Askep Vertigo

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “WG” DENGAN VERTIGO DI RUANG DAHLIA GARING TRANSPARAN BRSU TABANAN TANGGAL 4 - 6 NOVEMBER 2014

OLEH NI DWI ANGGRAENI WULANDARI P07120012022 3.1 REGULER

KEMENTRIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “WG” DENGAN VERTIGO DI RUANG DAHLIA GARING TRANSPARAN BRSU TABANAN TANGGAL 4 - 6 NOVEMBER 2014 I. PENGKAJIAN Pengkajian atau pengumpulan data dilakukan pada tanggal 4 November 2014 pukul 09.00 WITA dikamar XI Ruang Dahlia Garing Transparan BRSU Tabanan. Pasien masuk Rumah Sakit pada tanggal 3 November pada pukul 17.30 WITA. Pengkajian dilakukan dengan metode wawancara pasien dan keluarga pasien, observasi, pemeriksaan fisik, dan catatan medic pasien No.RM 214857. Identitas Pasien

Penanggung Jawab

Nama

: “WG”

: “WS”

Umur

: 66 Tahun

: 36 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Menikah

: Menikah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

: Wiraswasta

Alamat

: Br. Bantas Bale Agung

Agama

: Hindu

: Hindu

Pendidikan

: SD

: SMA

Suku Bangsa

: Indonesia

: Indonesia

Diagnosa Medis

: Vertigo

Hubungan dengan pasien

:

: Anak Pasien

Sumber Biaya : JKBM A. Alasan Masuk RS a) Keluhan Utama Pasien mengatakan merasa nyeri pada kepala terasa seperti tertusuk-tusuk dan berputar-putar. b) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IRD BRSU Tabanan rujukan dari Rumah Sakit Dharma Kerti pada tanggal 3 November 2014 pada pukul 17.30 WITA dengan diantar keluarganya pasien, pasien mengeluh pusing berputar dan nyeri kepala seperti tertusuk-tusuk sejak tanggal 2 November 2014. Nyeri dan pusing terasa berat saat pasien menggerakkan badan, bangun dan duduk. Selain itu, pasien juga mengeluh lemah, mual dan sempat muntah 1x mengeluarkan air berisi sisa makanan.

Kemudian pasien ditempatkan di

Ruang Dahlia Garing Transparan dengan

terapi: a. IVFD RL 20 tpm b. Angioten 0-0-50 c. Betahistin mesilat 3x1gr d. Unalium 1x5mg e. Pirabrain 4x1gr f. Ranitidine 2x1amp B. Riwayat Kesehatan a) Kesehatan Sebelumnya Pasien mengatakan bahwa sebelumnya ia pernah mengelami keluhan seperti ini namun tidak terlalu mengganggu sehingga tidak dibawa ke RS. Pasien memiliki riwayat Hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat, makanan dan minuman. Pasien dulu sempat mengalami patah pada kaki sekitar 3 tahun yang lalu namun tidak dirawat di RS dan hanya di pijat saja. Hingga sekarang pasien menggunakan bantuan tongkat berjalan. b) Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Riwayat hipertensi juga dimiliki oleh keluarga pasien yaitu anak pasien pertama dan terakhir. Genogram :

/

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Pasien : Tinggal bersama C. Data Bio-Psiko-Sosial-Spritual

a) Bernapas Sebelum Masuk Rumah Sakit pasien mengatakan ia bernafas seperti biasa. Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam bernafas. Saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas dan juga tidak sedang mengalami batuk. b) Makan dan Minum Makan Sebelum sakit pasien makan dengan frekuensi 3x sehari dengan jenis makanan nasi putih, sayur, gorengan, daging babi, dan air putih. Sebelum sakit pasien mengatakan dapat menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan. Sebelum sakit pasien tidak memiliki keluhan. Saat pengkajian, pasien mengatakan frekuensi makan tetap 3x sehari dengan menu diet sesuai yang disedikan RS yaitu bubur,kuah, sayur, kuah dan air putih. Pasien hanya mampu menghabiskan ¼ porsi. Saat pengkajian, pasien mengeluh muntah dan tidak nafsu makan. Minum Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan biasanya minum 7-8 gelas sehari (1800ml). Saat masuk rumah sakit pasien mengatakan hanya mampu menghabiskan 1 ½ botol Aqua tanggung + 1000ml. c) Eliminasi BAB Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan tidak mengalami masalah dengan BAB, pasien biasanya BAB 1x/sehari dengan konsistensi lembek, berwarna kekuningan, bau khas. Saat pengkajian pasien mengatakan belum BAB semenjak masuk rumah sakit. BAK Sebelum sakit pasien mengatakan frekuensi BAKnya 4-6x/hari dengan pancaran kuat jumlah ±200 cc sekali BAK dengan bau khas urine, warna kuning jernih dan tidak ada keluhan. Saat sakit, pasien mengatakan frekuensi BAKnya 3-5x dengan pancaran lemah dengan jumlah sama ±200 cc sekali BAK dengan bau khas urine, warna kuning jernih dan tidak ada keluhan. d) Gerak Aktivitas Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan dapat melakukan aktivitasnya seperti biasanya. Saat pengkajian pasien mengatakan hanya berbaring ditempat tidur karena saat badannya digerakkan, pasien merasa pusing dan berputar-putar. Kemampuan Perawatan Diri

Makan/ Minum

0

1

2

√

3

4

Keterangan: 0:

Mandiri

1:

Dibantu alat

Mandi

√

2:

Dibantu orang lain

Torleting

√

Berpakaian

√

Mobilitas di tempat tidur

√

Berpindah

√

Ambulasi

√

3:

Dibantu orang lain dan alat

4:

Tergantung Total

e) Istirahat Tidur Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan ia biasanya tidur pukul 22.00 wita dan bangun pukul 06.00 WITA sehingga jumlah tidur malam adalah 8 jam. Sebelum sakit pasien tidak biasa tidur siang. Saat di rumah sakit pasien mengatakan jumlah jam tidurnya berkurang ± 3-5 jam dan sering terbangun karena ingin BAK. f) Pengaturan suhu Saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengeluarkan keringat dingin dan tidak merasa panas pada tubuhnya. g) Kebersihan Diri Sebelum sakit pasien biasanya mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun. Saat pengkajian, pasien mengatakan hanya dilap dengan air hangat 1 x sehari dan jarang mandi dan gosok gigi, kadang pasien hanya di lap saja 1x/sehari ditempat tidur. h) Rasa Nyaman Saat pengkajian, pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan nyeri yang dialaminya. Pasien mengatakan nyeri pada kepala seperti ditusuk-tusuk dan berputar akibat vertigo, nyeri dirasakan disekitar kepala sampai sekitar leher, skala nyeri 6 dan nyeri dirasakan berat saat pasien menggerakkan badan, bangun dan duduk. i) Rasa Aman Pasien mengatakan merasa aman karena selalu ditemani keluarga dan percaya pada perawatan dan pengobatan yang dilakukan kepadanya. j) Sosial dan Komunikasi Pasien dapat berkomunikasi dengan baik kepada keluarga maupun perawat yang merawat. Pasien dapat mengerti apa yang dibicarakan tentang penyakitnya. k) Bekerja

Pasien berusia 66 tahun. Saat pengkajian pasien mengatakan belum dapat melakukan pekerjaan apapun karena badannya masih terasa lemas dan pusing seperti berputar-putar. l) Rekreasi Sebelum masuk rumah sakit, pasien biasanya berkunjung kerumah saudaranya bersama keluarganya. Saat masuk rumah sakit, pasien mengatakan pengisian waktu luang dilakukan dengan tidur untuk mengurangi rasa nyeri. m) Belajar Pasien mengatakan ia tidak memahami penyakit yang ia alami sekarang. Pasien tidak mengerti kenapa ia merasa pusing dan beputar-putar. n) Spiritual Saat pengkajian pasien mengatakan hanya berdoa dari tempat tidur. D. Data Pemeriksaan Fisik a) Keadaan Umum Kesan Umum

: Lemah

Kesadaran Umum : Compos mentis (E4V5M6) Warna Kulit

: Sawo Matang

Postur Tubuh

: Sedang

Kebersihan Diri

: Cukup

Turgor Kulit

: Menurun

b) Gejala Kardinal Suhu : 36 ºC TD : 150/90 mmHg RR : 20 x/menit Nadi : 88x/menit c) Antropometri BB sebelum masuk: 70 kg BB saat sakit : 66 kg d) Keadaan Fisik (Head to Toe) Kepala Inspeksi : Kulit kepala bersih, rambut beruban, penyebaran rambut merata, terdapat ketombe. Palpasi : Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan Mata Inspeksi : Palpebra tidak edema dan tidak petosis, Cojungtiva merah muda, sclera putih, pupil isokor, reflek terhadap cahaya (+), tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Hidung Inspeksi : Lubang hidung simetris, terdapat sekret pada lubang hidung, penciuman baik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip, kebersihan cukup. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis.

Telinga Inspeksi : Telinga luar bersih, tidak ada lesi dan kedua telinga simetris Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan masa Mulut dan Gigi Inspeksi : Membran mukosa bibir kering, pucat, gusi tidak ada lesi, kebersihan gigi kurang. Leher Inspeksi : Tidak ada pembengkakkan Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan Thorax Inspeksi : Simetris, lesi (-), massa (-), benjolan (-) Palpasi : Nyeri (-), ekspansi paru menurun, tactile premitus melemah Perkusi : Sonor pada daerah paru-paru Auskultasi : ves +/+, wh -/-, rh +/+ Cor : s1 s2 tunggal reguler, mur-mur (-) Abdomen Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada lesi, distensi (+) Auskultasi : Terdengar bising usus 8x/menit Palpasi : Tidak teraba masa, turgor kulit menurun, tidak ada nyeri tekan Perkusi : Bunyi abdomen timpani Ekstermitas Atas : Kekuatan otot kanan dan kiri :4 4 ROM kanan dan kiri : Aktif Perubahan bentuk tulang : Tidak ada perubahan bentuk tulang Perabaan Akral : Hangat Pitting edema : tidak ada Terpasang infuse di tangan kanan pasien. Analisa : tidak ada kelainan pada ekstremitas. Bawah : Kekuatan otot kanan dan kiri : 4 4 ROM kanan dan kiri : Aktif Perubahan bentuk tulang : Tidak ada perubahan bentuk tulang Perabaan Akral : Hangat Pitting edema : tidak ada Analisa : tidak ada kelainan pada ekstremitas bawah. Genetalia : Tidak terobservasi

E. Pemeriksaan Penunjang Pemerikasaan Laboratorium pada tanggal 3 November 2014 Jenis

Nilai Normal dan

Hasil

Pemeriksaan Hb

satuan 14-18 g/dL

12.8 g/dL

HCT

35,0-50,0 %

37,6%

Keterangan Turun Normal

3,5-10,0 103/mm3 3,80-5,80 103/mm3 150-440 103/mm3

WBC RBC PLT

5,6 4,01 150

Normal Normal Normal

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN A. Analisa Data Data Fokus

No

Hari/ Tgl/Pukul

1

Selasa, 4

Saat

pengkajian, 1. Pasien tampak

November

pasien

mengatakan

2014 Pukul

merasa tidak nyaman

09.00 WITA

Data Subjektif

Data Objektif

meringis saat menggerakkan

dengan nyeri yang

tubuhnya. 2. TTV : dialaminya. Pasien Nadi : 88 mengatakan nyeri x/menit pada kepala seperti TD: 150/90mmhg ditusuk-tusuk dan berputar

akibat

vertigo,

nyeri

dirasakan

disekitar

Interpretasi Sistem keseimbangan tubuh (vestibuler) terganggu

Masalah Keperawtan Nyeri Akut

Sensasi seperti brgerak, berputar Gg. di SSP atau SST Spasme saraf / peningkatan intrakranial Nyeri, sakit kepala

kepala sampai sekitar leher, skala nyeri 6 dan nyeri dirasakan berat

saat

pasien

menggerakkan badan, bangun dan duduk. 2

Selasa, 4

Saat pengkajian,

A:

November

pasien mengatakan

BB saat ini : 66kg

2014 Pukul

frekuensi makan

BB sebelumnya :

tetap 3x sehari

70kg

dengan menu diet

B:

09.00 WITA

sesuai yang disedikan Hct : 37,6% RS yaitu bubur,kuah, sayur, kuah dan air putih. Pasien hanya

Hb : 12.8 g/dL C:

1. Pasien tampak

Pusing, sakit kepala Peristaltik meningkat Mual, muntah Anoreksia Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

mampu

mual muntah 2. Turgor kurang

menghabiskan ¼

elastis 3. Pasien tampak

porsi. Saat pengkajian, pasien

lemas mengeluh muntah 4. Konjungtiva tidak dan tidak nafsu

anemis

makan.

D : Menghabiskan ¼ porsi makan

3

Selasa, 4 November 2014 Pukul 09.00 WITA

Saat

pengkajian 1. Pasien

hanya Sensasi seperti brgerak, Intoleransi aktivitas berputar akibat Sistem pasien mengatakan berbaring keseimbangan tubuh hanya berbaring ditempat tidur (vestibuler) terganggu ditempat tidur karena dengan kondisi Ketidakcocokan saat badannya lemah informasi yg di 2. Kekuatan otot : digerakkan, pasien sampaikan ke otak oleh Ekstermintas saraf aferen merasa pusing dan atas kanan berputar-putar. Proses pengolahan kiri : 4 Pasien mengetakan informasi terganggu Ekstermitas untuk memenuhi bawah kanan Transmisi persepsi ke kebutuhan perawatan reseptor proprioception kiri : 4 terganggu dirinya seperti 3. TD: 150/90 makan/minum,mandi, berpakaian, mobilisasi

di

TT,

berpindah ambulasi oleh

mmHg 4. Nadi

:

88x/menit

Ketidak teraturan kerja otot Intoleransi aktivitas

dan di

bantu

orang

lain,

Kegagalan koordinasi otot

sedangkan kebutuhan toileting dibantu oleh 4

Selasa, 4

orang lain dan alat. Pasien mengatakan ia Pasien

November

tidak

2014 Pukul

penyakit

yang

alami

sekarang. tentang penyakit

09.00

nampak

memahami bingung ia

bila

ditanyakan

Sistem keseimbangan tubuh (vestibuler) terganggu Sensasi seperti brgerak,

Disfungsi pengetahuan

WITA

Pasien tidak mengerti dan penyebabnya. kenapa

ia

merasa

pusing dan beputarputar.

Pasien

mengatakan

bahwa

sebelumnya ia pernah mengelami seperti

berputar

keluhan

ini

tidak

namun

keterbatasan kognitif, tidak mengenal informasi Gelisah, ansietas Disfungsi pengetahuan

terlalu

mengganggu sehingga

tidak

dibawa ke RS. .

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan stress dan ketegangan, iritasi/ tekanan syaraf, vasospressor, peningkatan intracranial ditandai dengan saat pengkajian, pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan nyeri yang dialaminya. Pasien mengatakan nyeri pada kepala seperti ditusuk-tusuk dan berputar akibat vertigo, nyeri dirasakan disekitar kepala sampai sekitar leher, skala nyeri 6 dan nyeri dirasakan berat saat pasien menggerakkan badan, bangun dan duduk. Pasien tampak meringis saat menggerakkan tubuhnya. TTV : Nadi : 88 x/menit TD: 150/90mmhg. 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah yang ditandai dengan saat pengkajian, pasien mengatakan frekuensi makan tetap 3x sehari dengan menu diet sesuai yang disedikan RS yaitu bubur,kuah, sayur, kuah dan air putih. Pasien hanya mampu menghabiskan ¼ porsi. Saat pengkajian, pasien mengeluh muntah dan tidak nafsu makan. BB saat ini : 66 kg BB sebelumnya : 70 kg (mengalami penurunan berat badan). Hct: 37,6%. Hb : 12.8 g/dL, pasien tampak mual muntah, turgor kurang elastis, pasien tampak lemas, konjungtiva tidak anemis dan hanya mampu menghabiskan ¼ porsi makan. 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan saat pengkajian pasien mengatakan hanya berbaring ditempat tidur karena saat

badannya digerakkan, pasien merasa pusing dan berputar-putar. Pasien mengetakan

untuk

memenuhi

kebutuhan

perawatan

dirinya

seperti

makan/minum,mandi, berpakaian, mobilisasi di TT, berpindah dan ambulasi di bantu oleh orang lain, sedangkan kebutuhan toileting dibantu oleh orang lain dan alat. Pasien hanya berbaring ditempat tidur dengan kondisi lemah. Kekuatan otot : Ekstermintas atas kanan kiri : 4, Ekstermitas bawah kanan kiri :4. TD: 150/90 mmHg. Nadi : 88x/menit. 4. Disfungsi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, tidak mengenal informasi mengenai proses penyakit ditandai dengan pasien mengatakan ia tidak memahami penyakit yang ia alami sekarang. Pasien tidak mengerti kenapa ia merasa pusing dan beputar-putar. Pasien mengatakan bahwa sebelumnya ia pernah mengelami keluhan seperti ini namun tidak terlalu mengganggu sehingga tidak dibawa ke RS. Pasien Nampak bingung bila ditanyakan tentang penyakit dan penyebabnya. II. PERENCANAAN (INTERVENSI) TABEL RENPRA PADA PASIEN “WG” DENGAN VERTIGO DI RUANG DAHLIA GARING TRANSPARAN BRSU TABANAN TANGGAL 4 - 6 NOVEMBER 2014 Hari/Tgl/ Waktu Selasa, 28

Diagnosa Kep Nyeri

Oktober

berhubungan dengan keperawatan selama 2 x

Intervensi (NIC)

(akut/kronis) Setelah diberikan asuhan 1. Monitor tanda-tanda

2014 stress Pukul 09.00 ketegangan, WITA tekanan

dan 24

dengan kriteria hasil : 1. Mampu mengontrol

intracranial ditandai pengkajian,

diharapakan

syaraf, nyaman (nyeri) teratasi

peningkatan dengan

jam

iritasi/ masalah gangguan rasa

vasospressor,

saat pasien

mengatakan merasa tidak nyaman dengan nyeri

Tujuan (NOC)

yang

nyeri (tahu penyebab nyeri,

mampu

menggunakan tehnik

Rasional 1. Peningkatan

vital dan KU pasien

tekanan

(tekanan darah dan

dan

nadi) 2. Kaji

nadi

meningkat tingkat,

frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami klien setiap hari. 3. Ciptakan suasana lingkungan

darah

yang

tenang dan nyaman nonfarmakologi untuk 4. Ajarkan dan mengurangi nyeri, anjurkan pada mencari bantuan) pasien untuk 2. Mampu mengenai

sebagai

akibat

nyeri

dan

berhubungan dengan cemas 2. Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang

dialami

klien

dan

dialaminya.

Pasien

mengatakan

nyeri

pada kepala seperti ditusuk-tusuk

dan

berputar

akibat

vertigo,

nyeri

dirasakan

disekitar

kepala

sampai

sekitar leher, skala nyeri 6 dan nyeri dirasakan berat saat pasien

nyeri

(skala,

intensitas,

frekuensi

dan tanda nyeri) 3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

dengan

skala 0 (0-10) 4. Tidak ada keringat dingin,

tanda

vital

dalam batas normal.

melakukan

tehnik

relaksasi alihkan

mengetahui

atau

tingkat penurunan

perhatian

pasien

seperti

mengajak

nyeri

sembuh 3. Menurunkan rangsangan

mengobrol 5. Delegatif pemberian obat

eksternal dimana

yang

dapat

ansietas

mengurangi

nyeri

regangan jantung

sesuai indikasi.

(S: 36-37,5 C, N: 60–

kemampuan

80 x/menit, T: 100–

koping terhadap

situasi

saat ini 4. Membantu dalam

Pasien

tampak meringis saat

penurunan

menggerakkan tubuhnya.

dan

keputusan

20 x/menit).

badan, bangun dan duduk.

dan

serta terbatasanya

0

130 mmHg, RR: 18–

menggerakkan

untuk

persepsi/respon

TTV

:

nyeri 5. Obat–obat

Nadi : 88 x/menit TD: 150/90mmhg.

analgesik

dapat

membantu mengurangi nyeri klien Selasa, 4

Ketidakseimbangan

November

nutrisi kurang dari keperawatan

2014 Pukul 09.00

kebutuhan

WITA

dan

muntah

yang ditandai dengan saat

pengkajian,

pasien

mengatakan

frekuensi

makan

tetap

sehari

3x

selama

tubuh 3x24 jam diharapakan

berhubungan dengan mual

Setelah diberikan asuhan 1. Kaji KU dan TTV pasien 2. Kaji input

Mengetahui tanda-tanda

dan

output masalah nutrisi kurang 3. Berikan HE kepada dari kebutuhan tubuh pasien tetang teratasi dengan kriteria : pentingnya nutrisi 1. Adanya peningkatan untuk penyembuhan berat badan sesuai pasien terutama dengan tinggi badan 2. Mampu menganjurkan mengidentifikasikan

1.

pasien menuruti diet

perubahan atau perkembangan kesehatan sehingga mudah melakukan 2.

intervensi. Mengetahui keseimbangan

dengan menu diet sesuai

yang

disedikan RS yaitu bubur,kuah,

sayur,

kuah dan air putih. Pasien hanya mampu menghabiskan porsi.

¼ Saat

pengkajian, mengeluh dan

pasien

kebutuhan nutrisi 3. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 4. Menunjukkan peningkatan

fungsi

berat

badan yang berarti

nafsu

makan. BB saat ini : 66

kg

faktor terjadinya

membran mukosa 6. Delegatif pemberian antiemetic

resiko

penyebab penyakit 4.

( ranitin)

BB

jantung Mengevaluasi berat

badan

yang

menurun

atau meningkat

(mengalami

sebagai berat

alat

pengkajian

badan). Hct: 37,6%. Hb

dan

merupakan

sebelumnya : 70kg penurunan

tubuh pasien Makanan tinggi lemak

badan 5. Monitor perubahan

obat

pada

kolesterol

penurunan

berat

3.

dan adanya

muntah

tidak

lemak

nutrisi

mengurai

kolesterol. dari 4. Monitor terjadi

penurunan

serta

makanan yang tinggi

pengecapan menelan 5. Tidak

yang telah diberikan

: 12.8 g/dL,

5.

nutrisi Membran

pasien tampak mual

mukosa

muntah,

dan

tekanan

kurang elastis, pasien

turgor

kembali

tampak

lemas,

seperti

semula

tidak

indikasi

konjungtiva

turgor

anemis dan hanya 6.

mampu menghabiskan

basah

tidak

terjadi dehidrasi Pemberian obat antiemetic

¼

untuk

porsi makan.

mengurangi rasa mual

Selasa, 4

Intoleransi aktivitas Setelah

November

berhubungan dengan tindakan

2014

kelemahan

dilakukan 1. Monitor tanda-tanda

1. Peningkatan

keperawatan

vital dan KU pasien

tekanan

umum dalam waktu 2 x 24 jam,

(tekanan darah dan

dan

darah nadi

Pukul 09.00

ditandai dengan saat diharapkan

WITA

pengkajian

pasien menunjukkan

mengatakan berbaring tidur

hanya peningkatan kemampuan ditempat

karena

saat

badannya digerakkan,

pasien

merasa pusing dan berputar-putar. Pasien

mengetakan

untuk

memenuhi

kebutuhan perawatan dirinya

seperti

makan/minum,mandi ,berpakaian, mobilisasi

TT, dan

ambulasi di bantu orang

lain,

sedangkan toileting

dibantu oleh orang lain dan alat. Pasien berbaring

ditempat

tidur

dengan

kondisi

lemah. Kekuatan otot : Ekstermintas atas kanan

kiri

Ekstermitas

:

4,

bawah

kanan kiri : ¾. TD: 150/90

meningkat kondisi

fisik dan atur posisi

senyaman mungkin melakukan aktivitas 3. Ajari pasien ROM dengan kriteria hasil : pasif dan aktif 1. Berpartisipasi dalam 4. Membiarkan pasien aktivitas fisik tanpa mempraktikan disertai peningkatan kembali yang sudah tekanan darah, nadi diajarkan tapi dan RR. dengan pengawasan 2. Mampu melakukan perawat aktivitas sehari hari 5. Observasi kembali (ADLs) secara peningkatan gerak mandiri. fisik 6. Ajurkan mobilisasi bertahap

mulai dari duduk sampai

berjalan

dengan

dibantu

keluarga

sebagai

akibat

nyeri

dan

berhubungan dengan cemas 2. Inspeksi kondisi awal pasien dan memberikan kenyamanan 3. Melakukan tindakan keperawatan 4. Monitoring tindakan

yang

sudah dilakukan 5. Mengetahui perkembangan latihan 6. Mobilisasi secara bertahap membantu memandirikan

kebutuhan

hanya

nadi) 2. Observasi

secara di

berpindah oleh

pasien

mmHg.

Nadi : 88x/menit.

pasien

Selasa, 4

Disfungsi

Setelah

November

pengetahuan

tindakan

2014 Pukul 09.00

berhubungan dengan dalam waktu 2 x 24 jam,

KU

keterbatasan

(tekanan

WITA

dilakukan keperawatan

diharapkan pasien dan

kognitif,

tidak keluarga

menunjukkan

mengenal informasi peningkatan pengetahuan mengenai

proses dengan kriteria hasil : 1. Pasien dan keluarga penyakit ditandai menyatakan dengan pasien pemahaman tentang mengatakan ia tidak penyakit, kondisi, memahami penyakit prognosis dan program yang ia alami pengobatan sekarang. Pasien 2. Pasien dan keluarga tidak mengerti mampu melaksanakan kenapa ia merasa prosedur yang pusing dan beputardijelaskan secara putar. Pasien benar mengatakan bahwa 3. Pasien dan keluarga sebelumnya pernah

ia

mampu

mengelami

kembali

menjelaskan apa

yang

keluhan seperti ini

dijelaskan perawat/tim

namun tidak terlalu

kesehatan lainnya

mengganggu

Pasien

tanda

tandavital

dan

pasien darah

dan nadi) 2. Kaji tingkat pengetahuan klien dan

keluarga

tentang penyakitnya. 3. Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya

dan

kondisinya

keluarga

darah

dan

nadi

meningkat sebagai

akibat

nyeri

dan

berhubungan dengan cemas 2. Megetahui seberapa

jauh

pengalaman dan pengetahuan klien

dan

penyakitnya. 3. Dengan mengetahui

mengulangi tentang

materi yang telah diberikan.

tekanan

keluarga tentang

sekarang. 4. Minta klien dan

kembali

1. Peningkatan

penyakit

dan

kondisinya sekarang, klien dan keluarganya akan

merasa

tenang

dan

mengurangi rasa

sehingga dibawa

1. Monitor

tidak ke

RS.

Nampak

bingung ditanyakan penyakit penyebabnya.

bila tentang dan

cemas. 4. Mengetahui seberapa

jauh

pemahaman klien

dan

keluarga

serta

menilai keberhasilan dari

tindakan

yang dilakukan.

III. PELAKSANAAN (IMPLEMENTASI) CATATAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “WG” DENGAN VERTIGO DI RUANG DAHLIA GARING TRANSPARAN BRSU TABANAN TANGGAL 4 - 6 NOVEMBER 2014 Hari/Tgl/Jam Selasa, 4

No. Dx 1,2,3,4

Intervensi Memonitor tanda-tanda vital dan

November

KU pasien (tekanan darah dan

2014

nadi),

BB

membrane

Pukul 09.00 WITA

pasien, mukosa

memonitor dan

input

makanan.

Evaluasi Formatif Pasien kooperatif. Hasil TTV : TD : 150/90mmHg Nadi : 88x/menit Suhu : 36 ºC BB pasien : 66kg Membran mukosa : kering Pasien mengatakan mual (+), pasien

1,2

hanya

mampu

menghabiskan ¼ porsi makanan RS dengan menu bubur, kuah, 1 Delegatif pemberian obat melalui

Pukul 10.00 WITA 1 Pukul 10.10

sayur dan air putih. Pasien kooperatif. Obat sudah

IV perset : Pirabrain 4x1gr Ranitidin 2x1amp Mengkaji tigkat, frekuensi dan

masuk dan reaksi alergi (-).

reaksi nyeri yang dialami pasien.

seperti berputar-putar (+), nyeri

Pasien

mengatakan

pusing

kepala (+). Pasien mengatakan nyeri dirasakan disekitar kepala

Paraf

WITA

sampai sekitar leher, skala nyeri 2 Mengajarkan

pasien

relaksasi

(nafas dalam) untuk mengurangi nyeri kepala dan pusing seperti berputar-putar.

3

6 dan nyeri dirasakan berat saat pasien

menggerakkan

badan,

bangun dan duduk. Pasien mau melakukan teknik relaksasi nafas dalam.

Memberikan HE kepada pasien pentingnya

Pukul 10.15 WITA

nutrisi

penyembuhan 3

untuk terutama

menganjurkan menuruti diet di RS dan

mengurangi

makananyang

tinggi kolesterol dan lemak. Mengobservasi kondisi fisik dan Pukul 10.29 WITA

3

atur posisi senyaman mungkin.

Pasien

mengerti

menerapkan

dan

mau

informasi

yang

diberikan perawat. Pasien dapat menyebutkan

informasi

yang

diberikan oleh perawat. Pasien

mengatakan

lemas.

Setiap

badanya

menggerakan

badan nyeri kapala dan rasa 3

Mengajari pasien ROM pasif dan

berputar-putar

aktif

Pasien hanya bisa mika/miki

dan

membiarkan

pasien

mempraktikkan kembali. Pukul 11.00 WITA

bertamabah.

dibantu keluarga. Pasien kooperatif,

1

mau

menggerakkan tangan dan kaki Mengobservasi 2

kembali

peningkatan gerak fisik pasien.

sesuai instruksi perawat. Pasien dapat

mengulangi

kembali

gerakkan ROM yang dianjarkan Menganjurkan Pukul 11.10 WITA

4

pasien

dan

keluarga pasien untuk melakukan mobilisasi dini secara bertahap mulai

4 Pukul 11.35 WITA

duduk

sampai

berjalan

dengan bantuan keluarga. Kolaborasi pemberian obat oral : Betahistin 3x1 Unalium 1x5mg

perawat. Pasien

nampak

melakukan

mampu

mika/miki

tanpa

bantuan keluarga. Pasien

dan

keluarga

pasien

mengerti tentang informasi yang diberikan perawat.

Mengobservasi intake makanan Pasien kooperatif. 1,2,3,4

Obat sudah

masuk dan rekasi alergi (-).

Pukul 11.40 WITA

Mengkaji klien 1

dan

tingkat

pengetahuan

keluarga

tentang

Pasien mengatakan mual (+) nafsu makan (-), hanya mampu

penyakit.

memakan makan siangnya ± 4 sendok saja. Keluarga dan pasien mengatakan

1 Pukul 12.00 WITA

Memberikan penjelasan pada klien tidak mengerti tentang penyakit 2

dan keluarga tentang penyakit dan yang ia derita. Dulu ia sempat meminta

keluarga

mengulangi Pukul 12.05 WITA

1

untuk mengalami

informasi

yang namun

Pukul 12.10 WITA

tidak

terlalu

sehingga

tidak

Memonitor tanda-tanda vital dan

diperiksakan ke RS. Pasien dan keluarga mengerti

Kolaborasi

pemberian

obat

IV

perset : Pirabrain 4x1gr

mengenai

penjelasan

diberikan

perawat

penyakitnya memngulang

dan informasi

yang tentang mampu yang

diberikan. Pasien kooperatif. Hasil TTV : TD : 150/100mmHg Nadi : 86x/menit Suhu : 36,3 ºC Pasien kooperatif. Obat sudah

Mengobservasi intake makanan

masuk, reaksi alergi (-) Kolaborasi

pemberian

obat

perset : Pirabrain 4 x 1 gr Kolaborasi pemberian obat oral : Angioten 0-0-50 Kolaborasi Pukul 15.00 WITA

sama

mengganggu

Kolaborasi pemberian obat oral : Betahistin 3x1

Pukul 12.15 WITA

dirasa

yang

diberikan petugas.

KU pasien (tekanan darah dan nadi) 2

hal

pemberian

perset : Ranitidin 2 x 1 amp

obat

IV Pasien kooperatif. Obat sudah masuk, reaksi alergi (-) Pasien mengatakan mual (+) IV nafsu makan (-), hanya mampu memakan makan siangnya ± ½ porsi saja. Pasien kooperatif. Obat sudah masuk, reaksi alergi (-)

Pukul 16.00 WITA Pasien kooperatif. Obat sudah

masuk, reaksi alergi (-) Pukul 18.00 WITA

Pukul 18.01 WITA

Pukul 22.00 WITA

Pukul 24.00 WITA Rabu, 5

1

November 2014 Pukul 04.00 WITA

1,2,3,4

Pukul 05.00

Kolaborasi pemberian obat IV

Pasien kooperatif. Obat sudah

perset : Pirabrain 4 x1 amp

masuk, reaksi alergi (-)

Memonitor tanda-tanda vital dan

KU lemah, pasien kooperatif.

KU pasien

Hasil TTV : TD : 160/90mmHg Nadi : 76x/menit Suhu : 36,7 ºC BB pasien : 66 kg, membrane

WITA 2 Memonitor Pukul 07.00

BB,

membrane

mukosa dan intake makanan.

WITA

nafsu makan, mual (+), pasien hanya mampu menghabiskan ¼

1,2 Delegatif pemberian obat melalui Pukul 10.05 1

IV perset : Pirabrain 4x1gr Ranitidin 2x1amp

2

Kolaborasi pemberian obat oral : Betahistin 3x1 Unalium 1x5mg

WITA

Pukul 12.00 WITA

mukosa kering, pasien tidak

porsi dengan lauk bubur, kuah, sayur, daging dan air putih. Pasien kooperatif. Obat sudah masuk, reaksi alergi (-)

Pasien kooperatif. Obat sudah

masuk, reaksi alergi (-) Memonitor intake makanan Pukul 12.10 WITA

Pasien mengatakan tidak nafsu 1

Pukul 13.45

makan, mual (+), pasien hanya Mengkaji tigkat, frekuensi dan

mampu menghabiskan ½ porsi

reaksi nyeri yang dialami pasien.

dengan lauk bubur, kuah, sayur,

WITA

daging dan air putih. Pasien mengatakan

pusing

seperti berputar-putar (+), nyeri 1

kepala

(+)

namun

sudah

berkurang. Pasien mengatakan Mengajarkan Pukul 13.55 WITA

pasien

relaksasi

(nafas dalam) untuk mengurangi 3

nyeri kepala dan pusing seperti berputar-putar.

atur posisi senyaman mungkin.

WITA

sampai sekitar leher, skala nyeri berkurang menjadi 4 dan nyeri dirasakan

Mengobservasi kondisi fisik dan

Pukul 14.15

nyeri dirasakan disekitar kepala

3

berat

saat

pasien

menggerakkan kepala. Pasien mengerti dan

mau

melakukan

yang

instruksi

diberikan oleh perawat. 3 Membiarkan

Pukul 14.20 WITA

3

mempraktikkan ROM kembali. kembali

peningkatan gerak fisik pasien.

WITA 4

mengatakan

Menganjurkan

pasien

dan

mobilisasi dini secara bertahap mulai 1,2,3,4

duduk

sampai

berjalan

dengan bantuan keluarga.

Pukul 14.50

badannya

masih lemas. Nyeri kepala dan berputar-putar

masih

namun sudah sedikit berkurang. Pasien sudah dapat duduk di

keluarga pasien untuk melakukan

WITA

tempat tidur dengan bantuan keluarga. Pasien

kooperatif,

mau

menggerakkan tangan dan kaki sesuai instruksi perawat. Pasien 20tampak mampu

Mengkaji ulang pemahaman klien dudukdi tempat tidur dengan di

WITA 1

keluarga

tentang

meminta Pukul 15.00

Pasien pusing

Mengobservasi

Pukul 14.40

Pukul 14.44

pasien

mengulangi

penyakit

keluarga informasi

dan bantu oleh keluarga. Pasien dan keluarga pasien untuk mengerti tentang informasi yang yang

WITA

1

Pukul 16.00

2

diberikan petugas. diberikan perawat. Memonitor tanda-tanda vital dan KU pasien (tekanan darah dan nadi) Klien dan keluarga pasien masih

WITA Kolaborasi Pukul 18.10 WITA

Pukul 18.20 WITA

1

pemberian

obat

IV mengingat

perset : Pirabrain 4x1gr

yang

diberikan perawat dan dapat mengulangi informasi tersebut.

Kolaborasi pemberian obat oral : Betahistin 3x1 2

informasi

Pasien kooperatif. Hasil TTV : TD : 150/80mmHg Nadi : 88x/menit Suhu : 36,5 ºC Pasien kooperatif. Obat sudah

Mengobservasi intake makanan

masuk, reaksi alergi (-) Kolaborasi

pemberian

obat

IV

Pasien kooperatif. Obat sudah perset : Pirabrain 4 x 1 gr masuk, reaksi alergi (-) Kolaborasi pemberian obat oral : Angioten 0-0-50 Pasien mengatakan mual (+) Kolaborasi pemberian obat IV namun berkurang, nafsu makan perset : (+), pasien mampu Ranitidin 2 x 1 amp menghabiskan 1 porsi makanan

Pukul 22.10 WITA

Pukul 24.05 WITA

namun bukan makanan dari RS Pasien kooperatif. Obat sudah masuk, reaksi alergi (-)

Pasien kooperatif. Obat sudah masuk, reaksi alergi (-) Kamis, 6

1

November 2014 Pukul 04.10WITA

1,2,3,4

Pukul 04.45 WITA 2

Kolaborasi pemberian obat IV

Pasien kooperatif. Obat sudah

perset : Pirabrain 4 x1 amp

masuk, reaksi alergi (-)

Memonitor tanda-tanda vital dan

KU lemah, pasien kooperatif.

KU pasien

Hasil TTV : TD : 150/90mmHg Nadi : 76x/menit RR : 36,4 ºC

Memonitor Pukul 07.15

BB,

membrane

mukosa dan intake makanan.

WITA

BB pasien : 66 kg, membrane mukosa lembab, nafsu makan (+), mual (-), pasien mampu menghabiskan 1 porsi dengan

1 Mengkaji tingkat, frekuensi dan Pukul 07.30

reaksi nyeri yang dialami pasien.

WITA

lauk bubur, kuah, sayur, daging dan air putih. Pasien mengatakan

pusing

seperti berputar-putar (+) namun berkurang,

nyeri

kepala

(+)

namun sudah berkurang. Pasien mengatakan

3

nyeri

dirasakan

disekitar kepala sampai sekitar Mengobservasi Pukul 07.45 WITA

kembali

peningkatan gerak fisik pasien. 1,2,3,4

leher, skala nyeri berkurang menjadi 3 dan nyeri dirasakan berat saat pasien menggerakkan

EVALUASI Pukul 09.00 WITA

kepala. Pasien

mengatakan

sudah

mampu

duduk walau

masih

merasa

pusing,

pasien

juga

mengatakan sudah dapat ke WC dengan bantuan keluarga. IV. EVALUASI Hari/tgl/waktu

No. Dx

Evaluasi Sumatif

Paraf

Kamis, 6

1

S : Pasien mengatakan pusing seperti berputar-putar

November 2014

(+) namun berkurang, nyeri kepala (+) namun

Pukul 09.00 WITA

sudah

berkurang.

Pasien

mengatakan

nyeri

dirasakan disekitar kepala sampai sekitar leher, skala nyeri berkurang menjadi 3 dan nyeri dirasakan berat saat pasien menggerakkan kepala. O : Pasien masih meringis saat menggerakkan badannya. Hasil TTV : Nadi : 76 x/menit TD: 150/90mmhg A : Nyeri akut P : Pertahankan kondisi pasien. Lanjutkan Intervensi: 1. Monitor tanda-tanda vital dan KU pasien (tekanan darah dan nadi) 2. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami klien setiap hari. 3. Ciptakan suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 4. Ajarkan dan anjurkan pada pasien untuk melakukan

tehnik

relaksasi

atau

alihkan

perhatian pasien seperti mengajak mengobrol 5. Delegatif pemberian obat yang dapat mengurangi nyeri dan pusing sesuai indikasi. Kamis, 6

2

November 2014

S : Pasien mengatakan nafsu makan (+), mual (-), pasien mampu menghabiskan 1 porsi dengan lauk

Pukul 09.00 WITA

bubur, kuah, sayur, daging dan air putih. O : BB pasien : 66 kg, membrane mukosa lembab, turgor kulit kurang elastic, konjungtiva tidak anemis. A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P : Pertahankan kondisi pasien. Lanjutkan Intervensi: 1. Kaji KU dan TTV pasien 2. Kaji input makanan 3. Monitor adanya penurunan berat badan 4. Monitor perubahan membran mukosa 5. Delegatif pemberian obat antiemetic ( ranitidin)

Kamis, 6

3

S : Pasien mengatakan sudah mampu duduk walau

November 2014

masih merasa pusing, pasien juga mengatakan

Pukul 09.00 WITA O:

sudah dapat ke WC dengan bantuan keluarga. Pasien nampak duduk di tempat tidur. Kekuatan otot : Ekstermintas atas kanan kiri : 4. Ekstermitas bawah kanan kiri : 4. TD: 150/90 mmHg. Nadi :

88x/menit A : Intoleransi aktivitas P : Pertahankan kondisi pasien. Lanjutkan Intervensi 1. Monitor tanda-tanda vital dan KU pasien (tekanan darah dan nadi) 2. Observasi kondisi fisik dan atur posisi senyaman mungkin 3. Observasi kembali peningkatan gerak fisik 4. Ajurkan mobilisasi secara bertahap mulai dari duduk sampai berjalan dengan dibantu keluarga Kamis, 6

4

S : Klien dan keluarga pasien mengatakan masih

November 2014

mengingat informasi tentang penyakit yang

Pukul 09.00 WITA

diberikan

perawat

dan

dapat

mengulangi

informasi tersebut. O : Pasien dan keluarga dapat mengulang informasi tetang penyakit yang diberikan oleh perawat. A : Disfungsi pengetahuan P : Pertahankan kondisi pasien.