Askep Viral Infection

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN VIRAL INFECTION PADA Ny. A 1.

Identitas Pasien (Data Umum)

 Nama

: Ny. A

Umur

: 90 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

 No. RM

: 012372

Alamat

: Desa Dukuhmaja 3/3 Luragung

Penanggung Jawab : Tn. S Umur

: 67 tahun

Alamat

: Desa Dukuhmaja 3/3 Luragung

Pada tanggal 06 April 2017 jam 16.30 WIB pasien masuk ke ruangan ICU lewat IGD dengan menggunakan brancard dan kondisi di ruangan tirah baring. Tidak mempunyai riwayat alergi dan tidak memakai benda dan barang berharga. Dokter Pemeriksa IGD : dr. Rika Dokter yang Merawat : dr. Dirga Sppd. Diagnosa Masuk

: Obs. Febris e.c DHF, TF + HT + CAD

Kesadaran

: somnolen

Tekanan Darah

: 231/131mmhg

 Nadi

: 57x/menit

Respirasi

: 32x/menit

Suhu

: 38,1℃

Spo2

: 99% Orientasi ruangan dilakukan kepada pasien dan keluarga meliputi :



Identitas perawat



Ruangan



Kamar mandi



Tata tertib dan waktu berkunjung



Lemari pakaian



Waktu dokter visite

2.



Waktu makan



Laundry dan tempat jemur



Kantin



Mushola

Riwayat Kesehatan Pasien

Keluhan utama pasien

: Demam 5 hari.

Riwayat penyakit sekarang : keluarga mengatakan pasien demam sejak 5 hari yang lalu disertai mual, muntah dan batuk. Nafsu makannya pun  berkurang dikarenakan adanya rasa mual dan muntah. Pasien belum pernah dirawat sebelumnya. Penyakit yang  pernah diderita adalah Hipertensi. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok aktif. Dan tidak pernah menjalani tindakan pembedahan apapun.

3.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam hubungan dan keturunan keluarga, ayah pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi.

 Pasien

4. Riwayat Psikososial Dan Ekonomi

Pasien berstatus janda ditinggal meninggal dan tinggal bersama anak  perempuannya di rumah sendiri. Pasien sudah tidak bekerja dan diam saja di rumah. Pasien tidak bisa berkomunikasi saat masuk rumah sakit karena dalam keadaan somnolen Orang terdekat pasien adalah anak perempuannya .

5.

Pemeriksaan Fisik

a.

Rambut terlihat bersih.

 b.

Mata normal dan penglihatan rabun dekat.

c.

Hidung dan penciuman normal.

d.

- Mulut terlihat bersih. - Bibir tampak kering. - Lidah kotor. - Gigi kotor.

e.

Telinga bersih dan pendengaran sedikit terganggu.

f.

Leher normal tak tampak ada pembengkakan atau benjolan.

g.

Dada bentuk normal.

h.

Pola respirasi regular, klien nampak batuk tidak berdahak.

i.

- Cardiovaskuler baik. - Tidak ada perdarahan. - Turgor kulit elastis. - Terpasang Infus Asering 20 tpm (makro) - Ekstremitas hangat.

 j.

Sistem gastrointestinal normal, nafsu makan menurun dikarenakan adanya rasa mual dan muntah. Nafsu makan menurun karena penurunan kesadaran, tidak ada kembung. Dan BAB tidak teratur semenjak asupan makanan kurang. Terpasang NGT diruang ICU tidak ada cairan lambung yang keluar. Sehingga diberikan diit Entramix 6x250 perenteral. Sistem neurologi pasien kesadaran somnolen GCS 9 E2M5V2  reaksi pupil isokor, tidak ada kaku kuduk, tidak ada kejang.

k.

- Kulit normal tidak ada kelainan. - Tidak ada luka bekas operasi.

l.

6.

Musculoskeletal mobilisasi perlu bantuan karena penurunan kesadaran.

Pola Aktivitas Sehari-hari

Kode : 4 = 100% Total care

Berjalan

3 = 75% Total care

Duduk

2 = 50% Total care

Memakai baju

1 = 25% Total care

Makan

0 = Mandiri

Mandi/Buang Air

7.

Penanganan Manajemen Nyeri

Skala nyeri 0 : Pasien tidak mengalami nyeri.

8. Pemeriksaan Resiko Jatuh Morse

Faktor resiko

Skala Ya riwayat Jatuh Tidak Ya Diagnosa sekunder > 2 Tidak Berpegangan pada benda sekitar Kruk/tongkat/walker Alat bantu Dibantu keluarga/perawat/bedrest total Ya Terpasang infus Tidak Lemah Gaya berjalan Terganggu  Normal/tirah baring/imobilitas Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Status mental Orientasi baik terhadap kemampuan diri sendiri Total

Skor 25 0 15 0 30 15

Skor pasien 0 15

0

0 0 20 10 20 0

0 10

20 20 0 45

Catatan : Resiko tinggi >45% Resiko sedang 25-44 Resiko rendah 0-24 9.

Riwayat Pemberian Obat Di Rumah

Pasien sudah diberikan paracetamol tablet dari kemarin tapi panas masih naik turun dan meski memiliki riwayat darah tinggi menurut anak perempuan pasien, pasien tidak pernah kontrol ataupun meminum obat darah tinggi di rumah.

10. Analisa Data Masalah Keperawatan Data Subjektif dan Objektif

Tanggal

Keluarga mengatakan  pasien demam

2. Gangguan 1. Gangguan  pemenuhan thermoregulasi kebutuhan tubuh nutrisi

3. Ketidakefektifan  pola nafas



Keluarga mengatakan  pasien mual dan nafsu makannya menurun



Keluarga mengatakan  pasien batuk



Tensi 231/131 





Respirasi 32x/menit







Suhu 38,1℃







Kesadaran somnolen



















Luka operasi tidak ada







Bising usus (+)







 Nadi 57x/menit

Skala nyeri 0 Suara nafas regular, batuk (+) tidak berdahak Turgor kulit elastis

6/4/2017



Porsi makan ½ porsi Keadaan mulut dan gigi  bersih







Mobilisasi sedikit dibantu







Warna rambut hitam









Mual (+), Muntah (-) Hasil lab : terlampir Hasil radiologi : Tanda-tanda infeksi : demam



Bibir kering







Terpasang Infus asering 20 tpm (makro)







a. Hasil Laboratorium

Parameter Haemoglobin Leukosit

Hasil 11,3 12.900

Satuan gr% /mm 3

Normal 12-16 4.000-10.000

Hematokrit

31.4

%

37-48

Trombosit

149.000

/mm 3

150.000300.000

Leukosit Urine Hitung jenis -  basophil - eosinophil -  N. Staf -  N. Segmen - Lymphosit - Monosit kreatinin

0 2 2 79 13 4 1,2

% % % % % % mg/dl

Urea  Natrium Kalium clorida

29 135 4,2 97

mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L

0-1 1-4 3-5 35-70 20-40 2-10 L : 0,5-1,1 P : 0,5-0.9 10-150 135-156 3,5-5,6 98-113

 b. Therapy yang diberikan m. Infus Asering 20 tpm (makro) n. Paracetamol Infus 4x1g o. Ondacentron Injek 2x 8 mg  p. Ceftriaxon Injek 3x1 g q. Diltiazem 2x1 r. Sucralfat syr 3x1 c. Diit Entramix 6x250

11. Diagnosa Keperawatan

a.

Gangguan thermoregulasi tubuh berhubungan dengan invasi kuman kedalam tubuh ditandai dengan adanya peningkatan suhu.

 b.

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake tidak adekuat ditandai dengan adanya rasa mual setiap kali makan minum dan nafsu makan menurun.

c.

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan proses inflamasi pada saluran  pernafasan ditandai dengan batuk.

12. Intervensi Tanggal

Tujuan

Masalah teratasi/berkurang selama 3x24 jam dengan kriteria demam turun

Diagnosa 1



Masalah teratasi/berkurang selama 1x24 jam dengan kriteria batuk berkurang Suhu 36,9 ℃, Nadi 120x/mnt, RR 23x/mnt, tensi 120/80mmhg Skala nyeri 0, Kesadaran CM

3



Masalah teratasi/berkurang selama 1x24 jam dengan kriteria mual berkurang dan nafsu makan meningkat 6/4/2017

2











Intake dan output seimbang Cairan seimbang Hasil Laboratorium

 

 Nafsu makan meningkat Bibir lembab







Klien tampak segar







13. Implementasi Tanggal

Rencana Tindakan

Diagnosa 1

2

3

Memperkenalkan diri kepada pasien







Mengorientasi seluruh ruangan RS kepada pasien







Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan







Mengatur posisi tidur pasien







Mengobservasi tanda-tanda vital







Mengobserasi cairan infuse







Memberikan O2 dengan tube/nasal kanul Menyiapkan spesimen Melakukan perawatan luka



Memasang NGT



Memberikan makan melalui NGT 6/4/2017

Membalut luka 











Memandikan pasien





Melakukan oral hygine



Menganjurkan klien untuk banyak minum Memberikan transfusi darah sesuai dengan program Melakukan klisma gliserin Memberikan supposutoria Mengajarkan bleder training Merawat dan memasang cateter

Mengganti sprai







Menciptakan rasa nyaman







Menghitung kebutuhan obat sesuai program







Melakukan teknik distraksi relaksasi Melati ROM Kolaborasi dengan bagian gizi







Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian therapy















Kolaborasi dengan bagian radiologi 

Kolaborasi dengan bagian laboratorium Penkes tentang perawatan luka



Penkes tentang kondisi pasien Penkes tentang cara perawatan pasien setelah pulang Menganjurkan klien banyak bedrest



Mengajarkan kompres hangat



Menganjurkan klien untuk menggunakan pakaian tipis



Mengkaji asupan nutrisi





Menganjurkan makan sedikit tapi sering Mengkaji skala nyeri Menilai APGAR Score Melakukan pemeriksaan fisik bayi Melakukan pemeriksaan refleks Memandikan bayi Memakaikan pakaian bayi Mengatur suhu inkubator/mempertahankan suhu Merawat Tali Pusat 

Mengukur suhu tubuh Memberikan pemenuhan ASI Mengajarkan keluarga cara merawat tali pusat Mengajarkan keluarga cara memberikan ASI Mengobservasi kebutuan cairan







Memberikan therapi sesuai advis







14. Evaluasi Tanggal

Evaluasi

Dx. 1

S:-



Masalah teratasi

O : K/U lemah, Kes. somnolen, Suhu 38,1 ℃



Masalah teratasi sebagian

A : Gangguan thermoregulasi tubuh



Masalah belum teratasi

P : Melanjutkan intervensi

Dx. 2 2/3/2017

S : Keluarga mengatakan pasien mual dan nafsu



Masalah teratasi



Masalah teratasi sebagian

O : K/U lemah, Kes. somnolen, mual (+)



Masalah belum teratasi

A : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

makan menurun

P : Melanjutkan intervensi Dx. 3

S : Keluarga mengatakan pasien batuk



O : K/U lemah, Kes. somnolen,

Masalah teratasi



Masalah teratasi sebagian

A : Ketidakefektifan pola nafas



Masalah belum teratasi

P : Melanjutkan intervensi

15. Catatan Perkembangan Pasien

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN TERINTEGRASI

 Nama

: Ny. A

Umur

: 90 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

 No. RM

: 012372

Alamat

: Desa Dukuhmaja 3/3 Luragung

Tanggal dan Jam 6/4/2017

Tindakan Keperawatan

DX. 1 S:O : K/U klien berat, kesadaran somnolen, Suhu 38,1 ℃ A : Gangguan thermoregulasi tubuh P: 1. Kaji K/U klien 2. Monitor cairan infus 3. Mengkaji nutrisi klien 4. Memberikan kompres hangat 5. Menganjurkan klien untuk banyak minum 6. Menganjurkan klien untuk memakai pakaian tipis 7. Ciptakan lingkungan yg nyaman 8. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy antipiretik I: Operan Dinas

14.00

I : Mengkaji K/U klien R : K/U klien berat, Kes. somnolen, Suhu 38,1 ℃

14.30

I : Monitor cairan infus R : Tetesan infus lancar

14.35

I : Mengganti pakaian pasien dengan pakaian tipis

Paraf dan Nama Jelas

Zr. Lilis Juwitasari

R : Klien sudah menggunakan pakaian tipis

15.00

I : Mendampingi dr. Julian visite R : Advis : therapy dilanjutkan

15.30

I : Mendampingi dr. Dirga Sppd visite R : advis therapy dilanjutkan

16.00

I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ceftriaxone 1g telah diberikan

16.30

I : Menciptakan lingkungan yang nyaman R: klien tidak gelisah

17.00

I : Mengobservasi TTV klien R : TD 200/90 N→66, R →24, S→38,3℃

17.05

I : Memberikan kompres air hangat R : keluarga pasien nampak sedang mengompres pasien

18.00

I : Memberikan therapy sesuai advis dokter R : Therapy injek telah diberikan : Paracetamol Infus 1g

20.00

I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ondacentron Injek 1 ampul telah diberikan

21.00

I : Melakukan operan dinas dengan shift selanjutnya E : Masalah teratasi sebagian R : Melanjutkan intervensi

6/4/2017

DX. 2 S:O : K/U klien berat, kesadaran somnolen, mual, muntah A : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi P: 1. Kaji K/U klien 2. Monitor cairan infus 3. Observasi TTV 4. Catat intake-output 5. Kolaborasi ; pemasangan NGT 6. Beri makanan via NGT

14.00

I: Operan Dinas

14.30

I : Mengkaji K/U klien R : K/U klien berat, Kes. somnolen

Zr. Lilis Juwitasari

14.35

I : Monitor cairan infus R : Tetesan infus lancar

15.00

I : memberikan makan via NGT R : diit Entramix 6x250 diberikan

15.30

I : Mendampingi dr. Julian visite R : Advis : therapy dilanjutkan

16.00

I : Mendampingi dr. Dirga Sppd visite R : advis therapy dilanjutkan

16.25

I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ceftriaxone 1g telah diberikan

16.30

I : Mengkaji nutrisi klien R : Porsi makan klien habis 250 cc susu entramik

17.00

I : Mengobservasi TTV klien R : TD 200/90 N→66 , R →24, S→38,3℃

18.00

I : Memberikan therapy sesuai advis dokter R : Therapy injek telah diberikan : Paracetamol Infus 1g

19.00

I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ondacentron Injek 1 ampul telah diberikan

21.00

I : Melakukan operan dinas dengan shift selanjutnya E : Masalah teratasi sebagian R : Melanjutkan intervensi

6/4/2017

DX. 3 S:O : K/U klien nampak lemah, kesadaran CM, batuk (+) A : Ketidakefektifan pola nafas P: 1. Kaji K/U klien 2. Monitor cairan infus 3. Mengkaji nutrisi klien 4. Edukasi klien untuk tetap mengkonsumsi diit sesuai riwayat sakitnya 5. Edukasi klien supaya tidak mengkonsumsi diit yang dapat memperburuk keluhannya 6. Ciptakan lingkungan yg nyaman 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy yg sesuai

Zr. Lilis Juwitasari

14.00

I: Operan Dinas

14.30

I : Mengkaji K/U klien R : K/U klien berat, Kes. somnolen

14.35

I : Monitor cairan infus R : Tetesan infus lancar

15.00

I : Edukasi ibu klien supaya klien tetap makan makanan yg sesuai dg sakitnya dan tidak makan makanan yg dapat memperburuk keadaannya R : Ibu klien mengerti

15.30

I : Mendampingi dr. Julian visite R : Advis : therapy dilanjutkan

16.00

I : Mendampingi dr. Shinta, SP. A visite R : advis therapy dilanjutkan

16.30

I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ceftriaxone 1g telah diberikan

17.00

I : Mengkaji nutrisi klien R : Porsi makan klien habis ¼ porsi

18.00

I : Mengobservasi TTV klien R : TD 200/90 N→66 , R →24, S→38,3℃

19.00

21.00

I : Memberikan therapy sesuai advis dokter R : Therapy injek telah diberikan : Paracetamol Infus 1g

I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ondacentron Injek 1 ampul telah diberikan I : Melakukan operan dinas dengan shift selanjutnya E : Masalah teratasi sebagian R : Melanjutkan intervensi

7/4/2017

DX. 1 S:O : K/U klien nampak berat, kesadaran somnolen, Suhu 38,7℃ A : Gangguan thermoregulasi tubuh P: 1. Kaji K/U klien 2. Monitor cairan infus 3. Mengkaji nutrisi klien

Zr. Lilis Juwitasari

4. 5. 6. 7.

Memberikan kompres hangat Menganjurkan klien untuk banyak minum Ciptakan lingkungan yg nyaman Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy antipiretik

14.00

I: Operan Dinas

14.30

I : Mengkaji K/U klien R : K/U klien berat, Kes. somnolen, Suhu 38,7 ℃

15.00

I : Monitor cairan infus R : Tetesan infus lancar

15.30

I : Mendampingi dr. Julian visite R : Advis : therapy dilanjutkan

16.00

I : Mendampingi dr. Dirga Sppd visite R : keluarga meminta pulang paksa Acc dokter Dirga Sppd

18.00

I : Melakukan perincian pasien pulang E : Masalah belum teratasi R : Intervensi dihentikan

7/4/2017

DX. 2 S:O : K/U klien berat, kesadaran somnolen, mual, muntah A : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi P: 1. Kaji K/U klien 2. Monitor cairan infus 3. Observasi TTV 4. Catat intake-output 5. Kolaborasi ; pemasangan NGT 6. Beri makanan via NGT

14.00

I: Operan Dinas

14.30

I : Mengkaji K/U klien R : K/U klien berat, Kes. somnolen, Suhu 38,7 ℃

15.00

I : Monitor cairan infus R : Tetesan infus lancar

Zr. Lilis Juwitasari

15.30

I : Mendampingi dr. Julian visite R : Advis : therapy dilanjutkan

16.00

I : Mendampingi dr. Dirga Sppd visite R : keluarga meminta pulang paksa Acc dokter Dirga Sppd

18.00

I : Melakukan perincian pasien pulang E : Masalah belum teratasi R : Intervensi dihentikan

7/4/2017

14.00

DX. 3 S:O : K/U klien nampak lemah, kesadaran CM, batuk (+) A : Ketidakefektifan pola nafas P: 1. Kaji K/U klien 2. Monitor cairan infus 3. Mengkaji nutrisi klien 4. Edukasi klien untuk tetap mengkonsumsi diit sesuai riwayat sakitnya 5. Edukasi klien supaya tidak mengkonsumsi diit yang dapat memperburuk keluhannya 6. Ciptakan lingkungan yg nyaman 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy yg sesuai I: Operan Dinas

14.30

I : Mengkaji K/U klien R : K/U klien berat, Kes. somnolen, Suhu 38,7 ℃

15.00

I : Monitor cairan infus R : Tetesan infus lancar

15.30

I : Mendampingi dr. Julian visite R : Advis : therapy dilanjutkan

16.00

I : Mendampingi dr. Dirga Sppd visite R : keluarga meminta pulang paksa Acc dokter Dirga Sppd

18.00

I : Melakukan perincian pasien pulang E : Masalah belum teratasi R : Intervensi dihentikan

Zr. Lilis Juwitasari