Aso Modelo

 

ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL 1ª Via

EXAME:

(

) ADMISSIONAL (

(

) PERIÓDICO

) MUDANÇA DE FUNÇÃO

(

(

) DE RETORNO AO TRABALHO

) DEMISSIONAL

EMPRESA:

Médico Coordenador/ CRM

Nº: Objeto:

Contrato:

IDADE:

NOME: RG:

FUNÇÃO:  AGENTES 

FÍSICOS:

( ) RUÍDO (

QUÍMICOS: ( ( ) GASES

( ) VIBRAÇÃO

) RADIAÇÃO IONIZANTE

(

) SOLVENTES

(

) BENZENO

(

(

) GRAXA/ ÓLEO

) VAPORES

( ) POEIRAS NÃO FIB.

(

(

(

(

) FRI

( ) XILENO 

) CIMENTO/CAL

) POEIRAS FIBROGÊNICAS

BIOLÓGICOS: ( ) VÍRUS ( )ÁGUA DE COMBATE

(

) RADIAÇÃO NÃO-IONIZANTE

) TOLUENO (

) CALOR

(

) ESGOTO

(

) TINTAS

) FUMOS METÁLICOS (

) AR CLIMATIZADO CENTRAL

ACIDENTES: ( ) TRABALHO EM ALTURA ( ) ESPAÇO CONFINADO ( ) FERR FERRAM AMEN ENTA TA PE PERI RIGO GOSA SA ( )E )ELE LETR TRIC ICID IDAD ADE E ( )CO )COND NDUÇ UÇÃO ÃO DE VEÍC VEÍCUL ULO O

(

) COLE COLEÇÕ ÇÕES ES HÍDR HÍDRIC ICAS AS

ERGONÔMICOS: ( ) FORÇA  ( ) POSTURA ( ) REPETITIVIDADE ( ) COMPRESSÃO ( ) TENSÃO PSIQ. EXAMES COMPLEMENTARES 

( )HEMOGRAMA+PLAQUETAS ___/___/___ ( )EEG ___/___/___

(

( )GLICEMIA ___/___/___

)RAIO X TÓRAX PA ___/___/___

( ) ESPIROMETRIA ___/___/___

(

( ) Outros:

)ACUIDADE VISUAL ___/___/___ 

( )ECG ___/___/___

) ÁC. HIPÚRICO ___/___/___ ___/___ /___

( ) ÁC. TRANS TRANS-MUCONICO ___/___/___

(

(

( )AUDIOMET )AUDIOMETRIA RIA ___/___/___ 

) ÁC. METILHIPÚRICO ___/___/___ 

( ) RETICULÓCITOS ___/___/___

___/___/___

(

( )URINA I ___/___/___ 

) Outros:

___/___/___ 

 _____/_____/_______ 

DATA DE REALIZAÇÃO DOS EXAME CLÍNICO:

CONCLUSÃO (

) APTO

OBS.:

ASSINATURA E CARIMBO MÉDICO DATA: _____/_____/________ 

Declaro ter sido informado dos resultados dos exames acima específicados. ASSINATURA EMPREGADO / CANDIDATO: DATA: _____/_____/________ 

(

) INAPTO

 

PLANILHA DE EXAMES OCUPACIONAIS EMPRESA:

CONTRATO:

MÉDICO COORDENADOR:

CRM: DATA:

NOME

RG

APTO INA NAPT   PTO O GHR GHR

UN - RECAP  SMS/ SAÚDE 

   A    C    I    A    S    I    R    S    A    L    A    T    O    G    C    A    I    A     Í    O    I    U    M    I    U    C    L    S    I    U    Q   E    O    I    V      Q    S    F    T    A    O    A    P    N    I    P    I    I    B    C    A    A    S    R    N    Ç    Ç    A    U     Ê    N    N    R    T    P    E    E    T    S    I    E    O   O    U    D    D    D    D    O

/

   A    V    I    T    I    D    U    A    A    D    R    E    P

/

   A    I    R     Ó    T    A    A    A    I    C    A    L    R    I    C    I    U     Ó    G    T     Ó    D    C    A    L     É    I    C    R    O    P    I    I    O    D    P    R    T    R    E    R    A    S    E    U    O    C    R    N    A    A    I    A    I    A    I    I    G    G    G    G    S    O    O    O    O    E    L    L    L    L    Z    I    O    O    O    O    R    T    T    T    T    A    A    A    A    A    V    P    P    P    P

   L    A    R    U    R    C    /    L

   L    A    I    E    T    R

     A    N    I    A    O    U     Ã    G    S    S    N    N    E    I    E    T    A    T    E    I    R    B    N    R    E    P    A    I     É    I    D    H    H