to isto uradite ali de je ruka naslonjena na naslon od stolice. Uočljiva je smanjena napetost u mišiću ukoliko smo u mogućnosti da obezbedimo naslon za ruku. 34 i 35 Savet Uvlačenje stomaka, konrahuje duboke mišiće abdomena koji potpomažu u stabilizaciji kičmenog stuba. Dok uvlačite stomak osetićete težnju tela da se ispravi. Kontahujte ove mišiće više puta u toku dana, kad god se setite. Podesite naslon stolice 10 -15 stepeni unazada, da bi podupirao lumbalni deo kičme kada je uspravljena a ne kada je savijena napred. Podesite visinu stolice tako da je tačno na visini koliko ima od vaše zatkolene jame do poda. Ako ste u mogućnosti, izaberite stolicu koja ima blagi pad na prednjoj ivici da bi izbegli pritisak iza kolena. Noge otvorite 45 stepeni u stranu. Savet. Adaptirajte svoj položaj u skladu sa pacijentom. Pokušajte da radite sa obe strane pacijenta. Položite pacijenta, tako da vam bude u optimalnoj udaljenosti od očiju, npr. u sredini grudi. Pod glavu mu stavite jastuče jer tako mu isurate bradu napred i usna duplja postaje preglednija. Naslonite ruke na naslon dok radite da smanjite napregnutost u podizaču kičme ili trapezijusu. Postavite sve neophodne instrumente blizu vas, da izbegnete istezanje.

Vežbanje Vežbajte pre posla, između pacijenata ili dok čekate da pacijent ispere usta. Vežba za ruke Ispravire ruke ispred sebe u nivou ramena sa dlanovima okrenutim nadole. rotirajte dlanove i zadržite pet sekundi. Ponovite 5 puta. Podignite ruke pored sebe u nivou ramena sa dlanovima okrenutim nadole. rotirajte dlanove i zadržite pet sekundi. Ponovite 5 puta.

24

Stomatolog

Ispravite se. Podignite ramena ka ušima, zadržite pa ih spustite i opustite. Udahnite dok podižete, izdahnite dok spuštate. Istegnite se unazad preko naslona stolice. Zadržite par sekundi. Savite laktove tako da prstima dodirujete ramena i podignite ih pod 90 stepeni sa osovinom tela. Rotirajte laktove oko te ose.

Vežbe za vrat Ispravite se i gledajte pravo. Okrenite glavu prvo na jednu stranu pa na drugu. Zadržite u tim krajnjim pozicijama glavu po 5 sekundi. „Pileći pokret“ Ispravite se i gledajte pravo. Uvucite bradu maksimalno unazad, zadržite 5 sekundi pa isturite bradu maksimalno unapred i zadržite 5 sekundi. Ispravite glavu. Nagnite je ka desnom ramenu da dodirnete uvo ramenom i zadržite. Onda na drugu stranu to ponovite Koristite mikro pauze. Razmišljajte ergonomično. Koristite svaki slobodan trenutak da se istegnete. Dok pacijent ispira usta, uradite neku vežbu ili se bar uspravite, odložite instrumente i pustite ruke da vise pored vas. Ustanite sa stolice sto češće. Svrsishodnije je nego da se izvijate nekontrolisano da bi nešto dohvatili sa stočića. Izbegavajte duge repetitivne pokrete, menjajte položaj što češće. Samo svakodnevno vežbanje jesigurna prevencija nastanka skeletnih oboljenja, kao što je i svakodnevna oralna higijena jedina sigurna u sprečavanju nastanka karijesa i drugih oboljenja usta.

Stomatolog

25

AKTELNOSTI

Vežbe za ramena i leđa

AKTELNOSTI

Prof. Dr

PROMENA BOJE KRUNICE ZUBA

KOMPLIKACIJE POVREDA ZUBA

P

ored toga što nastale povrede zuba predstavljaju komplikaciju same za sebe, one za sobom povlače i čitav niz dodatnih komplikacija. Komplikacije povređenih zuba mogu nastati neposredno iza povrede ili mesecima pa i godinama kasnije. Mnoge od njih se javljaju tako kasno, da ih u prvom momentu pacijenti ne povezuju sa povredom koja se dogodila nekoliko godina ranije. Često se događa da se ni deca, ni njihovi roditelji a ni odrasli pacijenti uopšte ne mogu setiti povrede koja se ranije dogodila, jer je naoko bila beznačajna i samo stomatolog može zaključiti da je sadašnja klinička slika posledica ranije, često beznačajne traume kao što je na primer najblaži tip luksacije. Među najčešće komplikacije povređenih zuba stalne i mlečne denticije spadaju: • promena boje zuba • nekroza pulpe • ankiloza zuba • resorpcija korena • obliteracija kanala korena • zastoj razvitka apeksa korena zuba • gubitak marginalnog koštanog tkiva alveole • radikularne ciste • traumatske ciste • povrede zametka stalnog zuba • rani gubitak zuba

26

Stomatolog

Promena boje krunice zuba se često viđa posle povrede. Rede se može javiti neposredno iza povrede, a mnogo češće nekoliko nedelja ili meseci kasnije. Promena boje krunice zuba neposredno posle traume događa se u onim, redim slučajevima, kada je udarac izazvao luksaciju zuba, pri čemu je u samom apikalnom otvoru korena došlo do rupture arterije koja prolazi kroz foramen. Delimično oštećena arterija i dalje pumpa krv u kanal zuba što će izazvati stvaranje hematoma u pulpi. Ukoliko se dogodi da krvarenje izazove kidanje odontoblastičnog ćelijskog sloja, crvena krvna zrnca će prodirati u dentinske kanaliće. Krvarenje u dentinu se kroz transparentnu gleđ uočava u vidu blago ružičaste prebojenosti krunice zuba. Ružičasta boja krunice zuba se često gubi nakon nekoliko dana, ne ostavljajući nikakve patološke promene. Ukoliko je međutim uz povredu arterije istovremeno došlo i do potpunog prekida vene, onda će se ubacivanje krvi u pulpu nastaviti uz nemogućnost odvođenja, jer je venski sistem uništen. U tim slučajevima usled pritiska koji stvara nastali hematom, u pulpi će u toku nekoliko sledećih časova doći do uništavanja odontoblastičnog sloja i prodiranja hemoglobina u dentinske kanaliće što će zubu dati karakterističnu oranžbraon boju. Daljim raspadanjem hemoglobina na hematoidin i hemosiderin koji prodiru u dentinske kanaliće i njihove anastomoze, boja krunice zuba se menja u sivkasto mrku što se događa oko dve do tri nedelje posle traume i krvarenja. Ukoliko usled traume dođe do potpunog kidanja vene i arterije na apeksu zuba, u pulpi će usled prekida dovoda krvi doći do ishemije. Ishemija će u pulpi poremetiti normalan metabolizam, a zbog razlaganja belančevina, čiji produkti ulaze u dentinske kanaliće, krunica zuba će dobiti prljavo zelenkastu boju

TERAPIJA PREBOJENIH AVITALNIH ZUBA Terapiju avitalnih prebojenih zuba najbolje je započeti onog momenta kada krunica počinje da menja boju, a testovi vitaliteta potvrđuju avitalnost pulpe. Nakon endodontske terapije i definitivnog punjenja kanala korena, punjenje se iz komore pulpe uklanja do ulaza u koren, što odgovara projekciji 2-3 mm ispod gingive. Preko punjenja sa aplikuje glas jonomer cement, da bi se blokiralo i sprečilo razaranje punjenja i prodiranje sredstva za beljenje prema apeksu. Posebno je važno da se rogovi pulpe blago prošire okruglim karbidnim borerima i na taj način odstrane ostaci pulpe, krvi i strugotina dentina. Posle ispiranja i sušenja u bivšu komoru pulpe se stavlja neko od sredstava za beljenje jake koncentracije (20% karbamid peroksid ili 35% vodonik peroksid) i zatvori privremenim punjenjem. Sredstvo za beljenje se menja po uputstvu proizvođača. Najbolji rezultati se dobijaju ako se u komoru pulpe aplikuje 35% vodonik peroksid a u pripremljenu acetatnu krunicu 20% karbamid peroksid, koja se adaptira na krunicu prebojenih zuba. Na ovaj način se istovremeno vrši unutrašnje i spoljašnje beljenje, a acetatna krunica sa sigurnošću zadržava sredstvo za beljenje do sledeće posete.

Zadovoljavajuća boja zuba se najčešće postiže za nekoliko poseta, mada pojedini slučajevi zahtevaju mnogo dužu terapiju.

RESORPCIJA KORENA Resorpcija korena je česta komplikacija posle traumatskih povreda zuba. Posebno se javlja posle luksacija, replantacija i preloma korena zuba, a rede kod preloma krunica zuba. Najčešće se kod trauma javlja eksterni tip resorpcije (1—11%) dok su interne resorpcije mnogo rede (oko 2%). Kod fraktura krunica zuba uglavnom se može, ali dosta retko, sresti interna resorpcija kao posledica inflamatornih promena. Interna resorpcija posle trauma češće javlja kod mlečnih nego kod stalnih zuba . Smatra se da interna resorpcija nastaje kod preloma krunice zuba samo u slučajevima kada je usled traume došlo do

delimičnog prekida krvnih sudova. Usled delimičnog prekida krvotoka nastaje zastojna hiperemija što izaziva distrofičke promene. Zbog toga tkivo pulpe metaplazira u granulaciono tkivo, koje izaziva resorpciju dentina na zidu kanala korena. Kod preloma korena zuba resorpcija je karakteristična i odigrava se na ivicama frakturnih površina koje postaju zaobljene. Interna i eksterna resorpcija kod preloma korena su izuzetno retke, dok je resorpcija apikalnog fragmenta kod stalnih a posebno mlečnih zuba, relativno česta.

Luksacije zuba su najčešće praćene resorpcijama, naročito eksternog tipa . Na osnovu kliničke slike na rendgen snimcima mogu se uočiti tri tipa eksterne resorpcije: Površinska resorpcija je posledica oštećenja parodontalnih ligamenata i na rendgen snimku se uočava u vidu neznatnih ulegnuća ili neravnina koje prati normalni parodontalni spacijum. Reparatorna resorpcija se na rendgen snimku uočava u obliku širokih resorptivnih polja sa gubitkom parodontalnog spacijuma i ubacivanjem koštanog tkiva. Nastaje posle jakih ekstrudivnih, intrudivnih i lateralnih luksacija gde se umesto cementa i dentina koji se lagano resorbuju, stvara koštano tkivo. Zapaljiva resorpcija nastaje kod luksiranih zuba sa inflamacijom i nekrozom pulpe. Smatra se da bakterije i njihovi toksini prodiru iz pulpe preko dentinskih kanalića u površni sloj dentina koji je već oštećen, izazivajući zapaljive procese parodontalnog tkiva što dovodi do pojačane inflamacije i ubrzane resorpcije. Na rendgen snimcima se uočavaju lakunarni radioluscentni prostori. Eksterna resorpcija se može javiti godinama iza traume i tada ima izrazito akutni tok a najčešće počinje u gingivalnom delu korena.

Stomatolog

27

AKTELNOSTI

Ako je usled traume došlo do delimičnog prekida krvnih sudova ishrana pulpe će biti smanjena, što može izazvati, usled laganog prekida metabolizma, obliteraciju kanala pulpe. Ukoliko pulpa potpuno obliterira krunica zuba ima blagu žućkastu nijansu.

AKTELNOSTI Interna resorpcija kod luksiranih zuba je reda komplikacija i događa se prema nalazima pojedinih autora u svega 2% luksiranih zuba. U osnovi se razlikuju dva tipa internih resorpcija: reparativni i inflamatorni. Reparativna interna resorpcija zahvata skoro čitav kanal korena što se na rendgen snimcima uočava u vidu izrazito proširenog pulparnog prostora. Istovremeno sa resorpcijom dentina može se u razoreni prostor ugrađivati drugo, najčešće koštano tkivo, što dovodi do još većih razaranja. Interna inflamatorna resorpcija nastaje kao posledica nekroze pulpe a javlja se najčešće u cervikalnom delu korena, što se na rendgen snimku uočava u obliku lakunarnih rasvetljenja. Replantacija zuba posle traumatske ekstrakcije se najčešće komplikuje obimnim resorpcijama . Replantacija izbijenog zuba izaziva određene reakcije koje se paralelno događaju u pulpi i parodontu. Reakcija pulpe, ukoliko pre replantacije nije ekstirpirana, može biti različita. Andreasen je eksperimentalno na replantiranim zubima pasa utvrdio čak sedam različitih načina reakcije pulpe, za koje se smatra da se mogu dogoditi i u pulpi humanih zuba. Reakcija pulpe nakon replantacije bila je u vidu izgradnje: • regularnog, tubularnog dentina • iregularnog dentina sa malim brojem tubula • osteodentina (iregularan dentin sa ćelijama) • iregularne nezrele kosti • regularne kosti ili cementa • nekroze • interne resorpcije Reakcija parodontalnog tkiva posle replantacije ogleda se u tome što se odmah posle vraćanja zuba u alveolu stvara koagulum između zuba i alveolarne kosti, odnosno između delova pokidanih ligamenata, posle čega će u sledeća 3 do 4 dana parodontalni spacijum obliterisati ćelije vezivnog tkiva, da bi posle nedelju dana po replantaciji nastupilo zarastanje. Dve nedelje kasnije stvaraju se kolagena vlakna, a četiri nedelje iza replantacije ligamenti se u potpunosti repariraju. U isto vreme se mogu na rendgen snimcima zapaziti prvi znaci resorpcije. Na osnovu već pomenutih eksperimenata na replantiranim zubima pasa, Andreasen je sa saradnicima utvrdio da se zarastanje replantiranih zuba može dogoditi na tri osnovna načina: • zarastanje stvaranjem normalnih parodontalnih ligamenata

28

Stomatolog

• zarastanje ankilozom ili reparativnom resorpcijom i • razvojem inflamatorne resorpcije. Zarastanje stvaranjem normalnih parodontalnih ligamenata je najbolji vid zarastanja replantiranih zuba, a najčešće je praćeno eksternom površinskom resorpcijom koja se odvija na nivou cementa. Epitelni pripoj u ovim slučajevima se nalazi na gleđnocementnom spoju. Na rendgen snimku se uočava blaga neravna površina korena zuba. Zarastanje ankilozom ili reparativnom resorpcijom je ustvari komplikacija posle1 replantacije. Umesto zarastanja ligamenata, na cementu a kasnije i dentinu, u ovom slučaju se razvija reparatorna eksterna resorpcija koja se popunjava urastanjem koštanog tkiva. Na rendgen snimku se uočavaju široka područja resorpcije bez parodontalnog spacijuma (rasvetljenja). Reparativna resorpcija može biti prolazna (kada se započeti proces resorpcije zaustavlja i zamenjuje reparacijom ligamentima) i progresivna, kada se proces resorpcije razvija do potpunog gubitka korena. Klinički zub sa ankilozom je ispod incizalnog nivoa susednih zuba (,,uronuo”) a perkutorno ima visok ton. Zub je čvrsto ugrađen u kost i ne pokazuje znake rasklaćenja. Inflamatorna resorpcija je najčešća komplikacija posle replantacije zuba. Javlja se uporedo sa nekrozom pulpe, kada infektivni i toksični agensi prodiru kroz dentinske kanale do spoljne površine dentina, koji je već oštećen eksternom reparativnom resorpcijom. Zbog inflamacije parodontalnog tkiva koja nastaje usled prodora inflamatornih agensa iz pulpe nastupa lakunarna eksterna resorpcija. Ovakav vid resorpcije je naročito izražen kod dece mlađeg uzrasta, čiji zubi zbog nezavršenog kanala korena imaju veoma tanke zidove sa malo dentinske mase i širokim dentinskim kanalima, kroz koje zapaljenjske nokse lako difunduju od pulpe ka parodontalnom prostoru. Ovakav tip inflamirane eksterne resorpcije se najčešće viđa u periodu od godine dana posle replantacije izbijenog zuba, mada se počeci resorpcije mogu uočiti već posle 2—3 nedelje. Klinički zub se klati, blago je ekstrudiran a perkutorno daje tup, mukli zvuk. Na rendgen snimcima uočavaju se lakunarna rasvetljenja koja se najčešće uočavaju u apikalnoj i srednjoj trećini korena. Terapija eksternih i internih resorpcija se mora započeti odmah posle otkrivanja, a sastoji se u punjenju kanala korena sterilnom pastom kalcijum hidnoksida za koju se smatra da doprinosi, ako ne potpunom zaustavljanju, onda bar usporavanju daljeg razvoja resorpcije, posebno interne. Terapija resorpcije se sastoji u hitnom endodontskom tretmanu sa punjenjem kanala pastama kalcij um hidroksida. U odmaklim slučajevima resorpcije naročito kod „uronulih” zuba ekstrakcija je najbolje rešenje čime se sprečava gubitak visine alveolarnog grebena koje je kasnije teško estetski resiti protetiziranjem. Bez obzira što je terapija resorpcija, posebno eksternih, najčešće bezuspešna, stomatolog mora objasniti roditeljima ili samim pacijentima da se cela terapija svodi na što duže zadržavanje povređenog zuba u alveoli, čime se obezbeđuje očuvanje prostora od trenutka kada je moguće uraditi neko od estetskih rešenja, po mogućstvu bez brušenja susednih zuba.

Povreda zametaka stalnih zuba nastaje kao posledica trauma mlečnih zuba pri čemu posebnu ulogu igraju intruzije i traumatska ekstrakcija. Ove povrede su posledica veoma bliskog odnosa vrha korena mlečnog zuba i zametka stalnog zuba koji je postavljen palatinalno, a deli ih samo veoma tanak sloj mekog tkiva ili tanka koštana lamela. Zbog toga je razumljivo da svaka intruzija mlečnog zuba predstavlja potencijalnu opasnost po zametak stalnog zuba Učestalost povreda stalnih zuba u razvoju nastalih povredama mlečnih zuba se prema nalazima različitih autora kreće od 16-69%. Kakav će efekat intruzije mlečnih zuba prouzrokovati na zametcima stalnih zuba zavisi od mnogih činilaca među kojima su najvažniji vrsta i jačina traume, uzrast deteta i način zbrinjavanja. Od uzrasta deteta u trenutku traume zavisi stepen resorpcije korena mlecnog zuba i stepen razvitka stalnog zuba, pa na taj način i njihov međusobni odnos što je od bitnog značaja za stepen oštećenja na stalnim zubima. Takođe je važno istaći da mlečni zub sa započetom resorpcijom korena neće nikada izazvati povredu zametka stalnog zuba jer će se zbog udarca rasklatiti a nikada intrudirati. Način i jačina povrede su takođe bitni. Intruzije mlečnih zuba se posebno izdvajaju, jer se prilikom intruzija koren mlečnog zuba blago rotira, pri čemu se vrh, ukoliko je neresorbovan, najčešće probije do zuba zamenika. Na osnovu analize 284 traumatizirana zuba Ravn je utvrdio da se oštećenja stalnih zuba javljaju u 57% pri čemu intruzije imaju najveću ulogu, mada izbijanje i jake lateralne luksacije mogu igrati značajnu ulogu. Uzrast deteta, odnosno stepen resorpcije korena mlečnog zuba i stepen razvitka stalnog zuba diktiraju tip promena. Posledice na stalnim zubima neće biti iste kod intruzija koje su se dogodile kod dece u drugoj ili u petoj godini. Prema studiji Andreasena i Ravna najviše posledica po stalne zube ostaviće povrede mlečnih zuba nastale u uzrastu dece od 1-2 godine (63%), zatim od 3-4 (53%), pa od 5-6 godina (24%). Terapijski postupak je takođe od bitnog značaja za konačni ishod. Hitnim vađenjem intrudiranog mlečnog zuba može se u nekim slučajevima sprečiti nastajanje težih promena na stalnim zubima i obrnuto, neblagovremena intervencija može dovesti do posledica koje dovode u pitanje opstanak stalnog zuba. Promene na stalnim zubima nastale povredama mlečnih zuba mogu biti različite i javljaju se od blagih promena boja na gleđi, težih defekata krunica pa i do potpunog gubitka zametka stalnog zuba. Na osnovu patohistoloških promena i kliničkog izgleda, koje su nastale posle trauma mlečnih zuba Andreasen razlikuje sledeće promene na stalnim zubima: • bela ili žuto smeđa diskoloracija gleđi • žuto smeđa diskoloracija gleđi sa cirkulamom hipoplazijom • dilaceracija krunice • duplikatura korena • vestibularna angulacija korena • lateralna angulacija ili dilaceracija korena • delimični ili potpuni zastoj razvitka korena • sekvestracija zametka stalnog zuba • poremećaj nicanja

Bele ili žuto smeđe diskoloracije gleđi se klinički uočavaju kao jasno ograničene promene na lab i jalnim površinama stalnih centralnih sekutića. Po obimu i boji se mogu javiti od minimalnih i malo uočljivih blagih pega, pa do širokih i intenzivnih diskoloracija, kod kojih se ponekad uočava i blaga hipoplazija. Eksperimentalno je ustanovljeno da je nastanak diskoloracije posledica traume pri čemu je redukovani zubni epitel metaplazirao u višeslojni pločasti. Zbog traume nastaje poremećaj maturacije pri čemu se organski matriks stvara normalno. Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze sve diskoloracije nastale kao posledica hroničnog periapikalnog procesa na apeksima mlečnih zuba. Diskoloracije na labijalnim površinama se mogu javiti kod povrede zuba u dece uzrasta od 2—7 godina i ne mogu se isključivo pripisati povredama mlečnih zuba, mada nastaju najčešće od intruzija koje prouzrokuju oštećenja zametaka stalnih zuba. Žuto smeđa diskoloracija gleđi sa cirkularnom hipoplazijom se klinički uočava kao poremećaj boje gleđi praćen uskom, linijskom hipoplazijom gleđi koja obuhvata krunicu zuba. Javlja se nakon intruzija mlečnih zuba u dece uzrasta do dve godine, a rendgen snimkom se mogu otkriti i pre nicanja stalnog zuba. Smatra se da ovaj defekt nastaje tako što prilikom intruzije vrh korena mlečnog zuba ošteti odontoblastični sloj što remeti normalnu mineralizaciju gleđi. Žuta diskoloracija nastaje zbog krvarenja izazvanog traumom, koje može prodreti u zonu mineralizacije. Direktni udarac vrha korena mlečnog zuba u gleđni matriks pre potpune mineralizacije izazvaće oštećenje ameloblasta i pomeranje tvrdog, već formiranog sloja gleđi prema mekom, nemineralizovanom delu, što će se klinički odraziti pojavom cirkularne hipoplazije. Dilaceracija krunice stalnog zuba se događa pri intruzijama mlečnih zuba, kada vrh korena usled jakog udarca pomeri već mineralizovani veći deo krunice stalnog zuba prema mekom nemineralizovanom cervikalnom delu. Krunica zuba je zbog udarca nagnuta prema labijalno kod gornjih sekutića. Zubi sa dilaceracijom krunice veoma često otežano niču ili ostaju impaktirani. Tvorevina slična odontomu se klinički uočava u obliku tvrdih naslaga nepravilnog oblika na labijalnim površinama centralnih sekutića u gornjoj vilici. Ove promene slične gleđnim perlama nastaju na stalnim zubima usled intruzije mlečnog zuba, koja se dogodila u vreme stvaranja gleđi (6 meseci do 1,5 godine).

Stomatolog

29

AKTELNOSTI

POVREDA ZAMETAKA STALNIH ZUBA

AKTELNOSTI

Direktni udarac vrha korena mlečnog zuba u gleđni matriks pre ili u toku mineralizacije oštećuje, pomera ili nabira nedovoljno mineralizovani sloj gleđi i dentina koji se naknadno nepravilno mineralizuje. Duplikacija korena je izuzetno retka komplikacija a nastaje tako što, usled intruzije, koren mlečnog zuba, u vreme kada je stvorena polovina krunice, prodire i čepa cervikalni deo krunice, odvajajući ga na dva dela, pri čemu se stvaraju dva korena. Vcstibularna angulacija korena se uočava na rendgen snimcima kao savijenost dela korena koja je nastala intruzijom mlečnog zuba u uzrastu dece od 2—5 godina. Posledica je direktnog udarca vrha korena mlečnog zuba u formirani deo stalnog zuba koji se usled udarca pomera prema mekom neformiranom delu korena koji kasnije nastavlja razvitak pod uglom. Neki autori smatraju da vestibularna angulacija korena nije posledica direktne traume, već može nastati posle rane traumatske ekstrakcije mlečnog zuba, posle čega se, usled povrede stvara fibrozno ožiljno tkivo. Ožiljno tkivo otežava nicanje stalnog zuba, usled zastoja nastupa vestibularna angulacija korena (Meyer — Stewart). Lateralna angulacija ili dilaceracija korena se otkriva rendgen snimkom na kojem se uočava mezijalna ili distalna savijenost korena. Nastaje zbog intruzije ili traumatske ekstrakcije mlečnog zuba kod dece uzrasta od 2—5 godina. Retko se javlja, a najčešće su oštećeni centralni incizivi u gornjoj vilici. Način nastajanja lateralnih angulacija je identičan patogenezi vestibularnih angulacija. Zubi sa dilaceracijom korena spontano niču mada su često u infraokluziji. Delimični ili potpuni zastoj razvitka korena nastaje najčešće usled traumatske ekstrakcije mlečnog zuba, pri čemu je došlo do oštećenja Hertwigovog epitelnog omotača stalnih

30

Stomatolog

zuba. Zbog toga izostaje dalji razvoj korena, zub je poluimpaktiran, a ako nikne, luksira se, jer je potporni aparat nedovoljno razvijen. Na rendgen snimku se uočava nedostatak korena, a najčešće posle nicanja dolazi do eksfolijacije zuba. Sekvestracija zametka stalnog zuba je retka komplikacija, a nastaje u onim slučajevima kada se posle intruzije zuba pojavi infekcija koja zahvata i zametak stalnog zuba. Ukoliko se to dogodi u periodu kada je formirana samo krunica zuba ili i neznatni deo korena, zapaljenjski proces će izazvati razaranje potpornog aparata, erupcija će biti ubrzana a završiće se eksfiolijacijom. Poremećaj nicanja stalnih zuba nastaje zbog fibroznog ožiljnog tkiva koje se stvara posle rane traumatske ekstrakcije mlečnih zuba, naročito ukoliko je trauma bila praćena lacerokontuzivnim povredama gingive ili usled pomeranja klice stalnog zuba direktnim udarcem vrha korena mlečnog zuba. Fibrozni ožiljak tkiva može otežati nicanje i izazvati druge komplikacije (vestibularna angulacija). Stalni zubi nakon povreda mlečnih zuba mogu nicati normalno, ali je najčešće njihovo nicanje usporeno i u proseku kasni oko 6 meseci do godinu dana. Zahvaljujemo se profesoru Beloici na ustupljenom materijalu. Veliko nam je zadovoljstvo što smo u prilici da na ovaj način čitaocima predstavimo ovu izuzetnu knjigu, jer samo uvid unutar korica čitaocu pruža saznanje šta dobija kupovinom knjige. Knjiga se može kupiti: • Na Klinici za dečiju i preventivnu stomatologiju stomatološkog fakulteta u Beogradu, kod glavne sestre (tel 0648980011), • u skriptarnici Stomatološkog fakulteta u Beogradu, • u firmama Neodent u Beogradu i Hipokrat sistem u Novom Sadu i Beogradu.

AKTELNOSTI

Dr Goran Jovanović

TRUDNOĆA I POROĐAJ Računajući od prvog dana poslednje menstruacije, trudnoća traje 280 dana, odnosno 40 nedelja ili 10 lunarnih meseci. Prema preporuci Svetske zdravstvene organizacije pobačajem se smatra prekid trudnoće do 20. nedelje graviditeta, odnosno do težine fetusa od 500 grama. Izbacivanje produkata začeća posle 20. nedelje je porođaj (po starijoj definiciji posle 28. nedelje). Približni termin porođaja, ukoliko se računa od prvog dana poslednje menstruacije određuje se pomoću Naegeleove formule dodavanjem 7 dana i oduzimanjem 3 meseca. Ovo važi za žene čiji menstrualni ciklus traje 28 dana. Ukoliko postoji odstupanje, formula je sledeća: 1. dan poslednje menstruacije + 7 dana - 3 meseca +/- broj dana odstupanja od 28 dnevnog ciklusa. Inače trajanje trudnoće može se odrediti i prema datumu oplođavajućeg snošaja, prvim pokretima ploda i dr. Prema vremenu kada nastupa, porođaj može biti: - partus praetemporarius - prevremeni (do kraja 37. nedelje), - partus temporarius - ročni (od 28. do 42. nedelje) i - partus posttemporarius - postterminski (posle 42. nedelje).

PROMENE U TRUDNOĆI Implantacijom oplođene jajne ćelije i njenim daljim razvojem u organizmu trudnice nastaju značajne promene uzrokovane hormonima koje luče ćelije trofoblasta posteljice, nove endokrine žlezde. Hormoni posteljice su: horionski gonadotropin, estrogen, progesteron i humani placentni laktogen. Svaki od njih ima specifičnu ulogu tokom trudnoće. Hormoni, a takođe i druge specifične supstance dovode do promena na telu trudnice, ali takođe i u psihičkoj sferi. Ove promene su morfološke i funkcionalne, a dele se na promene genitalnih organa i ekstragenitalne promene. One zahvataju gotovo sve organe i organske sisteme a rezultat su prilagođavanja organizma trudnice novim uslovima i potrebi normalnog razvoja i dovršavanja trudnoće. Organizam trudnice, u celini, a posebno vitalni organi kao srce, pluća, bubrezi i jetra izloženi su tokom trudnoće povećanom naporu, jer njihova funkcija treba da zadovolji potrebe ne samo majke, već i ploda.

Promene u KARDIOVASKULARNOM SISTEMU su značajne. Zapremina krvi se povećava za oko 1500 ml, dok se brzina protoka ne menja značajno. Arterijski pritisak se neznatno menja. Venski pritisak se u donjim ekstremitetima povećava nekoliko puta što uslovljava pojavu edema pri dugotrajnom stajanju i varikoziteta u predelu vulve i v. safene. Minutni volumen srca se povećava za 30%, a frekvencija za 15 otkucaja. U oko 15% trudnica se javlja hipotenzivni sindrom ili tzv. sindrom donje šuplje vene u odmakloj trudnoći pri ležanju na leđima. Pri tom nastaje kolapsno stanje koje se manifestuje znojenjem, bledilom i gubitkom svesti. Jednostavnom promenom položaja na bok stanje se brzo normalizuje. Sindrom nastaje zbog pritiska uvećanog uterusa na donju šuplju venu, što smanjuje dovod krvi u desnu pretkomoru. U RESPIRATORNOM SISTEMU nama značajne promene frekvencije disanja, ali se povećava respiratorni volumen na račun povećanja volumena jednog udisaja zbog povećane potrebe za kiseonikom. Karakteristične su promene u DIGESTIVNOM SISTEMU pri čemu se u početku trudnoće javljaju mučnina, povraćanje i pojačana salivacija. Kasnije, tokom trudnoće, česta je pojava opstipacije zbog delovanja progesterona na glatke mišiće creva. Javlja se holestaza, holestatski pruritus ili čak ikterus, takođe zbog delovanja progesterona na tonus i motilitet žučne kese i žučnih puteva, dok se funkcionalni testovi jetre ne menjaju značajno. BUBREŽNE FUNKCIJE u trudnoći su povećane. Protok krvi kroz bubrege se povećava već u prvom tromesečju od 900 ml na 1200 ml u minuti. Glomerularna filtracija se povećava od 90 ml na 140 ml u minuti, a pošto se tubularna resorpcija ne menja povećava se izlučivanje otpadnih materija: ureje, kreatinina i mokraćne kiseline. Izlučivanje vode se smanjuje od 30 ml na 10 ml u minuti u zadnjem tromesečju bez remećenja normalne diureze i metabolizma Na i K. Retencija vode je mala i iznosi 7 do 10 litara, pri čemu veći deo otpada na fetus, placentu, plodovu vodu i uterus, a samo mali deo na ekstracelularnu tečnost (1 do 2 litra u trudnica bez edema). Zbog hormonskog i mehaničkog uticaja dolazi do urostaze i stvaranja uslova za razvoj urinarne infekcije. HEMATOPOETSKI SISTEM je izmenjen u smislu prisustva relativne “fiziološke” anemije. Korpuskularni elementi krvi su u porastu, ali se njihov broj na jedinicu zapremine smanjuje, zbog još većeg porasta cirkulirajuće tečnosti, tako da je prisut-

Stomatolog

31

AKTELNOSTI

na hemodilucija. Takođe je prisutno i protektivno povećanje osnovnih činilaca koagulacije. Vreme koagulacije postaje kraće tako da trudnoća predstavlja razdoblje hiperkoagulabilnosti. S METABOLIČKOG ASPEKTA trudnoća je izrazito anaboličko razdoblje. Retencija proteina iznosi nešto preko 900 g. U metabolizmu ugljenih hidrata, zbog značajnih hormonskih promena, nastaje rezistencija perifernog tkiva na insulin. Utilizacija glukoze je pogoršana. Glukoza čini osnovni izvor energije. Javlja se hiperplazija Langerhansovih ostrvaca sa hiperinsulinemijom i subjektivno pojačana glad. Tokom trudnoće se progresivno povećava koncentracija ukupnih lipida, holesterola i triglicerida. Nakupljena količina masti iznosi oko 3,5 kg, što uz retenciju belančevina predstavlja energetsku rezervu od skoro 40000 kalorija za laktaciju u babinjama. U trudnoći postoji povećana potreba za gvožđem od oko 1 g, a takođe za Ca i P. Kod nedovoljnog unošenja ili loše apsorpcije Ca u retkim slučajevima dolazi do apsorpcije Ca iz kostiju majke pri čemu su zubi manje pogođeni. Promene u PSIHIČKOJ SFERI su u vidu blage depresije, osećaja umora, iscrpljenosti, pospanosti ili povećanog stepena ekscitacije. U toku normalne trudnoće ne postoje promene na organima čula. Promene ukusa i mirisa su psihogenog porekla.

STOMATOLOŠKI ASPEKTI TRUDNOĆE Trudnoća i tkiva usne duplje Mnoge trudnice zanemaruju svoje oralno zdravlje i izbegavaju redovne stomatološke preglede i blagovremenu sanaciju oboljenja usta i zuba. U toku trudnoće je registrovana češća pojava oboljenja parodoncijuma što se objašnjava povećanim uticajem polnih hormona na šta se nadovezuje negativan uticaj lokalnih faktora. Najčešće promene su na gingivi u vidu: 1. Gingivitis gravidarum - karakteriše se uvećanjem interdentalnih papila koje sa preostalom gingivom imaju boju maline. Pripojna gingiva postaje glatka i sjajna. Promene su najuočljivije u predelu donjih frontalnih zuba. Blage provokacije, a nekad i spontano, dovode do krvavljenja. 2. Gingivitis hyperplastica gravidarum - u trudnoći se nekada razvija izrazita proliferacija gingive a naročito interdentalnih papila sa slikom hroničnog hiperplastičnog gingivitisa. Promene nastaju kao posledica proliferacije vezivnog tkiva usled čega gingiva postaje čvrste konzistencije. Predeli izrazite proliferacije perzistiraju i nakon porođaja uslovljavajući gubitak koštane mase alveola, što predstavlja prelazak u parodontopatiju. 3. Tumori trudnoće - su okruglaste solitarne promene na gingivi u predelu prednjih zuba. Crvenkste su boje, glatke površine i krvare prilikom mastikacije.

32

Stomatolog

U trudnoći je češća pojava karijesa. To se dovodi u direktnu vezu sa smanjenom higijenom usta i zuba (povećan broj mikroorganizama), učestalim povraćanjem kiselog sadržaja (hyperemesis gravidarum) i opisanim gingivitisom (bolja retencija dentalnog plaka). Relativno često se dešava da žene u već poodmakloj trudnoći imaju po nekoliko gangrenoznih zuba ili zaostalih korenova za ekstrakciju, što predstavlja idealni osnov za razvoj dentogenih infekcija, koje nekada mogu vrlo ozbiljno da ugroze zdravstveno stanje majke i fetusa.

Trudnoća i stomatološke intervencije Iako trudnoća ne predstavlja bolesno već fiziološko stanje stomatološki tretman trudnica zahteva određenu obazrivost u cilju maksimalne zaštite kako trudnice, tako i ploda detateta. Najveća pažnja stomatologa kod obrade trudnice treba da se posveti profilaksi, tj. insistiranju na redovnim i češćim (tromesečnim) kontrolnim pregledima. U okviru vizite trudnica se detaljno upoznaje sa značajem pravilnog održavanja oralne higijene i ulozi fluorida u prevalenciji oboljenja usta i zuba. Trudnicama se savetuje da, počev od četvrtog meseca trudnoće do kraja laktacije, svakodnevno uzimaju fluoride (1 mg). Stomatološka nega trudnica podrazumeva: lečenje svih karijesnih zuba koji se mogu spasiti, zamenu loše postavljenih plombi i napravljenih krunica ili drugih protetskih radova, neutralisanje faktora koji prouzrokuju oboljenja parodoncijuma i ekstrakciju zuba ili drugih hirurških intervencija kada ne postoji bilo koja druga mogućnost lečenja. Prilikom uzimanja anamneze trudnicu treba pitati sledeće: “Koji ste mesec trudnoće?”, “Da li je to prva trudnoća?”, “Da li je prošla trudnoća bila normalna?”, Da li idete na redovne kontrole?”, “Da li primate lekove za održanje trudnoće?” i “Da li ste imali spontane pobačaje ili prevremene porođaje?”. Ni jedan zahvat iz domena preventivne i restorativne stomatologije u toku trudnoće nije kontraindikovan. Po pravilu, to isto važi za ekstrakciju zuba. Ukoliko se iz anamneze stekne utisak da je trudnoća normalna ekstrakcija zuba se može bezbedno sprovesti bez obzira na mesec trudnoće. Veće i komplikovanije hirurške intervencije elektivnog karaktera se odlažu za period posle porođaja. Trudnoća može da bude emocionalno i fiziološki stresna. Stoga se preporučuje primena nefarmakološkog protokola za smanjenje uznemirenosti. Ako se pacijentkinja nalazi u poodmakloj trudnoći prilikom rada treba izbegavati ležeći položaj, jer sadržaj materice može vršiti pritisak na venu kavu inferior izazivajući venozno vraćanje krvi u srce. Prilikom obrade trudnice postoje dve oblasti kod kojih, zbog potencijalne opasnosti od genetskog oštećenja fetusa, stomatolog mora da bude posebno obazriv. To su dentalna radiografija i primena medikamenata. Sve stomatološke intervencije koje zahtevaju radiografisanje korena zuba kod trudnice treba odložiti. Ukoliko to nije moguće moraju se preduzeti sve mere opreza, što podrazu-

U određenim situacijama u toku trudnoće je indikovana antibiotska terapija i tada se mora voditi računa o postojećim saznanjima i iskustvima. Penicilinski preparati su se pokazali kao najsigurniji zbog najmanje toksičnosti. Za njima dolaze cefalosporini, a onda ostali antibiotici. Antibiotici koji sadrže tetracikline su strogo kontraindikovani. Ukoliko se primene od trećeg meseca trudnoće mogu dovesti do strukturalnih anomalija gleđi i dentina (tetraciklinska hipoplazija). Tetraciklini se vezuju za kalcijum gleđi i dentina gradeći nerastvorljivi tetraciklin-kalcijum ortofosforni kompleks koji se manifestuje u vidu diskoloracije u različitiim nivoima krunice zuba. Primena tetraciklina u drugom tromesečju može usporiti rast fetusa, a u poslednjim mesecima trudnoće u većim dozama može prouzrokovati toksičnu tetraciklinsku hepatopatiju. Isto tako, u toku graviditeta iz bezbednosnih razloga nije preporučljivo primenjivati sulfonamide, klindamicin, metronidazol, hloramfenikol i eritromicin, dok aminoglikozide treba davati uz oprez. Što se tiče primene ostalih medikamenata svakako ih treba izbegavati. Tu se misli na sedative, trankilanse, anksiolitike, hipnotike, nesteroidne antiinflamatorn lekove, kortikosteroide itd. Primena lokalne anestezije u toku trudnoće nije kontraindikovana. Međutim, zbog mogućeg negativnog delovanja na gravidni uterus ne treba upotrebljavati anestetike koji u sebi, kao vazokonstriktor, sadrže felipresin (prilocain - Citanest). Nije indikovano da se stomatološke intervencije vrše u opštoj anesteziji ili sedaciji i treba ih primenjivati samo onda kada je to neophodno i ako je moguće u poslednjim mesecima trudnoće.

Praktične preporuke kod obrade trudnice 1. Normalna trudnoća - ekstrakcija zuba bezbedna. 2. Nesigurna anamneza - ginekološka saglasnost. 3. Odložiti teže oralnohirurške zahvate, ako je moguće, posle trudnoće. 4. Izbegavati rendgen snimanje osim ako nije neophodno - obavezna upotreba zaštitne kecelje. 5. Pridržavati se nefarmakološkog protokola za smanjenje stresa. 6. Postaviti trudnicu u uspravan sedeći položaj. 7. Primeniti anestetike amidne skupine - kontraindikovan felipresin kao vazokonstriktor. 8. Izbegavati primenu medikamenata sa teratogenim efektom - ako je potrebno konsultovati ginekologa. Pre četiri godine sam imao priliku da se prvi put sretnem sa knjigom profesora Jovanovića. Na prvi pogled knjiga me je privukla svojom jednostavnošću i jasno definisanim stavovima za važna stomatološka pitanja. Na moje zaprepaštenje velika većina kolega sa kojim sam ja dolazio u susret nije imala priliku da se upozna sa sadržajem knjige. Želja nam je da vam na ovaj način predstavimo, po našem mišljenju, ovu izuzetnu knjigu i da se nadamo da će na vas ostaviti isti utisak. dr Milan Uzelac

Adresa za korespodenciju: Prof. dr Goran Jovanović Odeljenje za oralnu hirurgiju Klinika za stomatologiju Medicinski fakultet Bulevar dr Zorana Đinđića 52 18000 Niš Tel. O18538655 O641437279 e-mail: tijanicm&yahoo.com

Stomatolog

33

AKTELNOSTI

meva obaveznu upotrebu zaštitne kecelje i snimanje samo onih površina koje zahtevaju intervenciju. Treba imati u vidu da je rendgen snimanje u zadnjem tromesečju trudnoće manje štetno za plod nego u predhodnom periodu, naročito prvom tromesečju, kad je najizraženija organogeneza fetusa.

Proslava je imala za cilj da okupi sve zainteresovane kolege i podseti da se Komora svih ovih godina uspešno borila za unapređenje struke i da je neophodno da se sa tim i dalje nastavi. Koktel dobrodošlicu otvorio je sadašnji predsednik dr Zoran Stamatović i svojim govorom napravio kratku retrospektivu dosadašnjeg rada. Komora privatnih doktora stomatologije postoji od 1987. godine, kao strukovna asocijacija koja prati rad preko 1000 stomatoloških ordinacija. U ovom vremenskom periodu svojim aktivnim radom uspela je da organizuje: • 9 „STOMATOLOŠKIH DANA“ (sa edukativnim sadržajem uz podršku Stomatološkog fakulteta,VMA i kolega iz privatne prakse); • 5 skupova „BEODENTAL EXPO“ izložbi stomatološkog materijala i opreme; • niz humanitarnih akcija (teniski turnir, basket turnir,

Treba naglasiti da je dosadašnji rad bio usmeren pre svega na zaštitu stomatologa i pacijenata u okviru privatne prakse. Pemanentno smo informisali kolege o zakonskim merama i popularisali legalan rad. Upornim zalaganjem Komora je uspela da kod Ministarstva za zdravlje, odvoji stomatologiju od ostalih grana zdravstva i oformi Ekspertski tim koji bi radio na reformi stomatološke prakse. Na osnovu ovoga, može se videti da je Komora izdražala i položila test vremena, s obzirom da se zna da iza svega stoji volonterski rad i grupa entuzijasta.

Priredila Dr Danka Milosavljević Sekretar Komore

Stomatolog

35

INFO

D

ana, 26. maja 2007. godine, održana je proslava 20togodišnjice od osnivanja Komore privatnih doktora stomatologije Srbije, u Plato Club-u, u Beograđanci.. Skupu je prisustvovalo preko 70 članova, kao i počasnih gostiju, profesora Stomatoloških fakulteta.

pomoć Hilandaru, pomoć klinici za decu sa posebnim potrebama, opreracije u inostranstvu za decu); • pokrene časopis „Stomatolog“; • napravi saradnju sa brojnim trgovinskim firmama i proizvođačima dentalnog mateijala i opreme; • saradnju sa Stomatološkim komorama u Evropi i postane član Balkanaske asocijacije stoamtologa; • saradnju sa kompanijom Colgate-Palmolive, koji su ujedno i sponzori akcija i u organizaciji Komore, a koje imaju za cilj zaštitu i edukovanje pacijenata. Ovim putem im se zahvaljujemo na saradnji sa željom da se ona nastavi.

INFO

D

r Tidu Mankoo i dr Laura Frost su 30tog novembra i 1 decembra u Budimpešti u hotelu Hilton ordžali dvodnevni kurs u vidu predavanja o savremenoj estetskoj stomatologiji. Dr Mankoo je bivši predsednik britanske akademije za estetsku stomatologiju, a sledeći predsednik evropske akademije. Predaje širom sveta na temu implantologije i rekonstruktivne stomatologije, a u Budimpeštu ga dovodi Mađarska akademija za estetsku stomatologiju. Prvi dan je bio posvećen protetskoj rehabilitaciji krunicama (bezmetalnim), mostovima, vinirima, delimičnim krunama, onley-ima kao i kompozitnim nadogradnjama. Drugi dan je ostavljen za estetiku u implantologiji. Glavne teme su bile dijagnoza i plan terapije, bez koga je nemoguće upustiti se u bilo kakvo lečenje, menadžment mekih tkiva, imedijatna implantacija, koštana i mekotkivna augmentacija i vrhunska protetska rekostrukcija. Poseban akcenat, i ono po čemu je dr Mankoo poznat, stavljen je na multidisciplinaran pristup u terapiji. Dr Laura Frost, ortodont u njegovom timu, predstavila je mogućnosti primene ortodoncije u rekonstruktivnoj i implantološkoj terapiji, kao i rešenja i rezultate koji timski rad nudi. Posle zajedničkog pregleda pacijenta i konzilijarno donete dijagnoze i plana terapije, započinje stomatološki tretman. Jednom nedeljno se članovi tima sastaju i diskutuju o napretku terapije. Na kraju, naravno, dolazi protetska rehabilitacija najsavremenijim materijalima, a brušenje i obrada zuba se radi pod uveličanjem od 4 do 9 puta. Samo ovakav pristup može garantovati predvidive i vrhunske rezultate, koje pacijenti danas očekuju, međutim, mora se napomenuti da su retko kad to spremni i da plate, čak i u zemljama zapadne Evrope. Postoje indicije da ćemo ovaj tandem iz samog vrha estetske stomatologije imati priliku uskoro da ugostimo u Beogradu.

O

beležavanje dana Stomatološkog fakulteta u Beogradu predstavlja centralni događaj u širokoj paleti stručnih skupova koje organizuje fakultet. Ove godine skup je obeležilo mnoštvo stranih predavača, ali i proverena imena stomatološkog fakulteta. U razgovoru sa dekanom Fakulteta, profesorom Dragoslavom Stamenkovićem saznali smo da uprava fakulteta ima osnovnu želju da mobiliše saradnju sa stručnjacima iz inostranstva, kako bi naše kolege imale priliku za lakši odlazak u njihove istraživače centre. Pored lakšeg odlaska mladih kolega na stručna usavršavanja inostrani profesori – “prijatelji stomatološkog fakulteta” doprinose promociji Stomatološkog fakulteta i širenju pozitivnih utisaka o našem fakultetu. Mi smo zamolili koleginicu dr Bojanu Malidžan da za vas izdvoji najbitnije utiske sa predavanja u čast dana fakulteta. Ovom priliko zahvaljujemo se dr Malidžan i nadamo se daljoj saradnju. 1. Prof. dr Marco Baldoni-Tissue Engineering in Oral Surgery: Use of Stem Cells-research and clinical protocols Predavač Stomatološkog fakulteta u Milanu je govorio o upotrebi stem-ćelija u savremenoj stomatologiji (konkretnije,u oralnoj hirurgiji) i o generalnim strategijama regenerativne medicine danas. Stem ćelije, bilo adultne, bilo embrinalne, koriste se u regeneraciji parodoncijuma, alveole, pulpe i gleđi, pri čemu je nerealno očekivati potpunu regeneraciju ovih tkiva. Suštinu ove metode profesor je objasnio na primjeru saniranja koštanih defekata-nakon uzimanja iz koštane srži, vrši se izolacija i diferencijacija stem-ćelija koje se zatim dodaju u kolagensku potku,čime se prekriva koštani defekt. Ova metoda budućnosti bi trebalo da zaživi u terapiji potpune ili djelimične atrofije kosti, kao i u traumatologiji, onkologiji, ortopediji (ne samo vilica). 2. Prof.dr Vinio Malagnino-Root Canal Preparation with NiTi Instruments:The Simultaneous Shaping with M-two Jedno od najzanimljivijih predavanja na ovom naučnom skupu održao je prof. Malagnino. On je predstavio upotrebu Ni-Ti instrumenata u simultanoj preparaciji kanala, nazvanoj tako zato što se nakon crown-down preparacije ulaza u kanal, dalja obrada kanala se, bez prekidanja, nastavlja stepbeck tehnikom. Sami instrumenti po izgledu podsjećaju na Hedštrom turpije-imaju 2 oštrice, manji broj spirala, koje su međusobno udaljenije od onih na Hedštrom turpijama, a postoji i razlika u dubini spirala, sto uz obilnu irigaciju Na-hipohloritom ili EDTA, omogućuje efikasnije uklanjanje debrisa. Materijal od kog su izrađene turpije daje im izuzetne fleksibilnost,

36

Stomatolog

što omogućava preparaciju čak i izuzetno povijenih kanala, lateralnih kanala, kao i raznovrsnih apikalnih delti. Mogućnost korištenja ovih instrumenata zajedno sa apeks lokatorom, kao i gore navedena svojstva, čine ih instrumentima izbora u savremenoj endodonciji. Treba spomenuti i odličnu prezentaciju, posebno vizuelizaciju upotrebe instrumenata na izvađenim i posebno hemijski tretiranim zubima, gdje vi zaista vidite da će zaista svaki mikron kanala biti adekvatno obrađen.

“Kako restauraciju učiniti što više prirodnom i sličnijom zubu?”, osnovna je tema predavanja prof. Jurića. Slična predavanja su već držali prof. Vulićević i prof. Marković na ranijim naučnim skupovima, tako da ni tema ni način postizanja “idealne” kompozitne restauracije nisu novina, ali predavanje u svakom slučaju treba izdvojiti, ako ništa drugo onda zbog zanimljive i duhovite prezentacije. Neki od osnovnih principa koje predlaže prof. Jurić kojima se postiže estetska restauracija zuba su: 1. smanjiti stres materijala slojevitim redanjem; 2. izbjeći stvaranje ružnog prelaza ispun-zub talasastim zakošavanjem gleđi; 3. izbjegavati stvaranje idealno glatke površine ispuna, jer zub djeluje mrtvo; 4. koristiti više boja.

INFO

3. Prof.Hrvoje Jurić-Estetske rekonstrukcije zuba kompozitnim materijalima: mogućnosti i ograničenja

D

ubai, mesto spoja tradicionalnog i modernog Orijenta, ove godine je od 24 do 27 oktobra bio domaćin Svetskog skupa stomatologa u organizaciji FDI - Svetske Stomatološke Federacije. Grad koji je na dobrom putu da postane jedna od svetskih metropola bio je čini se pravi izbor za jedan ovakav skup. Šarenilo nacija, naroda i običaja, koje inače krasi velike svetske kongrese, dodatno je bilo upotpunjeno orijentalnim duhom samog Dubaia i lokalnog stanovništva. Osnovu samog kongresa činila su predavanja predavača po pozivu koja su se odvijala sva četiri dana u čak deset sala

4. Prof. Zoran Rakočević-Značaj savremenih radiografskih metoda u diferencijalnoj dijagnozi lezija orofacijalne regije Prof. Rakočevićje prikazao kratak presjek radiografskih metoda, pokazavši istovremeno na prednosti i mane svake od njih kroz jednostavnu komparaciju na kliničkim primjerima. Zahvaljujući kratkom osvrtu na razvoj i otkriće pojedinih metoda radiografisanja i adekvatnihm kliničkim primjerima, prof. je uspio da ovu ne toliko interesantnu temu ipak učini zanimljivom. 5. Mr sci.dr Ana Pucar-Povezanost kliničkih parametara parodontopatije i prisustva bakterijskih DNK u aterosklerotičnim krvnim sudovima Predavanje je započeto uopštenim uvodnim djelom o parodontopatiji , njenim uzrocima i simptomima. Njena istraživanja, vršena u saradnji sa doktorima KCS su ukazala na činjenicu da u aterosklerotičnim krvnim sudovima postoji prisustvo oralnih bakterija. Kod oboljelih od parodontopatije dolzi do tranzitorne bakterijemije prilikom kiretaže i prilikom svakog pranja zuba, ali je ipak utvrđena nešto češća korelacija između težih oblika parodontopatije i prisustva Porf.gingivalis i P.intermedia.

modernog kongresnog centra. U mnoštvu tema i predavača svako je mogao da napravi svoj izbor i na miru se posveti temama koja ga najviše zanimaju. Ovaj osnovni naučni program kongresa bio je propraćen i poster i oralnim prezentacijama stomatologa iz celog sveta. U okviru kongresa organizovana je velika izložba stomatološkog materijala i opreme, na kojoj je svoje mesto našlo preko 200 najpoznatijih svetskih proizvođača. Oni su, na

Stomatolog

37

N

INFO

a dan 25. maja 2007. u amfitatru Sava Centra održan je naučni skup “Gradivni materijali u stomatologiji”. Organizator skupa, profesor Dragoljub Stamenković odredio je drugačiji pristup iznošenju problema. Cilj naučnog skupa bio je dati odgovor na pitanje “zašto, a ne kako koristimo materijale”. Nit skupa je sačinjavala problematika biokompatibilnosti, ispitivanje starenja stomatoloških materijala, i predstavljanje najaktuelnijih materijala. Prisustvo predavača sa Stomatološkog fakulteta iz Beograda, Vojno medicinske akademije, Tehničkih fakulteta univerziteta u Beogradu, ali i iz Ljubljane i Maribora obećavalo je kvalitet.

svojim štandovima, serijom mini predavanja i prezentacija upotpunili ionako bogat naučni program kongresa. Premijerno je predstavljen i Etički priručnik za stomatologe u izdanju Svetske Stomatološke Federacije. Interesantna publikacija namenjena boljem razumevanju pojma stomatološke etike uopšte, kao i odnosa između stomatologa i pacijenta, stomatologa i društva i nas kolega stomatologa međusobno. Organizatori su se sa svoje strane pobrinuli da gosti iz celog sveta, u okviru kongresa i postkongresnih tura, kroz brojne izlete dobro upoznaju i zapamte lepote samog Dubaia i okolnih emirata. Pustinjski safari sa jahanjem kamila, bordovanje po dinama, turistički obilasci Abu Dabia i Dubaia, krstarenja po obalama Persijskog zaliva i Indijskog okeana, bili su samo neki od ponuđenih izleta. Sve u svemu po mišljenju autora FDI kongres u Dubaiu u potpunosti je opravdao očekivanja posetilaca, kako u naučnom, tako i u organizacionom smislu. Sa željom da sve više naših stomatologa u budućnosti nađe svoje mesto na sličnim dešavanjima koristim ovu priliku da vas obavestim da će se sledeći FDI kongres održati u Štokholmu u Švedskoj od 24 – 27 septembra 2008 godine. A za one koji ga iz opravdanih razloga propuste slede FDI kongresi 2009. u Singapuru i 2010. u Brazilu. Na vreme krenite sa pripremama...

dr Darko Milošević

38

Stomatolog

Ovaj skup je pokazao da je moguće, uz dobru organizaciju, privući slušaoce i za teške teme, kao da je ponekad probleme neophodno pogledati i iz drugog ugla u odnosu na ono što smo navikli. Uz rad neophodan za organizovanje skupa slušaocima je pripremljena i monografija (koja prati teme obrađene na skupu), što predstavlja jedinstven slučaj prilikom organizovanja ovakvih skupova, a brigu o posetiocim diže na jedan stepenik više. Pored saradnje koja je ostvarena sa predavačima sa Beogradskog univerziteta van Stomatološkog fakulteta, važno je spomenuti prisustvo predavača iz Slovenije, što pokazuje jasno opredeljenje naših prostora za otvoranje vrata novim idejama i saradnji. Najveću korist od ovog skupa su mogli poneti mladi istraživači sa Stomatološkog fakulteta, koji dolaze u kontakt sa problematikom stomatoloških materijala. Kuriozitet je izjava profesora Markovića da bi njegov rad na izučavanju problematike biokompatibilnosti stomatoloških materijala bio značajno olakšan, da je pre desetak godina znao profesora Čolića, koji je ovom prilikom predstavio načine za ispitivanje biokompatibilnosti. Istaknuto je da ispitivanje mehaničkih karakteristika materijala putem metoda konačnih elemenata, može predstavljati osnov naučnih istraživanja, a na istraživačima je da iskoriste pružena znanja. Za sve one kojima je ipak praktični rad na prvom mestu, korisne informacije obezbedili su prof Aleksandar Todorović, prof. Kosovka Obradović, ali i profesori Ljuba Marion i Dejan Marković. Profesor Todorović je pored upoznavanja sa različitim vrstama mašinski obradivih stomatoloških materijala (MOM), posebno istakao načine i razvoj obrade keramičkih materijala, razvoj CAD - CAM sistema za registrovanje i obradu MOM, ali i karakteristike i način obrade mašinski obradivih keramičkih ma-

INFO terijala. Poseban kvalitet predavanju profesora Todorovića dalo je razjašnjavanje nedoumica o vrstama i ponašanju različitih keramičkih materijala. Profesor Ljuba Marion je razjasnio pojmove vezane za nastanak, stvaranje i upotrebu cirkona u stomatološkoj praksi. Nasuprot dentalnim legurama, profesor Marković je predstavio probleme vezane za upotrebu kompozitnih i glas jonomer materijala, ističući kvalitet preparacije kaviteta i adekvatnu upotrebu materijala kao osnovu za uspeh. Na skupu su otvorena i mnoga bitna pitanja za stomatološku praksu: • Koliko jedan stomatolog okupiran problemima praktičnog izvođenja intervencija može da razume i informiše se po pitanjima bazičnog razvoja materijala? • Da li smo, kao struka, u mogućnosti da pacijentima pružimo biokompatibilne materijale? • Koliko nas uistinu zna sastave legura koje koriste naši tehničari? • Koliko zaštitnih procedura poznajemo, a koliko primenjujemo dok rukujemo amalgamima?

Počevši od skupa Gradivni stomatološki materijali Stomatološki fakultet iz Beograda organizator posetiocima svojih skupova ostavlja zbornike predavanja kao neku vrstu trajnog podsetnika na probleme obrađene na skupovima. Nadamo da će se ovakva praksa organizatora i nastaviti na svim sledećim stručnim sastancima. Ovom prilikom bi zamolili organizatore da materijal obogate i nekom vrstom „doktrinarnih stavova“ u oblasti koja je obrađivana na skupu. Potreba za definisanjem protokola je sve veća usložnjavanjem i povećavanjem broja terapiskih postupaka a niko nije pozvaniji od Stomatološkog fakulteta da te protokole definiše i predstavlja stručnoj javnosti.

N

a dan 27. oktobra 2007 godine održan je naučni simpozijum sa međunarodnim učešćem „Promocja oralnog zdravlja“ u organizaciji Kilnike za dečiju i preventivnu stomatologiju, Stomatološkog fakulteta u Beogradu. Promocija oralnog zdravlja je pojam koji se pojavljuje nekih dvadeset godina i označava jedan sveobuhvatan pristup unapređivanju oralnog zdravlja u populaciji. Razne definicije se koriste da opišu ovaj pojam ali ukratko možeamo da kažemo da je reč o nastojanju da se iskoriste sva saznanja i iskustva u svim oblastima stomatološke delatnosti kako bi se definisali koraci kojima se najcelishodnije unapređuje oralno zdravlje kako zajednice tako i njenih posebnih skupina. Sveobuhvatan pogled na problem stekli smo zahvaljujući prisustvu velikog broja predavača gde pre svega vredi istaći prisustvo predavača iz Lidsa, Soluna i Milana. Organizator je učesnicima pored standardnog promotivnog materijala obezbedio i zbornik predavanja na engleskom i srpskom jeziku.

U kratkom razgovoru sa prof.dr Jack Toumbom i dr Marcelom Maddaloneom stekli smo utisak da ovi predavači nose veoma prijatna iskustva iz Beograda i da će se sa zadovoljstvom odazivati na pozive kolega sa Stomatološkog fakulteta. Pomenute predavače smo zamolili da nam ukratko pojasne i neka pi-

Stomatolog

39

tanja koja su u tesnoj vezi sa temama o kojima su pričali a nisu imali priliku da nam na to skrenu pažnju.

INFO

Dr Marcello Maddalone Klinički profesor ortodoncije Univerzitet Milano Bicocca, Italija • Kada je u zdravstvenu službu Italije uveden profil dentalnog higijeničara? Koliko dugo je trajao process integracije? Profil dentalnog higijeničara je nedavno uveden u zdravstveni system Italije a prvi studenti su diplomirali pre tri godine. Mi smo trenutno u prelaznom periodu ali process integracije napreduje izuzetno uspešno, nijedan diplomirani dentalni higijeničar nije imao teškoće u pronalaženju posla i svi izražavaju zadovoljstvo pozicijama koje su stekli. • Da li su postojali bilo kakvi otpori od strane stomatologa? Ukoliko jesu, čime su ti otpori opravdavani? Otpor nije postojao niti od strane stomatoloških udruženja niti od strane stomatologa a svi stručni skupovi danas nude i deo posvećen dentalnim higijeničarima. Koliko traje školovanje za dentalnog higijeničara u Italiji? Danas su dve mogućnosti na raspolaganju. Prvi program traje tri godine a drugi dodatne dve nakon završenog prvog programa. Svi univerziteti pretežno nude prvi program. • Kako i koliko dentalni higijeničar olakšava rad i organizaciju stomatološke ordinacije? Dentalni higijeničari sa svojim specifičnim nadležnostima u svim stomatološki granama, doprinose pripremi pacijenata za različite tretmane, saradnja u održavanju optimalnih parodontalnih razultata, optimiziranje i stabilizovanje ostvarenih rezultata. U bolnicama oni su glavni činioci u održavanju oralnog zdravlja kod kritičnih pacijenata kao i promociju i podršku oralnom zdravlju u školama. Oni takođe pospešuju regionalnu komunikacionu mrežu, dozvoljavaljući doktorima da usklađuju preventivne i terapijske postupke u unapređenju periodntalnog statusa i izbegavanja razvoja karijesa. • Koji nivo autonomije je prisutan u radu dentalnog higijeničara? Trenutno je stepen nezavisnosti u radu dentalnog higijeničara ograničen činjenicom da nesmeju da aplikuju anestetike i da se moraju konsultovati sa nadležnim stomatologom sveobuhvatan plan terapije. Iz tih razloga moraju da rade u bolnicama ili stomatološkim ordinacijama. • Kakav savet možete da uputite stomatolozima u Srbiji u vezi sa uvođenjem profila dentalnog higijeničara u zdravstveni sistem? Savetujem da stomatolozi u Srbiji prihvate instituciju diplomiranog higijeničara kao priliku da pospeše posao a ne

40

Stomatolog

kao potencijalni razlog za gubitak posla. Prisustvo dentalnog higijeničara će u osnovi pospešiti prihvatanje preventivnih i konzervativnih zahvata među pacijentima. Pacijenti će ubuduće obraćati više pažnje njihovom oralnom zdravlju i češće će posećivati stomatološke ordinacije. • Da li su dentalni higijeničari ravnomerno zastupljeni u nacijonalnoj sdravstvenoj službi i privatnoj praksi u Italiji? Trenutno su svi dentalni higijeničari u Italiji zaposleni u okviru privatnih praksi ali je za 2008 godinu zakazano regrutovanje za nacionalnu zdravstvenu službu. • Koji je odnos zarada stomatolog, dentalni higijeničar i stomatološka sestra u Italiji? Obično mesečna plata dentalnog higijeničara varira, u zavisnosti od iskustva, ali možemo reći da približno iznosi dvostruku platu stomatološke sestre.

Prof, dr Jack Toumba Profesor dečije i preventivne stomatologije Leeds dental Institut, UK • Šta možete da nam kažete o sastavu nosača fluorida sa produženim dejstvom i principima oslobađanja fluorida? Nosači fluorida sa produženim dejstvom su staklasti sporo otapajući nosači posebno sačinjeni od kalcijuma, fosfata sa natrijum fluoridom. U zavisnosti od specifične rastvorljivosti nosača (koja može varirati) otpuštanje fluorida može biti veoma sporo (tokom jedne godine) ili brzo (tokom jednog meseca). Proces proizvodnje je veoma složen i vezan je za usko stručna tehnološka znanja. Registrovanje patenta je trenutno u toku. • Koje su indikacije za upotrebu nosača fluorida sa produženim dejstvom? Indikacije za upotrebu su: Prevencija karijesa, prevencija karijesa korena zuba, zdravstveno ugrožene grupe stanovništva, grupe sa niskim socijalno/ ekonomskim statusom, kserostomija (I nakon zračenja), ortodontski pacijenti, preosetljivost dentina. • Koliko traje terapija sa nosačima fluoride I koja količina fluorida se oslobodi u ustima pacijenta tokom dana? Stabilno otpuštanje fluorida je registrovano tokom dve godine neprekidno održavajući nivo fluorida u salivi u koncentraciji od 0.11-0.17ppm. • Da li postoje faktori koji mogu uticati na izmenjen način oslobađanja fluorida ili je process otpuštanja stabilan tokom vremena? Nosač mora biti vlažan da bi otpuštao fluoride i stoga je pojačano otpuštanje fluorida tokom pjačane kiselosti u usnoj duplji naprimer konzumiranje kisele hrane ili ispijanje kiselih

napitaka. Stoga postoji pojačano oslobađanje fluorida u tom trenutku kada je najneophodnije da se spreči demineralizacija I pospeši remineralizacija. • Na koji način primenjujemo system? Jednostavno jetkanjem i bondiranjem se vezuje plastični držač za fluoridni nosač. Slično lepljenju ortodontskih bravica.

INFO

• Koliko često bi trebalo da se menja nosač fluorida? Preporučio bih zamenu jedan put godišnje, možda na dve godine. • Da li postoji mogućnost ili potreba za primenom više od jednog nosača fluorida? Da mi preporučujemo postavljanje dva nosača na bukalne povšine oba gornja prva molara. • Da li postoje neke kontraindikacije / preosetljivosti na bilo koju komponentu nosača fluorida? Ne, koliko mi to znamo. • Kolika je projektovana cena sistema za tržišta SAD i EU? Trenutno cena kompleta koji uključuje kiselinu, bond, kompozit, bravice i dva nosača fluorida iznosi 20$. Naravno svaki stomtaolog naplaćivaće različite cene svojim pacijentima.

T

radicionalno, evo već 4.-tu godinu za redom, u prvoj nedelji novembra, članovi sekcije SLD za oralnu hirurgiju i implantologiju imaju svoj skup, koji iz godine u godinu postaje sve značajniji i kvalitetniji. Skup sa međunarodnim učešćem, obično, odrazumeva par stranih predavača, međutim, ove godine smo prijatno bili iznenađeni. Deset stranih i veoma uglednih predavača, uz nekoliko najistaknutijih domaćih, zaista govore o visokom kvalitetu koji ovaj simpozijum sadrži.

Kao i ranijih godina, organizatori Prof. Dr Milan Jurišić i Doc. Dr Zoran Lazić svečano su otvorili skup i najvili prvog predača, dr Urban Ištvana iz Mađarske sa temom multidisciplinarnog pristupa u savremenoj stomatologiji. On nam je prikazao nephodnost sveobuhvatnog pristupa radi predvidivog rešenja i postizanja vrhunske estetike. Prikazavši neke vrlo interesantne i zahtevne slučajeve, na pravi način je otvorio ovaj skup. Zatim je predavanje imao dr Nikola Vasilić, koje je pretstavio novi implant „Nobel Active“ od firme Nobel Biocare-a i govorio o prednostima njegovog dizajna, njegovoj specifičnoj ugradnji ali i povećanoj stabilnosti implantata. O veličini inovacije govori i to da je neophodno završiti kurs radi potpunog savladavanja tehnike ugradnje. Dr Deitmar Weng, poznato ime u implantologiji je predavao o zbačaju mekog preiimplantnog tkiva i dogoročnoj prognozi u cilju održanja estetskog rezultata. Fokus njegovog predavanja je bio na obliku transmukoznog dela abatmenta i to najbolje sročeno u stihu : The bone sets the tone, the tissue is the issue, but is the screw the clue. Nakon ove sesije, firma Apexim imala je sponzorsko predavanje o proizvodima W&H kompanije, specijalizovanim za stomatologiju i oralnu hirurgiju, koji oni distribuiraju na našem tržištu. Dr Nikola Saulačić, nekadašnji asistent stomatološkog fakululteta u Beogradu a danas sa Univerziteta u Ženevi, održao je predavanje o oseodistrakciji kao mogućnosti uvećanja grebena kod velikih defekata, osvrnuvši se na biološki odgovor tkiva i mehanizam same distrakcije. Takođe na temu distrakcije, u terapiji hipoplastične mandibule ali i maksile, odlično se nadovezao Nebojša Jović sa VMA, prikazavši nekoliko uspešnih slučajeva lečenja oseodistrakcijom. Tematski se na ova predavanja nadovezao i Prof. Dr Živorad Nikolić prezentovavši nam izazove velikih koštanih rekonstrukcija, uglavnom bazirajući se na autotransplantaciji, kao i dilemu imedijatne ili odložene implantacije u tako rekonstruisane regije. O aktuelnosti ovog skupa govori i posebna sesija posvećena vezi implantologoije i ortodoncije, jednom od najsavremenijih pristupa u stomatološkoj terapiji. Na tu temu, Adriano Giacomo Crismani iz Austrije prezentovao je mogućnosti različitih implantih sistema kao dodatnog uporišta u ortodontskoj terapiji. Bilo je reči o klasičnim implantnim sistemima, palatinalnim implantima i mini implantima. Doc. Dr Vladimir Koković sa Klinike za Oralnu Hirurgiju Univerziteta u Beogradu, prikazao je mogućnost ortodoncije u predimplantacijskoj fazi. Ortodotsko pomeranje susednih zuba koji su migrirali u bezubi deo vilice i dobijanje adekvatnog prostora

Stomatolog

41

INFO za predvidivu implantaciju, lateralno pomeranje zuba koji za sobom ostavljaju zadovoljavajuću veličinu grebena ali i extruziju zuba indikovanih za vađenje radi uvećanja koštanog i mekog tkiva, što je od izuzetnog značaja u estetskoj regiji. Nakon ove sesije Galenika A.D. je imala sponzorsko predavanje o seriji proizvoda koji se koriste u stomatologiji, sa nagalskom na antibiotike, a zatim su počele usmene petominutne prezentacije. U subotu predavanja su započela sesijom o PRP-u (platelet rich plasma) i faktorima rasta. Dr Aleksandra Petković-Ćurčin i Dr Marija Bubalo sa Odeljenja za implantologiju, Klinike za maksilofacijalnu, oralnu hirurgiju i implantologiju, VMA su predstavile terapeutsku upotrebu ovih autolognih konstituenata plazme bogate trombocitima u biotehnologiji kao značajan korak u stimulaciji i ubrzanju mekotkivnog i koštanog zarastanja. Rezultati njihovih studija su pokazali da PRP ima veliki uticaj na koštanotkivnu regeneraciju i to naročito u periodu od prvih 6 nedelja nakon intervencije kada su faktori rasta prisutni u PRP. Dr Milka Gardašević, takođe sa VMA, prikazala je kliničke slučajeve i rezultate njenog istraživanja u primeni plazme obogaćene trombocitima (PRP) u cilju rekonstrukcije defekata koštanog tkiva vilica nakon hirurškog lečenja dentogenih cista u kombinaciji sa autolognim fibrinskim lepkom (FG) koji služi kao aktivni nosač faktora rasta. Prednosti ove metode nad standarnim otvorenim i zatvorenim metodama hirurškog lečenja viličnih cista su u smislu sigurnije i brže restitucije koštanog tkiva, eliminacije rizika transmisije humanim patogenim virusima, jer je završni produkt dobijen iz pacijentove krvi, kao i jednostavna primena i niska cena. Doc. Dr Zoran Aleksić sa Stomatološkog fakulteta u Beogradu, Klinike za parodontologiju i oralnu medicinu održao je predavanje o augmentaciji interdentalne papile sa isuficijen-

42

Stomatolog

tnim anatomorfološkim karakteristikama. Nove tendencije plastične rekonstruktivne hirurgije se sve više okreću tkivnom inženjeringu. Za razliku od PRP-a, za koji je Doc. Aleksić izneo ozbiljne sumnje, upotreba in vitro kultivisanih fibroblasta u visokoj koncentraciji kao i njihovo aplikovanje kao augmentaconi material ima posebno mesto u budućnosti plastične rekonstruktivne stomatohirurgije. Usledilo je sponzorsko predavanje firme Bredent iz Nemačke koji su predstavili cirkonijumske „White sky“ implantate. Svojstva titanijuma u implantologiji su uveliko poznata, ali se danas pokušava, pre svega zbog estetskih razloga, isprobati i neki drugi materijal. Sudeći po studji prezentovanoj u ovom predavanju,oseointegracija tekođe je postignuta i sa implantima od cirkonijuma. Kurt Ruffleux iz Švajcarske firme “Degradeble Solutions”, predstavio je njihov najnoviji proizvod “easy-graft”, sintetički zamenik za kost, koji se po aktiviranju ubrzo učvrsti radi dimenzione stabilnosti augmentirane regije. Sesiju u preimplantacijskoj pripremi otvorio je Karl Andreas Schlegel sa Friedrich Alexander Univerziteta u Nirnbergu. Njegovo predavanje nam je dalo sveobuhvatan i sistematičan prikaz, kao i protokole o izboru materijala za augmetaciju kosti, koji se zaista retko viđa. Sjoerd Smeekens sa Univerziteta u Frajburgu, donosi nam protetski pogled na estetiku u stomatologiji kroz par veoma izazovnih slučajeva koje je prikazao, sa posebnim osvrtom na proporcije prednjih zuba. Apostrofirao je da bez temeljne analize, ispravne dojagnoze i detaljnog plana terapije nije moguće postići vrhunske rezultate. Poslednja sesija bila je posvećena hirurgiji maksilarnih sinusa. Prvo predavanje na tu temu bilo je od dr Ivice Penđera, koji je predstavio endoskopsku tehniku hirurgije sinusa, njegove prednosti i mane. Cilj ove metode je da minimalnom invazivnošću ostvari najveću moguću korist za pacijenta, smanji mogućnost recidiva poštujući patofiziološke principe sluznice gornjih respiratornih puteva Dr Miroslav Andrić sa Klinike za oralnu hirurgiju Univerziteta u Beogradu, nadovezao se na prethodno predavanje. Standardna terapijski postupak kod hroničnih dentogenih sinuzitisa (uz sanaciju zuba uzročnika ili plastiku oroantralne fistule) podrazumeva operaciju maksilarnog sinusa Caldwell-Luc-ovim pristupom, međutim, endoskopska hirurgija sinusa sve više postaje metod izbora. Poslednje predavanje je održao dr Andreas Feloutzis sa Univerziteta u Ženevi, o osteotomskoj sinus-lift proceduri. U slučajevima kada želimo postaviti standardni (duži od 8mm) implant, u maksilu, gde u vertikalom smeru za to nemamo dovoljno raspoložive kosti, jednostavnom sinus-lift procedurom, uz pomoć standardizovanih osteotoma, stvaramo uslove za uobičajenu implantaciju. Diskusija se odvijala posle svake sesije i nemali broj puta je prerastala u pravu stručnu raspravu, nešto po čemu je ovaj skup oralnih hirurga i implantologa poznat, na zadovoljstvo svih prisutnih. Razlozi za uspešno održavanje ovakvog skupa leže u determinisanosti da se skup uvek održava u isto vreme, da se proširi uticaj u regionu, da se svake godine lestvica podiže i da se ide u korak sa savremenim naučnim tokovima iako ponekad izgleda da naša stomatologija to ne može da isprati. Nadamo se, a imamo i obećanje organizatora, da će sledeći skup biti još kvalitetniji i da će se Simpozijum oralnih hirurga i implantologa etablirati kao najznačajniji te vrste u regionu.

Otvaranje simpozijuma se odigralo u petak 15. juna sa početkom u 9.50 časova u ispunjenoj kongresnoj sali velikog hotela „Zvezda“, a skup je otvorila prof. dr Kosovka Obradović – Đuričić. Posle uvodne reči započela su predavanja a prvi prdavač bio je dekan stomatološkog fakulteta Prof. dr. Dragoslav Stamenković koji je govorio, kako je sam rekao, o njegovoj prvoj ljubavi – skeletiranoj protezi. Tema je bila specifičnost veze fiksnog i mobilnog dela kompleksne parcijalne proteze tj. planiranje male spojnice, sa posebnim akcentom na razliku i tip atečmena kao i njihovu ulogu i i strajnost u funkciji vremena. Prof. dr Aleksandar Todorović je kroz predavanje na temu Značaj i primena »Wax up« procedure, predstavio interesantnu novinu korisne u predprotetskoj analizi i planiranju terapije, koja se sastoji u izradi voštanog modela buduće trajne nadoknade. Doc. dr Slobodan Dodić sa predavanjem Estetska rešenja u rehabilitaciji pacijenata fiksnim nadoknadama, je kroz prikaze svojih slučajeva stavio akcenat na estetiku, uvek iteresantnu i izazovnu temu. Zaista jedno temeljno i sveobuhvatno predavanje na temu Tehnike adhezivnog cementiranja, iznela je Ass. dr Vesna Medić pojasnivši razne sisteme cementiranja i njihove osobine. Ass. dr Danimir Jevremović je na originalan način pokušao da nas upozna sa primenom kompjuterske CAD/CAM SLM tehnologije u izradi parcijalnih skeletiranih proteza, a dr Nikola Vasilić je na temu

Stomatolog

43

INFO

O

vogodišnji XIV SIMPOZIJUM PROTETIČARA SRBIJE, održao se u Vrnjačkoj Banji od 14 . do 17. juna, i kako su organizatori naveli, skup je bio posvećen širokoj problematici protetske rehabilitacije pacijenata, počev od ideje terapeuta do potpune realizacije postavljenog plana.

Kompjuterska izrada suprastrukture na implantatima prikazao mogućnosti upotrebe kompjutera u softverskm planiranju, izradi hirurškog stenta(vođice) za preciznu implantaciju, kao i izradi individualnih suprastruktura koje dorinose individualizaciji protetskog rada, a samim tim poboljšanju funkcije i estetike. Nakon predavanja je započela diskusija, a pitanja su predavačima bila postavljana od strane radnog predsedništva ali i učesnika, što je rezultiralo interesantnom diskusijom koje je činila i najinteresantnijij deo dana. Najviše pažnje je izazvalo predavanje Prof. dr Aleksandra Todorovića. Nakon toga je održano komercijalno predavanje dr Miše Kovačevića sa temom Biogal plus- akrilatni zubi prilagođeni »Vita ključu«, a nakon toga komisija u sastavu Doc. dr Slobodan Dodić i Ass. dr Slobodan Đurišić je obišla izložene postere i prodiskutovala sa autorima. Time je završen ovaj dan simpozijuma. U subotu 16. juna, predavanja su takođe počela u 10 časova, a u prvom delu dana je akcenat stavljen na bezube pacijente i totalnu protezu. Predavanja je započeo Prof. dr Željko Martinović sa temom Preliminarni funkcioni otisak, koji je predstavljen kao korisna međufaza u izradi totalne proteze. Prof. dr Ljljana Tihaček–Šojić je temom Gerantoprotetika – juče, danas, sutra ukazala na neophodnost promene stava da su stari pacijenti nužno i bolesni i da je nephodna promena stava stomatologa prema ovoj grupi pacijenata. Na ovo predavanje se odlično nadovezao Doc. dr Ivica Stančić temom Neinvazivna protetska rehabilitacija pacijenta starije dobi, takođe govoreći o nužnosti adekvatnijeg pristupa starim pacijentima. Još jedno predavanje vezano za bezzube pacijente održao je Doc. dr Srđan Poštić pod nazivom Kvalitet kosti bezubog grebena – primarni činilac u proceni uspeha terapije mobilnim akrilatnim protezama. Za promenu kursa predavanja, na ovom skupu protetičara, zaslužan je gost sa klinike za parodontologiju Doc. dr Zoran Aleksić koji je na temu Rekonstruktivna mukogingivalna hirurgija, ambiciozno pokušao da dosadašnju doktrinu da protetska rehabilitacija koja danasuu mnogome zavisi od ishoda implantacije i hirurgije, preokrene, i da celokupnu hirurgiju stavi u slulžbu pretetike. Sudeći po aplauzu, u tome će sigurno imati podršku protetičara. Poslednje predavanje i priliku da zatvori ovaj sipozijum imao je dr Dejan Lisjak sa temom Jednoseansna protetska rehabilitacija keramičkim nadoknadama, u kome je govorio o mogućnostima i primeni CEREC sistema, prikazujući neke od svojih najistaknutijih radova. Diskusija je započela odmah zatim, a najviše pažnje je dato predavanju Doc. dr Zorana Aleksića. Simpzijum su zatvorili Prof. dr Ljiljana Tihaček–Šojić i Doc. dr Ivica Stančić koji su ocenili da je ovogodišjni skup protetičara dobro ispraćen i da je prikazao kvalitetna predavanja od eminentnih predavača, a na kraju su najavili svečanu večeru za sve učesnike skupa u hotelu „Jezero“.

INFO

O

d 1 do 3 juna 2007. godine Vršac je ugostio oralne hirurge i implantologe Srbije ali i njihove goste iz inostranstva. Mesto okupljanje je bio hotel Vila Breg koji je drugu godinu za redom ugostio udruženje oralnih hirurga i implantologa Srbije. Po rečima organizatora skup je zamišljen kao prilika za odmor i druženje u prijatnom ambijentu, ali je planirano da se ovom prilikom prodiskutuju i aktuelne teme iz oralne hirurgije i implantologije.

Nakon večere u Vršačkoj pivnici koja je nagoveštavala dobro druženje i prijatan odmor subota je bila rezervisana za stručni sastanak koji je propratila i prezentacija stomatološke opreme u holu seminarske sale. Najviše pažnje, kada su promocije u pitanju, privukli su prezentacija stomatološkog lasera i zamenika za kost Easy – graft. Većina kolega nije mogla da odoli prilici i da svojeručno isproba spomenute proizvode. Zamenik za kost Easy-graft je pobrao više simpatija zbog primamljive cene, jednostvavne upotrebe, širokog spektra indikacija.

44

Stomatolog

Kada su oralne prezentacije u pitanju izdvojili bi predavanje dr Snežane Čolić “Apikalno marginalni defekti” kao i sponzorsko predavanje kojim su predstavljene mogućnosti IMTEC implantata. Predavanje dr Čolić nas je posetilo na uvek aktuelne endoparodontalne probleme, na mogućnosti rešavanja problema kao i prognozu u datim slučajevima. Precizan rad, sveobuhvatno sagledavanje problema i strpljenje su samo neki od preduslova za rešavanje velikih destrukcija nastalih kombinovanjem infekcije pulpe zuba sa destrukcijama potpornog aparata zuba. Jedno od retkih predavanja na stručnim sastancima oralnih hirurga koje za predmet nema implantologiju podsetilo nas je na složenost i lepotu posla oralnih hirurga. U okviru sponzorskog predavanja u kome su predstavljene mogućnosti IMTEC implantata najviše pažnje je pobudila mogućnost upotrebe mini implantata (SEDNEX) u nadoknadi jednog zuba. Kao indikacija su postavljene nadoknada gornjeg lateralnog sekutića ali i bilo kog od donjih sekutića. Nedostatak prostora i mase koštanog tkiva su iznjedrile ovu neuobičajenu indikaciju.Posebno je naglašena kompresija koštanih gredica koja se razvija tokom rada a iziskuje pažljiv rad zbog mogućnosti loma implantata i pomno postoperativno praćenje zbog sledstvene nekroze koštanog tkiva. Vreme nakon stručnog sastanka iskorišćeno je za druženje i odmor u SPA centru hotela VILA BREG a nastavilo se i do kasno u noć večerom u svečanoj sali hotela. Fakultativni izleti, obilazak poznatog Vršačkog brega i odmor u okviru hotela su obeležili poslednji dan sastanka. Vršac se pokazao kao pouzdana i prijatna destinacija za odmor a organizatori skupa su u potpunosti ispunili očekivanja. Na kraju bitno je reći da letnji sastanak Oralnih hirurga predstavlja skup koji ćemo nestrpljivo čekati i narednog leta.

Santiago Calatrava: Milwaukee Art Museum, Wisconsin, USA