ASO e Ficha Clinica

IDENTIFICAÇÃO Matrícula Funcional :

Função :

Nome : R.G.:

UF / Órgão Emissor :

Nascimento : ____/____/____

Unidade de Lotação : Exame realizado : Admissional

Periódico

Mudança de Função

Retorno ao Trabalho

Demissional

ANTECEDENTES PESSOAIS Você foi ou está sendo submetido a tratamento devido: Sim Não Doenças do Coração / Pressão Alta Diabetes Problemas Psiquiátricos Dores no Pescoço Ansiedade Dores nas Costas Depressão Dores nos Ombros Insônia Dores nos Cotovelos Hepatite Dores nos Punhos Hérnias Dores nas Mãos Doenças dos Rins Câncer

Você fuma ? Você bebe ? Pratica atividades físicas ? Já sofreu alguma fratura ? Já esteve internado ? Você tem problemas auditivos ? Você tem problemas de visão ? Você já fez alguma cirurgia ?

Sim

Não

Responda as questões abaixo: Sim Não Quantos Cigarros dia ? Ocasionalmente Frequentemente Qual ? Qual ? Qual motivo e tempo ? Qual ? Qual ? Qual ?

ANTECEDENTES PROFISSIONAIS Sim

Não

Já sofreu algum acidente de trabalho? Com emissão de CAT Já esteve afastado por mais de 15 dias ? Recebe indenização por acidente ou doença ocupacional ? Já passou por reabilitação profissional no INSS ?

Motivo : Motivo : Motivo : Motivo :

DEFICIÊNCIA Você é portador de alguma deficiência ? Sim Qual ? Física Auditiva

Não Visual

Mental

Múltipla

Assino a presente como prova de ter declarado a verdade

/ Local

/ Data

Assinatura do Funcionário

AVALIAÇÃO MÉDICA EXAME FÍSICO Pressão Arterial

D.U.M.

Peso

Altura

Circunferência Abdominal Presença de alterações ? Sim Não Qual ?

Região Cabeça e pescoço Pulmões Coração Abdome Torax Membros Inferiores Coluna Pele

Membros Superiores Sim

Não

Ombro

Cotovelo

Punho

Mão

Lado D E

Deformidades Edemas Cistos Sinoviais Limitação de Movimento Diminuição da Força Dor (Palpação/Movimento) Testes Especiais Lado Teste realizado Sinal de Phalen Sinal de Filkeinstaein Sinal de Tinel Teste de Neer Teste de Yergason

Positivo

Negativo

D

E

DEFICIÊNCIA Existe a presença de alguma deficiência? Qual ? Física Utiliza dispositivo para locomoção?

Auditiva Não

Visual Sim

Não Sim Mental Múltipla Qual? ____________________________

DIAGNÓSTICOS IDENTIFICADOS E14 E66 F32 F41 F99 G47

Diabetes Obesidade Depressão Ansiedade Psíquico Insônia

I10 I42 M54 M65 M79 Z32

Hipertensão Cardiovascular Dorsalgias Tendinopatia Osteomuscular Gravidez

Observaçoes:

Funcionário submetido nesta data ao Exame Médico Ocupacional e considerado: Apto (a)

Inapto (a)

Obs.: A conclusão acima constará no ASO - Atestado de Saúde Ocupacional / Local

/ Data

Médico Examinador Assinatura / Carimbo